NOU 2023: 4 Tid for handling - Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste - høringssvar fra Statsforvalteren i Troms og Finnmark

Statsforvalteren i Troms og Finnmark viser til Helsepersonellkommisjonens rapport.

Generelle innspill:

Statsforvalteren i Troms og Finnmark mener at NOU 2023- 4 «Tid for handling» på en god måte beskriver mange av dagens utfordringer, samt omtaler framtidens utfordringer innen helsesektoren på en realistisk måte. Vi mener også at de fleste forslagene til tiltak er gode, selv om mange av dem burde vært mer konkretiserte.

Bærekraft:

Bærekraft plasseres sentralt i Helsepersonellkommisjonens rapport, som vist i figur 1.4. De andre hovedtemaene i rapporten er direkte knyttet til bærekraft, i første rekke økonomisk og sosialt, men også miljømessig. Slik sett dreier egentlig hele rapporten seg om bærekraft, både for helse- og omsorgstjenestene og for det norske samfunnet som helhet. Bærekraft er også et gjennomgående tema i hele dette høringssvaret.

Rapporten slår fast at utviklingen blir mer krevende for distriktskommuner. I Troms og Finnmark har 25 av våre 39 kommuner nå under 3000 innbyggere. Kommunenes helse-, omsorgs- og velferdstjenester er sårbare på grunn av små fagmiljøer, stor «turnover» både blant ledere og tjenesteytende personell, og andre faktorer som hemmer rekruttering og stabilitet (store avstander, høye flypriser, svakt boligmarked o.a.).

Når Helsepersonellkommisjonens rapport skal følges opp med tiltak og virkemidler er det ønskelig at de gir distriktskommuner et løft, slik at nivået på helse-, omsorgs- og velferdstjenester blir mest mulig likt i hele landet.

Bærekraft har sammenheng med stabilitet i bemanningen. Mange kommunene er små, og tjenestene avhenger av enkeltpersoner. Men også små kommuner kan få til stabilitet i helse- og omsorgstjenestene hvis man oppbemanner tilstrekkelig. Legetjenesten i Nordkapp kommune er et godt eksempel fra Troms og Finnmark på at kommuner som gjør en solid oppbemanning av en tjeneste kan ha nytte av det i flere tiår framover. Kommunene må ha fokus på dette og sette av penger til nok personell, det betaler seg på sikt.

I Troms og Finnmark ser vi at helsepersonell går ut av faste stillinger og over til private bemanningsbyråer. Det er ikke en bærekraftig løsning. Lokalt helse- og omsorgspersonell kjenner pasientene godt, tar ansvar, har omsorg og har interesse av fagutvikling. Innleid vikarpersonell har dette i mye mindre grad. Det må bli mer attraktivt å være helsepersonell. Lønn, fagutvikling og vaktbelastning har stor betydning.

Plan:

Utviklingen framover gjør det nødvendig for kommunene å gjøre kraftfulle prioriteringer, ikke bare i helse- og omsorgstjenestene, men i kommunenes prioriteringer og ressursbruk – altså endringer på samfunnsnivå. Helsepersonellkommisjonen får dette tydelig fram. Men kommisjonen har sagt lite om hvilket beslutningsverktøy kommunene skal bruke for å få dette til. Stortinget har bestemt at Plan- og bygningsloven er det demokratiske redskapet kommunene skal bruke for å styre sin samfunnsutvikling. Vi mener det er viktig å få fram at utfordringene Helsepersonellkommisjonen peker på må håndteres gjennom kommunenes ordinære planlegging etter Plan- og bygningsloven.

Plan- og bygningsloven nevner i § 3-1 opp hva som er oppgaver og hensyn i planlegging etter loven (utdrag):

a) sette mål for den fysiske, miljømessige, økonomiske, sosiale og kulturelle utviklingen i kommuner og regioner, avklare samfunnsmessige behov og oppgaver, og angi hvordan oppgavene kan løses

f) fremme befolkningens helse og motvirke sosiale helseforskjeller, samt bidra til å forebygge kriminalitet

Videre sier loven bl.a. dette i § 3-1:

· Planleggingen skal fremme helhet ved at sektorer, oppgaver og interesser i et område ses i sammenheng gjennom samordning og samarbeid om oppgaveløsning mellom sektormyndigheter og mellom statlige, regionale og kommunale organer, private organisasjoner og institusjoner, og allmennheten.

· Planleggingen skal bygge på økonomiske og andre ressursmessige forutsetninger for gjennomføring og ikke være mer omfattende enn nødvendig.

· Vedtatte planer skal være et felles grunnlag for kommunal, regional, statlig og privat virksomhet i planområdet.

Statsforvalteren i Troms og Finnmark erfarer at mange kommuner driver sin helse- og omsorgstjeneste på et svakt plangrunnlag. Det gir en situasjon hvor kommunen ikke har tatt noen demokratisk beslutning om styring av ressurser eller utvikling av tjenestene. Man styrer fra dag til dag ut fra opplevde behov og tilgjengelige ressurser. Dette medfører ofte unødvendig høye kostnader. Kommuner som bruker planlegging både på overordnet nivå/samfunnsnivå og på sektornivå for å styre prioriteringer og ressursbruk har mye bedre forutsetninger for å møte en situasjon hvor det stilles nye og skjerpede krav til sektoren.

Arbeidet med Leve hele livet-reformen fra 2019 tok utgangspunkt i disse utfordringene:

· Økende andel eldre (dobling til tredobling av antall innbyggere over 80 år)

· Økende press på helse- og omsorgstjenester og velferdstjenester

· Økende problemer med å rekruttere og beholde nødvendig personell

Fra regjeringens og Helsedirektoratets side ble arbeidet lagt opp med mest fokus på styrking av kompetanse i helse- og omsorgssektoren. I liten grad ble dette sett på som utfordringer for hele kommunesamfunnet. I løpet av arbeidet med reformen har dette endret seg. Både HOD, Helsedirektoratet, statsforvalterne med regionale samarbeidspartnere, og kommunene ser nå at de store utfordringene med økende andel eldre må håndteres på samfunnsnivå, ikke på sektornivå.

Disse elementene i planleggingen etter plan- og bygningsloven må benyttes i arbeidet med å møte utfordringene som Helsepersonellkommisjonen beskriver:

· Kunnskapsgrunnlag (i forkant av planleggingen)

· Kommunal planstrategi

· Kommuneplanens samfunnsdel og arealdel

· Kommunedelplaner og andre sektorplaner

· Handlingsdel og økonomiplan

For å få til en god kobling mellom utfordringene Helsepersonellkommisjonen peker på og bruk av Plan- og bygningsloven som styringsverktøy anbefaler vi å se til KS og deres satsing Samfunnsdelen som politisk styringsverktøy, som passer godt til dette formålet.

Kommunene i Troms og Finnmark inngår i interkommunale samarbeid på mange fagområder. Antallet samarbeidsavtaler pr. kommune varierer fra 14 til 40. Innen helsesektoren samarbeides det bl.a. om fastlegetjenester, legevakt, KAD-senger, psykolog- og jordmortjenester. Men innen omsorgstjenestene er det lite interkommunalt samarbeid. Vi tror at slikt samarbeid kunne være en god løsning for mange kommuner, særlig der de geografiske avstandene ikke er for store. Det ville være gunstig om man i oppfølgingen av Helsepersonellkommisjonens rapport kan komme med virkemidler som stimulerer kommunene til interkommunalt samarbeid om omsorgstjenester – og planleggingen av slike tjenester.

Ansvars- og oppgavedeling;

Det ligger et stort og uforløst potensiale i at flere kan få brukt sin kompetanse. Fordeling mellom fagprofesjonene er per i dag veldig lege- og sykepleiertung, og det er ikke en bærekraftig måte å fortsette med. Regjeringen bør legge bedre til rette for - og følge opp - at både helseforetak og kommuner sammen med utdanningsinstitusjonene tar et større ansvar for å sikre utdanning av flere faggrupper og i mye større grad enn i dag. Det må også legges til rette for flere læreplasser. I tillegg må det sikres at fagarbeidere får tilstrekkelig og ny kompetanse for å kunne overta en del av oppgaver som per dagens dato utføres av sykepleiere. Det er et stort behov for at helsepersonell får frigjort tid og ressurser til pasientrettet arbeid. Dette bør gjøres ved å styrke støttefunksjoner som renholdere, samt fordele oppgaver som ikke trenger helsefaglig bakgrunn til pleiemedarbeidere eller serviceverter.

Rapporten legger frem at arbeidet med oppgavedeling må starte med kartlegging av ansatte sin kompetanse, samt systematisere kompetansebehovet i ulike arbeidsprosesser. I Troms og Finnmark mangler mange kommuner tilstrekkelig kompetanse innen planlegging på helsesektoren, herunder både plankompetanse og kartlegging- og analysekompetanse. Kommunene må settes i stand for å kunne gjennomføre dette arbeidet.

Oppgavefordeling mellom spesialist– og kommunehelsetjenesten må følges opp med tilstrekkelig finansiering og kompetanseoverføring. Samhandlingsreformen var ikke helt vellykket på dette området. Mange nye oppgaver ble flyttet over til kommunene, men det fulgte ikke med hverken tilstrekkelig finansiering eller kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenestene. I Troms og Finnmark ble det laget mange samarbeidsavtaler mellom helseforetakene og kommunene som i praksis var umulige å gjennomføre, herunder for eksempel avtaler om følgetjenester for gravide og muligheter for hospitering i sykehusene.

Velferdsteknologi og digitale løsninger:

Rapporten legger mye vekt på økt bruk av velferdsteknologi. Velferdsteknologiske og digitale løsninger krever ikke bare finansiering, men også kompetanseheving blant ansatte og brukere, herunder blant annet tilstrekkelig opplæring for å kunne bruke systemene. Dette er ofte både tid- og ressurskrevende. Mange kommuner i Troms og Finnmark har over mange år satset på velferdsteknologien, men satsingene har ikke bestandig vært veldig vellykket. Dette skyldes ofte manglende kompetanse. Velferdsteknologi må i større grad implementeres i utdanningsforløpene. I Troms og Finnmark hvor avstandene er lange, er det også mange ganger umulig å erstatte tjenester med digitale løsninger, ikke minst begrunnet med manglende infrastruktur; det finnes fortsatt blant annet mange områder uten tilstrekkelig nettforbindelse. Dagens eldre generasjon er ikke heller vant å bruke digitale løsninger og digitale utenforskap, ikke bare når det gjelder helsetjenester, men også i mange andre områder i samfunnet, er en utfordring for mange eldre.

Lovverk som begrenser kommunenes bruk av velferdsteknologi bør gjennomgås og revideres, her under blant annet helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9 som kan hemme personer med utviklingshemming til å delta i den utviklingen som skapes av ny teknologi, men også utløser omfattende dokumentasjonskrav for kommunene.

Pårørende og frivillige:

Helsepersonellkommisjonens rapport skyver mye ansvar til pårørende og frivillige. I Troms og Finnmark er de aller fleste kommuner «fraflyttingskommuner», der yngre generasjoner flytter til sentrale strøk ofte pga. bedre tilgang til utdanning og jobbmuligheter. Det er få eldre/syke som har pårørende i nærheten. Det er bekymrende at Helsepersonellkommisjonen bruker dagens tall for pårørendearbeid også som utgangspunktet i årene fremover, når alt tyder på at i framtiden vil andel pårørendearbeid reduseres kraftig. Istedenfor å skyve ansvaret til innbyggere, pårørende og frivillige, bør det i større grad utredes nye metoder for å redusere etterspørsel av tjenesten. Man kan hente erfaringer fra nabolandene om slike tiltak som bidrar til redusert etterspørsel, herunder for eksempel egenandel i hjemmesykepleietjenesten som per dags dato er en vederlagsfri tjeneste i Norge. Begrensede ressurser bør også tas hensyn til ved vurdering av økte brukerrettigheter. Lovfestede rettigheter bør gjennomgås og vurderes på nytt, ut fra et samfunnsmessig kost/ nytte perspektiv.

Hus- og hytte stillinger:

«Hus- og hytte» stillinger vil være utfordrende å kombinere mellom flere fagmiljøer da de aller fleste fagstillinger innebærer turnus og helgearbeid. Splitting av en fagstilling mellom to (eller flere) fagmiljøer, betyr automatisk «hull i turnus», noe som fort også medfører økt behov for deltidsstillinger for å kunne dekke bemanningen i helgene.

Utdanning og kompetanseutvikling

Rapporten bruker begrepet strategisk kompetanseplanlegging, men definerer ikke hva som menes med strategisk kompetanseplanlegging: kompetanseplanlegging på overordnet nivå eller sektor- og virksomhetsnivået – eller på alle nivåer?

Vekst i studieplasser bør legges til distriktene og der det er største utfordringer med rekruttering, slik det er foreslått av helsepersonellkommisjonen. Økning i antall studieplasser kan være enkelt, men det må følges opp med bedre finansiering og rammevilkår som sikrer kvaliteten i utdanningen. Behov for økning av studieplasser bør baseres på kartlagt behov. Vi støtter fullt helsepersonellkommisjons anbefaling om at kommunene bør ta mer ansvar for praksisstudenter. Det bør tilrettelegges for økonomisk støtte til praksisstudenter slik at de har mulighet til å ta studier og delta i praksis også andre steder enn i egen kommune (lønnet praksis og dekning av bo- og reisekostnader i praksisperioder utenom hjemkommune). I Troms og Finnmark, hvor avstandene er lange, reisekostnader dyre og tilbudene få, er det økonomisk umulig for mange å ta utdanning innen helsesektoren. Kommunene må også i større grad ta ansvar for å ta imot lærlinger innen helse- og omsorgssektoren.

Det bør til et tilsvarende kompetanseløft for pleie- og omsorgsektoren som allerede finnes for lærere.

Rekruttere og beholde:

Rapporten vektlegger i liten grad de utfordringene helsetjenester allerede har med å rekruttere / beholde helsepersonell. Staten / kommunene har ikke lyktes med strategier for å rekruttere / beholde helsepersonell, her under spesielt sykepleiere hvor mangelen er størst. Mange sykepleiere går ut av faget og ungdom velger andre yrker. Utdanningsinstitusjoner klarer ikke å fylle studieplassene. Det meldes inn opplevd høy arbeidsbelastning og lønnsnivået er lavt sammenlignet med andre yrker med tilsvarende (eller lavere) utdanningsforløp. Sykepleiere er kanskje den mest sentrale arbeidsgruppen innen helsetjenester, ikke minst når det gjelder akuttberedskapen innen helsesektoren. Det rapporteres om høy arbeidsbelastning og stort ansvar for sykepleiere, som ofte er alene som sykepleier på vakt, spesielt i små kommuner i Troms og Finnmark.

Sykepleierfaget bør løftes. Det bør bemannes opp slik at arbeidsbelastningen og ansvaret ikke oppleves for høyt. Lønnsnivået bør løftes minst til samme nivå som andre yrker med lignende utdanningsforløp og arbeidsvilkårene må sikres slik at det igjen er attraktivt å jobbe innen sykepleierfaget. Denne utfordringen kan ikke løses kun med bedre / annen oppgavedeling.

Så lenge det ikke finnes døgnkontinuerlig barnehagetilbud i Norge, er det også en hemmende faktor for mange unge å velge helsesektoren med turnusarbeid som arbeidsplass. I tillegg til manglende døgnkontinuerlig tilbud om barnehageplasser, hemmer også begrenset opptak (1- 2 ganger i året) for barnehagene, mange forelde fra å takke ja til arbeid innen helsesektoren.

Bruk av pensjonister:

Mange kommuner hadde gode erfaringer med å mobilisere pensjonister til arbeid i helsesektoren under koronapandemien. Det bør til en fast forskriftsendring slik at pensjonister med offentlig avtalefestet pensjon (AFP) eller de som har vanlig alderspensjon, som jobber innen helsesektoren under «kriser», ikke får avkortet pensjonen. Mange kommuner var helt avhengige av pensjonister og de gjorde en formidabel jobb. Forskriftsendringen bør gjelde også andre oppgaver enn bare oppgaver som er direkte tilknyttet til «krisen». Det skjer ofte at de «vanlige ansatte» flyttes til nye, ofte krevende oppgaver, for å håndtere en krisesituasjon, mens pensjonistene erstatter dem i de oppgavene de blir fritatt fra. Pandemien lærte oss at det var tidkrevende å få til denne type endringer og ordningen lagde mye forvirring i kommunene.

Arbeidstid;

Istedenfor å se muligheter for å fastsette bestemmelser om gjennomsnittsberegning av arbeidstid i de sentrale tariffavtalene bør man se muligheter i hvordan man kan gjøre helgearbeid mer attraktivt for helsepersonell. Det vil ikke være bærekraftig å pålegge ansatte å jobbe enda mer helg, da strømmen ut av yrket og faget allerede er høy. Man kan se eksempler fra nabolandene hvor helgearbeid kompenseres bedre enn i Norge. Man bør også se på nytt på beregningen av helg- og ettermiddagsjobb. Dagens ordning med redusert arbeidstid mot mye ettermiddags- og helgearbeid er ressurskrevende å administrere hos arbeidsgiverne, samt bidrar til reduserte personellressurser, da ubekvem arbeidstid kompenseres med redusert arbeidstid. Det bør sees på hvor mange årsverk slik reduksjon av arbeidstid utgjør. Videre bør det vurderes muligheter for en enkel, fastsatt økonomisk kompensasjon for ubekvem arbeidstid istedenfor varierende kompensasjon med redusert arbeidstid.

Uansett kan ikke målet om større grad av heltidsarbeid løses helt så lenge hovedregelen innen helse- og omsorgssektoren er arbeid hver 3. helg. Arbeidsoppgaver og -mengden er av en slik art at det sjelden er mulighet til å redusere antall ansatte i helgene.

Grunnen til at kapittelet om arbeidstid, spesielt kommentarer om beregning av arbeidstid, er så detaljert i dette høringssvaret er at en av våre medarbeider har over 20 års erfaring som helseleder i kommunehelsetjenesten og vedkommende kjenner godt til utfordringene som gjelder i dag for beregning av arbeidstid.

Ledelse:

Ledelse er lite berørt i rapporten, selv om kommisjonen uttrykker sin bekymring for et stort lederspenn innen helse- og omsorgssektoren. Stort lederspenn med mange ansatte per leder bidrar til å gjøre en tett og god oppfølging av den enkelte medarbeider utfordrende. Ledere har heller ikke tid til å utøve hverken ledelse eller fagutvikling da tiden spises opp med administrative oppgaver og personelloppfølging, her under blant annet sykefraværsoppfølging. Det er høy turnover blant helseledere i Troms og Finnmark. Det bør sikres tilfredsstillende arbeidsforhold også for ledere. Kompetanseløftet 2025 har gode tiltak for kompetanseløftet for ledere, men det er få forslag for å redusere lederspennet. Det bør utredes nærmere tiltak for å kunne redusere lederoppgavene.

Totalbelastningen på kommunens helse- og omsorgstjenester:

Staten må ta hensyn til utfordringsbildet for framtidens helse- og omsorgstjenester, dvs. økende antall eldre og andre brukergrupper og mindre tilgang til kvalifisert personell, når kommunene pålegges stadig flere oppgaver. Krav om rapportering og dokumentasjon bør justeres ned, og det bør legges til rette for mere fagutvikling og kvalitetsarbeid.

Anders Aasheim

seniorrådgiver