Forsiden

Høringssvar fra Allmennmedisinsk forskningsenhet (AFE) Oslo

Dato: 13.02.2020

Høring om Grimstadutvalgets utredning

Studieplasser i medisin i Norge – behov modeller og muligheter

Høringsuttalelse fra Allmennmedisinsk forskningsenhet ved Universitetet i Oslo

Allmennmedisinsk Forskningsenhet i Oslo (AFE Oslo) er oppført som høringsinstans for Grimstadutvalgets rapport. AFE Oslo er en infrastruktur for styrket kapasitet for å veilede anvendt allmennmedisinsk forskning, i hovedsak på PhD nivå. AFE Oslo utgjør en del av Avdeling for allmennmedisin ved Institutt for helse og samfunn ved UiO. Ettersom så å si alle ansatt på AFE-prosjektet også har en UiO-stilling ved avdelingen, er vi involvert i grunnutdanningen av leger. Denne uttalelsen reflekterer derfor synspunkter fra det allmennmedisinske akademiet ved Universitetet i Oslo.

Vi slutter oss til Grimstadutvalgets hovedkonklusjon om at kapasiteten i medisinutdanningen bør økes slik at Norge selv utdanner 80 % av de legene vi har behov for. Et viktig premiss for å øke andelen er at finansieringen av medisinstudier i utlandet begrenses. Videre stiller vi oss bak, og vil framheve viktigheten av, utvalgets anbefalinger om at norske medisinstudier skal være fullstendige, seksårige, integrerte studieprogram, og at det bør innføres en nasjonal finansieringsordning for praksisundervisning i primærhelsetjenesten.

Til spørsmålene i høringsnotatet:

1. Utdanning av leger i Norge og i utlandet

1a) Hvilke fordeler er det ved at om lag 50 prosent av medisinstudentene utdannes i utlandet?

Medisinstudentene som utdannes i utlandet bidrar med internasjonale impulser til norsk legestand. I tillegg er det lavere kostnad ved utdanning i utlandet enn ved norsk utdanning.

1b) Hvilke ulemper er det ved at om lag 50 prosent av medisinstudentene utdannes i utlandet?

Primærhelsetjeneste og allmennmedisin er lite vektlagt ved de fleste utenlandske utdanningsstedene som er i bruk nå. Studentene får dermed lite kjennskap til fastlegearbeid og annet legevirke i primærhelsetjenesten, noe som neppe er gunstig for rekrutteringen. Videre får utenlandsstudentene lite kjennskap til norske forhold; f.eks. lovgivning, organisering av helsevesenet, trygdemedisin, antibiotikabruk, praksisdrift, nasjonale retningslinjer.

De mest brukte utenlandsutdanningene holder ikke standarden som settes i RETHOS, og er heller ikke forpliktet til å gjøre det. I tillegg utdannes mange studenter i land der de har begrenset mulighet for trening i kliniske ferdigheter i studiet pga. språkutfordringer i møte med pasienter i utdanningslandet. Dette gjelder trolig spesielt klinisk praksis i primærhelsetjenesten, da en del utenlandsstudenter hospiterer ved norske sykehus.

1c) Hvordan blir din organisasjon berørt hvis en større andel blir utdannet i Norge?

Dersom en større andel skulle utdannes i Norge, måtte undervisningskapasiteten økes deretter, som for allmennmedisinundervisningen ved UiO vil medføre behov for bl.a.:

· Flere praksisplasser (hos fastleger, sykehjem mv.)

· Flere praksisveiledere

· Økte personellressurser for forskningsbasert undervisning, veiledning av masteroppgaver, gjennomføring av eksamener og veiledning/oppfølging av praksisundervisning

· Større undervisningsarealer for fellesundervisning

· Flere undervisningslokaler for gruppeundervisning

· Utvikling av campusløsninger utenfor Oslo

· Økte administrative ressurser, særlig for å håndtere praksisplasser og for eksterne campuser

· Utvikling av nye undervisningsformer og studieløp tilpasset desentraliserte studier med eksterne campuser

1d) Dersom din organisasjon har erfaring med nyutdannede leger fra utdanningsinstitusjoner både i utlandet og Norge, er det noen forskjeller i kompetanse mellom disse?

Erfaringer fra legevakt og fastlegekontor tilsier at det er en forskjell.

1e) Hvis ja, hva består forskjellen i?

Nyutdannede leger fra utdanningsinstitusjoner i utlandet kjenner generelt sett betydelig mindre til allmennmedisinsk arbeidsmåter, norsk lovverk, norsk primærhelsetjeneste, arbeidsfordeling mellom primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjenesten, norske trygdeordninger og nasjonale kliniske retningslinjer som for eksempel retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten.

1f) Grimstadutvalget fremholder at en studiemodell der teoretisk kunnskap og klinisk undervisning/praksis er integrert gjennom hele studieløpet er i tråd med internasjonale anbefalinger om medisin- og helseutdanning. Hvor viktig vurderes dette å være for utdanningen av gode leger?

Vi anser det som svært viktig med en studiemodell der teori og klinisk undervisning og praksis er integrert gjennom et fullstendig seksårig studieløp, bl.a. fordi:

· Tidlig klinisk praksis gjør at integrering av kliniske ferdigheter og teoretisk kunnskap kan foregå over lengre tidsrom

· Tidlig klinisk undervisning/praksis gir retning og ramme for læringen av teoretisk kunnskap

· Tidlig kommunikasjonstrening i kliniske settinger gir bedre utgangspunkt for senere klinisk praksis

· Tidlig klinisk praksis og kommunikasjonstrening bidrar til utvikling av den kommende legens profesjonalitet helt fra tidlig i studieløpet

· Integrerte studieløp er i tråd med RETHOS-standarden og internasjonale føringer for medisinutdanning

· Samtidig vil vi framheve viktigheten av at det vitenskapelige nivået på den teoretiske undervisningen og basalfagsundervisningen opprettholdes

2. Studieplasser og gradsrettigheter

2a) Hva er synspunktene på en økning av studieplasser nasjonalt tilsvarende 80 prosent av nasjonalt behov?

Vi slutter oss til utvalgets anbefaling av en slik økning av antall studieplasser. Dermed vil en større andel av nyutdannede norske leger kjenne norske forhold. Dette vil også medføre en styrking av allmennmedisinens, samfunnsmedisinens og primærhelsetjenestens plass blant nyutdannede sammenlignet med dagens situasjon, noe som gjør de nyutdannede legene bedre rustet til å starte sitt virke i morgendagens norske helsevesen. Videre er en slik selvforsyningsgrad i tråd med landets økonomi og våre internasjonale forpliktelser.

2b) Bør det åpnes for at flere enn dagens fire universiteter med gradsrettigheter i medisin kan tilby utdanningen? Bør dette i tilfelle skje gjennom en hel grad eller en fellesgrad?

Det er viktigere at medisinutdanningene som tilbys er integrerte, fullstendige, seksårige studieløp enn hvor mange universiteter som tilbyr slike utdanninger.

3. Premisser for økt kapasitet i norske medisinutdanninger

3a) Grimstadutvalget har samlet inn innspill fra de medisinske lærestedene om mulig kapasitetsøkning i utdanningene. Vi ber de berørte UH-institusjonene, helseforetakene og kommunene gi en vurdering av økt ressursbehov og anslag på kostnader, utover studieplassfinansiering, ved å utvide kapasiteten i medisinutdanningen, blant annet når det gjelder behov for økt kapasitet til undervisning og forskning, studentveiledning, praksis og integrerte universitetsarealer i sykehus og eventuelle andre kostnader. Vi ber om en vurdering av dette behovet både med en økning i antall studieplasser som i forslaget fra Grimstadutvalget og med nedskalering til halvparten og en tredjedel av forslaget til økning i antall studieplasser.

Vi har ikke gjort noe anslag av kostnader, og mangler også de nødvendige forutsetninger/ressurser til dette. Vi ser imidlertid at en økt kapasitet slik som skissert utvilsomt vil forutsette økt tilførsel av ressurser til:

· Vitenskapelig personell for undervisning, eksamen, sensur, undervisningsutvikling, undervisningsledelse, forskning og veiledning av masteroppgaver

· Administrativt personell

· Større undervisningslokaler for undervisning av samlet kull

· Flere mindre undervisningslokaler for gruppeundervisning

· Etablering av eksterne campuser

· Finansiering av praksisplasser i kommunene, som bl.a. vil omfatte:

o Praksisveiledere

o Opplæring og oppfølging av praksisveiledere for å sikre god faglig kvalitet på praksisundervisningen (med strengere krav til formell veiledningskompetanse framover, jfr. Veiledende retningslinjer for utdanning og kompetansevurdering av praksisveiledere i helse- og velferdstjenestene [1])

o Egnede lokaler på praksisstedene

o Utvikling av faglige rammer for praksisundervisningen: ønsket kompetanse for studentene, ønskede læringsaktiviteter, sikre at praksisundervisningen er faglig integrert med øvrig undervisning, evalueringsordninger

3b) Hvis antall utenlandsstudenter reduseres og etterspørselen etter hospitering, arbeidsutveksling, mv., dermed blir mindre, vil det kunne frigjøre praksisplasser for studenter fra norske utdanningsinstitusjoner?

Hvis antall utenlandsstudenter reduseres, vil dette trolig frigjøre praksisplasser i sykehus. Det vil sannsynligvis være fra ingenting til lite å hente i kommunene fordi det etter vår kunnskap i svært beskjeden grad finnes praksisplasser for utenlandsmedisinere der.

Vi anser at den avgjørende faktoren når det gjelder praksisplasser i kommunene, er å få på plass en nasjonal finansieringsordning for praksisundervisning i primærhelsetjenesten.

Videre mener vi at norske utdanningsinstitusjoner må prioriteres for tilgang til praksisplasser i Norge.

4. Modell med opptak av norske studenter fra utlandet

4a) Bør det etableres en modell med opptak av norske medisinstudenter som har tatt deler av medisinutdanningen i utlandet for fullføring av de siste tre årene i Stavanger? Hvorfor (ikke)?

Medisinutdanningen bør ha et seksårig integrert studieløp. Før man kan få dette til andre steder som for eksempel i Stavanger, bør man i stedet bruke ressursene på å bygge ut de eksisterende utdanningene, gjerne ved å etablere og utvide eksterne campuser.

4b) Vil en slik 3+3-modell gi den ønskede legekompetansen, i tråd med behovene i norsk helsetjeneste, og i samsvar med moderne legeutdanning?

I en slik 3+3-modell vil tidlig klinisk praksis og tidlig kommunikasjonstrening mangle. Modellen betyr å «rykke tilbake til start» til en gammel og forlatt studiemodell bestående av adskilt preklinikk og klinikk. Tidsrommet for integrering av klinisk praksis med kommunikasjonstrening og teoretisk kunnskap vil dermed bli kortere. Videre vil det neppe være mulig å få en slik delt modell til å holde standarden som settes i RETHOS og i internasjonale føringer for medisinutdanning, uten omfattende og ressurskrevende tilleggsundervisning.

4c) Hva er synspunktene på eventuell varighet for en slik ordning?

Vi mener at en slik ordning ikke bør etableres.

5. Andre innspill til høringen

Vi slutter oss til utvalgets anbefaling om at det opprettes en nasjonal finansieringsordning av praksisundervisning i kommunene (i fastlegepraksiser, på legevakt, på helsestasjoner, i sykehjem og i kommunale akutte døgnavdelinger). Dette vil være avgjørende for å kunne øke antall praksisplasser, men også for å øke omfanget av praksis i primærhelsetjenesten i nåværende studieplaner. For å sikre god faglig kvalitet på praksisundervisningen er det også helt nødvendig med en samtidig økning i ressurser til universitetene for administrasjon av praksisplasser samt faglig integrering av praksisopplegget med øvrige læringsaktiviteter og evaluering/skikkethetsvurdering av studenter. Det vil også kreve ressurser å sørge for opplæring, faglig veiledning og oppfølging av praksisveilederne.

Det er viktig at veiledning og undervisning ikke blir en venstrehånds ekstraoppgave, men en oppgave som integreres som en del av fastlegeoppdraget for fastlegene som er praksisveiledere. Arbeidsbelastningen som fastlege må reguleres deretter, og finansieringen må være tilstrekkelig. Gitt egnede rammebetingelser mener vi at veiledning og undervisning vil være givende og motiverende for mange fastleger, noe som kan bidra til at flere fastleger forblir fastleger og også til bedret rekruttering til fastlegevirket.

Det rapporteres om økende problemer med å finne egnede pasienter til klinisk undervisning (her forstått som noe annet enn ekstern praksis, se s. 55 i utredningen) ved sykehusene fordi liggetiden er kort, inneliggende pasienter ofte er for syke til å stille opp i undervisning, færre ligger inne og flere behandles poliklinisk. For å bøte på dette, kunne man flytte mer av klinisk undervisning til primærhelsetjenesten, f.eks. som klinisk smågruppeundervisning hos fastleger, på sykehjem eller ved kommunale akutte døgnavdelinger. En nasjonal finansieringsordning for praksisundervisning i primærhelsetjenesten vil være en forutsetning også for dette.

For å dra nytte av de nyutdannede legene må antallet LIS1-stillinger stå i forhold til antallet studieplasser totalt, dvs. summen av studieplasser i Norge og norskfinansierte i utlandet.

Den store kapasitetsøkningen som blir nødvendig i Oslo krever sannsynligvis nye bygg både i Oslo og ved nye, eksterne campuser. En restrukturering av studieplanen vil trolig også bli nødvendig for å få til integreringen av eksterne campuser. Det vil være en fordel om kapasitetsøkningen foretas raskt når den først skal iverksettes, slik at nødvendig utbygging og restrukturering kan dimensjoneres riktig fra starten av.

For AFE Oslo

Oslo 12. februar 2020

Jørund Straand

Professor og avdelingsleder

Leder for AFE Oslo

Odd Martin Vallersnes

Førsteamanuensis

1) Universitets- og høgskolerådet – helse og sosialfag. Veiledende retningslinjer for utdanning og kompetanse- vurdering av praksisveiledere i helse- og velferdstjenestene: basert på hvilke krav som bør stilles til praksisveilederes generiske veiledningskompetanse. Oslo: Universitets- og høgskolerådet; 2018.