Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

Høringssvar fra Fylkesmannen i Vestland

Dato: 20.11.2019

HØYRING - NOU 2019:14. «Tvangsavgrensingslova» - frå Fylkesmannen i Vestland

Fylkesmannen er i utgangspunktet positiv til ei samla tvangs­avgrensings­­lov for helse- og omsorgstenesta, som kan bidra til heilskapande tenking og til å redusere bruken av tvang. Vi meiner utvalet har gjort eit grundig arbeid og har fleire gode forslag. Likevel vil vi alt i innleiinga peike på at framlegget til lovtekst etter vår vurdering er så omfattande, komplisert og fragmentert at det blir utfordrande å bruke lova. Det er for mange tilvisingar, ei rekkje forskriftsheimlar og tilvisingar til mange rundskriv. Dette vil vi kommentere.

Vi sluttar oss derimot til framlegget om eit felles snevrare tvangsomgrep, der over­­vinning av motstand er sentralt. Dette gjer at personar utan beslutningskompetanse lettare får helse- og omsorgs­­tenester som ved­kommande ikkje set seg i mot viss det ikkje er eit betydeleg inngrep. Fylkesmannen sluttar seg òg til framlegget om å fjerne diagnosenære vilkår i tvangs­heimlane og heller erstatte desse med, mellom anna, fråvær av beslutnings­kompetanse og sterkt behov for tiltaket. Innføring av ei obligatorisk høyring innan 30 dagar i dei mest alvorlege sakene, representerer òg ein styrking av retts­tryggleiken, særleg for dei som i dag har vedtak etter pasient- og brukar­rettslova kapittel 4A. Utvalet legg opp til styrking av samarbeidet mellom spesialist­helse­tenesta og kommunen i forbindelse med tvang. Dette er ein viktig føresetnad for å lukkast.

Fylkesmannen er likevel kritisk til korleis utvalet balanserer ulike verdiar, som retten til å bestemme sjølv i personlege spørsmål, beskyttelse mot krenking av rettar, retten til nødvendige helse- og omsorgstenester og respekten for menneske­verdet. Vi meiner retten til nødvendige helse- og omsorgstenester er for lite vektlagt av utvalet, særleg når det gjeld alvorleg psyke sjuke. Dette vil vi kommentere.

Framlegget om å opprette tvangs­avgrensingsnemnder kan vere ein styrking av rettstrygg­leiken innan rus- og psykiatriområdet, men vi kan ikkje sjå at det kjem ei styrking innanfor noverande helse- og omsorgstenesetelov kapittel 9 og noverande pasient- og brukarrettslov kapittel 4A. Dette vil vi kommentere.

Fylkes­­­mannen er i utgangspunktet einig i framlegget om at nemndene har behov for eit organ som kan ta imot og halde oversikt over vedtak etter tvangsavgrensingslova, men vi har innvendingar mot at fylkesmannen får som oppgåve å vere sekretariat. Vi meiner det er utfordrande for fylkes­mannen å føre uavhengig tilsyn med dei same tenestene som vi etter framlegget får sekretariatsoppgåve for. Vidare meiner vi det prinsipielt er nytt og i strid med den sentrale rolla til fylkesmannen som klage- og tilsynsorgan at vi får ei ny og omfattande rolle som sekretariat for nemndene. Dette vi vi også kommentere.

Vi vil i det følgjande presentere fleire utfordringar knytt til framlegget, og vi tillèt oss å kome med innspel. Til grunn for innspela ligg ei vurdering av kva vi meiner er til det beste for den som kan bli eller er underlagt tvang.

  1. Lovtekst

    Framlegget til lovtekst er svært omfattande, komplisert, med mange tilvisingar, ei rekkje forskriftsheimlar og med tilvisingar til mange rundskriv. Lovteksten skal i det daglege brukast av fagfolk som ikkje er juristar. Vidare skal det vere mogeleg for den som kan bli eller er underlagt tvang å forstå reglane. Lova skal gi tvangsheimlar for fire ulike pasient- og brukargrupper med ulike hjelpebehov. Sjølv om det er fordelar med å samle reglane om tvang i ei lov, for å kunne sjå tvang i samanheng, så blir det svært vanskeleg for dei som skal bruke lova å finne att si pasient- eller brukargruppe.

    Lova gir heimel for tvang, og det bør vere eit ideal at pasientar og brukarar forstår lova. I alle fall må fagpersonar som gjer tvangsvedtak og kontrollorgana forstå reglane. Framlegget til lovtekst er etter vår vurdering så omfattande og komplisert at det blir eit problem med omsyn til rettstryggleiken. Verken fagfolka som skal gjere vedtak, eller kontrollorgana vil forstå lova. Fylkesmannen kan derfor ikkje tilrå ei samla tvangs­avgrensings­lov, slik utvalet foreslår.

    For at ei slik lov skal vere mogeleg å forstå må ho bli mindre komplisert, med mindre tilvisingar og dei ulike fagfelta må finne «sine» reglar, til dømes i eigne kapittel. For samstundes å ivareta heilskapen vil vi derfor tilrå at lova får ein generell del med føremål, verdigrunnlag og felles vilkår. I tillegg bør det vere ulike kapittel om tvang, ut frå behov hos den einskilde, altså eit kapittel for den som treng hjelp for sitt rusproblem, eit kapittel for den som treng hjelp på grunn av si psykiske helse og eit kapittel for den som elles treng helse- og omsorgstenester.

    Vi rår til at Språkrådet får lovteksten til gjennomgang før endeleg vedtaking, og til at det vert lagt stor vekt på dei innspela som kjem frå Språkrådet. Vidare bør lovutkastet ta opp i seg føringane frå lovavdelinga i Justisdepartementet i «Lovteknikk og lovforberedelse».

  2. Retten til nødvendige tenester til rett tid

    Utvalet meiner (side 32) at framlegget vil bidra til «markert reduksjon i den faktiske tvangsbruken». Fylkesmannen er einig i at målet må vere reduksjon av tvangsbruk. Men dette må vegast opp mot den enkelte sin rett til nødvendige helse- og omsorgs­tenester til rett tid og behovet for å hindre alvorleg helseskade på den enkelte og på andre. Ein markant nedgang i tvangs­bruken inneber etter vår vurdering, trass i andre adekvate tiltak, også ein aksept for at samfunnet må tole fleire alvorlege hendingar med fatale utfall. Vi hadde ønskt ei noko mindre ambisiøs målsetting.

    Når det gjeld behandling av psykisk sjuke så syner vi mellom anna til at terskelen for å vere underlagt tvang blir heva, at det blir avgrensingar når det gjeld tvangs­medisinering ved val av legemiddel, innskrenkingar i bruk av skjerming, mekaniske innretningar, ECT mm. Summen av dette kan bli at pasientar som er alvorleg sjuke, ikkje får tilpassa hjelp.

    Vidare skal ein person som tidlegare er behandla med psyko­farmaka, i ein periode der vedkommande er beslutnings­kompetent, kunne reservere seg mot å bli tvangs­behandla med psykofarmaka i framtida. Reservasjonsretten er særleg aktuell for gjengangarar og kan ha positiv effekt for ein del pasientar og sikre pasient­tryggleiken. Reservasjonsretten kan òg føre til at ein del pasientar blir så sjuke at det blir svært vanskeleg for dei som yter helse- og omsorgstenester, både i spesialist­- og kommune­helsetenesta, å komme i behandlingsposisjon.

    Gjennomgåande innskrenkar utvalet ved framlegget det handlingsrommet helse­personell etterlyser for å gi tilpassa hjelp til personar som er alvorleg sjuke. Vår uro er at dei aller sjukaste ikkje får den hjelpa dei treng når dei treng ho. Resultatet kan bli meir tvang og at pårørande får ei tyngre belastning.

    Framlegget om at indikasjonen skal bli strengt knytt opp mot diagnose

    Når det gjeld legemiddelbehandling med psykofarmaka, så blir handlings­­rommet betydeleg innskrenka. Det er vanleg klinisk praksis å bruke det legemiddelet som er best for pasienten, sjølv om legemiddelet ikkje er godkjent av Statens legemiddel­verk. Av framlegget går at fram at indikasjonen no skal bli strengt knytt opp mot diagnose, jamfør § 6-10 nummer 1. Fylkes­mannen tilrår ikkje ei slik løysing. Konsekvensen av denne løysinga er at pasienten i mange tilfelle ikkje får det beste legemiddelet som gir minst biverknader og i nokre tilfelle får eldre legemiddel med irreversible biverknader. Utgangspunktet i dag er at ein brukar godkjente anti­psykotika for alvorlege sinnslidingar, noko som gir eit meir tilpassa behandlings­utval.

    Eldre antipsykotika er ofte godkjent for fleire indikasjonar, som til dømes Haldol. Nyare antipsykotika har generelt ein mildare metabolsk biverknadsprofil. Mange av nyare antipsykotika er likevel berre godkjent for schizofreni, og veldig få lege­middel er godkjende for vedlikehaldsbehandling av bipolar liding, og ikkje for andre psykose­lidingar. Ein praksis med strengt indikasjonsområde vil bety at pasientar ikkje får den helsehjelpa som, ut frå ei medisinsk fagleg vurdering, er best. Dette vil føre til fleire biverknader. Gamle legemiddel har oftare store biverknader som i større grad er irreversible, noko som er alvorleg. Dette gjeld for alle pasientgrupper, men gjer seg særleg gjeldande med omsyn til barn. Det er færre antipsykotiske legemiddel som er godkjent for barn.

    Det å ta utgangspunkt i diagnose ved val av medikament harmoniser ikkje med ut­viklinga av fagfeltet. Utviklinga går i retning av å snakke om psykosespekterlidingar, framfor meir spesifiserte undergrupper. Det er ikkje faglege haldepunkt for at eldre medikament er betre for fleire diagnosar enn dei nyare medikamenta. Tvert imot.

    Nokre døme:

  • Mange medikament er berre godkjende for schizofreni og ikkje for andre psykosar. Det betyr at pasientar med andre psykosar ikkje får den helsehjelpa som, ut frå ei medisinsk fagleg vurdering, er best

  • Det er berre eit fåtal depotpreparat som er godkjende for vedlikehalds­behandling av bipolar liding. Det vil innskrenke moglegheita til behandling og vil føre til større biverknader

  • Haldol er det einaste preparatet som er godkjent for schizo-affektiv liding. Dette medikamentet har mange biverknader. At legen berre kan føreskrive Haldol, gjer at pasientar i mange tilfelle ikkje får god tilpassa behandling. Andre medisinar er betre og har mindre biverknader.

    Dette er døme på at alvorleg sjuke pasientane, ut frå framlegget til ny lov, ikkje nødvendigvis vil få dei beste medikamenta, med minst mogelege biverknader. Fylkesmannen tilrår at godkjente antipsykotiske og stemningsstabiliserande preparat kan brukast ved tvangsmedisinering. Alternativt må indikasjonsområdet gjerast vidare.

    Framlegget om forbod mot mekaniske innretningar

    Forbodet etter § 6-16 vil kunne skape situasjonar der alvorleg psykisk sjuke, som kanskje er sterkt rusa, utgjer ein alvorleg fare for seg sjølv og andre.

    Vi meiner alternativet til mekaniske innretningar, at fleire personar bruker fysisk makt, for nokon kan bli meir inngripande. Dette gjeld særleg pasientar som har vore utsette for overgrep og som på ingen måte ønskjer fysisk kontakt. Vi meiner helse­personell bør bruke mekaniske innretningar så lite som mogeleg, men at det likevel må vere mogleg å bruke slike. Forbod vil likevel kunne føre til meir fysisk makt og dermed vere meir inngripande i nokre tilfelle.

    Saksbehandlingstid ved tvangsmedisinering

    I dag må fylkes­mannen innan nokre få dagar behandle klage på tvangs­medisinerings­vedtak for pasientar i sjukehus. Vi kan ikkje sjå at utvalet i framlegget legg opp til tilsvarande rask behandling. Vi tilrår at krav til rask saksbehandling blir vidareført.

  1. Tvangsavgrensingsnemnda – oppnemning, samansetning og oppgåver

    Fylkesmannen meiner innføring av tvangsavgrensingsnemnder gjer det mogleg å ha oversikt over den samla tvangsbruken som ein person er utsett for. Framlegget representerer i så måte eit framsteg, men det er fleire utfordringar som er grunn til å kommentere.

    Oppnemning

    Ei stor utfordring blir oppnemning av leiarar og medlem til nemndene. I dag har fylkes­­mannen utfordringar med å rekruttere både leiarar og medlem til kontroll­kommisjonane. Dette gjeld òg i store byar, bortsett frå i Oslo. Oppgåvene, som no er foreslått lagt til nemndene, blir så omfattande at denne utfordringa blir langt større. Det blir i praksis fylkesmannen som må skaffe aktuelle kandidatar til nemndene (side 655), og denne konkrete oppgåva skal ligge hos ei anna eining hos fylkesmannen enn den som elles har tvangsavgrensingslova som sitt ansvarsområde. Dette blir eit omfattande arbeid.

    Arbeidsmengda for nemndene vil etter vår vurdering bli så omfattande at det vil etablere seg ein praksis der mange leiarar og medlemmer har dette som fulltidsjobb. Som døme på den store arbeidsmengda syner vi til at Fylkesmannen i Vestland i 2019 ser ut til å kontrollere over 600 vedtak etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A. Dette talet stig og er for det meste vedtak om tvang i heimen, sjukeheim, sjukehus og tannhelse­tenesta. Når det gjeld tvangsmedisineringsvedtak så overprøver vi om lag 140 vedtak i 2019. Ved tvangs­medisineringsvedtak så besøker vi tenestene og snakkar med pasienten innan nokre få dagar. Når det gjeld vedtak etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9 så over­prøver vi om lag 300 vedtak i 2019. Ved nye vedtak etter kapittel 9 og etter risikovurdering så er vi på stadleg tilsyn i og tilbyr tenestemottakar/pårørande samtale. Dette utgjer i 2019 om lag 50 stadlege tilsyn.

    Fylkesmannen i Vestland oppnemner leiarar og medlemmer til seks kontroll­kommisjonar. Vi ser for oss at det blir mange fleire tvangsavgrensingsnemnder, slik vi les fram­legget.

    Å rekruttere legar til fulltidsoppdrag vil bli særleg utfordrande. Dette blir, slik vi ser det, forsterka av at nemndene også skal behandle mange vedtak i omsorgs­tenestene som i dag fell inn under helse- og omsorgs­­teneste­lova kapittel 9. Dette er ikkje helsetenester, men omsorgs­tenester som legane ikkje er sterkt knytte til. Å vere utviklingshemma er ikkje ein sjukdom, men det ligg føre ein høgare risiko for sjukdom. Tvang blir brukt for å hindre skade på den einskilde og på andre. Tvangen er for det meste praktisk bistand til teneste­mottakaren og ikkje tvang for å gi helsetenester. Det vil bli enda meir utfordrande å rekruttere legar til fulltids­oppdrag når legen skal representere den faglege delen av nemnda, og ikkje har inngåande kjennskap til tenesta. Difor føreslår vi også at legar ikkje skal vere med på behandlinga av desse sakene, sjå neste avsnittet.

    Samansetning og oppgåver

    Det har sine fordelar at nemndene i størst mogleg grad har same samansetning. Legane har høg kompetanse og har ein sentral rolle i helsetenesta. Vi er derfor einige i at det er lege i nemndene, både når det gjeld tvangstiltak etter dagens pasient- og brukarrettslov kapittel 4A, dagens helse- og omsorgstenestelov kapittel 10 og dagens psykiske helsevernlov, inkludert tvangsmedisinering.

    Fylkesmennene er tilfreds med at utvalet har eit betydeleg søkelys på førebygging av tvang og tillitsskapande tiltak og at tvang er «siste utveg». Vi stiller derfor spørsmål ved at utvalet også foreslår lege i nemndene når det gjeld tvangstiltak overfor utviklings­­hemma. Til vanleg bur utviklingshemma i eigne bustader og får omsorgs­tenester frå høgskuleutdanna personell og anna personell.

    Legane har ikkje inn­gåande kjennskap til denne delen av omsorgs­tenesta. I klagesaks­behandling og ved obligatorisk prøving i alvorlege saker innan 30 dagar, er det viktig at helse­personellet i nemndene har inngåande kjennskap til tenesta. Etter vår vurdering er det verne­pleiarar (og høgskuleutdanna personell med tilsvarande kompetanse), i kraft av sin kompetanse og erfaring, som har inngåande kjennskap til tenestene, organiseringa av desse og tilstanden til tenestemottakarar. Dei har grundig kjennskap om tilrettelegging og om korleis tenestene systematisk kan føre­bygge tvang og dei har gode føresetnader for å samtale med tenestemottakar og til å avdekke uheimla tvang. Omsynet til å ha rett kompetanse i nemndene taler etter vår vurdering for at nemndene har vernepleiarar framfor legar som medlemmer når det gjeld tvangstiltak mot utviklings­hemma. Dette vil bidra til mindre tvang under radaren.

  2. Ressursar

    Oppretting av nemnder, beståande av jurist med dommarkompetanse, lege og medlem med pasient- eller pårørandeerfaring blir kostbart, noko som er akseptabelt viss det fører til mindre tvang og betre rettstryggleik for den som kan bli eller er underlagt tvang.

    Når det gjeld nemndas klagesaksbehandling og obligatorisk prøving ved tvangstiltak overfor utviklings­hemma så meiner fylkesmannen at framlegget gir ein kostbar og svak kontroll. Moglegheita for å avdekke uheimla tvang blir svekt utan medlemmer med relevant kompetanse og inngåande kjennskap til både tenestene og tilstanden til teneste­mottakarane. På dette området meiner vi utvalet foreslår ei arbeidsform der ressursbruken ikkje står i forhold til kostnadene. Det beste for å avgrense bruk av tvang og for å fange opp uheimla tvang, vil etter vår vurdering vere å la fylkesmannen gjere denne oppgåva. Dette vil vere det mest ressurseffektive, og det beste for retts­tryggleiken for denne gruppa. Fylkesmannen kjenner desse tenestene. Denne løysinga er truleg også mest ressurs­effektivt og til det beste for rettstryggleiken for dei som i dag får vedtak etter pasient- og brukar­retts­­lova kapittel 4A. Vi viser som tidlegare nemnd til at Fylkesmannen i Vestland i 2019 ser ut til å kontrollere over 600 tvangsvedtak innanfor kapittel 4A.

    Det er eit omfattande arbeid å ta imot og halde oversikt over vedtak etter lova, avgjerd om tiltak i naudsituasjonar, førehandsamtykke, samtykke og reservasjonar. Fylkesmannen, som sekretariat, skal straks gjennomgå alle dokument for å vurdere både om riktig framgangsmåte er følgd og om vilkåra er vurderte. At denne kontrollen berre skal ta 15 til 20 minutt er vanskeleg å forstå, noko som har samanheng med at vi etter merknadene til § 10-2 nummer 2 også kan oppheve vedtak når ikkje rett framgangs­måte er brukt av tenestene (side 746). Samstundes skal fylkesmannen fordele saker til nemndene og ha oppdaterte lister over sak­kunnige. Fylkesmannen blir også klageinstans for avgjerd om tvang ved gjennom­føringa av tiltak etter tvangs­avgrensings­lova. I tillegg skal fylkesmannen halde oversikt over omfanget av tvangsbruken, føre tilsyn og ha det administrative ansvaret for nemndene. I realiteten blir også fylkesmannen arkiv for nemndene.

    Det er vanskeleg å sjå rekkevidda av dei oppgåvene som er foreslått lagt til fylkes­mannen og korleis dette vil bli organisert. Fylkesmannen skal prioritere mellom dei oppgåvene som ligg til embeta. Oppgåver knytte til tvang skal ha høg prioritet. Dei opp­gåvene utvalet ønskjer å legge til fylkesmannen er av eit slik omfang og av ein slik karakter at det truleg er nødvendig med meir personell og investeringar i teknisk utstyr for å handtere betydelege mengder dokument.

    Konsekvensane av utvalet sitt framlegg må etter fylkesmannens vurdering utløyse betydelege ressursar, ikkje berre i ei overgangsperiode.

    Vidare meiner vi at oppgåvene til nemndene, slik utvalet foreslår, utløyser betydelege ressursar. Etter fylkesmannens vurdering vil rettstryggleiken for dei som i dag har tvangsvedtak etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A og helse- og omsorgstenestelova kapittel 9 bli betre ivareteken om denne oppgåve framleis ligg hos fylkesmannen. Også ei slik løysing vil krevje meir ressursar, særleg med tanke på den store mengda med tvangsvedtak etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

    Vi viser i denne samanhengen til at fylkesmannen har god kjennskap til desse tenestene og har føresetnader for å avdekke uheimla tvang.

  3. Rolle - rolleblanding

    Framlegget inneber at fylkesmannen skal vere sekretariat for nemndene. Vi stiller spørsmål ved om dette er tenkt gjennom skikkeleg. Over tid har fylkesmannen hatt definerte roller gjennom fylkesmannsinstruksen:

  1. Sektorstyresmakt

  2. Regional samordningsstyresmakt

  3. Rettstryggleiksstyresmakt

  4. Initiativtakar

  5. Formidlar av viktige spørsmål i fylket til sentrale styresmakter og formidlar av viktig informasjon til kommune, fylkeskommune og regionale statlege organ.

    Unntak frå desse rollene er at på naturforvaltningsområdet har vi nokre få tilsette som er sekretariat for verneområdestyre landet rundt, i tillegg til at vi har ansvar for å nemne opp medlemer til kontrollkommisjonane.

    At fylkesmennene skal få ei omfattande oppgåve som sekretariat for dei føreslegne nemndene, er, med dei få nemnde unntaka, noko nytt og altså i strid med dei definerte rollene for kva fylkesmennene skal vere. Vi kan ikkje sjå at framlegget tek opp dette prinsipielle spørsmålet. Vi vil difor peike på nokre sider av dette:

    For det første reiser det spørsmål om oppfatninga av kva fylkesmannen er. Dersom fylkesmannen i større grad vert oppfatta som eit sekretariat, kan det i sin tur reise spørsmål om autoriteten til fylkesmannen i utøvinga av andre roller.

    For det andre vil etableringa av ei ny rolle med relativt mange tilsette, både i startfasen og i drift krevje merksemd og oppfølging frå leiarane hos fylkesmannen. Dette vil kunne gå til fortrengsel for leiing på andre fagområde.

    For det tredje meiner vi at ei ny rolle som går ut på å vere sekretariat for nemndene gjer det vanskeleg for fylkesmannen å utføre uavhengig tilsyn. Som døme på dette syner vi til at innhaldet i retten til eit tilrettelagt tenestetilbod er det berre nemnda som kan overprøve, og pasienten kan ikkje klage etter reglane i pasient- og brukar­rettslova kapittel 7 (merknader til § 2-2 og side 722). Vidare går det av § 13-5 femte ledd fram at nemnda i høyringssak skal sjå på heile tenestetilbodet for å vurdere om det er grunnlag for å oppretthalde vedtaket i lys av at tillitsskapande tiltak er prøvd. Til dette vil vi kommentere at fylkesmannen i dag har mange tilsyn med dei same tenestene, og utvalet skriv at vi bør ha enda fleire tilsyn. Det kan bli vanskeleg for fylkesmannen å gjennom­føre eit uavhengig tilsyn med tenester der nemndene, som fylkesmannen har oppnemnd, allereie har bedømt tenestene i forkant.

    For det fjerde vil vi peike på at særleg i startfasen av ei ny oppgåve, er erfaringa vår at det må brukast meir ressursar enn det som er sett av til oppgåva. Eit kjenneteikn ved den breie saksporteføljen til fylkesmannen er at det til ein viss grad er mogleg å bruke ressursar frå eitt område over på eit anna, i alle fall i ein overgangsperiode. Etter vårt syn vil det vere særs uheldig dersom vi risikerer å stå overfor ein situasjon der fylkes­mannen må velje mellom å utføre sekretariatsoppgåvene eller tilsyns­oppgåvene, for å setje det på spissen.

    Vi er skeptiske til framlegget om at fylkesmannen blir sekretariat for nemndene. I alle fall må dei prinsipielle sidene tenkjast gjennom langt grundigare enn det som er gjort.

Til toppen