Høringssvar fra Nasjonal kompetansetjeneste TSB

Åpenhet og dialog et suksesskriterium

Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (NK-TSB) takker for helsepersonellkommisjonens arbeid. Vi deler kommisjonens vurdering av at tilstrekkelig og kompetent personell er avgjørende for at vi også i fremtiden kan tilby helse- og omsorgstjenester av god kvalitet. Som kommisjonen poengterer, vil dette kreve ny holdning og ny politikk, men også evne og vilje til å gjennomføre den. Vi vil understreke betydningen av at det i tillegg til åpenhet om utfordringsbildet, også er god dialog mellom ulike fagmiljøer og politiske beslutningstakere. Dette er en forutsetning for kunnskapsbaserte beslutninger. Nasjonal kompetansetjeneste TSB bidrar gjerne i dette arbeidet innenfor temaer om rus- og avhengighetsbehandling.

Folkehelseperspektiv og generelistkompetanse må inkludere rus- og avhengighetstilstander

Helsepersonellkommisjonen påpeker betydningen av folkehelseperspektivet og understreker at riktig oppgavedeling starter med folkehelsearbeid, forebygging, tidlig innsats, helsefremmende arbeid og styrking av befolkningens helsekompetanse. Slik kan pasienter og brukere gjøres i stand til å ta vare på egen helse og delta i egen behandling. Denne vurderingen deler vi.

Manglende oppmerksomhet på, og kunnskap om, rus- og avhengighetstilstander preger dessverre alle nivåer av helsetjenestene og befolkningen generelt. Pasientens rusproblematikk blir fortsatt oversett, udiagnostisert og ubehandlet. Personer med rus- og avhengighetslidelser har høy overdødelighet – inntil 20 år før forventet levealder – og lav livskvalitet. De dør av vanlige somatiske sykdommer og det er en overhyppighet av selvmord. Det bør derfor gjøres et systematisk arbeid for å øke oppmerksomheten på og kunnskapen om rus- og avhengighetsproblematikkens medvirkning til somatisk sykdomsutvikling og reduksjon i folkehelsa.

Styrket helsekompetanse hos mennesker med rus- og avhengighetsutfordringer bør være et eget satsingsområde. Det vil kunne ha positive effekter både for den enkelte, deres nærmeste, samfunnet og alle nivåer av helsetjenesten. Vi er positive til at det utredes om ansvaret for dagens lærings- og mestringstilbud i større grad kan overføres til brukerorganisasjonene og reguleres gjennom avtaler. Bredden i pasientgruppen må likevel ivaretas og ikke alle tilstander gjenfinnes i en brukerorganisasjon.

Forebygging må skje forut for, eller tidlig i utvikling av uhelse, og forebygging i kommunene omfatter tidlig intervensjon. Dette forutsetter en fleksibel og tilgjengelig spesialisthelsetjeneste som kan konsulteres for råd og veiledning. Tilstandsgruppene er komplekse og inkluderer pasienter med skadelig bruk eller avhengighet til både illegale rusmidler, vanedannende medikamenter, alkohol, steroider, pengespill, gaming, sex m.m.

Helsepersonellkommisjonen påpeker betydningen av å ruste ulike personellgrupper til å kunne utføre flere oppgaver, for å utløse økt fleksibilitet i tjenestene og verdien av generalister i helse- og omsorgstjenesten. Vi deler vurderingen, men vil også påpeke betydningen av at grunnkompetansen til blant annet helsefagarbeidere, sykepleiere og leger er begrenset innenfor rus- og avhengighet, på tross av tilgjengelig kunnskap om de negative helseeffektene. Det bør derfor gjøres et kompetanseløft for å endre dette, både i grunnutdanningene og i praksisfeltet.

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) må fortsatt styrkes og synliggjøres

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling er det nyeste av helsefagområdene innenfor spesialisthelsetjenesten, likestilt med psykisk helsevern og somatikk. Det er viktig at utviklingen av tjenestetilbudet skjer innenfor spesialisthelsetjenestens struktur og organisering og med de samme krav til helhetlige basistjenester som innenfor somatikk og psykisk helsevern. TSB er ingen «særomsorg». Det er en stor utfordring at TSB som helsefagområd ikke beskrives og synliggjøres i helseforetakets organisasjonsstruktur eller i beskrivelsen av spesialisthelsetjenestens ansvarsområder. Vi beklager derfor at heller ikke helsepersonellkommisjonen finner plass til å synligjøre tverrfaglig spesialisert rusbehandling plass innenfor de regionale helseforetakenes ansvar, eksempelvis slik det gjøres i figur 3.2 hvor TSB ikke er omtalt. Presisjonsnivået i omtale av utfordringene innenfor TSB er ofte upresist og fremstår tilfeldig – se eksempelvis tabell 2.4. – hvor årsverk utviklingen innenfor TSB omtales som «Tilbud til rusmisbrukere». Dette bør rettes opp i oppfølgingen av helsepersonellkommisjonens arbeid.

Helsefagområdet er fortsatt så nytt at det er mangler i basistjenester (poliklinikk, ambulante tjenester, akuttbehandling, avrusning, døgnbehandling i ulike deler av landet). Ikke alle pasienter i hele landet har likeverdig tilgang på behandlingen de har behov for og krav på. De regionale helseforetakene har gjennom oppdragsdokument fått i oppgave å bygge opp tjenestene, så dette vil ventelig endre seg i fremtiden. Særlig viktig er oppbyggingen av akutt- og avrusningstilbud med rusmedisinsk spesialistkompetanse på døgnbasis.

Behovet for å synliggjøre TSB som eget helsefagområdet må også gjenspeiles i planlegging av bygg. Konkret innebærer det at det i planlegging av nye sykehusbygg må legges til rette for at TSBs basistjenester lokaliseres som en del av det ordinære sykehuset, som et likeverdig helsefagområde hvor behandlingen har vanlige støttetjenester fra sykehusets øvrige tjenesteapparat. Vi er kjent med at det er bygget flere sykehusbygninger hvor det i praksis ikke er plass til å drive TSB eller at virksomheten er plassert i ulike «psykiatribygg». At det er fysisk plass til TSB i sykehusbyggene er en forutsetning for effektiv samhandling internt i spesialisthelsetjenesten. På den måten kan arealer og bygg bidra til å fremme riktig oppgavedeling (jfr. 8.4.5).

Utdanning av spesialister i rus- og avhengighet bør ha særlig strategisk oppmerksomhet.

Kun én av tre leger som jobber i TSB er spesialist i rus- og avhengighetsmedisin, og én av fem psykologer er spesialist i rus- og avhengighetspsykologi. Det er vel kjent fra somatikken at et behandlingstrengende helseproblem ofte avdekkes i en medisinsk akutt situasjon. Dette gjelder også for personer i en rusrelatert krise. Dessuten vil mange pasienter som behandles i somatiske avdelinger ha en sykdom som er forårsaket av eller komplisert ved bruk av rusmidler (særlig alkohol). Samarbeid mellom de tre helsefagområdene somatikk, psykisk helsevern og TSB er viktig. Det må derfor være spesialister i rus- og avhengighetsbehandling i ruspoliklinikkene og døgnenhetene. Kravene om at det må være tilgang på bemanning med spesialistkompetanse innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling må være tydelig på samme måte som for andre helsefagområder.

Selv om helsepersonellkommisjonen beskriver at det har vært en vekst i antall spesialister innenfor vårt fagområdet, er det et faktum at det mangler spesialistkompetanse i mange TSB-avdelinger og at disse erstattes av spesialister med annen kompetanse. Det er uheldig. Vi registrerer at det er krevende for mange TSB-virksomheter å rekruttere både leger og psykologer, særlig ferdig utdannende spesialister. Helseforetakene har fortsatt en stor oppgave å tilby tilstrekkelig utdanningskapasitet slik at TSB reelt tilbyr behandling garantert av spesialister og nødvendig kvalitet. Verdens første spesialist i rus- og avhengighetsmedisin ble godkjent i 2015. Det er fortsatt en stor jobb å gjøre før det er utdannet et nødvendig minimum av leger med spesialitet i rus- og avhengighetsmedisin.

Rekruttering og utdanning av legespesialister innenfor rus- og avhengighetsmedisin og psykologer som er spesialister innenfor rus- og avhengighetspsykologi bør derfor ha særlig strategisk oppmerksomhet.

Det tverrfaglige samarbeidet kan effektiviseres gjennom bedre oppgavedeling

Kravene til kvalitet i tverrfaglig spesialisert rusbehandling er selvsagt de samme som til øvrig spesialisthelsetjeneste. Det er imidlertid en særskilt utfordring innenfor dette helsefagområdet at det er et formelt krav til tverrfaglighet ved at det skal være både medisinsk-, psykolog- og sosialfaglig kompetanse tilstede ved større kliniske beslutningspunkter i pasientforløpet (ref. det nasjonale pasientforløpet for TSB). Helsepersonellkommisjonen understreker betydningen av å bruke ressursene mer effektivt og vurdere arbeidsdelingen mellom ulike yrkesgrupper. Det øker potensialet for bedre horisontal og vertikal oppgavedeling.

Vi deler helsepersonellkommisjonens vurdering, og mener at det også innenfor vårt fagområde er potensiale for å bruke personell og deres kompetanse mer effektivt enn tidligere og at dette vil kunne kompensere for færre ansatte pr pasient. Vi vil imidlertid understreke at det er av stor betydning at ny oppgavedeling utformes «nedenfra» og i dialog med de som skal motta helsetjenestene (pasienter og pårørende) og aktuelle yrkesgrupper.

Det er viktig at ledere har oversikt over både den formelle og uformelle kompetansen til medarbeider og at det ikke ensidig fokuseres på formelle kvalifikasjoner. Dette er særlig viktig når den enkelte virksomhet konkretiserer hvilke arbeidsoppgaver som kan og bør gjøres av andre.

Vi merker oss at antall vernepleiere har økt innenfor TSB. Erfaringsmessig er dette for å kunne ivareta forventninger om helsefaglig kvalitet i tjenestene. NK-TSBs analyser fra Kartet over TSB viser imidlertid at det er betydelig variasjon mellom de ulike virksomhetene når det gjelder bemanning-sammensettingen og de ansattes formelle kompetanse. Det gjelder også andre yrkesgrupper som for eksempel helsefagarbeidere. Oversikt, åpenhet og arenaer for erfaringsdeling blant ledere stimulerer til å bruke handlingsrommet lokalt. Erfaringsdeling kan også bidra til å identifisere effektive tiltak for å redusere vikarbruk og innleie som også er en utfordring innenfor TSB. Innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling er det etablert et nasjonalt nettverk for ledere som utvikler og drifter ulike fysiske og digitale arenaer for erfaringsdeling.

TSB-skolen en modell for livslang læring

Helsepersonellkommisjonen har et stort fokus på betydningen av livslang læring og kompetanseutvikling. NK-TSB deler denne vurderingen. Det er nødvendig å styrke opplæring og kompetanseheving på en systematisk måte som hever standarden i alle tjenestetilbud nasjonalt. I rapporten «Fremtidens helse- og omsorg (Spekter/Infuture 2022) dokumenteres det at det å lære hele livet er rangert med høyeste viktighet i forhold til ulike fremtidstrender. Beredskapen for å møte denne trenden er likevel for lav, slik at livslang læring havner i det de kaller en strategisk blindsone. Det betyr at helse- og omsorgstjenesten ikke er godt nok beredt på å møte behovet for livslang læring som er nødvendig for å kunne håndtere nye kunnskaps- og kompetansebehov som vil oppstå innenfor helsetjenestene.

Etter vår vurdering er det derfor nødvendig å bygge en struktur for varig kunnskapsdeling og systematisk kompetanseutvikling i TSB, slik at vi kan tette gapet og bygge bro mellom kunnskapsutvikling i utdanningsløp og det kompetansebehovet vi har i klinisk praksis. Dette er et virkemiddel for å øke beredskapen og utnytte mulighetene og demme opp for utfordringen med manglende kompetanse.

Helseforetakene og TSB-virksomhetene tar allerede et stort ansvar for å lære opp egne ansatte, men vi ønsker å løfte fram det som er felles for hele TSB. Systematisk deling og implementering av kunnskap og kompetanse innenfor fagområdet er, slik helsepersonellkommisjonen påpeker, en forutsetning for å skape en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste.

Innenfor vårt helsefagområdet arbeider vi derfor med å etablere TSB-skolen som nettopp har som mål å etableres som en varig struktur for livslang læring. Gjennom digitale kurs og læringsaktiviteter blir ny og eksisterende kunnskap tilgjengelig for alle i TSB. Målet er å sikre kvalitet på fagutvikling og skape et felles kunnskapsgrunnlag for god pasientbehandling. TSB-skolen har et stort potensiale for å bidra til å styrke de faglige standardene innen vårt helsefagområde, og vil også kunne bidra til å samspille med andre helsefagområder og andre tjenesteområder.

I oppbyggingen av TSB- skolen deler vi helsepersonellkommisjonens tilnærming til kompetanseutvikling av ansatt personell hvor strategisk kompetanseutvikling, ledelse, tettere kopling mellom forskning og klinisk praksis og systematisk arbeid for deling og implementering av kompetanse er sentralt (jfr. forslag kap 10). Nasjonal kompetansetjeneste TSB avvikles (som alle nasjonal kompetansetjenester) etter 10 års drift og vi arbeider for en alternativ organisering etter 1.1.2024

Vi deler helsepersonellkommisjonens vurdering av at det er et urealisert potensiale i kompetansesentrene og kompetansetjenestene, og mener at TSB-skolen kan være en fremtidig modell som også kan være interessant for andre helsefagområder å utvikle.

Gode strukturer for livslang læring kan også demme opp for utfordringer med turnover som også preger deler av vårt fagfelt. Vi deler helsepersonellkommisjonens vurdering av at det i flere utdanningsløp kan lages ordninger for klinisk smågruppeundervisning og gruppeveiledning på tvers av profesjonsgrenser, og at denne kan gjøres tverrfaglig. Etter vår erfaring er systematisk veiledning viktig virkemiddel for livslang læring, og et tiltak som bidrar til helsefremmende arbeidsmiljø-

Vi merker oss referansen til Russel mfl sin forsking om at det er økende evidens for at å prioritere studenter med bakgrunn fra distriktene, tilby dem utdanning i distriktene og redusere barrierene for kompetanseutvikling bidrar til å beholde helsepersonellet i distriktene. Vi registrerer at de regionale helseforetakene har gjort analyser av turnover tallene i de ulike regionene knyttet til yrkesgrupper, mens savner mer detaljerte analyser av det enkelte fagområdet.

Vi deler helsepersonellkommisjonens vurdering av at god ledelse er en forutsetning for å realisere arbeidet med livslang læring. Dette innebærer også at ledere selv må holde seg oppdatert både faglig og som leder, i tillegg til at de tilrettelegger for personell de leder. Profesjonell drift av nettverk blant ledere er en forutsetning for effektiv drift av TSB-skolen. Helsepersonellkommisjonen påpeker også muligheten for å styrke og bruke faglige nettverk (jfr. punkt 11.8.1.)

Samhandling er fortsatt krevende, men en digital oversikt forbedrer mulighetene.

NK-TSB deler helsepersonellkommisjonens vurdering av at styrket samhandling er en forutsetning for å skape en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste. Samhandling mellom de ulike tjenestenivåene i helsetjenesten, men også mellom helsetjenesten og andre samfunnsaktører som NAV, utdanningsinstitusjoner, barneverntjeneste, fengsler og kriminalomsorg m.m. forutsetter robuste og tilgjengelige basistjenester i TSB. Det er i dag et stort antall aktører som tilbyr ulike varianter av TSB og fagfeltet er i mange helseforetak ikke organisert hensiktsmessig i en egen fagsøyle. Det er vanskelig å få god oversikt over behandlingsmulighetene.

NK-TSB har utviklet en digital løsning, et kart over TSB, som viser alle aktører innenfor helsefagområdet. Dette innebærer at henvisere som NAV, fastleger og øvrig spesialisthelsetjeneste kan finne ut hvor det finnes behandlingstilbud i TSB, hvilket vurderingsteam som vurderer den enkelte pasients rettighet og setter frist til behandling. Kartet bidrar også til at vurderingsteamet raskt kan finne frem til egnet behandlingssted ved at bemanning, behandlingsmetoder og andre kjennetegn er beskrevet i plattformen. Den digitale plattformen, er etter vår erfaring, et eksempel på en innovasjon som bidrar til å effektivisere og forbedre pasientforløp og som gir oversikt over ressurser med tanke på riktig prioritering.

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling kjennetegnes av en god delingskultur

En felles digital plattform har også en styrke i at ledere og fagfolk kan finne frem til andre miljøer som allerede har kompetanse og erfaring innen et konkret tema. Ambisjonen vår med dette arbeidet er at vi gjennom kartet skal beskrive status for TSB i landet slik at vi kan identifisere utviklingsområder og lære av hverandre. Plattformen stimulerer klinikere og ledere til «å heve blikket» og ta eierskap til de utfordringene vi har i TSB – og ikke minst – til at vi løser problemene sammen.

Den synliggjør hvilke faglige standarder de ulike aktørerene tilbyr og gjør det mulig å arbeide med å styrke de faglige standardene. Dette er også en struktur som kan bidra til en tettere kopling mellom forskning og klinisk praksis. Fagfolk og ledere i hele landet deltar i utvikling og drift av kartet og er et eksempel på den gode delingskulturen som kjennetegner helsefagområdet som også er nyttig i samhandling med andre aktører.

Delingskulturen i TSB er også en forutsetning for å kunne bygge og videreutvikle TSB-skolen. Det drives mye og god fagutvikling og kunnskapsbasert praksis med tilhørende opplæringsaktiviteter og -materiell lokalt ved de enkelte TSB-enhetene. Det finnes også verktøy og praktiske løsninger for å dele undervisningsopplegg på tvers av TSB-enheter, men disse er lite kjent og det mangler tradisjoner, strukturer og systematiserte ordninger for å utnytte mulighetene. Den digitale plattformen og TSB-skolen bidrar med strukturer og konkrete løsninger for å koble og synliggjøre ulike lokale initiativ, og vi erfarer at det er både villighet og evne til å dele kunnskap og materiell på tvers av TSB-virksomheter

Digitale løsninger har stort potensiale også innenfor Tverrfaglig spesialiser rusbehandling

Helsepersonellkommisjonen påpeker potensiale for digitale løsninger for å effektivisere behandlingen. Vi deler denne vurderingen og ser muligheter både på systemivå slik kartet over TSB er et eksempel på, men også i den konkrete behandlingen eksempelvis gjennom systematisk bruk av tilbakemeldinger i behandlingen. Strukturert feedback kan bidra til å forbedre behandlingen, men også å identifisere manglende nytte og potensielt skadelig behandling (Harwiss m.fl, 2021, Skriftserie nr. 6. Feedbackverktøy i rusbehandling). Erfaringene fra satsinger som e-mestring alkohol viser også at veiledet internettbehandling gir mulighet til å nå personer som selv vurderer å ha et for høyt forbruk av alkohol, men som ikke ville tatt kontakt med en ruspoliklinikk på ordinært vis, og som vil ha positiv helsegevinst ved å redusere alkoholforbruket. Koronapandemien bidro også til at digitale konsultasjoner ble vanligere i oppfølging av enkelt pasienter og letter også samhandlingen mellom ulike aktører. Vi deler også helsepersonellkommisjonens optimisme på at kunstig intelligens bl.a kan bidra til automatisk overføring av data fra pasienter/bruker som kan brukes til å melde fra når det er behov for behandling, konsultasjon eller legemidler, slik teknologirådets rapport om kunstig intelligens i klinikken dokumenterer (kap12).

Analyser av status for TSB viser imidlertid at det er langt igjen før virkemidler som strukturerte tilbakemeldinger, internettveiledet behandling o.l. er en del av det allmenne tilbudet innenfor TSB i hele landet. NK-TSB er positive til forslaget om å etablere et forskningsprogram for utvikling av nye digitale infrastruktur og brukervennlige løsninger samt innovative arbeidsprosesser som har som formål å redusere behovet for arbeidskraft i helse- og omsorgstjenestene. Utviklingsarbeid som har stor betydning for den totale sykdomsbyrden bør ha prioritet, eksempelvis tiltak for å tematisere helseskader som følge av alkohol.

Vi støtter helsepersonellkommisjonens forslag om at det må utvikles nye tiltak for å styrke den digitale kompetansen i helse- og omsorgstjenesten.

Økonomiske modeller må understøtte samhandling

Økonomiske modeller må understøtte nødvendig samhandling både internt i spesialisthelsetjenesten og mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Det er nødvendig med en gjennomgang av polikliniske takser for å sikre god pasientaktivitet og eksempler på dette er at polikliniske konsultasjoner til inneliggende pasienter må gi tellende aktivitet og at ambulante konsultasjoner må tillegges større vekt. Økonomiske modeller som understøtte samarbeidet der pasienten «er», er en forutsetning for å realisere gode pasientforløp.

Helsepersonellkommisjonen setter også søkelyset på interessante modeller som «hus og hytte» hvor personell har sin praktiske arbeidssted flere steder. Den konkrete utformingen av slike modeller må utvikles lokalt. Vi drifter et nasjonalt ledernettverk for tverrfaglig spesialisert rusbehandling og vil utfordre og følge opp slike eksempler på samarbeidsmodeller i dialog med nettverket. TSB-skolen vil også stimulere til økt fokus på arbeidsplassen som læringsarena der man systematisk identifiserer og utnytter læringsmuligheter i den konkrete arbeidshverdagen. «Hus og hytte»-modellen kan være en struktur som ytterligere gir kraft til denne type initiativ, og som igjen vil gi bedre og mer fleksibel oppgavedeling i det tverrfaglige samarbeidet.

Ulike modeller for ambulante og arenafleksible tjenester løftes frem, også av helsepersonellkommisjonen, som gode eksempler på samhandling mellom nivåene. Våre analyser av tilbudet i TSB viser at det fortsatt er et stort potensiale for utvikling av dette slik at det kan bli en del av det ordinære tilbudet. Vi registrerer også at modeller som ACT og FACT-team er sårbare når etableringstilskuddet fra Helsedirektoratet etter tre års drift forsvinner.

Vi er enig når helsepersonellkommisjonen påpeker at problemstillinger og løsninger knyttet til egenandel og et nytt finansieringssystem i bedre grad må understøtte prioriteringer. Dette bør tas og drøftes i den varslede nye stortingsmeldingen om prioritering. Likedan er det nødvendig å utrede hvordan normerende produkter påvirker personalbehovet slik kommisjonen påpeker (kap 11). Innenfor helsefagområdet tverrfaglig spesialisert rusbehandling finnes det en rekke eksempler på at normerende produkter, særlig nasjonale faglige retningslinjer, ikke er mulig å implementere fullt ut uten tilførsel av flere ressurser både i form av mer spesialisert personell og kompetanseutvikling.

NK-TSB deler helsepersonellkommisjonen vurdering av at det fortsatt er betydelige samhandlingsutfordringer. Løsningen på dette må imidlertid finnes innenfor dagens organisering. Vi registrerer også at det ikke synes å være politisk støtte i å organisere helse- og omsorgstjenesten på ett nivå, og kommenterer ikke forslaget nærmere.

Vi er positive til at det lages et kvalitetsutviklingsprogram som skal fremme riktig organisering og oppgavefordeling og at dette også dette også inkluderer innovative ordninger for arbeidstid og turnus. Forslaget om et eget forskningsprogram for teknologi og digitale løsninger er også positivt. Slike programmer vil kunne stimulere til innovasjon også innenfor temaet rus- og avhengighetsbehandling både ut fra et folkehelseperspektiv hvor samhandling er sentralt, og for utvikling av behandlingstilbudene. Vi er også positive til føringen om at det bør planlegges for skalering av gode løsninger som viser positive gevinster, slik at kunnskapen kan komme flere deler av helsetjenesten til gode.