Forsiden

Høringssvar fra Stiftelsen Norsk Luftambulanse

Dato: 21.06.2021

Innledning

Stiftelsen Norsk Luftambulanse, Norsk Luftambulanse AS og Norsk Luftambulanse Teknologi AS (Norsk Luftambulanse) takker for muligheten til å kommentere rapporten om fremtidig organisering av luftambulansetjenesten. Luftambulansetjenestens kompleksitet er beskrevet på en omfattende og god måte, og Norsk Luftambulanse er enig med ekspertgruppen at Norge har en luftambulansetjeneste i verdensklasse, både operativt og medisinsk. Norsk Luftambulanse mener luftambulansetjenesten i Norge er i en særstilling, fordi vi kan bygge videre på et samarbeid mellom det offentlige og en ideell organisasjon som har eksistert i over 40 år.

Sammendrag

  • Sørge for-ansvaret er en offentlig oppgave. Norsk Luftambulanse mener dette er et ubestridt prinsipp, og ønsker å bygge videre på dagens modell for luftambulansetjenesten.
  • I et offentlig-ideelt samarbeid vil sørge for-ansvaret dermed ligge hos det offentlige, og den ideelle aktøren leverer luftambulansetjenester og kontinuerlig utvikling basert på det offentliges behov for risikostyring og ønske om kvalitetssikring. Dette gir stabilitet, forutsigbarhet og kontinuitet.
  • En gjensidig bebyrdende avtalel vil sørge for at staten har omfattende mulighet for kontroll og økonomisk styring; mer enn det er mulig i en konkurransesituasjon.
  • Norsk Luftambulanse er mer enn et luftfartsselskap, med spisskompetanse innen drift av luftambulanse, forskning og utvikling (FoU) og kompetanseheving i hele akuttkjeden.
  • Stiftelsen Norsk Luftambulanse utøver formålet sammen med datterselskapene Norsk Luftambulanse AS og Norsk Luftambulanse Teknologi AS.

1. Et offentlig-ideelt samarbeid

1.1 Stabilitet og forutsigbarhet

Ekspertgruppens rapport fra mars 2021 anbefaler en modell basert på dagens løsning, der man har anbudskonkurranser hvor både ideelle og kommersielle kan delta, dog med enkelte forbedringer.

Den viktigste forbedringen ekspertgruppen peker på, er å sikre videreføring av de ansattes arbeids- og lønnsvilkår ved framtidige operatørskifter. Dette er nødvendig for å ivareta kompetanse og sikre stabilitet og kontinuitet i samarbeidsforhold som er opparbeidet over lang tid, redusere uro i forbindelse med anskaffelsesprosesser og operatørbytter, og slik bidra til å ivareta beredskap og flysikkerhet.

Uroen i forbindelse med operatørbyttet i ambulanseflytjenesten i 2019 var svært uheldig for luftambulansetjenesten. Norsk Luftambulanse støtter ekspertgruppens vektlegging av at de ansattes kritiske kompetanse og vilkår må ivaretas i den framtidige organiseringen. Norsk Luftambulanse mener det likevel vil være utfordringer ved en modell som er basert på en kommersiell anbudskonkurranse, og at dette vil gi økt risiko for uro i tjenesten. Ved å velge et langsiktig samarbeid mellom staten og en ideell operatør, vil kontinuiteten i tjenesten sikres. Gjennom en slik organisering vil man samtidig fjerne risikoen for kvalitetsreduksjon i forbindelse med operatørbytter.

1.2. En modell for offentlig-ideelt samarbeid gir mer helse i hver krone

Stiftelsen Norsk Luftambulanse (SNLA) ga innspill til ekspertgruppens arbeid i mai 2020. SNLA anbefalte da en modell for den fremtidige organiseringen basert på et offentlig-ideelt samarbeid, og skrev følgende:

«SNLA anbefaler ekspertgruppen å gå inn for en modell for langvarig offentlig-ideelt samarbeid. Vi mener at en samfunnskritisk tjeneste, som luftambulansetjenesten er, ikke egner seg for kortsiktige, kommersielle kontrakter. Det er behov for en langsiktig og forutsigbar løsning, en løsning som kontinuerlig videreutvikler kvaliteten i tjenesten og gir jobbtrygghet for de ansatte. Dette kan best gjøres i en modell med et langvarig offentlig-ideelt samarbeid som en videreutvikling av dagens modell. Luftambulansetjenesten i Norge er i en særstilling fordi vi kan bygge videre på et 40 år langt samarbeid mellom den offentlige helsetjenesten og en ideell organisasjon … Det er juridisk mulig og EØS-regelverket åpner for å kunne velge en modell for et langvarig offentlig-ideelt samarbeid om luftambulansetjenesten. En juridisk gjennomgang viser at inngåelse av kontrakter vedrørende luftambulansetjenester ikke trenger å gjennomføres etter reglene om offentlige anskaffelser. Med hjemmel i unntaket i FOR-2016-08-12-974 om offentlig anskaffelser § 2-4 bokstav g kan staten gjennomføre anskaffelsen slik de selv ønsker, enten ved å reservere anskaffelsen for ideelle aktører eller gjennomføre direkte anskaffelse …»

Norsk Luftambulanse er en ideell organisasjon med mål om å bringe sykehuset ut til pasienten. Da grunnlegger Jens Moe etablerte organisasjonen i 1978, var målet at luftambulansetjenesten skulle bli statlig. Det skjedde i 1988, da luftambulansetjenesten ble en del av den offentlige spesialisthelsetjenesten.

Sørge-for-ansvaret for luftambulansetjenesten er en offentlig oppgave, og i en modell med offentlig-ideelt samarbeid er dette et grunnleggende prinsipp. Det offentlige helsevesenet skal være ansvarlig for den medisinske delen av luftambulansetjenesten, mens den ideelle aktøren er leverandør av beredskap, basedrift og teknologiske løsninger, samt forskning og utvikling etter avtale med det offentlige.

Norsk Luftambulanse har levert luftambulansetjenester i over 40 år, og er organisert gjennom følgende selskaper: Stiftelsen Norsk Luftambulanse (eier), Norsk Luftambulanse Teknologi AS (heleid datterselskap) og Norsk Luftambulanse AS (heleid datterselskap). Vi ser det som hensiktsmessig at en tilsvarende organisering videreføres i et offentlig-ideelt samarbeid, hvor direkteavtaler knyttet til leveranse av de ulike kjerneaktivitetene inngås med staten. Norsk Luftambulanse vil i den sammenheng understreke, som vi tidligere har spilt inn til ekspertgruppen, at dersom staten ønsker et offentlig-ideelt samarbeid i ambulanseflytjenesten, er vi villige til finne en løsning i samarbeid med staten. I et framtidig offentlig-ideelt samarbeid vil Norsk Luftambulanse tilpasse seg det offentliges behov med en hensiktsmessig organisering, og bidra til at det offentlige oppfyller sørge-for-ansvaret.

Stiftelsen Norsk Luftambulanse finansieres gjennom innsamlede midler fra om lag 300 000 støttespillere og over 4000 støttebedrifter. Stiftelsen bidrar årlig med om lag 250 millioner kroner i formålsmidler til utvikling av luftambulansetjenesten og akuttkjeden. Dette kommer i tillegg til den offentlige finansieringen av luftambulansetjenesten. Datterselskapene drives økonomisk forsvarlig i samsvar med rammebetingelsene i aksjeloven og avtalene med bl.a. Luftambulansetjenesten HF. Fordi datterselskapene har stiftelsens formål innarbeidet i selskapsvedtekter og strategier, drives de «non-profit». Det legges derfor ikke inn en bunnlinje med fortjeneste til eier i kontrakten som inngås med det offentlige, og et eventuelt overskudd går direkte tilbake til utvikling av tjenesten.

Norsk Luftambulanse er derfor mer enn et luftfartsselskap. Organisasjonen leverer en totalpakke med et omfattende forsknings-, kompetanse- og utviklingsarbeid for hele akuttkjeden. Dette gjøres i tett samarbeid med datterselskapene og det offentlige gjennom samarbeidsavtaler med blant annet 20 helseforetak (deriblant Luftambulansetjenesten HF), universiteter og høgskoler, Forsvaret, Helsedirektoratet og om lag 160 kommuner. Ved å velge et offentlig-ideelt samarbeid sørger staten for at både offentlige bevilgninger og innsamlede midler forblir i luftambulansetjenesten, slik at det kommer befolkningen til gode.

2. Styring og kontroll

I sin rapport legger ekspertgruppen til grunn at det er lovmessig adgang for det offentlige å inngå avtale om leveranse av luftambulansetjenester med en ideell aktør.

I rapporten problematiseres en organisering basert på et offentlig-ideelt samarbeid særlig ut fra det offentliges behov for kontroll og styring med luftambulansetjenesten, samt at insentivene til å drifte tjenesten på en kostnadseffektiv måte kan bli redusert i fravær av konkurranseutsetting. Norsk Luftambulanse vil i fortsettelsen knytte kommentarer til hvordan det offentlige kan sikre kontroll og styring med tjenesten og kostnadseffektiv drift i en fremtidig løsning basert på et offentlig-ideelt samarbeid for luftambulansetjenesten.

2.1 Styring og kontroll med luftambulansetjenesten

Ekspertgruppen er bekymret for redusert mulighet for det offentlige til å styre og kontrollere tjenesten. I rapporten, side 113-114, skriver de:

«Modellen med drift av ideell aktør innebærer at SNLA/NLA AS vil ha monopol for mange år framover, og blir i stor grad premissleverandør for utviklingen. Anbudsprosesser gir de som har ansvaret for tjenesten en særskilt anledning til å gjennomgå virksomheten med jevne mellomrom og vurdere hvilke krav og muligheter som vil bidra til å heve kvaliteten.»

Norsk Luftambulanse har følgende kommentarer til dette:

1) Det er viktig å understreke at bruk av unntaket i forskrift 2016-08-12-974 om offentlige anskaffelser § 2-4 bokstav g ikke betyr fravær av en «gjensidig bebyrdende avtale».

En gjensidig bebyrdende avtale kjennetegnes av at leverandøren mottar et vederlag mot å påta seg rettslig bindende forpliktelser, som kan håndheves mellom partene, til å levere motytelser overfor oppdragsgiveren.

Dette betyr at det offentlige vil kunne organisere luftambulansetjenesten i et offentlig-ideelt samarbeid f.eks. ved å inngå en gjensidig bebyrdende avtale direkte med en ideell aktør. En slik avtale vil kunne inneholde rettslig bindende forpliktelser knyttet til styring og kontroll med tjenesten, uten at avtalen dermed faller inn under anskaffelsesregelverkets krav til konkurranseutsetting gjennom anbud. Det offentlige vil altså kunne opprettholde en effektiv styring og kontroll på tjenesten gjennom å regulere dette i avtalen med den ideelle leverandøren, akkurat på samme måte som man ville gjort i en avtale som inngås etter en anbudskonkurranse. Det er dermed ingen forskjell på muligheten for styring og kontroll med tjenesten i et offentlig-ideelt samarbeid versus en organisering basert på anbudskonkurranser.

2) Fordi det offentlige i et offentlig-ideelt samarbeid vil kunne inngå en gjensidig bebyrdende avtale med den ideelle leverandøren, vil de som har ansvaret for tjenesten i det offentlige ha anledning til å gjennomgå luftambulansevirksomheten hos den ideelle leverandøren med jevne mellomrom og vurdere hvilke krav og muligheter som vil bidra til å heve kvaliteten.

Dette kan gjøres gjennom detaljert regulering av samarbeidet i avtalen som gir det offentlige mulighet til å påvirke selve leveransen, for eksempel ved å opprette styrende fellesorganer som reguleres i avtalen. Fellesorganer kan enten være rent avtalebaserte og/eller strukturelt opprettet som for eksempel Luftambulansetjenesten HF.

Slike avtalebestemmelser vil gi rettslig bindende rettigheter for det offentlige organet som har ansvar for tjenesten, og motsvarende forpliktelser for den ideelle leverandøren som vil kunne benyttes til å styre og kontrollere tjenesten, herunder til å vurdere endringer av krav og muligheter som ligger i tjenesten.

I motsetning til hva som synes lagt til grunn i ekspertgruppens rapport, kan det argumenteres for at fleksibiliteten for det offentlige til å styre og kontrollere tjenesten underveis faktisk er større ved et offentlig-ideelt samarbeid enn i en løsning hvor det offentlige velger å følge anskaffelsesreglene gjennom anbudskonkurranser. Hvis det offentlige frivillig velger å følge anskaffelsesregelverket ved å kunngjøre og konkurranseutsette anskaffelsen, selv om anskaffelsen kan unntas i sin helhet, jf. FOA § 2-4 bokstav g, vil det offentlige kunne bli «fanget» av de anskaffelsesrettslige føringene, herunder føringer knyttet til endringer i avtaler. Forenklingsutvalget har i NOU 2014:4, side 62, bl.a. uttalt følgende om dette i forarbeidene:

«Slik utvalget ser det, er det i prinsippet ikke noe til hinder for at oppdragsgiver velger å gjennomføre en anskaffelse etter strengere regler enn det han er forpliktet til. Er en anskaffelse for eksempel omfattet av forskriftens del II, kan oppdragsgiver frivillig velge å gjennomføre en anskaffelse etter reglene i del III. Etter utvalgets vurdering må dette medføre at samtlige regler i del III får anvendelse, inkludert reglene om kunngjøring, frister, anskaffelsesprosedyre …»

Klagenemnda for offentlige anskaffelser (KOFA) har sluttet seg til samme synspunkt i KOFA-sak 2018/156, premiss 24-28. Gitt at det offentlige velger å kunngjøre og konkurranseutsette luftambulansetjenesten, og dermed frivillig velger å følge anskaffelsesregelverket, selv om det foreligger et unntak, kan dette legge begrensninger på hvilke endringer som senere lovlig kan gjøres i avtalen med operatøren, jf. forbudet mot vesentlige endringer i inngåtte kontrakter, som tidligere har vært utledet av EU-domstolens praksis, jf. bl.a. EU-domstolens avgjørelse i sak C-454/06, og som nå er kodifisert og regulert i FOA §§ 28-1 og 28-2, som tilsvarer anskaffelsesdirektivets artikkel 72.

Dette betyr at muligheten for det offentlige til å vurdere endringer av krav, innføre nye muligheter og skifte ut helikopterflåten som vil bidra til å heve kvaliteten etter at avtalen er inngått, faktisk er større i et offentlig-ideelt samarbeid. For eksempel vil forbudet mot vesentlige endringer gjelde hvis det offentlige, på tross av unntaket, likevel velger å følge anskaffelsesregelverket. Forbudet mot vesentlige endringer gjelder imidlertid ikke utenfor anskaffelsesregelverkets virkeområde.

3) Vi har vanskelig for å se at ekspertgruppens karakteristikk av den ideelle aktøren som et «monopol» kan være relevant for det offentliges mulighet for styring og kontroll av tjenesten.

At den operatøren som blir tildelt kontrakten kommer i en monopolstilling, er riktig. At leverandøren kommer i en monopolstilling, vil imidlertid skje uavhengig av om man velger en organisering basert på et offentlig-ideelt samarbeid eller en anbudskonkurranse hvor både ideelle og kommersielle kan delta. Det samme vil være tilfellet for ethvert innkjøp hvor det offentlige velger seg én leverandør.
Dersom det offentlige velger to leverandører, velger man også å betale mer. Merkostnaden ligger i at man ikke velger den med best pris og kvalitet, men at man også er villig til å kjøpe fra den med nest best pris og kvalitet. Uavhengig av dette er det viktigste uansett at det offentlige, gjennom avtaleverket, også i et offentlig-ideelt samarbeid vil kunne sikre seg nødvendig styring og kontroll med tjenesten, og på den måten unngå at den ideelle leverandøren i for stor grad blir en «premissleverandør» for utviklingen.

2.2 Kostnadseffektiv drift av luftambulansetjenesten

Ekspertgruppen uttrykker på side 114 i rapporten også bekymring knyttet til insentivene til kostnadseffektiv drift:

«Modellen med ideell drift innebærer at ordningen med anbud bortfaller. Anbudskonkurranser bidrar også til å holde kostnadsnivået så lavt som mulig. Når anbud ikke lenger er aktuelt, blir det svakere insentiver til kostnadseffektiv drift.»

Norsk Luftambulanse har følgende kommentarer til dette:

1) En ideell leverandør, som Norsk Luftambulanse, vil ha sammenfallende interesse med det offentlige. Norsk Luftambulanses formål, som er styrende for alle tre selskapene, er å fremme avansert prehospital akuttmedisin. Dette gjøres bl.a. gjennom å fremme den spesialiserte akuttmedisinske utrykningstjenesten med legehelikopter og/eller fly; støtte og utvikle tiltak som fremmer akuttmedisin i ambulanse- og primærhelsetjenesten; samt å støtte og utvikle tiltak som styrker den akuttmedisinske behandlingskjeden fra skadested til definitiv sykehusbehandling. Dette i motsetning til kommersielle aktører, som i sin natur har som formål å skape avkastning for sine eiere, og dermed har insentiver til å ta ut en størst mulig profitt, slik vi beskrev i avsnitt 1.2.

Norsk Luftambulanse har forpliktet seg overfor befolkningen til å levere så godt som overhodet mulig på formålet innenfor de økonomiske rammer organisasjonen til enhver tid har. Å «sløse» med ressursene, f.eks. ved å ikke få konkurransedyktige betingelser på sine underleveranser, vil være i strid med dette formålet, og Norsk Luftambulanse har dermed verken insentiv til eller ønske om å drifte tjenestene økonomisk ineffektivt. I forlengelsen av dette er det grunn til å tro at det offentlige kan påregne lavere styringskostnader i et samarbeid med en ideell aktør. Styringskostnader påvirker den samfunnsøkonomiske effektiviteten av bruken av private aktører. (Dette er omtalt i NOU 202:13 kapittel 21, der bl.a. konsernproblematikk ved private kommersielle aktører omtales.) Kvaliteten i leveransen sikres blant annet gjennom den ideelle aktørens formål, som i likhet med det offentlige stiller krav til aktøren.

2) Gitt ekspertgruppens anbefaling om å sikre videreføring av de ansattes arbeids- og lønnsvilkår hos en eventuell ny operatør etter en anbudskonkurranse, bortfaller det som normalt vil være et sentralt konkurranseparameter. Dette gir begrenset rom for å oppnå en betydelig priskonkurranse gjennom et anbud.

3) Det er riktig at en generell betraktning om at konkurranseutsetting vil kunne bidra til å holde kostnadsnivået så lavt som mulig, men en eventuell direkte tildeling til en ideell aktør vil kunne underlegges kontraktuelle bestemmelser om vederlag og vederlagsmodell som bidrar til å insentivere en kostnadseffektiv drift av tjenesten. Valg av modell for fremtidig organisering av luftambulansetjenesten er ikke styrende for hvilken vederlagsmodell det offentlige kan velge i avtalen. Også ved direkte tildeling til en ideell aktør i et offentlig-ideelt samarbeid, vil det offentlige f.eks. kunne basere seg på en vederlagsmodell hvor den ideelle aktøren får dekket sine netto kostnader ved leveransen, pluss en rimelig profitt. Profitten som en ideell aktør vil beregne vil presumptivt være lavere, og i hvert fall ikke høyere, enn en kommersiell aktør, ettersom ideelle, i motsetning til kommersielle, ikke har som overordnet formål å skape avkastning, jf. ovenfor. I tillegg kommer at all profitt for en ideell aktør reinvesteres i luftambulansetjenesten. Dersom kostnadsnivået også reguleres på en måte som gjør at den ideelle leverandøren selv bærer noe av risikoen for kostnadsoverskridelser (dvs. at vederlaget ikke automatisk justeres opp dersom kostnadene viser seg å bli høyere enn først antatt), vil den ideelle leverandøren, på samme måte som kommersielle, ha insentiver til å drive effektivt. Som nevnt innledningsvis har Norsk Luftambulanse som organisasjon både formål, organisering og kompetanse til å forsterke luftambulansetjenesten uten at kostnadsnivået vil øke. Dette felles løftet med det offentlige er kun mulig i et offentlig-ideelt samarbeid.

Kort oppsummert betyr dette at det offentlige vil kunne fastsette en regulering av vederlaget og vederlagsmodellen i avtalen, og at dette vil sikre insentivene til kostnadseffektiv drift ved valg av offentlig-ideelt samarbeid.

4) Samarbeidet med den ideelle aktøren kan organiseres etter prinsippet om «åpen bok». Dette sikrer det offentlige fullt innsyn i kostnader og dermed også full påvirkning på omfanget av kostnadene. Prinsippet om åpen bok sikrer at det offentlige kan ta informerte beslutninger innenfor de fastsatte økonomiske rammene. Eventuelle bekymringer knyttet til reduserte insentiver for den ideelle aktøren til å drive kostnadseffektivt kan dermed håndteres både gjennom innrettelsen av vederlagsmodellen, samt gjennom å sikre full transparens ved å anvende «åpen bok»-prinsippet.

3. Utvikling av luftambulansetjenesten

Norsk Luftambulanse merker seg at ekspertgruppen ser på Stiftelsen Norsk Luftambulanse som en viktig bidragsyter innen akuttmedisinsk forskning og utvikling (FoU), og at utvalget foreslår en formalisering av stiftelsens forsknings- og utviklingsarbeid som en forbedring i en eventuell videreføring av anbudsordningen.

Vår grunnholdning er at FoU-arbeid skal foregå gjennom samarbeid med helseforetak og andre offentlige institusjoner. Norsk Luftambulanses formål om å fremme avansert prehospital akuttmedisin er i samsvar med det offentliges interesser. Ved å ta utgangspunkt i et formalisert samarbeid basert på risikobasert styring og statens behov for kvalitetsforbedring, vil det offentlige være premissleverandør for utviklingen av den fremtidige tjenesten.

Luftambulansetjenesten er i dag et omfattende ideelt samarbeid der det offentlige har sørge for-ansvaret, og en ideell aktør bidrar med FoU-arbeid som over tid har utviklet seg til å bli verdifulle samarbeid med de fleste helseforetak, Helsedirektoratet og en rekke kommuner, samt universiteter og høgskoler.

Norsk Luftambulanse er glad for at ekspertgruppen anerkjenner dette arbeidet. Men vi vil understreke at svært mange av disse prosjektene er et direkte resultat av en tett relasjon mellom det operative og FoU-miljøet. I tillegg har medisinsk personell stillinger i Stiftelsen Norsk Luftambulanse. Totalt er dette av avgjørende betydning for utviklingen av nye løsninger til det beste for pasienten.

Det er også viktig å nevne at anbud ofte har begrensninger knyttet til fornyelse og forbedring av helikopterflåten i leveranseperioden, noe som er en utfordring. Ved et offentlig-ideelt samarbeid kan dette elementet tas med som en løpende prosess, der utviklingsarbeid og samarbeid med produsenter ikke begrenses av anbudsregelverk og anskaffelsesprosesser, og det er ikke nødvendig å bytte ut hele flåten samtidig.

Ekspertgruppen sier at luftambulansetjenesten i Norge er blant verdens beste. Dette skjer ikke av seg selv, men er et resultat av innovasjon, utvikling, kompetanseheving og forskning, kombinert med en velfungerende offentlig luftambulansetjeneste. Vi ser frem til å videreutvikle disse viktige bidragene i en enda tettere relasjon med det offentlige.

4. Avslutning

Norsk Luftambulanse mener at en modell med et offentlig-ideelt samarbeid er den beste løsningen for staten og pasientene. Ved å velge et langvarig samarbeid mellom det offentlige og Norsk Luftambulanse får staten en luftambulansetjeneste som ivaretar effektiv drift, kontroll og styring, stabilitet og langsiktighet, samtidig som den ivaretar en kontinuerlig utvikling basert på det offentliges behov. Luftfart er, som ekspertgruppen selv påpeker i sin rapport, ikke kjernevirksomhet for helsevesenet, og er en kompleks og krevende operasjon å bygge opp og drifte.

Situasjonen i luftambulansetjenesten ved operatørbyttet i ambulanseflytjenesten i 2019 var ustabil, befolkningen ble urolig og det gagnet ikke pasientene. Dit må vi ikke komme igjen. I dag har luftambulansetjenesten stor tillit i befolkningen. Vi står ved et veiskille; Stortinget har mulighet til å etablere en langvarig, kostnadseffektiv og formalisert modell basert på det samarbeidet som er bygd opp gjennom mer enn 40 år. Det vil komme hele befolkningen til gode.

Med vennlig hilsen

Hans Morten Lossius, generalsekretær Stiftelsen Norsk Luftambulanse

Leif Olstad, administrerende direktør Norsk Luftambulanse AS

Rune Stark-Olsen, administrerende direktør Norsk Luftambulanse Teknologi AS