Høringssvar fra Akershus universitetssykehus HF

Det vises til brev av 2. februar 2023 vedrørende høring om NOU 2023:4 «Tid for handling».

NOU-en har blitt behandlet i en bred intern høring på Ahus. Vi mener at Helsekommisjonens rapport treffer godt i sin beskrivelse av dagens situasjon og utfordringene helse- og omsorgssektoren står overfor, både på kort og lang sikt.

Ahus’ brukerutvalg har utarbeidet et eget høringssvar som vedlegges.

Ahus kjenner seg igjen i kommisjonens beskrivelse av at personell vil være den største knapphetsfaktoren fremover og støtter at dette må ligge til grunn for organisering av helsetjenestene. Selv om det ligger noe utenfor kommisjonens fokus på personellet, finner Ahus grunn til å fremheve at et viktig bidrag til bærekraft i helsetjenesten fremover er at vi som samfunn i større grad lykkes med forebygging av de store folkehelseutfordringene.

Ahus har i det videre valgt å fokusere på rapportens beskrivelse, anbefalinger og tiltak rettet mot spesialisthelsetjenesten med henvisning til kapitlene i NOU-en.

Kapittel 7 – Organisering og samhandling i helse- og omsorgstjenestene

Ahus deler flertallet i kommisjonens anbefaling om å sette ned et utvalg for å utrede en mer helhetlig organisering i helse og omsorgstjenestene. I en slik utredning mener Ahus det er viktig å også se på fastlegenes rolle og hvordan disse bedre kam innpasses i en helhetlig organisering.

Opptaksområdet for Ahus dekker 21 kommuner og 3 bydeler, med samlet ca. 600 000 innbyggere. Selv om vi har et godt samarbeid med kommuner og bydeler, ser vi at det er vanskelig for kommuner og bydeler samlet å forplikte seg til felles samhandlingsløsninger. Det er også vanskelig for behandlerne på Ahus å finne fram til hvilke lokale løsninger som eksisterer i hver kommune, eksempelvis for kommunale akutte døgnenheter (KAD), henvisningspraksis til ruskonsulenter, kommunale ressurser innenfor psykisk helsevern med videre. Dette støtter opp om behovet for å se på løsninger som i større grad kan forplikte kommunene til å finne felles, sentraliserte løsninger.

Dagens organisering og finansiering understøtter ikke en bærekraftig utvikling av samhandling mellom kommuner, bydeler og spesialisthelsetjenesten. Det brukes etter vår mening for mye ressurser på å forvalte samarbeidsarenaer og avtalestrukturer, som ikke gir merverdi i pasientbehandlingen.

Kapittel 8 - Oppgavedeling

Fremtidig oppgavedeling må sees i sammenheng med fremskrivninger på utfordringsbildet for personell. Tiltak bør bidra til å ta ned fremtidens utfordringsbilde, ikke forsterke det. Med dette mener Ahus at oppgaver ikke utelukkende bør flyttes fra lege til sykepleier, men at vi heller ser på hvordan oppgaver kan deles til andre grupper som vi ikke vil mangle i like stor grad.

Ansvars- og oppgavedeling bør understøtte en god og hensiktsmessig kompetansemiks som bidrar til at ulike kompetansegrupper løser oppgaver de har best forutsetninger for å løse, innenfor tilgjengelige rammer. Rapporten fokuserer på helsefagarbeidernes rolle. Vi mener at det bør tenkes bredere når det arbeides med ansvars- og oppgavedeling. Ansvars- og oppgavedeling bør derfor inkludere alle yrkesgrupper på et sykehus, ikke avgrenses til personell der helsefaglig utdanning og autorisasjon kreves. Ved økt bruk av for eksempel helsesekretærer og sekretærer kan helsepersonell avlastes for oppgaver. Bestillinger, varemottak, avfallshåndtering, rydding og klargjøring av rom kan i større grad ivaretas av forsyningsportør og renholder. Det bør også vurderes hva slags kompetanse som skal kvalifisere til lederstillinger og for å utføre administrative oppgaver. En forutsetning for å lykkes med oppgavefordeling må være at den totale ressursinnsatsen per pasient reduseres. Ofte ser vi at endringer i fordeling av arbeidsoppgaver og riktigere bruk av kompetanse ikke medfører at den totale ressursbruken per pasient reduseres. Ansvars- og oppgavedeling bør gjennomgås og styres nasjonalt og bygge på felles prioriteringer av hvilke oppgaver helse- og omsorgstjenesten skal løse. Hvis hvert helseforetak og kommune skal lage egne systemer, er det en risiko at det bli stor grad av uønsket variasjon.

Kombinasjonsstillinger, «Hus og hytte», kan være et tiltak for å rekruttere og beholde personell. Dette tiltaket kan også bidra til å øke kompetanse, effektivitet og samarbeid mellom helse- og omsorgstjenesten og utdanningssektoren. Et slikt tiltak vil kreve mer av flere arbeidsgivere for å sikre kompetanseutvikling hos ansatte som skal jobbe i kombinerte stillinger. Det vil også kunne være krevende for den ansatte å forholde seg til flere arbeidsplasser. Samtidig kan dette være en mulighet for spennende utvikling, utfordringer og karrierevei i sektoren. Ahus mener at dette er tiltak som vil være enklest å få til innenfor egen virksomhet.

Ideelt sett er det ønskelig med mer generalistkompetanse også på sykehus. I dag er særlig leger ofte så grenspesialiserte at de har utfordringer med å håndtere pasienter med sykdom utenfor kjernen av egen subspesialitet. Andre velkjente utfordringer er pasienter med flere diagnoser eller pasienter som av ulike grunner ligger på annen avdeling enn det fagområdet pasientens tilstand skulle tilsi. For høy grad av spesialisering gir også utfordringer på organisatorisk nivå, f.eks. knyttet til logistikk, effektivitet, sårbare fagmiljøer og rekruttering. En mulig løsning kan være å styrke spesialitetene generell indremedisin og generell kirurgi. Det bør utredes modeller for samhandling og det må sikres økt kjennskap til de ulike aktørenes rolle i behandlingskjeden. Tettere samarbeid, samhandling og kompetanseoverføring vil kunne avhjelpe noe av utfordringen. Gjerne med kombinerte stillinger i sykehus, mellom sykehus og mellom sykehus og kommune. Ett eksempel er at barnemedisinsk kompetanse på legevakt ville kunne begrenset antall barn som henvises til sykehus.

Kombinasjonsstillinger forutsetter blant annet samsvarende rutiner, utstyr og opplæring for arbeidet som utføres på de ulike avdelingene, og vil kunne bidra til bedre kvalitet, økt trygghet for den ansatte og effektivitet. Ahus mener det er et behov for en nasjonal satsning på fagene generell indremedisin og generell kirurgi for å støtte opp om prinsippene i oppgavepyramiden (figur 8.2).

Kombinasjonsstillinger mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten vil kunne styrke samhandling, forståelse og kompetanse på tvers. Ahus mener dette kan være enklere å få til i praksis med en annen organisering av helsetjenesten, noe som støtter opp om anbefalingen i NOU-ens kapittel 7 om å sette ned et utvalg for å utrede en mer helhetlig organisering i helse- og omsorgstjenestene.

Kapittel 9 – Arbeidsforhold og arbeidstid

Som et av landets større akuttsykehus er Ahus avhengig av løsninger som sikrer tilstrekkelig bemanning fremover. Hoveddelen av sykehusets avdelinger drives døgnkontinuerlig. Det er derfor stort behov for personell, og behovet varierer gjennom uka. Det er utfordrende å fordele personellressurser slik at man har rett kompetanse til riktig tid, spesielt i helger. Kompetansebehovet i årene fremover vil blant annet være knyttet til økt digitalisering, nye arbeidsmetoder, oppgavedeling, samhandling og pasientforløp på tvers av fagområder og behandlingsnivåer.

Ahus mener det er et viktig premiss for å lykkes at det i større grad er samsvar mellom ansvar og myndighet til å organisere, lede, fordele og kontrollere arbeidet. Vi mener det er behov for rammer og forutsetninger som understøtter lederes muligheter til å utøve lederansvar, samtidig som det legges til rette for god dialog og medvirkning for de ansatte. Ahus støtter flertallet i kommisjonsflertallets vurderinger knyttet til arbeidsgivers styringsrett. Vi mener at begrensningene kan komme i konflikt med virksomhetens ansvar for å gi forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Foretaket støtter at én løsning kan være å fastsette bestemmelser om gjennomsnittsberegning av arbeidstid i de sentrale tariffavtalene, slik det er gjort i andre sektorer. Dersom partene ikke kommer til slik enighet, bør dagens lovbestemmelser om skift/turnusarbeid gjennomgås for å sikre at arbeidsgiver har myndighet til å ivareta ansvaret for å bemanne tjenestene, for eksempel i helgene. Arbeidsgiver bør ha få styrket sin muligheten til å ivareta arbeidsmiljølovens krav om at arbeidstakerne skal ha et fullt forsvarlig arbeidsmiljø. En riktigere fordeling av arbeidstiden mellom ukedager og helger kan føre til mindre behov for deltid, overtid og innleie (jfr også NOU 2016:1 (Arbeidstidsutvalget)).

Å beholde og rekruttere kompetente medarbeidere er helt avgjørende for Ahus. God onboarding, ordninger som trygger ansatte i oppstartsfasen, og tiltak som styrker overgangene mellom utdanning og arbeidsliv er viktige og støttes. Vi mener en stabil, kompetent og kjent bemanning er sentral i å styrke arbeidsforholdene for medarbeidere. Reduksjon av sykefravær og deltid, i kombinasjon med gode arbeidsplaner som tar utgangspunkt i aktiviteten i sykehuset 24/7/365, vil kunne redusere behovet for merarbeid, overtid og innleie av personell og vikarer. Gode trygge arbeidsmiljø henger sammen med og avhenger av kompetent personell, god ledelse og gode forutsetninger for å organisere, lede, fordele og kontrollere arbeidet. At flere står lengre i jobb støttes og ansees som en viktig del av å mobilisere og beholde kompetanse i helsetjenesten. Digitalisering, teknologi, oppgavedeling, styrking av kvaliteten på utdanningene og prioriteringer i helsetjenesten er alle tiltak som støttes og vil ha positiv innvirkning på arbeidsbelastning.

Kapittel 10 – Utdanning og kompetanseutvikling

Ahus ser at det fremtidsbildet kommisjonen tegner, vil kreve en betydelig innsats fra mange for å sikre en bærekraftig helsetjeneste. Dette gjelder spesielt å beholde og rekruttere personell, bygge kompetanse og sikre godt arbeidsmiljø. Det er avgjørende at alt helsepersonell tilbys nødvendig kompetanseutvikling i sitt arbeid. På Ahus vil vi benytte rapporten i eget arbeid på disse områdene. Vi oppfordrer til at områder og tiltak beskrevet i rapporten følges opp på et overordnet nivå, med en mest mulig konkret innretning. Ahus er enige i at problemstillingene må gripes an med et mangfold av tiltak, og at det haster.

Det ligger til grunn i rapporten at Norge skal utdanne eget helsepersonell og at antall studenter skal økes. I tillegg legges det vekt på viktigheten av å utdanne generalister og at utdanningen skal legges til utkantstrøk. Ahus anerkjenner behovet for utdanning i hele landet, men ønsker samtidig å peke på at utdanning i helsefag må ha stort nok pasientgrunnlag for en god og variert praksis og klinisk undervisning. Opptrapping av for eksempel medisinerutdanning bør følge plan utredet og skissert av Grimstadutvalget og i nær dialog mellom universitetene og primært universitetssykehusene. Det bør også ses nærmere på hvilke ressurser en slik økning av studentantallet vil kreve.

Behovet for utdanning og kompetanseutvikling vil påvirkes av hvordan sektoren lykkes med oppgavedeling. Ahus mener det trolig vil bli behov for å se på dimensjonering av antall utdanningsplasser, praksisplasser, lærlingsstillinger og utdanningsstillinger i helse- og omsorgstjenesten. For å sikre distriktenes tilgang på helsepersonell kan obligatoriske praksisplasser legges til distriktene, også fra sentraliserte utdanningsinstitusjoner. Ahus mener strategisk samarbeid med utdanningsinstitusjonene blir veldig viktig fremover. Helseforetakene må i større grad påvirke faglig innhold i utdanningene. Ahus mener det er behov for:

• Å øke utdanningskapasitet og kvalitet for helsearbeidere og andre fagutdanninger i helsesektoren
  
• Mer medisinsk og sykepleiefaglig innhold i utdanningen for helsefagarbeidere slik at den tilpasses fremtidens behov
  
• Å forberede elever og studenter på hva det betyr å arbeide i helsetjenesten 24/7, med de arbeidstidsordninger det innebærer
  
• Mulighet for spesialisering i utdanningen for fagarbeidere på videregående skole og gjennom Fagskoleutdanning
  
• Å ha plan for gjenansettelse av helsepersonell som har sluttet i yrket med behov for kompetanseheving

Ahus støtter forslaget om å prioritere teknologi og digitalisering som er personellbesparende. Det er viktig med kompetansehevende tiltak innen digitalisering for ansatte. Digital kompetanse beskrives til dels i et eget tiltaksområde i rapporten, men digital læring er nesten helt fraværende. Her mener Ahus at det er et stort potensial for å lage effektive og engasjerende læringsressurser til felles bruk i hele helse- og omsorgstjenesten.

Gode læringsressurser bør gjøres tilgjengelig for alle. Rapporten beskriver behov for systematisk deling av kompetanse. Vi viser til www.kompetansebroen.no som et godt eksempel på tjenester som legger til rette for slik deling. Ved å videreutvikle denne type tjenester nasjonalt for kompetansedeling og samhandling mellom sykehus, kommuner og utdanningsinstitusjoner kan helse- og omsorgstjenestene kunne jobbe enda mer systematisk og strategisk fremover.

Vedrørende kapittel 11 - Prioritering og reduksjon av overbehandling

Ahus mener at prioritering av hvilke oppgaver spesialisthelsetjenesten skal løse fremover blir helt nødvendig. Dette ligger til grunn for alle de andre tiltaksområdene i rapporten. Prioriteringsdebatten bør tas på nasjonalt nivå. Den meldte stortingsmeldingen om prioritering kan bli viktig i dette arbeidet. Prioriteringsforskriften og prioriteringsveiledere bør gjennomgås for å sikre at alle deler av helse- og omsorgstjenesten, også private, jobber med prioriterte oppgaver.

Ahus støtter kommisjonens forslag om å legge større vekt på personellbehov ved innføring av nye tjenester eller pasientrettigheter. Det er innført mange tjenester og pasientrettigheter som hever kvaliteten i spesialisthelsetjenesten, men som samtidig er veldig personellkrevende.

Ahus mener det er viktig å legge vekt på personellbehov i planlegging og utforming av bygg og utstyr.

Rapporterings- og dokumentasjonskravet bør etter Ahus’ vurdering reduseres. Ahus opplever at vi bruker mye ressurser på å behandle data manuelt slik at disse skal passe inn i maler og registre i rapporteringsprosesser. Bestillere av rapportering kan bidra til forenkling ved i å større grad motta og bruke rådata i rapporteringsprosessene.

Ahus savner noe i rapporten om overbehandling og overdiagnostikk/ behandlingsbegrensninger for pasienter som nærmer seg slutten av livet. Mye overbehandling skjer i denne fasen. Det å ta døden tilbake som et tema i livsløpet anses helt nødvendig og er ikke noe helsetjenesten kan ta ansvar for alene, selv om vi må være formidlere av kunnskap også om dette. Vi ser betydningen av at pasienter og pårørende har snakket sammen og kjenner hverandres verdier ved at det gjør den siste tiden mer avklart.

Flere fagmiljøer har kommet med konkrete anbefalinger om hva som anses som overbehandling i «Kloke valg»-kampanjen. Det er viktig at dette kommer fra fagmiljøene selv, og at det forankres i det kliniske arbeidet helsetjenesten. Det er flere store fagmiljøer som ikke har slike anbefalinger, det bør være et mål at alle skal ha det. Ahus’ tillitsvalgte ønsket også å fremheve sammenhengen mellom godt arbeidsmiljø, herunder balanse mellom oppgaver og ressurser, gode arbeidstidsordninger for kvalitet i tjenesten og pasientsikkerhet.

Ahus anbefaler regelmessige og oppdaterte analyser som barnehelseatlas fra 2015, som hjelpemiddel for omstillingen som nå må gjøres innen barnehelse og –medisin. Hovedbekymringen fra barnemedisin i ressursspørsmålet for fremtiden er knyttet prioritering. Gode prioriteringsveiledere og henvisningsprioriteringer er etter Ahus’ mening avgjørende for å løse utfordringene fremover. Ahus anbefaler at en oppdatert prioriteringsveileder utarbeides i samarbeid med fagmiljøene i spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten.

Vedrørende kapittel 12 – Digitalisering og teknologisk utvikling i helse- og omsorgstjenesten

Innføring av ny teknologi og digitalisering må bidra til å redusere arbeidsbyrden til klinikerne slik at de får tid til å se og behandle pasientene. På Ahus mener vi at automatisering og forenkling av dokumentasjonskrav kan bidra til å minske arbeidsbyrden for helsepersonell.

Ahus savner drøfting om utfordringer med personell til drift og vedlikehold av de foreslåtte satsningene på digitale løsninger og økt mengde MTU, i rapporten. Vi mener det vil bli behov for mer personell med hybrid-kompetanse innen helsefag og teknologi i fremtiden.

Vedrørende kapittel 14 – Økonomiske og administrative konsekvenser

Ahus støtter forslaget om et forskningsprogram for nye digitale løsninger og programmet til fremme av bedre organisering av arbeidsprosesser og riktig oppgavedeling i helse- og omsorgssektoren. For å sikre sikker kunnskap om hva som faktisk virker så bør begge program ha med sterk forskningskompetanse. Ahus støtter spesielt at kommisjonen foreslår utprøvinger der man oppfatter kunnskapsgrunnlaget som svakt.

Ahus vil også peke på universitetssykehusenes sentrale posisjon for å lykkes med omstilling og å gjøre dette systematisk og forskningsbasert. For Ahus sin del har vi et nasjonalt ledende helsetjenestemiljø og et regional senter for pragmatiske studier, noe som vil sikre at Ahus kan ta en viktig posisjon for å utvikle helsetjenesten på en god og systematisk måte.

Med hilsen

Akershus universitetssykehus HF