Forsiden

Høringssvar fra Helsedirektoratet

Dato: 08.12.2020

Svartype: Med merknad

Høring - Forslag om godkjenningsmodell for fritt brukervalg i de kommunale helse- og omsorgstjenestene - Høringssvar fra Helsedirektoratet

Helsedirektoratet viser til mottatt høring av Helse- og omsorgsdepartementets forslag om å innføre en godkjenningsmodell for fritt brukervalg i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Forslaget går ut på at det innføres en rettslig ramme for kommunens organisering av fritt brukervalg i helse- og omsorgstjenesten, i en ny § 3-11 i helse- og omsorgstjenesteloven. Formålet er at flere innbyggere skal få fritt brukervalg. Regjeringen vil slik gjøre det enklere for kommunene, som politisk bestemmer å innføre fritt brukervalg i helse- og omsorgstjenestene, enn hvis hver enkelt kommune skulle ha utredet og laget disse rammene selv. Formålet er også å gjøre det enklere og mer forutsigbart for leverandørene. Det skal fortsatt være frivillig for kommunene å innføre fritt brukervalg.

Helsedirektoratets merknader til forslaget

Helsedirektoratet støtter departementet i ønsket om å fastsette rammer for å gjøre det enklere for kommuner å tilby fritt brukervalg. Vi har følgende merknader til forslaget.

Tydelig rettslig ramme

Den foreslåtte bestemmelsen inneholder overordnede rammer. HOD nevner i høringsnotatet behovet for en nasjonal digital plattform for ordningen, men legger til grunn at det vil bli for tidkrevende å utvikle en slik plattform før ordningen iverksettes, og at kommunene inntil videre kan ivareta ansvaret for å sørge for tilstrekkelig informasjon og løpende annonsering til leverandørene. Muligheten for å bruke Doffin er nevnt.

Den foreslåtte bestemmelsen stiller krav om løpende publisering, godkjenning av og inngåelse av kontrakt, informasjon og beslutningsstøtte til pasienter, brukere og pårørende om valg og bytte, og om at kommunen har et tilbud i egenregi for personer som ikke kan eller vil velge. Direktoratet stiller spørsmål ved om rammene for ordningen er tilstrekkelig klare for å oppfylle formålet slik forslaget foreligger nå. Ansvaret for å utforme vilkår for godkjenning, krav til innhold i tjenestene og et system for oppfølging av leverandører legges til den enkelte kommune som ønsker å innføre ordningen.

Med forslaget vil ordningen i praksis måtte utvikles nedenfra gjennom at hver kommune utvikler sin egen ordning. Krav til kvalitet og kompetanse, kommunikasjonssystem og journalføringssystemer er eksempler på kvalifikasjonstemaer hvor det imidlertid kan være mindre hensiktsmessig at hver kommune skal utvikle egne krav. Vi stiller spørsmål ved om ikke formålet med forslaget bedre vil kunne oppnås gjennom noe tydeligere føringer og bedre tilrettelegging for å gjøre det enklere for kommuner å ta i bruk ordningen, f.eks. gjennom utarbeidelse av en veileder som kommunene kan ta utgangspunkt i når de skal fastsette et kvalifikasjonsgrunnlag.

Kommunenes forvaltning av ordningen

Det vises i høringsnotatet til at en godkjenningsmodell for fritt brukervalg bør omfatte tjenester som egner seg for et valgfrihetssystem, og at kommunene bør ha stor bevissthet knyttet til tjenestens egnethet og sårbarhetsrisiko for brukeren. HOD nevner kun tjenester til personer med rusmiddelproblemer som eksempel på tjenester som de mener egner seg godt for fritt brukervalg. Ut over dette sies det ikke noe om hvilke tjenester som egner seg, eller som kan tenkes å inngå i en godkjenningsordning.

Helsedirektoratet mener det er behov for en beskrivelse av hvilke hensyn som kan tale for og imot innføring av fritt brukervalg for en tjeneste. Her kan det bl.a. tas utgangspunkt i kommuner som allerede har tatt i bruk godkjenningsordninger for fritt brukervalg, og hvilke erfaringer disse har gjort seg.

Brukernes grunnlag for valg av leverandør

Ordningen legger opp til konkurranse på kvalitet ved at leverandørene må konkurrere om å få brukerne til å velge deres tilbud. Ordningen bygger på en forutsetning om at vilkårene for godkjenning skal sikre at tjenestetilbudet hos godkjente leverandører skal være over et minstenivå satt av kommunen. Dette vil imidlertid ikke fortelle brukeren om X har et bedre tilbud enn Y, eller hva som evt. er bedre hos X enn hos Y. Hvis brukerne skal kunne være i stand til å gjøre bevisste valg, forutsetter det relevant, korrekt og lett tilgjengelig informasjon fra leverandørene om hva de kan tilby.

I høringsnotatet legges det opp til at den mest sentrale informasjonskilden er dialog mellom saksbehandler og bruker, og at saksbehandler i denne dialogen vil informere om ulike valgalternativer og annen relevant informasjon for brukeren, både på forespørsel fra brukeren og ut fra kjennskap til brukerens behov og situasjon. Saksbehandleren må opptre nøytralt, og sikre at informasjonen er tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger. Dette forutsetter at saksbehandlere har relativt detaljert kunnskap om de ulike tilbudene for å kunne sette bruker i stand til å velge. Saksbehandlere må ikke favorisere kommunale tilbud, eller private framfor kommunale, eller noen private tilbud framfor andre private tilbud. Vi ser for oss at dette kan bli en krevende oppgave for kommunene, og at det bør vurderes å legge hoveddelen av ansvaret for god, korrekt og lett tilgjengelig informasjon på leverandørene selv.

Erfaringer fra ordningen med fritt behandlingsvalg i spesialisthelsetjenesten

Fritt brukervalg gir brukeren en utvidet mulighet til å velge mellom leverandører som er godkjent av kommunen. Hensynene bak en slik type ordning har mange likhetstrekk med hensynene bak ordningen fritt behandlingsvalg innenfor spesialisthelsetjenesten (FBV).

I høringsnotatet kommer det frem at kommunene skal stille kvalifikasjonskrav knyttet til bl.a. bemanning og kompetanse i forbindelse med godkjenning. Dersom det viser seg at leverandøren ikke har dette på plass, vil kommunen kunne trekke godkjenningen tilbake. Dette er nødvendig, fordi den kommunale godkjenningsmyndigheten – i motsetning til Helfo – etter helse- og omsorgstjenesteloven har ansvaret for tjenestetilbudets kvalitet, og at tilbudet og tjenesteytingen er forsvarlig.

Fritt brukervalg åpner opp for et nytt marked for private leverandører med økonomiske insentiver. Erfaringer fra FBV viser at mange nyetablerte virksomheter, spesielt innen rus og psykiatri, søker seg inn i ordningen. Helfo har erfart at mange av de nyetablerte leverandørene ikke er kjent med relevant helselovgivning eller med hva som kreves for å være en leverandør av helse- og omsorgstjenester, og derfor trenger mye veiledning og oppfølging. Det vil sannsynligvis kreve mye arbeid av kompetente fagfolk å få på plass riktige kvalitetskrav tilpasset de ulike tjenestene. I tillegg må det fastsettes riktig pris til de ulike tjenestene. Kommunen må følge opp at de godkjente leverandørene har den kvaliteten som de oppga ved tidspunktet for godkjenningen, i tillegg til å følge med på hvordan helse- og omsorgstjenestene ytes. Ut fra de erfaringene Helfo besitter, er det grunn til å anta at forvaltningen av ordningen vil kunne kreve mye ressurser fra kommunen i forbindelse både med godkjenning og oppfølging av leverandører.

Hver kommune må utarbeide et system for betaling og rapportering mellom kommune og leverandør. Erfaringer fra FBV tilsier at etterkontroll av utbetalinger kan være vanskelig, men dette kan muligens reguleres i kontraktene innenfor foreslått ordning.

Mulighet for å begrense antall leverandører

I forslaget til lovtekst legges opp til at samtlige potensielle leverandører som fyller gitte vilkår skal kunne tilby kommunale helse- og omsorgstjenester til kommunens innbyggere. En modell der kommunen ikke kan begrense antall leverandører, har potensiale for å bli administrativt byrdefullt dersom det ikke settes en mulig begrensing av antall tjenesteleverandører, slik det er vanlig å gjøre for tjenestekonsesjonsavtaler. Helsedirektoratet viser i den forbindelse til at Oslo kommune tilbyr innbyggerne fire mulige leverandører ved fritt brukervalg av hjemmetjenester i tillegg til kommunenes egne tjenester. I Vestregionen har en rekke kommuner tilbudt fritt brukervalg for tjenester organisert som BPA. I siste utlysning er antallet leverandører redusert fra seks til fire.

For at en modell for fritt brukervalg skal bli benyttet av kommunene i noen utstrekning, vil Helsedirektoratet anta at modellen må åpne for å sikre kommunene et håndterlig antall tilbydere. En slik modell vil bedre legge til rette for en god oppfølging av privat tjenesteleverandør fra kommunen. Kontraktsoppfølging, og spesielt oppfølging av kvaliteten på tjenestene, kan bli for utfordrende for kommunene hvis det blir for mange leverandører som skal følges opp. Her vil det være ulike behov for tilpasninger ut i fra kommunenes størrelse. Helsedirektoratet vil derfor anbefale at det vurderes om anskaffelsesregelverket gir rom for en modell der kommunen har adgang til å begrense antallet leverandører i ordningen.

Økonomiske konsekvenser

Departementet legger til grunn at forslaget ikke vil innebære noen nye kostnader for kommunene, og at konsekvensene av en godkjenningsmodell for fritt brukervalg vil variere med nivået på kompensasjonen leverandørene mottar fra kommunen og hvilke krav kommunen stiller til leverandørene.

For kommuner som tar i bruk modellen, mener Helsedirektoratet at dette ikke er realistisk. Kommune må utforme kvalifikasjonsgrunnlag, kontrakter mv. for de ulike tjenestene og følge opp tjenestene som leveres. Kommunen kan i en godkjenningsordning ikke begrense antall leverandører, og kommunene vil kunne få økt antall leverandører som må følges opp.

Oppsummert

Helsedirektoratet støtter intensjonen om økt valgfrihet for brukere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og om å gjøre det lettere for kommunen å innføre dette. Vi stiller imidlertid spørsmål ved om dette vil oppnås med det foreliggende forslaget, og har pekt på noen utfordringer knyttet til forvaltningen av en godkjenningsordning og kommunenes behov for støtte i utformingen og etableringen av godkjenningsordninger lokalt. Vi vil derfor anbefale at forslaget følges opp med bedre tilrettelegging før iverksettelse, med målsetting om å gjøre forvaltningen av en brukervalgsordning mindre byrdefullt for kommunene.

Vennlig hilsen

Helen Brandstorp e.f.

divisjonsdirektør, Analyse og samfunn

Wenche Dahl Elde

fung. avdelingsdirektør, Avdeling helserett og bioteknologi