Forsiden

Høringssvar fra Hvaler kommune

Dato: 20.11.2020

Svartype: Med merknad

Hvaler kommune har behandlet høringsnotat om forslag til endring i helse- og omsorgstjenesteloven i kommunestyret 19.11.2020

Begrunnelse for vedtak og vedtak sendes som innspill til høring fra Hvaler kommune.

Undertegnede kan kontaktes for ytterligere informasjon.

Lars H Larsen

rådgiver/Hvaler kommune

lahl@hvaler.kommune.no

Behandling i Kommunestyret 19.11.2020:

Mona Vauger (Ap) fremmet følgende forslag til vedtak:

I denne saken legger det Rødgrønne flertallet frem at de mener Hvaler kommune ikke bør støtte forslaget om endringer i helse- og omsorgstjenesteloven (godkjenningsmodell for fritt brukervalg).

Bakgrunn

Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring et forslag om å innføre en valgfri modell for kommunene som skal gjøre det enklere å ta i bruk fritt brukervalg for kommunale helse- og omsorgstjenester. Høringsfristen er 8. desember 2020.

Fakta

I høringsnotatet foreslås det å lovfeste grunnleggende prinsipper for anvendelse av en godkjenningsmodell for fritt brukervalg for kommunale helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Hensikten med forslaget er å gi innbyggere mulighet til selv å velge tjenesteleverandør. Regjeringen ønsker å endre helse -og omsorgstjenesteloven slik at kommuner selv kan innføre fritt brukervalg i helse- og omsorgstjenestene.

Endres loven vil godkjenningsmodellen være en juridisk ramme for kommunene som ønsker å innføre fritt brukervalg. Det juridiske rammeverket er ment for å forenkle prosessen med å innføre fritt brukervalg og gjøre det enklere og mer forutsigbart for leverandører av private tjenester. Grunnprinsippet i en godkjenningsmodell for fritt brukervalg er at innbyggerne får velge mellom leverandører som er godkjent av og har kontrakt med kommunen.

Forholdet mellom kommunen og leverandøren reguleres av både lov og kontrakt, mens forholdet mellom innbyggeren og kommunen følger av helse- og omsorgslovgivningen. Det er den svenske Lag om Valfrihetssystem som er brukt som eksempel, og høringsnotatet viser at departementet ønsker å legge seg tett opp til det svenske lovverket.

Vurdering

Det er fire hovedgrunner til at ordningen med fritt brukervalg ikke bør innføres etter svensk modell i Norge.

  1. Private vil kunne «skumme fløten» av det norske velferdssystemet.
  2. Fragmentering av tilbudet vil gi dårligere samordning og lavere kvalitet.
  3. Ordningen vil kunne føre til segregering, økte forskjeller.
  4. Større byråkrati/administrasjon, økte kommunale kostnader.

1. Private vil kunne «skumme fløten» av det norske velferdssystemet

Markedsmekanismen er et kjent fenomen. Den styres av tilbud og etterspørsel. Logikken er at forbrukeren skal kunne utøve sin makt ved å kunne velge mellom tjenester fra ulike aktører. På samme måte er det tenkt at individet (forbrukeren) skal velge bort tjenesten dersom den ikke står til forventningene. En slik markedstenkning er avhengig av et fungerende marked. Hvaler kommune mener dette ikke er tilfellet innen helse- og omsorgstjenestene.

«De marknadsmekanismer som på vanliga marknader kan leda till ökad effektivitet fungerar inte på samma sätt på dessa marknader. Välfärdsmarknadernas effektivitet motverkas bl.a. av problemen med att definiera och mäta kvalitet, av att brukarna och beställarna ofta har svårt att göra informerade val och av det stora behovet av kontroll och tillsyn.» (Ordning och reda i velferden, SOU 2016:78 s.24).

Fritt brukervalg i praksis blir ofte fritt brukervalg for de kognitivt sterke og ressurssterke på bekostning av de aller sykeste. Fritt brukervalg gir ikke samme frihet til alle på makronivå. For de sykeste kan «friheten» bli en byrde. For enkelte grupper vil behovet for å bli tatt hånd om være mer verdifullt enn å måtte velge imellom de ulike tilbyderne.

I Norge har vi bygget opp en sterk offentlig sektor for å sikre individet trygghet. Ingen tung forskning kan vise til studier der land med private helse og omsorgstjenester gir bedre helse og omsorgstjenester til befolkningen enn det norske velferdssystemet.

Syke mennesker som skal velge mellom flere tilbud vil for noen oppleves som en tilleggsbelastning og virke motsatt av hensikten med å innføre tilbudet. Dersom tilbyderen som velges går konkurs vil også brukeren måtte velge en ny leverandør og få en tilleggsbyrde.

Det kan også bli en utfordring at de private tilbyderne vil være mer interessert i «de lønnsomme pasientene» som f.eks. pasienter som er kognitivt høyt fungerende, bor i sentrumsområder, og ikke har sammensatte behov. I byer som har testet ut privat hjemmetjeneste og som har rapportert om god effekt, er det nettopp denne gruppen en har testet på (Avisa Nordlys 11.08.19).

Kronikere, demente og brukere som bor ute utenom sentrumsområdene vil ikke være like «attraktive» for de private, og en kan tenke at de vil rigge tjenesten slik at denne gruppen fortsatt vil tilhøre det offentlige. Dette vil igjen vil øke belastningen på de offentlige tjenestene da de i tillegg må ha en beredskapskapasitet dersom en eller flere private tilbydere skulle gå konkurs.

Kommunene vil med de nye endringene fortsatt ha ansvaret for at innbyggerne har rett og krav på tjenester fra det offentlige. Omsorgsforskerne har dokumentert at personalet hjelper stadig flere eldre i løpet av en vakt, stresset ved dette forsterkes av at de eldre som mottar hjelp har blitt sykere. Uroen for lav bemanning har økt, innflytelsen på eget arbeid har minsket, detaljstyringen har økt og administrasjonsbyrden har mer enn doblet seg. Erfaringen fra Sverige er at lønns, pensjons- og arbeidsvilkår presses nedover når tjenester privatiseres (Hva bør vi lære av Sverige, 2019 s.7).

Departementet skriver i sitt høringsnotat at: «Flere tjenesteleverandører gir økt valgfrihet for brukerne, men man ser samtidig at ordningene i begge land har ført til økt andel konkurser blant de private leverandørene innenfor helse- og omsorgstjenestene». Når en av de private går konkurs vil det være det offentlige som umiddelbart må ta over brukerne. Brukerne har etter helse- og omsorgstjenesteloven rett til hjelp. Dette gjør at kommunen hele tiden må ha en beredskap klar, i tilfellet konkurs hos den private tilbyderen. Skulderberedskap er ressurskrevende og vil utløse en kommunal merkostnad. Hvaler kommune bør ikke tilrettelegge for tilbud som er tilpasset «de enkle» brukerne, hvor de ansatte kan ende opp som salderingsposten og hvor kommunen skal sitte igjen med administrasjon, kontroll, tilsyn og risikokostnadene.

2. Fragmentering av tilbudet vil gi dårligere samordning og lavere kvalitet.

Samhandlingsreformen krever ekstra dialog mellom helseforetak og kommune. Skulle det bli flere tilbydere vil kommunikasjonen mellom spesialisthelsetjenesten og det kommunale nivået kompliseres ytterligere. En slik utvikling kan bidra til uklare grenseoppganger knyttet til ansvar for brukerne i overgang fra spesialisthelsetjenesten til kommunal omsorg. Gode tjenester kjennetegnes ofte gjennom god samhandling og høy kvalitet. Det er mer sannsynlig at samhandlingen er bedre med færre aktører å forholde seg. Det er dessuten ikke til hinder å heller styrke budsjettene til spesialisthelsetjenestene og den kommunale omsorgen hvis en ønsker å bedre samhandling og kvalitet. Departementet viser til Sverige for argumenter for fritt brukervalg.

Hvaler kommune peker på svenskenes egne rapporter og forstår ikke hvorfor en ønsker å innføre denne ordningen i Norge når funnene i nabolandene er såpass lite oppløftende. «Samtidigt finns nackdelar med valfrihetssystem genom att det finns risk för fragmentisering och en stor mängd utförare, vilket försvårar möjligheten till samordning, uppföljning och goda val för brukarna. Kommuner och landsting bör i varje enskilt fall noga överväga om fördelarna med konkurrensutsättning överväger nackdelarna» (Kvalitet i velferden – betre opphandling og oppfõljning, SOU 2017:38 s.16).

En kan vanskelig se for seg hvorfor Hvaler skal ønske seg et system som de som har innført det selv beskriver som fragmentert, og hvor mulighetene for samordning/ oppfølging er begrenset.

3. Segregering, økte forskjeller

I et langsiktig perspektiv kan innføring av private tjenestetilbydere føre til et privat A-lag og et offentlig B-lag. Forskning viser at sosioøkonomiske forhold i en befolkning kan gå i arv. Dette er en av årsakene til at samfunnet opplever økte forskjeller. Forskning fra skolesektoren er tydelig på hvordan de sosioøkonomiske forholdene spiller inn. Dette er også på vei inn i helse- og omsorgstjenestene. Skulle en ytterligere privatisere disse tjenestene, slik regjeringen foreslår, vil dette bidra til å øke de sosioøkonomiske forskjellene fremfor å minske «... den ökande andelen privat regi inom skolväsendet och inom hälso- och sjukvården haft segregerande effekter eller bidragit till segregation. Det tar sig bl.a. uttryck i att privat och offentligt drivna verksamheter tenderar att dra till sig brukare med olika socioekonomisk bakgrund.» (Ordning och reda i velferden, SOU 216:78, s.23).

Det landet (Sverige) departementet i sitt høringsnotat trekker frem som mal for en norsk versjon beskrives det at konkurransen mellom tilbydere har hatt segregerende effekter.

Hvaler kommune mener vi må støtte opp et samfunn med mindre forskjeller, ikke bidra til eller innføre systemer som vil kunne ha motsatt effekt. Vi må ha offentlige tilbud som er gode nok, kommer tidlig nok, til å hindre storstilt privatisering dersom en ønsker et samfunn med mindre forskjeller.

Som den tidligere høyre- statsråd og samfunnsøkonom Victor Norman uttalte: «Den virksomheten- i form av myndighetsutøvelse eller tjenesteytelse- som skjer i offentlig regi, er i utgangspunktet like verdifull som den produksjonen av varer og tjenester som skjer i privat sektor». Altså ikke for å konkurrere. Hvaler kommune er av den oppfatning at offentlig virksomhet er der for å ta seg av oppgaver som flertallet av innbyggerne mener det er bedre å håndtere i fellesskap enn å overlate til enkeltindivider og markedet.

4. Større byråkrati/administrasjon, økte kommunale kostnader

En innføring av fritt brukervalg vil medføre ekstra byråkrati. Det skal lyses ut anbud, det skal inngås kontrakter, det skal føres tilsyn, det skal være diverse godkjenningsordninger, juridiske tvister skal løses og kommunen skal sørge for god dialog til leverandørens beste. Alle oppgavene er det kommunen som skal ha ansvar for, ansette til og betale for. For en kommune som har som uttalt mål å skape en tillitsreform ville en innføring av fritt brukervalg etter den mal som skisseres har motsatt effekt. En ville måtte øke administrasjonen, telle og måle mer.

Det er en bedre strategi å realisere så mye av samfunnsoppdraget som mulig gitt de rammene en kan påregne. Etter at Sverige innførte sin lov om fritt brukervalg (LOV), er det forsket mye på resultater knyttet til denne. I 2014 kom Sveriges Kommuner og Landsting (Svenske KS) sin rapport «Valfrihet i vård, skola og omsorg, en uppdatering av kunskapsläget»: I sin konklusjon skriver forskerne at: Det är svårt att dra någon annan slutsats än att vi antingen inte vet vad kundval för med sig gällande kvalitet, kostnader och effektivitet, eller att det de flesta studierna pekar på är sanningen, det vill säga att det inte händer särskilt mycket. Det är också den senare slutsatsen som dras i den refererade statliga offentliga utredningen (SOU 2014:2). Siden innføringen av LOV i 2009 er det ingen ting som indikerer at kvaliteten har blitt bedre, tjenestene har blitt mer effektive, eller at en har spart kostnader. Det har bare blitt mer administrasjon/ byråkrati Edebalk (2011). Skulle en innføre en ordning med fritt valg av tjenesteleverandør etter denne ordningen vil de kommunale kostnadene til administrasjon vil øke.

Høringsnotatet identifiserer flere kostnadsdrivende områder, knyttet til anskaffelses-juss, tilsyn, kontroll, kontraktsinngåelser osv. Alle disse punktene er tenkt å være kommunenes ansvar. Departementet skriver også (s.16) at det burde være en digital plattform for å kunne regulere en godkjenningsmodell. Men en slik plattform er tid- og kostnadskrevende anbefaler de inntil videre at kommunene også tar ansvar for dette. «Departementet ser at en nasjonal digital plattform også kan være et nyttig verktøy ved reguleringen av en godkjenningsmodell i Norge, men vurderer at det vil være tidkrevende å få på plass en slik ordning. Det vil kreve store ressurser å etablere plattformen samtidig som det vil være behov for støttetjenester for å bistå kommunene med annonseringen både i en startfase og på sikt. Departementet vurderer imidlertid at reguleringen av en valgfri godkjenningsmodell ikke forutsetter at en slik plattform er på plass ved lovens ikrafttredelse, og at kommunene inntil videre kan ivareta ansvaret for å sørge for tilstrekkelig informasjon og løpende annonsering til leverandørene».

Konklusjon

Hvaler kommune ikke anbefaler ikke at det innføres en godkjenningsordning for fritt brukervalg innen helse- og omsorgstjenester. En slik modell vil medføre økte kommunale kostnader, det vil kunne bidra til større forskjeller, kvaliteten vil kunne forringes, samordningen blir dårligere og tilbudet vil kunne bli mer fragmentert. Til syvende og sist vil dette gi mindre helse for pengene og dårligere tilbud til innbyggerne.

Forslag til vedtak:

Hvaler kommune støtter ikke forslaget om innføring av en valgfri godkjenningsmodell for fritt brukervalg i helse- og omsorgstjenesteloven

Vedtak i Kommunestyret 19.11.2020:

Hvaler kommune støtter ikke forslaget om innføring av en valgfri godkjenningsmodell for fritt brukervalg i helse- og omsorgstjenesteloven.