Høringssvar fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal

Dato: 15.12.2020

Høringsuttalelse - forslag til endringer i forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram – vaksinasjon mot covid-19

Fylkesmannen i Møre og Romsdal deler Helse- og omsorgsdepartementets vurdering av behovet for å involvere fastlegene i vaksinasjon mot covid-19. Sentralt er fastlegenes mulighet til å vurdere hvilke pasienter som tilhører aktuelle risikogrupper for prioritering, til å vurdere indikasjon og kontraindikasjon for vaksine på individnivå, og fastlegenes rett til å ordinere legemidler. Vi vurderer involvering av fastlegene som en forutsetning for at kommunene skal kunne lykkes med en effektiv og forsvarlig gjennomføring av nasjonalt vaksinasjonsprogram mot covid-19. På bakgrunn av dette støtter vi innføring av midlertidig plikt for fastlegene til å bidra til at egne listeinnbyggere blir vaksinert mot covid-19. Vi finner likevel at det foreliggende forslaget til forskriftsendring på noen områder er uavklart, og gir i det følgende våre innspill:

Ansvarsforhold: I forslag til forskriftsendring § 6a første ledd står at kommunen er ansvarlig for vaksinasjon mot covid-19, og at fastlege skal bidra til at egne listeinnbyggere blir vaksinert mot covid-19. I andre ledd står at kommunen avgjør hvordan vaksinasjonen skal gjennomføres, og at dersom fastlegen skal bidra i vaksinasjonen, skal kommunen involvere fastlegen i planleggingen.

Fylkesmannen i Møre og Romsdal er kjent med at flere fastleger har pasienter bosatt i ulike kommuner. Vi er usikre i hvilken grad denne problemstillingen er vurdert i utformingen av forskriftsteksten. Det vil være aktuelt å avklare ansvarsforholdet mellom kommuner og fastleger for disse pasientene. Dette gjelder både i hvilken grad fastleger skal involveres i planlegging for vaksinering i de respektive kommuner, men også for kommunens ansvar for å involvere og kommunisere med de fastlegene dette gjelder. Dersom fastleger har plikt til vaksinering av egne listepasienter i andre kommuner forutsettes tydelige rutiner for dialog om samarbeid rundt vaksineleveranser og f.eks. bruk av hjemmesykepleie. Fylkesmannen er bekymret for at fastlegenes ansvar på tvers av kommunegrenser vil oppleves krevende for både kommuner og fastleger.

Fylkesmannen er videre kjent med at det i noen kommuner er ubesatte fastlegehjemler, og stiller spørsmål ved hvem som da pliktes å bidra til vaksinering av pasientene på disse fastlegelistene. En underliggende bekymring er at pasienter som skal prioriteres for vaksinering ikke likebehandles, og at pasienter tilhørende vakante lister ikke fanges opp.

I forslaget til forskriftsendring §6a står det at fastlegene skal samarbeide med sykepleiere i hjemmetjenesten om vaksinering av egne listeinnbyggere. Ved slik delegasjon vurderer Fylkesmannen at det er behov for å tydeliggjøre i hvilken grad hver enkelt fastlege skal vurdere den enkelte hjemmesykepleiers kompetanse når det gjelder vaksinering, hjemmesykepleiens rutiner, og ansvarsforhold rundt håndtering av avvik, herunder akutte alvorlige bivirkninger. Ansvarsforhold ved delegasjon kan være ekstra betydningsfullt dersom fastlege har hjemmel i annen kommune enn pasientens bosted.

I høringsnotat fra departementet angis at fastlegenes plikt avgrenses mot å delta i massevaksinasjoner i regi av kommunen. Fylkesmannen stiller spørsmål ved hvordan slik vaksinasjon skal kunne gjennomføres uten fastlegenes deltagelse.

Identifikasjon av personer som skal tilbys vaksiner: Forslag til forskriftsendring av §6a andre ledd oppgir i andre ledd at aktuell oppgave for fastlegene er å identifisere personer på egen liste som skal tilbys vaksine.

Fylkesmannen er kjent med at det samarbeides med Legeforeningen og leverandører av EPJ om muligheter for uttrekk av opplysninger fra pasientjournal for å kunne identifisere hvilke pasienter som tilhører risikogrupper for alvorlig sykdom ved smitte med covid-19. Fylkesmannen vurderer at involvering av fastlegene, og bruk av deres journalopplysninger, er nødvendig dersom medisinske tilstander skal ligge til grunn for vaksineprioritering. Vi anbefaler likevel at man er bevisst hvilken tids- og ressursbruk slik journalgjennomgang krever, opp mot de øvrige arbeidsoppgaver fastlegene parallelt skal ivareta. Vi ser også begrensninger i den informasjon som kan uthentes fra pasientjournal. Noe av dette går på presisjonen i den enkelte leges registrering av diagnoser, og at diagnosesystemet ICPC-2 har mange symptomdiagnoser og ikke har spesifikke diagnosekoder for alle sykdomstilstander. Eksempel kan f.eks. være pasienter med kronisk lungesykdom. I den foreliggende oversikt over diagnoser med økt risiko angis kronisk lungesykdom annet enn velregulert astma. Hvorvidt astma er velregulert blir ikke angitt gjennom diagnosekoder. Også fedme er oppgitt som økt risiko, ved BMI >35. Vi er usikre i hvilken grad fastlegene har oppdaterte BMI-registreringer for flertallet av sine pasienter, og frykter at fastlegenes journal alene ikke er tilstrekkelig til å identifisere denne risikogruppen. I tillegg vil kvaliteten på journal ikke bare være en konsekvens av aktuelle fastleges presisjon, men også av evt. leger som har arbeidet i hjemmelen tidligere.

Fylkesmannen erkjenner likevel at det vil være vanskelig å etablere en optimal løsning på kort sikt, og at ulike løsninger kan være aktuelle. En mulig tilnærming kan være at fastlegene gjennom journalsøk identifiserer risikopasientene på sine pasientlister, og varsler dem om dette. Fortrinnsvis i god tid før oppstart vaksinering av gruppen. Deretter kan øvrig befolkning bes om å henvende seg til sine fastleger dersom de mener å tilhøre en av de aktuelle risikogrupper og ikke har mottatt varsel om prioritering. Vi tenker dette kan være en måte å begrense den tidsbruk fastlegene må bruke på å nødvendigvis identifisere alle risikopasienter, og samtidig ansvarliggjøre pasientene i denne prosessen.

Videre vil det være et poeng å definere risikogrupper slik at de så enkelt som mulig kan identifiseres. Vi foreslår å unngå for spesifikke krav, som f.eks. velregulert astma og hematologisk kreftsykdom siste 5 år, da dette vil komplisere den seleksjonen fastlegene skal gjøre.

Kapasitet: Fylkesmannen vurderer risiko for at involvering av fastlegene vil kunne gå ut over deres kapasitet til å ivareta andre oppgaver, som daglig arbeid med listepasienter, legevakt og bistand ved evt. smitteutbrudd i kommunene. Videre er det kjent at vaksiner vil leveres til kommunene med inntil 5 dagers varsel, og noen vaksinetyper har begrenset holdbarhet. Dette medfører stor uforutsigbarhet når det gjelder planlegging av fastlegenes arbeid, og spesielt kan dette skape utfordringer ved vaksinering som må skje på helg dersom det tilligger alle fastleger plikt å bidra til vaksineringen. En mulighet kunne være at fastlegenes plikt til deltagelse i selve vaksineringen ikke var bundet til egne listepasienter, men til kommunens innbyggere. Kommunen kunne da f.eks. disponere fastlegene etter en vaktliste til vaksinering, evt. også ved massevaksinering. Dette kan skape mer fleksibel gjennomføring for kommunen, og mer forutsigbar drift/arbeidsbelastning for fastlegene.

Forslag til forskriftsendring § 6a angir i tredje ledd at fastlegenes plikt til å bidra forutsetter at kommunene gjør nødvendig praktisk tilrettelegging. Fylkesmannen er bekymret for hvordan fastlegenes plikt til å bidra i vaksineringen vil påvirke tjenestetilbudet for øvrig i denne perioden. Her er vi spesielt bekymret for sårbare pasientgrupper, men også for belastningen på helsepersonellet over tid.

Juridiske forhold: I høringsnotat fremgår at departementet vurderer at taushetsplikt ikke er til hinder for at relevant informasjon kan deles med kommunene for gjennomføring av vaksinasjon. Fylkesmannen vurderer at dette er en liberal tolkning av helsepersonellovens unntak for overføring av taushetsbelagt informasjon fra fastleger. Det er uttalt at vaksinasjon er frivillig. Deling av enkeltpersoners helseopplysninger kan da ikke anses å være nødvendig helsehjelp for individet, gitt at vedkommende faktisk ikke ønsker vaksine. Vi anerkjenner likevel at for at vaksinasjonsprogrammet skal lykkes på gruppenivå, med medisinske risikoforhold som prioriteringsgrunnlag, er deling av journalopplysninger nødvendig. Fylkesmannen ber likevel at adgang til unntak for taushetsplikt avklares nærmere.