Høringssvar fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, NORCE
Høringssvar fra NKLM
NOU 2023: 4 Tid for handling
Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste
02.05.2023
Helse- og omsorgsdepartementet
Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM) viser til utsendt høring om Helsepersonellkommisjonens innstilling, NOU 2023: Tid for handling, som inneholder grundig dokumentasjon og mange forslag til løsninger for en bærekraftig helse- og omsorgstjenestene. NKLM deler Kommisjonens forståelse av at de økte oppgavene i helsetjenesten ikke kan løses ved økt bemanning, men at prioritering og nye løsninger er nødvendig.
NKLM er et kompetansesenter finansiert over Statsbudsjettet med Helsedirektoratet som styringsakse. Hovedoppgavene er å
· bidra til nasjonal og internasjonal forskning og faglig utvikling innen fagfeltet
· etablere og kvalitetssikre registre innen fagfeltet
· sikre nasjonal kompetansebygging og spredning av kompetanse gjennom etablering av faglige standarder og undervisning
· gi råd og faglig støtte til legevakter, kommuner, Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet
NKLM kommer her med innspill om problemstillinger som angår legevakt og medisinsk nødmeldetjeneste i relasjon til de seks innsatsområdene som Kommisjonen har beskrevet og som høringsbrevet inviterer til.
Helt overordnet vil vi påpeke at legevakt er en krevende tjeneste med uselektert pasientpopulasjon og høy forekomst av akutte alvorlige tilstander i tidlig fase. Legevaktsentralen 116 117 inngår i nødmeldetjenesten sammen med 113 og mottar i løpet av ett år omtrent like mange henvendelser om akutte alvorlige tilstander som 113. Det er stor variasjon i organisering av legevaktene og legevaktsentralene, både med hensyn til størrelse (innbyggertall, geografisk dekningsområde) og bemanning. Akuttmedisinforskriften har bidratt til en positiv faglig utvikling på feltet, og det er viktig å bevare høy kompetanse i en fremtidig tjeneste. Videreførte kompetansekrav til legevaktpersonell og en velfungerende fastlegeordning er nødvendige forutsetninger for fortsatt høy kvalitet ved legevaktene.
Utfordringsbildet i legevakt har det siste tiåret vært både kompetanse og rekruttering. Mens det første i stor grad har funnet sin løsning gjennom akuttmedisinforskriften (2015), har rekrutteringsvansker vært en stor og kontinuerlig utfordring. Rekrutteringsvanskene har de siste årene vært tett knyttet til rekrutteringsvanskene i fastlegeordningen («fastlegekrisen"), men også for sykepleiere er det store rekrutteringsproblemer. Det må understrekes at rekrutteringsvanskene er tett knyttet til geografi, men ikke bare det. Vaktordninger, arbeidsforhold, avtaleverk med videre spiller også en stor rolle, noe Kommisjonen selv diskuterer.
Organisering og samhandling i helse- og omsorgstjenestene
NKLM har ingen sterk formening om helse- og omsorgtjenestenes overordnede organisering. Vi vil imidlertid påpeke at eventuelle endringer må vurderes grundig med tanke på sentraliseringseffekter og tilstrekkelig mulighet for nødvendig lokal tilpasning av tjenester. Vi forutsetter at man fra styringshold ønsker å videreføre prinsippet om likeverdige tjenester for befolkningen uavhengig av hvor man bor. Forskning har vist at bruk av legevakt reduseres sterkt med avstand til legevakt (Raknes et al, 2014). Det bør derfor være en maksimal reisetid til legevakt. NKLM har tidligere foreslått at 90 % av befolkningen i et legevaktdistrikt bør ha maksimalt 40 minutters reisevei, mens 95 % bør ha maksimalt 60 minutter. På grunn av geografiske avstander er det ikke mulig å organisere seg bort fra høy vaktbelastning i en del kommuner. Enkeltkommuner må finne løsninger for bærekraftig organisering av legevakt tilpasset lokale behov innenfor nasjonale bestemmelser.
Ett eksempel på uheldig vridning ved omorganisering er Helsedirektoratets Pilot legevakt-prosjekt. Evalueringen av Pilot legevakt-prosjektet viste at til tross for at befolkningen var fornøyd, ble det en kraftig reduksjon i sykebesøk og utrykninger av lege til områder der man gikk fra å ha legevakt med lege til stede, til å ha satellittlegevakt uten lege, men bemannet med sykepleier (Zakariassen, 2023). I praksis vil denne type organisasjonsendring bety en svekking av sykebesøk av lege til sykehjem og skrøpelige eldre, og mindre utrykking ved akutte situasjoner. Dette er direkte i strid med intensjonen i akuttmedisinforskriften.
Oppgavedeling
I Kommisjonens utredning beskrives hovedsakelig oppgavedeling fra helsepersonell til andre aktører. Vi vil likevel benytte anledningen til å advare mot oppgavedeling som løsning på bemanningsproblemene ved legevakt. Forskning fra flere land har vist at oppgavedeling til andre faggrupper kun er kvalitetsmessig forsvarlig og aktuelt ved store enheter der mange med samme type kompetanse er på vakt samtidig. For eksempel er det funnet både faglig forsvarlig og volummessig mulig at sykepleier står for hele pasientkontakten (samtale, undersøkelse og behandling) for enkle problemstillinger. Men omfanget av slike problemstillinger tilsier at dette kan erstatte kun ca. 20 % av henvendelsene til legevakt, og at man trenger 4 til 5 leger på vakt, før et slikt parallelt spor er nyttig. Ved 65 % av legevaktene er det kun én lege på vakt til alle døgnets tider, og ved 18 % av legevaktene er det heller ikke hjelpepersonell (Morken et al, 2019). I disse enhetene må man bevare kjernekompetansen. Det er de minste enhetene som har størst utfordring med bemanning. Oppgavedeling er derfor ikke et alternativ ved de fleste legevakter som har bemanningsutfordringer, med mindre man fra styringshold mener at befolkningen i mindre sentrale strøk skal ha et dårligere tilbud enn de som bor i mer sentrale strøk.
I de største enhetene der det jobber mange leger og sykepleiere på alle skift i løpet av ett døgn, kan det være rom for at en eller flere i en faggruppe kan byttes ut med andre faggrupper, som for eksempel helsefagarbeidere og helsesekretærer. Selv ved disse enhetene er oppgavedeling kun aktuelt ved klinisk praktisk arbeid på selve legevakten. For å ivareta pasientsikkerheten ved nødmeldetjenesten (legevaktsentral og akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK)), vil vi advare mot oppgavedeling i denne funksjonen, som også ville kreve forskriftsendring og et brudd med utviklingen mot mer kompetanse, ikke mindre. Vi vil også advare mot at sykepleiere skal overta legeoppgaver da det generelt er en enda større utfordring å rekruttere sykepleiere enn leger.
Det er også luftet om legevakt kan avlastes om natten ved at vakthavende leger på sykehus kan overta i dette tidsrommet. Det er neppe gjennomførbart i praksis, av mange grunner. Sykehus med aktive vaktlag finnes stort sett i sentrale strøk, der legevaktene fungerer godt om nettene og har nok volum til å forvare egne leger. De legevaktene der vaktene har liten aktivitet, og stort sett bare utgjør vaktbelastning, ligger stort sett geografisk slik til at sykehuset ikke er et reelt alternativ. I tillegg trenger legevaktlege allmennlegekompetanse for å utøve akutte helsehjelp i primærhelsetjenesten. Sykehuslegene har ikke nødvendigvis denne, og vil oftest ikke fylle kompetansekravene i akuttmedisinforskriften.
Arbeidsforhold og arbeidstid
Kommisjonen har slått grundig fast at total arbeidsbelastning for fastleger er for høy. En god legevakttjeneste er avhengig av at fastlegetjenesten har gode rammer. Legevakt bør regnes inn i total arbeidstid for legene. Det bør forskriftsfestes at legevaktarbeid skal regnes som andre allmennlegeoppgaver i kommunen, samt at denne delen av fastlegens arbeid kan utgjøre mer enn 7,5 timer per uke.
Legevaktarbeid er fastlønnet for alle andre yrkesgrupper enn leger. Det bør også være fastlønnet for leger. Fastlønn på vakt, alternativt økt beredskapsgodtgjørelse og natt-tillegg, er i bruk som effektive rekrutteringstiltak i legevakter av alle størrelser. Fast lønn på legevakt vil sikre legevaktene bedre styring med aktiviteten på legevakt, og at leger over hele landet får god og forutsigbar lønn uavhengig av aktiviteten på vakt. Dette er spesielt viktig for leger som får mye privattid belagt med vakt og beredskap uten at de får tilsvarende uttelling i lønn.
Utdanning og kompetanseutvikling
En forutsetning for en stabil legevakt med god kvalitet er at det i hovedsak er fastleger som utgjør legene i legevakt. Fastlegene har direkte overførbar kunnskap og erfaring fra sin fastlegepraksis, og deltakelse av fastleger sikrer best mulig lokalkunnskap. I mange små kommuner er det dessuten ikke andre leger enn fastleger og LIS1 (turnusleger) tilgjengelig for å jobbe i legevakt. Der det ikke er mulig å dekke legevakt ved hjelp av fastleger, bør legevakten i størst mulig grad ha faste leger som dekker vakten, slik at legene likevel er lokalkjente. For å sikre kontinuitet og stabilitet bør arbeid ved legevakt være tellende som uselektert klinisk praksis i spesialiseringen i allmennmedisin og under vedlikehold av takstgivende spesialitet.
En viktig kilde til rekruttering til fastlegeordningen i mindre sentrale strøk er at leger havner der, trives og blir værende. Vi støtter Kommisjonens antakelser om at søknadsbasert LIS1-ordning og krav om sideutdanning på sykehus i LIS2 bidrar til sentralisering og mindre stabil dekning av utdanningsstillinger i distrikt. Det bør undersøkes om andre løsninger er mulige og mer hensiktsmessige.
Prioritering og overbehandling
Helsepersonellkommisjonen skriver mye klokt om prioritering og overbehandling. Vi savner imidlertid forståelsen av hvordan fagmiljø og tilsynsmyndigheter selv bidrar til overbehandling og feilprioritering gjennom nullvisjon mot uheldige hendelser og manglende validering av beslutningsstøtteverktøy og retningslinjer. Fastlegers og legevaktlegers portvaktfunksjon er en viktig premiss for hele helsetjenesten. Dette har vi vist for akuttinnleggelser (Blinkenberg et al. 2023). Vår studie har vist at lav innleggelsespraksis kunne føre til reduksjon i akuttinnleggelser fra legevakt fra ca. 150.000 til 90.000 per år, mens høy innleggelsespraksis ville gi over 200.000 innleggelser. Høy innleggelsespraksis gir altså betydelig større belastning på helsetjenesten, men lav innleggelsespraksis medfører at kritiske tilstander sannsynligvis blir oversett. Derfor bør økt kompetanse for den viktige portvaktfunksjonen vektlegges. I dag er det grunn til å tro at legenes vurdering ved henvisning til spesialisthelsetjenesten påvirkes av nullvisjoner, klagesaker og medieoppslag på bekostning av medisinskfaglig vurdering og prioriteringshensyn.
De store prioriteringskampene står ikke i direkte møter mellom helsepersonell og pasienter, men handler om hvilke føringer som ligger i tjenestene generelt. Helsepersonell er avhengig av at sentrale prioriteringer integreres i beslutningsstøtteverktøy og retningslinjer som hjelper dem med hva som skal prioriteres ned og bort. Det kommer stadig nye eksempler på tiltak som skal bedre kvaliteten av helsetjenesten på enkeltområder, men som får store, utilsiktede konsekvenser for pasientflyt og ressursbruk i tjenesten.
Ett eksempel fra legevakt er innføringen av Manchester Triage System (MTS), som skulle bidra til økt pasientsikkerhet og bedre prioritering av pasientene. Systemet ble innført av helsetjenestene selv etter oppfordring fra tilsynsmyndigheter om bedre triagering på legevakt for å bedre pasientsikkerheten. Innføring av MTS har imidlertid medført en betydelig økning av ressursbruk ved legevaktene og flere samtidighetskonflikter (Johansen et al, under fagfellevurdering), og kan sånn sett sies å ha virket mot sin hensikt.
Ett av de aller viktigste tiltakene for å møte en fremtid med knappere ressurser, er en tydeligere styring av hvilke tilbud befolkningen faktisk skal ha, hva man skal si nei til og at helsepersonell får støtte fra ledere på alle nivå, både innenfor og utenfor tjenesten, når man faktisk sier nei. Informasjon om hvorfor og hvordan prioriteringen gjøres bør også være tilgjengelig for befolkningen. Åpenhet om dette er en forutsetning for tillit i befolkningen.
Digitalisering og teknologisk utvikling
Digitalisering og teknologisk utvikling gir nye muligheter. Samtidig kan innovasjoner ofte være mer et uttrykk for den generelle teknologiutviklingen og samfunnsutviklingen, enn et svar på de reelle behovene i tjenestene. Digitalisering og teknologisk utstyr er kostbart i utvikling, innkjøp og vedlikehold. Basistjenester kan fremdeles være tungrodde og dårlig tilpasset arbeidshverdagen til arbeidstakerne. Påloggingstid, heng i systemer og manglende kommunikasjon mellom løsninger er vedvarende tidstyver og irritasjonsmoment. Sikkerhetsforordninger som skal beskytte pasienten, kan samtidig bidra til at nødvendig informasjon ikke er tilgjengelig i pasientmøter.
Vi vil minne om at digitalisering og teknologi ikke kan erstatte menneskelig arbeidskraft innenfor helsetjenesten. Digitalisering og teknologi kan i beste fall bidra til å lette arbeidsprosesser og sikre økt kvalitet. I verste fall kan det gi uhensiktsmessig arbeidsflyt og skape nye, urealistiske forventninger til tjenesten. Det er gjort viktig arbeid på nasjonalt nivå for å fremme standardisering og utveksling av informasjon. Dette arbeidet må videreføres. Styringsmyndigheter må også gjøre et arbeid med å synliggjøre sine prioriteringer om hva helsetjenestene skal løse, for hvem og på hvilken måte. Digital tilgang øker befolkningens forventninger til helsetjenestene, og store mengder usorterte data kan gi like mye støy som bedring av tjenester. Som Kommisjonen skriver i sin utredning, bør nye tiltak konsekvensutredes før de iverksettes. Dette gjelder også nye tiltak innenfor digitalisering og teknologisk utvikling.
Vennlig hilsen
Jesper Blinkenberg,
Leder NKLM
Saksbehandlere: Tone Morken, Ingrid Hjulstad Johansen, Steinar Hunskår