Forsiden

Høringssvar fra Oslo universitetssykehus HF

Dato: 11.02.2020

Svartype: Med merknad

Høring Grimstadutvalgets utredning: Studieplasser i medisin i Norge – behov, modeller og muligheter. Høringsinnspill fra Oslo universitetssykehus HF.

Kort oppsummering (jf. også punkt 5):

Oslo universitetssykehus HF (OUS) støtter Grimstadutvalgets anbefaling om at Norge bør utdanne en større andel av sine leger selv, selv om dette innebærer økte kostnader til drift og investeringer hos universitetene og i helsesektoren. Det bør sikres at vi utdanner tilstrekkelig med leger med den teoretiske kunnskap og kliniske ferdigheter vi mener de skal ha. Hvor stor opptrappingen bør være og i hvilket tempo dette må skje, må drøftes nærmere og i dialog med begge sektorer. OUS ønsker å bidra i en opptrapping, gitt at dette skjer godt planlagt og med avklart finansiering, herunder til personell og arealer i sykehusene der studentene skal ha klinisk praksis. En opptrapping bør derfor også være en del av planleggingen av nytt OUS - der UiOs leie av lokaler til universitetsformål er et viktig element i utbyggingen - og UiOs satsing på nytt livsvitenskapsbygg. Siden disse byggene er under utforming, må den politiske avklaringen om opptrapping av medisinstudiet skje snarest mulig.

1a) Hvilke fordeler er det ved at om lag 50 prosent av medisinstudentene utdannes i utlandet?

På generelt grunnlag er det positivt for fagmiljøene i Norge at en viss/mindre andel norske medisinstudenter utdanner seg i utlandet. Studentene bør være fordelt på mange land, fortrinnsvis der man vet at utdanningen er medisinskfaglig god. Fordeler vil kunne være:

  • bidra med andre perspektiver inn i faglige diskusjoner, ut fra et bredere og utvidet syn på helsetjenester,
  • tilegne seg språk- og kulturkompetanse - de få norske som studerer integrert med landets egne medisinstudenter (USA, Canada, Australia og noen få land i Vest-Europa) får med seg språk og kultur på en annen måte enn de «rene norske» kullene i Øst-Europa
  • bidra til økt internasjonalt nettverk innen legeyrkets mange fasetter, inklusiv forskning. Gode språkkunnskaper blant leger (særlig ved engelskspråklige institusjoner) er viktig for å sikre internasjonalt samarbeid.
  • Økonomisk besparelse for staten; Det store volumet av norske medisinstudenter i utlandet studerer ved øst-europeiske universiteter, der de utgjør egne «norske» kull. For Norge er dette en økonomisk lønnsom studieordning. Siden de norske universitetene som tilbyr medisinstudier ikke kan øke antallet studenter vesentlig innenfor dagens rammebetingelser, vil det bli kostbart å øke kapasiteten i Norge.

Med en så høy andel som 50 % utenlandsstudenter i medisin vil trolig ulempene bli større enn fordelene ved å hente ut ekstragevinst ved internasjonalisering av norsk helsepersonell.

Flere av landene i Vest-Europa, USA, Canada og Australia har integrerte lange praksisperioder med klare læringsutbyttebeskrivelser, inkludert læringsmål innen «de sju legeroller», og universitetene er ofte rangert høyt internasjonalt. Det er viktig at Norge understøtter muligheten og stimulerer norske til å studere også ved disse lærestedene. Dessverre understøtter ikke myndighetene i dag at norske skal studere ved disse internasjonale attraktive lærestedene, da de pålegges dobbel turnus/LIS 1 uten at det foreligger faglig grunnlag for dette.

1b) Hvilke ulemper er det ved at om lag 50 prosent av medisinstudentene utdannes i utlandet?

  • Pr i dag støtter Norge mange studenter ved medisinske læresteder som ikke har høy internasjonal kvalitetsvurdering. Dette gir usikkerhet om studentene har tilegnet seg forventet kompetanse.
  • Et stort antall starter sin legegjerning i Norge med mindre kunnskap om norsk medisin og det norske helsevesen, enn studenter som har studert i Norge. Mange utdannes til et helsevesen som er betydelig forskjellig fra det norske. Disse må kurses og «lære om igjen» til norske forhold, noe som medfører en ekstra belastning for sykehusavdelingene.
  • Norsk helsejus vil være en mangel ved utenlandsstudentenes kompetanse, og mht. norsk praksis for blant annet antibiotikabruk er det større avvik enn ønskelig. Innen et fagområde som psykisk helse og avhengighet er de faglige forskjellene og behandlingstradisjonene svært store mellom ulike land.
  • Det er liten kontroll på mengde klinisk trening og hvor integrert undervisningen har vært. Praksisperiodene som studentene har ved mange østeuropeiske studiesteder, er i stor grad basert på hospiteringer uten systematisk oppfølging. Til sammenligning har de fleste vesteuropeiske lærestedene, USA og Australia, lange kliniske praksisperioder med systematisk veiledning og supervisjon med bruk av omfattende evalueringsverktøy, som gjør at disse studentene i stor grad raskt fungerer godt i LIS 1.
  • Utenlandsstudenter i egne norske kull er i mindre grad integrert med landets egne medisinstudenter og de tilegner seg i liten grad landets eget språk. Dette medfører mindre utbytte av pasientkontakt, både når det gjelder språk og kulturforståelse, samt mindre utbytte av diskusjoner med pasienter og kollegaer. Dette kan igjen påvirke kvaliteten i negativ retning sammenliknet med norsk utdanning eller utdanning i Canada, USA, Australia eller vesteuropeiske land med lavere språkbarriere.
  • Flere av studentene som er utdannet i Øst-Europa har i en periode ikke har trengt å ta turnus, verken i utdanningslandet eller i Norge. Norske studenter ved læresteder i USA og Australia, samt enkelte vesteuropeiske land, pålegges i dag å ta turnus både i utdanningslandet og i Norge, samt at påbegynt spesialitet må tas på nytt når de kommer tilbake til Norge. Dette er en sløsing med menneskelige og samfunnsmessige ressurser i de tilfellene der turnus har hatt et faglig innhold om omfang som er helt på høyde med det man lærer i norsk turnustjeneste (LIS 1).
  • En større andel medisinstudenter utdannet i Norge kan tenkes å gi et bredere geografisk rekrutteringsgrunnlag og være gunstig for senere legebemanning utenfor de mest sentrale strøk.

1c) Hvordan blir din organisasjon berørt hvis en større andel blir utdannet i Norge?

Faglig sett vil en økt andel utdannet i Norge bidra til kvalitetssikring av nødvendig kompetanse hos de nyutdannede kandidatene som skal inn i spesialistutdanningen ved helseforetakene.

I hvor stor grad OUS blir ressursmessig berørt, avhenger av hvor mange nye studieplasser som tilfaller Universitetet i Oslo (UiO), samt hvordan dette i så fall blir organisert gjennom bruk av andre sykehus i Helse Sør-Øst. I tillegg til flere studieplasser, legges det også opp til mer klinisk praksis i forbindelse med nytt styringssystem for høyere utdanning (RETHOS = retningslinjer for helse- og sosialfagutdanninger), noe som vil kreve omfattende ressurser til helseforetakene. Grimstadutvalget påpeker nødvendigheten av at konsekvensene av RETHOS for medisinstudiet dette kostnadsberegnes, noe som støttes og er en viktig premiss for en eventuell økning i studentantall.

Det er et vedvarende press på OUS ift å øke antall praksisplasser også for andre studentgrupper, og studentvolumet totalt har økt betydelig de tre siste årene. Det vil derfor være krevende med ytterligere press på «praksisstedene», og det kan bidra til større konkurranse om pasientene. I kombinasjon med kortere liggetid, økt bruk av dag- og poliklinisk behandling, vil det utfordre kapasiteten og mulighetsrommet ytterligere. Det må vurderes å utnytte bedre flere praksisarenaer i fremtidige studieplaner (som poliklinikker, hjemmesykehus, sykehjem).

Den sterke integreringen mellom de medisinske forsknings- og undervisningsmiljøene i OUS og UiO, spesielt Institutt for klinisk medisin v/Det medisinske fakultet, er et fundament for rollen som universitetssykehus. Kombinerte stillinger mellom de to institusjonene spiller en nøkkelrolle for ivaretakelsen av de akademiske funksjonene ved sykehuset. Det er viktig for universitetssykehusenes rolle i framtiden at grunnelementene i denne strukturen videreføres og styrkes ved en økning av medisinerutdanningen i Oslo. Vi er enig med Det medisinske fakultet, UiO, i at geografisk konsentrasjon av læresteder/ressurser vil være fordelaktig for å begrense administrative ressurser i planlegging og koordinering, og for å kunne utnytte vitenskapelige ressurser i størst mulig grad. Dersom det blir et betydelig økt studentantall, vil det være nødvendig og ønskelig at medisinstudentene får en del av sin praksis på andre sykehus. Disse har også en pasientpopulasjon som er godt tilpasset det medisinstudentene skal lære for å bli leger som kan fungere i turnus/LIS 1.

Medisinerutdanningen skal være forskningsbasert. En økning i antall studieplasser vil bety behov for opprettelse av flere universitetsstillinger (lektorer, professorater etc), samt økte ressurser til å bygge pedagogisk kompetanse hos dem som skal ha et undervisningsansvar i praksis på sykehusene og på universitetet. Det vil også bety økt arealbehov; auditorier, grupperom og klasserom sentralt på sykehuset og ute i klinikkene. Trolig vil det være nødvendig med mer undervisning knyttet til poliklinikker og økende bruk av simulering og e-læring.

1d) Dersom din organisasjon har erfaring med nyutdannede leger fra utdanningsinstitusjoner både i utlandet og Norge, er det noen forskjeller i kompetanse mellom disse?

OUS har erfaring med dette, og tilbakemeldingen fra våre klinikker er noe ulike. Miljøer som radiologi og ortopedi har jevnt over gode erfaringer, mens indremedisinske miljøer og psykisk helse har mer varierende og dels dårlige erfaringer. Størst forskjell oppleves mellom studiesteder som krever at studentene behersker morsmålet til pasientene eller ikke..

1e) Hvis ja, hva består forskjellen i?

Hovedforskjellen består i at norskutdannede kjenner norske forhold bedre og raskere kommer inn i de oppgavene de skal utføre. Dette gjelder både faglig, kommunikativt (overfor kolleger og pasienter) og dels kompetansemessig. Erfaringene er at disse forskjellene i hovedsak utviskes i løpet av de første årene etter endt utdannelse.

Det er ikke alltid åpenbart om forskjellene er individuelt basert eller går på kvaliteten av de spesifikke universitetene, og personlig egnethet og motivasjon vil alltid være viktige faktorer.

Flere østeuropeiske læresteder har ofte en mer «gammeldags» pedagogikk med mindre refleksjon, mindre fokus på kommunikasjon og mindre fokus på «de 7 legeroller» generelt i studiet. Klinisk undervisning via tolk er vanskelig, opplæring i kommunikasjon er utfordrende og via tolk svært vanskelig. De østeuropeiske lærestedene stiller krav til hospiteringsbasert klinisk praksis, men vår erfaring er at denne hospiteringen er lite egnet i sin nåværende form til å sikre læringsmålene på en god måte.

1f) Grimstadutvalget fremholder at en studiemodell der teoretisk kunnskap og klinisk undervisning/praksis er integrert gjennom hele studieløpet er i tråd med internasjonale anbefalinger om medisin- og helseutdanning. Hvor viktig vurderes dette å være for utdanningen av gode leger?

Praksis er nødvendig for å forstå teoretisk kunnskap og kunne vurdere hva som er viktigst. Det er også helt essensielt for at studentene skal kunne se en rød tråd i klinikkens virksomhet og forstå det kliniske bildet og hvilke beslutninger han/hun skal gjøre. Integrert undervisning i hele utdanningsløpet sikrer således grunnleggende forståelse for faget, og det bidrar til økt nysgjerrighet og motivasjon til studentene som kan anvende teori og praksis parallelt.

Imidlertid er det mange som er kommet til at en del basalmedisinske emner med fordel kan konsentreres tidlig i studiet til fordel for klinikk for å gjøre studiet mindre fragmentert, gi studentene en basisforståelse av kroppen, før de i større grad eksponeres for kliniske problemstillinger. Men klinikknær undervisning må følges opp med relevant teoretisk kunnskap og refleksjon.

2a) Hva er synspunktene på en økning av studieplasser nasjonalt tilsvarende 80 prosent av nasjonalt behov?

Det bør være en ambisjon for et velstående land som Norge at man utdanner en vesentlig andel av sitt helsepersonell selv. En prosent på mellom 70 og 80 % fremstår som en bærekraftig modell, hvor man samtidig oppfordrer en mindre andel studenter til å velge å ta sin medisinutdanning ved anbefalte gode utdanningsinstitusjoner i utlandet, uavhengig av geografi, men basert på kunnskap om kvalitet på utdanningen.

Hvis man skal øke tilsvarende 80 prosent av nasjonalt behov, må dette skje over flere år, i takt med at kullstørrelsen i utlandet tas ned. Det er urealistisk at dette kan skje før kompetanse, areal, undervisere og tilfredsstillende praksisarenaer er på plass.

Dessuten må man se på hvilket behov Norge har for leger innen de respektive spesialiteter fremover. Antall studieplasser må speile behovet vi har for ferdige spesialister. En opptrapping av studieplasser forutsetter en tilsvarende nedtrapping av godkjente plasser i andre land for å unngå overproduksjon av leger i årene som kommer. OUS støtter derfor utvalgets forslag (anbefalingene M og N, jf. oppsummeringen) om å utrede en ordning der 5-10 % av behovet for studieplasser i medisin dekkes gjennom finansiering fra Lånekassen ved nærmere definerte studiesteder i utlandet. Som utvalget påpeker, må dette skje parallelt med økning av kapasiteten i Norge, og med tidlig kommunikasjon med dem som kan bli berørt av endrede støtteordninger.

2b) Bør det åpnes for at flere enn dagens fire universiteter med gradsrettigheter i medisin kan tilby utdanningen? Bør dette i tilfelle skje gjennom en hel grad eller en fellesgrad?

OUS ser det ikke som ønskelig å fragmentere gradsrettigheter og vitenskapelige kompetansemiljøer i medisin til flere universiteter. De fire lærestedene i Norge dekker alle landets regioner og har tradisjon og erfaring med medisinutdanningen. Disse fakultetene bør styrkes. Samtidig bør man videreutvikle det etablerte samarbeidet i Vestlandsregionen mellom Universitetet i Bergen, som det universitetet som har gradsrettighet i medisin, og helseforetakene/universitetssykehusene i regionen. En deling av gradsrettigheter mellom Universitetet i Bergen og Universitetet i Stavanger, vil kunne bli utfordrende med tanke på å etablere sterke nok fagmiljøer og vil øke konkurransen om forskningsmidler og kostbar infrastruktur. Undervisning i laboratoriemedisin som parakliniske fag bør beholdes innen de eksisterende universitetssykehusene. Det vil imidlertid være ønskelig at flere sykehus kan bidra med klinisk undervisning og eksternt veiledet praksis. De som underviser studentene i klinisk praksis må ha en formell pedagogisk kompetanse.

3a) Grimstadutvalget har samlet inn innspill fra de medisinske lærestedene om mulig kapasitetsøkning i utdanningene. Vi ber de berørte UH-institusjonene, helseforetakene og kommunene gi en vurdering av økt ressursbehov og anslag på kostnader, utover studieplassfinansiering, ved å utvide kapasiteten i medisinutdanningen, blant annet når det gjelder behov for økt kapasitet til undervisning og forskning, studentveiledning, praksis og integrerte universitetsarealer i sykehus og eventuelle andre kostnader. Vi ber om en vurdering av dette behovet både med en økning i antall studieplasser som i forslaget fra Grimstadutvalget og med nedskalering til halvparten og en tredjedel av forslaget til økning i antall studieplasser.

OUS vil få økt kostnader knyttet til mer bruk av eget personell som bistår i klinisk praksis, tidsforsinkelser i pasientbehandling der medisinstudenter deltar (kan påvirke effektivitet og antall behandlede pasienter), og til en viss grad kostnader ved økt arealbruk. Vi forventer imidlertid at økt arealbehov som skyldes universitetenes behov for undervisnings- og forskningsarealer, finansieres via leie fra universitetene, jf. ny etablert modell nasjonalt. Helseforetak kan søke 100 % lån og bygge ut arealer for universitetene i sykehusene, mens universitetene på langsiktig basis da skal leie areal av sykehusene. Universitetene kompenseres inntil 75 % for dette av Kunnskapsdepartementet: «Helseforetakene kan søke om finansiering av sin del av prosjektet i tråd med det etablerte systemet for finansering av sykehusinvesteringer. For utbygging av universitetsarealer legges det til grunn at helseforetakene kan søke om 100 pst. lån, slik at ikke det ikke må tas midler fra spesialisthelsetjenesten for å dekke et finansieringsbehov for universitetssektoren», (Prop 1 S 2017-2018 Helse- og omsorgsdepartementet, s. 99).

Det vil antakelig være personalkostnader som kan forventes som største kostnadsdriver for sykehusene, eventuelt også noe arealkostnader for sambruksarealer med universitetene. Det må tilføres nye akademiske bistillinger ved universitetene (hovedsakelig kombinerte stillinger mellom sykehus og universitet), men her forventes det at universitetene finansierer sine stillingsandeler.

OUS kan ikke kostnadsberegne effektene av ulike varianter av opptrapping uten at det først foreligger en mer avklart fordeling av studenter mellom universitetene - og dernest hvordan ny studieplan som følge av opptrappingen påvirker behovet for praksis ved det enkelte sykehus, og hva slags type praksis, ferdighetstrening/simulering etc. som skal øke ved hvilken avdeling.

En ny kostnadsberegning på baseres på felles metodikk innen helsesektoren og innen universitetssektoren. Dette vil være et omfattende arbeid, og bør ikke overlates til hvert enkelt helseforetak som ledd i denne høringen. Som Oslo Economics selv påpeker i sin rapport (vedlegg til Grimstad-utvalget), er flere av deres beregninger beheftet med stor grad av usikkerhet og mangelfullt grunnlag for å kunne gjøre sikrere estimater. I omtalen av konsekvenser for spesialisthelsetjenesten (kap. 6.3), har de måttet støtte seg på svært gamle estimater (Hesthamar 1998) om kostnadsberegninger ved praksis i klinikk og arealkostnader. Dette kan ikke legges til grunn i det videre arbeid som noen mer enn en historisk begrunnelse av tidligere tilskuddsordninger og nåværende rammefinansiering. Det synes for øvrig ikke som om Oslo Economics har fått med seg den nye leieordningen for universiteter i nybygg ved universitetssykehusene.

Både Grimstadutvalget og Oslo Economics påpeker – helt riktig – at oppgaven med utdanning av medisinstudenter kompenseres gjennom helseforetakenes grunnbevilgning, og at det ikke er noen automatikk i at denne øker når antall studenter øker. Utvalgets anbefaling (anbefaling S.) er derfor særdeles viktig: «Utvalget anbefaler at det gjøres en utredning av finansieringsordningene for praksisstudier og klinisk undervisning i spesialisthelsetjenesten».

3b) Hvis antall utenlandsstudenter reduseres og etterspørselen etter hospitering, arbeidsutveksling, mv., dermed blir mindre, vil det kunne frigjøre praksisplasser for studenter fra norske utdanningsinstitusjoner?

OUS har ikke oversikt over det samlede antallet som gjennomfører hospitering, arbeidsutveksling mv i OUS, men vi vet at mange norske studenter i utlandet etterspør slik hospitering og at det i noen grad legger beslag på legeressurser i OUS. En reduksjon av etterspørsel etter hospitering fra utenlandsstudenter vil neppe frigjøre vesentlig med ressurser i OUS..

Dersom vi skal øke antall studenter og tilby lengre praksisperioder må det settes av ressurser til å utdanne tilstrekkelig antall kompetente lege-veiledere og gi disse mulighet for å følge studentene i sin praksis.

4a Bør det etableres en modell med opptak av norske medisinstudenter som har tatt deler av medisinutdanningen i utlandet for fullføring av de siste tre årene i Stavanger? Hvorfor (ikke)?

Medisinutdanningen bør være en integrert seksårig modell, se begrunnet svar på spm. 1f, og at 70-80 % bør utdannes i Norge. Det bør derfor ikke etableres en slik delt modell.

4b. vil en slik 3+3 modell gi den ønskede legekompetansen, i tråd med behovene i norsk helsetjeneste, og i samsvar med moderne legeutdanning?

Nei, kfr. 4a.

4c. Hva er synspunktene på eventuell varighet for en slik ordning?

Vi ønsker en modell der majoriteten av norske medisinere tar hele utdanningen i Norge og at en liten gruppe fortsatt utdanner seg ute, slik tidligere beskrevet. En utdanning som legger opp til at vi skal sette bort den første halvdelen av utdanningen til utenlandske læresteder er ikke i tråd med et slikt ønske.

5. Andre innspill til høringen

  • OUS støtter at Norge bør utdanne en større andel av sine egne leger, selv om dette innebærer økte kostnader til drift og investeringer hos universitetene og i helsesektoren. Det bør sikres at vi utdanner leger med den teoretiske kunnskap og kliniske ferdigheter vi mener de skal ha. Hvor stor opptrappingen bør være og i hvilket tempo dette må skje, må drøftes nærmere og i dialog med begge sektorer. OUS ønsker å bidra i en opptrapping, gitt at dette skjer godt planlagt og med avklart finansiering, herunder til personell og arealer. En opptrapping bør derfor også være en del av planleggingen av nytt OUS, der UiOs leie av lokaler til universitetsformål er et viktig element i utbyggingen, og UiOs satsing på nytt livsvitenskapsbygg. Det er viktig at fremtidige lokaler er av tilstrekkelig størrelse (f.eks lokaler som kan ta et helt kull med studenter). OUS og Akershus universitetssykehus har, med sine mange kombinerte stillinger og teknologiske fasiliteter som simuleringsenheter og avanserte laboratorier, en kompetanse og et ressursgrunnlag som det bør bygges videre på som nav i et regionalt utdanningssystem for medisinstudenter. En god del av den kliniske praksis for økt antall studenter må påregnes håndtert ved andre sykehus i regionen, men slik at eksisterende vitenskapelig personell og fasiliteter i Oslo kan utnyttes best mulig uten unødvendig duplisering ved andre helseforetak der studenter kan ha klinisk praksis. Undervisningen i laboratoriemedisin vil preges av den raske utviklingen i faget, og bør samles nær forskningsmiljøene ved OUS.
  • Flere vitenskapelige toppstillinger medfører økte krav til forskningsaktivitet og enda sterkere konkurranse om forskningsmidler, og stillingsstruktur må derfor vurderes nøye i en opptrapping.
  • Beregningsgrunnlaget utvalget har benyttet som utgangspunkt for å anslå antallet nye studieplasser som bør opprettes, finner vi usikkert. Grimstadutvalget har valgt å benytte Helsedirektoratets anbefaling om behovet for antall LIS 1-stillinger som utgangspunkt for å beregne veksten av studieplasser i medisin. Dette tallet er basert på utfordringene mange nyutdannede leger opplever etter at turnusordningen ble lagt om, ikke på det faktiske fremtidige behovet for spesialister i Norge. Opptrapping av antall studieplasser bør derfor revurderes og basere seg på et bedre beregningsgrunnlag.
  • Det er nødvendig å få ned antallet studieplasser/studenter som velger å studere i utlandet, dersom en opptrapping av norske studieplasser skal være bærekraftig. Det må derfor utformes en strategi for dette som også tar hensyn til internasjonale avtaler.
  • Videre bør norske myndigheter legge til rette for at en viss andel norske studenter stimuleres til å ta medisinerutdanningen ved internasjonale gode læresteder. Det er uheldig at norske myndigheter i dag pålegger dobbel turnus for studenter som utdanner seg i enkelte land, når det ikke foreligger en faglig begrunnelse for dette.
  • Bedre kjønnsbalanse ved opptak av medisinstudenter: Med forslaget fra utvalget vil det være lettere å regulere kjønnsbalansen blant landets leger, forutsatt at det gis adgang til relevante tiltak. Dersom Norge utdanner 80 % av egne legeressurser, vil det gi en stor mulighet til å rette opp dagens kjønnsubalanse blant unge leger.

Med hilsen

Bjørn Atle Bjørnbeth, administrerende direktør

Erlend B. Smeland, direktør forskning, innovasjon og utdanning

Elisabeth Søyland, utdanningsleder