Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

Høringssvar fra Akershus universitetssykehus, Divisjon psykisk helsevern

Dato: 16.12.2019

Svartype: Med merknad

Høringsinnspill til NOU 2019:14 Tvangsbegrensningsloven

fra Divisjon psykisk helsevern ved Akershus universitetssykehus

Innledning

NOU 2019:14 redegjør for et omfattende, grundig, og viktig arbeid for samordning av lovgrunnlag og rettssikkerhet ved anvendelse av tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten. Akershus universitetssykehus, Divisjon psykisk helsevern (Ahus-DPH) støtter utvalgets overordnede intensjon slik den kan leses av utvalgets hovedforslag (kapittel 1), og utvalgets prinsipielle synspunkter og verdisyn (avsnitt 1.4).

Ahus-DPH er imidlertid uenig i utvalgets forslag om ny, felles lov som ramme for det videre arbeidet med samordning av lovgrunnlaget for bruk av tvang og tiltak uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten. Dette er begrunnet i omfanget og kompleksiteten i utfordringene forbundet med utarbeiding og praktisk gjennomføring av én ny, felles lov. Etter vår vurdering tilsier utvalgets egen drøfting av disse utfordringene at videre arbeid med samordning av tvangsbestemmeler for helse- og omsorgstjenesten mest hensiktsmessig kan gjøres innenfor rammen av dagens lovstruktur, som nærmere redegjort for i punktene nedenfor.

Bruk av tvang og tiltak uten samtykke i helse- og omsorgstjenester innebærer avveininger mellom respekt for den enkeltes integritet og autonomi, og samfunnets og praksisfeltets oppfatning av grenser for denne autonomien. I mange tilfeller vil det være et betydelig innslag av subjektivt skjønn i slike avveininger, og muligheten for feilvurderinger og feilgrep i anvendelsen av tvang vil alltid være til stede. Det er viktig med et oppdatert og konsistent lovverk for bruk av tvang, men etter vårt skjønn er det ikke mulig å helgardere seg mot faren for feilvurderinger og feilgrep gjennom lover og regler. Derfor er det viktig at all bruk av tvang fortsatt underlegges strenge dokumentasjonskrav og over- og etterprøvingsordninger, og at det ikke overlates til enkeltpersoner eller enkeltinstanser å forvalte tvang.

1. Hovedinnspill: Behold dagens lovstruktur

Ahus-DPH støtter et videre arbeid med samordning av lovgrunnlaget for bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten i tråd med utvalgets prinsipielle synspunkter og verdisyn. Etter vårt skjønn bør dette arbeidet i første omgang gjøres innenfor rammen av dagens lovstruktur, ikke ved utarbeiding av en ny, felles lov.

Spørsmål om bruk av tvang og inngrep uten samtykke aktualiseres i mange og svært ulike sammenhenger. Omfanget av NOU 2019:14 er i seg selv et uttrykk for kompleksiteten i de aktuelle problemstillingene. Bare innenfor psykisk helsevern er spennet i problemstillinger der spørsmål om bruk av tvang og inngrep uten samtykke kan være aktuelt, så stort at det er problematisk å formulere én felles lovtekst som passer i alle situasjoner (psykisk utviklingshemning; selvskading; spiseforstyrrelser hos barn/unge; selvmordsfare; voldsrisiko; rusutløste psykoser; maniforme tilstander; schizofreni og andre «funksjonelle» psykoselidelser; psykiske lidelser i prodromal- og tidligfase vs. psykiske lidelser med langvarig, residiverende eller kronisk forløp; kognitiv svikt ved degenerative lidelser i hjernen; … ). Utvalget drøfter selv utfordringer ved utarbeiding og gjennomføring av en ny, felles lov. Etter vårt skjønn tilsier denne drøftingen at det videre arbeidet bør skje innenfor rammen av dagens lovstruktur.

2. Navnet: Tvangshjemmelsloven, ikke tvangsbegrensningsloven

Etter vårt skjønn kan benevnelsen tvangsbegrensningsloven gi inntrykk av at tvang og tiltak uten samtykke fra den tiltaket gjelder, er akseptabelt i utgangspunktet, men at det er regler som begrenser når og hvordan slike tiltak kan tas i bruk. Vi mener benevnelsen på en eventuell ny, felles lov bør signalisere at tvang og tiltak uten samtykke fra den tiltaket gjelder, i utgangspunktet er ulovlig, men at loven gir hjemmel for tvang og tiltak uten samtykke på nærmere spesifisert grunnlag i nærmere spesifiserte situasjoner. En eventuell ny, felles lov - som Ahus-DPH altså ikke anbefaler - bør derfor kalles tvangshjemmelsloven, ikke tvangsbegrensningsloven.

3. Ordvalg og begrepsbruk

Utvalget foreslår å fjerne "diagnosenære vilkår" i tvangshjemlene, går bort fra innarbeidede begrep som pasient og psykisk lidelse, og tar i bruk andre termer som person; psykiske helseproblemer; grad av motstand; sterkt behov for behandling; alminnelig akseptert; beslutningskompetanse; Disse termene fremstår som vage, utvider området for skjønnsmessige vurderinger, og kan bidra til økning i uønsket variasjon i lovforståelse og bruk av tvang. Å omtale pasienter som personer, og psykiske lidelser som psykiske helseproblemer tilslører forskjellen på psykiske plager som er noe alle kan oppleve, og psykiske lidelser som er sykdom i sosialmedisinsk forstand (oftest ikke i biomedisinsk-nosologisk forstand), og kan være like smertefullt, invalidiserende og alvorlig som somatisk sykdom (jf. Folkehelseinstituttet 2009: Psykiske lidelser i Norge: Et folkehelseperspektiv).

Redusert og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern har vært en overordnet helsepolitisk føring i en årrekke, og ble tydeliggjort gjennom endringer i psykisk helsevernloven i 2017. Bedre sikring av pasienters og pårørendes autonomi og medbestemmelse i forbindelse med helsehjelp søkes ivaretatt ved krav om samtykke, vurdering av samtykkekompetanse, informert samvalg om behandlingsalternativer, ettersamtaler etter bruk av tvang. Dette er viktige tiltak, både i seg selv, og som bidrag til utviklingen av gode holdninger og behandlingskultur blant personalet, med dreining fra "pasienten i fokus" til "pasientens fokus". Etter vårt skjønn bør man gi disse tiltakene med en bruker-/pasientorientert innretning mer tid til å sette seg og prege praksisfeltet, og evaluere effekten av dette, før man introduserer nye.

4. Økonomiske og administrative konsekvenser

Det er vanskelig å danne seg noe klart bilde av de ressursmessige implikasjonene av utvalgets forslag, men slik det ser ut for oss, vil flere av de foreslåtte tiltakene kreve økte ressurser: Lengre observasjonstider/lengre døgnopphold; større personalinnsats og høyere kvalifisert personale; bedre tilrettelegging for meningsfylte sammenhenger og aktiviteter - før, under og etter døgnopphold; opprusting av bygningsmassen med tilrettelegging for mindre bruk av tvang. Vi understreker det forventede merbehovet for ressurser som en tydeliggjøring av nødvendige prioriteringer for å innfri lovforslagets intensjon (som vi støtter fullt og helt), ikke som et argument mot forslagene.

5. Innspill vedrørende spesifiserte områder i psykisk helsevern

Som anført, er vurderingen i Ahus-DPH at forslaget om én ny, felles lov for hjemling og regulering av tvang i helse- og omsorgstjenesten er uhensiktsmessig fordi feltet er så sammensatt. I det følgende redegjøres for innspill fra noen av Ahus-DPH's kliniske hovedområder. Innspillene er viktige i seg selv innenfor sine respektive områder. Innspillene illustrerer også kompleksiteten i feltet man ønsker å samordne, og understøtter anbefalingen om å beholde dagens lovstruktur i det videre samordningsarbeidet. Vi har valgt å presentere innspill fra voksenhabiliteringsfeltet først, både fordi vi ønsker å fremheve et viktig, ofte oversett felt, og fordi kompleksiteten generelt i feltet som søkes samordnet blir særlig tydelig i dette innspillet.

5.1 Voksenhabilitering (Ahus-VHAB)

Generell innledning:

Utvalgets forslag innebærer at lovregulering knyttet til bruk av tvang tas ut av de fire lovverkene som i dag regulerer bruk av tvang innenfor helse- og sosialsektoren, og samles i et overordnet felles lovverk. Utvalget foreslår også at bruk av tvang skal gjøres diagnoseuavhengig. Dette medfører slik vi ser det en betydelig svekkelse av personer med utviklingshemming sin rettsikkerhet når bruk av tvang er aktualisert. Vi mener at innholdet i forslaget truer pasientenes rettsikkerhet, samtidig som det nye lovforslaget innebærer stor sannsynlighet for at det faglige innholdet i helse- og omsorgstjenestene svekkes drastisk.

Utvalgets forslag til nytt lovverk med tilhørende merknader har et omfang som gjør det svært vanskelig å få oversikt og forståelse av innholdet og betydningen av de ulike bestemmelsene. Lovforslaget må kunne leses og forstås av en rekke ulike interessenter. I dette tilfellet er både pasienter, pårørende, media, ansatte med varierende utdannelsesgrad, ledere med fagansvar, tilsynsmyndigheter og politikere sentrale brukere. Bare et fåtall av disse vil ha den kompetanse og tid som er nødvendig for å sette seg inn i dette lovforslaget for å oppnå grunnleggende forståelse. Dette medfører at et samlet lovverk på dette området representerer en grunnleggende trussel mot rettsikkerheten, da de som er aktuelle interessenter ikke kan forventes å skulle kunne sette seg inn i lovforslaget med merknader.

Utvalgets begrunnelse for å samle de fire lovverkene i et felles er i hovedsak knyttet til behovet for å unngå at mennesker faller mellom ulike lovverk. Slik vi vurderer det, står ikke denne begrunnelsen i samsvar med alle de nye utfordringene som følger av et samlet lovverk på dette området. Det ligger slik vi ser det ingen eksplisitte føringer i utvalgets mandat hverken om å samle lovverkene i et felles lovverk, eller om å gjøre det nye lovverket på dette området diagnoseuavhengig. Det fremgår av mandatet at utvalget står fritt i valg av lovstruktur. Videre understrekes det i mandatet at lovverket skal ha et enkelt og klart språk for å oppnå brukervennlige regler.

Utvalget foreslår en rekke nye elementer, og kommenterer selv at dette er «forhold som forutsetter nærmere detaljering». Videre bemerker utvalget at det derfor er «vanskelig å forutsi de samlede administrative og økonomiske konsekvensene av lovforslaget». Dette er åpenbart. Med så omfattende endringer som foreslås synes det påfallende at dette, i et så omfattende dokument, ikke er nærmere utredet. Som et «kostnadsnøytralt alternativ» forslår utvalget en «mindre justeringer av dagens fire regelsett» med bl.a. klarere regler på enkeltpunkter og oppmykning av dagens grenser mellom ulike regelverk. Det er grunn til å stille spørsmål om hvorfor dette alternativet ikke er grundigere utredet. Det viktigste er ikke grensene mellom lovverkene, men hvordan man med justeringer kunne tilpasset gjeldende lovverk til også å omfatte flere pasientgrupper. Her tenker vi spesielt på HOL kap 9, der f.eks. andre diagnosegrupper enn psykisk utviklingshemming kunne vært tatt inn, eks demens og annen sen-ervervet kognitiv svikt og manglende samtykkekompetanse. Det er tidlig i NOU-en tatt et idealistisk standpunkt mer enn et faglig standpunkt, i bl.a. definisjoner av tvang og hvem loven skal gjelde for.

I forhold til personer med psykisk utviklingshemming legges det i eksisterende lovverk stor vekt på at all bruk av tvang først må starte med en grundig gjennomgang av eksisterende tjenestetilbud, hvor man blant annet ser på hva man kan gjøre av tiltak for å unngå bruk av tvang og makt. Myndighetene har i eksisterende lovgivning med medfølgende rundskriv lagt til grunn en relasjonell forståelse av hva det å være funksjonshemmet innebærer, hvor man trekker inn betydningen av blant annet tilpasset bistand for å ha gode sosiale nettverk og meningsfulle aktiviteter. Utvalgets forslag om å løfte lovgivningen som regulerer bruk av tvang ut av eksisterende lover medfører en stor sannsynlighet for at man ikke lenger vil være like oppmerksom på sammenhengen mellom kvalitativt gode og tilpassede helse- og omsorgstjenester og bruk av tvang. Dette representerer slik vi ser det økt risiko for bruk av tvang som ikke er faglig og etisk forsvarlig.

Hovedpunktet om et snevrere tvangsbegrep (overvinning av motstand) – som, skal føre til at det blir lettere å få hjelp for den som IKKE viser motstand, men mangler beslutningskompetanse, kan bli en direkte trussel mot rettsikkerheten til mange personer med psykisk utviklingshemming. (Fra utvalgets hovedforslag kap 1 og i merknader s 716-717). Vi ser at mange med psykisk utviklingshemming og betydelig kognitiv svikt ikke innehar kunnskaper, ferdigheter til å tilkjennegi motstand eller utholdenhet til å stå imot press, overtaling, verbale argumenter for forhold de ikke ønsker. Mange har lang erfaring med at andre bestemmer over dem. Dette vil sette personer i risiko for å bli utsatt for makt, som burde vært definert som tvang slik det er i dagens tvangsloverk.

I tillegg er det forhold som ivaretas gjennom HOL kap 9, som uansett motstand eller ikke, burde vært vurdert som bruk av makt og tvang – fordi det må ansees for å være så inngripende at det etisk sett må ivaretas gjennom de spesifikke regler som i dag er gjort rede for i HOL kap 9 og i rundskriv (IS-10/2015)

Lovutkastet tar ikke hensyn til de spesielle utfordringer som noen personer med psykisk utviklingshemming har. Noen har, i tillegg til sin kognitiv svikt, tilleggslidelser innen rus, psykiatri og med kriminell atferd. De kan ofte ikke ivaretas tilstrekkelig og på en god måte innenfor fengsel, men kan like fullt være svært farlige for seg selv eller andre i samfunnet. Disse ivaretas best ved bruk av nødvendige hjemler med tvang innenfor omsorgstjenester som har kompetanse på deres lærevansker og spesielle behov. Uten mulighet til å benytte tilstrekkelig og nødvendig tvang som fysisk nedlegging, tilbakeholdelse og fotfølging vil et slikt tilbud innenfor omsorgstjenester være uforsvarlig.

Det nye lovforslaget vil ikke i tilstrekkelig grad ivareta personer med psykisk utviklingshemming som fremviser alvorlig utfordrende atferd. Blant annet er uklare definisjoner av begreper som omfattende orienteringssvikt, beslutningskompetanse og beslutningsstøtte problematisk. Videre er definisjoner av hva som er en nødssituasjon og tillitsskapende tiltak ikke godt definert. En person som regelmessig setter seg selv i situasjoner der vedkommende skader andre, ødelegger egne eiendeler i et slikt omfang at konsekvensene medfører dårlige livsforhold, eller påfører seg selv skade, men som ikke vurderes til å ha omfattende orienteringssvikt, vil ikke være beskyttet mot konsekvensene av slike handlinger. Personer med psykisk utviklingshemming kan ha nedsatt psykomotorisk tempo, vansker knyttet til kommunikasjon, vansker med impulskontroll og reguleringsvansker i varierende grad. HOL. Kap 9 er også en rettighetslov der personer med psykisk utviklingshemming har rett til å unngå alvorlige konsekvenser av handlinger som er knyttet til utviklingshemmingen. I det nye lovverket har man ikke tatt høyde for dette.

Generelt om ulike begreper og definisjoner:

Objektiv tvang og vurdering av dette heves. Det betyr at man definerer seg bort fra situasjoner som pr. i dag jf. hol. Kap. 9 vurderes som tvang. Dette mener vi svekker rettsikkerheten til personer med psykisk utviklingshemming

Antatt samtykke innføres som et nytt begrep. Det er vanskelig å fatte hvordan begrepet skal forstås og hva må til for å sikre lik praksis med forståelsen av «antatt samtykke» og hvordan det kan styrke en persons rettsikkerhet. Formuleringer vedrørende samtykke vil medføre stor grad av skjønn og omfattende variasjon i praktisk anvendelse.

Store formidlingsproblemer/formidlingsvansker gjelder personer som trenger omfattende støtte i kommunikasjonen. Det er høyst uklart om dette begrepet er dekkende nok og gir det en god beskrivelse av alle de ulike behov som personer i denne kategorien vil omhandle. En persons utfordringer vil i svært mange tilfeller omfatte «forståelsesutfordringer» og ikke bare begrensninger knyttet til formidling. Konsekvensen av dette faktum er så vidt vi kan se ikke problematisert.

Omfattende orienteringssvikt slik det er definert virker avgrensende og kun gjeldende for personer som ikke har en oppfatning av tid, sted og situasjon. Som ved «formidlingsvansker» er dette hos mange personer ikke en isolert problemstilling, men en sammensatt funksjonssvikt kombinert med kognitiv svikt og sammensatte kognitive vansker. Ved å innføre to overlappende (store formidlingsproblemer og omfattende orienteringssvikt) skapes både forvirring og upresis forståelse av vurderingskriterier.

Manglende beslutningskompetanse, nedsatt beslutningskompetanse. Det er i liten grad problematisert hvem skal vurdere dette og som for samtykkekompetanse vil det medføre omfattende bruk av skjønn og stor variasjon i praksis, både på individ og systemnivå.

Om definisjon av psykisk helsevern, objektiv inngripende tiltak og medisinering

I lovutkastets merknadsfelt s 718, defineres at tiltak som er «objektiv betydelig inngripende» skal defineres som tvang i de tilfeller der personen har store formidlingsvansker. Utvalget har tatt det standpunkt at «objektiv betydelig inngripende» gjelder alle behandlingsformer av psykiske lidelser (medisinering, skjerming, behandling av spiseforstyrrelser med ernæring). I praksis vil dette bety, at enhver medisinering med psykofarmaka hos personer med store formidlingsvansker, er å betrakte som tvang. Dette må anses som en klar «skjerping» tvangsbegrepet sammenlignet med dagens praksis, der motstand hos pasienten vektlegges. Samtidig omtales at dersom en person med store formidlingsvansker ikke motsetter seg tiltaket, skal vilkårene være mindre strenge for å iverksette medikamentell behandling med psykofarmaka (s. 734). Det stilles krav til at behandlingen er nødvendig for å forhindre helseskade, men uten at denne trenger å være vesentlig. Hvordan disse formuleringene (s 718 og 734) skal tolkes, tvang eller ikke tvang ut i fra «objektiv inngripende tiltak» og «manglende motstand», er motstridende og vanskelig å forstå.

Det gis også en definisjon av hvordan lovens bruk av begrepet «psykisk helsevern» skal forstås (s. 719). Begrepet er definert slik at det omfatter spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling av mennesker på grunn av psykiske helseproblemer. Dette er i hovedsak i samsvar med dagens regelverk. Det er grunn til å kommentere i denne sammenheng, at det ikke virker konsekvent ut i fra ønske om en diagnosenøytral og arenanøytral lovgivning, at man opprettholder særskilte regler for definisjon av «inngripende tiltak» ved behandling av psykiske lidelser til kun å omfatte det man i dag definerer som «psykisk helsevern». Definisjonen av «objektiv betydelig inngripende tiltak» vil medføre at man må fatte tvangsvedtak på medisinering av bl.a. personer med demens og psykisk utviklingshemming. Dette er diagnosestilstander som ofte er forbundet med omfattende atferdsendringer og organisk betingede nevrologiske, psykisk og nevropsykiatriske tilstander som ikke kan behandles uavhengig av hverandre. Kompetanse på utredning og behandling av disse tilstandene er ikke begrenset til psykisk helsevern. Det savnes en henvisning og redegjørelse av bl.a. kompetansemiljøer innen habilitering i spesialisthelsetjenesten. Dette er miljøer som utreder og behandler medfødte og tidlig ervervede hjerneorganiske lidelser, deriblant nettopp kombinasjoner av genetiske, nevrologiske, psykiatriske og nevropsykiatriske tilstander. Innenfor disse fagmiljøene samarbeider nevrologer, psykiatere og andre relevante legespesialister tverrmedisinsk samt tverrfaglig med andre fagprofesjoner. Det vil være en forringelse av kvalitet og henvise denne type pasienter til psykisk helsevern ved et hvert tilfelle der det er behov for behandling med psykofarmaka, også under tvang. Behandling må forankres der kompetansen er. Med lovutkastets definisjon av tvang må det også sikres at disse fagmiljøene, dersom de har definert kompetanse, må kunne fatte egne tvangsvedtak også ved bruk av psykofarmaka. Leger innen habilitering må kunne veilede fastleger i oppfølging av oppstartet behandling. Dette er en problemstilling som ikke er omtalt i lovutkastet.

Det omtales i liten grad hvordan man skal definere «objektiv betydelig inngripende tiltak» i øvrig somatisk behandling. Her vil det oppstå mange gråsoner og omfattende bruk av klinisk skjønn med påfølgende stor variasjon. Mye av den behandlingen som gis innen somatikken bør også vurderes opp imot begrepet «objektiv betydelig inngripende», både når det gjelder utredning og behandling. Det er også grunn til å stille spørsmålstegn ved hvorfor man skiller ut psykisk helsevern for bruk av psykofarmaka opp imot somatiske poliklinikker og somatiske avdelinger. Mange pasienter som legges inn i somatikken med organisk betingede, somatiske tilstander, har sekundære diagnoser slik som delir, postiktal forvirring/psykose, uro/utagerende atferd ved f.eks demens og psykisk utviklingshemming. Man kan ved disse tilfellene oppleve ekstrem utagering der både personen og helsepersonell kan skades uten inngripende tiltak. Det er vanskelig å finne gode beskrivelser og eksempler på hvilke tiltak man i lovutkastet mener en somatisk avdeling i slike tilfeller skal kunne anvende, eks medisinering, mekaniske tvangsmidler med mer.

Spesifikke kommentarer til ulike deler av lovteksten:

Nødsituasjoner og nødvendige nødtiltak er omtalt i §4.1. Det er ikke godt definert hva som er en nødssituasjon og eventuelle tiltak, men det presiseres i loven «der en person på grunn av omfattende orienteringssvikt framviser en atferd som er så sterkt sosialt fornedrende og det vil være en åpenbar forsømmelse av samfunnets plikt til å yte nødvendig omsorg å ikke gripe inn» osv. Slik beskrevet her vil det være en fare for at man mange steder vil oppleve det sterkt uetisk å ikke gripe inn grunnet konsekvensene atferden har. Argumentasjonen vil da søke å møte krav som ligger i loven om omfattende orienteringssvikt og sterkt sosialt fornedrende atferd, noe som er stigmatiserende og i mange tilfeller unødvendig sammenliknet med dagens krav om at tiltaket skal forhindre vesentlig skade. I realiteten vil de fleste personer med psykisk utviklingshemming defineres som personer med omfattende orienteringssvikt. Alternativet kan være å ikke gripe inn, begrunnelsen må da være at man vurderer at personen har rett til å utføre handlingen med de påfølgende konsekvensene.

Definisjon av akutt fare opp mot situasjoner hvor personen utsetter seg for skade uten at det kan vurderes som en akutt nødsituasjon, vil muligens ikke falle inn under lovhjemmelen. Dette vil kunne forårsake stor helsefare over tid som kanskje ikke er reversibel, og gjelder for eksempel selvskading med lav intensitet og høy frekvens.

§4-3 pkt 1-5 innbefatter ikke tilbakehold ved fare for skade på andre, kun akutt selvmordsfare. Dette er en svakhet i lovteksten som ikke ivaretar alle reelle hensyn. Videre under §4-3 om mekaniske innretninger med tidsavgrensning på tre år (3.dje ledd). Mennesker med alvorlig former for selvskading er i enkelte tilfeller avhengig av mekaniske tvangsmidler. Vi snakker her om ekstrem atferd som medfører betydelig skade på egen kropp. Det er i lovutkastet gitt angitt til at dette kan benyttes, men da bare tidsbegrenset til 3 år. Dette er personer som vil ha et varig behov for denne type tiltak, bl.a. på grunn av syndrom-relatert atferd. Med denne lovteksten vil alternativet etter 3 år i mange tilfeller personen må bli fysisk holdt av tjenesteytere. Dette vurderes som mer inngripende, stigmatiserende og begrensende i forhold til bevegelsesfrihet enn bruk av mekaniske tvangsmidler.

Særlige grenser for bruk av fysisk nedleggelse som skadeavverging er omtalt i §4-7. Erfaringsmessig har en del personer med utviklingshemming og alvorlige atferdsvansker spesifikke atferdstopografier som påregnelig fremvises i forkant av utagering i form av angrep på andre eller alvorlig selvskading. Ved å gripe inn på tidlige tegn på utagering, kan en eskalering forhindres og både intensitet og varighet på tvangsbruken reduseres. I loven her presiseres det at fysisk nedleggelse regnes som særlig inngripende tiltak som bare kan brukes for å avverge et fysisk angrep mot andre mennesker eller for å forhindre at personen skader seg selv. Ved å definere fysisk inngripen som særlig inngripende tiltak kan det se ut til at det legges opp til at det ikke er anledning til å gripe inn før et fysisk angrep forekommer. Dette kan bidra til at personen i en del tilfeller utsettes for mer inngripende og langvarig tvang og at ansatte utsettes for mer vold på arbeidsplassen sin.

Ansatte i helse -og omsorgstjenesten er mer utsatt enn mange andre yrkesgrupper for vold på arbeidsplassen. Langvarig eksponering for vold og trusler uten tilstrekkelige og adekvate rutiner for håndtering kan bidra til senskader og turn-over i tjenestene til personer med utviklingshemming. Personer som mottar helse -og omsorgstjenester i et kommunalt botilbud er allerede utsatt for ansatte med manglende eller for lite kompetanse og stadige brudd i relasjoner. En slik situasjon ville derfor medføre et tap for personer med utviklingshemming og atferdsvansker som allerede er en sårbar og marginalisert gruppe.

Vedtak om repeterende nødsituasjoner er omtalt i §4-10. Det stilles ikke krav om at Spesialisthelsetjenesten skal bistå i arbeidet med disse sakene, noe som er betenkelig med tanke på de faglige og etiske utfordringene man står overfor.

Utgangsbegrensende tiltak om natten utenfor helseinstitusjon er omtalt §5-7. Hjemmelen er lagt innunder kapittel III som omhandler innleggelse og tilbakehold som personen motsetter seg. Det er vanskelig å forstå hva loven legger i begrepet «institusjon», da dette skal defineres av departementet senere. Samtidig står det at det for en person som mottar heldøgns helse- og omsorgstjenester utenfor helseinstitusjon kun kan treffes vedtak om utgangsbegrensede tiltak om natten (23.00-06.00) Gjelder dette da for målgruppen personer med psykisk utviklingshemming som bor og mottar tjenester fra helse og omsorg? Om det eventuelle hensynet man ønsker å ta med tanke på å unngå at folk blir låst inne har rot i virkelighetens praksis for målgruppen, synes ikke klar for oss. Tvert imot, hensynet med en passeringskontroll på dagtid, kan være å unngå fare for personen selv og andre ved at personen går ut uten bistand. Målet er ikke å låse noen inne for at de skal unngå å gå ut.

Det synes svært uklart å benytte et sentralt begrep som beslutningskompetanse og beslutningsstøtte i lovteksten uten at begrepene er utredet med innhold og metodikk, jfr §6-2. Det vises til at dette er kommende oppgaver som skal gjøres etter hvert. Det er lagt opp til et stort ansvar på tjenestene ute til å forvalte forståelse, innhold og vurdering av et av lovtekstens mest sentrale tema. Dette er betenkelig og vil medføre store variasjoner.

Adgang til å fastsette husordensregler er omtalt i § 7-1. Loven gir adgang til å fastsette regler for den sosiale samhandlingen i fellesarealer som eies eller leies av virksomheten og er tilknyttet boliger der det ytes heldøgns helse- og omsorgstjenester. Husordensreglene kan ikke praktiseres med tvang, men likevel være diskriminerende og lite individuelt tilpasset. Mange personer med psykisk utviklingshemming har liten eller ingen valgfrihet når det gjelder botilbud. Realiteten er ofte å takke ja til det kommunale botilbudet som er foreslått eller ikke motta et kommunalt botilbud med heldøgns tjenester. Man ser derfor ofte at slike botilbud består av mange ulike individer med svært ulike behov og funksjonsnivå.

Regler for den sosiale samhandlingen på fellesarealer kan derfor medføre at enkelte ekskluderes fra å oppholde seg på fellesarealer eller fratas muligheter til å dyrke interesser som er viktige for dem. Det virker som man her har tatt utgangspunkt i behov som i utgangspunktet springer utfra institusjoner der personer oppholder seg i kortere perioder eller bestemte faser i livet. Mange personer med psykisk utviklingshemming bor hele eller store deler av livet i botilbud der det ytes kommunale helse -og omsorgstjenester. Dette er således et eksempel på at sammenslåing av lovverk for vidt forskjellige fagfelt ikke i tilstrekkelig grad ivaretar de spesielle behovene på ulike områder.

Det skal ikke være anledning til å håndheve husordensregler med bruk av tvang, og reglene skal praktiseres i samsvar med godt faglig skjønn og på en måte som ikke er urimelig i det enkelte tilfelle. Personer med utviklingshemming kan likevel bli nødt til å akseptere husordensregler som er lite tilpasset deres individuelle behov eller ønsker, (for eksempel mulighet til å ha kjæledyr eller ta imot besøk) og konsekvensene husordensreglene kan føre til atferd som nødvendiggjør bruk av tvang.

Særlige krav om gjennomføring av kroppslige inngrep er omtalt i §8-3. Kravet som stilles er at det skal være autorisert helsepersonell, uten at man spesifiserer hva slags type. Det kan derfor bety både 1-årige eller 3-årige utdanninger. Ved å ikke nyansere dette i forhold til hvilke tiltak og grad av hvor inngripende tiltakene er, står man i fare for å redusere kvaliteten og forsvarligheten av de tjenestene som skal gis. I forbindelse med NOU «på lik linje» viste gjennomgangen at lav kompetanse var en gjennomgående utfordring på en rekke områder. Det er mange ufaglærte som jobber i tjenestene til utviklingshemmede, og kompetansekravene som ligger i dagens lovverk har vært viktig for å sikre et minimum av tjenesteytere med 3-årig helsefaglig utdanning. Tatt i betraktning de kompliserte vurderingene som skal gjøres i forbindelse med det nye lovverket knyttet til beslutningskompetanse, grad av motstand, om nødssituasjoner mm er det uforståelig at det ikke stilles krav om 3-årig helsefaglig kompetanse i de mest inngripende tiltakene.

I § 9-7 omtales at Spesialisthelsetjenesten har plikt til å bistå dersom en kommune vurderer å treffe vedtak etter §6-5, 6-8 eller 6-9 med pleie -og omsorgsformål, forutsatt at personen har store formidlingsproblemer. Der det er behov for å fatte vedtak om tiltak ved repeterende nødsituasjoner jfr §4-10 der formålet er å avverge vesentlig skade, er det ikke lagt opp til at det foreligger en plikt til å involvere spesialisthelsetjenesten. Dette er tiltak som i dag omfattes av Hol §9-5, tredje ledd bokstav b, Skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner i Hol. Kap 9. I dag er tiltak som forhindrer alvorlig atferd med stort skadepotensiale for den utviklingshemmede selv og for utenforstående personer hjemlet som skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner, der formålet er ren skadeavverging, uten pleie-og omsorgsformål. For disse personene er det en viktig rettsikkerhetsgaranti at spesialisthelsetjenesten skal involveres. Slike tiltak kan både være avanserte og svært inngripende. Systematisk og langsiktig arbeid med forebygging, spesialisert kompetanse og veiledning til kommunale instanser er helt nødvendig. Slik det legges opp til i det nye lovutkastet, kan disse inngripende tiltakene nå fattes uten bistand fra spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten har bistandsplikt jf. § 8-6. Det er i midlertid ingen formuleringer om helse- og omsorgstjenesten i kommunen har plikt til å be om bistand fra spesialisthelsetjenesten. Det er uklart hvordan man tenker seg en oppgavefordeling innad i spesialisthelsetjenesten vedr bistand, en uklarhet som forsterkes ved diagnosekriteriene for bruk av tvang faller bort.

Om kontrollinstansene

I § 10-4 omtales forslag om oppnevnelse av Tvangsbegrensingsnemnder. Tvangsbegrensningsnemdene skal bestå av en lege, en jurist og en brukerrepresentant, videre skal det være anledning til å innkalle et fjerde medlem ved behov i spesielt krevende spørsmål. Det presiseres at dette ikke skal være hovedregelen. Tvangsbegrensningsnemdene må opparbeide seg spesialisert kunnskap på flere svært ulike fagfelt. Dagens lovverk sikrer at instansene som er involvert når det fattes vedtak om tvang, har spesifikk kunnskap om diagnosen psykisk utviklingshemming. Slik kunnskap vil ikke bli tilstrekkelig ivaretatt med de nye tvangsbegrensningsnemdene. Man har i stedet valgt å innføre en generalistmodell på bekostning av spesialisert kompetanse. I tillegg skal nemdene sitte i kun 4 år med mulighet for en gjenoppnevning, før en karensperiode. Erfaringsmessig er kjennskap til psykisk utviklingshemming, felles forståelse av begrepene i lovverket og forenelig praksis i overprøving viktige forutsetninger for rettsikkerheten når det fattes vedtak om tvang. Det er grunn til å anta at rettsikkerheten til personer med utviklingshemming vil bli svekket med den nye loven. Blant annet grunnet mangel på spesialisert kompetanse, uklare definisjoner og begreper, omfanget av lovverket, og ulik praksis og forståelse hos de mange tvangsbegrensningsnemdene.

Avslutning:

Det fremgår av utvalgets mandat at man skal analysere og vurdere hvilke endringer som er nødvendige for å sikre oppfyllelsen av grunnleggende rettigheter for mennesker med utviklingshemming, blant annet i relasjon til FN’s konvensjon om rettigheter for mennesker med nedsatt funksjonsevne. Dette er et meget komplekst område, hvor ulike juridiske, helsefaglige og etiske momenter vil trekke i ulike retninger. Det må derfor alltid gjøres individuelle avveininger av argumenter for og imot bruk av tvang i en gitt situasjon.

Det fremkommer av konvesjonens artikkel 25 bestemmelser knyttet til helseoppfølging. Her fremholdes det at mennesker med nedsatt funksjonsevne har rett til den høyest oppnåelige helsestandard uten diskriminering. I samme artikkel, punkt b), understrekes ytterligere at man skal få de helsetjenester som man trenger spesielt på grunn av nedsatt funksjonsevne. Inkludert i dette er tidlig utredning og inngripen, samt tjenester for å begrense og forhindre ytterligere funksjonsnedsettelse. Dette er en helt sentral bestemmelse i forhold til den undergruppen av personer med psykisk utviklingshemming hvor det er aktuelt å vurdere bruk av tvang. Gjennom bruk av tvang kan man da forhindre alvorlig selvskade. Man kan også gjennom bruk av tvang gi personen frihet fra å utsette andre for vesentlig skade som følge av alvorlig fysisk utagering.

Eksisterende lovverk har gjennom de siste 20 årene bidratt til å sikre at personer med psykisk utviklingshemming, når det er behov for det, også gis tjenester som innebærer bruk av tvang når man etter en grundig faglig og etisk vurdering funnet at det er grunnlag for dette. Dette lovverket er forbedret gjennom flere revisjoner og tilpasninger. Eksisterende lovverk er også godt kjent i kommune- og spesialisthelsetjeneste. Det er også etablert og utviklet tilsynsmyndighet i regi av Fylkesmennene. Vi kan ikke se at et diagnosenøytralt lovverk på samme måte vil være egnet til å dekke behovene hos personer med psykisk utviklingshemming som har behov for tjenester som innebærer tvang.

Det er vanskelig å se at forsøkene på innføring av nye begreper og definisjoner gir en bedre avgrensing til mindre og riktig bruk av tvang enn dagens kliniske vurderinger som gjøres i en kombinasjon av diagnose, samtykkevurdering og situasjonsvurdering/grad av alvorlighet

5.2 Barn og unges psykiske helsevern (Ahus-BUP)

Lovforslaget styrker barn og unges rettigheter i og med at tvangsbegrepet også omfatter inngrep overfor barn og unge under 16 år (§1-3), og at vilkårene for behandling som pasienten motsetter seg slik disse fremgår av kapitel 6 i lovforslaget stilles uavhengig av alder (med visse forbehold). Ahus-BUP stiller seg positiv til denne endringen av rammene for tvang overfor barn og unge, og anser at det særlig i aldersgruppen som nærmer seg helserettslig myndighetsalder vil være av betydning å ha en kontinuitet i når man kan gjennomføre behandling som pasienten motsetter seg.

Videre innfører lovforslaget en egen hjemmel i §2-3 for å kunne veilede foreldre. Etter formuleringen og kommentarene til paragrafen virker det som denne hjemmelen må sees i sammenheng med foreldrenes mulighet til å oppfylle foreldreansvaret. En slik ordning hilses velkommen, da den vil dekke et behov for involvering av psykisk helsevern i saker som ellers populært går under betegnelsen i dag «faller mellom to stoler». Det hadde vært en fordel om det fremgikk tydelig av paragrafen eller i det minste forarbeidene at hjemmel for slik veiledning gjelder opp til fylte 18 år, og er uavhengig av pasientens eget samtykke. Slik lovutkastet er formulert virker det som om man primært har tenkt seg situasjoner der det foreligger et såkalt «sterkt behov». Dette er etter Ahus-BUP sin oppfatning en for snever forståelse av situasjoner der slike intervensjoner ville vært nødvendig. Dette skyldes at begrepet «sterkt behov» i utvalgets definisjon er kombinasjonen av alvorlighetsgrad og samtidig evidens for nytte av behandling. I en rekke situasjoner er det imidlertid også tilfelle at pasientens alvorlighetsgrad psykiatrisk sett er mer moderat, eller at det ikke finnes noen klar evidensbasert behandling tilgjengelig. I slike situasjoner vil en viss grad av veiledning av spesialisthelsetjenesten og/eller deltagelse i ansvarsgruppemøter, kunne bidra til at øvrige involverte instanser gjør en bedre jobb i sine tiltak overfor barnet. En utvidet adgang til å drive saksspesifikk veiledning og rådgivning, i sammenheng med a) foresattes behov for informasjon til å kunne fylle foreldreansvaret, og b) en generell rådgivnings-og veiledningsplikten fra spesialisthelsetjenesten overfor førstelinjen ville være en mer naturlig ramme for paragrafen. Dette ville gjøre det mulig å gi pasienten hjelp på et lavere nivå og således forhindre at det utvikler seg til et «sterkt behov» i neste omgang. Omfanget av slike tiltak ville uansett være begrenset av spesialisthelsetjenestens vurdering av alvorlighetsgrad og nytte av tiltaket, slik at en uhensiktsmessig utglidning er vanskelig å se for seg.

Utvalget lanserer som et sentralt nytt rettslig begrep i lovforslaget begrepet «sterkt behov». Definisjonen på denne er i korte trekk en kombinasjon av art og grad av symptomer, og i tillegg nytte av ulike behandlingstiltak. Slik det fremgår av kommentarene til lovforslaget, ser man for seg en kontinuitet med dagens praksis, der det ved en evt endring av lovverket iallfall initialt vil forholde seg slik at «sterkt behov» tilsvarer en kombinasjon av dagens «alvorlig sinnslidelse» og samtidig at behandlingskriteriet etter gjeldende lovverk er til stede. Når det gjelder barn og unge, påpekes det imidlertid fra ABUP at for under 16 år foreligger det lite eller ingen relevant rettspraksis, og at innholdet i hva man måtte legge i «alvorlig sinnslidelse» i denne aldersgruppen er mindre klart. Det er også av ulike grunner i fagmiljøet svært divergerende oppfatninger av hva som pr i dag bør behandles mot pasientens vilje i denne yngre aldersgruppen. Innføring av et begrep «sterkt behov», mens det isolert sett gir en del mening, vil derfor i aldersgruppen verken kunne bygge på en rettspraksis eller klar konsensus i fagmiljøet omkring hva innholdet i dette begrepet er. Etter Ahus-BUP sin mening vil innføring av en slik konstruksjon i et lovverk som omfatter personer som ikke er helserettslig myndige kreve en betydelig klarere presisering av hva som i utgangspunktet ansees å være både den prototypiske pasienten som faller inn under begrepet, og også noen avveininger rundt begrepets avgrensning.

5.3 Akuttpsykiatrisk døgnbehandling (Ahus-AKU)

Positive sider ved utkastet.

• Fokus på helhet og samhandling.

• Fokus på uønsket variasjon i bruk av tvang i Norge.

• Stor vekt på pasientens meninger og ønsker/hva pasienten ville ha ønsket bl.a. knyttet til samtykke og ettersamtale.

• Vekt på forebyggende tiltak generelt.

• Vekt på krav til utforming av bygninger, som tiltak for reduksjon av tvangsbruk.

• Ønske om å redusere juridisk byråkrati i psykisk helsevern.

• Åpning for å skrive samlevedtak, noe som kan være arbeidsbesparende når en pasient er i behov av mange vedtak.

Betenkeligheter ved utkastet:

• Utkastet viser delvis til grunnlaget for endringer – men skriver også at vitenskapelig evidens ikke kan konkludere for eller mot mange nyanser og effekter som omhandler tvangsbehandlingen. Samtidig argumenteres det rundt konklusjoner i forskningen når ulemper rundt dagens tvangsbehandling beskrives. Bl.a. gjelder dette anbefalinger for eksempel knyttet til skjerming og lengde, observasjonstid før mulighet for igangsetting av tvungen behandling osv.

• Lovutkastet oppfattes «springende»; med forskjellig tolkning i forskjellige paragrafer, bl.a. ser man dette knyttet til antatt samtykke.

• Slik vi leser lovutkastet finner vi forskjellige paragrafer som hjemler samme tvangstiltak, noe som gjør det forvirrende i bruk, bl.a. gjelder dette skjerming.

• Lovutkastet innfører et nytt tvangsmiddel; «fysisk nedleggelse». Det er uklart om dette skal erstatte mekaniske tvangsmidler etter perioden på 3 år, det er også uklart hvorvidt dette vil være et mindre inngripende tvangsmiddel for pasienten, og hvorvidt fare for skade på personell er diskutert med innføring av dette nye tvangsmiddelet.

• Lovutkastet åpner, i større grad enn det som er praksis i psykisk helsevern i dag, for isolasjon av pasienten. Dette vurderes som en betydelig inngripen for pasienten.

• Slik vi leser lovutkastet kan det synes som døgnplasser blir forbeholdt dem som er til fare for andre, der i hovedsak rettssikkerhet og samfunnsvern blir begrunnelsen for innleggelse, ikke behandling.

• Det innføres et nytt begrep «beslutningskompetanse». Fagområdet har brukt tid på å forstå og definere begrepet samtykkekompetanse, og vi mener innføring av et nytt begrep vil bidra til forvirring og usikkerhet.

• Lovutkastet ønsker at virksomhetene skal ha gitt «omfattende og ikke-medikamentell behandling» før bruk av psykofarmaka. Det stilles spørsmål ved hva utvalget mener med «omfattende og ikke-medikamentell behandling», og når man mener bruk av psykofarmaka er indisert og fundert på et vitenskapelig grunnlag.

• Lovutkastet strammer inn mulighet for bruk av medikamentell behandling utenfor godkjent indikasjon. Dette vil ramme enkelte pasientgrupper, bl.a. pasienter med schizoaffektiv lidelse, og også redusere mulighet for å forsøke medikamenter ved utfordrende symptombilder uten klar diagnose.

• Det stilles spørsmål om i hvor stor grad samarbeidende instanser som for eksempel politi har vært involvert i arbeidet, slik at politiets behov og forventninger til samarbeid med helsetjenesten er hensyntatt.

• Behandlingstiden for klage på vedtak vil forlenges, noe som vil forringe rettsikkerheten. Tvangsbegrensningsnemdas oppgaver synes slik de er beskrevet mer byråkratisk og fjernere fra virksomheten enn dagens ordning med kontrollkommisjoner.

• Lovutkastet ivaretar ikke at tidlig innsetting av behandling er positivt for pasientens prognose.

5.4 Spesialisert døgnbehandling ved psykoser og andre alvorlige psykiske lidelser (Ahus-ASP)

Fjerning av diagnosenære vilkår

Ahus-ASP støtter ikke forslaget om å erstatte psykiatriske diagnoser med funksjonsbeskrivelser. Innenfor spesialisert døgnbasert behandling ved alvorlige psykiske lidelser har diagnosen(e) ofte stor betydning for hvordan behandlingssamarbeidet med pasienter og pårørende skal legges opp. Det er avgjørende forskjeller i behandlingstilnærmingen til f.eks. psykoselidelser, utviklingsforstyrrelser, alvorlig personlighetsproblematikk med selvskading og suicidalitet, og alvorlige tvangslidelser.

Fjerning av spesifikke diagnoser som del av beslutningsgrunnlaget for vurdering av tvang åpner for større innslag av subjektivt skjønn og uønsket variasjon både i behandlingsopplegg og i bruk av tvang.

Skjerming

Slik vi forstår utvalgets forslag, åpnes det for skjerming i inntil 3 døgn, og det vil være krav om 1 døgns opphold før eventuell ny skjerming. Etter vår vurdering bør varighet av skjerming vurderes kontinuerlig, og rutinemessig obligatorisk avbrudd i skjermingen hvert tredje døgn bidrar til inkonsistens og redusert nytte av tiltaket ved lengervarende skjermingsbehov.

Mekaniske tvangsmidler

Avdelingen ser store utfordringer ved forslaget om at bruk av mekaniske tvangsmidler skal opphøre innen tre år. Det er stor sannsynligheten for at enkelte pasienter fortsatt vil ha en så avvikende atferd at det er behov for tvangsmidler; dersom bruk av mekaniske tvangsmidler blir forbudt, kan dette føre til dreining mot andre tvangsmidler som medisinering og fastholding, eventuelt også mot mer uhjemlet bruk av tvang. Økt bruk av fastholding kan medføre økt fare for skader, både på pasienter og personalet, særlig sett i sammenheng med utvalgets forslag om at belter skal oppbevares utenfor nær rekkevidde for de kliniske enhetene. I den grad tvangsmidler kan unngås ved økt bemanning, er dette gunstig både menneskelig og behandlingsmessig; dette har imidlertid også en ressursside, som teamtisert i avsnitt 4.

For øvrig ønsker Ahus-ASP å understreke verdien av forebyggende tiltak for å redusere behovet for bruk av tvang:

• ERM (Early Recognition Method)

• Reflekterende team

• Åpen dialog (Seikkula)

• Kognitiv miljøterapi

Oppsummeringsvis er vår vurdering at mekaniske tvangsmidler er et nødvendig hjelpemiddel ved døgnenheter godkjent for bruk av tvang.

Reservasjonsrett

Ahus-ASP har bekymring om mulige uheldige konsekvenser av en eventuell reservasjonsrett mot behandling med nevroleptika. Vi ser også mulige dilemmaer i forhold til helsepersonells plikter og rettssikkerhet i nødrettslige situasjoner. På den annen side forutsetter reservasjonsretten: tidligere behandling under tvang, samtykkekompetanse på reservasjonstidspunktet, og godkjenning av tvangsbegrensningsnemnda. På bakgrunn av dette er det grunn til å tro at antall alvorlige hendelser knyttet til reservasjon vil være lavt. Ut fra en helhetsvurdering støtter Ahus-ASP reservasjonsrett på utvalgets foreslåtte kriterier, men tenker at pasienter som bruker reservasjonsretten bør tilbys oppfølging tilpasset den aktuelle kliniske problemstillingen.

Antipsykotika

Det er mange tankekors og berettiget kritikk av praksisfeltets forordning og oppfølging av behandling med antipsykotisk medikasjon. Ahus-ASP vurderer likevel utvalgets omtale av antipsykotika som ensidig. Folkehelseinstituttet utarbeidet en systematisk oversikt over langtidsbehandling med antipsykotika hos personer med schizofrenispektrumlidelser i 2018, og arbeider med en ny kunnskapsoppsummering i forbindelse med oppdatering av medikamentkapitlet i Nasjonal faglig retningslinje for psykoselidelser. I påvente av denne oppdateringen er vår vurdering at antipsykotika har en klar plass i behandlingen av psykoselidelser, men at det forutsettes en individualisert tilnærming i tråd med Helse Sør-Øst RHF's aksjonspunkter for riktig bruk av psykofarmaka.

5.5 Allmennpsykiatri ved distriktspsykiatriske sentre (Ahus-DPS)

Det er 5 DPS’er i Ahus-DPH. Ingen av døgnenhetene ved de respektive DPS’ene er godkjent for tvang.

Formalisert tvang ved Ahus-DPS er derfor begrenset til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD), ofte ivaretatt i oppgavespesifikke team (TIRe – tidlig intervensjon og rehabilitering /spesial-poliklinikk). En tilbakevendende problemstilling ved DPS’ene er spørsmålet om pasienter underlagt TUD kan samtykke til frivillig innleggelse ved en DPS døgnenhet – ulike kontrollkommisjoner ser ulikt på dette. Problemstillinger knyttet til TUD er ikke blitt mindre kompliserte etter at Helsedirektoratet har uttalt at det ikke er anledning til å bruke restriktive tiltak etter utskrivning fra døgnopphold til TUD under henvisning til samtykke fra pasienten.

Ahus-DPS er bekymret for om redusert bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten vil føre til økt belastning på pårørende og nettverk/nærmiljø.

Ahus-DPS synes definisjonen av tvang som å overvinne motstand formidler et bilde av psykisk helsevern som en kamplignende maktutøvelse, og mener at et mer nøytralt uttrykk f.eks. kunne være å utsette et annet menneske for noe han/hun motsetter seg eller ikke vil.

Ahus-DPS sier seg ubetinget enig i at samhandling er en viktig arbeidsform, kanskje den viktigste. Samtidig ønsker Ahus-DPS å påpeke at noen pasienter mangler «samhandlingskompetanse», og at samhandling derfor kan være en arbeidsform, men også en målsetning.

Det kan argumenteres både for og imot fjerning av diagnosenære vilkår for tvang. For diffust avgrensede psykiske lidelser, der den vage avgrensningen mot normalpsykologien gjenspeiles i stor variasjonsbredde ved undersøkelser av forekomst/utbredelse, vil ofte rene funksjonsbeskrivelser kunne være tilstrekkelig, mens det nærmer seg grensen for faglig forsvarlighet ikke å stille diagnose ved klarere avgrensede psykiske lidelser.

Ahus-DPS deler andre enheters bekymring om et større rom for skjønn i den nye terminologien utvalget innfører, og dermed risiko for større uønsket variasjon i lovanvendelse og bruk av tvang.

I hovedsak slutter Ahus-DPS seg til intensjonen i utvalgets lovforslag. Vi mener imidlertid at det er nødvendig å skaffe seg et klarere bilde av hvilke ressurser som skal til for å omsette isolert sett gode lovbestemmelser i praksis, og å sørge for et rimelig samsvar mellom lovdefinerte oppgaver og tilgjengelige personell- og facilitetsmessige ressurser.

Til toppen