Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

Høringssvar fra Jæren Distriktspsykiatriske Senter

Dato: 14.12.2019

Høringssvar til NOU 2019:14

Innledning:

I januar 2017 vedtok Stortinget flere lovendringer i psykisk helsevernloven. En av disselovendringene var å innføre et vilkår om manglende «samtykkekompetanse». I innstillingen til Stortinget skriver Helse- og omsorgskomiteen at tvang «bare skal brukes derdet er helt nødvendig og som en siste utvei». Intensjonen med lovendringene er økt selvbestemmelse og redusert bruk av tvungen psykisk helsehjelp. Samlet sett skulle endringene angivelig heller ikke medføre «vesentlige administrative eller økonomiske konsekvenser».

Slik har det ikke blitt. Pasienter som tidligere var stabile har nå blitt «svingdørspasienter». Pasientene er nå sykere før tvangsbehandling kan gjennomføres, og behandlingen kan ikke pågå lengre enn til pasientene har blitt friske nok til å være i stand til å skape tvil om de har samtykkekompetanse. Da må tvangen opphøre, og pasienten kan igjen takke nei til helsehjelp. Ofte er det bare et tidsspørsmål før pasienten igjen er alvorlig syk og må innlegges igjen, med tvang.

Personer som under pågående tvangsbehandling har hatt et rimelig godt funksjonsnivå, er nå syke, uten ønske om behandling eller hjelp, og flere av disse personene har nå blitt farlige både for seg selv og andre. Det er stor fare for at lovforslaget som nå foreligger, vil føre til ytterligere forverring av dette problemet, med økt lidelse for personer og pårørende, flere selvmord, mer selvskading, og sannsynligvis flere tilfeller av at personer skader eller dreper andre. Når terskelen økes fra det den er i dag, vil det åpenbart få negative konsekvenser for pasienter som selv er for syke til å innse at de har et behandlingsbehov, men som samtidig ikke er syke nok (etter lov om begrensning og bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten) til å kunne tvinges til slik behandling.

Om utformingen av NOU 2019:14 og til sammensetningen av utvalget:

NOU-en er et svært omfattende dokument på over 800 sider. Den er videre omstendelig og innfløkt skrevet, med en rekke kryssreferanser innad i NOU-en og med eksterne referanser. Vi finner selve lovutkastet svært uoversiktlig. Dokumentet er langt, begrepsbruken er inkonsekvent, det er utallige kryssreferanser mellom ulike paragrafer, og det er vanskelig å finne en logisk oppbygging av teksten. Slik dokumentet er formulert i dag, risikerer man dårligere rettssikkerhet for personer fordi teksten er svært vanskelig å forstå for ikke-jurister. Samlet sett gjør dette at NOU-en i seg selv utgjør en risiko for at høringsinstansene ikke serseg i stand til å gi høringssvar. Dette er i seg selv alvorlig ettersom loven skal sikre gode helsetjenester til pasienter med helsetilstander som noen ganger krever tvang for at pasientene skal få sine rettigheter oppfylt.

Det er skuffende å registrere at ordlyden i NOU 2019:14 er bygget på en oppfatning om at helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten benytter unødvendig tvang. Den viser en dårlig forståelse for rammebetingelsene som helsevesenet i dag arbeider innenfor. NOU 2019:14 er i stor grad vinklet på psykiatri. Dette til tross har utvalget hatt kun en psykiater som medlem. Vi stiller også spørsmål ved om det faglige innholdet i NOU 2019:14 representerer gjengs oppfatning i fagmiljøet. Utvalget har heller ikke legefaglig medlem med somatisk spesialitet, og dette preger innholdet i NOU-en og lovforslaget, blant annet ved at det i liten grad har vært fokusert på helsehjelp i kommunehelsetjenesten.

Generelle kommentarer til forutsetningene som ser ut til å ligge til grunn for utformingen av lovforslaget:

NOU-en synes å ha som premiss at det i dag brukes for mye tvang, og at denne må reduseres. Dette er i liten grad faglig begrunnet, men framstår som et politisk retningsvalg. Vi vet ikke at tvang brukes for mye!Når tvangsbegrensning gjennomsyrer hele lovteksten blir det uunngåelig et fokus på tvangsreduksjon framfor riktig bruk av tvang, til stor skade for personene.

På side 251 skriver utvalget: «Utvalget må dermed konkludere med at det ikke har kunnskap om hvordan effekten av tvangsbehandling med antipsykotisk medisin er sammenliknet med frivillig behandling eller ingen behandling.» Likevel konkluderer utvalget med: «Det mest nærliggende er derfor å ta utgangspunkt i de publiserte studiene med frivillige pasienter og så anta at resultatene er svakere for personer som blir tvangsbehandlet.» Utvalget trekker her en slutning som det ikke er forskningsmessig belegg for.

Undersøkelsene som det refereres til, bl.a. i kapittel 6.2 i lovforslaget, er kun kvalitative og semistrukturerte, og det presenteres i 6.2 kun en eneste evaluering. Vi savner kvantitative analyser: Tvangsbruken har har helt klart økt som en konsekvens av endringene i psykisk helsevernloven i september 2017, men det kunne være naturlig å undersøke hvor stor økningen i tvangsbruk er og også forsøke å finne ut f.eks. hvor mange selvmord og voldsepisoder per år som kan tilskrives lovendringen. Disse konsekvensene burde analyseres og ligge ved som del av grunnlaget for forslaget om ny tvangsbegrensningslov. Lovforslaget mangler risikovurderinger av konsekvenser for pasienter, pårørende, ansatte i psykisk helsevern og samfunnet generelt, når pasienter med alvorlige funksjonsnedsettende psykotiske symptomer går lenge uten medisiner.

En av endringene som foreslås i lovforslaget, er å forlenge undersøkelsesperioden ytterligere fra fem til syv dager før en kan fatte vedtak om tvangsmedisinering. Denne perioden ble forlenget ved siste lovendring i 2017, og vi har ikke funnet noen publikasjoner som vurderer utfallet for pasienter og pårørende. Vår kliniske erfaring er at de aller sykeste er blitt skadelidende her, på bekostning av økt rettsikkerhet.

Tall fra Helse Stavanger viser at de sykeste pasientene etter siste lovendring i 2017 er kortere innlagt på tvungent psykisk helsevern første gang, men deretter blir de re-innlagt og er innlagt tre ganger så lenge som tidligere, og er I tråd med hva som erfares også hos oss etter disse endringene.

Vi etterlyser evidens for at økning av undersøkelsesperioden er i pasientens beste interesse – og en redegjørelse for hvorfor noe en faglig sett vet forverrer langtidsprognoser ønskes videreført.

Lovforslaget trekker flere ganger konklusjoner det ikke er forskningsmessig belegg for, og det tas heller ikke tilstrekkelig hensyn til klinisk erfaring og synspunkter fra et bredt nok utvalg av helsepersonell.

Vi reagerer på at fokus på individ settes opp mot diagnose og diagnosegruppe. Betyr det at helsepersonell ikke fokuserer på individ nå? Vi reagerer på at selvbestemmelsesrett og rett til helse presenteres som om det er noe nytt for helsepersonell, og når det fremstilles som om helsepersonell kun fokuserere på diagnoser. Vi reagerer på at det å gi behandling tilpasset personers behov og så skånsomt som mulig fremstilles som noe unikt nytt. Utgangspunktet burde heller være at helsepersonell ofte er personer (dvs. behandler-personer, ikke pasient-personer) som ønsker personers (pasient-personers) beste og strekker seg lang for å gi god og verdig behandling til personer som lider.

Det legges opp til et "mer kraftfullt tvangsbegrensningssystem", fordi det i psykisk helsevern angivelig brukes for mye tvang. Tvangsbegrensningssystemet skal jobbe for begrensning av tvang, mens fokuset på rett bruk av tvang kommer i bakgrunnen. Vi forstår ikke denne vilkårligheten mht. hvorvidt og når diagnosekriterier skal brukes, dvs. diagnosekriteriet beholdes der man er redd for utglidning, f.eks. ved tvangsmedisinering. Helsehjelp i et diagnosefritt vakuum, legger opp til vilkårlig behandling av lav kvalitet og at personene, når beskyttelsen som i dag ligger i lovverket faller bort, i mye større grad er prisgitt hva behandleres og advokaters dyktighet og forgodtbefinnende.

Generelle kommentarer til innholdet og til endringene som foreslås:

NOU 2019:14 og lovteksten legger opp til at all bruk av mekaniske tvangstiltak i psykisk helsevern skal opphøre innen 3 år. I tillegg innføres det reservasjonsrett for tvangsmedisinering, indikasjonen for tvungen

antipsykotikabehandling begrenses vesentlig og mulighetene for skjerming begrenses tilsvarende. NOU-en problematiserer i liten grad den reelle konsekvensen av disse tiltakene. De rammevilkårene den samlede helsetjenesten i dag har, vil ikke være i stand til å håndtere en slik situasjon. Det er grunn til å spørre hvordan man ser for seg at de sykeste, mest utagerende pasientene skal ivaretas.

NOU 2019:14 angir at med manglende tvang og økt samhandling vil ressursbruken bli «mer målrettet og effektiv enn i dag». Lovforslaget innebærer i seg selv en betydelig byråkratisering og vil kreve enorme ressurser, både til bygningsmessige tilpasninger, drift og personell. De økonomiske konsekvensene av redusert behandlingsmulighet for pasienter med et reelt behov for behandling er ikke berørt. Ei heller de økonomiske konsekvensene dette vil ha for pårørende og samfunnet for øvrig. At de sykeste av de syke i mange tilfeller kan avvise helsehjelp, selv om helsetilstanden i seg selv i realiteten gjør det umulig for dem å ta stilling til hjelpebehovet, vil åpenbart også ha økonomiske konsekvenser, med økt alvorlighetsgrad og varighet av alvorlig psykisk lidelse, og økonomiske og andre konsekvenser for pårørende og samfunnet forøvrig.

Det er med bekymring vi registrerer at personer som med helsehjelp og bistand kunne fått en bedre hverdag, nå vil bli overlatt til seg selv, pga. manglende handlingsrom for helsevesenet.

Lovteksten, i utgangspunktet et juridisk dokument, går langt i å diktere hvordan en som spesialist skal tilby behandling. Lovforslaget går på tvers av nasjonale og internasjonale faglige retningslinjer, for eksempel ved behandling av psykoselidelser. Muligheten for å gi antipsykotika til alvorlig syke pasienter innsnevres ytterligere, og det er spesielt bekymringsverdig at det foreslås å lovfeste at førstegangs-psykotiske personer, jfr. §6-4, ikke skal kunne behandles med antipsykotika dersom de motsetter seg det.

Vi mener den nye lovteksten heller burde gått i motsatt retning, dvs. gitt helsepersonell større frihet til å velge hvilken medikamentell behandling som hjelper personene best.

Antipsykotiske legemidler er blant de beste behandlingsmulighetene vi har for psykose, og effektstørrelsen er på linje med antihypertensiva, antikoagulantia og antibiotika, og det er alvorlig å gjøre denne behandlingen utilgjengelig for enda flere personer som med lovforslaget vil gå til grunne til tross for at det finnes god og effektiv behandling for deres lidelse.

Lovforslaget går bort fra diagnosespesifikke lovhjemler og erstatter det i stor grad med begrepet «sterkt behov» for psykisk helsehjelp. Dette går på tvers av de nylig introduserte pakkeforløpene for psykisk helse og rus, som i stor grad baseres på strukturerte, diagnostiske vurderinger. Dette er en uthuling av psykiatrien som fag, og frykter det vil føre til økende divergerende praksis i vurderinger fra sted til sted.

Vi frykter at endringene som foreslås vil føre til ytterligere økt bruk av tvang, herunder; flere medikamentvedtak, økt bruk av tvangsmidler etter utagering, og økt behov for politi på postene for å ivareta sikkerheten.

Det nye lovforslaget representerer en tilbakegang i utviklingen av behandling av psykisk syke der man, på bekostning av personens beste, går vekk fra evidensbasert behandling. Den nye loven vil bidra til at de aller sykeste blir ytterligere skadelidende, med ytterligere økt belastning for personer og deres pårørende. Der dette lovverket angivelig ønsker å forenkle lovverke for å kvalitetssikre utøvelse av tvang, legger det isteden opp til full forvirring og mer synsing med mange nye og til dels dårlig definerte begreper, avskaffelse av innarbeidede, nyttige og relativt veldefinerte begreper. Hverken personer, pårørende, behandlere eller samfunnet generelt er tjent med endringene foreslått I lovutkastet.

Kommentarer til de enkelte paragrafer:

Kortnavnet "tvangsbegrensningsloven" er upassende, både fordi det regulerer både vedtak om og utøvelsen av tvang, og fordi det formidler et fokus mer på redusert enn på rett bruk av tvang. Et bedre kortnavn ville være "tvangsreguleringsloven", og "redusert" burde tas ut av lovtittelen.

§1-1: "Forebygge og begrense tvang" bør nyanseres til å "forebygge og begrense unødig bruk av tvang". Fokus bør være rett bruk av tvang, heller enn en ukritisk reduksjon av tvangsbruk til skade for både personer og pårørende. Lovens formål er også særlig å hindre vesentlig helseskade. Hvordan skal dette forstås? Skal helseskaden begrenses ved bruk av tvang? Eller legger en til grunn at det er helseskadelig å bruke tvang og at tvangen derfor skal begrenses?

§1-4:

I bestemmelsen framgår det at man vil benytte begrepet «beslutningskompetanse» framfor «samtykkekompetanse». «Samtykkekompetanse» er et innarbeidet begrep. En endring kan bidra til uklarheter og misforståelser.

§ 1-5:

I første ledd framgår følgende: «Ved mangel på sikre holdepunkt, kan det vektlegges

hvordan personer med beslutningskompetansen intakt og i en sammenlignbar situasjon

antas å ville stille seg.». Etter vår oppfatning er dette en uklar og vag formulering, og som i

realiteten ikke tilfører bestemmelsen reelt innhold. Det er nærliggende å spørre om hvordan

en slik vurdering skal gjøres og dokumenteres for å være i tråd med lovens intensjon?

§ 4-1:

I andre ledd av brukes det blant annet formuleringer som «omfattende orienteringssvikt», «sterkt sosialt fornedrende» og «en åpenbar forsømmelse av samfunnets plikt. Disse begrepene er også vage, og oppfordrer til mye mer skjønnsmessige vurderinger av dette enn tidligere, og bruken av adjektiver framstår som forvirrende og unødvendig.

§ 4-2:

"Fysisk integritet" framstår som et konstruert begrep. Vi foreslår at man bruker formuleringen «akutt fare for andres liv og helse». Dette er et begrep som er gjenkjennbart fra dagens lovtekst og er både mer forståelig og mer dekkende.

§ 4-3:

Bestemmelsens andre ledd setter en begrensning for bruk av mekaniske innretninger til 3 år.

Selv om intensjonen med dette er god, kan vi ikke se at det vil være gjennomførbart. I noen

situasjoner er det etter vår oppfatning avgjørende at slike tvangstiltak kan benyttes. Dette

primært av hensyn til pasienten selv, men også av sikkerhetshensyn for andre. Vi mener

derfor at denne «overgangsbestemmelsen» bør fjernes og at man heller fortsetter å sikre riktig og begrenset bruk av slike tvangstiltak.

§ 4-4

Det angis at mekaniske tiltak som hindrer personens bevegelsesfrihet kun skal brukes når "personell oppholder seg i samme rom, men mindre personen motsetter seg dette." Det foreslås at personell skal forlate en person fastspent i belteseng dersom personen forlanger dette. Dette er helt uforsvarlig og til stor fare for personens liv og helse!

Av første ledd framgår det også at mekaniske innretninger kun kan brukes i psykisk helsevern.Ved innføringen av lov om begrensning og bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten vil pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A opphøre. Konsekvensen av denne bestemmelsen vil da være at mekaniske tvangsmidler vil være forbeholdt godkjente institusjoner i spesialisthelsetjenesten. Følgelig vil kommunale institusjoner ikke ha adgang til bruk av slike tvangsmidler. Vi forstår ikke hvorfor det skal innføres denne typen skille mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten i institusjoner og

institusjoner i spesialisthelsetjenesten.

Av tredje ledd framgår det at mekaniske innretninger ikke skal oppbevares i «umiddelbar

nærhet» når de ikke er i aktiv bruk. Vi kan ikke se at det er hensiktsmessig å bruke lovtekst til

slike spissfindige begrensninger. Det er også vanskelig å se hvordan dette skal tolkes og ev.

kontrolleres, og forslaget virker mer som uttrykk for en generell mistillit mot helsepersonell enn som et forslag for å bedre behandlingen av personer.

§ 4-6:

I bestemmelsens andre ledd framgår det at det bruk av legemidler til skadeavverging utenfor

«institusjon for psykisk helsevern» skal være «det absolutt siste alternativet». Vi kan ikke se

grunnlaget for denne forskjellsbehandlingen av tjenesteytelse i kommunal helse- og

omsorgstjeneste sammenlignet med spesialisthelsetjenesten. Det bør heller tydeliggjøres i

forskrift, rundskriv eller kommentarer når tiltak som dette kan benyttes, uavhengig av hvor

pasienten måtte befinne seg og hvor tjenestene ytes.

§ 5-2:

I første punkt angis at personen skal ha rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester jfr. pasient- og brukerrettighetsloven. Dette ser ut til å være en videre inklusjon enn tidligere. I andre punkt benyttes begrepet «påført helseskade». Vi mener dette er en uheldig ordlyd, som kan indikere at noen «påfører» pasienten helseskade. Begrepet, slik det står i lovforslaget, er også svært vagt, og det er usikkert hvordan dette vil påvirke tvangsbruken generelt.

§5-4:

I andre punkt brukes formuleringen «sterkt behov», og i tredje punkt om å «bli påført vesentlig helseskade» som igjen både er uheldige og svært vage formuleringer og som kan trekkes i alle retninger.

§ 6-2:

Lovbestemmelsen gir adgang til å yte helsehjelp til personer som mangler

"beslutningskompetanse", men som ikke viser motstand. Hvordan skal man håndtere disse personene dersom personene tidligere (mens de var "beslutningskompetente") har uttrykt

negative holdninger til aktuelle tiltak/helsehjelp?

§ 6-4:

Det angis i denne bestemmelsen at vedtak om behandling med antipsykotiske legemidler

kan gjøres utenfor psykisk helsevern. Dette vil muliggjøre behandling av personer med

eksempelvis kognitiv svikt og atferdsforstyrrelser. Pasienter som i dag i all hovedsak bor i

eget hjem eller i kommunale helseinstitusjoner.

Det som imidlertid kan være en konsekvens av denne adgangen er en forventning om at

personer som i dag ivaretas i psykisk helsevern kan/skal håndteres i kommunal helse- og

omsorgstjeneste. Dette vil også kunne få konsekvenser for terskelen for innleggelse i (og

utskrivelse fra) psykisk helsevern.

Det kan også stilles spørsmål ved om det er hensiktsmessig å forutsette at slik behandling

skal skje under veiledning av spesialist i psykiatri i psykisk helsevern. I mange tilfeller, vil det være mer relevant med oppfølgning av spesialist med annen nødvendig kompetanse, for eksempel spesialist i geriatri eller psykiatri. Kravet om at det også skal være under veiledning av «spesialist i psykiatri i psykisk helsevern» er også etter vår oppfatning unødvendig begrensende. Etter vår oppfatning bør spesialist i psykiatri ansatt i kommunen eller andre deler av spesialisthelsetjenesten kunne gi veiledning eller være ansvarlig for slik behandling.

§6-5:

I første ledd stadfestes at "den samlede bruken av tvang" skal begrenses: Hvordan skal dette måles? Se forøvrig kommentarer til §5-2 og §5-4 mht. vage og uklare begreper.

§ 6-10:

I lovutkastets kapittel 10, burde man kunnet forvente en nøktern drøftelse av effekter og

bivirkninger basert på gjennomgang av systematisk forskning hvor spesielt

observasjonsstudier er viktige, men dette mangler. Det er derimot en systematisk

skjevhet i gjennomgangen av kunnskapsfronten hvor vekten synes å være på

argumenter med tilhørende referanser som underbygger påstanden om at

antipsykotika ikke virker eller virker svært lite.

Det tilføyes også at forskning som viser redusert dødelighet «er under debatt», uten å gå nærmere inn

på studier som faktisk viser at antipsykotika reduserer dødelighet ved alvorlige former for psykoser.

Når man i dette kapitlet også velger å unngå henvisning til internasjonale behandlingsretningslinjer av psykoser som alle anbefaler antipsykotika, men i stedet henviser til en journalist som sannhetsvitne på at antipsykotika har liten effekt og ikke bør brukes (side 244), sitter man igjen med en opplevelse av at fremstillingen er mer ideologisk preget enn en nøktern gjennomgang av kunnskapsfronten slik man

ville forvente i en NOU. Medisin er et fagområde i stadig utvikling og ikke statisk slik fremstillingen i kapittel 10 indirekte impliserer. Det er også en forunderlig formyndertendens i Lovforslaget når man eksplisitt anfører hvilke legemidler som kan brukes.

I første punkt bør det spesifiseres hvilke kriterier som stilles for at et legemiddel skal være "godkjent" for behandling. Legemidler godkjennes i dag på grunnlag av søknad fra legemiddelfirmaer. Det problem som lovutkastet ikke synes å ta hensyn til er at det er flere legemidler som i første omgang godkjennes for en diagnose. Så tilkommer omfattende forskning som viser at legemiddelet også kan være effektivt i behandling av andre tilstander, ja noen ganger faktisk mer effektivt der enn hva gjaldt den tilstanden (diagnosen) det først ble søkt om markedstillatelse for. F.eks. kan et legemiddel bli godkjent for behandling av depresjoner, men senere vise seg også å ha sikre antipsykotiske effekter (og vice versa). Men hvis patenttiden er utgått vil ikke de fleste firmaer av økonomiske grunner søke om utvidet formell indikasjon. Selvfølgelig også vel vitende om at leger vil velge det mest effektive legemiddelet uansett. Punkt 1 innebærer derfor at man forlater prinsippet om å behandle en tilstand med det mest effektive legemiddelet til fordel for en ren formell retningslinje. Dette er byråkrati på sitt verste og vil faktisk øke muligheten for at lidende kan bli gitt behandling som ikke er den beste.

Det anføres også at dosen må være godkjent for behandling av personens kliniske diagnose. En slik anførsel hører ikke hjemme i en lov. For det første baserer anbefalt dose seg på de studier som legges til grunn for registreringen. Disse angivelser er basert på et begrenset antall pasienter som langt fra er representative

for pasienter hvor tvang er aktuelt. Det er også vel kjent at senere klinisk erfaring med legemiddelet kan vise at noen formelle doseintervaller er for høye. Andre ganger er doseintervallet satt for lavt. Dette rettes ikke i f.eks. Felleskatalogen fordi der legger man firmaets opprinnelige doseanbefalinger til grunn. Lovforslaget innebærer derfor at man kan tvinges til å dosere feil. Men det er ikke den eneste alvorlige haken ved å spesifisere doseintervall.

To personer som gis samme dose legemiddel kan pga. farmakokinetiske forskjeller få svært store forskjeller i serumkonsentrasjon i blodet, opptil 20 ganger i noen tilfeller. Det betyr at angitt dose i Felleskatalogen for noen kan bli for høy. Terapeutisk dose må da legges lavere enn anbefalt dosering. Iflg lovforslaget skal det ikke være lov. Man tvinger legen til å behandle ut fra et skjema og ikke ut fra pasientens behov.

Tilsvarende kan noen få ikke-virksomme serumkonsentrasjoner på tilsynelatende toppdose. Disse vil da bli fratatt muligheten for hjelp hvis det settes krav om doseintervall («anbefalt dosering»). Forslaget innebærer også at man fullstendig ser bort fra utviklingen av genetiske markører for legemetabolisme og effekter på reseptorer (farmakogenomikk). Slik kunnskap har betydning både for effekt og dermed bl.a. valg av legemiddel, men like mye også for å redusere bivirkninger. Denne utviklingen muliggjør «skreddersydd» behandling ut over serumkonsentrasjonsbestemmelse og anbefalt doseintervall. Også dette vil lovforslaget gjøre ulovlig.

Opp mot halvparten av pasienter hvor antipsykotika er aktuelt, bruker også andre «somatiske» legemidler, flere dess eldre pasienten her. Andre legemidler kan imidlertid noen ganger svekke, andre ganger øke effekten av antipsykotika og andre psykofarmaka, såkalte farmakodynamiske interaksjoner. Dette kan innebære at man noen ganger må justere dosen av antipsykotika høyere, andre ganger lavere enn anbefalt «doseintervall». Lovutkastet vil heller ikke tillate en slik individuell tilpasset dosering hvis den innebærer doser utenfor doseintervallet nedfelt i Felleskatalogen. Samlet sett står med andre lovforslaget i direkte motsetning til pasientens individuelle behov både med tanke på å optimalisere effekt og redusere bivirkninger. Legen tvinges til en dosering som i noen tilfeller kan være skadelig, i andre tilfeller effektløs. Dette er uforenlig med faglig ansvarlig praksis og skremmende når det er tale om tvangsbehandling.

Hva som er «tilstrekkelig kompetanse på ikke-medikamentelle behandlingsformer» (punkt 2) må også avklares. Det er også underlig å ha en lov som sier at man skal tilby «godt egnede alternativer til medikamentell behandling» når det ikke er forskning som har vist hva dette skal bestå av.

I fjerde punkt brukes breker som «meget nær framtid» og «konkret fare for særlig alvorlig og langvarig funksjonstap ved et tilbakefall». Disse er igjen svært vage begreper som kan trekkes i alle retninger.

I femte punkt forslås en betydelig endring ved at man kun ved første gangs forsøk på bruk av antipsykotika skal kunne gi tvangsbehandling basert på den vitenskapelige kunnskapen om effekten av virkestoffet for den aktuelle tilstanden. Ved senere forsøk, skal man ha konkrete og individuelle erfaringer med det konkrete virkestoffet.

I både studier og klinisk erfaring, ser man store interindividuelle farmakokinetiske og farmakodynamiske forskjeller som gir uforutsigbare ulikheter I hvordan disse legemidlene virker på hver enkelt person. Vanligvis vil en viss grad av utprøvning av ulike medikamenter være nødvendig.

Det er underlig at man i §6-10 introduserer diagnoser som grunnlag heller enn tilstand. Dette synes i strid med intensjonen med loven så vel som status i faget. Videre er det i strid med praksis i helsefeltet der man først og fremst behandler / lindrer en pasient sine plager (f.eks. smerte, blødning, pustestans etc.) og der diagnose bare er en del av vurderingsgrunnlaget og et kommunikasjonsverktøy. Lovverket slik det nå skisseres innebærer at veldig syke, lidende mennesker enten ikke får behandling fordi de ennå

ikke har fått diagnose – eller at diagnose raskt settes mere vilkårlig for å kunne behandle / lindre.

Et av de vanskeligste områdene innen tvangsproblematikken er tvangsbehandling med legemidler. Det er dette som kritikere av tvangsbehandling oftest vektlegger som det mest negative, selv om det også er pasienter og pårørende som i ettertid er glad for at de ble / pasienten ble behandlet på denne måten.

I sjette punkt foreslås det å utvide observasjonstiden til en uke før oppstart av tvungen behandling med legemidler. Vi stiller spørsmål til konsekvensanalysen som ligger til grunn for dette forslaget. Tidligere utvidelser av denne observasjonstiden har ført til markant forverring av personenes tilstand og til økt tvangsbruk, og det er stor sannsynlighet for at personene med denne endringen vil bli enda sykere og ha behov for mye mer inngripende og langvarig tvangsbruk enn tidligere.

I syvende punkt (og også §6-13, tredje ledd) stilles det krav om at det skal gjennomføres en uavhengig legeundersøkelse. Det er imidlertid et krav om at legen er uavhengig av den «vedtaksansvarlige», og ikke uavhengig av institusjonen hvor tiltaket skal gjennomføres. Hva ligger i det å være uavhengig av «vedtaksansvarlig»? Er det noe annet enn å være uavhengig av institusjonen hvor tiltaket gjennomføres?

Slik vi oppfatter ordlyden vil dette kreve en undersøkelse av lege, vanligvis fastlege eller

legevaktslege, før tvungen legemiddelbehandling igangsettes. Dette er i dag ikke et krav, og

vil i så måte utgjøre en ekstra arbeidsoppgave for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Alternativt vil dette kunne løses ved at legeundersøkelsen utføres av annen lege i spesialisthelsetjenesten. Det er imidlertid avgjørende å få klarhet i om dette faktisk er utvalgets intensjon – ettersom det vil ha åpenbare konsekvenser for bruk av legeressurser i helse- og omsorgstjenesten.

§6-13:

Lovforslaget anfører at man skal fatte vedtak etter tvangsbegrensningsloven hvis man skal gi ECT når pasienten selv ønsker dette. Hvorfor skal man fatte vedtak når pasienten frivillig vil ha behandlingen? Med tanke på bruk av ECT som tvang som siste utvei hvor livet står i overhengende fare, er omtalen av ECT i Lovforslaget utilstrekkelig. ECT er en effektiv behandling med få bivirkninger som bedrer hjernens funksjon og har en akutt antisuicidal effekt. Evt. sjeldne bivirkninger må veies mot ECTs livreddende effekter hos mange personer. Ved psykotiske dype depresjoner med ekstrem suicidalfare og næringsvegring kan ECT gitt akutt kan være livreddende der hvor andre behandlinger ikke har effekt. Det samme synes også å gjelde for svært alvorlige former for schizofreni (schizofrent delirium, katatoni) hvor andre behandlinger alene ikke har tilstrekkelig effekt. ECT brukes også av og til uten å innhente samtykke i behandling av alvorlig somatisk sykdom med depresjon hvor det er fare for liv. National Institute for Health and Care Excellence (NICE, april 2018) angir da også at ECT kan brukes for «akutte alvorlige livstruende depresjoner hvor man må oppnå rask symptombedring eller hvor andre behandlingsmetoder ikke har vært effektive». Den samme konklusjonen har det amerikanske Food and Drug Administration i USA trukket (2018). Også internasjonale eksperter anbefaler at ECT bør kunne gis uten pasientens samtykke i ekstreme tilfeller hvor dødsfaren er overhengende. Det er vanskelig å forstå begrunnelsen for at man ikke skal kunne gi ECT uten samtykke i ekstreme tilfeller når alternativet med høy sannsynlighet vil være død. Vi stiller oss tvilende til at pårørende og samfunnet vil akseptere død slik lovforslaget impliserer når adekvat behandling kan forhindre dette.

Det å lovfeste at ECT aldri skal kunne brukes som akutt tvangstiltak, selv om det er overhengende dødsfare, står også i sterk kontrast til at det tillates tvang i form av livreddende tvungen ernæring hos personer med alvorlige former for spiseforstyrrelser. Vi mener at en psykotisk suicidal person må antas være mer ute av stand til å ta vare på seg selv enn det en anorektisk pasient ofte vil være. Det er derfor påfallende at man åpner for tvangsmidler til å gjennomføre ernæring samtidig som man reduserer muligheten for å redde livet med tvungen ECT. Dette gir en betydelig redusert sikkerhet for de mest alvorlig syke personene.

§ 6-14:

Etter vår oppfatning vil det være uklokt å gi adgang til å reservere seg mot antipsykotisk

legemiddelbehandling gjennom forhåndserklæring.

Hvis en person reserverer seg mot medisiner som forskning og erfaring har vist at fungerer, kan man da samtidig forvente eller kreve å være innlagt i spesialisthelsetjenesten? Dette punktet er det ikke tilstrekkelig tatt stilling til i lovutkastet. Lovutkastet nevner spesifikt medikamentfrie tiltak, men det er lite konkrete data som viser hvilke alvorlige syke psykotiske personer og under hvilke forutsetninger medikamentfrie tiltak vil virke og være forsvarlig behandling. Vi er uenige i at det foreslås å lovfeste at en behandling som i dag mangler tilstrekkelig vitenskapelig og klinisk dokumentasjon («medisinfri behandling av alvorlige psykoselidelser») SKAL være forsøkt først ved alvorlige psykiske lidelser med fare for varig helseskade for seg selv og andre, psykisk så vel som fysisk. I lovutkastets bakgrunnskapitler fremkommer det også en oppfatning om at såkalte «medisinfrie tilbud» i Norge i dag betyr at psykofarmaka ikke benyttes. Det er feil. Psykofarmaka, også antipsykotika, brukes ikke sjelden ved såkalte «medisinfrie enheter». Skal man evaluere «medisinfrie» behandlinger i bokstavelig forstand, må man derfor i tilfelle undersøke de som ikke får psykofarmaka adskilt fra de som får dette i tillegg. Slike undersøkelser finnes ikke.

Man kan i det hele tatt sette spørsmålstegn ved om en lov skal inneholde spesifiserte krav til en bestemt behandling. Her må også et overordnet samfunnsperspektiv så vel som solidaritet med andre persongrupper / andre personer ivaretas.

§ 6-16:

Det er etter vår oppfatning ikke hensiktsmessig å legge en slik absolutt begrensning på bruken av mekaniske innretninger. Vi tror dette vil kunne få negative konsekvenser både for personer og tjenesteytere.

Det som imidlertid er grunn til å bemerke er at det her tilsynelatende settes en begrensning

for bruk av slike tiltak i psykisk helsevern. For øvrige deler av helse- og omsorgstjenesten

settes det ingen slik begrensning.

§ 6-17:

Det åpnes her opp for gjennomføring av tvangstiltak i regi av psykisk helsevern utenfor det psykiske helsevernet, herunder i kommunal helse- og omsorgstjeneste. I likhet med våre kommentarer til § 6-4 vil dette kunne skape en forskyvning av denne type helsehjelp ut i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Det vil trolig også kunne gi en forventning i spesialisthelsetjenesten om at denne type personer skal håndteres i kommunen, uten innleggelse i spesialisthelsetjenesten.

Kommentarer til lovforslagets ordlyd:

Vi mener at loven bør gjennomgå en omfattende revidering for å sikre en mer presis ordlyd.

Som eksempler på forvirrende ordlyd er:

1. Betegnelse på tjenestemottaker: I lovteksten benyttes «vedkommende», «pasient»,

«person», «bruker», «han eller henne». Det bør i så stor grad bruke samme

betegnelse på tjenestemottaker. På steder der «barnet» brukes bør dette på samme

måte være konsekvent.

2. Betegnelse på tjenesteyter: Både «helsepersonell», «vedtaksansvarlig» og «ansatt»

er eksempler på begrep som benyttes om tjenesteyter. Det bør i så stor grad som

mulig sikre en enhetlig bruk av disse betegnelsene.

3. «Nedtegnes»: I lovteksten benyttes både «nedtegnes» og «dokumenteres». I

journalforskriften brukes også begge ordene, men hyppigst «dokumentere». I

helsepersonelloven § 39 benyttes begrepet «nedtegne». Man bør sikre en så

konskevent bruk som mulig i foreslått lovtekst.

4. «Psykiske helseproblemer»: I lovteksten brukes både «psykiske helseproblember»

og «psykiske lidelser» I pasient- og brukerrettighetsloven brukes begrepet «psykisk

lidelse». Dette bør videreføres i lov om begrensning og bruk av tvang i helse- og

omsorgstjenesten. Uansett bør det være en konsekvent bruk av begrep.

5. «Rusproblemer»: I teksten benyttes både «rusproblemer» og

«rusmiddelavhengighet». Begrepene brukes tilsynelatene om hverandre. Dette bør

korrigeres.

6. «Særlig»: Begrepet benyttes i en rekke paragrafer og i ulike sammenhenger, bl.a.

som «særlig inngripende». Hva skiller «særlig inngripende» fra «inngripende»?

7. «Sterkt»: Begrepet benyttes i mange sammenhenger, eksemelvis ved «sterkt

behov», «sterkt nødvendig» og «sterkt sosialt fornedrende». Hva legger utvalget i

«sterkt» i disse sammenhengene?

8. «Sannsynlig»: Begrepet benyttes i sammenhenger som «overveiende sannsynlig»,

«klart sannsynlig» og «sannsynlig». Bruken er videre ikke etter vår oppfatning

konsekvent. Det bør klargjøres hva som legges i de ulike begrepene. Er «klart

sannsynlig» mer sannsynlig enn «overveiende sannsynlig» (som antas å gjelde der

det er sannsynlighetsovervekt)?

9. «Vesentlig»: I ulike sammenhenger brukes ordet vesentlig i lovteksten. Det er uklart

hva utvalget faktisk mener med begrepet, da det ikke framstår å være en konsekvent

bruk av ordet.

10. «Åpenbar»/«åpenbart»: Brukes flere steder i lovforslaget. Bør tydeliggjøre hva dette

innebærer og sørge for en konsekvent og gjennomtenkt bruk av ordet.

11. Videre brukes begrepet «omfattende orienteringssvikt» i § 4-1. Hva ligger i denne

formuleringen?

12. I § 1-3 brukes begrepet «formuleringsvansker». Hva ligger i dette begrepet?

13. Neologismen «tilbakehold» går igjen en rekke ganger, både i utredningsteksten og i

lovforslaget. Andre steder brukes det korrekte substantivet som er «tilbakeholdelse».

Norsam anbefaler at man er konsekvent og holder seg til norsk rettskrivning – altså

«tilbakeholdelse».

Konklusjon:

Pga. store mangler og skjevheter både i lovutkastet og i utvalgets utforming og i utvalgets arbeid/ forundersøkelser, mener vi at lovutkastet må forkastes.

Med vennlig hilsen


Jæren distriktspsykiatriske senter

v/ Jostein Ronås, medisinskfaglig rådgiver

Til toppen