Forsiden

Høringssvar fra Norsk medisinstudentforening

Dato: 14.02.2020

Norsk medisinstudentforening Oslo, 13.02.2020

HØRINGSSVAR: STUDIEPLASSER I MEDISIN I NORGE - BEHOV, MODELLER OG MULIGHETER

Vi viser til høringsbrev «Høring i Grimstadutvalgets utredning Studieplasser i medisin i Norge – Behov, modeller og muligheter». Vi takker Kunnskapsdepartementet for å sende ut høringen. I høringssvaret vårt svarer vi ut høringsspørsmålene som er beskrevet på Kunnskapsdepartementets høringsside.

Oppsummering

Norsk medisinstudentforening (Nmf) støtter forslaget om flere studieplasser i Norge. Vi har ingen eksplisitt politikk på hvor nye studieplasser bør opprettes, men vi mener at etableringen av desentraliserte studiemodeller er et godt virkemiddel for å nå målet om 440 nye studieplasser. Dette har man god erfaring med fra UiT og NTNU, og i tillegg synes kapasiteten på lokalsykehusene uutnyttet med tanke på legeutdanning.

En økning i antallet studieplasser forutsetter flere LIS1-stillinger og begrensning av antallet norske medisinstudenter i utlandet. Det vil være meningsløst å utdanne flere leger i Norge dersom de ikke kommer i gang med spesialiseringsløpet og får muligheten til å bidra i helsetjenesten. Nmf ønsker at dette tillegges betydelig vekt i det videre arbeidet med studieplasser på medisin i Norge.

1a) Hvilke fordeler er det ved at om lag 50 prosent av medisinstudentene utdannes i utlandet?

Studieplassene på medisin i Norge er blant de dyreste i universitets- og høgskolesektoren. En økning i volum av medisinstudenter i Norge vil medføre betydelig økte kostnader for staten. Medisinstudentplassene i utlandet er mindre kostbare. Selv om utenlandsstudentene mottar utdanningsstøtte fra Lånekassen, finansierer studentene store deler av utdanningen av sin selv med studielån.

Likevel er Nmf tydelige på at Norge må ta ansvar for å utdanne sine egne leger. Norge kan ikke basere sin legedekning på import av spesialister og at norske ungdommer finansierer sin egen utdanning med store studielån.

Legene som er utdannet i utlandet bringer med seg nye impulser og andre erfaringer til den norske helsetjenesten. De utenlandske utdanningene gir et mangfold til legestanden som vi risikerer å tape om en stor majoritet utdannes i Norge. Derfor mener Nmf det er viktig og riktig at en del leger fortsatt skal utdannes i utlandet. Utvalgets estimat på 20% synes fornuftig.

1b) Hvilke ulemper er det ved at om lag 50 prosent av medisinstudentene utdannes i utlandet?

Ved å ta hele utdanningen i utlandet, blir det vanskeligere for utenlandsstudentene å få den fulle og brede forståelsen av den norske helsetjenesten. Utenlandsstudentene blir i mindre grad eksponert for særnorske fenomener gjennom sin utdanning. Det gjelder for eksempel primærhelsetjenesten, norsk trygdemedisin, norske regler for akutt psykiatri og samhandling mellom instanser i helsetjenesten. Disse elementene undervises strukturert ved de norske fakultetene og mangler i de utenlandske utdanningene.

Videre er det en ulempe at studentene ikke kommuniserer på norsk med pasienter under studietiden. Vårt inntrykk er at kommunikasjonskompetanse og -trening vektlegges mer på fakultetene i Norge enn i øst- og sentral-Europa. Vi mener det er viktig at pasientkommunikasjon har en sentral rolle i utdanningen av leger.

Det er viktig for Nmf å presisere at mange av utenlandsstudentene tilegner seg den overnevnte kompetansen på egenhånd utenom strukturert undervisning. Mange hospiterer store deler av de siste studieårene på sykehus i Norge og tilbringer et stort antall timer i den norske helsetjenesten. Vår arbeidslivsundersøkelse viser at de fleste arbeider på norske sykehus og sykehjem i ferier. Videre tilegner studentene seg kompetanse i for eksempel allmennmedisin, trygdemedisin, helsejuss og legevaktsmedisin gjennom kurs som blant annet Legeforeningen og Nmf arrangerer.

For den enkelte student medfører utdanning i utlandet en økonomisk ulempe. Det er ikke uvanlig at studentene uteksamineres med studielån på over 1 million kroner. Med den usikre arbeidssituasjonen nyutdannede leger møter, representerer dette et betydelig stressmoment for mange utenlandsstudenter.

Vi vet fra Studentenes Helse og Trivselsundersøkelse (SHoT) at en stor andel studenter både i utlandet og i Norge rapporterer om psykiske symptomplager. Andelen blant utenlandsstudenter er omtrent lik som andelen blant studenter i Norge. I utlandet har ikke studentene den samme tilgangen til lavterskeltilbud innen psykisk helse, som blant annet finnes gjennom studentsamskipnadene i Norge.

1c) Hvordan blir din organisasjon berørt hvis en større andel blir utdannet i Norge?

Nmf kan vente seg høyere medlemstall dersom flere av medisinstudentene utdannes i Norge. Vi vil i tillegg komme nærmere medlemmene våre og øke vår tilgjengelighet for dem.

1d) Dersom din organisasjon har erfaring med nyutdannede leger fra utdanningsinstitusjoner både i utlandet og Norge, er det noen forskjeller i kompetanse mellom disse?

Nmf har ikke grunnlag til å vurdere dette direkte. Vi velger likevel å gi våre synspunkter.

Vårt inntrykk er at de forskjellene som eventuelt eksisterer mellom leger som har studert i Norge og i utlandet, viskes ut så fort de begynner i LIS1 eller jobber sommervikariater med studentlisens. Både leger som har studert i utlandet og i Norge er faglig dyktige, og vi har ingen grunn til å tro at det er systematiske faglige forskjeller mellom utdanningslandene. Den medisinfaglige kompetansen er i det store og det hele likeverdig. Både de norskstuderende og utenlandsstuderende må bli kjent med gjeldende rutiner, arbeidsmetoder og arbeidsmiljø ved de sykehusene hvor de starter sine karrierer. De tilpasser seg lokale forhold og lærer av eldre kollegaer og hverandre.

1e) Hvis ja, hva består forskjellen i?

1f) Grimstadutvalget fremholder at en studiemodell der teoretisk kunnskap og klinisk undervisning/praksis er integrert gjennom hele studieløpet er i tråd med internasjonale anbefalinger om medisin- og helseutdanning. Hvor viktig vurderes dette å være for utdanningen av gode leger?

Nmf mener at integrerte studiemodeller er å foretrekke. Integrerte studiemodeller skaper en større forståelse for sammenhengen mellom de basale og kliniske fagene. Vi tror at dette skaper en bredere innsikt i medisinfaget fra tidlig i studiet og er en viktig motivasjon for studenter som er i starten av studieløpet.

Integrerte studiemodeller handler også sammenhengen mellom de kliniske fagfeltene. I integrerte studiemodeller undervises for eksempel medisinske og kirurgiske fag sammen i langsgående, parallelle emner i en klinikknær tilnærming. Integrerte studiemodeller går i stor grad vekk fra blokkbasert undervisning og eksaminasjon. For eksempel undervises og testes gastroenterologi, gastrokirurgi og tilhørende parakliniske fag som patologi, bildediagnostikk og mikrobiologi sammen. Det skaper forståelse for arbeidsmetodikken i legeyrket og gir studentene trening i å se pasientenes symptomer og sykehistorie i en helhetlig sammenheng. WHO anbefaler integrerte studieløp, siden en slik tilnærming til medisinsk utdanning resulterer i leger som er bedre rustet til å møte yrkeslivet.

Et viktig prinsipp i moderne medisinutdanning, er at det medisinfaglige innholdet skal være forskningsbasert og i kunnskapsfronten. På tilsvarende vis mener vi at undervisningsformene i studiet skal være kunnskapsbaserte og stimulerer til livslang læring. Vi stiller oss derfor bak utvalgets anbefaling om at integrerte studiemodeller er den beste måten å drive medisinsk utdanning på.

2a) Hva er synspunktene på en økning av studieplasser nasjonalt tilsvarende 80 prosent av nasjonalt behov?

Nmf mener at Norge bør ta ansvar for å utdanne flere av våre egne leger. Vi anser våre forpliktelser overfor WHO og den globale mangelen på leger som det mest tungtveiende argumentet. Nmf ønsker en dekning på 85%, men det viktigste fremover er at de medisinske universitetene i Norge forplikter seg til å utdanne flere leger.

En forutsetning for å øke antallet studieplasser i Norge, er at det først kommer flere LIS1-stillinger. Det vil være meningsløst å utdanne flere i Norge om disse utdannes til arbeidsledighet. Vi ønsker at KD er svært tydelige på dette i sitt videre arbeid med studieplasser på medisin i Norge.

2b) Bør det åpnes for at flere enn dagens fire universiteter med gradsrettigheter i medisin kan tilby utdanningen? Bør dette i tilfelle skje gjennom en hel grad eller en fellesgrad?

Nmf mener at medisinstudiene i Norge skal være integrerte studieløp som følger internasjonale, kunnskapsbaserte anbefalinger for medisinsk utdanning. Vi tror at dette best lar seg realisere gjennom hele grader. Ved å splitte opp en medisinutdanning på flere universiteter gjennom en fellesgrad, risikerer man å miste en enhetlig og integrert tilnærming til utdanningen.

Nmf ser at det kan være fordeler med et nytt studiested i medisin. For eksempel mener vi det er positivt med større konkurranse mellom universitetene. Dette kan stimulere til nye undervisningsmetoder, mer innovativ forskning og gi en ny giv til et etablert og konservativt miljø. I tillegg anser vi det som positivt at UiS ønsker å bruke primærhelsetjenesten aktivt i et eventuelt nytt medisinstudium, og ha et høyt teknologifokus i utdanningen.

Vi frykter likevel at fag- og forskningsmiljøene som er tilknyttet UiB vil bli svakere dersom UiS tildeles gradsrettighet. Spesielt tenker vi at fagmiljøene i basalfagene, parakliniske fag og høyspesialiserte kliniske fag er utsatt. Fagmiljøene er små og det er få leger som innehar forsknings- og undervisningskompetanse. Selv om det vil følge ny økonomi med en eventuell etablering av et medisinsk fakultet ved UiS, kan ikke økonomi alene løse utfordringen med små fag- og forskningsmiljøer. Helseforetakene kan ikke uten videre utdanne flere spesialister i fagene med mindre pasientbehovet er til stede. På veien mot nye fagmiljøer, risikerer man å splitte opp og fragmentere eksisterende miljøer ved UiB og ende opp med to fagmiljøer som står svakere hver for seg.

I dag har UiB 190 praksisplasser i Stavanger-regionen. Om UiS skal tilby et medisinstudium med egne praksisplasser i samme region, frykter vi at det skal gi UiB tilgang til færre praksisplasser og gå på akkord med kvaliteten i praksisutdanningen. Hos mange av våre medlemmer ved UiB, er det stor bekymring tilknyttet dette.

Samtidig tror vi at det samlet sett er kapasitet i Helse Vest til å ta imot flere praksisstudenter. Lokalsykehusene i regionen bør brukes mer aktivt enn i dag. Disse bør gis et større ansvar for praksisutdanningen, for eksempel slik UiB beskriver i sin visjon om «Vestlandslegen». Vestlandslegen er en desentralisert studiemodell, hvor studentene er i Bergen de tre første studieårene, for så å ha tilknytning et lokalsykehus i Helse Vest de tre siste studieårene. Dette åpner også for lengre utplassering i primærhelsetjenesten og bedre praksis i kommunale helseinstitusjoner. En slik samarbeidsmodell vil kunne øke det regionale samarbeidet mellom foretakene og bygge sterkere fagmiljø på Vestlandet.

NTNU og UiT har gode erfaringer med desentraliserte utdanningsmodeller. Desentraliserte studiemodeller bør også etableres i Helse Sør-Øst i regi av UiO. Mange av lokalsykehusene HSØ har sannsynligvis en uutnyttet kapasitet til å drive legeutdanning.

Oppsummert

Nmf har ingen eksplisitt politikk på hvor nye studieplasser bør etableres, men vi mener at departementet må ha et bevisst forhold til de overnevnte utfordringene når politisk ledelse treffer sine beslutninger. Nmf er ikke imot å utvide gradsrettigheten. Det viktigste for oss er at en eventuell økning i studieplasser ikke skal gå på akkord med kvaliteten på utdanningen og at praksisutdanningen til UiB-studentene ivaretas. Desentraliserte studiemodeller – ala NTNU LINK, Bodø-/Finnmarkpakken og Vestlandslegen – er avgjørende for å øke studiekapasiteten tilstrekkelig.

3a) Grimstadutvalget har samlet inn innspill fra de medisinske lærestedene om mulig kapasitetsøkning i utdanningene. Vi ber de berørte UH-institusjonene, helseforetakene og kommunene gi en vurdering av økt ressursbehov og anslag på kostnader, utover studieplassfinansiering, ved å utvide kapasiteten i medisinutdanningen, blant annet når det gjelder behov for økt kapasitet til undervisning og forskning, studentveiledning, praksis og integrerte universitetsarealer i sykehus og eventuelle andre kostnader. Vi ber om en vurdering av dette behovet både med en økning i antall studieplasser som i forslaget fra Grimstadutvalget og med nedskalering til halvparten og en tredjedel av forslaget til økning i antall studieplasser.

Nmf har ikke tilstrekkelig kompetanse til å foreta en grundig vurdering av dette. Vi mener likevel at det er nødvendig å ta i bruk primærhelsetjenesten i større grad enn i dag om anbefalingen om 440 nye studieplasser skal følges opp.

I dag har fakultetene 6 eller 8 ukers praksis i primærhelsetjenesten. Den nye nasjonale retningslinjen for medisinutdanningen (RETHOS) anbefaler minst 10 ukers praksis i primærhelsetjenesten. Sannsynligvis må en ytterligere økning til for at fakultetene skal kunne gjennomføring økningen som Grimstad-rapporten foreslår. Det er dyrt å drive legeutdanning i kommunene, spesielt i fastlegepraksis. Vi tror derfor at ny økonomi er en forutsetning for å styrke kommunehelsetjenestens rolle i legeutdanningen.

I lovteksten står det at kommunene skal «medvirke til utdanning av helsepersonell», mens spesialisthelsetjenesten skal «sørge for» for dette. Det betyr at spesialisthelsetjenesten får øremerkende midler til utdanning og at kommunene ikke får det. Nmf mener at finansieringsordning bør legges om slik at midlene følger studentene.

3b) Hvis antall utenlandsstudenter reduseres og etterspørselen etter hospitering, arbeidsutveksling, mv., dermed blir mindre, vil det kunne frigjøre praksisplasser for studenter fra norske utdanningsinstitusjoner?

Vi har dessverre ikke tall på hvor norske medisinstudenter i utlandet hospiterer og det er vanskelig for oss å gi et velbegrunnet svar på spørsmålet.

4a) Bør det etableres en modell med opptak av norske medisinstudenter som har tatt deler av medisinutdanningen i utlandet for fullføring av de siste tre årene i Stavanger? Hvorfor (ikke)?

Nmf ser både fordeler og ulemper med en 3+3-modell i regi av UiS. Vi ønsker at utdanning av leger i Norge skal foregå gjennom studiemodeller som integrerer preklinikk/klinikk og underviser kliniske fag som langsgående, parallelle emner. En 3+3-modell vil ikke kunne ivareta helheten og kontinuiteten som følger med et integrert studieløp

Vi tror likevel at en 3+3-ordning som en midlertidig løsning kan være et attraktivt tilbud for medisinstudenter i utlandet. Utenlandsstudentene vil uansett gjennomføre en preklinisk/klinisk studiemodell. Vi tenker det er en fordel om noen utenlandsstudenter kan gjennomføre den kliniske delen av utdanningen i Norge. Spesielt positivt er det at UiS ser for seg å bruke primærhelsetjenesten aktivt i den kliniske undervisningen. En 3+3-modell kan tjene som en overgangsordning og stimulere til dannelse av sterkere fagmiljøer ved UiS/SUS.

Vi mener det er viktig å være oppmerksom på at UiS har en uttalt ambisjon om at en 3+3-modell er et springbrett for et fullverdig medisinstudium. Vi har ingen sterke meninger for eller mot UiS som selvstendig studiested, annet enn at det er viktig å vurdere bekymringene som er trukket frem i 2b.

Inntakssystemet er en annen utfordring med en 3+3-modell. Her mener vi det er viktig at utenlandsstudentene involveres, slik at man finner den mest rettferdige ordningen. Hensikten med inntaksmodellen må være å ta hjem norske utenlandsstudenter. Norsk språkkunnskap må derfor være et krav. Det er viktig at opptaksmodellen er forutsigbar for studentene. Studentene bør vite om de får ta de tre siste årene i Stavanger allerede før første skoledag i utlandet. Opptaket til universitetet i utlandet og opptaket til UiS/SUS bør foregå parallelt. Opptaket bør vurdere å vektlegge andre faktorer enn kun karakterer.

4b) Vil en slik 3+3-modell gi den ønskede legekompetansen, i tråd med behovene i norsk helsetjeneste, og i samsvar med moderne legeutdanning?

Nmf mener at integrerte studiemodeller svarer bedre på behovene i norsk helsetjeneste enn en 3+3-ordning. Samtidig vil det å hente hjem utenlandsstudenter for de tre siste årene være bedre for dem enn å ta klinikkdelen i utlandet.

4c) Hva er synspunktene på eventuell varighet for en slik ordning?

Det er åpenbart at UiS på sikt ønsker et fullverdig medisinstudium. 3+3 er første skritt på veien. Nmf mener at man først må ta stilling til UiS som et selvstendig studiested, for deretter å vurdere varigheten av en eventuell 3+3-modell. Dersom man ønsker UiS som selvstendig studiested, er det naturlig å starte med 3+3. Modellen bør ha til hensikt å bygge opp nye undervisnings- og forskningsmiljøer på UiS, for å ruste universitetet for et eventuelt selvstendig studium. Vi ser for oss at det er naturlig at modellen i så fall gjennomføres alene over 3-4 år. Når UiS er klare til å ta imot studenter fra første studieår, bør modellen fases ut over 3 år, slik at inntaket til modellen opphører idet første kull starter i fjerde studieår.

5 Annet

Begrensing av utdanningsstøtte

I praksis har Norge et frislipp av hvor mange som kan studere medisin, ettersom antallet utenlandsstudenter ikke er regulert. Dette står i motsetning til de aller fleste OECD-landene, som begrenser antallet interne kandidater gjennom opptakene til medisinstudiene.

Nmf mener at en forutsetning for å opprette flere studieplasser på medisin i Norge, er at antallet utenlandsstudenter reduseres. Det har sammenheng med Lege i spesialisering del 1 (LIS1) og arbeidsmarkedet for nyutdannede leger.

LIS1 har erstattet den gamle turnusordningen, som et ledd i omleggingen av spesialistutdanningen for leger. LIS1 er en nybegynnerstilling som inkluderer arbeid på sykehus og i kommunene. For å bli fastleger og sykehusspesialister, må alle først ha LIS1. I skrivende stund står nesten 1000 nyutdannede leger i kø for å begynne i LIS1. Dette er et paradoks når Norge har behov for flere fastleger og sykehusspesialister.

Samlet sett utdannes det ~1200 norske leger årlig, innland og utland kombinert. I dag er det 950 LIS1-stillinger. LIS1-køen øker dermed for hvert år. Selv med en økning på 200 LIS1-stillinger, som Helsedirektoratet anbefaler, vil det ta mange år før køen er borte. Om man øker antallet studenter i Norge uten å samtidig redusere antallet i utlandet, vil en stor andel leger utdannes til arbeidsløshet. Dette vil være særdeles dårlig samfunnsøkonomi. Et legeoverskudd vil primært gå utover studentene i utlandet, ettersom andelen utenlandsstudenter som får LIS1 er betydelig lavere enn andelen norskutdannede.

Nmf støtter utvalgets anbefaling om å redusere antallet utenlandsstudenter gjennom å begrense lånekassestøtte. Det er særdeles viktig at eventuelle endringer ikke berører studenter som allerede er under utdannelse.

Det er flere måter dette kan gjøres på. En overordnet løsning kan være at norske myndigheter identifiserer enkelte universiteter og kjøper studieplasser i medisin ved disse, for eksempel 200 per år. Studieplassene fullfinansieres av norske myndigheter på lik linje med studier i Norge. Universitetene bestemmer fritt opptaksmetoder og hvilke studenter som innvilges opptak. Det kan være naturlig til å se til de nylig lovfestede retningslinjene for medisinutdanningen (RETHOS) i utvelgelsen av studiesteder. For eksempel kan man legge til grunn de delene av RETHOS man mener er mest vesentlig, slik som læringsutbytter på kommunikasjon og primærhelsetjeneste. I en slik utvelgelse vil vi anbefale at man kjøper studieplasser ved internasjonalt anerkjente studiesteder i for eksempel Tyskland, England, USA og Australia.

Vi ønsker at ulike måter å begrense antallet utenlandsstudenter på utredes videre. Vi anbefaler KD å nedsette et utvalg som får et slikt mandatet, ettersom en slik begrensning synes å være en avgjørende forutsetning for å øke antallet studieplasser i Norge.

Helhetlig planlegging av legeutdanning

Ansvaret for legeutdanningen i Norge – fra grunnutdanningen i medisin, gjennom spesialistutdanningen til spesialistgodkjenning – oppleves som fragmentert. Fra første studieår til fullført spesialistutdanning, er legeutdanningen faglig sett et kontinuum. Grunn- og spesialistutdanning bør i større grad planlegges i et enhetlig perspektiv. Utfra antatt behov for fastleger og sykehusspesialiser, bør antallet stillinger for leger i spesialisering og antallet studieplasser på medisin kontinuerlig tilpasses.

Dette har man tilsynelatende lyktes godt med i Danmark. Danmark utdanner sitt eget legebehov, og ligger på bunn i Europa i import av utenlandske spesialister. Norge ligger på topp. Det er få danske ungdommer som studerer medisin i utlandet, og antallet studieplasser i medisin synes å dekke det danske behovet for leger. Antallet studieplasser er koblet til antallet KBU-stillinger (dansk turnustjeneste), slik at alle danske leger kommer i gang med sitt spesialiseringsløp etter grunnutdanningen. I Norge står i underkant av 1000 nyutdannede leger uten denne muligheten.

En slik enhetlig tilnærming til utdanningsløpet for leger, burde vært etablert i Norge også. I stedet ser man på de ulike delene av utdanningsløpet i siloer for seg: Studieplasser adresseres av Grimstad-rapporten i regi av KD, antallet LIS1-stillinger vurderes av Helsedirektoratet og bestemmes av RHFene og HOD, fastlegekrisen behandles for seg, Norge importerer oppimot 40% av sine sykehusspesialister og 1000 nyutdannede leger står uten jobb. Det er smått utrolig at statsforvaltningen og politisk ledelse ikke ser disse elementene i sammenheng og på tvers av departementer.

Vi ønsker at departementet kaller inn til et diskusjonsmøte med relevante parter for å belyse tematikken nærmere. KD, HOD, Helsedirektoratet, de medisinske fakultetene, de regionale utdanningssentrene i RHFene (RegUt), Legeforeningen og studentene bør inviteres.

På vegne av Norsk medisinstudentforening,

Nasjonalt styre v/leder Håvard Ulsaker