Utkast høringssvar på notat om
Forskrift om styringssystem i helse-og omsorgstjenesten
Fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

Utgangspunktet for at Helse-og omsorgsdepartementet ønsker en ny forskrift som skal erstatte tidligere forskrift om internkontroll er at:
«Forskriften skal legge til rette for at virksomheter i helse-og omsorgstjenesten har styringssystem som bidrar til faglig forsvarlige helse-og omsorgstjenester, at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasient-og brukersikkherhet og at helse-og omsorgslovgivningen etterleves»

I høringsnotatet står det tydelig; En ønsker en endring, fordi tidligere internkontrollforskrift ikke har vært tilstrekkelig etterlevet. Det er understreket at en ønsker en «endring særlig mot bedre systemer for egenevaluering og ikke minst innsetting av tiltak/korrigere på adekvat måte».

Kunnskapssenteret støtter hensikten med endringen og også at det er viktig å vektlegge virksomhetenes egenevaluering og evne til å iverksette tiltak og korrigere når disse ikke er tilstrekkelige. Kunnskapssenteret synes imidlertid at notatet og vektleggingen i forslaget til ny forskrift i for stor grad er innrettet mot kun å skulle sørge for forsvarlige tjenester, og å overholde lover og forskrifter – dette er jo allerede lovfestet. Vi mener at utkastet til forskrift og ledsagende tekst i høringsnotatet i for liten grad får frem at det å arbeide med kvalitet går ut over å sørge for at tjenestene er forsvarlige.Tjenester av god kvalitet er selvfølgelig forsvarlige og dermed pasientsikre, men de er mer enn det! Pasientsikkerhet er kun en, riktignok viktig, dimensjon av kvalitet, men de andre fem dimensjonene vi i Norge bruker på tjenester av god kvalitet, er ikke vektlagt i tilstrekkelig grad.

Kunnskapssenteret støtter innretningen på den nye forskriften som følger Demings forbedringssirkel: plan – do – study – act, eller på norsk: planlegge, utføre, kontrollere, korrigere (PUKK). I forskriften har dette blitt til: plikt til å planlegge, plikt til å gjennomføre, plikt til å evaluere og plikt til å korrigere. Kunnskapssenteret støtter også at forbedringsarbeidet i større grad enn nå blir en del av ordinær drift og at linjelederansvaret tydeliggjøres. Det er veldokumentert at ledelsens engasjement i forbedringsarbeid er en viktig drahjelp for implementering, og selv om ansvarsplassering i seg selv ikke er tilstrekkelig for ledelsens engasjerte deltagelse, vil en tydelig ansvarsplassering hos ledelsen støtte opp under arbeidet som utføres i tjenestene.

Kommentarer til enkelte av punktene i høringsnotatet:

Punkt 2. Behov for ny forskrift

At tjenestene lider av mangler og uklarheter i ansvarsplassering og organisering, støttes av erfaringer fra Meldeordningen for uønskede hendelser ("§3-3 meldeordningen") og av Kunnskapssenterets mange nasjonale brukererfaringsundersøkelser. At virksomhetene har utfordringer knyttet til systematisk forbedringsarbeid, skyldes ikke kun manglende lederforankring og kunnskap om risikoområder, men kan like gjerne skyldes manglende kompetanse og erfaring med forbedringsarbeid. Kvalitetsforbedringskunnskap er i liten grad en del av helsearbeideres grunnutdanning, og også mange ledere i helsetjenesten mangler kunnskap og erfaring i hvordan de skal gjennomføre og lede kvalitetsforbedringer. Kunnskapssenteret er usikker på om de virkemiddelet som her er foreslått; – en ny forskrift og et sertifiseringskrav - vil føre til de ønskede målene. Vi kan ikke se at de er basert på dagens kunnskap om effektene, verken vedrørende nytte alene eller kost-nytte, av sertifisering og akkreditering. Kunnskap om effekter på tjenestekvalitet av å innføre ny forskrift om ledelsessystem er så vidt oss bekjent mangelfull.

Dette punktet er basert mye på Statens helsetilsyns rapporter om svikt i tjenestene. Det er Statens helsetilsyns oppgave å påpeke slik systemsvikt ved tilsyn, og å sørge for at virksomhetene lukker påpekte avvik. Dette betyr at vinklingen av dette blir å lete etter svikt – og i mindre grad få frem hva som fungerer godt, hva andre kan lære av, hvilke gode elementer som kan og bør styrkes for fortsatt kvalitetsforbedring. Kunnskapssenteret mener en også bør vektlegge læring av de gode eksemplene i tillegg til avvikene, til å lære av de gode systemene så vel som når systemene svikter.
Det er i notatet under dette punktet, og også senere, fremholdt at tjenestene har for lite kunnskap om resultatene av sine tjenester. Dette stemmer helt sikkert, men det kunne også vært vektlagt at kunnskapen om resultatene av tjenestene er skjev; vi vet ganske mye om kvalitetene og resultatene innen somatiske sykehustjenester, men lite om tjenesten hos fastlegene, i kommunene, innen rusbehandling og innen psykisk helsevern. Denne skjevheten bør det også være en myndighetsoppgave å rette opp i.

Det er anført at mangel på kunnskap om og evne til implementering er viktige årsaker til at forbedringer ikke blir gjennomført. Det er også anført med referanse til Gjørv-kommisjonens arbeid at det også kan ligge betydelige hindringer i kulturen. At det ikke er tilstrekkelig meldekultur og evne til å lære av uønskede hendelser stemmer godt med Kunnskapssenterets erfaringer ut fra arbeidet med pasientsikkerhet og meldeordningene, men lovverket her er jo allerede tydelig, og vi er usikre på om en ny forskrift vil hjelpe i forhold til arbeide med å bedre melde-og pasientsikkerhetskultur.
Under dette punktet er det understreket at det ikke er tilstrekkelig systematisk forbedringsarbeid ut fra vurdering av risiko, sårbarhet og uønskede hendelser. Dette stemmer uomtvistelig, men vi savner at det vektlegges andre typer forbedringsarbeid, for eksempel ut fra ønsket om å arbeide kunnskapsbasert og å få til like gode tjenester som det de beste viser at de kan få til, og i større grad ønsket om bedre medisinske resultater og pasientopplevelser som utgangspunkt for forbedringer. Det er også viktig å bruker forbedringskunnskap til å endre helse og omsorgstjenestene til å arbeide mer helsefremmende. Innovasjon er ytterligere et område hvor kvalitetsforbedring er relevant. Gode innovasjonspiloter vil ha behov for implementering og her kommer kvalitetsforbedringskompetanse inn. Alle dimensjonene av kvalitet bør følges opp under forskriften.

Punkt 4. Virkeområde og navn på ny forskrift

Høringsinstansene er spurt spesifikt om navnet på den nye forskriften skal være det foreslåtte «forskrift om styringssystem i helse-og omsorgstjenesten» eller om det heller burde være «forskrift om kvalitets-og styringssystem i helse-og omsorgstjenesten». Det er ikke alle som tenker at styring eller et styringssystem automatisk fører til bedre kvalitet på tjenestene; styring kan oppfattes som motsetning til klinisk profesjonsfrihet, for eksempel. Kvalitet kan for noen kanskje forbindes med et noe mer «høyverdig» mål for tjenesten enn styring? Et kvalitetssystem er i stor grad et styringssystem, så ut fra Kunnskapssenterets ståsted kunne forskriften like gjerne hett «forskrift om kvalitetssystem i helse-og omsorgstjenesten», som å bruke ordet styring i tittelen. Et annet forslag er «forskrift for systematisk kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenestene». Vårt råd er å inkludere ordet kvalitet i navnet på forskriften.

Punkt 5. Ansvar for styringssystem i helse og omsorgstjenesten

Under dette punktet vektlegges at det ansvaret som ligger på ledelsen av virksomhetene er et ansvar i juridisk forstand. Dette er viktig, men det ligger allerede i lovgivningen. Kunnskapssenteret har i sin rapport «Vurdering av elementer som kan inngå i et nasjonalt kvalitetssystem for primærhelsetjenesten» (Kunnskapssenter-rapport 20-2010) påpekt at det er viktig at både den administrative kommuneledelsen og kommunestyret tar sitt ansvar for tjenestekvalitetene på alvor, og det er derfor viktig og bra at det legges opp til dette i det nye forskriftsforslaget
Vi synes høringsnotatet blir for vagt når det står flere steder at omfanget av kvalitetssystemet må tilpasses virksomhetens størrelse og egenart, og ha det omfanget «som er nødvendig». Det vil måtte bli et tolkningsspørsmål, og bidrar ikke til klargjøre hvilke krav som faktisk stilles til den enkelte virksomhet.

Punkt 6 Forholdsmessighet og dokumentasjonsplikt

Her savner vi understrekingen av at de tiltak som tenkes gjennomført bør være kunnskapsbaserte – det må inngå i plikten til å planlegge, at virksomheten har systemer for å sikre at tiltak som skal gjennomføres faktisk virker slik det er behov for. Tilsvarende er det viktig å innarbeide rutiner for å revurdere tjenester som ikke virker. I tjenester som kommer til å være mer og mer presset på ressurser, er det viktig å vurdere om vi setter inn de riktige tiltakene.
I forhold til dette med vektleggingen av vikarer og nyansatte, støtter Meldeordningens læringsnotat om opp om at det er viktig (Uønskede hendelser knyttet til vikarbruk i spesialisthelsetjenesten, læringsnotat 3-2013).

Punkt 7 Plikten tilå planlegge

Kunnskapssenteret støtter hovedinnholdet i dette punktet, men savner at det i større grad vektlegges også kunnskap som fremkommer i læringsnotater mv fra Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten (§3-3 meldeordningen) - denne flyttes pr 010116 til Helsedirektoratet, og vil dermed ikke gå inn under punktet om å bruke kunnskap fra Kunnskapssenterets rapporter (som vi selvsagt støtter). I tillegg synes vi det bør fremheves at nasjonale brukererfaringsundersøkelser også er viktig kilde til kunnskap om virksomhetens kvalitet. Vi synes kanskje også kunnskap fra helseregistre og kvalitetsregistre i for liten grad kommer frem som viktig kunnskapskilde i forhold til å ha kjennskap til virksomhetens resultater og kvalitet.

Punkt 8 Plikten til å gjennomføre

Kunnskapssenteret støtter måten dette er samlet på i dette punktet. Gjennomføring er viktig og vanskelig - det må finnes tilstrekkelig kompetanse hos ledere og medarbeidere for å få dette til. Det kunne vært fremholdt at kvalitetsforbedringskompetanse og kultur for endring er nødvendig i tillegg til den faglige kompetansen hver enkelt medarbeider har.

Punkt 9 Plikten til å evaluere

Kunnskapssenteret støtter at dette er et viktig punkt og at kravene i den gamle forskriften videreføres og samles under dette punktet. Det kan være uklart ut fra teksten hvem som skal følge opp feks avtaler mellom kommuner og helseforetak, eller hva en årlig gjennomgang skal føre til. Mange helseforetak har allerede satt dette i system gjennom ledelsens gjennomgang, men mange fremholder at det oftest savnes dimensjonene om resultater og kvalitet på tjenestene. Forskriften kunne vært enda tydeligere på dette punkt.

Pkt 10. Plikten til å korrigere

Her synes vi at vektleggingen av å rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold dominerer for mye–. Vi mener helsetjenesten bør ha høyere ambisjoner. Å drifte forsvarlig og i henhold til lover er et minimum - og tiltak bør ha som mål å sørge for tjenester av god kvalitet, helst den beste kvalitet som er mulig. Det er nevnt i punktet om evaluering at tjenestene med fordel kan sammenligne egne resultater med andre for å se hvordan de ligger an - de kan også strekke seg mot å oppnå resultater i toppklasse, ved å lære av de beste.

Punkt 11. Kvalitetssertifiseriing av sykehus - ulike modeller

Kunnskapssenteret har ikke grunnlag for å mene noe om hvilken modell som bør velges, men vil påpeke at kunnskapsgrunnlaget for å innføre sertifisering av sykehus som tiltak for å sørge for god (forbedret) kvalitet på tjenestene er svakt. Dette kan delvis skyldes at det kan være vanskelig å gjennomføre gode studier av slike omfattende tiltak, men det som foreligger av forskning tyder på at en ikke kan konkludere om sertifisering har positiv effekt, negativ effekt eller ingen effekt. At sertifisering er et ressurskrevende tiltak, er derimot godt dokumentert. I og med at en ikke kjenner effekten, kan en heller ikke konkludere i forhold til kost-nytte betraktninger. Systemgrep som sertifisering og omorganiseringer  har også en tendens til å, paradoksalt nok, ta oppmerksomhet fra pasient/brukerrettede tjenester framfor å gi oppmerksomhet.
Det er som en avsluttende kommentar også viktig å løfte fram noen spørsmål. Hvorfor virker ikke forskriften som ønsket? Hva ville bidra til at ledere i helse og omsorgstjenestene anvender systematisk kvalitetsforbedring i sine tjenester? Hva trenger de for å utvikle denne siden av sitt lederskap?
Seksjon for kvalitetsutvikling i Kunnskapssenteret har utviklet modell for kvalitetsforbedring som i utstrakt grad brukes ute i helse og omsorgstjenesten. (http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/slik-kommer-du-i-gang/modell-for-kvalitetsforbedring)
Denne modellen bygger på Demings sirkel. Den kan godt beskrives som en operasjonalisering av Demings sirkel, en beskrivelse av fasene og trinnene som må håndteres for å sikre vedvarende forbedring. Det er god grunn til å se på forberedelsesfasen og detaljene i planleggingsfasen. Kunnskapssenterets erfaring er at de som utvikler kultur for kvalitetsforbedring er gode på forberedelsene og planlegging og «sparer ikke tid» i disse fasene. De praktiserer god involvering og god brukerinnflytelse i disse fasene.
Det er ofte en frustrasjon hos tilsynsmyndighetene at man ikke får helse- og omsorgstjenestene til å lære av avvikene. Dermed settes søkelyset på overgangen fra 3. kvadrant(kontroll/evaluering) til 4. kvadrant(korrigering). Kunnskapssenterets erfaring er at det er vanskelig å sette i gang systematisk kvalitetsforbedring i 3. kvadrant hvis kunnskap og erfaring i første og andre fase(foreberedelse og planlegging) ikke er tilstede. Trinnene i de to fasene bør vies mer oppmerksomhet og det bør jobbes mer med systematisk kunnskapsutvikling.
Vi har også gode erfaringer med å rette større oppmerksomhet på siste fase, å følge opp. Denne fasen vektlegger implementering av ny praksis, sikre videreføring og dele erfaring med forbedringene. Arbeidet med forskriften ville kanskje tjent på å hente inn mer av erfaringene i denne modellen.