Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

Høringssvar fra Bodø kommune

Dato: 27.11.2019

Høringsuttalelse fra Bodø kommune til NOU 2019: 14. Tvangsbegrensningsloven. Forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten

Innledning

Bodø kommune har satt ned ei tverrfaglig arbeidsgruppe som har vurdert forslag til ny tvangsbegrensningslov, NOU 2019:14. Høringsuttalelsen er politisk vedtatt av kommunens velferdsutvalg den 20.11.2019.

Innledningsvis vil Bodø kommune generelt gi sin støtte til:

  • Holdningen om at det er behov fremfor diagnose som skal være styrende
  • Det grunnleggende verdisyn som utvalget bygger sitt arbeid på.
  • At barns rettigheter løftes særlig frem.
  • At utvalget vektlegger tiltak som forebygger tvang.
  • At ordningen med beslutningsstøtte løftes frem.

Utvalgets presisering av at nytt lovforslag også skal gjelde private tilbydere av tjenester.

Bodø kommune sin uttalelse tar utgangspunkt i utvalgte, sentrale begrep i lovforslaget:

  • Diagnosenøytralitet og beslutningskompetanse
  • Antatt samtykke
  • Behandlingsbegrepet
  • Tvangsbegrepet

Uttalelsen er basert på tverrfaglige erfaringer fra ulike virksomhetsområder i Bodø kommune, og gir uttrykk for ulike bekymringer, spørsmål og undring over nytt lovforslag.

Generelle kommentarer

Utvalget viser til beslutning om oppbygging og struktur med formål å redusere tekstomfang. Bodø kommune mener at det likevel hadde vært å foretrekke en angivelse av hva som faktisk gjelder ved hver enkelt paragraf, fremfor å henvise til unntak fra alminnelige vilkår i en annen paragraf. Oppbyggingen er uvant, og det er lett å overse viktige detaljer. Det virker som at virkeområdet for en paragraf er arenaspesifikk når intet er angitt, uten at dette nødvendigvis kommer eksplisitt til uttrykk.

Vilkår for tiltak som personen motsetter seg er til dels gjenkjennelige fra dagens lovgivning. Det savnes en enklere måte å framstille i lovteksten hvem tiltakene retter seg mot i de ulike kapitlene, spesielt kapittel 5 og 6. Elektroniske lenker kan muligens gjøre lovteksten mer leservennlig.

Flere av Bodø kommune sine kommentarer til lovforslaget handler om behov for presisering av innholdet i flere av bestemmelsene. Det registreres som positivt at utvalget flere steder viser til nærmere presisering gjennom forskrifter. Bodø kommune mener generelt at lovteksten i enda større grad kan presisere hva loven konkret gir hjemmel for bruk av tvang til, i hvilke situasjoner, og på hvilke arenaer (institusjon/bolig/sykehus).

Bodø kommune anerkjenner at enhver ny lov vil framstå uvant inntil erfaring opparbeides, og praksis utvikles. Det umiddelbare inntrykket er likevel at det er rom for forbedring av lovens framstilling, både rent lovteknisk, og pedagogisk.

Bodø kommune tar forbehold om at et særdeles omfattende materiale i utredningen gjør at helheten og detaljer i forslag til ny Tvangsbegrensningslov ikke fullt ut overskues.

Diagnosenøytralitet og beslutningskompetanse

Diagnosekriterier oppheves, og begreper som pasient benyttes ikke slik en kjenner det i dag. Bodø kommune støtter lovforslagets intensjon om diagnosenøytalitet i tilnærming til tvungen helsehjelp, og dermed også de endingen som dermed foreslås i pasient- og brukerrettighetsloven.

Samtykkekompetansebegrepet endres til beslutningskompetanse. Begrepet er gjennomgående i lovutkastet. Begrepene fremstår i utgangspunktet teoretisk solide og overbevisende. Det er åpenbart at utgangspunktet for frivillig helsehjelp skal være basert på samtykke. Problemet er vurdering av bortfall av slik kompetanse. Det er langt fra sikkert at begrepenes reliabilitet og validitet fungerer som ivaretakelse av rettsikkerheten. Hva er for eksempel inter-rater reliabiliteten, som kan benevnes som grad av enighet eller konsensus?

Mangel på beslutningskompetanse som grunnvilkår for å bruke tvang for å gi nødvendig helsehjelp videreføres i nytt lovforslag. I dag kan det være enkelte utfordringer å få til en god utredning av beslutningskompetansen, spesielt for personer som bor hjemme. Bodø kommune ser behov for tydelige krav til hvordan vurdering av beslutningskompetanse skal vurderes, og peker på behovet for veiledningsmateriell og opplæringstiltak.

Innføringen av samtykkekompetanse i Psykisk helsevernloven ble gjort gjeldende i sept. -17, dvs. omtrent samtidig som Østenstadutvalget startet sitt oppdrag. Bodø kommune mener at det er grunn til å stille spørsmål om det foreligger pålitelige data på konsekvenser og praksis etter denne innføringen. Har for eksempel innføringen medført en høyere andel frivillige døgnopphold i spesialisthelsetjenesten? Er det motsatt? Er det en økt dødelighet i populasjonen som nå ikke omfattes av tvungen omsorg? I kommunikasjon med Helsedirektoratet er det opplyst at den eneste feedback-markøren på effekten av lovendringen, var en økning i tidsmessig nærhet i antall re-etableringer av tvungent psykisk helsevern. Det kunne være et mål på tilbakefall hos pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. Dette vil i så fall være kun en mulig konsekvens. I den grad empiri mangler, eller er antakelsesstyrt, er begrepet videreført som en idealistisk føring.

Beviskravet for å fastslå beslutningskompetanse er strengt, men hviler samtidig på et subjektivt parameter hos det enkelte helsepersonell: Overbevisning, eller fravær av tvil. Er tvil eller overbevisning en kognitiv kompetanse, intuisjon, en følelse, et resultat av en inntrykksdannelsesprosess, en interpersonlig prosess med påfølgende slagsidevurdering? Sagt på en annen måte – hvor mye troverdighetsbedømming er en slik kompetansevurdering egentlig basert på?

Samtykkekompetanse er angitt som bevegelig, eller flyktig. Dvs at den kan forandre seg innen relativt korte tidsintervaller. Den er temaspesifikk og den kan være situasjonsavhengig. Bodø kommuner mener det er grunn til å etterspørre hvordan tilsynsmyndighet kan føre et pålitelig tilsyn med slike vurderingsparametere? Vurderingen, eller konklusjonen av denne er nærmest uangripelig. Tilsynets vurdering hviler på de samme svakheter som hos helsepersonell. Dette kan gi et handlingsrom for utvikling av vurderingskulturer, og således skape uønskede variasjoner.

Beslutningskompetanse som ansvarsforskyvning mellom omsorgsnivå

Innføringen av samtykkekompetanse i psykisk helsevern har skapt et nytt handlingsrom for oppgaveforskyvning. Underkjennelser av tvangsbegjæringer på bakgrunn av at tilstrekkelig samtykkekompetanse vurderes å foreligge, innebærer i praksis at den bistand kommunen etterspør ikke gis i nødvendig, eller noen grad. Dette mulighetsrommet er ytterligere forsterket gjennom Helsedirektoratets presisering til rundskriv IS-1/2017 Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer (Hdir, aug.2017). Presiseringen fremstår primært å regulere gjennomføring av tvungent psykisk helsevern, altså avgrenset til personer hvor tvungent vern allerede er etablert. Med mindre en ønsker en uthuling av begrepet, kan denne fortolkningen ikke være avgrenset til kun å gjelde en slik situasjon. Dette har selvsagt blitt satt i praksis ved akuttavdelinger for pasienter som begjæres til etablering av tvungen observasjon, eller tvungent psykisk helsevern. Det gjør det enklere å underkjenne begjæringer, og det kan nærmest gjøres ved å omgå kravet om faglig forsvarlighet. Bodø kommune har erfart at vold og utagering kan bagatelliseres, og at samtykkekompetanse gjøres relevant med lav terskel for at denne vurderes som tilstrekkelig intakt.

Vurderinger gjøres i en virkelighet med knappet på ressurser (sengeplasser, økonomi, personell). Det er naivt å tro at slike variabler ikke påvirker konklusjonen på vurderinger. Dette er uheldig ettersom spesialisthelsetjenesten har definisjonsmakt på utskrivelse, og nå monopol på en uangripelig vurdering av samtykkekompetanse for helsehjelpen i psykisk helsevern. Samhandling blir utfordrende når en aktør kan melde seg ut, og der årsaken til utmeldelsen er vanskelig etterprøvbar.

Metodisk representerer Helsedirektoratets presisering en trussel mot begrepsvaliditeten: Er beslutningskompetanse en kognitiv ferdighet, eller en følelse? Semantisk er dette omtrent som å sammenblande intelligens med emosjonell intelligens.

Antatt samtykke

Vurdering av antatt samtykke er, i likhet med beslutningskompetanse, gjennomgående som selvstendig vilkår i flere bestemmelser i lovforslaget. En vurdering av antatt samtykke forutsetter at det er en tett og nær sammenheng mellom holdning og atferd. Er det empirisk belegg for en slik forutsetning? Hva vi mener som antatt friske, trenger ikke være det samme som når vi er konstatert (p)syke.

Når det gjelder det selvuttrykte: Hvor vanlig er det at personer har uttrykt en holdning og at denne er notert/journalført? Hvor skal man lete for å finne? Hvor lang tid har man? Antatt samtykke er relevant som vilkår ved fravær av samtykkekompetanse. Altså må man ha samtykke for å kunne innhente opplysninger fra komperentkilder. Det fremstår noe fastlåst. Bodø kommune mener at det vil være behov for en tydelig avklaring fra lovgiver.

Er det slik at dersom en person ikke er samtykkekompetent, men det foreligger opplysninger som kan indikere at vedkommende ikke ville ha samtykket, så er det ikke grunnlag for tvang? Beviskravet er ikke gjort tydelig ved antatt samtykke, noe som kanskje må vurderes.

Mye av dette problematiserer utvalget selv, og de gjør noen valg. De hevder at innføring av antatt samtykke moderniserer loven. Dette kan framstå som et noe appellerende argument for å omgå motstand til forslaget. Det samme forslaget ble ikke akseptert i 2012, altså ikke mer enn 7 år siden.

Behandlingsbegrepet

Behandlingsbegrepet vekker tidvis debatt. Noen steder i landet mener en at all psykisk helsearbeid er behandling, andre derimot at ingenting av det de gjør skal klassifiseres som behandling. I Bodø kommune er forvaltningen basert på bestiller-utfører modellen. Her tildeles det tjenester – ikke behandling.

Et eksempel er recovery - som utvalget omtaler som behandling. Her er det mulig å innta en motsatt forståelse. En kan betrakte recovery som det motsatte av behandling, men like fullt som en del av holdningen til personer under behandling. Recovery skal like fullt være en tilnærming alle kommuner skal støtte seg til. Begrepet bør være nøytralt i forhold til behandlingsbegrepet. Det kan blant annet vises til drøfting av temaet hos kommunenes kompetansesenter for psykisk helsearbeid, NAPHA (Behandling - et begrep til besvær2)

Psykisk helsevern og psykisk helsearbeid

Lovforslaget har stor betydning for sykehusets bruk av tvang, og behandlingsmulighetene med anti-psykotiske medikamenter. Det er et tydelig fokus på nødverge som Bodø kommune støtter, og nødvergesituasjoner konkretiseres som f.eks. at slag omfattes, men ikke spytting. Virkemidler for å gjennomføre forsvarlig avverge innen psykisk helsevern, fremstår problematiske og svekkede ut fra innstrammingen i bruk av virkemidler. Da særlig med hensyn til mekaniske tvangsmidler. Dette fremstår som et paradoks. Kan denne innstramningen innebære fokus på fysisk styrke som foretrukket egenskap hos helsepersonell? Det vil i så fall være et tilbakeskritt.

Vårt inntrykk er at ekstremtilfeller med uheldig og uriktig bruk av tvangsmidler legges til grunn for en innstramming. Ikke-representative tilfeller rammer dermed tilfeller der tvang ellers er nødvendig.

Psykisk helsevern fremstår i lovforslaget med samme grunnstruktur som tidligere. Det fremstår for det meste som arenaspesifikt og således særregulert. Det virker ikke som forslaget innebærer en direkte juridisk ansvars- og oppgaveoverføring til lavere omsorgsnivå. Denne oppfatningen er dog med noe usikkerhet. Særlig knyttes dette til forslagets § 6-5, «Tiltak personen motsetter seg». Denne forstås som arenauspesifikk, og likner gjeldende rett etter Pasient -og brukerrettighetsloven, kap 4A. Lovforslaget gir reservasjoner og for det meste arenaspesifikke begrensninger for behandling av psykiske lidelser. Behandling fremstår å være all aktivitet innen psykisk helsevern. Utenfor psykisk helsevern fremstår behandling ensbetydende med psykofarmaka. Spørsmålet er om, og på hvilken måte, § 6-5 kommer til anvendelse i psykisk helsearbeid i kommunen. Hva vil være forskjellen på behandling versus omsorgstiltak i kommunalt psykisk helsearbeid? Her er det etter Bodø kommune sitt syn nødvendig med presisering i lovtekst eller forskrift.

Kommentarer til enkelte bestemmelser i lovforslaget

§ 5-1 Alminnelige vilkår for innleggelse og opphold uten motstand.

Institusjons- og boligbegrepet bør defineres tydelig. I samme kapittel omtales tilbakeholdelse med samtykke i § 5-3. Her benyttes begrepet helseinstitusjon. Selv om det kan virke implisitt og åpenbart at det er helseinstitusjon som er arena for § 5-1, er det er ønskelig med en klar presisering.

§5-6 Innleggelse og tilbakehold av gravide ved fare for det ufødte barnet. Første ledd nummer 1.

Bodø kommune savner en mer presis definisjon av begrepet misbruk jfr. første ledd nr. 1. Erfaringsmessig ser både fastleger og fylkesnemndene ulikt på hva misbruk er, eksempelvis hvor skadelig benzodiazepiner er for fosteret.

§5-8 Innleggelse og tilbakeholdelse som avlastningstiltak for pårørende.

Dette er et område som ikke er regulert tilfredsstillende med dagens lovverk, og forslag støttes.

§6-7 Inngripende tekniske innretninger for varsling, lokalisering og observasjon og § 6-8 Mekanisk innretning med omsorgsformål

Vilkår er gjenkjennelig fra dagens lovtekst i kap. 4A. Disse framstår som fornuftige, og støttes.

§ 6-4 Behandling av psykiske lidelser med medikamenter som personen ikke motsetter seg.

Det er gitt et økt fokus på bivirkninger av anti-psykotisk medikasjon og således særreguleringer. Er det formålet med behandlingen, eller indikasjon ved preparatet som er bestemmende? Også benzodiazepiner kan ha anti-psykotisk effekt, men regnes ikke som et anti-psykotikum.

Bestemmelsene i § 6-4 fremstår arenafleksibel når det ikke er tvang i betydning motstand. Men det er et krav at igangsetting av anti-psykotisk medikasjon i en annen arena (enn psykisk helsevern) må skje under veiledning av overlege i psykisk helsevern. Ved tvang (må være i betydning motstand) skal behandlingen være i regi av psykisk helsevern. Dette er en videreføring slik vi kjenner dagens lovgivning, men kan hende også en oppmykning fra gjeldende lovverk. I dag er ansvaret for slik behandling ubetinget lagt til psykisk helsevern, dvs. spesialisthelsetjenesten. Dette innebærer at også praktiske utfordringer som transport og det å sette injeksjon er spesialisthelsetjenesten sitt ansvar. Kommunen kan bistå, men utøver en mulighet til å reservere seg - både ut fra hva en ønsker å representere for pasienten (hjelp uten tvangsbruk), og personalets sikkerhet. Ordlyden «i regi av» utydeliggjør dette skillet. Innebærer det en mulighet for å instruere kommunen i en involvering i bruk av tvang? Dette vil i så fall være svært uheldig.

§ 6-9 Kontinuerlig observasjon utenfor helseinstitusjon ved fare for andre

Formuleringen i bestemmelsen kunne med fordel vært tydeligere. Gjelder bestemmelsen når personer bor på institusjon og ønsker å gå ut, eller omfatter bestemmelsen også personer som ikke bor på institusjon? Generelt bør begrepet «helseinstitusjon» defineres tydelig i loven.

Fotfølging er tiltak for å kunne avverge skade på andre. Om det ikke er tilstrekkelig, angis det i kommentar til lovforslaget at andre tiltak må vedtas. Her nevnes det blant annet at problemstillingen i noen tilfeller må og kan overlates til politiet.

Dette med bistand fra politi er sentralt. Politi utøver sin myndighet og de har monopol på denne. Dagens praksis er at det flere steder benyttes vektertjeneste for ivaretakelse av sikkerhet. Dette er personer som verken er helsepersonell eller politi. Hvilken myndighet har de? Dette er problematisk. Lovforslaget omtaler ikke vektertjenester. Dette bør løftes frem i lovforslaget. Foreløpige vurdering bygger på forståelsen av at enten gir en juridisk adgang til bruk av andre enn politi til å ivareta sikkerhet, eller man gjør det ikke. I ny lovtekst § 8-7 er politiets bistandsplikt regulert. Her fremstår politiets maktmonopol eksplisitt. Disse paragrafene sett i sammenheng, kan innebære at bruk av vekterselskap ikke er tillatt. Er det rett forstått? Og denne paragrafen gjør mer eller mindre eksplisitt at tvangsutøvelse innen psykisk helsevern ikke er tillatt utenfor institusjon av andre enn politi, og vedr. psykisk helsevern etter vedtak og anmodning fra institusjon i psykisk helsevern.

§6-10 Behandling av psykiske lidelser med legemidler

Bestemmelsen er utfordrende å forstå umiddelbart. Underteksten i kapittelet er «For vedtak om og gjennomføring av behandling av psykiske lidelser med legemidler i psykisk helsevern som personen motsetter seg, gjelder vilkårene i §6-5 med følgende særbestemmelser…..»

Personer med demens, og som har utfordrende adferd, har ofte god klinisk effekt av små doser med beroligende medikamenter av ulike typer. Det kan også være nødvendig at de tar livsviktig hjertemedisiner og andre medikamenter. Det kan være ulike årsaker til at personer med demens ikke tar medisinene sine. Omfattende kognitiv svikt, de forstår ikke hva de får tilbud om å ta, noen har glemt hvordan man svelger tabletter og får medikamenter i andre former for eksempel i forbindelse med måltider i drikke og mat. Sistnevnte medikamenter skal behandle somatisk sykdom. Det er uklart hvordan utvalget stiller seg til å gi personer med demens beroligende medisiner som er med på å gi ro hos en person, mindre utagering, økt sannsynlighet for inntak av viktig medikasjon fro somatiske lidelser, og at personalet av den grunn slipper å utøve tvang som for eksempel skjerming og bevegelseshindrende tiltak. Her behandler man ikke en psykisk sykdom men mer symptomtrykk.

§ 6-11 behandling av psykiske helseproblemer med skjerming

Bodø kommune oppfatter at dette fremstår som arenaspesifikt, avgrenset til institusjon for psykisk helsevern.

§ 6-14 Rett til å reservere seg mot behandling av psykiske lidelser med antipsykotiske legemidler

Her heter det at denne kan gjelde i inntil 10 år. Nødretten gjelder fortsatt. Faller reservasjonsretten bort når mennesker blir kognitiv svekket av demens og vedkommende har utfordrende og aggressiv adferd?

§ 6-17 Arenamessige begrensninger for bruk av tvang i psykisk helsevern

Her tas opp undersøkelse og behandling av psykiske helseproblemer som personen motsetter seg. Det foreslås at slik undersøkelse og behandling bare kan skje i institusjon for psykisk helsevern, med følgende unntak: Nødvendig undersøkelse av personen kan skje utenfor psykisk helsevern, eller i bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns helse- og omsorgstjenester dersom:

  • Det er klart fordelaktig for personen ut fra de helsebelastninger transport til og opphold ved institusjon for psykisk helsevern vil utgjøre.
  • Sterke faglige grunner tilsier en slik løsning

Verken undersøkelse eller gjennomføring av medikamentell behandling kan skje på personens rom eller i lokaler som vedkommende bruker i det daglige. Bestemmelsen fremstår i hovedsak å videreføre gjeldende rett. Utvalget er i kommentar til loven tydelig på at første kulepunkt er tiltenkt alderspsykiatri - dette kan i så fall presiseres i lovtekst. Det er videre anført «nødvendig undersøkelse», ikke «behandling». Begrensningen ved at denne ikke kan gjennomføres på personens rom eller lokaler som brukes i det daglige, vil uansett innebære transport fra et område til et annet. Det kan kanskje være tilstrekkelig med endring av avdeling innen samme institusjon/boform. I tilfeller der det uansett er aktuelt med transport mellom bygninger, og der institusjon for psykisk helsevern ligger geografisk nært, må det vel anses som det beste at transporten gjøres dit. Det må vurderes som et premiss a priori at kompetansen der er høyere.

§ 6-25 Adgang til vilkårstilling ved institusjonsplass m.m.

Det anføres at utenfor institusjon kan det ikke stilles som vilkår for tilgang til botilbud at man også mottar andre helse- og omsorgsoppgaver. Det ser altså ikke ut til at det åpnes opp for adgang til regulering av et boforhold utover husleieloven. Dette innebærer således ingen endring fra dagens situasjon, en situasjon som i mange tilfeller er svært krevende for kommunen med tanke på blant annet muligheten til å regulere boforhold ut fra sammensetning av beboere. Og det er uheldig sett i sammenheng med at økt autonomi til pasientene gjerne medfører lengre oppholdstid i egen bopel - også i bofelleskap - med økende sykelighet før behandling betinget av motstand kan gjennomføres.

Bodø kommune er kjent med at flere kommuner har etablert en praksis med såkalte bo- og tjenesteavtaler i stedet for husleieavtaler. Spesielt gjelder dette botilbud for rusavhengige. Trondheim kommune har utarbeidet egen rapport med juridiske vurderinger av denne type avtaler. Her utfordres vernet som husleieloven gir, men i lys av § 6-25 i lovforslaget kan det være gode grunner for å åpne opp for en slik tilpasning, jfr. også § 7-1.

Det er mulig å gjøre feilvurdering i boligtildeling. For eksempel at en antok at en person ville profittere på å bo i bemannet bofelleskap, men hvor en slik løsning medførte økt rusinntak, mer krevende atferd, mer sykelighet og smitteeffekt på andre beboere. Her er det uheldig at husleieloven lar tiden gå før en kan tvinge gjennom endring. Her er det behov for fleksibilitet, da det også er situasjoner der man i dag ikke tar sjansen på å forsøke.

§ 7-1 Adgang til å fastsette husordensregler

Det er adgang til å fastsette husordensregler som skal ivareta alles rettigheter og behov. Disse kan ikke gjennomføres med tvang. Dette innebærer at det stiller krav til bo- og tjenestemottakere. Dette er gjerne krav personer med alvorlige sinnslidelser, som ikke gis tilbud i psykisk helsevern, eller med svak behandlingseffekt, ikke evner å etterleve. Da er det tilsvarende problematisk å gi et botilbud som kun kan reguleres ut fra konformitetsevne. Mange vil falle utenfor et nødvendig botilbud om slike vilkår legges til grunn. Det vises også til kommentar over om bo- og tjenesteavtaler.

Tillitsskapende tiltak

Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitsskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette. Det savnes en nærmere veiledning om hvordan tillitsskapende tilnærminger skal dokumenteres. Hvor lenge prøves tiltakene ut, og når anses det «godt nok» utprøvd?

Beslutnings- og vedtaksansvar

Bestemmelser om vedtaksansvar i lovforslagets § 9-1 er noe egnet til misforståelse. På den ene siden heter det at «Vedtaksansvarlig for kommunale tiltak som har pleie- og omsorgsformål, skal være den som har det overordnete faglige ansvaret for tjenesten i

kommunen». Her oppfattes at vedtaksansvar ligger til en person/stilling.

I samme paragraf heter det at «Den enkelte virksomhet skal sørge for en forsvarlig organisering av vedtakskompetent personell og utpeke en eller flere vedtaksansvarlige».

Det antas at bestemmelsene er ment å synliggjøre både et overordnet faglig ansvar på systemnivå, eksempelvis på kommunaldirektørnivå, og et operativt ansvar gjennom delegasjon på virksomhetsnivå.

Kontroll og tilsyn

Tvangsbegrensningsnemda skal gjennomføre stedlig tilsyn i de alvorligste sakene. Stedlig tilsyn og en «aktiv» Fylkesmann, har vært viktig for å få en god lovforståelse. Det har derfor hatt betydning for økt rettsikkerhet for personer med utviklingshemming som har blitt berørt av Helse- og omsorgstjenesteloven kap 9 (HOL kap 9). Saksbehandling, overprøving og kontroll foreslås omlagt fra det vi kjenner i dag for HOL kap 9. Det er grunn til bekymring. Bodø kommune ser ikke hvordan foreslått kontrollsystemet skal bli bedre enn dagens. Utvalgets forventning om effektivisering framstår ikke godt nok fundert.

Definisjon av tvang

Definisjonen av hva tvang er endret noe fra slik kommunen kjenner den i HOL kap. 9. Dette fører nødvendigvis ikke til bedre vilkår for mennesker med utviklingshemming.

De som er vant til å la seg overtale, eller som utvalget sier det; «tvang skal forstås som overvinnelse av motstand som går utover det som er vanlig akseptert i samhandling mellom mennesker». Her ser Bodø kommune utfordringer med «hverdagstvang» og «ureflektert praksis» som kan utvikle seg og etableres. Denne type inngrep vil være i fokus ved f.eks. tilsyn.

Mer dreining mot de alvorligste sakene.

Utvalget legger opp til at det er de alvorligste sakene som skal forstås som bruk av tvang. Dette for at kontrollen blir brukt mest effektiv til å forebygge og redusere tvang kap. 3.3.8. Det betyr sannsynlig at flere personer som har vedtak i dag etter HOL kap 9, ikke lenger skal ha det. Det stilles kun generelle krav til forebygging av tvang. Bodø kommune vurderer at rettsikkerheten til mennesker med utviklingshemming kan stå i fare for å forringes.

Eksempel: Ei dame på 58 år som i dag har vedtak på regulering av mat. Hun har alvorlig (til moderat) UH og barneautisme. Tiltaket er utformet slik at det er en «usynlig lås» på kjøleskapet som hun selv låser opp ved måltider. Damen husholderer selv med frukt og mellommåltider. Selv er hun fornøyd og «enig» i tiltaket. Tiltaket blir håndtert på en faglig og etisk forsvarlig måte – f.eks. så er hun er med på å skrive handleliste, finne frem hva hun skal spise og lage menyer. Hun har sin oppvekst på sentralinstitusjon, og er preget av dette.

Etter nytt lovforslag vil etter vår oppfatning vedtak i en slik sak falle bort, veiledning fra spesialisthelsetjenesten likeså, samt krav til kompetanse. Tilbake står kravet om forebygging. Bekymringen er om krav om forebygging er sterkt nok i fht andre krav som kommunen står ovenfor, eksempelvis begrunnet i ressurser og mer tilfeldige forhold.

Vesentlig helseskade

Lovutkastet foreslår «vesentlig helseskade» som gjennomgående vilkår for bruk av tvang. Utvalget mener det vil innebære en innstramming og skjerping av fokus som isolert sett vil kunne bidra til økt likhet i praksis» jf. 3.3.9 i utredningen. I HOL § 9-5 er vilkåret satt til «vesentlig skade». HOL kap 9 kan også regulere forhold som ligger i randsonen av det som man vanligvis definerer som helse. Dagens HOL kap. 9 gir også mulighet til å anvende tvang f.eks. ved sosialt fornedrende adferd, skade på andre personer, materiell skade på andres og egen eiendom. Hvordan helsebegrepet defineres har betydning for ivaretakelse av slike situasjoner. Det ønskes det en bredere drøfting om.

Når utvalget har utarbeidet gjeldende lovforslag, så er det med utgangspunkt i ulike lover som regulerer bruk av tvang i behandling- og omsorgsutøvelse. De er basert på ulike fagtradisjoner, og behandlings- og omsorgstradisjoner. Vi kan ikke se at rettsikkerhet for mennesker med utviklingshemming styrkes av vilkåret «vesentlig helseskade».

Kompetanse

Krav til kompetanse foreslås i all hovedsak fjernet, bortsett fra i de enkelte tilfeller der tiltak om tvang gjennomføres med kroppslige inngrep, jf. §8-3. Her foreslås det at det skal være minst to tilstede under gjennomføringen, hvis det ikke er til ugunst for personen. Minst en av de to skal være autorisert helsepersonell. Bodø kommune har ikke funnet spesifikke kompetansekrav, slik dagens lovverk stiller.

Sammenlignet med kompetansekravene som er gjeldene i HOL kap. 9 i dag, vil et slikt tiltak bli hjemlet som et «systematisk skadeavvergende tiltak» etter § 9-5 bokstav b. Her er kompetansekravet to til stede hvis det ikke er til ugunst for den det gjelder. Samt at en av de to minimum skal ha bestått utdanning i helse-, sosial- eller pedagogiske fag på høyskolenivå. Selv om erfaringen har vært at kommuner ofte søker dispensasjon fra kompetansekravet, så har kompetansekravet hatt stor betydning for kvaliteten på tilbudet som har blitt gitt til personer med utviklingshemming. Generelt har grunnbemanningen økt i tjenester for mennesker med utviklingshemming, og andelen tjenesteytere som har relevant utdanning har økt betydelig. Det har vært viktig for økt rettsikkerhet til personer med utviklingshemming.

Erfaringen fra arbeidet med HOL kap. 9, har vist at kompetanse har hatt stor betydning for hvordan man klarer å tilrettelegge for tillitsskapende arbeid, finne andre løsninger og jobbe systematisk med slik tilrettelegging. Det er ingen grunn til å tro at dette vil endre seg i fremtiden. Slik Bodø kommune klarer å lese forslaget, legges det opp til at den enkelte tjenesteyter må gjøre en selvstendig vurdering. Bodø kommune har likevel merket seg at «virksomheten skal settes faglig og materielt i stand til dette».

Bodø kommune vurderer at kompetansekravet må opprettholdes på linje med dagens lovkrav. Kompetanse har ikke bare betydning i utførselen av selve tvangstiltaket, men også stor betydning for å forstå hvordan tvang kan forebygges.

Verge, beslutningsstøtte og fremtidsfullmektig.

Vergemålsordningen foreslås i nytt lovforslag, langt på vei erstattet med utprøving av nye modeller for beslutningsstøtte, jf. Utredningens kap. 20.1. I pkt 20.7.4 skriver utvalget at vergemålsordningen er dårlig tilpasset dagens behov og at det er behov for mer opplæring for å sikre rolleforståelse.

Et vilkår i HOL kap. 9 er at vedkommende skal ha verge med oppdrag oppnevnt særlig for denne oppgaven. Erfaring fra samarbeid med verger i slike saker, er at verger som ikke er advokater/ jurister engasjerer seg mer aktivt for den de er verge for. Bodø kommune støtter utvalgets innstilling om at nye modeller for beslutningsstøtte bør prøves ut.

Selvbestemmelsen til mennesker med utviklingshemming må ivaretas på en bedre måte enn under dagens ordning. Et eksempel på en modell til utprøving for beslutningsstøtte, kan være utviklingsprosjektet i ULOBA: «Empowerment med beslutningsstøtte».

Fremtidsfullmektig er en lite brukt ordning for gruppen utviklingshemmede.

Arenanøytralitet

Ny lov foreslås arenanøytral. Det nevnes i utredningens kap. 5.7.4 at «HOL kap. 9 ikke kan gjøres gjeldende på slike arenaer (som skole, barnehage og arbeidsplasser). Bodø kommune mener at dette ikke medfører riktighet på alle områder. I Rundskriv «Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9» (pkt 4.2.3) er det gitt følgende presisering:

«Når det gjelder barn og unge som har vedtak etter kapittel 9, har Kunnskapsdepartementet lagt til grunn at opplæringsloven ikke i seg selv er til hinder for at tiltakene også kan gjennomføres når eleven befinner seg på skolen i skoletiden. For at skolen bl.a. skal kunne ivareta sitt ansvar for forsvarlig undervisning og for elevenes fysiske- og psykososiale arbeidsmiljø, er det imidlertid en forutsetning at skolens ledelse samtykker til at tiltakene kan gjennomføres når eleven er på skolen. Det er videre en forutsetning at tiltakene gjennomføres som ledd i tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, og at tiltakene gjennomføres av personell fra helse- og omsorgstjenesten.»

Hvordan tenkes det at barn og unge som er i barnehage og skole skal ivaretas under nytt lovforslag? Det savnes en drøfting og avklaring mot lov om opplæring.

For arbeidstakere med ordinær arbeidsavtale, ser ikke Bodø kommune helt hvordan loven kan være arenanøytral. Hva er tenkt her? En mulighet er at arbeidet eller aktiviteten hjemles i HOL. Dette bør drøftes nærmere.

Veiledning

Dagens HOL kap 9 fordrer at Spesialisthelsetjenesten skal bistå kommunen i å utforme tiltak, gjennomføring av vedtak og retten til å uttale seg om kommunens vedtak. Dette har vært fulgt opp gjennom veiledningsavtaler. I dag er det habiliteringsteamene i spesialisthelsetjenesten som i stor grad har hatt den oppgaven. Erfaringen viser at dette arbeidet ofte fører til at man finner andre løsninger enn tvang.

Utvalget foreslår i ny lovtekst jf. Kap. 31, §8-6) at «spesialisthelsetjenesten skal bistå ved gjennomføring av vedtak der den har plikt til å bistå etter §9-7». § 9-7 omhandler bistandsplikt før det treffes vedtak, «som ledd i tiltak med pleie og omsorgsformål ovenfor personer med store formidlingsproblemer». Personkretsen blir nærmere avgrenset i kap. 18.6.4.2. Store formidlingsvansker går på tvers av diagnosekategorier som utviklingshemming, demens, psykiske helseproblemer mm. Om problemene er permanente eller forbigående er uten betydning. Det vises i kap. 28.7.4.5 til bistandsplikten og slås fast at spesialisthelsetjenesten skal stille sin kompetanse til rådighet og delta i drøfting. Kommunene har i flg. forslaget ingen plikt til å be om bistand. I dag påhviler det kommunene slik plikt. Hvilke konsekvenser dette forslaget vil ha, er vanskelig å overskue. Bistand kan defineres på ulike måter som et kort råd per telefon til et lengre veiledningsforløp der utredning, behandling og personalveiledning inngår.

I Rundskriv IS – 10/ 2015 Rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming er det presisert:

«Spesialisthelsetjenestens ansvar og oppgaver er regulert i spesialisthelsetjenesteloven med tilhørende forskrifter, men også gjennom særlovgivning, som helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 er et eksempel på. Erfaringene med spesialisthelsetjenestens obligatoriske deltagelse i saker etter dette regelverket, har overveiende vært gode, og reglene om dette er derfor videreført mer eller mindre uendret fra sosialtjenesteloven kapittel 6As tid.»

Dette er oppgaver utover den generelle bistandsplikten det legges opp til i nytt lovforslag. Det bør etter vår vurdering stilles «særkrav til bistand og bistandsplikt».

Rusmiddelavhengige og tvang

Det legges i utredningen opp til en endring fra fylkesnemdmodellen til en tjenestemodell i tvangssaker som omhandler rusmiddelavhengige, tilsvarende det man kjenner fra psykisk helsevern. Vedtakskompetanse knyttet til faglige kvalifikasjoner kommer til anvendelse for tvungent tilbakehold i tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB). Ansvaret for å fatte vedtak forskyves altså fra kommunen til spesialisthelsetjenesten. Dog oppfattes at kommunene som før skal henvise til tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser, også henvise for tvungen plassering. Det skal da foreligge en legeundersøkelse i forkant, samt en plan som beskriver forløp og samarbeid før, under og etter innleggelsen.

I lovforslaget heter det at departementet kan gi nærmere forskrift med bestemmelser om hva en samarbeids- og planleggingsavtale skal inneholde. Samarbeidsavtaler er i tråd med dagens praksis og veileder for kommunalt rusarbeid. Ny pakkeforløp understøtter også krav til samarbeid. Bodø kommune ser det som viktig at forskrift utarbeides, og minner samtidig om at det gjennom nye pakkeforløp også foreligger beskrivelse av ansvars- og samarbeidsforhold.

Hva kan man forvente av føringer fra spesialisthelsetjenesten inn imot kommunen i forhold til denne planen når spesialisthelsetjenesten står som ansvarlig for tvangsvedtaket? Ut fra praksis vet man at selv om en person har gjennomført et tvangsopphold, er det ikke gitt at personen ønsker å slutte og ruse seg ved hjemkomst. Da kan fort planer som er lagt under tvangsoppholdet, endres. Hvordan vil et slikt scenario slå ut når kommunen skal forvalte sine tjenester, mens spesialisthelsetjenesten har satt sin signatur på tvangen? Og hvordan skal en slik plan koordineres og settes i verk all den tid spesialisthelsetjenesten kan avslutte tvangen etter egen vurdering? Dette kan bli vanskelig for kommunen å håndtere.

Ved den nye modellen syns vi tidsaspektet fra vurdering, planutarbeidelse fram til en fremstilling for lege, vedtak i spesialisthelsetjeneste, plassering, fremstilling for lege og så en endelig plassering er interessant. I de sakene om tvang som Bodø kommune har erfaring fra, har tidsfaktoren vist seg viktig. Når alle andre tiltak er prøvd og vært til liten nytte, og personens liv er i høy fare på grunn av en eller flere forgiftninger og fortsatt omfattende rusbruk, vil tidsaspektet spille en rolle. Kan man i ny modell se en byråkratisering som i mindre grad tar hensyn til tid? Dette for å sikre rett behandling fremfor kanskje rett handling?

Kommunene har i dag en sentral rolle og funksjon når tvang overfor rusmiddelavhengige skal vurderes, og har opparbeidet betydelig kompetanse på området. Kommunenes ansvar er tydelig beskrevet i dagens regelverk, men framstår ikke like tydelig i lovforslaget.

Til toppen