Høringssvar fra Den norske tannlegeforening

Dato: 28.10.2020

Høringsuttalelse - Forslag til regelverksendringer - Bedre velferdstjenester for barn og unge som har behov for et sammensatt tjenestetilbud (Samarbeid, samordning og barnekoordinator)

Den norske tannlegeforening (NTF) takker for invitasjonen til å komme med uttalelser til departementenes forslag om regelverksendringer for å gi bedre velferdstjenester til barn og unge som har behov for et sammensatt tjenestetilbud.

Regjeringen vil bidra til at alle barn og unge får den støtten og hjelpen de trenger for å mestre eget liv, og styrke oppfølgingen av utsatte barn og unge og deres familier gjennom økt samarbeid mellom velferdstjenestene. På den måten skal man sikre et godt og helhetlig tjenestetilbud. Høringsnotatet inkluderer svært mange instanser som gir tjenester til barn og unge. NTF støtter høringsnotatets forslag og kommenterer ikke de enkelte forslagene som fremsettes, men ser, gitt regjeringens overordnede mål, med bekymring at departementene har utelatt tannhelsetjenesten og tjenester etter tannhelsetjenesteloven i dette arbeidet.

Tannhelsetjenesten er utelatt

Det fremkommer av notatet at forslagene ikke omfatter lov 3.juni nr.54 om tannhelsetjenesten (tannhelsetjenesteloven) og begrunnelsen fra departementene er at tannhelsetjenesten på enkelte områder er annerledes regulert enn de andre velferdstjenestene som høringsnotatet omhandler.

Høringsnotatet gir en beskrivelse av tannhelsetjenesten som avviker fra de faktiske forholdene, og NTF ser det som nødvendig å presisere hvordan tannhelsetjenestetilbudet i landet er organisert og hva det innebærer for befolkningen.

Tannhelsetjenesten består av en offentlig sektor som yter tannhelsetjenester til deler av befolkningen etter tannhelsetjenesteloven og en privat sektor bestående av en rekke små og mellomstore virksomheter som tilbyr tannhelsetjenester til den øvrige befolkningen.

Det er riktig at tannhelsetjenesteloven gjelder kun for det offentliges ansvar for tannhelsetjenester. Loven gjelder for privatpraktiserende tannleger som utfører behandling etter avtale med fylkeskommunen, siden dette vil være en del av fylkeskommunens ansvar. Privatpraktiserende tannleger uten avtale med fylkeskommunen kan derfor ikke pålegges forpliktelser etter loven. Privatpraktiserende tannleger vil bare bli direkte berørt ved at fylkeskommunen inngår avtale med dem om å yte tjenester til bestemte persongrupper. Det er ingen bestemmelser i tannhelsetjenesteloven som åpner for å stille krav til private tjenesteytere som ikke har inngått avtale om å yte tjenester på vegne av fylkeskommunen.

Imidlertid inneholder tannhelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven en rekke lovbestemmelser som utgjør virkemidler for samordning av offentlig og privat sektor. Det gjelder fylkeskommunens spesifikke planleggings- og tilretteleggingsplikt på tannhelseområdet som følger av tannhelsetjenesteloven § 1-3a. I tillegg gir tannhelsetjenesteloven § 1-5 hjemmel for at fylkeskommunen kan pålegge helsepersonell som arbeider innenfor rammen av loven å gi opplysninger til bruk for planlegging, styring og utvikling av tannhelsetjenesten i fylkeskommunen. Bestemmelsen omfatter ikke bare tannhelsepersonell som er ansatt i fylkeskommunen, men også private tjenesteytere som har avtale om utføring av tannbehandling på vegne av fylkeskommunen.

Den offentlige tannhelsetjenestens ansvar og samarbeidspartnere

Fylkeskommunene har ansvar for Den offentlige tannhelsetjenesten (DOT) som utgjør om lag 30 prosent av de samlede tannhelsetjenestene. Fylkeskommunen skal organisere helsefremmende og forebyggende tiltak for hele befolkningen og gi et regelmessig og oppsøkende tilbud om tannhelsetjenester til følgende grupper: barn og unge, psykisk utviklingshemmede og grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og i hjemmesykepleie. I tillegg skal innsatte i fengsel og personer som er under behandling eller rehabilitering for rusavhengighet gis et tilbud. Fylkeskommunen er pålagt et samordningsansvar for den fylkeskommunale tjenesten og privat sektor, og skal sørge for at tannhelsetjenester inkludert spesialisttjenester, er tilgjengelig for alle som bor eller oppholder seg i fylket.

DOT har som beskrevet, ansvaret for tannhelsetjenestetilbudet til alle barn og unge og gir et individuelt rettet tjenestetilbud til disse. Barn og unge med behov for sammensatte tjenester får godt tilrettelagte tjenester i den offentlige tannhelsetjenesten, og tannhelsetjenesten samarbeider på tvers med en rekke andre helseaktører. Tannhelsetjenesteloven regulerer altså tannhelsetilbudet til akkurat den gruppen barn og unge som høringsnotatet omhandler.

Oral helse er en viktig del av helsebegrepet og etter NTFs oppfatning må tannhelsetjenesten inkluderes når det gjelder sammensatte tjenestetilbud. Oral helse påvirkes gjensidig av øvrig somatisk helse, psykisk helse og av livssituasjon. Dårlig oral helse kan være et tegn på mer generelle helseplager og en viktig indikator for videre utredning og tettere oppfølging av pasienten.

Den offentlige tannhelsetjenesten har i mange tiår samarbeidet tett og systematisk med kommunale helsetjenester, skolehelsetjenesten, barnevernet og spesialisthelsetjenesten. Det systematiske samarbeidet har blant annet ført til at barn og unge som har spesielle behov fanges opp av tannhelsetjenesten og henvises videre til andre instanser for oppfølging. NTF ser det slik at tannhelsetjenesteloven og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten må innlemmes i det pågående arbeidet med regelverksendringene for å sikre et samlet og helhetlig godt tjenestetilbud til barn og unge.

Barn med psykiske eller somatiske helseutfordringer, habilitering- eller rehabiliteringsbehov er en heterogen gruppe. Klinisk erfaring viser at individer med helseutfordringer eller funksjonsnedsettelser ofte har vanskeligheter med å gjennomføre daglig tannpuss og tannbehandling, og flere har sammensatte tilstander med behov for tilpassede og koordinerte helsetjenester. Tidlig identifisering av barnet eller ungdommen, utredning, tverrfaglig samarbeid og utarbeidelse av behandling- og oppfølgingsplan i tannhelsetjenesten, kan bidra til å sikre pasienten riktige tjenester til riktig tid, noe som faller inn under forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Det er nødvendig med et tverrfaglig og systematisk samarbeid med aktuelle enheter i kommuner og helseforetak for å gi et slikt tannhelsetjenestetilbud til den enkelte bruker.

Videre samarbeider tannhelsetjenesten med barnevernet i kommunene og tannhelsepersonell har en svært viktig rolle når det gjelder å oppdage tegn til barnemishandling, seksuelle overgrep og omsorgssvikt. Fylkeskommunen skal legge til rette for at den offentlige tannhelsetjenesten blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 c. Den offentlige tannhelsetjenesten er den eneste helsetjenesten i Norge som kaller inn alle barn mellom tre og 18 år til jevnlige undersøkelser. Her får tannhelsepersonell viktig informasjon om barnets helse, utvikling og samspillet med foreldrene. De har derfor en unik mulighet til å oppdage tegn til mishandling eller andre former for omsorgssvikt. Tannhelsepersonell som blir bekymret for et barn, har en plikt til å melde fra til barnevernet om dette.

Barn og unge som har vært utsatt for barnemishandling, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt eller som har utviklet tannbehandlingsangst av andre grunner, har ofte behov for tilrettelagte tjenester.

Fylkeskommunen skal også sørge for at tannleger i rimelig grad er tilgjengelige for å kunne gjennomføre rettsodontologiske tann- og munnundersøkelser på barn ved Statens Barnehus. Den offentlige tannhelsetjenesten har samarbeidsavtaler med barnehusene i sine fylker om gjennomføring av tann- og munnundersøkelser ved behov på barn som kommer til barnehusene.

En annen viktig arena for samarbeid er helsestasjonene for barn opptil tre år. Helsestasjonene skal gi foresatte rådgivning med hensyn til oral helse, foreta oral helseundersøkelse av barnet og ved behov henvise til tannhelsetjenesten. Helsestasjon- og skolehelsetjenesten samarbeider også med fylkeskommunal tannhelsetjeneste om rådgivning og opplæring av foresatte, barn og unge med hensyn til oral hygiene, forebygging og kosthold.

Videre er det viktig å vise til TAKO-senteret ved Lovisenberg Diakonale sykehus i Oslo. Dette er et nasjonalt kompetansesenter for oral helse for personer (barn og voksne) med sjeldne medisinske tilstander (SMT) med orale og oralmotoriske problemer. Senteret tilbyr spesialiserte tannhelsetjenenester til pasienter med SMT, samler kunnskap om og forsker på oral helse hos personer med SMT. TAKO- senteret tilbyr også informasjon, rådgivning og kurs til fagpersoner, pasienter og pårørende. Det flerfaglige teamet ved senteret består av logopeder, fysioterapeuter og tannlegespesialister som har tett samarbeid med ulike fagmiljøer ved Lovisenberg Diakonale sykehus og Oslo universitetssykehus.

Tannhelsetjenestens organisering

I høringsnotatet viser departementene også til Prop. 71 L (2016–2017) hvor det ble foreslått lovendringer for å overføre det fylkeskommunale ansvaret for tannhelsetjenester til kommunene.

Det er riktig at Stortinget har vedtatt å be regjeringen legge til rette for at kommuner som ønsker det, kan overta ansvaret for tannhelsetjenesten fra 2020. Dette skal være en prøveordning som skal følgeevalueres frem til 2023. Regjeringen er videre bedt om å fremme en egen sak for Stortinget om overføring av tannhelsetjenesten fra fylkeskommunene til kommunene - basert på erfaringene fra prøveordningen - som kan gi grunnlag for beslutning om overføring fra 2023. Stortinget har vedtatt lovendringer som legger til rette for kommunal overtakelse av ansvaret for tannhelsetjenesten. I vedtaket er det presisert at Kongen kan sette i kraft bestemmelsene til ulik tid for ulike deler av landet.

Etter det NTF får opplyst har ingen kommuner per i dag igangsatt prøveordninger mht. å overta ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten, så selv om Stortinget har vedtatt lovendringer som vil gjøre tannhelsetjenester til en del av det kommunale ansvaret etter helse- og omsorgstjenesteloven jf. Innst. 378 L (2026-2017) er det fortsatt helt uvisst når og om disse endringene vil tre i kraft.

I Prop. 1 S (2020-2021) skriver regjeringen dessuten at oppstart av forsøksordningen på grunn av pandemien bør utsettes til 2022.

Tannhelsetjenesten må inkluderes

God oral helse er av avgjørende betydning for allmenn helse og for at barn og unge skal fungere godt fysisk, psykisk og sosialt. NTF er derfor svært forundret og bekymret over at tannhelsetjenesten unntas fra denne regelverksendringen om samarbeid mellom ulike velferdstjenester og samordning av tjenester til barn og unge. NTF er av den oppfatning at regelverk som omfatter tannhelsetjenesten må inkluderes i dette arbeidet. At feltet er utelatt fra høringsnotatet er viser at oral helse dessverre fortsatt ikke ses på som en del av et helhetlig helsebegrep i Norge.

I dagens «Lov om tannhelsetjenesten» eller i forskrifter knyttet til denne, står det ikke noe om plikt til å samarbeide med andre profesjoner eller til å delta i arbeidet med individuell plan. Tannhelsepersonell inkluderes sjelden i større dokumenter, eksempelvis Nasjonal helse- og sykehusplan eller i de nyetablerte helsefelleskapene.

Oral helse er likevel en viktig del av et generelt helsebegrep, og det handler om mer enn å ha friske tenner uten sykdom (karies). Det handler om å kunne spise, snakke, smile og kommunisere med andre. Det handler om å være fri for smerter og ha kontroll på sin spyttsekresjon (ikke sikle). Og funn og symptomer i munnhulen kan være tegn på både omsorgssvikt, seksuell og fysisk mishandling.

Studier fra Sverige viser at unge voksne med ulike funksjonsnedsettelser har mer ubehandlet sykdom i munnhulen enn andre, og levekårsundersøkelsen om helse, omsorg og sosial kontakt (SSB 2008) viser at det er vesentlig dårligere tannhelse blant personer med nedsatt funksjonsevne enn i den øvrige befolkningen. Dette starter hos de yngste og det er derfor svært viktig at munnhelse inkluderes tidlig i et tverrfaglig samarbeid rundt pasientene.

Tannhelsepersonell er det helsepersonellet som møter barn og unge oftest. Nesten alle barn og unge sees jevnlig i DOT. Samtidig vet vi at merker etter vold og omsorgssvikt ofte er synlig i hode og halsområdet. Dette gjør tannhelsepersonell til en viktig yrkesgruppe for å avdekke slike forhold.

For å være en viktig del av barn og unges helhetlige tjenester er det viktig at også regelverket rundt de tjenestene som gis i DOT er utformet på en måte som legger til rette for et godt tverrfaglig samarbeid. Vi mener derfor at dette må gjenspeiles i det endelige lovforslaget som skal bidra til bedre samordning av tjenester som de mest utsatte barn og ungdommene har behov for.

Oppsummering

Tannhelsetjenesten har en helt naturlig plass når det skal gjøres endringer i regelverket for å få bedre velferdstjenester for barn og unge. Tannhelsetjenesten er en viktig del av det helhetlige helsetjenestetilbudet både på overordnet nivå og på systemnivå, og NTF ser det som nødvendig at de foreslåtte regelverksendringene tas inn i tannhelsetjenesteloven.

Forslagene i høringsnotatet innebærer en tydeliggjøring og harmonisering av samarbeidspliktene i de aktuelle sektorlovene. Departementene legger til grunn at dette kan føre til mer effektivt samarbeid i kommunene. I tillegg vil gode systemer og rutiner for samarbeid være ressursbesparende på sikt. Forslagene innebærer ikke endringer i hva som er vilkårene for å få tjenester eller i innholdet i tjenestene. Utsatte barn og unge er en sårbar gruppe. Dersom regelverksendringene fører til bedre samarbeid og samordning av tjenestene, kan dette bidra til å forebygge helseutfordringer og utenforskap, samtidig som tjenestetilbudet til den enkelte blir bedre. I tillegg vil det avlaste familiene. Dette kan medføre at flere fullfører skolen, deltar i samfunnslivet og får en varig tilknytning til arbeidslivet. Dette vil igjen gi store gevinster for den enkelte og for samfunnet.

Endringene har som mål å gjøre reglene om samarbeid og samordning enklere og mer tilgjengelig for brukerne. Endringene som foreslås legger til rette for at man kan finne gode løsninger lokalt slik at de ikke virker byråkratiserende. Det foreslås heller ikke særskilte dokumentasjonsplikter.

NTF er svært bekymret for det samlede tjenestetilbudet til denne gruppen dersom tannhelsetjenesten utelates i regelverksendringene.

Manglende lovbestemt plikt til samarbeid for tannhelsetjenesten i dagens Tannhelsetjenestelov og ikke minst manglende lovpålagt samarbeid med tannhelsetjenesten i lovene om spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og omsorgstjeneste vanskeliggjør allerede i dag det systematiske arbeidet den offentlige tannhelsetjenesten forsøker å få til rundt barn og unge med store behov. De foreslåtte endringene vil ikke bedre denne situasjonen, snarere tvert imot.

Samarbeidsplikt

Bestemmelsen foreslås endret for å tydeliggjøre plikten når det gjelder samarbeid ved ytelse av konkrete helse- og omsorgstjenester til den enkelte pasient eller bruker og samarbeid utover oppfølgingen av konkrete pasienter. I tillegg foreslås det å lovfeste en motsvarende plikt for kommunen til å samarbeide med andre tjenesteytere for at disse skal kunne ivareta sine oppgaver etter lov eller forskrift.

Departementene foreslår videre å utvide bestemmelsene slik at plikten til å samarbeide utover oppfølgingen av det enkelte barn eller ungdom, gjelder både når samarbeid er nødvendig for å løse egne oppgaver og når det er nødvendig for å løse andre velferdstjenesters lovpålagte oppgaver.

Det foreslås at det innføres en tydelig plikt for kommunen til å samordne samarbeidet mellom de ulike velferdstjenestene. Etter forslaget gis kommunen en plikt til å ved behov bestemme hvilken velferdstjeneste som skal samordne tjenestetilbudet til en tjenestemottaker som trenger helhetlige og samordnede tjenester. Plikten skal inntre der det er uklarheter eller uenigheter rundt hvem som skal samordne tjenestetilbudet.

Kommunens beslutningsmyndighet vil ikke omfatte fylkeskommunale, statlige eller private velferdstjenester. Samordningen mot disse velferdstjenestene vil i praksis måtte dreie seg om informasjon, involvering og tilrettelegging for samarbeid. Samtidig vil de fylkeskommunale og statlige velferdstjenestene og private virksomhetene som yter tjenester, være pålagt å delta i samarbeidet gjennom samarbeidsplikter i egne tjenestelover. Det foreligger ikke noe slikt pålegg i tannhelsetjenesteloven i dag.

NTF mener at samarbeidsplikten, både i enkeltsaker og utover oppfølgingen av konkrete personer, må tas inn i tannhelsetjenesteloven.

Lovpålagte samarbeidsavtaler

Lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten, bør utvides til å omfatte tjenester til barn og unge med behov for tjenester fra begge nivåer. Formålet med lovpålagte samarbeidsavtaler er at disse skal være et virkemiddel for å oppnå bedre samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten for å kunne tilby pasienter og brukere koordinerte tjenester og helhetlige pasientforløp når de har behov for det.

Departementene foreslår å endre helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 første ledd slik at de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten også skal omfatte samarbeid om ytelse av helse- og omsorgstjenester til barn og unge med sammensatte vansker og lidelse, og som mottar tjenester fra begge forvaltningsnivåene.

NTF mener at det bør vurderes å innta en bestemmelse om lovpålagte samarbeidsavtaler også i tannhelsetjenesteloven.

Plikt til å medvirke i arbeidet med individuell plan

Departementene mener at et mest mulig likt regelverk på tvers av sektorene vil i seg selv bidra til større enighet og ensartet praksis når det gjelder den enkelte velferdstjenestes plikt til å medvirke eller samarbeide om individuell plan. Videre er departementene av den oppfatning at medvirknings- eller samarbeidsplikten bør tydeliggjøres eller utvides til å gjelde for enkelte velferdstjenester som ikke har en slik plikt i dag.

NTF mener at det bør vurderes om tannhelsetjenesten i tannhelsetjenesteloven bør pålegges en plikt til å medvirke eller samarbeide om individuell plan.

Oppmerksomhetsplikt

Departementene foreslår å harmonisere bestemmelsene i de ulike lovene om oppmerksomhetsplikt. Velferdstjenestene skal være oppmerksomme på forhold som kan føre til tiltak fra sosialtjenesten og helse- og omsorgstjenesten. Departementene legger til grunn at forslaget vil bidra til en forenkling av regelverket, og på denne måten ta bort en mulig barriere for samarbeid i dag.

NTF mener at oppmerksomhetsplikten også må inkluderes i tannhelsetjenesteloven.