Høringsinnspill fra Sørlandet sykehus HF (SSHF) til ”Høringsnotat - Forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten”

Viser til høringsnotat vedrørende ny forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten hvor det klart fremkommer at internkontroll skal være en integrert og naturlig del av virksomhetens styringssystem. Det stilles også krav til at det foregår et kontinuerlig og systematisk kvalitetsforbedringsarbeid, og arbeid med pasient- og brukersikkerhet.

 

Solberg-regjeringen vil stille krav om kvalitetssertifisering av norske sykehus. I regjeringsplattformen høsten 2013 står det bl.a. på side 43:

”Det er for store variasjoner i kvaliteten på tilbudet ved ulike sykehus. Regjeringen vil derfor stille krav til kvalitetssertifisering av norske sykehus og sikre mer åpenhet rundt kvaliteten ved tilbudet”.

 

Målsettingen med å innføre en sertifiseringsordning for sykehusene er i følge høringsnotatet ”å styrke arbeidet med ledelse, kvalitet og pasientsikkerhet, og bidra til å skape en kultur for kontinuerlig forbedring. Forutsetningen er at dette kan gjøres på en måte som ikke innebærer økt byråkrati og vesentlig økte omkostninger”.

 

I høringsnotatet bes det om tilbakemelding på ulike modeller for sertifisering.

 

Høringsnotatet er sendt ut til klinikker og stabsavdelinger i SSHF for kommentarer, og høringsinnspillet er deretter drøftet i foretakets ledergruppe.

 

Generelle kommentarer – forskriftens innhold

Forskriften tydeliggjør et overordnet ansvar for etablering av styringssystem i virksomheten, og krav til dokumentasjon av hvordan styringssystemets ivaretas. I tillegg følger forskriftens struktur de fire elementene som utgjør selve grunnlaget i et styringssystem; at aktiviteter i en virksomhet planlegges, gjennomfører, evalueres og korrigeres. I forskriften redegjøres det detaljert for plikten til å planlegge virksomhetens aktivitet, plikten til gjennomføring, plikten til evaluering og plikt til å korrigere for å sikre kvaliteten på tjenesten. Med utgangspunkt i forskriften, vil man slik SSHF vurderer det, sikre både kontinuerlig og systematisk kvalitetsforbedring. Dette vil klart bidra til å bedre kvaliteten på tjenesten som ytes og øke pasient- og brukersikkerheten. Behovet for å styrke styringssystemene innen helse- og omsorgstjenesten har fremkommet gjennom de tilsyn som det redegjøres for i høringsnotatet.

 

SSHF støtter innholdet i forslag til ny forskrift.

 

Forskriftens navn

Departementet ber om innspill knyttet til navnet på forskriften.

 

SSHF mener at forskriften bør hete: Forskrift om kvalitets- og styringssystem i helse- og omsorgstjenesten. Dette for å fremheve arbeid med kvalitetsforbedring, pasient- og brukersikkerhet.

 

Sertifisering – generelle kommentarer

SSHF mener at kvalitetssertifisering av norske sykehus kan være meget positivt og føre til økt kvalitet i tjenestene.

 

Det kan samtidig stilles spørsmål ved nytteverdien av å knytte en sertifiseringsordning til en allerede lov- og forskriftsregulert plikt til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Det vil uansett være ulike tilsynsmyndigheters oppgave å føre tilsyn med etterlevelsen av disse kravene. Her ligger også en mulighet til å stille krav knyttet til lukking av avvik.

 

En sertifiseringsordning vil kunne være en god hjelp for sykehusene til å utvikle kvalitets- og styringssystemene sine, men i hvilken grad vil insentivene og konsekvensene skille seg fra dagens oppfølging og tilsyn med myndighetskrav? Hvilke konsekvenser vil det gi om et sykehus ikke oppnår sertifisering?

 

I rapport fra Helse- og omsorgsdepartementet, 15. desember 2014 ”Kvalitetssertifisering av norske sykehus” heter det at:

”Vurderings- og godkjenningsordningene skal være støttende og motiverende, og en hjelp til å nå mål. Et eventuelt sertifikat skal være en belønning og ikke et ris bak speilet. Det foreslås derfor ingen sanksjoner overfor de som ikke oppnår sertifisering, men en annen form for oppfølging for å sikre at det gjøres forbedringer.”

 

Normative dokumenter for sertifisering

Dersom en kvalitetssertifiseringsordning for norske sykehus innføres, så støtter SSHF de to følgende forslag fra arbeidsgruppen:

• Ny forskrift om styringssystem skal være det sentrale normative dokumentet ved en sertifiseringsprosess, uavhengig av hvilket system som velges for sertifisering av sykehus.

• Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som aktuelle normerende dokumenter ved en sertifisering.

 

 

Det er imidlertid viktig å påpeke at uavhengig av hvilke modell som velges, må det utarbeides et standardsett som per i dag ikke eksisterer. Dette vil være et krevende, men nødvendig arbeid, for å kunne gjennomføre sertifiseringen.

 

Da sykehusenhetene er ulike er det viktig at den instans som sertifiserer rår over flere alternative sertifiseringsmodeller/standardsett.

 

Det er ikke gitt at en sertifiseringsordning som her skisseres vil være dekkende for de behov og ønsker sykehusene har i forhold til ulike fagområder. Her kan blant annet nevnes sertifisering i henhold til ISO-standarder for miljø og laboratorier.

 

Modeller for organisering av uavhengig sertifiseringsordning

I høringsnotatet foreslås tre ulike modeller for sertifisering;

1. tilsynsmyndigheter sertifiserer
2. nasjonal enhet for intern revisjon sertifiserer
3. private selskaper sertifiserer.

 

Det nevnes også en fjerde mulighet, som ikke ble foreslått av arbeidsgruppen, nemlig å bruke Helsedirektoratet som sertifiseringsorgan.

 

SSHF er opptatt av at sertifiseringsarbeidet blir så lite byråkratisk som mulig. Vi vil derfor anbefale at det i størst mulig grad benyttes eksisterende myndighetsorgan til sertifiseringen. Det er videre svært viktig at sertifiseringsorganet har høy faglig kompetanse på områdene som skal sertifiseres og akkrediteringsordningen for sertifiseringsorganet er således avgjørende for tilliten til systemet/modellen.

 

Modell 1: Tilsynsmyndigheter sertifiserer

I høringsprosessen i SSHF framkom det et noe delt syn når det gjelder tilsynsmyndigheten som sertifiseringsorgan.

 

Flere vurderer at denne modellen vil være svært lite egnet. Dette med bakgrunn i tilsynsmyndighetenes oppgave med å håndtere avvik. Dersom ansvar for sertifisering legges til tilsynsmyndighetene vil man få en utfordring med tanke på habilitet. Der tilsyn gjennomføres er det behov for at tilsynsmyndighetene er en uhildet part, uten bindinger til det helseforetak hvor tilsynet gjennomføres.

 

Det kan samtidig stilles spørsmål ved om ikke intensjonen ved ønsket om sertifisering av sykehus (bekreftelse på at virksomheten har et system i tråd med forskrift), allerede i sin helhet dekkes av tilsynsmyndighetenes ansvarsområde i dag. I og med at forskriften og nasjonale faglige retningslinjer og veiledere er tenkt som normerende dokumenter ved en sertifisering, så er det et spørsmål om en sertifisering vil tilføre noe nytt. Myndighetskrav (lover og forskrifter) må uansett følges.

 

Det har blitt utrykt skepsis til at det eventuelt bygges opp en ny nasjonal organisasjon basert på de nåværende konsernrevisjonsavdelingene i RHFene. De som mener dette vurderer at Helsetilsynet bør kunne ivareta denne oppgaven og er ikke umiddelbart bekymret for manglende uavhengighet, da verken tilsyn eller sertifisering innebærer veiledning, men er en kontroll av virksomheten. Standpunktet skyldes i hovedsak erfaringen Laboratorievirksomheten har gjort seg i perioden etter akkrediteringen, samt mange års erfaring med tilsyn av forskjellige myndighetsorgan i Blodbanken.

 

I tilegg har de god erfaring med det som kan være en slags hybrid av modell 1 og 3, hvor myndigheten knytter til seg private aktører for utvalgte oppdrag. Erfaring fra laboratorie-/transfusjonsmedisin er at både Det Norske Veritas og Norsk akkreditering har eller skaffer seg, god faglig kompetanse i forbindelse med sertifiseringsoppgaver.

 

Modell 2: Nasjonal enhet for intern revisjon sertifiserer

Totalt sett vurderes dette som den beste modellen for etablering av en sertifiseringsordning slik den er beskrevet så langt, som en belønningsordning uten sanksjoner.

 

Gjennom en omskolering av personell fra revisjonsenhetene til sertifisering, vil man kunne sikre en uhildet part, med kjennskap til norsk helsevesen. RHFenes konsernrevisjoner/enheter for intern revisjon har allerede engasjerte helsepersonell som har kunnskap og kompetanse tilstrekkelig til å kunne sertifisere. Det er en klar fordel at de regionale enhetene for internrevisjon allerede innehar revisjonskompetanse, samt kjennskap til norsk helsevesen.

 

Dersom det er usikkerhet vedrørende habilitet, kan ev. nasjonal enhet for intern revisjon skilles ut og legges til en egen stiftelse. Dette har man gjort i andre land for å sikre nøytralitet og uavhengighet.

 

Modell 3: Private selskaper sertifiserer

 Dersom private selskaper får ansvar for sertifisering, ser man en utfordring ved at det blir svært kostnadskrevende.

 

Det er også usikkert, etter det vi kjenner til, om dagens private sertifiseringsfirma per i dag har inngående og tilstrekkelig kunnskap om norsk helsevesen eller sykehusdrift til å kunne ta på seg en slik oppgave.

 

En fjerde modell: Helsedirektoratet som sertifiseringsorgan

 Ut fra det som står i høringsnotatet fremstår dette som et lite aktuelt alternativ.

 

Administrative og økonomiske konsekvenser

Gjennomføring av sertifisering vil medføre betydelige ”pukkelkostnader” og vil kreve økonomiske tilleggsrammer. Sertifiseringsordninger genererer også ”vedlikeholdskostnader”.

 

En sterkere satsing på ledelse, kvalitet og pasientsikkerhet gjennom fokus på styringssystemer og sertifiseringsordinger vil medføre økt behov for prioritering av administrative og kvalitetsfaglige ressurser (stillinger/drift) i helseforetak.

 

Selve sertifiseringsordningen vil også ha økonomiske konsekvenser for helseforetakene. Det legges også opp til at helseforetakene ved offentlig sertifiseringsinstans betaler for tjenestene.

 

Det står i høringsnotatets kap. 12 at innføring av modell 2 vil baseres på eksisterende kompetanse og ressursrammer. Det stilles spørsmål ved om dette er gjennomførbart.

 

 

Oppsummert

SSHF støtter innholdet i forslag til ny forskrift.

 

Det anbefales at forskriften får navnet ”Forskrift om kvalitets- og styringssystem i helse- og omsorgstjeneste”

 

Når det gjelder sertifiseringsmodeller, så vurderes modell 2 som den beste modellen for etablering av en sertifiseringsordning slik den er beskrevet så langt, som en belønningsordning uten sanksjoner. Alternativ 3 kan bli svært kostnadskrevende og verdifull kompetanse bygges opp utenfor spesialisthelsetjenesten. Avhengig av fokus for sertifiseringsordningen så vil alternativ 1 kunne medføre en vanskelig dobbeltrolle.

 

En sterkere satsing på ledelse, kvalitet og pasientsikkerhet gjennom fokus på styringssystemer og sertifiseringsordinger vil medføre merkostnader i forhold til dagens nivå og dette vil kreve økonomiske tilleggsrammer for å sikre en forsvarlig gjennomføring.