Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig

rusmisbruk og psykisk lidelse (NKROP)

Høringsuttalelse vedr. NOU 2019: 14. Tvangsbegrensningsloven.

Forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten

1. Innledning

NKROP er ikke nevnt blant høringsinstansene, men vi regner med at dette må bero på en forglemmelse.

NOU 2019: 14 dreier seg om en omfattende og på mange måter grundig gjennomgang av dette problemfeltet. Vi finner det forståelig at en nå forsøker å samle bruken av tvang innenfor helse- og omsorg i en enkelt lov med felles oppfølging av vedtakene. Imidlertid ser vi at dette også kan ha uheldige sider som vi kommer tilbake til.

Vi velger å levere en relativt kortfattet uttalelse fordi mange av våre innsigelser er sammenfallende med dem som beskrives i uttalelsen fra Norsk psykiatrisk forening. Vi viser derfor til denne, likeledes til uttalelsen fra NK-TSB (som også omtaler ROP-pasienter) og Sykehuset Innlandet. Spesielt mener vi at hovedmålsetning må være riktig bruk av tvang. Dette innebærer ikke i alle sammenhenger å redusere bruken.

2. Formålet med loven

Det sentrale formålet med loven bør være å hindre helseskade. Derfor bør selve lovens §1-1 Formålet med loven ha å hindre helseskade som sitt første punkt, ikke å begrense bruk av tvang. Selv om vi er enige i at det er viktig å begrense bruk av tvang, mener vi det å begrense tvangsbruken følger tydelig av de punktene som nå har nummer 3.- 5. Dersom det likevel skal tas med et eget punkt om tvangsbegrensning, bør dette ikke komme som første punkt.

3. Forslag til betegnelse på loven

Utvalgets forslag til navn på den nye loven kan tolkes som en grunnleggende negativ holdning til bruk av tvang som vi mener kan være til stor skade for mange med både alvorlig ruslidelse og alvorlig psykisk lidelse, spesielt når de forekommer samtidig.

Forslaget til betegnelse for loven er velment, men uheldig, fordi det må dreie seg om riktig bruk av tvang, noe som ikke i alle sammenhenger kan dreie seg om å begrense den, slik utvalget også selv i noen sammenhenger peker på. «Lov om tvang innenfor helse og omsorg», forkortet «Tvangsbehandlingsloven» eller lignende ville vært mer dekkende. Loven handler med andre ord ikke bare om tvangsbegrensning, og navnet blir derfor direkte misvisende.

4. Generelt

Mennesker med samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse er på mange måter sårbare mennesker. Muligheten for å gjøre valg i tråd med egen interesse, kan være redusert som følge av både ruslidelsen/avhengigheten og den psykiske lidelsen, spesielt når begge er til stede i alvorlig grad samtidig. Ved ruslidelser er det ofte en betydelig ambivalens. Dette gjenspeiles ofte av et langsiktig ønske om å komme bort fra avhengigheten samtidig med manglende evne til vedvarende å gjøre de daglige valg som er i tråd med dette ønsket.

Bruk av tvang er ofte inngripende tiltak, hvor det er viktig å ivareta den enkeltes rettigheter og verdighet. Men å unnlate å bruke tvang kan i mange situasjoner være vel så inngripende fordi de skadelige effektene av ikke å gjøre det, kan være store både for den enkelte den enkelte pasient, for pårørende og i noen tilfelle for andre. Selv om disse forholdene også er nevnt i utredningen, finner vi at de ikke er tillagt tilstrekkelig vekt.

5. Spesielt om ROP-pasienter

Det vises her spesielt til høringsnotatet fra NK-TSB. I tillegg vil vi foreslå tiltak spesielt for en gruppe pasienter hvor det kan være uklarhet om det dreier seg om rusutløste psykoser.

• Regelmessig bruk av cannabis kan hos disponerte personer gi symptomer som til forveksling ligner schizofreni. Først relativt lang tids rusfrihet vil kunne avklare dette spørsmålet. Ifølge ROP-retningslinjen ligger hovedansvaret for behandling av denne gruppen i psykisk helsevern.

• Sentralsentraliserende rusmidler kan føre til akutte psykoser som klinger raskt av, men med residiv ved nye inntak av rusmiddelet. Også her dreier det seg om en forhøyet sårbarhet sannsynligvis dels genetisk, men også knyttet til den ustabile livssituasjonen og bruken av rusmiddel. Disse pasientene blir lett «svingdørspasienter» fordi man i psykisk helsevern ikke finner grunnlag for å holde dem tilbake etter at den akutte psykosen er gått tilbake. En betydelig andel ender etter noen tid med schizofreni.

Ved stabilisering av psykosen, kan i begge disse typene problemer et samarbeid med TSB være aktuelt slik det også er formulert i ROP-retningslinjen: «Dersom den psykiske lidelsen er stabilisert, kan pasienten imidlertid behandles innen TSB under forutsetning av et nært samarbeid med psykisk helsevern, og at psykisk helsevern har vurdert dette som forsvarlig behandling av alvorlig psykisk lidelse.» Dersom tvang er nødvendig for å oppnå dette, vil innleggelser være begrenset til tre måneder noe som ofte vil være for kort tid.

Et annet spørsmål er: også personer med alvorlig ruslidelse vil etter noen uker sannsynligvis framstå med beslutningskompetanse. Vil de da kunne skrive seg ut? I så fall vil den bedringen som oppnås ved et litt lengre opphold neppe kunne oppnås.

6. Bør tvangsinnleggelse for pasienter innlagt i TSB alltid være begrenset til tre måneder?

Det er opprettholdt et klart skille mellom tvangsopphold i TSB-institusjoner som er begrenset til maksimalt 3 måneder, mens innleggelser i Psykisk helsevern kan vare i ett år. Vi synes det finnes mange tilfelle – kanskje spesielt knyttet til ROP-pasienter – hvor en slik avgrensing kan være uhensiktsmessig og mener at dette skillet bør bli opphevet. Forsvarligheten av dette sikres gjennom de kontrollordninger som er foreslått.

Vi reiser dette spørsmålet fordi det ikke er faglig opplagt at det er rimelig med en slik begrensning for innleggelser i TSB. For noen med meget alvorlige ruslidelser over lang tid, er tre måneder kort tid. Selv om mange da kan være kommet i en situasjon med større beslutningskompetanse, er det oftest en svært ustabil situasjon med stor risiko for residiv.

Vi forslår at varigheten av tvangsopphold i TSB sidestilles med det som gjelder i psykisk helsevern.

7. Rett til å fortsette behandling med døgnopphold etter avslutning av tvangsopphold

I § 5-4 punkt 10 omtales nødvendig samarbeid mellom kommuner og TSB knyttet til tvangsinnleggelse for rusmiddelavhengighet. Det foreslås at det suppleres med et punkt om at personer som har vært innlagt i TSB-institusjon under tvang, skal ha rett til å fortsette oppholdet i samme institusjon eller en annen TSB-institusjon dersom personen ønsker det. Dersom det velges en annen institusjon må overføringen ikke innebære mellomliggende utskrivelse, dersom personen ikke ønsker det.

Det har vist seg at opphold i TSB-institusjon etter § 10.2 innimellom avsluttes når de tre månedene er gått uten at pasienten får forlenget oppholdet også når vedkommende ønsker å fortsette behandlingen frivillig. Dette er helt urimelig. For mange pasienter med alvorlige rusproblemer – spesielt når det samtidig foreligger psykisk lidelse – er tre måneder relativt kort tid i skjermede forhold og for mange mindre enn det som skal til for at de klarer seg uten den rammen som institusjonen representerer. Pasienter som har gjennomgått tvangsopphold i behandlingsopphold bør ha rett til å fortsette opphold på frivillig basis i TSB-institusjon uten opphold, fortrinnsvis i samme institusjon som personen hadde tvangsinnleggelse hvis vedkommende ønsker det. Det foreslås at en slik rett tas inn i loven.

8. Utvalgets sammensetning

Så vidt vi kan se er det verken har vært allmennleger eller russpesialister med i utvalget. Det er heller ingen deltakelse av psykiater med lang erfaring fra akuttpsykiatri.

Det er akuttavdelingene i psykisk helsevern som har mest erfaring med tvangsinnleggelser. Psykiatrisk kompetanse fra disse avdelingene er helt nødvendig for å få til en god lov på dette området.

Allmennleger har på to områder erfaring som innebærer at de burde vært representert. For det første står de for de fleste av tvangsinnleggelsene i psykisk helsevern og er ofte med på oppfølgingen etter utskrivelsen. For det andre har de ofte omfattende kjennskap til situasjonen for pårørende til pasienter med alvorlig psykisk lidelse og alvorlig ruslidelse, noe som kunne utfylt synspunktene fra utvalgsmedlemmer som representerer de pårørende.

Et viktig felt innenfor dette området er spørsmålet om bruk av tvang knyttet til rusmiddelavhengighet/alvorlige rusproblemer. Det er derfor en stor mangel at ingen spesialister i rus- og avhengighetsmedisin har vært med i utvalget.

Vi mener disse manglene på kompetanse i utvalget kan ha bidratt til å svekke deler av denne utredningen.

9. Utredning av effekten av tvangstiltak ved ruslidelser

Fra kapittel 10.2: «Den følgende gjennomgangen av kunnskapsgrunnlaget for bruk av tvang i tverrfaglig spesialisert rusbehandling dreier seg utelukkende om effekt og bivirkninger av den tvangsbruken som er lovhjemlet i dag: tvungent inntak og tilbakehold i institusjon.»

Dette er et for begrenset utgangspunkt, men utvalget omtaler i sin litteraturgjennomgang kap. 10.2 også tvangstiltak som er hjemlet i justislovgivningen. Dette medfører litt større bredde i gjennomgangen. Faglig sett ville det vært enda bedre om man hadde hatt en skikkelig gjennomgang hvor tiltak som medfører behandlingsrettet tvang innenfor både helse- og omsorgsektoren og justissektoren ble vurdert sammen.

Forskjellen mellom tvangstiltak som alternativ til fengsel og direkte innleggelse under tvang er selvsagt stor. I førstnevnte tilfelle vil det oftest dreie seg om et valg for den enkelte om behandling i stedet for soning i ulike rammer. Forskning på virkning av denne type tvangsbehandling vil oftest dreie seg om pasienter som valgte og fikk dette tilbudet sammenlignet med dem som ikke gjorde det. Ved tvunget behandling etter hjemmel i helse- og omsorgsloven blir sammenligningen gjort med pasienter i frivillig behandling. I begge tilfelle vil det dreie seg om selekterte gruppe hvor man må regne med at gruppene i utgangspunktet er forskjellige.

I omtalen under kap. 10.2 refereres studier av behandling under tvang med gode resultater så vel som dårlige, men utvalgets primære ønske om å redusere tvangsbruk skinner innimellom gjennom på bekostning av rimelig nøytralitet.

Det refereres til en nylig norsk studie hvor pasient karakteristika hos en gruppe med tvangsopphold i rusbehandlingsinstitusjoner i tre måneder etter § 10.2 er sammenlignet med dem som samtidig ble innlagt frivillig samme steder (Kristensen, Opsal, & Clausen, 2018; Pasareanu, Vederhus, Opsal, Kristensen, & Clausen, 2016, 2017). Situasjonen ved inntak er sammenlignet med 6 måneder etter utskrivelse. De tvangsinnlagte oppnådde samlet klart redusert bruk av stoff, selv om reduksjonen var noe mindre enn hos dem som var frivillig innlagt. Forfatterne antar at resultatet må sees i lys av at denne gruppen neppe hadde søkt behandling hvis de ikke var blitt tvangsinnlagt. Utvalget skriver (side 257): «Dette premisset er ikke nærmere begrunnet, og utvalget mener det er grunn til å være skeptisk til en slik påstand. Alternativet til tvungen behandling vil etter utvalgets mening vanligvis være frivillige tilbud, hjelpetiltak på brukerens premisser og innsats for å styrke motivasjonen for endring.» Men en av forutsetningene for innleggelse etter § 10.2 er jo nettopp at slike frivillig tiltak har vært forsøkt, og den lave andelen av innleggelser som i Norge skjer med tvang, styrker forfatternes og ikke utvalgets antakelse her. I innstillingen er det for øvrig ikke nevnt at omkring 75% av de tvangsinnlagte i denne norske studien ved på tidspunktet for oppfølging ga uttrykk for at de såpositivt på at tvang ble iverksatt (Kristensen et al., 2018).

En av de mest omfattende gjennomgangene av effekten av ulike typer tvangstiltak ved rusproblemer er den svenske Missbruksutredningens forskningsbilaga SOU 2011:6. Kapittel 18 er skrevet av Arne Gerdner og Mats Berglund: «Tvångsvård vid missbruk − effekt och kvalitet». De konkluderer slik: «Tvångsvård när samtycke om frivillig vård ej finns ökar förutsättningarna för att vård skall komma till stånd och förbättrar fullföljandet av den. Tvångsföreskrift kan också öka fullföljande av eftervård. Utfall av vård och eftervård som ges med tvångsföreskrift är lika bra eller bättre än utfall av motsvarande frivillig vård för motsvarande patientgrupper. Personernas problemnivå samt vårdens och eftervårdens innehåll och omfattning är avgörande för resultaten i tvångsvård, precis som i frivillig vård.» I denne gjennomgangen har det ikke bare dreid seg om tvang innenfor helse- og sosialsektoren, men også om behandling som alternativ til fengsel. Utvalget bruker den ene norske studien (Pasareanu et al) som indikasjon på at denne konklusjonen ikke er riktig, og det virker tynt.

Forskningen på dette området er uoversiktlig med til dels motstridende resultater. Det er likevel grunnlag for å konkludere med at behandling gitt under visse typer tvang kan hjelpe personer som ikke ellers hadde kommet ut av rusmiddelavhengigheten. Et sentralt spørsmål i denne forbindelse er: hva kjennetegner tvangstiltak som gir god effekt for personer som ellers ikke klarer å komme ut av en destruktiv og håpløs situasjon, samtidig som det hele oppleves som ivaretakende? Dette spørsmålet har nok ligget utenfor rammen av det som utvalget har forsøkt å finne svar på.

10. Skjæringspunktet mellom straff og behandling, bør være tema for et eget utvalg

Utvalget bemerker at det i dets virketid har vært «et økende fokus på bruk av tvang overfor personer som sitter i fengsel og som kan knyttes til behov for helsehjelp. Utvalget har vurdert at disse særlige spørsmål faller utenfor mandatet» (s. 15).

Soning av straff for forhold som er direkte eller indirekte rusrelaterte, har fortsatt et stort omfang, vesentlig større enn tvangsopphold etter § 10.2. Spørsmålet bør tas grundig opp, for eksempel av et nytt utvalg. En stor andel av innsatte har store problemer med samtidig rusmiddelavhengighet og psykisk lidelse og en stor andel av pasienter med alvorlig ruslidelse har ett eller flere soningsopphold bak seg.

Bakgrunnen for tvangstiltaket fengselsstraff er for disse lovbrudd som for en stor del er nært knyttet til rusmiddelavhengigheten. Det er presserende å utrede hvordan denne gruppen kan få et bedre tilbud i skjæringspunktet mellom straff og behandling. Vi har imidlertid forståelse for at Tvangsbegrensningsutvalget ikke har tatt opp dette spørsmålet.

Det er sannsynligvis også innenfor oppfølgingen av straff for rusmiddelrelaterte lovbrudd, det skjer størst utvikling på dette området. En sekkebetegnelse kan være «therapeutic jurisprudence» som vel kan oppsummeres som en behandlingsrettet straffeoppfølging.

Kristensen, O., Opsal, A., & Clausen, T. (2018). Tvangsinnleggelse for rusbehandling? Tidsskr Nor Laegeforen, 138(8). Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29737770. doi:10.4045/tidsskr.17.1114

Opsal, A., Kristensen, O., Vederhus, J. K., & Clausen, T. (2016). Perceived coercion to enter treatment among involuntarily and voluntarily admitted patients with substance use disorders. BMC Health Serv Res, 16(1), 656. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27846878

Pasareanu, A. R., Vederhus, J. K., Opsal, A., Kristensen, O., & Clausen, T. (2016). Improved drug-use patterns at 6 months post-discharge from inpatient substance use disorder treatment: results from compulsorily and voluntarily admitted patients. BMC Health Serv Res, 16, 291. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27439499

Pasareanu, A. R., Vederhus, J. K., Opsal, A., Kristensen, O., & Clausen, T. (2017). Mental distress following inpatient substance use treatment, modified by substance use; comparing voluntary and compulsory admissions. BMC Health Serv Res, 17(1), 5. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28049461