Høringssvar fra Arendal kommune

Arendal bystyre har, i sitt møte 27.04.23, behandlet helsepersonellkommisjonens rapport (NOU 2023:4) – Tid for handling. Arendal kommune gir følgende høringssvar:

Innledning

Helsepersonellkommisjonen trekker opp viktige og nødvendige perspektiver knyttet til den demografiske utviklingen Norge står overfor i de kommende tiårene og hvilke implikasjoner det har for å utdanne, rekruttere og beholde kvalifisert personell i helse- og omsorgstjenesten i hele landet, for å møte utfordringene i helse- og omsorgstjenestene på kort og lang sikt. Arendal kommune legger til grunn i sitt høringssvar det empiriske grunnlaget som kommisjonen presenterer i sin rapport. Arendal kommune ønsker ikke å utfordre kommisjonens premiss som legges til grunn om at man i Norge må planlegge for en reell nedgang i antall helsepersonell, men registrerer at det har kommet motforestillinger mot dette premisset fra faglig hold. En konklusjon på dette spørsmålet er dog ikke avgjørende for å erkjenne behovet for de omfattende endringene Norge må gjennomføre, både administrativt, kulturelt og faglig, i tiårene som kommer. Kommisjonens vurdering av at det ikke er mulig å bemanne seg ut av alle utfordringene som helse- og omsorgstjenestene kommer til å stå over for, støttes og kan ikke understrekes sterkt nok.

Det videre høringssvaret fra Arendal kommune, er rettet mot og gruppert inn etter de seks tiltaksområdene som kommisjonen presenterer. Vi legger vekt på de forslag som kommisjonen presenterer, som vi mener ikke er riktig å jobbe videre med eller hvor spesielle hensyn må tas med i det videre arbeidet.

Mer effektiv organisering og samhandling i helse- og omsorgstjenestene

Kommisjonens flertall foreslår at det utredes en helhetlig organisering av helse- og omsorgstjenestene på et nivå. Vi mener det ikke er noen god grunn til å gjennomføre en videre utredning knyttet til dette spørsmålet. Årsaken til dette er at det er umulig å tenke at dette helhetsansvaret skal legges på kommunalt nivå, fordi kommunene verken har kompetanse (særlig ikke de små kommunene) eller økonomi (særlig de fattigste kommunene) til å ha ansvar for en helhetlig organisering i en ettnivåmodell. Med en ettnivåmodell vil man da sitte igjen med en statlig tung toppstyrt helsetjeneste, som blir sentralisert og sannsynligvis betydelig dyrere å drifte. Selv om man hadde lagt mye av denne styringen opp mot sykehusene, ville det heller ikke være en god løsning, både fordi vi enda ikke har klart å finne en styringsmodell av sykehusene, som oppleves god både for stat og kommune, og fordi sykehusene heller ikke har kompetanse til å drive/styre kommunehelsetjenesten.

En slik helhetlig organisering med en ettnivåmodell, vil bryte med intensjonene i samhandlingsreformen, som i utgangspunktet er gode, at tjenesteyterne som er nærmest pasienten (kommunene) kan gi bedre og billigere tjenester og ha et større insitament til å forebygge og dermed redusere kostnadene til helsetjenestene.

Arendal kommune mener at intensjonene i samhandlingsreformen er gode, men ikke har blitt fulgt opp med en god nok finansieringsstruktur. I stedet for å forkaste en tonivåmodell, mener vi at man heller må jobbe videre med å finne gode finansieringsmodeller og system som gir insentiv til å skape en god, forsvarlig og effektiv fordeling mellom dagens kommune- og spesialisthelsetjeneste.

Det eneste gode argumentet for en ettnivåmodell, er at Norge har en kommunestruktur som vanskeliggjør en god helhetlig samhandling mellom to nivåer. Så lenge vi i Norge har kommuner som varierer fra et par hundre til flere hundre tusen innbyggere, er det vanskelig å se for seg at man kan skape gode strukturer mellom nivåene i helsetjenesten. Kommunestruktur ligger muligens utenfor kommisjonens mandat, men ikke utenfor hva som er relevante for å skape en god og effektiv helse- og omsorgstjeneste. Temaet må derfor adresseres. Dagens kommunestruktur er dog ikke en god nok grunn til å gå bort fra en tonivåmodell. Arendal kommune støtter kommisjonens mindretall i spørsmålet om nivåinndeling i helse- og omsorgstjenestene.

Bedre bruk av tilgjengelig kompetanse gjennom god oppgavedeling – bygge nedenfra

Langt på vei handlet samhandlingsreformen om en ny måte å se oppgavedeling på. Kommunene opplever dog at oppgaveoverføringen som kom som følger samhandlingsreformen, først og fremst har hatt som premiss å avlaste spesialisthelsetjenesten. Å se på oppgavefordeling ut fra førstelinjetjenestens perspektiv vil være en fruktbar tilnærming generelt og en «revitalisering» av samhandlingsreformens intensjon. Arendal kommune tror at det er mye å tjene på et fornyet fokus på oppgavefordelingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten, men vil sterkt understreke at det fordrer at de kommunale tjenestene blir tilstrekkelig finansiert.

Vi ønsker også å påpeke at vi mener at flertallsinnstillingen knyttet til nivåinndeling av helse- og omsorgstjenestene (forrige tiltaksområde) ikke er mulig å gjennomføre samtidig som man utvikler en god oppgavefordeling hvor man bygger nedenfra.

Kommisjonen peker også på nødvendigheten av å skille ut oppgaver innen helsetjenesten som ikke må utføres av helsepersonell og legge til rette for at annet personell kan gjøre disse oppgavene. Dette støttes av Arendal kommune. Denne prosessen er allerede igangsatt i Arendal gjennom TØRN. Våre erfaringer er at det dog er usikkerhet rundt hvor stort potensialet er for å frigjøre helsepersonell til helseoppgaver. Det må derfor jobbes videre på dette feltet og vi støtter en utvidelse av TØRN-prosjektet.

Høyere omstillingstakt, større tverrfaglighet (f.eks. farmasøyter og ernæringsfysiologer inn i kommunehelsetjenesten, hvor man utvikler en god oppgavedeling) er nødvendig. TØRN gir også et signal om behov for kulturendring. Vi støtter at dette må finansieres sentralt.

Innen dette tiltaksområdet vil vi også påpeke viktigheten av å utvikle system og kultur for å bruke helsepersonell som ikke klarer å stå i sin stilling, på et lavere nivå. Vår erfaring er at eksempelvis sykepleiere, som etter mange år i yrket, opplever at det er vanskelig å kunne innfri alle oppgaver de er tillagt, kan fungere godt f.eks. som helsefagarbeidere.

Folkehelseperspektivet drøftes også kort innen dette tiltaksområdet. Folkehelseperspektivet er viktig og burde hatt en større plass i kommisjonens vurderinger. Vi mener at dette perspektivet må ligge som en forutsetning for alt annet arbeid. En friskere befolkning er den beste måten å lette presset på helsepersonellutfordringene. Videre vil vi peke på utredningens manglende fokus på insentiv- og virkemiddelapparatet, som kan understøtte en bedre folkehelse og legge til rette for en bedre og mer effektiv kommunehelsetjeneste utenfor institusjonene (f.eks. Husbankens virkemidler).

Arbeidstidsordninger som gir god personellutnyttelse, trivsel og kvalitet i tjenestene

Arendal kommune mener det er riktig at kommisjonen tar opp spørsmål som berører arbeidstidsordninger. Både heltidkultur og ulike arbeidstidsordninger vil kunne være avgjørende for å skape en mer effektiv helse- og omsorgstjeneste. Vi ønsker ikke å konkludere på hva slags ordninger som vil være mest tjenlige, men vil peke på noen viktige momenter:

• Innføring av andre arbeidstidsordninger vil kunne være hensiktsmessig. Erfaringer fra andre kommuner viser dog at det kan medføre høyere kostnader på kort sikt, f.eks. ved innføring av tolvtimers vakter. Kommunene vil ikke være i stand til å innføre dette hvis man ikke samtidig gir dem den finansieringen som er nødvendig for å ta en slik merkostnad.
• Det viktigste perspektivet rundt ulike vaktordninger er at de må gi en større kontinuitet og ro i arbeidet. Dette vil fremme både mindre slitasje og bedre oppfølging av pasientene.

Utdanning, kompetanseutvikling og karrieremuligheter for personellet

Arendal kommune støtter kommisjonens vurdering av behovet for generalister som kan utføre flere oppgaver, samtidig som det erkjennes at de enkelte helsetjenestene blir mer spesialiserte. Arendal kommune satser nå bl.a. på å videreutdanne sykepleiere som AKS-sykepleiere (avansert klinisk allmennsykepleier), hvor man får en kompetanse som kan brukes innen mange helsetjenester i kommunen og hvor man blir utdannet til å se en helhet både hos pasienten og i systemet. Det er gitt statlige tilskudd til denne type utdanning, som er et godt virkemiddel for at kommunene skal kunne ta dette utdanningsløfte for sine ansatte. Vi mener dog at dette må følges opp med insentiver som gjør at det også lønner seg i den videre driften å satse på denne og tilsvarende kompetanse. Med en kompetanseheving for bl.a. sykepleiere, bør det derfor vurderes om man både i spesialist- og kommuneheltjenesten kan innføre takster for noen oppgaver utført av sykepleiere, særlig der hvor disse tjenestene erstatter oppgaver som tidligere er utført av leger. Dette vil både motivere til en videre utvikling av kompetansenivået og kunne styre bruken av kompetanse.

Innen dette tiltaksområdet vi vi også peke at det er uheldig å stenge muligheten for å kunne konvertere fra yrkesfaglig utdanning til utdanning som forutsetter studiespesialisering. Utdanningssystemet må sikre at flest mulig som ønsker å ta en utdanning og jobb innen helse- og omsorgstjenestene, finner sin vei inn i dette systemet.

Videre støttes behovet for en klar strategi for kompetanseutvikling. Kompetanseutvikling må være lederforankret og dette må vektlegges i strategiutviklingen.

Avslutningsvis innen dette tiltaksområdet, vil vi etterlyse større fokus knyttet til forskning mellom nivåene, i dag foregår forskning på hver sin «nivå-tue». Det bør bl.a. finne sted en større satsing på samhandlingsforskning. Vi etterlyser også mer forskning på ph.d.-nivå i kommunehelsetjenesten.

Gode prioriteringer for en bedre bruk av tilgjengelig personell

Arendal kommune støtter generelt vurderingene i utredningen, om en kritisk gjennomgang av nødvendig behandling og overbehandling. Ved en slik gjennomgang vil vi påpeke at vurderingene må reflektere både en helseøkonomiske og samfunnsøkonomisk vurdering og må se på effektene det får på begge nivåene, slik at det ikke er der hvor pasienten bor, kommunene, som får kostnadene ved at befolkningen får mindre behandling innen noen områder.

Teknologi og digitale løsninger kan redusere behovet for personell

Vi anerkjenner at teknologi vil kunne erstatte flere oppgaver som i dag gjøres av helsepersonell, Arendal kommune har selv et sterkt fokus på dette utviklingsarbeidet. Et videre utviklingsfokus på dette området, er helt nødvendig for å kunne møte de utfordringene helsetjenesten står overfor. Det er også viktig å kommunisere til befolkningen at teknologiutvikling ikke bare er viktig for å møte de utfordringene vi står overfor, men i seg selv også vil kunne gi mer tilgjengelige, bedre og sikrere tjenester på mange områder. Teknologi i helsetjenestene handler ikke bare om effektivisering, men like mye om bedre behandlingskvalitet.

Innføringen av teknologi, som i mange sammenhenger vil erstatte eller redusere menneskemøtene og opplevelsen av omsorg, vil for mange være vanskelig. For helsepersonell er det en naturlig ting å vise god omsorg i alle helsefaglige handlinger. Når helsepersonell erstattes med teknologiske løsninger, vil også omsorgsaspektet i større grad forsvinne. Dette medfører at omsorg ut over nødvendig helsehjelp gitt av helsepersonell, må gis av andre. Dette kan være nær familie, venner, frivillighet eller sosiale entreprenører. Da må det gis insentiver og løsninger for at man kan få til en slik kulturendring. Sivilsamfunnets roll må utfordres og defineres og gis insitamentet og forutsetninger, helt fra individnivå, via kjernefamilien til organisert og forpliktende frivillighet og sosialt entreprenørskap. Det må skje en kulturendring i befolkningen knyttet til hvem som har ansvaret for å ivareta mennesker som trenger omsorg og hvilke oppgaver som kan gjøres av andre enn det offentlige. Det må utvikles et nærhetsprinsipp, subsidiaritetsprinsipp, innen helse- og omsorgstjenestene, som legger til grunn at de som er nærmest har både ansvar, plikter og rettigheter. Samfunnets forventninger må utfordres, men også stimuleres i riktig retning. Da må man se på rettighetene knyttet til f.eks. å kunne ta vare på mennesker i nær familie, som f.eks. pleiepenger, kompensasjon ved fravær fra jobb osv. Både strukturelle og økonomiske insentiver må gjennomgås for at sivilsamfunnet kan ta sin rolle i denne utviklingen. Det er dog viktig å påpeke at dette må utvikles samtidig som grunnprinsippene i velferdsstaten står fast.

Innen tiltaksområdet teknologi vil vi påpeke at det må settes et ytterligere fokus på å utvikle helhetlige løsninger, som kan kommunisere på tvers av nivåer og tjenester. En innbygger – en journal, synes mer som en fjern visjon enn en nært forestående realitet, men kan være et godt bilde på behovet for helhetlige løsning. Det innebærer at man også må se på mulighetene for å sette krav til private aktører både innen spesialisthelsetjeneste, men også for fastlegene (som i det alt vesentlige er selvstendig næringsdrivende), knyttet til bruken av journalsystemer.

Avslutningsvis innen dette tiltaksområde vil vi påpeke at det synes som om teknologiutviklingen har sin tyngde innen de tradisjonelle helsetjenesten. Det vil være viktig at den teknologiske utviklingen i større grad også har et fokus knyttet til forhold som kan bidra til en bedre folkehelse.

I tillegg til ovenforstående uttalelse, vedtok bystyret følgende punkter:

1. En høy andel av helse og omsorgstjenestene i kommunen drives døgnkontinuerlig. Arendal Kommune støtter helsepersonellkommisjonen som oppfordrer partene til å finne løsninger som bygger opp under prinsippene om kommunens ansvar og myndighet (styringsrett), og som kan bidra til å løse utfordringene som arbeidstidsordningene skaper. Slike løsninger må ivareta arbeidstakers rett til et fullt forsvarlig arbeidsmiljø.
2. Hvis det ikke er mulig å komme til enighet mellom partene i arbeidslivet mener helsepersonellkommisjonens flertall at myndighetene må iverksette en gjennomgang av arbeidsmiljølovens arbeidstidsbestemmelser. Dette er i tråd med kommunens vurderinger.
3. Arendal bystyre ser det nødvendig og ønskelig at CRPD blir inkorporert i videre arbeid med NOU 2023:4 - Tid for handling, og videre arbeid innenfor helsetjenestene.
4. Arendal bystyre mener det er spesielt viktig å sikre at særlige sårbare og utsatte grupper sikres gode helse- og omsorgstjenester og frykter at med helsekommisjonens premisser og løsninger nettopp vil kunne ramme dem aller mest
5. Arendal bystyre mener det i større grad enn nå må iverksettes tydelige nasjonale strategier og tiltak som øker rekrutteringen til utdanning (herunder øke utdanningskapasiteten) og arbeid innenfor sektoren.
6. Arendal bystyre vil advare sterkt mot at tjenestetilbudet koples til en institusjonalisering av boligpolitikken. Arendal bystyre mener dette utfordrer menneskerettigheter og CRPD, og bringer samfunnet tilbake til tiden før ansvarsreformen som ble innført.