Høringssvar fra Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse

Høringssvar NOU 2023:4 «Tid for handling – personellet i en bærekraftig helse og omsorgstjeneste»

Det vises til høring - NOU 2023: 4 Tid for handling. Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste. Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse (Erfaringskompetanse) ønsker å benytte anledning for å gi høringssvar. Erfaringskompetanse er et nasjonalt kompetansesenter for erfaringskunnskap som samler, systematiserer og formidler erfaringsbasert kunnskap fra brukere og pårørende. Høringssvaret legger denne kunnskapen, aktuell samfunnsdebatt, og øvrig fagrelevant kunnskap til grunn for høringssvaret.

Det er gjennom en årrekke fra politisk hold ved «den gylde regel» bedt om at utviklingen av psykisk helse og rusfeltet prioriteres. Viktigheten av satsning på psykisk helsefeltet opprettholdes også av sittende regjering som i disse dager utarbeider opptrappingsplanen for psykisk helse og stortingsmeldingen om forebyggings- og behandlingsreform på rusfeltet.

Samtidig foreligger i dag rapporten fra helsepersonellkommisjonen som konkluderer med at det i årene som kommer vil være et økende behov for helsepersonell, men at det ikke er bærekraftig å se for seg en tilsvarende økning i antallet helsepersonell i helsetjenestene. Det blir altså færre helsepersonell for hver pasient.

Rapporten er omfattende og gir en utførlig fremstilling av et fremtidig utfordringsbilde for hele helse- og omsorgssektoren, som ifølge rapporten, allerede gjør seg gjeldende i deler av tjenestene. Helse og omsorgssektoren er imidlertid stor, og rapportens fokus på det fremtidige globale utfordringsbilde i hele helse og omsorgssektoren, tillater ikke mer differensierte analyser av utfordringene en ser på rus og psykisk helsefeltet i dag. En risikerer dermed at tiltak som rettes mot fremtidige utfordringer globalt, verken treffer dagens eller fremtidens lokale utfordringer.

Både brukere og fagpersonell har over tid beskrevet utfordringene på rus og psykisk helsefeltet som betydelig. Mange brukere beskriver utilstrekkelig behandling, premature avslutninger, manglende samhandling og kontinuitet i tjenestene, manglende bruk av IP som verktøy for å fremme slik samhandling og manglende brukermedvirkning. Tilsvarende viser psykologforeningens medlemsundersøkelse at en av fire psykologer ikke føler de får nok tid til å gi en grundig utredning og at en av tre mener de ikke får møtt pasienter nok til å kunne gi god behandling.

Overordnet utrykkes det bekymring for om helsepersonellkommisjonens vurderinger av et fremtidig utfordringsbilde for hele helse- og omsorgstjenesten, kan bli førende for forståelsen av utfordringer en ser på rus og psykisk helsefeltet i dag. En konsekvens av en slik sammenblanding kan lett bli at tiltak, som er ment å avhjelpe et fremtidig demografisk utfordringsbilde i hele helse og omsorgstjenesten, ikke avhjelper utfordringene en ser på rus og psykisk helsefeltet i dag, og dermed blir lite effektive i å realisere nødvendige kvalitet- og effektivitetsmål for en fremtidig bærekraftig helsetjeneste.

Overbehandling eller utilstrekkelig behandling?

Helsepersonellkommisjonens rapport angir at det foregår mye overbehandling, og peker på at omfanget av overbehandling best kan beregnes ved å anslå omfanget av uberettiget geografisk varians. Samtidig bekreftes det at det også finnes eksempler på underdiagnostikk og underforbruk av helse og omsorgstjenester. Det anerkjennes følgelig at slike beregninger ikke har forklaringskraft til å differensiere mellom varians som følger av overbehandling, varians som følger at utilstrekkelig behandling eller kombinasjoner av disse.

Rus og psykisk helsefeltet er muligens et eksempel på at forklart varians bør anses å være uttrykk for utilstrekkelig behandling snarere enn overbehandling. I mangel av avklarende definisjoner på optimalt nivå synes det nærliggende å se til brukeres opplevde behov, kvalifisert personells vurdering og til vedvarende politisk vilje til å prioritere rus og psykisk helsefeltet gjennom en årrekke. Da hevder som nevnt mange at dagens tilbud ikke er tilstrekkelig.

Med dette som bakteppe er det bekymringsfullt når HPK understreker at «det viktigste tiltaket … består i å få alle aktører til å forstå at det foregår mye overbehandling» og at det kreves en «kulturendring hos personalet selv, i helse og omsorgstjenestene, blant pasienter, brukere og pårørende og – ikke minst – hos helsepolitikere». Hvis en slik strategi tuftes på grunnleggende feil premisser, kan konsekvensene bli svært uheldige. Utilstrekkelig behandling av psykiske lidelser er faglig kritikkverdig, ineffektivt og dyrt i lengden.

I møte med en fremtid der mangel på arbeidskraft er en definert utfordring, fremstår det vesentlig å legge til rette for at flest mulig kan stå i arbeid. God og tilstrekkelig behandling av psykiske lidelser kan redusere antall uføre og dermed sikre flere i arbeid.

Rekrutteringsutfordringer

Helsepersonellkommisjonens rapport viser at en aktuelt opplever betydelige rekrutterings-utfordringer i helsetjenesten, og at utfordringene er særlig store for rus og psykisk helsefeltet. Rapporten vurderer imidlertid ikke grunner for bemanningsutfordringene en opplever på rus og psykiske helsefeltet og kan dermed etterlate et inntrykk av at disse bør forstås i lys av forestående endringer i demografi. Erfaringskompetanse er bekymret for om en slik forståelse kan maskere andre årsaker til bemanningsutfordringene og dermed medføre at tiltak for å avhjelpe situasjonen ikke rettes mot det egentlige problemet.

For helsepersonell er nok ønske om å yte god og forsvarlig helsehjelp en sentral motivasjon for å jobbe og bli i den offentlige psykiske helsetjenesten. Dersom presset mellom faglige standarder, offentlige krav og føringer, brukeres forventninger og de rammer og vilkår personellet jobber under blir for stort, er det grunn til å tenke at flere vil velge seg ut av den offentlige helsetjenesten.

Brukermedvirkning

Brukermedvirkning er en demokratisk rettighet og grunnstenen i effektiv behandling av psykiske helseutfordringer. Brukermedvirkning på individnivå handler om hvordan behandler og bruker sammen uformer en problemforståelse som legger grunnlag for det samarbeidsprosjektet behandling nødvendigvis er. Slikt samarbeid målretter behandleres innsats og mobiliserer brukerens eget initiativ og kraft til å arbeide mot egne mål. Det er godt dokumentert at slikt samarbeid øker effektivitet i behandling.

Om dette skal være et reelt samarbeid, må likevel rammene rundt behandlingen muliggjøre at brukerens forståelse, innspill og perspektiver hensyntas i en slik grad at samarbeidet realiseres. Dette krever gjerne at behandleren har mulighet til å utvise nødvendig fleksibilitet. For snevre rammer, som lett kan følge av lav kapasitet i tjenestene, kan i verste fall underminere dette samarbeidet og dermed redusere effektiviteten, pasientens opplevde nytte og behandleres jobbmotivasjon.

Generalister

Helsepersonellkommisjonens rapport anbefaler at helsetjenesten bør bygges nedenfra, med utgangspunkt i fagarbeidere, og anbefaler en satsning på generalister. Mange brukere av rus og psykisk helsetjenester strever med uavklarete og sammensatte problemstillinger og bør derfor møtes av fagpersoner som kan tilby en helhetlig behandling. Imidlertid bør ikke kompetansekravet på psykisk helsefeltet undervurderes.

God behandling av psykiske lidelser fordrer at en helhetlig forståelse av brukerens individuelle og kontekstuelle utfordringer og ressurser etableres i samarbeidet mellom bruker og behandler, og at denne forståelsen legges til grunn for utforming av virksomme tiltak. Dette krever faglig dybdekompetanse. Generalister med tilstrekkelig dybdekompetanse har et godt faglig utgangspunkt for å legge en slik helhetlig forståelse til grunn for samarbeid og behandling.

Privatisering, sosiale forskjeller i helse og forebygging

Helsepersonellkommisjonens rapport peker på at streng prioritering kan gi en uønsket vekst i private helsetjenester som kan trekke personell ut av den offentlige tjenesten. Det påpekes videre at en slik utvikling kan forrykke balansen mellom prioriterte tjenester og ikke-prioriterte tjenester, føre til økte sosiale forskjeller i tilgangen til helse- og omsorgstjenester og utfordre velferdsstatens felles helse- og omsorgstjeneste.

En dreining mot økt privatisering og et mer klassedelt helsevesen, synes ikke bare å utfordre prinsippet om likeverdige helsetjenester, men også å kunne bidra til økte sosiale forskjeller i psykisk helse. Dette vil igjen ha konsekvenser for muligheten for å drive effektivt forebyggingsarbeid.

Mvh

Thomas Weinholdt

Seniorrådgiver

Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse