Forsiden

Høringssvar fra Folkehelseinstituttet

Dato: 05.02.2020

Folkehelseinstituttet har følgende kommentarer til spørsmålene i høringsnotatet om Grimstadutvalget:

1a) Hvilke fordeler er det ved at om lag 50 prosent av medisinstudentene utdannes i utlandet?

Det er lang tradisjon for at en del av norske leger har sin grunnutdanning fra utlandet. Det har tilført og tilfører norsk medisin internasjonale impulser og bidrar til et faglig mangfold. Utviklingen mot at de fleste studenter nå utdannes ved øst-europeiske universiteter i Polen, Ungarn og Slovakia gjør imidlertid disse impulsene mindre relevant for norsk medisin.

1b) Hvilke ulemper er det ved at om lag 50 prosent av medisinstudentene utdannes i utlandet?

For det første oppfyller vi ikke WHOs anbefaling om en utdanningskapasitet som dekker nasjonale behov (WHO-koden, som først og fremst er en etisk retningslinje). For det andre får ikke studenter utdannet i utlandet tilstrekkelig kunnskap om norsk helsetjeneste, velferdsordninger og trygdesystem.

1c) Hvordan blir din organisasjon berørt hvis en større andel blir utdannet i Norge?

Folkehelseinstituttet har samarbeidsavtaler med de norske universitetene som utdanner leger, men har ikke noen formell rolle eller noe formelt ansvar for medisinutdanningen. Konsekvensene av en økt utdanningskapasitet i Norge er usikker.

1d) Dersom din organisasjon har erfaring med nyutdannede leger fra utdanningsinstitusjoner både i utlandet og Norge, er det noen forskjeller i kompetanse mellom disse?

Folkehelseinstituttet har ingen dokumentert eller systematiske innhentet informasjon om kompetanseforskjeller mellom leger basert på utdanningsinstitusjoner.

1e) Hvis ja, hva består forskjellen i?

Teoretisk er det lett å tenke at leger utdannet i utlandet mangler kjennskap til norsk folkehelse og norsk folkehelsearbeid, eller i hvert fall har mindre kjennskap til dette enn leger utdannet i Norge. Selv om det er mange fellestrekk i sykdomsbyrde og folkehelseutfordringer mellom europeiske land, er det også store forskjeller. Prioriteringer og arbeidsmetoder i sykdomsforebygging og helsefremming er nært knyttet til nasjonal historie, kultur og politiske prosesser. Avhengig av hvilke stillinger utenlandsutdannede leger i Norge går inn i, må tilfredsstillende nasjonal (og lokal) kompetanse oppnås.

1f) Grimstadutvalget fremholder at en studiemodell der teoretisk kunnskap og klinisk undervisning/praksis er integrert gjennom hele studieløpet er i tråd med internasjonale anbefalinger om medisin- og helseutdanning. Hvor viktig vurderes dette å være for utdanningen av gode leger?

En integrering av teori og praksis er et godt prinsipp i all helsefagutdanning. Grimstadutvalget bruker mye plass på praksisplasseringen og presiserer på en god måte betydningen av praksis både i spesialisthelsetjenesten og i primærhelsetjenesten. Etter en lang periode med for liten prioritering av praksis i utdanninger er det nå en fare for at teoriforankringen gjennom hele studiet kan bli for dårlig. Desentralisering og frigjøring av praksislæringen fra teoretiske fag kan svekke medisinutdanningen totalt sett, jf. kommentarene under pkt 5.

2a) Hva er synspunktene på en økning av studieplasser nasjonalt tilsvarende 80 prosent av nasjonalt behov?

Det er en adekvat ambisjon, men hva som er «nasjonalt behov» er ikke problematisert i utredningen, og burde få større oppmerksomhet, jf våre kommentarer under pkt 5.

2b) Bør det åpnes for at flere enn dagens fire universiteter med gradsrettigheter i medisin kan tilby utdanningen? Bør dette i tilfelle skje gjennom en hel grad eller en fellesgrad?

Videre utbygging av medisinutdanningen bør skje ved de fire breddeuniversitetene og det bør ikke gis gradsrettigheter til andre læresteder. Vi mener muligheten for klinisk praksis blant annet ved universitetene i Stavanger og Agder bør opprettholdes og videreutvikles.

3a) Grimstadutvalget har samlet inn innspill fra de medisinske lærestedene om mulig kapasitetsøkning i utdanningene. Vi ber de berørte UH-institusjonene, helseforetakene og kommunene gi en vurdering av økt ressursbehov og anslag på kostnader, utover studieplassfinansiering, ved å utvide kapasiteten i medisinutdanningen, blant annet når det gjelder behov for økt kapasitet til undervisning og forskning, studentveiledning, praksis og integrerte universitetsarealer i sykehus og eventuelle andre kostnader. Vi ber om en vurdering av dette behovet både med en økning i antall studieplasser som i forslaget fra Grimstadutvalget og med nedskalering til halvparten og en tredjedel av forslaget til økning i antall studieplasser.

Vi viser til kommentarene under pkt 5.

3b) Hvis antall utenlandsstudenter reduseres og etterspørselen etter hospitering, arbeidsutveksling, mv., dermed blir mindre, vil det kunne frigjøre praksisplasser for studenter fra norske utdanningsinstitusjoner?

Folkehelseinstituttet har i dag i liten grad hospitanter fra utenlandske universiteter. På den annen side kan en økning av utdanningskapasiteten i Norge skape nye behov for praksisplasser også utenom klinisk medisin, noe som kan få konsekvenser for Folkehelseinstituttet.

4a) Bør det etableres en modell med opptak av norske medisinstudenter som har tatt deler av medisinutdanningen i utlandet for fullføring av de siste tre årene i Stavanger? Hvorfor (ikke)?

En oppsplitting av utdanningen mellom ulike læresteder er prinsipielt uheldig. Det kan svekke helheten i utdanningen og gjøre det vanskelig å tilpasse totalkompetansen hos nyutdannede leger til behovet.

4b) Vil en slik 3+3-modell gi den ønskede legekompetansen, i tråd med behovene i norsk helsetjeneste, og i samsvar med moderne legeutdanning?

Jf 4a

4c) Hva er synspunktene på eventuell varighet for en slik ordning?

Ingen

5. Andre innspill til høringen

To spørsmål som ikke direkte inngikk i Grimstadutvalgets mandat, bør vurderes grundigere sammen med utdanningskapasiteten og fordelingen på utdanningssteder:

  1. Hvor mange leger bør utdannes for den norske helsetjenesten de kommende årene (kapasitet)?

  2. Hva slags leger trenger framtidens helsetjeneste (kvalitet)?

Kapasitet

Grimstadutvalget presenterer Statistisk sentralbyrås (SSB) behovsframskriving av helsepersonell (Helsemod) uten særlig problematisering. Norge har allerede 4,8 leger per 1 000 innbyggere. Det er blant den høyeste legetettheten i Europa. En eksisterende utdanningskapasitet på ca. 600 kandidater årlig ved norske læresteder og et omtrent tilsvarende antall nye leger fra utenlandske læresteder er langt høyere enn avgangen de kommende årene. Det vil gi en kraftig økning i legetettheten. Helsemod forventer at tilgangen «vil absorbere en vekst til over 36 000 årsverk i 2035». Om SSBs befolkningsframskriving slår til, vil Norge da ha ca. 6,2 millioner innbygger. Det gir en legetetthet på 5,8 leger per 1 000 innbyggere.

Hvor mye en økning av utdanningskapasiteten i Norge vil redusere antall utdannede i utlandet er uvisst. To karakteristika er felles for dem som i dag drar utenlands for å studere medisin: en høy motivasjon for å bli lege, og ikke-oppnådde opptakskrav i Norge. Disse karakteristika vil fortsatt en mange norske ungdommer ha selv om det blir flere studieplasser i Norge. Utvalget anbefaler «at Lånekassens økonomiske støtte til medisinutdanning i utlandet reduseres». Med mange utenlandske universiteter som har kommersielle interesser på dette feltet, og en generelt god økonomi i Norge framover gjenstår det å se hvordan og i hvilken grad Lånekassens eventuelle innstramminger vil påvirke dette «markedet». Kan Lånekassen innføre selektive disentiver for utenlandsstudier?

Om kapasitetsøkningen i Norge ikke fullt ut følges av en tilsvarende reduksjon fra utlandet, vil legetettheten bli enda høyere en prognostisert i 2035.

En så høy legetetthet har andre potensielle bivirkninger enn de økonomiske. Dels stjeler det menneskelige ressurser fra andre personellgrupper (i og utenfor helsetjenesten) som det er større behov for, og dels kan det føre til overdiagnostikk og overbehandling med uheldige medisinske konsekvenser.

Kvalitet

Utvalget «anbefaler studiemodeller i medisin som inkluderer en større del av helsetjenesten, både i praksis og klinisk undervisning. Utvalget anbefaler studiemodeller der studentene er ved campuser utenfor universitetsbyen i større deler av studietiden, som del av studieplanen ved sitt lærested. I samsvar med dette anbefaler utvalget etablering av nye campuser.»

En slik desentralisering av utdanningen kan ha uheldige følger for totalkompetansen hos de nyutdannede legene. Medisinstudiet har tradisjonelt alltid vært en kombinasjon av teori og praksis. Den sterke vektleggingen av praksis kan forskyve balansen fra en akademisk dannelse mot en ren yrkesutdanning. Fysisk fravær fra et akademisk breddemiljø kan slik sett begrense den medisinske grunnutdanningen.

Dagens, og ikke minst morgendagens, utfordringer innen medisinsk genetikk, teknologi og etikk fordrer stor evne til refleksjon og helhetstenkning hos nyutdannede leger. En stadig større andel av nyutdannede leger går inn i ikke-klinisk arbeid som undervisning, forskning og forvaltning. Særlig for disse, men også for klinikere, er behovet for et teoretisk grunnlag for kritisk tenkning med et langsiktig perspektiv økende. Da må ikke utdanningen, heller ikke den praktiske, fjerne seg fra de akademiske idealene om fri tenkning, innovasjon og selvstendighet. For institusjoner som Folkehelseinstituttet er det viktig å rekruttere medisinere med en bred tilnærming til helse og samfunn.

En for instrumentell holdning til legeutdanningen kan på sikt svekke medisinens evne til å håndtere de store spørsmålene knyttet til helse og sykdom i framtidens samfunn. Derfor må også de mer selvstendige praksisperioder i studiet følges opp med teoretisk utdypning. Det forutsetter nærhet til akademiske utdanningsinstitusjoner med faglig bredde. Dagens fire medisinske fakulteter har allerede utfordringer med å sikre dette, og en utvidelse til flere nasjonale læresteder er uhensiktsmessig.