Høringssvar fra HelseOmsorg21-rådet

HelseOmsorg21-rådets innspill til NOU 2023: 4 Tid for handling

Helseomsorg21-rådet (rådet) takker for muligheten til å komme med innspill til NOU 2023: 4 Tid for handling. Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste. HelseOmsorg21-rådet ga også innspill til Helsepersonellkommisjonens arbeid høsten 2022.

HelseOmsorg21 skal skape en målrettet og helhetlig nasjonal innsats for forskning og innovasjon innenfor helse og omsorg. Innsatsen er rettet mot hele verdikjeden fra forskning til innovasjon og kommersialisering. Rådet har en viktig rolle som arena for dialog og møteplass på tvers av offentlig, privat og frivillig sektor. Rådet skal bidra til god folkehelse, effektive helse- og omsorgstjenester og næringsutvikling.

Innledning

Rådet mener NOU-en i all hovedsak gir en god analyse av utfordringsbildet. Rådet kunne imidlertid ha sett at rapporten i større grad baserte seg på evidensbasert kunnskap/kunnskapsoppsummeringer. Dette kunne ha styrket rapporten. Rapporten fremstår likevel tydelig og vil trolig bli agendasettende for politikkutformingen fremover.

Rapporten baserer seg på en tilnærmet lineær fremstilling av utviklingen i arbeidsmarkedet og legger til grunn at det ikke vil være rom for en relativ økning av arbeidsstyrken innen helse- og omsorgstjenester til tross for den demografiske utviklingen. NOU-ens lineære fremstilling av behovet for personell fremover, kunne vært nyansert. Digitalisering, teknologi, kunstig intelligens systemer og automatisering vil føre til store endringer i arbeidsmarkedet. Mange arbeidsoppgaver og arbeidsplasser vil trolig forsvinne, men også føre til nye oppgaver, mulig også i helse- og omsorgssektoren.

Ulikheter i helse er en stor og økende utfordring i dag. Det er derfor viktig at ulikhet i helse og faktorer som digital kompetanse, ulik kulturell forståelse, helsekompetanse med mer blir inkludert som parametere for å vurdere hvordan kommisjonens forslag til tiltak kan påvirke forskjellige grupper. Rådet mener behovet for slike vurderinger og forslag til å håndtere utfordringen er underkommunisert i rapporten.

Rådet har særlig kommentarer til følgende temaer:

• Prioriteringer
• Samhandling og organisering av helse- og omsorgstjenestene
• Oppgavedeling
• Utdanning og økt kompetanse i helsetjenesten
• Forskning
• Teknologi og digitalisering

Prioriteringer

Rådet er enig med kommisjonen i at prioriteringer og begrensinger i tjenesten må løftes høyt i det offentlige ordskiftet. Vi trenger en grundig debatt om behovet for prioriteringer. Det innebærer at vi må tørre å stille de vanskelige spørsmålene og også følge opp med de nødvendige prioriteringene. Eksempelvis må vi tørre å diskutere kollektive versus individrettede løsninger og når en skal stoppe behandling i livets siste fase.

Rådet er glad for at kommisjonen løfter problematikken rundt overdiagnostikk og overbehandling og er enig med kommisjonen i at kampanjen Kloke valg er viktig for økt bevissthet om temaet. Rådet mener videre at det bør utvikles en forpliktende plan for å redusere overbehandling i fremtiden og at kommisjonens forslag til konkrete tiltak knyttet til dette området er viktige. Pasient- og brukerrettighetsloven og fortolkningen av denne bør blant annet gjennomgås for å sikre en bedre likebehandling.

Rådet støtter Helsepersonellkommisjonens syn at arbeidet i helsetjenesten bør starte nedenfra med styrket satsning på folkehelse og forebygging. Her mener rådet at kommisjonen kunne vært enda tydeligere på behovet for økt forebyggende innsats og behovet for radikal innovasjon og helt nye måter å jobbe på. Vi må også intensivere satsingen på forskning på forebyggende metoder og tiltak for å unngå overbehandling. Med økt styrking av forebyggingsarbeidet kan man unngå ulike livsstilssykdommer som per i dag bruker mye ressurser i helse- og omsorgstjenestene. Aktiv satsing på forskningssamarbeid mellom helsesektor og andre sektorer (utdanning, kultur, transport, byplanlegging, arbeidsliv osv.) er en viktig nøkkel for å skape helse. Helse må sees på bredt og i sammenheng med andre sektorer, bærekraft i helsetjenestene starter ikke i sykehusene. En systematisk tilnærming for å unngå sykdom vil være viktig i årene som kommer for å møte de utfordringene kommisjonen har pekt på.

Samhandling og organisering av helse- og omsorgstjenestene

Det er flere dilemmaer knyttet til dagens organisering av helse- og omsorgstjenestene. Rådet har tidligere påpekt at ulike finansieringsmodeller, ulike tjenestenivå med separate budsjett, ulike prioriteringer, ulik kapasitet, ulike maktforhold og ulike profesjonsagendaer er drivere som kan bidra til god eller mindre god samhandling. Rådet mener at drivere i de ulike delene av tjenestene må belyses bedre. Rådet mener også at et system for felles prioriteringer for spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten bør vurderes. Prioriteringene må fremme omstillingen fra behandling til forebygging og økt helsekompetanse i befolkningen slik at de samme ressursene når flere innbyggere.

Rådet savner kunnskap om hvordan helsetjenesten kan se ut i fremtiden. Det bør vurderes å lage ulike modeller for hvordan de konkrete tjenestene skal dimensjoneres. For å "bygge om" til framtidens helsevesen bør sykehus og kommuner utarbeide felles nasjonale og regionale scenarier på optimal tjenesteprofil og nivå på tjenestene, beskrive ansvar for tjenestene, hvordan tjenester/tjenesteområder kan dimensjoneres ut ifra målgrupper og tjenestenivå. Gjennom Samhandlingsreformen ønsket for eksempel regjeringen å legge til rette for at vekst i legetjenesten i hovedsak kommer i kommunene, men dette er i liten grad fulgt opp.

Oppgavedeling

Rådet støtter utvidet bruk av kombinerte stillinger som i NOU-en omtales som "hus og hytte prinsippet", altså stillinger der helsepersonell kan ha forskjellige arbeidssteder, både i samme sektor og i forskjellige sektorer. Dette vil være viktig for å utnytte kompetansen som allerede finnes i ulike sektorer i helsetjenesten. Prinsippet kan være vanskelig å gjennomføre på enkelte områder som stiller høy grad av spesialisering. Det er viktig å tenke kvalitet og pasientsikkerhet innenfor høyspesialisert medisin og “hus og hytte prinsippet” må ikke trekkes for langt i særskilte tilfeller. Innenfor enkelte sykdomsgrupper hvor det allerede er knappe ressurser på høyspesialisert kompetanse vil det være vanskelig å jobbe kombinert da det ikke finnes personell til å fylle deres posisjon. “Hus og hytte prinsippet” bør også brukes mer innenfor andre helsefag enn medisin hvor dette hittil har vært vanlig. Ved å tilby “hus og hytte stillinger” hos annet autorisert helsepersonell (sykepleie, fysioterapi, ergoterapi, bioingeniør, sosionom, radiograf, farmasøyter, paramedisin, vernepleie, psykologi, ernæringsfysiologi og farmasi) med forskningskompetanse og gjennom dette beholde denne type kompetansen i helse- og omsorgstjenesten. I kommunal sektor har kombinerte stillinger vært lite brukt og her er det et uutnyttet potensial. Et annet aspekt som er viktig å løfte er profesjonskamp som kan oppstå og som kan hemme en effektiv oppgavedeling. Foruten at det er noen oppgaver som er lovfestet spesifikke profesjoner, bør oppgavefordelingen følge utdanning og erfaring. Herunder bør det identifiseres og belyses drivere som kan bidra til god eller som fører til mindre god oppgavefordeling.

Rådet synes det er gledelig at kommisjonen anerkjenner frivillighetens bidrag inn i helse- og omsorgstjenestene. Frivillige organisasjoner bør få en mer formalisert rolle både i tjenesteutvikling og tjenesterelevansene i sykehusene og i kommunene. Frivilligheten tar allerede et stort ansvar for f.eks. dagens lærings- og mestringstilbud. Sett i lys av dette må det også diskuteres finansieringsordninger som sikrer langsiktighet slik at frivilligheten ikke blir en ny salderingspost som overtar stadig flere oppgaver fra en underfinansiert tjeneste. Helsefrivilligheten kan også brukes i større grad i beredskapsarbeidet. Her ligger det et stort uforløst potensial. Under pandemien så vi at helsefrivilligheten bidro med viktig hjelp når krisen inntraff, både i form av akutt hjelp og langsiktig oppfølging av utsatte mennesker, men man må etablere mekanismer for å forsikre god kvalitet av hjelpen gitt på denne måten, slik at man ikke øker allerede eksisterende forskjeller ved å tilby lavere kvalitet til mennesker i sårbare posisjoner. For å lykkes bør helsefrivilligheten inkluderes i plan- og strategiarbeidet slik at det er enighet om strategi og hvordan frivilligheten skal skalere opp tilbudet i møte med krisene. Dette er viktig for å ikke utarme de frivillige og fremdeles bidra til likeverdige tjenester av god kvalitet.

Utdanning og økt kompetanse i helsetjenesten

Rådet har tematisert utdanning og kompetanse under oppgavedeling. I dette punktet vil vi fremheve utdanning og kompetanse særskilt. Rådet støtter Helsepersonellkommisjonens fokus på gruppen som avlegger fagbrev innenfor helse- og oppvekstfag. Denne gruppen må også sikres jobber hvor deres kunnskap benyttes og videreutvikles. Det bør også tilbys formalisert videreutdanning i betraktelig større grad enn det gjøres i dag. Kommisjonen trekker fram mulighetene for videreutdanning innenfor det formelle utdanningssystemet for sykepleiere som et viktig kompetansebyggende tiltak. Rådet støtter dette samtidig som det er viktig å se helsefagprofesjonene i et større bilde. Både fysioterapeuter, ergoterapeuter, bioingeniører, radiografer og andre treårige helsefagutdanninger bør tilbys videreutdanninger tilpasset samfunnets behov. Rådet støtter også forslaget om mer arbeidsplassbasert kompetansebygging for de ulike helsefagprofesjonene (ikke bare sykepleie). Dette vil bidra til oppgavedeling basert på kompetanse og erfaring og kan også redusere profesjonskampen som kan oppstå på enkelte arbeidsplasser. I tillegg mener rådet vi også i større grad må utnytte tilgjengelig kompetanse som finnes, for eksempel med kompletterende utdanningsløp for flere grupper, inkludert helsepersonell som har utdanning fra andre land og som i dag venter opptil flere år for å kunne nyttiggjøre sin kompetanse i Norge.

Tilgang til praksisplasser er en knapphet i alle helsefagutdanningene. Rådet støtter kommisjonen på at tilgjengelige praksisplasser må kartlegges både mht. til kapasitet og at det stilles forventninger om kvalitet og bidrag inn i tjenestenes behov. Det vil være nødvendig med en desentralisering av praksisplasser og rådet støtter at den kommunale helse- og omsorgssektoren får et økt ansvar.

Videre støtter rådet økt satsning på utvikling av digital kompetanse i helsefagutdanningene, både i teori og praksis Dette stiller også krav til ledere i helse- og omsorgstjenestene om digital kompetansebygging og utvikling av tjenestene.

Satsning på forskning

Forskning og innovasjon er helt essensielt for å møte utfordringene vi står overfor og for å utvikle helse- og omsorgtjenestene på en bærekraftig måte.

Kommisjonen forslår et nytt forskningsprogram for utvikling av ny teknologi og innovative arbeidsprosesser som fører til redusert behov for arbeidskraft i helse- og omsorgstjenestene. Rådet støtter at det settes av mer midler til slik forskning som kommisjonen legger opp til gjennom programmet, men etterspør samtidig en vurdering av vinklingen på programmet og om det bør breddes ut til også andre omstillingsvirkemidler. Rådet etterlyser også en grundigere (konsekvens)utredning av et slikt program og er bekymret for om vi har infrastrukturen, forskningskapasiteten og det handlingsrommet for innovasjon og eksperimentering i tjenesten som skal til for å ta imot innsatsen. Dette er det helt avgjørende at vi klarer å bygge opp.

Kommisjonens anbefaling om tilrettelegging for en tettere kobling mellom forskning og klinisk praksis er viktig og ønsket. Skillene mellom standard behandling og utprøvende behandling/klinisk forskning vil gradvis viskes ut fremover. For å møte denne utviklingen må vi også bygge og ha en god infrastruktur i tjenesten. Det er store politiske ambisjoner de siste årene, deriblant synliggjort gjennom handlingsplanen for kliniske studier og den nye strategien for persontilpasset medisin. Rådet etterspør en mer helhetlig strategisk tilnærming som i større grad bygger opp om det ønskede fremtidsbildet. For eksempel må framskrivningsmodeller for hvor store sykehusene skal bygges også ta høyde for areal for forskning, og det må være villighet til å ta de investeringene som trengs knyttet til alt fra areal til biobanking, helsedata og ny teknologi.

Rådet er glad for at kommisjonen anerkjenner de særlig utfordringene i kommunal sektor og behovet for et forsknings- og innovasjonsløft i denne sektoren. Rådet mener dette kunnskapsløftet er helt nødvendig for å bidra til rett prioritering, mer målrettet bruk av ressurser og bedre kvalitet i tjenesten. Rådet ønsker imidlertid å understreke at kunnskapsløftet blir utfordrende å få til om en ikke har en forskningsinfrastruktur som ligger i bunn og som kan bidra til økt kunnskapsutvikling, forskningsinnsats og mer effektiv kunnskapsspredning og implementering. Rådet ønsker igjen å fremheve Kommunenes strategiske forskningsorgan (KSF-helse) og behovet for en permanent og bærekraftig finansiering av denne strukturen. Samarbeid der kommuner, fylkeskommuner, akademia, instituttsektor, næringsliv, kompetanse- og forskningssentra og brukerorganisasjoner inngår i klynger, er helt sentralt for kunnskapsløftet.

Rådet har tidligere anbefalt at det hentes erfaringer fra Tørn-prosjektet og ser positivt på at Tørn-prosjektet utvides. Det er videre positivt at det settes av midler til evaluering og spredning av vellykkede prosjekter. Rådet etterspør imidlertid hvilke kriterier som skal brukes i evaluering og vil oppfordre til at også effekter på sosiale ulikheter blir inkludert.

Digitalisering og investering i teknologi

En digitalisering av helsetjenesten er nødvendig for å møte helsetjenestens utfordringer i årene som kommer, og kommisjonen trekker fram en del positive utviklingstrekk innen digitalisering og bruk av helsedata. Flere digitaliseringsprosjekter har imidlertid møtt på utfordringer, og rådet er opptatt av at ambisjonsnivået ikke senkes så lavt at vi ikke klarer å møte de utfordringene som vi står ovenfor. Det er lenge siden at visjonen Én innbygger – én journal ble lansert, men visjonen er ikke fulgt opp. Fremdeles har vi ikke gode løsninger for informasjonsdeling som sikrer pasientsikkerheten og god samhandling. Her ønsker rådet at kommisjonen hadde vært tydeligere på behovet. Rådet savner også en bedre utgreing om de juridiske hindringene for etablering av effektive digitale løsninger som ivaretar informasjonsdeling i sanntid.

Rådet mener også at Helseteknologiordningen som det er referert til i rapporten, ikke er ambisiøs nok. Rådet mener den i for liten grad gir den enkelte kommune insentiver til å gå til anskaffelse av nye journalsystemer som understøtter god samhandling. Rådet har gitt en egen uttale om Helseteknologiordningen.

Rådet mener at de teknologiske mulighetene i helsetjenestene ikke utnyttes godt nok. Teknologi kan være ressursdrivende. For eksempel har det vært mye fokus på dokumentasjonskrav som ikke har ført til frigjorte ressurser og færre folk. Rådet mener at teknologi og digitalisering i større grad bør brukes til prosessforbedringer og oppgavedeling. Rådet understreker samtidig at en har sett at velferdsteknologi har bidratt til å redusere personellbehovet og at noe så enkelt som digitalt tilsyn, kan spille en stor rolle når det gjelder ressursbesparing. Satsingen på velferdsteknologi og e-helse er viktig og bør forsterkes.

For å lykkes med digitalisering av helsetjenestene, er det viktig å få på plass nye investeringsmodeller som bidrar til gode rammevilkår for investeringer i fremtiden. I dag ser vi at innledende pukkelkostnader resulterer i suboptimale investeringer som en konsekvens av budsjetteringspraksis.

Rådet mener det er problematisk at det tilsynelatende ikke er en plan for hvordan man skal gå videre med å utvikle, sammenstille, og tilgjengeliggjøre norske registerdata, etter at Helseanalyseplattformen er avviklet. Vi må ta de investeringene som trengs for at data skal kunne brukes. Det å ta i bruk helsedata krever betydelige ressurser, men gevinstene er store.

Behov for økt satsning på utvikling av digital kompetanse hos helsepersonell omtales over. Det er avgjørende at økt kompetanse også omfatter tjenestemottagere og deres nærmeste, dersom en skal lykkes med den ønskede digitaliseringen av sektoren. Tilsvarende at en legger prinsipper for universell utforming til grunn, og at dette følges opp i praksis. Vi vet at mange av de med store behov i dag faller helt eller delvis utenfor digitaliseringen.