Vi har valgt å kommentere konkret de siste sidene 39, 40 og 41 i Høringsnotat fra HOD - Forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten. Se vår kommentarer i understreket kursiv direkte i teksten.

Vi som står bar dette høringssvaret er alle tilknyttet TrinnVis AS. Vi har arbeidet i mer enn 10 år for å bøte på at regler for kvalitet- og pasientsikkerhetssytemer tas fra store virksomheter som f.eks. helseforetak og forventes implementert på allmennlegekontor og i små legevakter uten tilpasning. Det fører til et fremmedgjørende språk, og bortkasting av ressurser i de små virksomhetene. Dette er ressurser som burde vært brukt på pasientarbeid. Ute på legekontorene er kjernevirksomheten forebygging, diagnostisering, behandling og lindring av av sykdommer og uhelse hos pasienter og potensielle pasienter – balansert opp mot å unngå overdiagnostisering og overbehandling.

Etter de konkrete kommentarene gis en beskrivelse av hva TrinnVis er og hvordan det på en praktisk måte forenkler små og mellomstore helsevirksomheter sitt kvalitetsforbedringsarbeid.  

Forslag til forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten

Begrepet styringssystem er et relativt fremmed begrep i helse- og omsorgstjenesten. Et styringssystem består av mål og stratgi for å oppnå dette målet. 

Et tradisjonelt styringssystem vil vanligvis måtte øke verdiene i bedriften, særlig ved å gjøre ting bedre, billigere eller raskere etter hvert som systemet utvikles. 

Modeller for styringsorganer handler oftest om styring og kontroll eller ytelse under begrensede vilkår.

Denne modellen tar lite hensyn til medisinsk etikk og den enkelte helsearbeiders ansvarsfølelse overfor pasientene. 

Vi vil anbefale at man bruker et annet begrep enn styringssystem men har ikke kommet fram til et omforent forslag. En mulighet er «Kvaltetssystem», et annet er «Kvalitetsforbedrings-  og pasientsikkerhetssytem», et tredje er «Kvalitets- og sikkerhetssytem». 
Av disse tre har vi størst sans for «Kvalitets- og sikkerhetssytem»

• 1Formål

Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester,

kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at helse- og omsorgslovgivningen etterleves.

Det er problematisk at målene er lite definert/operasjonalisert. Det er behov for mer kunnskap om hva kvalitet er. Kvalitet på individnivå og på gruppenivå kan stå imotsetning til hverandre. Allment aksepterte målsettinger og prioriteringer avgjøres av politisk valgte representanter.

Forskriften sier ikke noe om prioritering mellom ulike oppgaver og om rettferdig fordeling av helsetjenester. 

Forskriften sier ikke noe om utvikling av medisinsk kunnskap/forskning og lite om utdanning/spesialisering av helsepersonellet. 

Rammevilkår  for å leve opp til kravene i forskriften må oppfylles. Vilkårene for helsearbeiderne må også vektlegges slik at det ikke medfører utilbørlig tidspress /arbeidspress og risiko for feil. 

Forskriften setter krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene, inkludert systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. 

Vektlegging av kontroll og måling må ikke stjele ressurser. Direkte kontroll må unngås. En må opprioritere diskusjoner om løsninger og evalueringer av tiltak. 

• 2Virkeområde 

Forskriften gjelder virksomheter som er pålagt internkontrollplikt etter 

1. a) helsetilsynsloven § 3 
2. b) spesialisthelsetjenesteloven §2-1 a tredje ledd 
3. c) helse- og omsorgstjenesteloven §3-1 tredje ledd eller 
4. d) tannhelsetjenesteloven §1-3a. 

Forskriften gjelder også virksomheter som er pålagt plikt til å arbeide systematisk for 

kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet etter 

1. a) spesialisthelsetjenesteloven §3-4 a eller 
2. b) helse- og omsorgstjenesteloven §4-2.  

• 3 Ansvaret for styringssystem 

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. 

Noen helseorganisasjoner er byråkratisk eller hierarkisk oppbygget med en definert leder som styrer underordnede medarbeidere, mens for eksempel mange fastlegekontorer har en kollektiv eller nettverksstruktur, hvor deltakerne styrer hverandre gjennom forhandlinger. Teksten i forskriften vil trolig derfor ikke fremme dette arbeidet i disse organisasjonene.

TrinnVis

TrinnVis er et webbasert datasystem som hjelper leger og fysioterapeuter å drive systematisk kvalitetsarbeid i tråd med Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. TrinnVis stiller seg bak forslag fra Helse- og omsorgsdepartementet presentert i høringsnotatet om Forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten, med de kommentarer vi har lagt inn i teksten.

Bakgrunnen for endring av forskriften er påvist gjentakende svikt i oppfyllelse av grunnleggende krav til styring og internkontroll i helsevirksomheter. Dette er det samme grunnlaget som TrinnVis ble laget på, samtidig som vi fortvilte over manglende tilpasning til våre små helsevirksomheter - språklig og omfangsmessig. I høringsnotatet leser vi: "Virksomhetene har utfordringer knyttet til oppfyllelse av alle deler av dagens forskrift."

TrinnVis er i dag organisert som et AS, og ble utviklet som et prosjekt med finansiering fra blant andre Legeforeningen og Helsedirektoratet. TrinnVis er laget av helsearbeidere for helsearbeidere og ser derfor problemstillingene fra et praktisk ståsted. Det er utviklet av allmennlegene Regin Hjertholm og Janecke Thesen samt fysioterapeut Britt Strømme i samarbeid med designere og utviklere.

De fleste helsevirksomheter har mye felles, og i TrinnVis har vi allerede gjort en stor del av jobben med ferdige forslag til funksjoner, oppgaver, retningslinjer og andre dokumenter en helsevirksomhet trenger. Det meste ligger klart når man starter, men virksomheten må sette seg inn i forslagene, velge ut og gjøre lokale tilpasninger.
Når funksjonene i virksomheten er fordelt vil systemet henvende seg direkte til leder eller medarbeider med konkrete oppgaver  - slik blir TrinnVis et aktivt og tilgjengelig styringssystem for virksomheten.

TrinnVis tar seg av følgende områder innen helsevirksomheten, alt med utgangspunkt i lover og forskrifter: Organisasjon, ledelse, økonomi, datasikkerhet, medisinsk utstyr, klinisk virksomhet, HMS, eget system for avviksrapportering og -behandling, egen mobilapp for å registrere avvik, system for risikovurderinger og referanser til lovverk og veiledere.

TrinnVis er et system med omfattende muligheter samtidig som det er enkelt fordi man kan gjøre jobben trinn for trinn. 

Vi som jobber med TrinnVis ser at dette fungerer ute i virksomhetene og at brukere rapporterer om bedre kontroll, mer aktivt forbedringsarbeid og en lettelse over at paragrafer, skjemaer, krav og lovverk er omsatt til noe praktisk, forståelig og anvendelig. Hverdagen blir enklere når TrinnVis er tatt i bruk fullt ut, og helsearbeiderne opplever at kvalitets- og sikkerhetsarbeid også hjelper dem til mer effektiv drift. Mange opplever også en økt interesse på tvers av faggrupper i virksomheten for kvalitets- og sikkerhetsarbeid. 

I dag finansieres drift og utvikling av TrinnVis av den enkeltes virksomhets årlige abonnementsbetaling (ikke spesielt kostbar) og finnes tilpasset for leger og fysioterapeuter. TrinnVis ønsker, og har konkrete planer om å gjøre tilpasninger og tilby programmet også til andre grupper små helsevirksomheter.

Noen kommuner tilbyr i dag rabatterte ordninger på TrinnVis til både kommunale enheter og private praksiser i kommunen. Noen tilbyr også opplegg med kursing. Kommunale enheter som hjemmesykepleie, legevakt, sykehjem, helsestasjon, rusbehandling og KAD-senger har vært i kontakt med TrinnVis om tilpasninger. Vi ønsker også en integrering mot KS sitt kvalitetssystem og eventuelt andre systemer som kommunene benytter.

Vi ønsker med denne uttalelsen å formidle våre erfaringer med og sette søkelys på praktisk anvendelse av et dataprogram som brukes av ca 1/3 av norske legekontorer og som kan være en eksisterende løsning som kan bidra til en bedring av kvalitets- og sikkerhetsarbeid i flere helsevirksomheter. Med relativt enkle midler kan systemet tilpasses andre faggrupper og mer komplekse virksomheter. Vi i TrinnVis er også åpne for tilpasninger av forretningsmodell og samarbeider gjerne med offentlige aktører.

Hilsen oss i TrinnVis, som vil rette enspesiell takk til fastlege Inger Lyngstad for konstruktive innspill

Janecke Thesen
Regin Hjertholm
Siren Skjold Olsen