Høringssvar fra Sykehuset i Vestfold HF

Høringsvar fra Sykehuset i Vestfold HF

Helse- og omsorgsdepartementet har sendt forslag til endringer i regelverket for å avvikle godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg på høring. To klinikker ved Sykehuset i Vestfold HF har avgitt høringssvar; Klinikk psykisk helse og avhengighet og Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering.

Klinikk psykisk helse og avhengighet

Avdeling rus og avhengighet

Helse- og omsorgsdepartementet har sendt forslag til endringer i regelverket for å avvikle godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg på høring

Målet i sin tid

Målet med å innføre godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg var å redusere ventetidene, øke valgfriheten for pasientene og stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive.

Evaluering av ordningen

Fritt behandlingsvalg har bidratt til økt valgfrihet for noen pasienter, men godkjenningsordningen har i liten grad bidratt til å redusere ventetidene i spesialisthelsetjenesten eller stimulert de offentlige sykehusene til å bli mer effektive. Dette fremkommer i evalueringen av fritt behandlingsvalg (Kaarbøe, Lindén, Ervik, Holmås, Iversen, Hagen m.fl. Evaluering av fritt behandlingsvalg (2021)), se omtale under punkt 2.3. Departementet viser videre til at godkjenningsordningen har redusert forutsigbarheten for den offentlige spesialisthelsetjenesten ved at de godkjente leverandørene ikke har volumbegrensninger. Utfordringene forsterkes i tillegg ved at det er uforutsigbarhet knyttet til behandlingslengde. Dette kan svekke de regionale helseforetakenes evne til å utøve god planlegging og styring av ressursbruken. For noen helseforetak utgjør godkjenningsordningen en stor utfordring med klare økonomiske konsekvenser.

TSB ved Sykehuset i Vestfold har erfart betydelige utfordringer med ordningen FBV i tråd med det som fremkommer i evalueringen. Det gjelder forutsigbarhet, kvalitet, behandlingslengde og kostnader. Det skyldes flere forhold.

Omfanget av tilgjengelige og ledige plasser er stort. Institusjonene driver aktiv markedsføring mot pasienter og pårørende. De tar inn pasienter til samtale og anbefaler/avtaler innleggelser før pasienten er vurdert av vurderingsinstansen i helseforetak.

Pasientens forventning er da at å få rett til en døgnplass på aktuell institusjon og går til fastlege/henviser og bestiller dette. Når henvisningen vurderes og tas imot til førstegangssamtale vurderes også behandlingsnivå og pasientens helse, tidligere behandlingsforsøk etc. Ikke sjelden blir pasienter som kommer med forventning om døgninnleggelse på bestemt institusjon, både vurdert for poliklinisk behandling da dette vurderes å være riktig behandlingsnivå, alternativt at HF har god kjennskap til pasient og erfaringer som gjør at nytteverdien av aktuelt tilbud vurderes svært lav.

Dette har ført til konflikter mellom helseforetak og pasient og pårørende som har blitt forespeilet døgnbehandling. Disse forventningene viser seg, forståelig nok, svært vanskelig å snu når de først er etablert. Ofte er også oppfølgingsinstans i kommune, som ser at pasienten raskt kan komme inn til døgnopphold i sykehus, med på å forsterke forventningene.

Vurderingsinstansene sitter med et helt annet vurderingsgrunnlag gjennomen helhetlig kjennskap til fagfeltet og aktuelle behandlingstilbud, journalopplysninger og epikriser fra pasientenes tidligere behandlingsopphold. Tidvis kan anbefalingen som er gitt pasienten om å søke døgnopphold være kontraindisert. Når pasienten får så ulike anbefalinger fra henholdsvis helseforetak og FBV institusjon, som begge er spesialisthelsetjeneste, er det fare for at tilliten til helsetjenesten svekkes.

Ventetider

Med kontinuerlige ledige behandlingsplasser i FBV har ordningen bidratt til kortere ventetider for pasienter. Det er naturlig å anta at både pasienter og pårørende har erfart det som positivt. Kort ventetid er ønskelig og hensiktsmessig, samtidig erfares det at langtidsdøgnopphold som ikke er tilstrekkelig planlagt ofte mislykkes ved at avbrutte opphold. På dette området er det potensiale for bedre samhandling og planlegging mellom tjenestenivåene.

For helseforetak har korte ventetider til behandling bidratt til et ekstra press på avgiftningsplasser i forkant av døgnopphold da dette ikke tilbys av de private.

Behandlingslengde: Mange institusjoner har langvarige døgnopphold. At oppholdet også innebærer ivaretakelse, bolig, ADL trening og nå sist, at kjæledyr (hunder) kan være med pasienten inn til behandlingsopphold, bidra til uklar grenseoppgang mellom kommunalt ansvar kontra spesialisthelsetjeneste.

Langvarige døgnopphold uten noen kostnad for bostedskommune/pasient, gjør at mange pasienter som har alvorlige lidelser, men liten forventet nytte av behandling, søkes inn til døgnopphold, sterkt støttet av egen hjemkommune.

Disse forholdene knyttet sammen med aktiv markedsføring gjør at innsøkingen til aktuelt tilbud blir større enn den ellers ville vært. At institusjonene er avhengige av å få fylt opp plassene sine antas å være en grunn til at nyttevurderinger under pågående behandling ikke gjøres på samme måten som av de som har «sørge-for» ansvaret.

På grunn av langvarig avhengighet og komorbide tilstander har mange av pasientene som søkes inn, svært høy alvorlighet i tilstand og store omsorgs-/støttebehov, men svært usikker eller liten forventet nytte. Når behandlingen som tilbys som spesialisthelsetjeneste av FBV aktører, grenser så tett opp til kommunens omsorgsoppgaver, kommer tvilen ofte pasienten til gode med «ett forsøk til».

Et eksempel på slik uklar grenseoppgang fra en spesialisthelsetjenesteleverandør:

[........] er en ideell stiftelse, de har et døgnbemannet tilbud til voksne rusavhengige som trenger støtte og veiledning i prosessen mot et rusfritt liv. De har avdelinger i [.....................]. Virksomheten har 26-28 plasser i avtalene sine med kommunen, men de har mer kapasitet. De hadde også fra 2011-2014 avtale på pasienter som ventet på tilbud fra spesialisthelsetjenesten, fikk da gode tilbakemeldinger på at pasientene var motivert og god forberedt på oppholdet i spesialisthelsetjensten.

At det i tillegg er liten eller ingen døgnkapasitet til langvarig omsorg og støtte i kommunene for denne målgruppen, utfordrer spesialisthelsetjenesten og bidrar til oppgaveforskyvning mot spesialisthelsetjeneste.

Kvalitet; Det er bekymring knyttet til kvaliteten på en del av tilbudene. Det gjelder tilgang på spesialistkompetanse, behandlingsplanlegging, gjennomføring/innhold og vurdering av nytte.

Det sees gjennom epikriser og oppfølging av pasienter underveis i behandlingsforløp. Ikke sjelden er langvarige forløp hvor innholdet i stor grad dreier seg om omsorg, bolig og ivaretakelse. I helseforetakene eller på avtaleplasser møter pasienter krav til aktiv innsats i behandlingen, krav til deltakelse og treningsturer og det gjøres kontinuerlig vurdering av fremgang og nytte.

Noen institusjoner har også forespeilet tjenester (utredning) som ikke lot seg gjennomføre grunnet manglende tilgang på kompetanse.

Institusjoner i vårt opptaksområde har mistet sin avtale på grunn av manglende innfrielse av kvalitetskrav og pasienter i pågående løp var plutselig uten behandlingsplass.

Når det også fra styrende myndigheter fremheves at pasienten har rett til å velge fritt, støttet av pårørende og kommune, setter ordningen helseforetakene «sjakk matt» både når det gjelder behandlingskvalitet og nytte/effekt av behandling, økonomi og planlegging.

Forslaget

Forslaget innebærer at private leverandører ikke lenger kan få godkjenning for å levere spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten. Videre innebærer endringene at godkjenningen til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten bortfaller, selv om godkjenningsperioden ikke har utløpt. Forslaget innebærer også at pasientenes rett til å velge disse aktørene bortfaller. Pasienter med rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten vil imidlertid fremdeles kunne velge mellom offentlige virksomheter og private virksomheter som har avtale med regionale helseforetak. Retten til å velge knytter seg ikke til behandlingen, men hvor behandlingen skal skje. Departementet foreslår derfor at «rett til fritt behandlingsvalg» i stedet kalles «rett til valg av behandlingssted».

Det synes ikke som om HELFO har lykkes i å kvalitetssikre aktørene på markedet eller hensiktsmessig volum. Det har også bidratt til å svekke forutsigbarhet og dimensjonering ved at det lages avtaler både i regi av RHF og HELFO. De regionale helseforetakene har lang erfaring med både vurdering av private (ideelle) aktører i fagfeltet og dimensjonering av tjenestene. Det vurderes riktig og hensiktsmessig at dette ansvaret ligger til RHFene, slik at den samlede kapasiteten er forutsigbar og benyttes til det beste for pasientene.

Pasientens rett til å velge hvor behandlingen skal finne sted er viktig og bør videreføres, men det bør presiseres at behandlingsstedene som tilbyr døgnbehandling i TSB er så ulike at det som kan være riktig for en pasient er iatrogen for en annen. Slik dagens ordning markedsføres fremkommer ikke dette perspektivet.

Konsekvenser ved avvikling av dagens ordning

Helseforetakene lokalt vil ikke ha kapasitet til å gjennomføre planlagt behandling for alle egne pasienter. Det er lite reservekapasitet intern i HF i dag, men det antas å være noe reservekapasitet på allerede inngåtte avtaler i RHFet.

Samtidig er det også kjent at en del pasienters behandlingsønske er knyttet til en spesiell institusjon og at ønske om behandling vil revurderes dersom aktuell institusjon ikke lenger er omfattet av statlig godkjenning/betaling. Det forventes også å redusere noe av presset på avgiftningsplasser.

Det kan forventes noe økt ventetid, særlig i en overgangsperiode. Det vil etter vårt syn være behov for å utvide avtalene på RHF nivå. RHF bør øke sin avtalekapasitet for å demme opp for det presset som vil komme i avviklingsperioden, men også etterpå. Spesialisthelsetjenestens oppdrag knyttet til døgnbehandling over lengre tid bør også tydeliggjøres i kommende avtaler.

Samtidig kan det forventes at etterspørselen reguleres ned ved bortfall av markedsføring og overkapasitet hos private aktører.

ARA Sykehuset i Vestfold sin erfaring er at ordningen med FBV på TSB området har bidratt til å skape kunstige behov og overforbruk av behandlingsplasser på spesialisthelsetjenestenivå. For helseforetakene har det bidratt til økonomisk og planleggingsmessig uforutsigbarhet, redusert kvalitet og nytte av hvert behandlingsdøgn. Avvikling av ordningen støttes.

Vennlig hilsen

Katarina Krokeborg Ulrich Kratzer

Avd. sjef ARA Psykologspesialist og inntaksansvarlig

Høringssvar fra Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering

Som det fremkommer av forslaget fra HOD er ordningen relativt lite brukt innen rehabilitering. Dette er nok grunnet i flere faktorer:

· Helse Sør-Øst RHF (HSØ) som den største regionen har anskaffelsesavtale med relativt mange private institusjoner – og dette – sammen med tilbudet som finnes på noen foretak dekker i stor grad behov et for spesialisert rehabilitering.

· Som en konsekvens av Samhandlingsreformen har kommunene i stor grad økt sine tilbud innen rehabilitering – både på døgn og dag.

For fagområdet rehabilitering er det svært positivt at ordningen opphører. Det har på mange måter vært et forstyrrende og lite brukt element i fagområdet. Spesialisert rehabilitering krever spisskompetanse, tverrfaglighet, godt samarbeid med kommunene, tilstrekkelig utstyr og hjelpemidler. Dette er ivaretatt i de foretakene som har et døgntilbud innen rehabilitering. Å sikre dette er også godt i varetatt i anskaffelsesprosessene mellom de private og de regionale helseforetak. Erfaringene tilsier at det er relativt dårlig ivaretatt i de prosessene der HELFO godkjenner.

De økonomiske midlene som de regionale helseforetak har brukt til «velg behandlingssted» innen rehabilitering bør gå ut til foretakene slik at de kan i større grad kan forpliktes til å prioritere fagområdet rehabilitering med rehabiliteringsfaglig tyngdepunkt og nødvendig kompetanse og tilbud til pasienter i opptaksområdet. Dette er en del av OBD for alle foretak, i hvert fall i HSØ.

Gro E. Aasland

Klinikksjef

Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering