Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

Høringssvar fra Menneskeverd

Dato: 02.04.2019

Høringsuttalelse

Dato: Tirsdag 2. april 2019

Fra: Menneskeverd

Til: Helse- og omsorgsdepartementet

Regjeringen er ifølge Granavold-plattformen enige om å «fjerne åpningen for abort av en eller flere friske flerlinger (fosterreduksjon) i et svangerskap før grensen for selvbestemt abort.» Menneskeverd har siden 2016 engasjert seg i denne saken og er glad for at loven nå vil endres. Kjernen i Menneskeverds argumentasjon er at fosterreduksjon reiser nye etiske spørsmål sammenliknet med svangerskapsavbrudd av et foster. Menneskeverd er imidlertid spesielt opptatt av å unngå fosterreduksjon på grunnlag av egenskaper ved fosteret.

Menneskeverds engasjement i saken

Organisasjonen Menneskeverd arbeider for å verne om livet fra befruktning til naturlig død. Vi har et spesielt fokus på å styrke fosterets rettigheter i lovverket og har siden 2016 jobbet for å reversere åpningen for selvbestemt fosterreduksjon. Da det ble klart at regjeringen i 2016 på bakgrunn av lovtolkningen åpnet for selvbestemt fosterreduksjon, mottok vi svært mange reaksjoner fra mennesker i hele Norge. Disse reaksjonene kom også fra folk som er for selvbestemt abort, men som reagerte kraftig på at fosterreduksjon ble lovlig. Menneskeverd reagerte den gang på at saken ble avklart på grunnlag av en lovtolkning i stedet for å bli sendt på høring og behandlet i Stortinget. På bakgrunn av dette lanserte Menneskeverd et opprop som samlet inn nærmere 20 000 signaturer.

Endret praksis fra 2016

Det er verdt å merke seg at det var fagmiljøene selv som i 2009 henvendte seg til Helsedirektoratet for å avklare om det var rettslig adgang til å innvilge fosterreduksjon av friske fostre. Da hadde det allerede i mange år vært praktisert fosterreduksjon når et foster er alvorlig sykt. Først i 2016 forelå en tolkningsuttalelse fra Justisdepartements lovavdeling. Det er også verdt å merke seg at saken ble liggende uten avklaring gjennom skiftende politisk ledelse i departementet; det var først i 2016 at det ble avklart at selvbestemt fosterreduksjon er tillatt innenfor dagens lovgivning. Ingen hadde rett til selvbestemt fosterreduksjon frem til 2016. Den foreslåtte lovendringen er derfor en tilbakevending til rettstilstanden under den rødgrønne regjeringen.

For 40 år siden, da abortloven ble vedtatt, var ikke fosterreduksjon medisinsk mulig, og det var ikke innenfor lovgivers horisont å tilby fosterreduksjon. Å tillate fosterreduksjon mener vi er en utvidelse av loven om svangerskapsavbrudd. Slik loven er i dag, kan vi få en utilsiktet utglidning, ikke minst fordi vi stadig vekk får mer informasjon om fosterets arveanlegg. Et forbud mot fosterreduksjon er derfor ikke en innstramming av dagens lovverk, men tvert imot å si nei til en utvidelse. Dette understrekes av fostermedisinernes anbefaling av at inngrepet skjer etter uke 12 av medisinske årsaker. Vi har derfor siden 2016 vært i en situasjon hvor man permanent har omgått 12-ukersgrensen ved å gjennomføre et inngrep etter grensen for selvbestemt abort uten nemndbehandling.

Vurdering av medisinsk gevinst

Regjeringens høringsnotat slår fast at mens reduksjon fra flerlingesvangerskap med tre eller flere fostre reduserer risiko for spontanabort og tidlig fødsel samt svangerskapsforgiftning og andre komplikasjoner, er det ikke påvist vesentlig medisinsk gevinst ved reduksjon fra tvilling- til singelsvangerskap. Trillingsvangerskap har vanligvis gode prognoser, mens NSFM (ifølge deres nettsider) anbefaler fosterreduksjon på firlinger eller flere på grunn av den forhøyede risikoen for senaborter og for tidlig fødsel. Tvillinger har riktignok noe økt risiko for å bli født for tidlig, men hvis begge fostrene er friske, er den medisinske prognosen svært god. Tanken er at hvis man har trilling- eller firlinggraviditet, eller enda flere fostre, fjerner man så mange fostre at man ender opp med en tvillinggraviditet. Dermed håper man å redusere antall komplikasjoner hos de gjenlevende fostrene.

Vi ønsker å presisere at også trillinggraviditet stort sett har positivt utfall. Professor Ola Didrik Saugstad skriver i Morgenbladet 26. februar 2016: «Hvis man reduserer en trillinggraviditet til tvillinggraviditet faller andelen som fødes mer enn 8 uker før termin fra 25 prosent til 9 prosent. Men fordi de fleste av disse for tidlig fødte trillingene tross alt blir født på et tidspunkt i svangerskapet da komplikasjonsraten er lav, fører dette bare til et fall i handikapfrekvensen fra 1,5 prosent til 0,6 prosent. Senere studier har imidlertid gitt mistanke om at man kan få en økning av en spesiell type hjerneskade på de gjenlevende tvillingene (Periventrikulær leukomalasi- som disponerer for cerebral parese). Samtidig nesten dobles risikoen for spontanabort av gjenlevende fostre fra 4,4 prosent til 8,1 prosent. Det er derfor slett ikke sikkert at fosterreduksjon fra 3 til 2 fostre gir noen medisinsk gevinst i det hele tatt.»

Det er verdt å merke seg manglene ved de studiene som er foretatt så langt. Saugstad påpeker i sin artikkel i Morgenbladet at det fortsatt ikke er utført noen studier hvor man har sammenliknet ubehandlet trillinggraviditet med trillinggraviditet som blir redusert til en tvillinggraviditet, og så sammenligne hvordan det går med barna i de to gruppene når de vokser opp: «Man må derfor nøye seg med å sammenligne resultater fra forskjellige studier som kanskje til og med er utført til forskjellige tider. Fosterreduksjon som metode er derfor ikke blitt evaluert strengt vitenskapelig og man må derfor være mer forsiktig når man skal tolke resultatene».

Risiko for det gjenværende fosteret

For reduksjon fra tvilling- til singelsvangerskap er fagpersonene imidlertid enig om at det ikke er noen vesentlig medisinsk gevinst for det gjenlevende fosteret. Snarere er situasjonen den motsatte ved at man utsetter det gjenværende barnet for fare. Risikoen for spontanabort på det gjenværende fosteret i trilling- og firlingesvangerskap anslås ifølge høringsnotatet å være 5–10%. Da er den generelle risikoen for spontanabort i slike svangerskap regnet med. Ved reduksjon fra to til ett foster anslås risikoen til å være på omtrent samme nivå. I disse tilfellene er det ingen forhøyet risiko for spontanabort senere i svangerskapet sammenliknet med singelsvangerskap. I noen tilfeller kan metoden utløse svært for tidlig fødsel hos det gjenlevende fostre. Det er en stor tragedie når det gjenlevende barnet fødes for tidlig og utvikler skader på grunn av inngrepet. Det er vanskelig å sette seg inn i hvilken sorg det må være for foreldrene når det gjenværende fosteret enten spontantaborteres som resultat av inngrepet eller utvikler skader. I mange tilfeller vil svangerskapet i utgangspunktet være ønsket selv om man ikke ser seg i stand til å bære frem mer enn et barn.

Enda et skritt mot sortering

Ny teknologi gjør det i dag mulig å DNA-teste fostre før grensen for selvbestemt abort. Dermed kan vi i nær fremtid stå overfor foreldre som vil redusere antallet fostre på bakgrunn av kjønn eller andre egenskaper. Det er viktig at politikere sitter i førersetet og regulerer abortloven og ikke gir fra seg styringen til teknologien. Det kan selvsagt ikke utelukkes at den abortsøkende henter inn informasjon på egenhånd fra utlandet før abortgrensen for deretter å søke om senabort på andre kriterier. Men vi må legge til grunn at nemndsystemet fungerer som en skanse mot en slik utvikling.

Et sentralt element i den etiske vurderingen av fosterreduksjon er at man skal velge noen fostre fremfor et annet. Dette er naturligvis ikke tilfelle ved et normalt svangerskapsavbrudd. Når man skal velge det ene fremfor det andre, må man ha utvalgskriterier. Vanlig prosedyre ved fosterreduksjon der det ikke foreligger kjent alvorlig sykdom, er at legen som utfører inngrepet velger det eller de lettest tilgjengelige fostret/fostrene. Det skal for eksempel ikke selekteres på kjønn. Men når fosterreduksjon skjer begrunnet i påvist tilstand hos fosteret, f.eks. kromosomavvik, blir utvalget ikke lenger basert på hvilket foster som er mest tilgjengelig for inngrepet, men basert på egenskaper ved fosteret.

Noen foreldre ønsker allerede nå kromosomanalyse for å forsikre seg om at man fosteret man sitter igjen med er friskt. Ved NIPT og/eller invasive prøver vil man kunne finne stadig mer informasjon om fosteret. I en slik situasjon må vi anta at foreldrene vil velge det fosteret som ser ut til å være friskest, og da kan man i et fremtidsscenario risikere at man aborterer vekk det av fostrene som har genetisk anlegg for mer uskyldige sykdommer som for eksempel diabetes. Dagens praksis åpner derfor opp muligheten for ekstrem sortering fordi man i dag kan få informasjon om så mange sykdommer, egenskaper og tilstander allerede før utgangen av tolvte svangerskapsuke. I dag er det flertall på Stortinget for å beholde prinsippet om at fosterdiagnostikk og selektiv abort først skal skje etter 12. uke for å gi fosteret et utvidet vern og hindre utbredt diskriminering. Fosterreduksjoner bør derfor nemndbehandles for å hindre sortering tidlig i fosterstadiet.

Sammenheng med assistert befruktning

Mange av kvinnene som velger fosterreduksjon, har blitt gravide med flerlinger fordi de har blitt kunstig befruktet. I Norge setter man som regel inn kun ett befruktet egg i kvinnen (selv om det er mulig å få satt inn flere). I utlandet er det vanligere å sette inn flere egg. En annen behandlingsmetode er at man ved hormonbehandling produserer flere egg enn normalt. Uansett er resultatet at flerlingesvangerskap er langt mer vanlig hos de som har blitt kunstig befruktet. Selv om det er vanskelig å lovregulere, er det en stor etisk utfordring om fosterreduksjon blir en slags løsning på et problem oppstått ved assistert befruktning fordi man har satt inn for mange embryo. Det er en form for familieplanlegging som leder oss i retning av et svært teknisk syn på svangerskapet hvor barnets beste ikke står i sentrum. Fostermedisinerne Sturla H. Eik-Nes, Ola Didrik Saugstad og Birgitte Heiberg Kahrs argumenterte langs disse linjene i 2014 da de påpekte at metoden ble utviklet på 80-tallet for å redusere graviditeter med relativt mange fostre etter stimulering av kvinners eggstokker: «Prosedyren vart altså utvikla for å korrigere problem legar hadde skapa som følgje av overstimulering.» («Ein kompleks prosedyre», NRK Ytring 8.2 2014)

Psykisk belastning for foreldrene og gjenværende foster

Selve prosedyren gjøres med lokal anestesi i våken tilstand hvor mor og eventuelt far kan følge med på inngrepet, som skjer ved at en sprøyter kaliumklorid som stopper hjertet på fosteret som skal aborteres. I den nevnte artikkel skriver fostermedisinerne at «prosedyren er spesiell for foreldre og det krev erfarne personar til å ta seg av paret både før og etterpå».

Et annet viktig moment er hvordan man som forelder skal holde på en slik hemmelighet overfor sine barn over (livslang) tid uten at det går på bekostning av egen psykisk helse? Vi vet at når én tvilling dør, oppleves tapet som svært sårt for den gjenværende tvillingen (og selvsagt også for resten av familien). En rekke studier viser et spesielt bånd mellom tvillingsøsken. Det å vite at det skulle vært et tvillingssøsken ved ens side må være svært vanskelig, for ikke å snakke om den eksistensielle problemstilling knyttet til at det like gjerne kunne vært en selv. Eik-Nes, Saugstad og Kahrs adresserer også denne problemstillingen: «Vi veit førebels lite om dei langsiktige psykologiske konsekvensane av å ha "ein tvilling for lite", men i amerikansk presse diskuterer ein den sorga ein kan bli konfrontert med dagleg ved å ha ein tvilling og tenkje på tvillingen ein ikkje har. Mekanismen er kjent frå ein tvillings død av naturlege årsakar.» Det er også grunn til å stille spørsmål om hvordan dette vil påvirke kvinners mentale helse i det lange løp?

Er alternativet abort på begge/alle fostrene?

Noen har trukket frem at alternativet kan være abort på begge eller alle fostrene (ved trillinger og firlinger) som alternativ hvis muligheten til fosterreduksjon blir fjernet. Til dette er det å si at dette fremstår som spekulasjon all den tid vi ikke har noen forskning på dette. Vi må anta at hvis svangerskapet er ønsket så skal det mye til at gravide ønsker å fjerne begge eller alle fostrene fordi de ønsker færre barn. Dessuten er det gitt klare signaler om kvinnens egen vurdering skal tillegges stor vekt i nemndbehandlingen. Da kan ikke vi se at det er sannsynlig at kvinnen ønsker å abortere begge eller alle fostrene før uke 12. Endelig mener vi at de argumentene vi ellers har listet opp i dette dokumentet tilsier at praksisen uansett må endres.

Definisjonen av fosterreduksjon som svangerskapsavbrudd i utkastet til § 2a

Departementet har valgt å definere fosterreduksjon som «et inngrep som avbryter svangerskapet for ett eller flere fostre i et flerlingesvangerskap», jf. utkastet § 2a andre ledd. Menneskeverd vil påpeke at denne definisjonen gir dårlig språklig mening. Ordboksdefinisjonen av «svangerskap» er «tid da en kvinne går gravid» (Bokmålsordboka). I et flerlingesvangerskap er det flere fostre i livmoren. Det er da ikke et svangerskap som avsluttes ved fosterreduksjon, men livet til ett av flere fostre i livmoren.

Helse- og sosialdepartementet har ved tidligere anledninger beskrevet fosterreduksjon slik: «Ved flerlingegraviditeter er det i dag teknisk mulig å avslutte livet til ett eller flere fostre mens det gjenværende eller de gjenværende fostrene kan utvikle seg videre.» (se Rundskriv I-2001-42 og Brev 14. april 2014 fra Helse- og sosialdepartementet til Lovavdelingen). Fosterreduksjon er på side 2 i høringsnotatet beskrevet ved at det settes en injeksjon av kaliumklorid i fosterets hjerte. Det beskrives ikke hva som skjer med fosteret etter dette. Følgen er at hjertet stanser og fosteret dør. Språklig sett kan dette naturlig omtales som at fosterets liv avsluttes.

Den eneste begrunnelsen som departementet synes å gi for å bruke betegnelsen svangerskapsavbrudd (om noe som altså ikke er det), er lovteknisk: Ved å definere fosterreduksjon som et svangerskapsavbrudd, vil abortlovens regler også gjelde ved denne type inngrep i den grad det ikke er gjort særskilte unntak. Menneskeverd kan ikke slutte seg til departementets argumentasjon på dette punktet. Vi kan ikke se at det er god lovteknikk å bruke samme språklige betegnelse om ulike faktiske forhold i en og samme lov. Det er heller ikke et egentlig lovteknisk behov for å definere fosterreduksjon som svangerskapsavbrudd. I den utstrekning det er nødvendig å gi andre bestemmelser i abortloven tilsvarende anvendelse for fosterreduksjon, finnes det alternativer som ikke gjør vold på den naturlige språklige betydningen av ordene svangerskap og svangerskapsavbrudd. For eksempel ved å tilføye ordene «Reglene i denne lov gjelder tilsvarende for fosterreduksjon med mindre det i loven er gjort særlig unntak.»

Menneskeverd foreslår etter dette at utkastet til § 2a endres slik at fosterreduksjon defineres slik:

«Med fosterreduksjon menes et inngrep som avslutter livet til ett eller flere fostre i et flerlingesvangerskap mens ett eller flere av de andre fostrene får utvikle seg videre.» Denne definisjonen er språklig presis, og i samsvar med den definisjon Helse- og sosialdepartementet selv har lagt til grunn i Rundskriv om selektiv fosterreduksjon av 16. september 2001 (I-2001-42) og i brev 14. april 2014 til Justisdepartementets lovavdeling.

Avsluttende betraktninger

Stortinget bør også se til Sverige og Danmark hvor fosterreduksjon, på generelt grunnlag, er mye strengere regulert. Antakelig er Norge det landet i Europa med den mest liberale praksisen på dette området per i dag. Dette er betenkelig, spesielt fordi praksisen ikke før nå er behandlet av Stortinget. Vi mener dessuten at loven om svangerskapsavbrudd må gjennomgås med tanke på de store endringer som skjer på bioteknologi-feltet. En gjennomgang er viktig ettersom loven omhandler store, etiske problemstillinger knyttet til liv og død.

Forøvrig kan vi anføre de argumenter som generelt brukes til støtte for nemndbehandling av senaborter. For det første er nemndbehandling en styrking av fosterets rettigheter ved at det stilles kriterier til gjennomføring av aborten. Det er ikke utenkelig at nemnden kan fungere som en skanse mot press mot den gravide ettersom svangerskapet blir mer synlig for omgivelsene og hun er mer utsatt for press. Nemnden gir også en mulighet for å drøfte saken med medisinske eksperter.

Det kan være tøft å ta stilling til slike kompliserte prosedyrer og etiske spørsmål alene, og vi vet ikke hvilke langtidsvirkninger dette har på kvinner.

Menneskeverd har som utgangspunkt at fosterreduksjon som ikke har noen medisinsk begrunnelse, ikke bør forekomme. Dette gjelder både fosterreduksjon på friske og syke fostre. Dette begrunner vi i at det setter gjenværende foster i fare og sorteringsmekanismen ved at man velger et funksjonshemmet eller sykt foster fremfor det andre. Midt på 2000-tallet fikk vi flere henvendelser fra jordmødre til vår organisasjon som opplevde praksisen med selektiv fosterreduksjon som svært belastende. Dette gjaldt både jordmødre som hadde reservert seg mot abortinngrep og jordmødre som ikke hadde reservert seg. Det er ikke utenkelig at flere vil reserve seg i disse tilfelle da inngrepet er mer utfordrende både medisinsk og etisk.

Det er viktig å gi god støtte og veiledning til de som kommer i en situasjon hvor fosterreduksjon oppleves som et alternativ, og vi vil oppfordre politikerne til å på nytt gå gjennom tiltak for tvillingforeldre/familier. Det er slitsomt å være småbarnsforeldre og enda mer slitsomt å få tvillinger eller enda flere barn. Det er bra at støtteordningene for flerlingeforeldre er styrket, men hvis dette ikke er nok, bør regjeringen foreslå flere økonomiske og andre støtteordninger.

Oppsummering:

· Loven av 1978 tar ikke høyde for den medisinske utviklingen vi har hatt de siste førti årene. Selvbestemt fosterreduksjon var ikke en del av lovgivers intensjon og kan ikke uten videre sammenliknes med avbrytelse av singelsvangerskap nettopp fordi svangerskapet ikke avbrytes. Et forbud mot fosterreduksjon er derfor ikke en innstramming av dagens lovverk, men tvert imot å si nei til en utvidelse.

· Selvbestemt fosterreduksjon er en omgåelse av abortloven ettersom alle inngrep gjøres etter 12. uke. Inngrepet kan unntaksvis gjøres etter grensen for selvbestemt abort, men det er ikke abortlovens intensjon at dette skal være en permanent løsning for visse type inngrep.

· Det er ikke påvist vesentlig gevinst ved reduksjon fra tvilling- til singelsvangerskap. Den medisinske gevinsten ved reduksjon fra trillingsvangerskap til en eller to er omdiskutert. Vi er spesielt kritisk til fosterreduksjon når det ikke foreligger noen klar medisinsk gevinst.

· Et av de viktigste argumentene mot fosterreduksjon, spesielt reduksjon fra tvilling- til singelsvangerskap, er den økte faren for senabort for det gjenværende fosteret.

· Dagens praksis åpner nå opp for muligheten til en ekstrem sortering fordi man må velge mellom to fostre og fordi vi dag kan få informasjon om så mange sykdommer, egenskaper og tilstander før utgangen av tolvte svangerskapsuke. Vi er også bekymret for at mindre alvorlige tilstander skal gi grunnlag for seleksjon.

· Den psykiske belastningen man potensielt påfører det gjenværende søskenet bør ikke bagatelliseres. Tvillingstudier viser at de har spesielle bånd, og det reiser potensielt store eksistensielle spørsmål for det gjenværende søskenet.

· Definisjonen av fosterreduksjon i utkastet til ny § 2a er ikke dekkende og bør endres som foreslått.

· Loven om svangerskapsavbrudd må gjennomgås med tanke på de store endringer som skjer på bioteknologi-feltet.

Oslo, 2. april 2019

Morten Dahle Stærk Maria Elisabeth Selbekk

Generalsekretær i Menneskeverd Informasjonsansvarlig i Menneskeverd

Til toppen