Forsiden

Høringssvar fra Byrådsavdeling for helse, eldre og innbyggertjenester

Dato: 07.12.2020

Svartype: Med merknad

Vi viser til departementets høringsbrev av 8. september 2020 med svarfrist 8. desember 2020.

Byråd for helse, eldre og innbyggertjenester avgir på delegert fullmakt følgende høringsuttalelse for Oslo kommune:

Høringsuttalelse fra Oslo kommune

Oslo kommune har gode erfaringer med å innføre brukervalgsordninger etter anskaffelsesregelverket for en rekke ulike helse- og omsorgstjenester. Etter kommunens oppfatning innebærer godkjenningsordningen som er foreslått, en rekke svakheter sammenlignet med de metodene kommunen allerede benytter.

Konsekvenser av lovforslaget for kommune og brukere kort oppsummert- En dårligere brukervalgsordning for både brukere, leverandører og kommune
- Et mer usikkert og ustabilt tilbud
- Gjøre det dyrere for kommunen
- Gjøre det mer krevende for kommunen å følge opp og kontrollere, og altså føre til at vi må bruke mer ressurser på administrasjon
- Gjøre det vanskeligere for mange å orientere seg i tilbudet, og dermed kunne føre til at innbyggerne velger feil/ikke orker å velge- Utgjør en fare for stabilitet og kontinuitet i tjenesten
- Gjøre det vanskelig/umulig å reservere kontrakter til ideelle aktører

Oslo kommune stiller på denne bakgrunn spørsmål ved om det er behov for den lovendringen som er foreslått, eller om kommunene heller har større behov for mer veiledning om alternative måter å etablere brukervalgsordninger på.

Dersom lovforslaget blir opprettholdt, mener Oslo kommune at det bør fremgå uttrykkelig av selve lovbestemmelsen at kommunene fortsatt kan velge å etablere brukervalgsordninger etter anskaffelsesregelverket som et alternativ til den godkjenningsmodellen som er skissert.

Overordnede betraktninger:

Brukervalg i Oslo kommune

Oslo kommune er opptatt av at innbyggernes helse- og omsorgstjenester skal være tilpasset den enkelte innbygger, og skal innrettes i tett dialog med brukeren og med bistand fra pårørende dersom brukeren ønsker det. «Hva er viktig for deg» er vårt motto. Oslo kommune har vedtatt standarder hvor tett samarbeid med bruker og pårørende er nedfelt. Vi har også vedtatt vår egen standard for pårørendesamarbeid.

I 2006 innførte kommunen brukervalg for praktisk bistand. Vi fulgte opp med brukervalg for hjemmesykepleie i 2011. Oslo kommune har nå innført brukervalg for svært mange helse- og omsorgstjenester (BPA, dagsenterplasser for utviklingshemmede, bo- og omsorgstilbud for utviklingshemmede, kjøp av heldøgnstjenester for personer med psykiske lidelser og avlastningstjenester utenfor hjemmet til barn og voksne med utviklingshemming).

Dette er tjenester til innbyggere som regnes som utsatte grupper, og som kommunen har et særlig ansvar for å sørge for får forsvarlige og gode tjenester. Dette innebærer at kommunen må ha gode systemer for å sikre at de som får kontrakt med kommunen vil levere faglig gode tjenester. Oslo kommune har derfor opprettet en spesialisert enhet i Velferdsetaten som har ansvar for å gjennomføre gode helsefaglige og anskaffelsesfaglige prosesser. Videre har Velferdsetaten etablert gode rutiner for kontraktsoppfølging. Bydelene har gode rutiner for å følge opp at den enkelte innbygger gis et faglig godt tilbud.

Oslo kommune er seg bevisst at det som sikrer gode forsvarlige helse- og omsorgstjenester til våre innbyggere er at de som utfører tjenestene har gode lønns- og arbeidsvilkår. Oslo kommune har derfor vedtatt seriøsitetsbestemmelser for helse- og omsorgssektoren som blant annet setter krav til leverandørenes lønns- og arbeidsvilkår. Disse bestemmelser er inntatt i kommunens standard kontraktsvilkår.

Lov om offentlige anskaffelser med tilhørende forskrifter inneholder minimumskrav som skal sikre seriøsitet i alle offentlige anskaffelser. Blant annet er forskrift om lønns- og arbeidsvilkår i offentlige kontrakter av 8. februar 2008 nr. 112 og forskrift om plikt til å stille krav om bruk av lærlinger i offentlige kontrakter av 17. desember 2016 nr. 1708 begge vedtatt med hjemmel i anskaffelsesloven. Slik lovforslaget er utformet, vil seriøsitetsbestemmelsene for offentlige anskaffelser ikke komme til anvendelse ved godkjenningsordningen som er foreslått inntatt i helse- og omsorgstjenesteloven. Dersom lovforslaget opprettholdes, mener Oslo kommune derfor at disse seriøsitetsbestemmelsene må inntas ved henvisninger eller på annen måte.

En annen side av det å sikre gode forsvarlige helse- og omsorgstjenester til våre innbyggere er å sikre akseptable kontraktsvilkår for våre leverandører som gjør dem i stand til å levere gode faglig forsvarlige tjenester. Forhandlinger og tett dialog med leverandører av helse- og omsorgstjenester har vært en viktig suksessfaktor for Oslo kommune. Dette gjelder både ideelle og kommersielle aktører.

Brukervalg via godkjenningsordning vs brukervalg via anskaffelseprosess

Oslo kommune har valgt å opprette brukervalgsordning som er i tråd med regelverket om offentlige anskaffelser. Dette gir kommunen bedre kontroll og innflytelse på ordningen. Bl.a. sikrer det at vi innfører seriøsitetsbestemmelsene for helse- og omsorgssektoren som byrådet har vedtatt. Videre er det viktig for byrådet å inngå avtaler som sikrer at ideelle aktører gis mulighet til å yte helse- og omsorgstjenester til kommunens innbyggere, i henhold til byrådssak 266/19 Strategi for å styrke de ideelle aktørenes posisjon i Oslo kommunes velferdstjenester.

Det forhold som er viktigst for våre innbyggere er stabilitet og kontinuitet i tjenesten. Derfor er det viktig å etablere brukervalgsordninger som nettopp sikrer stabilitet og kontinuitet i tjenesten.

Vår erfaring tilsier at når tjenestene er så forskjellige, vil ikke en slik modell som HOD foreslår passe for alle tjenester. Det fremstår som en svakhet med høringsnotatet at kompleksiteten i en brukervalgsordning ikke er redegjort for på en god måte.

Oslo kommune mener det må fremkomme uttrykkelig at den foreslåtte godkjenningsmodellen er et alternativ til å innføre brukervalg i form av enten rammeavtaler eller konsesjonskontrakter etter regelverket om offentlige anskaffelser. Mindre kommuner har ikke tilgang på de samme administrative ressursene som Oslo har, og en del kommuner vil nok heller ha behov for en veileder om hva som er fordeler og ulemper ved å etablere brukervalgsordninger ved hhv. en godkjenningsordning, rammeavtale eller konsesjonskontrakt, og konkret veiledning om hvordan man skal gå frem.

Praktiske konsekvenser av den foreslåtte godkjenningsmodellen

Den foreslåtte godkjenningsmodellen innebærer at alle leverandører som oppfyller gitte krav og vilkår, får rett til å levere helse- og omsorgstjenester på kommunens vegne. Avhengig av tjenesteområde, finnes det i dag et til dels omfattende leverandørmarked på helse- og omsorgsfeltet. Dette betyr at godkjenningsmodellen potensielt kan føre til at kommunen må inngå avtaler med svært mange leverandører. Dette får praktiske konsekvenser både for brukere, leverandører og kommunen.

Formålet med godkjenningsmodellen er å tilrettelegge for et fritt brukervalg som skal øke den enkeltes innflytelse over eget tjenestetilbud, slik at tjenestene i større grad kan tilpasses den enkeltes ønsker og behov. Modellen vil potensielt dekke et bredt spekter av helse- og omsorgstjenester, fra enkel praktisk bistand til komplekse og omfattende heldøgnstjenester.

Oslo kommune vurderer at hva som utgjør et godt brukervalg, blant annet vil avhenge av tjenestenes kompleksitet og brukergruppenes mulighet til å foreta gode valg. Vi vil i det videre redegjøre for det vi mener er påregnelige praktiske konsekvenser og utfordringer knyttet til den foreslåtte godkjenningsmodellen.

Vi presiserer at våre vurderinger i stor grad er gjort på bakgrunn av våre erfaringer på tjenesteområdene hvor vi har ramme- eller konsesjonsavtaler. I denne sammenheng har det blant annet betydning at særlig heldøgnstjenestene er komplekse og sammensatte tjenester med svært differensierte brukergrupper. Slik Oslo kommune ser det, vil en brukervalgsordning som tilrettelegger for så mange leverandører som mulig, trolig egne seg bedre for de enkleste helse- og omsorgstjenestene, men også for enklere tjenester ser vi mange utfordringer.

Hensynet til tjenestens kvalitet

Kommunen har det overordnede ansvaret for å sikre at alle brukere mottar forsvarlige helse- og omsorgstjenester. I den foreslåtte godkjenningsmodellen skal alle leverandører som oppfyller visse minstekrav få anledning til å utføre helse- og omsorgstjenester på kommunens vegne. Det er i hovedsak kommunen selv som skal utforme kravene og vilkårene som leverandørene må oppfylle for å bli tildelt kontrakt.

Slik Oslo kommune ser det, kan det være krevende for kommunen å utforme presise krav, og angi konkrete terskler for oppfyllelse av disse, på en måte som sikrer at alle leverandører som blir innlemmet i ordningen kan levere forsvarlige tjenester til hele brukergruppen. Dette gjelder særlig de mer komplekse helse- og omsorgstjenestene, der brukernes behov ofte er sammensatte og differensierte. Jo mer kompleks en tjeneste og brukergruppens behov er, jo vanskeligere kan det være å utforme objektive og etterprøvbare krav som sikrer forsvarlighet og best mulig kvalitet for brukerne.

Oslo kommunes erfaring er at det i vurderingen av leverandørenes egnethet, ikke bare er nok å konstatere at visse krav er oppfylt. Det er også avgjørende å vurdere hvordan leverandørene arbeider på sentrale fokusområder, særlig når det gjelder de mest komplekse tjenestene. I våre anskaffelser av rammeavtaler om helse- og omsorgstjenester benytter vi både objektive krav som alle leverandører må oppfylle for å bli vurdert i konkurransen, og mer skjønnsmessige tildelingskriterier som åpner for å vurdere leverandørenes kvaliteter utover kravene.

Kvalitetsmessige tildelingskriterier gjør det mulig å vurdere hvorvidt det leverandørene tilbyr faktisk kommer til uttrykk i det daglige arbeidet, ved at leverandørene må sannsynliggjøre og dokumentere hvordan de arbeider i praksis. Slik Oslo kommune ser det, vil dette være vanskeligere å oppnå gjennom en godkjenningsmodell der krav og vilkår, slik vi forstår det, skal være av en mer objektiv/målbar art, og tilrettelegge for at leverandørene gjennom mer «automatiske» prosesser fortløpende kan innlemmes i ordningen.

Oslo kommune erfarer at forhandlinger med leverandørene før tildeling av kontrakt ofte kan være nødvendig for å avklare og skape felles forståelse for tjenestenes utforming og innhold. Forhandlinger med leverandørene medfører videre en forbedring av kvaliteten på leverandørenes tjenester. Vi vurderer at den foreslåtte godkjenningsmodellen vil gjøre det vanskeligere både å sikre at leverandørene leverer forsvarlige tjenester, og å ha nødvendig kommunikasjon med leverandørene for å sikre felles forståelse.

Videre vil en ordning med minstekrav ta bort konkurranseelementet på kvalitet, noe vi anser uheldig. En ordning slik den foreslåtte, sikrer kun at angitte minstekrav oppfylles. Når kvalitet er tildelingskriterium, strekker leverandørene seg lenger og tilbyr så god kvalitet de kan for å hevde seg i konkurransen. For brukerne vil dermed en ordning med minstekrav med stor sannsynlighet gi lavere kvalitet i tjenesten enn det som oppnås gjennom konkurranse.

Konsekvenser for brukerne

Godkjenningsmodellen er ment å skulle åpne for størst mulig brukervalg for brukere av helse- og omsorgstjenester. I høringsnotatet legges det til grunn at brukervalget vil være bedre jo flere leverandører brukerne kan velge mellom.

Oslo kommune vurderer at det ikke nødvendigvis er en direkte sammenheng mellom antall leverandører og et best mulig brukervalg. Dersom brukerne og/eller pårørende må velge mellom et stort antall leverandører, kan det være vanskelig å orientere seg og gjøre seg opp en kvalifisert mening om hvilken leverandør som best kan dekke brukers individuelle behov. Dette gjelder særlig når tjenestene er komplekse og sammensatte. Et stort antall leverandører vil kreve at brukere/pårørende setter seg inn i store mengder informasjon, og har evne til å vurdere brukers individuelle behov opp mot innholdet i hver leverandørs tjenestetilbud.

Gode valg vil forutsette at bruker/pårørende har ressurser og kapasitet til dette. I denne sammenheng er det avgjørende at kommunen har tilstrekkelige ressurser til å ivareta sin rolle som informasjonsformidler. Det vil likevel alltid være bruker/ pårørende som må ta det endelige valget.

Oslo kommune vurderer at et stort antall leverandører kan medføre en risiko for at brukere/pårørende ikke «orker» å velge, eller at de ikke fullt ut greier å nyttiggjøre seg av tilgjengelig og relevant informasjon. Herunder kan det tenkes at det i praksis blir slik at man kun gjør en reell vurdering av de første leverandørene man får informasjon om, mens de øvrige leverandørene ikke vurderes. Dette kan føre til at brukere går glipp av det tilbudet som kanskje er aller best egnet.

En ordning der alle kvalifiserte leverandører blir tildelt kontrakt, og der nye leverandører løpende kan innlemmes i ordningen, kan medføre et ustabilt leverandørmarked, (se mer om dette i punktet om konsekvenser for leverandørmarkedet). For brukerne vil ustabilitet i markedet skape uforutsigbarhet, og medføre risiko for at bruker må bytte leverandør mot sin vilje fordi valgte leverandør ikke har tilstrekkelig belegg til å drifte. Oslo kommunes erfaring med helse- og omsorgstjenester – både enkle og mer komplekse – viser at brukere og pårørende er svært opptatt av stabilitet og kontinuitet i tjenesten. Et brukervalg som medfører risiko for et ustabilt leverandørmarked vil gå på tvers av disse hensynene.

Oslo kommune vurderer på denne bakgrunn at en godkjenningsmodell som åpner for flest mulig, og dermed et ukjent antall leverandører, ikke nødvendigvis vil tilrettelegge for best mulig brukervalg for brukerne. Slik vi ser det, vil en brukervalgordning der det settes et tak på antall leverandører både legge til rette for at bruker kan foreta gode valg mellom de best kvalifiserte leverandørene, og gi større muligheter for stabilitet og kontinuitet i tjenesten. Hvor mange leverandører som anses som et optimalt brukervalg, vil variere mellom tjenesteområdene.

Konsekvenser for kommunen

Godkjenningsmodellen som er foreslått i høringsnotatet legger til grunn at kommunen skal utforme vilkår og krav for godkjenning, administrere brukervalget og følge opp leverandørene for de tjenestene der godkjenningsmodellen er innført. Videre forutsetter godkjenningsmodellen at kommunen på disse tjenesteområdene har et tilbud i egenregi for brukere som ikke kan eller ønsker å benytte seg av brukervalget.

Oslo kommune vurderer at dette vil være krevende for kommunen. Godkjenningsmodellens utforming medfører at kommunen kan bli nødt til å inngå avtaler med et stort antall leverandører. Det er kommunens ansvar å påse at brukerne får nok informasjon til å gjøre gode valg blant disse, og til å sikre at leverandørene til enhver tid leverer forsvarlige tjenester. Fordi det ikke settes et tak på antall leverandører som kan innlemmes i ordningen, og fordi nye leverandører kontinuerlig kan komme til, medfører dette en uforutsigbar ressurssituasjon for kommunen. Jo flere leverandører, jo mer krevende vil det være både å sikre at brukerne har tilstrekkelig informasjon og kunnskapsgrunnlag til å gjøre gode valg, og å følge opp at leverandørene leverer forsvarlige tjenester i tråd med kravene i godkjenningsmodellen. Dersom ordningen medfører et ustabilt leverandørmarked, for eksempel på grunn av manglende belegg, vil kommunen også måtte påregne økte ressurser i forbindelse med at leverandører går konkurs, slår seg sammen el.

Oslo kommune bruker i dag mye ressurser på oppfølging av rammeavtaler med leverandørene med utøvelse av helse- og omsorgstjenester (Velferdsetaten følger opp rammeavtalene på systemnivå, mens bydelene følger opp på individnivå). Kontraktsoppfølging på systemnivå skal sikre oppfyllelse av lovkrav, forsvarlige tjenester og de øvrige kravene som følger av kontrakten. Vi har også fokus på kvalitetsutvikling i løpet av kontraktsperioden og på en løpende og god dialog med hver enkelt leverandør.

Kontraktsoppfølgingen består blant annet av risikovurderinger, rapporteringer, kontraktsoppfølgingsmøter og stikkprøvekontroll, og krever store ressurser. Det samme gjør bydelenes oppfølging på individnivå. Vår erfaring er at denne type oppfølging er helt nødvendig for å sikre at leverandørene leverer tjenester i tråd med kravene i rammeavtalene. Jo flere leverandører som tildeles avtaler, jo mer utfordrende vil det bli med en slik tett og omfattende kontraktsoppfølging.

Godkjenningsmodellen forutsetter videre at alle tjenester som inngår i ordningen i tillegg skal tilbys av kommunen i egenregi. Dette for å sikre at brukere som ikke kan eller ønsker å foreta et valg mellom leverandører isteden får et kommunalt tilbud.

I henhold til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, står kommunen fritt til å velge hvordan de vil organisere sine helse- og omsorgstjenester, herunder hvorvidt de vil tilby disse i egenregi eller ved å inngå avtaler med andre offentlige eller private tjenesteytere. I praksis betyr dette at kommunen i henhold til loven ikke er forpliktet til selv å tilby alle helse- og omsorgstjenester. Brukervalg organisert gjennom rammeavtaler inngått i henhold til anskaffelsesregelverket krever ikke at kommunen selv tilbyr tjenesten i egenregi. Kommunen står med andre ord fritt til selv å organisere sine helse- og omsorgstjenester slik loven legger til grunn. Dette vil ikke være tilfelle for brukervalg som innføres gjennom den foreslåtte godkjenningsmodellen. Godkjenningsmodellens brukervalgsordning vil begrense kommunenes mulighet til å vurdere og avgjøre hvilke tjenester de ønsker å tilby i egenregi, og således legge sentrale bindinger på kommunene som går utover det som følger av helse- og omsorgstjenesteloven. Dette vil ha konsekvenser for kommunens selvbestemmelse på helse- og omsorgsfeltet.

I Oslo kommune tilbyr bydelene per i dag helse- og omsorgstjenester i egenregi i varierende grad. Det er bydelene som selv vurderer hvorvidt de har kapasitet til å tilby tjenester selv, eller om det er mer hensiktsmessig å benytte andre tjenesteytere for å dekke brukernes behov. Dersom Oslo kommune skulle innføre en godkjenningsmodell, vil dette gjøre det obligatorisk for alle bydeler å tilby de aktuelle tjenestene i egenregi. Dette vil innskrenke bydelenes autonomi. For bydeler med lite utbygde tjenester i egenregi, vil etablering og/eller utvidelse av tjenestetilbud også innebære en betydelig økt ressursbruk.

Videre vil antall potensielle brukere med krav på tjenestetilbud i kommunal regi være svært uforutsigbart. Dette vil gjøre det vanskelig for bydelene å vurdere hvor omfattende tjenestetilbud som til enhver tid må være på plass. Dersom bydelenes tjenestetilbud er underdimensjonert, vil dette ha negative konsekvenser for brukerne, mens et overdimensjonert tilbud vil være svært lite gunstig med tanke på ressurser og økonomi.

Den foreslåtte godkjenningsmodellen kan også ha mer direkte økonomiske konsekvenser for kommunen, ved at prisen for de aktuelle tjenestene kan bli høyere enn de ville vært dersom leverandørene måtte konkurrere på pris. Av høringsnotatet følger det at «utgangspunktet for fastsettelse av den økonomiske kompensasjonen bør være kommunens egenregivirksomhet».

Oslo kommunes erfaring fra konkurranser gjennomført etter regelverket om offentlige anskaffelser, viser at private leverandører i stor grad leverer gode og forsvarlige tjenester til en lavere pris enn kommunale tilbud. Det betyr i praksis at tjenester hos private leverandører ofte er billigere enn tjenester i kommunal regi. Dersom det skal settes en lik pris for tjenester i privat og kommunal regi, vil dette i praksis trolig føre til økte kostnader for bydelene.

Konsekvenser for leverandørmarkedet

Som beskrevet over, vil en løpende godkjenningsmodell uten tak på antall leverandører, kunne føre til et stort og dels uforutsigbart antall leverandører på hvert tjenesteområde. På de tjenesteområdene der Oslo kommune per i dag har rammeavtaler med brukervalg, er disse tildelt et avgrenset antall leverandører.

Tildelingen er basert på estimert behov, altså på bakgrunn av en vurdering av bydelenes og brukernes faktiske behov for tjenester. I konsesjonsavtalene om dagsentertjenester og BPA ble på den annen side alle leverandører som oppfylte gitte krav tildelt kontrakt. Avtalene åpner i tillegg for å kunne ta inn leverandører underveis i kontraktsperioden, men kun dersom kommunen vurderer at det foreligger et reelt behov for dette.

Organisering og administrasjon av helse- og omsorgstjenester er krevende, og risiko knyttet til belegg øker i takt med antall leverandører. Når brukerne blir fordelt på et stort antall leverandører, kan det være vanskelig å oppnå stordriftsfordeler som gjør det mulig å drifte lønnsomt og effektivt. Leverandørenes belegg vil også være en faktor i deres muligheter til å bygge opp gode og stabile fagmiljøer, rekruttere nødvendig kompetanse og arbeide med innovasjon og tjenesteutvikling. God beleggsdekning betyr ikke nødvendigvis at alle leverandører skal ha et stort antall brukere, men snarere at leverandørenes belegg må være tilstrekkelig til å oppnå et godt fagmiljø og en forsvarlig drift. Et begrenset antall leverandører vil gjøre det enklere for både små og store leverandører å oppnå et belegg som er godt tilpasset deres kapasitet.

Innenfor den foreslåtte godkjenningsmodellen vil brukerne ha mulighet til å velge/bytte leverandør så ofte de vil. Dette vil også medføre risiko for leverandørene, ved at det blir vanskeligere å planlegge en stabil drift. Utførelse av komplekse helse- og omsorgstjenester krever ofte oppbygging av til dels store apparat, herunder investeringer knyttet til bolig, utstyr og rekruttering av særkompetanse. Det vil være svært krevende for leverandørene om brukerne kan velge seg bort fra leverandøren svært kort tid etter at et tjenestetilbud er etablert. Hyppig leverandørbytte kan også være uheldig for brukere av komplekse helse- og omsorgstjenester, der det erfaringsmessig ofte tar litt tid for både brukere og leverandører å «kjøre seg inn» i et nytt tjenestetilbud med tilhørende endringer i bolig og personale.

Slik Oslo kommune ser det, kan et ubegrenset og uforutsigbart antall leverandører medføre risiko for at leverandørene ikke får tilstrekkelig belegg til å drifte på en god og forsvarlig måte. Dette kan igjen føre til et ustabilt leverandørmarked, herunder konkurser og sammenslåinger. Dette vil ha en negativ innvirkning på brukernes mulighet til å motta stabile og forutsigbare tjenester. En begrensning av antall leverandører som tildeles kontrakt vil kunne redusere leverandørenes risiko knyttet til belegg.