Høringssvar fra Universitetet i Bergen, Inst global helse og samfunnsmedisin
Svar til forslag fra Kunnskapsdepartementet til lov om offentlige organers ansvar for bruk av tolk (tolkeloven)
Vi vil takke Kunnskapsdepartementet for et velbegrunnet og grundig utredet forslag til lov om offentlige organers ansvar for bruk av tolk.
Institutt for global helse og samfunnsmedisin (IGS) ved Universitetet i Bergen har som viktigste forsknings- og undervisningsområder folkehelse, primærhelsetjeneste og globale utfordringer. Likeverdige tjenester inngår i kjernen av vårt kompetanseområde, og bruk av tolk for mennesker som ikke behersker norsk er en av de viktigste nøklene til å yte forsvarlig hjelp og tjenester innen helse- og omsorgssektoren.
Som det fremkommer i dokumentet, er kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten de to største tolkebrukerne i antall oppdrag. Plikt til å yte forsvarlige tjenester følger både av helsepersonelloven § 4, spesialisthelsetjenesteloven jf. § 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Fastlegenes plikt til å bruke tolk er direkte regulert i § 28 i forskrift 29. august 2012 nr. 842 om fastlegeordning i kommunene. Likevel er det et klart underbruk av tolker, og tolkenes kvalifikasjoner er ofte for dårlig.
Som det også fremstår tydelig i høringsdokumentet, øker bruk av kvalifiserte tolker presisjonsnivået i kommunikasjon slik at det blir riktig diagnose til rett tid. Å ikke bruke tolk ved innleggelse og utskriving av pasienter med begrensede språkkunnskaper fører til økt oppholdstid på sykehus. Ikke så tydelig nevnt i dokumentet er at bruk av tolk i primærhelsetjenesten i Norge også er vist å ha sammenheng med bedre kvalitet av diagnoser og behandlinger gitt, for eksempel for pasienter med demens (1). Dermed kan økt ressursbruk på tolketjenester innebære redusert ressursbruk totalt sett. Gjennom å sikre at offentlige organer bruker tolk når det foreligger en plikt til det, kan loven også bidra til større tillit mellom innvandrere og det norske samfunnet.
I det følgende vil vi få kommentere noen momenter som vi ber Kunnskapsdepartementet å se nøyere på. Hovedsakelig tar vi opp følgende temaer:
· Utdanning av helsepersonell
· Klargjøring av profesjoner som blir dekket av loven
· Brukermedvirkning
· Forslag om egenandel ved manglende fremmøte
· Behov for fungerende og forutsigbare tolketjenester døgnet rundt
· Evaluering av effekten av loven
Utdanning av helsepersonell: Norge trenger obligatoriske læringsmål
Som utdanningsinstitusjon for både leger, fysioterapeuter, manuellterapeuter, farmasøyter, ernæringsfysiologer og sykepleiere savner vi et viktig område i forslaget til loven: utdanning av fremtidige helsearbeidere.
I dokumentet blir det en tydelig og velkommen profesjonalisering av både tolketjenestene og helsetjenester som system når det gjelder bestilling og organisering av bruk av tolk. Høringsnotatet diskuterer kvalitet på selve tolketjenesten og ansvar på systemnivå for å organisere at tolketjenesten blir brukt. Det vi savner i dokumentet er en sterkere vekt på at helseutøvere som jobber med tolk også bør profesjonaliseres i den rollen. Dette til tross for at det kommer tydelig frem flere ganger i dokumentet at det er behov for opplæring i bruk av tolk for dem som har direkte kontakt med pasienten:
§ 8: Ansatte må læres opp i hvordan man gjennomfører en samtale ved hjelp av fjerntolking, hvordan de tekniske løsningene fungerer og hvilke særlige hensyn som må tas.
§ 9: Å kommunisere gjennom tolk krever mer av samtalepartene enn i en alminnelig samtale. De ansatte i offentlige organer må derfor ha kunnskap om hvordan slik kommunikasjon skal foregå.
Side 104: Å kommunisere gjennom tolk krever mer av samtalepartene enn i en alminnelig samtale. De ansatte i offentlige organer må derfor ha kunnskap om hvordan slik kommunikasjon skal foregå.
Side 57: Tolkeutvalget forklarer liten bruk av skjermtolking med fastlåste tankemønstre, dårlig tilgang på utstyr og høy terskel for bruk ute i tjenesteapparatet. Ifølge utvalget bør skjermtolking bli den foretrukne tolkemetoden i situasjoner der metoden er egnet. .. Der behov for en bevisst satsing og solid forankring på ledernivå i alle sektorer for å få igangsatt velfungerende bruk av skjermtolking, og at det er behov for opplæring.
Side 62: nødvendig med større kvalitetsbevissthet i bestillerleddet, og at hver sektor må utvikle egnede løsninger for bestilling og bruk av tolk.
Vi mener at det er nødvendig med tydelige krav på dette feltet i form av obligatoriske læringsmålfor helseprofesjoner i både utdanning og videreutdanning hvis vi skal øke kunnskapen og ferdighetene blant helseutøvere. Etter vår mening er det avgjørende av helsepersonell har kompetanse ikke bare i generell tolkebruk, men om medbestemmelse for bruk av tolk (se under brukermedvirkning) og spesifikk bruk av tolk, både til stede og gjennom skjerm og telefon, med pasienten alene og med familien og i forskjellige sammenhenger. Bare ved å profesjonalisere dette gjennom utdanning kan helseutøveren, tolken og ikke minst pasienten føler seg trygge. Vi ber derfor om er spesifikk kobling til helseprofesjonsutdanningen med tilføying av midler som tilsvarer oppgaven.
Klargjøring av profesjoner som blir dekket av loven
Forslag til teksten i § 2 Virkeområde og kommentarer er følgende:
Loven gjelder for offentlig organ som bestiller og bruker tolk i Norge. Loven gjelder også for tolker.
…
Som offentlig organ regnes organ som omfattes av forvaltningsloven, domstolene og påtalemyndigheten. Privat rettssubjekt regnes som offentlig organ i saker hvor det treffer enkeltvedtak eller utfører tjenester på vegne av offentlig organ. …
Til § 2: Helseforetak omfattes fullt ut av loven. Også private rettssubjekter regnes i visse tilfeller som offentlige organer. Særlig det å utføre tjenester på vegne av offentlig organ, medfører at også private omfattes av loven. Det gjelder blant annet private som på oppdrag fra det offentlige bistår et offentlig organ, privatdrevne asylmottak og lignende.
Her vil vi påpeke at det er noen viktige aktører som ikke er nevnt i forslaget. I dagens regler er det nemlig uklart i hvilken grad tilbydere av apotektjenester, optikere, privatpraktiserende fysioterapeuter og tannleger er eller ikke er, eller i hvilken grad de er, pliktet til å tilrettelegge for kunder som ikke snaker norsk.
Helseteam er stadig viktigere i primærhelsetjenesten. Det blir flere situasjoner hvor fastleger og spesialister regner med for eksempel apotek som samarbeidspartnere for opplæring av pasienter i riktig bruk av medikasjon og hjelpemidler. Samtidig viser forskning, også i Norge, at apotekpersonell føler at de kommer til kort og gir dårligere tjenester til en del innvandrere. Hvis loven ikke gjelder for disse tjenestene, blir det store farer for eksempel i feil i bruk av medikasjon med følgende konsekvenser for både pasienten og samfunnet (2). Tilsvarende er det forskning som viser at syn- og tannhelse er dårligere blant en del grupper innvandrere enn i resten av befolkningen. Per dags dato er det uklart hvordan både plikt og finansiering av tolkebruk i disse sektorene skal organiseres. Vi ber derfor Departementet om å ta stilling til om apotektjenester, optikere og private fysioterapeuter og tannleger er under virkeområdet for loven og eventuelt for hvilke tjenester. Alle disse profesjonene bør også få opplæring i pasientens rettigheter, bestilling og bruk av tolk.
Brukermedvirkning
I § 6 Ansvar for å bruke tolk leser vi at:
Offentlig organ skal bruke tolk når det følger av lov. I tilfeller der plikt til å bruke tolk ikke er regulert i annen lov, skal offentlig organ bruke tolk når det er nødvendig for å ivareta hensynet til rettssikkerhet eller for å yte forsvarlig hjelp og tjeneste.
Når et offentlig organ ellers er i kontakt med personer som ikke kan norsk, bør organet vurdere å bruke tolk.
Til § 6: Plikten vil særlig inntre i prosesser som leder frem til avgjørelser av inngripende karakter, situasjoner der det formidles viktig informasjon til eller fra enkeltpersoner og andre saker med stor betydning for den enkelte. Sakens viktighet og karakter er sentrale momenter i vurderingen av om det foreligger en plikt til å bruke tolk.
Forskrift: § 2 Retningslinjer for bestilling og bruk av tolk
..Retningslinjene bør også inneholde en angivelse av situasjoner der det er behov for tolk etter tolkeloven § 6 annet ledd.
I forbindelse med dette lurer vi på om ikke brukermedvirkning for bestilling av tolk burde bli eksplisitt nevnt i lovteksten. I dokumentet på side 44 kan vi lese at ”Ombudet viste til at språklige minoriteter bør sikres en tydelig rolle i vurderingen av om tolk er nødvendig, og at en individuell rett til tolk vil inkludere den enkelte som part i avgjørelsen.” At samarbeidet mellom helsetjenestene og pasienten er nødvendig, er ellers velbegrunnet i internasjonal litteratur som viser at innvandrere ofte ikke vet hvilke rettigheter de har og underestimerer sitt eget behov for tolk (3, 4). Noen ganger tar de med seg personer som ikke nødvendigvis vil deres beste (5)eller blir fornøyd med ”god nok” kommunikasjon til tross for at dette kan utgjøre en fare for liv og helse (6). Dermed foreslår vi at det blir klart at avgjørelsen om behov for tolk tas i samarbeid mellom institusjonen og pasienten etter at pasienten er informert om sine rettigheter på en forståelig måte. Dette forutsetter, som nevnt over, en profesjonalisering av helsearbeidere når det gjelder bruk av tolk, fallgruver og behov hos innvandrere.
Bruk av egenandeler fra brukere av tolketjenester
Departementet foreslår å innføre en mulighet for offentlig organ til å kreve at personen det er bestilt tolk for, betaler et gebyr hvis vedkommende ikke møter opp til planlagt samtale. Departementet spør deretter spesifikt om tilbakemelding på dette temaet. Teksten som er foreslått er følgende:
§ 21 Gebyr for manglende oppmøte
Offentlig organ kan kreve at en person som ikke møter opp til en planlagt samtale, betaler et gebyr når det er bestilt tolk etter § 6 første ledd annet punktum og annet ledd.
Departementet kan gi forskrift om gebyret, herunder gebyrets størrelse og hvordan gebyret skal fastsettes.
Til § 21
Offentlig organ kan kreve at brukeren betaler et gebyr hvis vedkommende ikke møter opp til planlagt samtale. Det kan bare kreves gebyr for manglende oppmøte til planlagte møter hvor tolk er bestilt etter § 6 første ledd annet punktum og annet ledd.
Det foreslås at muligheten til på kreve et gebyr skal være en kan-regel. Det blir opp til hvert offentlig organ å vurdere om et slikt gebyr er hensiktsmessig. Det blir også opp til det enkelte organ å vurdere størrelsen på et eventuelt gebyr. Det foreslås at reglene om hvordan gebyret skal fastsettes reguleres nærmere i forskrift.
Forskrift: § 20 Gebyr
…. Gebyret kan kreves av tolkebrukeren som ikke møter opp til planlagt samtale, så fremt tolkebrukeren er kjent med at det er bestilt tolk og at det kan kreves gebyr.
Gebyret fastsettes på bakgrunn av utgiften til bruk av tolk, oppad begrenset til 1/2 av det offentlige rettsgebyret, jf. lov 17. desember 1982 nr. 86 om rettsgebyr.
Skyldig gebyr er tvangsgrunnlag for utlegg.
I § 1 Formål leser vi i tillegg at:
Loven skal bidra til å sikre rettssikkerhet og forsvarlig hjelp og tjeneste gjennom å regulere offentlige organers ansvar for å bruke tolk. …
Og videre under denne paragrafen at ”Den enkelte skal så langt som mulig ikke stilles dårligere enn resten av befolkningen fordi vedkommende ikke kan norsk i tilstrekkelig grad.”
Først vil vi støtte Departementet i at det ikke foreslår å innføre en generell mulighet for å kreve egenandel for bruk av tolk. I dagens Norge har innvandrergruppene som har behov for tolk, dårligere råd enn majoritetsbefolkningen (7). Nyere forskning blant asylsøkere i Norge viser til og med at en del asylsøkere som er nye i Norge og ikke kan norsk, ikke engang har råd til mat (8, 9). Vi støtter dermed Departementets formål og egen merknad og vil påpeke at dette må tas hensyn til når man tenker på hvilke konsekvenser eventuelle egenandeler kan ha for innvandrere som ikke behersker norsk og som har dårligere økonomi enn majoritetsbefolkningen.
Når det gjelder mulighet for egenandel for manglende oppmøte synes vi også at dette ville være imot ønsker om likeverdighet i §1. Pasienten som ikke forstår norsk, har større sannsynlighet for å ikke ha forstått at han eller hun har fått en time, spesielt når innkallingene kommer på norsk. Ikke sjeldent er det praktiske ting utenfor egenkontroll eller vilje som umuliggjør at de kommer til time når slikt skjer: Nyankomne innvandrere flytter ofte og bytter adresse, og brevene kommer ikke frem. Noen har ikke råd til å komme til timen pga. reiseutgifter, og andre praktiske situasjoner som mangel på barnepass eller nedprioritering av egen helse er ikke uvanlig. Nyankomne arbeidsinnvandrere i Norge jobber ofte i dårlig regulert arbeid hvor de ikke alltid kan få fri til å dra til legen til tross for at dette var planlagt. I tillegg, som vi kan lese i høringsnotatet, side 88: ”Dersom det innføres en egenandel kan dette redusere den enkeltes ønske om å ha tolk til stede i en samtale. Dette kan få konsekvenser i form av at det ikke brukes tolk når det er behov for det, noe som blant annet kan medføre flere uriktige avgjørelser, mer klagebehandling og lavere tillit mellom brukere og det offentlige.”
Departementet har i forbindelse med utredning av tolkeloven også utredet ulike kostnadsbesparende tiltak. Departementets forslag om egenandel ved manglende oppmøte blir presentert i teksten som ”et insentiv for brukerne til å møte opp. Større oppmøte vil bidra til bedre utnyttelse av tolkens kapasitet.” Rent praktisk burde et slikt regnestykket i tillegg ta hensyn til administrasjonskostnader, spesielt når mange innvandrere ikke kommer til å være i stand til å betale disse egenandelene, ikke minst når det først var økonomien som hindret dem i å komme til time. En må kunne anta at hvis brukerne har bestilt time, har de allerede insentiver for å møte opp.
Vi mener derfor at det er imot likeverdighetsprinsippet å åpne for mulighet for å ha en egenandel for innvandrere, også ved manglende fremmøte og at det i praksis blir det sannsynligvis lite økonomisk gevinst eller insentiv på andre måter i en slik egenandel. Om egenandelen ved manglende oppmøte likevel skulle settes i kraft, ber vi om en evaluering av effekten dette har også på innvandreres økonomi ifm kommentar til §1: ”Den enkelte skal så langt som mulig ikke stilles dårligere enn resten av befolkningen fordi vedkommende ikke kan norsk i tilstrekkelig grad.”, og en vurdering av merutgiftene det medfører å skulle innkreve disse egenandelene.
Behov for fungerende og forutsigbare tolketjenester døgnet rundt
Legevakt og helsetjenester utenom vanlig åpningstider representerer en spesiell utfordring i organisering av tolk, både pga. høy hastighetsgrad og lav tilgjengelighet blant tolkene. Det er klart at kravet om kvalifisert tolk bør fravikes i nødssituasjoner. På side 55 leser vi at ”I nødssituasjoner kan situasjonen tilsi at informasjonsformidling ikke kan vente, for eksempel i kontakt med nødsentral, ambulanse eller sykehus i forbindelse med trafikkulykker, akutte og alvorlige sykdomstilfeller og brann.” Departementet ber om høringsinstansenes innspill til hvorvidt unntaksbestemmelsen bør konkretiseres ytterligere. Vi tror ikke unntaksbestemmelser skal konkretiseres ytterligere, men at det kan være fornuftig å ha en bedre plan for hvordan man kan ha nasjonaldekkende, fungerende og forutsigbare tolketjenester utenfor vanlig arbeidstid. En slik løsning ville også støtte på en konkret måte § 4 om forbud mot bruk av barn som tolk, som vi støtter på det varmeste, men som i virkeligheten blir sannsynligvis ofte oversett i akuttsituasjoner pga. mangel på alternativer. Under nevnte §4 kan vi lese at:
Det offentlige organet har en selvstendig plikt til å sørge for at barn ikke blir benyttet som tolk. Dette gjelder både i planlagte og ikke planlagte samtaler og må dermed kobles til bedre tilgjengelighet av tolk utenfor vanlig arbeidstid. Forbudet bortfaller ikke ved samtykke fra barnet selv eller dets foresatte.
På side 42 kan vi også lese at ”Feil kommunikasjon kan i seg selv føre til tap av liv eller alvorlig helseskade. Det er derfor viktig at aktuelle offentlige organer tilrettelegger for akutte behov for tolketjenester.” Departementet presenterer selv enkelte muligheter for gode løsninger for eksempel på side 55: ”Samarbeid med andre land om tolketjenester kan også vurderes. Det samme gjelder tolking via et tredjespråk.” På side 58 leser vi at ”I korte trekk forutsetter NOU-en at det etableres seks regionale skjermtolkeknutepunkt. Knutepunktene skal tilrettelegge for at tolker kan tilby skjermtolkingstjenester.” En slik sentralisering kan hjelpe til å ha tjenester tilgjengelig flere timer daglig på de viktigste språk. Disse forslagene blir likevel hengende i luften uten at det blir en klar oppgave til et gitt organ.
Et forslag som tidligere er blitt foreslått av Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM), sammen med Universitetet i Bergen og andre aktører, er å øke andelen av de tospråklige ansatte i AMK med personer som snakker både norsk og et av de de største språkene i Norge (polsk, arabisk, osv), slik at nødsituasjoner bedre kan vurderes for personer som ikke behersker norsk. Ifølge data fra det siste møtet med de øvrige aktørene med AMK i 2018, var det under 1% av innvandrere blant de som per dags dato er ansatt for å vurdere slike telefoner, noe som underrepresenterer mangfoldet i samfunnet og som begrenser muligheter for rask forståelse av en god del personer som ikke snakker norsk.
Evaluering av effekten av loven
Departementet åpner for muligheter for tilsyn og oppfordrer også høringsinstansene til å vurdere de økonomiske og administrative konsekvensene av lovforslaget for hver enkelt sektor. Vi er positive til både muligheter for tilsyn og vurdering av slike konsekvenser. I den anledning tenker vi at det ville være viktig å inkludere en systematisk evaluering av effekten av loven både for helsetjenester, tolketjenester, innvandrere og samfunnet generelt når det gjelder helse og bruk av helsetjenester. Dette kunne lettere gjøres ved registrering av innvandrerbakgrunn i kjernejournalen til innbyggere, noe som ville kreve en endring av lovverket.
Vi vil påpeke at konsekvenser av loven nok er komplekse og kan være vanskelige å forutse: Vil høyere utgifter til tolk føre til friskere befolkning, mer skattepenger og mindre sosial ulikhet? Vil en desentralisering av tolkeutdanning øke tolkerekruttering? Hva er effekten av eventuelle gebyr ved manglende oppmøte for alle partene? Hva blir utgiftene for universitetene og høyskolene hvis man skal ha undervisning og evaluering av studenter mtp. bruk av tolk? Disse er bare noen spørsmål som man burde kunne svare på og ta med i en økonomiutredning. Å etablere en evalueringskommisjon kan være en fornuftig måte å takle kompleksiteten på og lære av erfaringer.
Videre foreslår Departementet at hvert organ skal sikre tilfredsstillende tekniske løsninger, opplæring av ansatte og ivaretakelse av personvernet ved bruk av fjerntolking. ”Offentlige organer må på sin side investere i brukerterminaler, lisenser og opplæring i bruk av utstyret. Videre forutsettes det at det foretas sentrale investeringer i systemer for skjermtolking som kan benyttes av alle.” Når det gjelder helsetjenester er vi usikre på om Departementet har tatt hensyn til organisering av primærhelsetjenestene. Hva tjener for eksempel fastlegekontorene på å tilrettelegge for skjermtolkning siden de er privatpraktiserende? Besparelser og utgifter må være på samme nivå. Bør man velge noen praksiser med fullt utstyr i bruk av tolk og evaluere effekten av dette?
Vi vil igjen takke Kunnskapsdepartementet for forslaget til lov om offentlige organers ansvar for bruk av tolk og stiller oss til disposisjon for videre kommentarer ved behov.
Med vennlig hilsen
Esperanza Diaz
Fagområde allmennmedisin, Institutt for global helse og samfunnsmedisin
Astrid Blystad
Fagområde helsevitenskap, Institutt for global helse og samfunnsmedisin
Bettina Husebø
Fagområde eldremedisin, samfunnsfarmasi og tverrfaglig praksis, Institutt for global helse og samfunnsmedisin
Jesper Blinkenberg
Nasjonalt kompetansesenter for legevakt medisin (NKLM), NORCE
Referanser
1. Diaz E, Kumar BN, Engedal K. Immigrant Patients with Dementia and Memory Impairment in Primary Health Care in Norway: A National Registry Study. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2015;39:321-31.
2. Hakonsen H, Lees K, Toverud EL. Cultural barriers encountered by Norwegian community pharmacists in providing service to non-Western immigrant patients. International journal of clinical pharmacy. 2014;36(6):1144-51.
3. Zendedel R, Schouten BC, van Weert JCM, van den Putte B. Informal interpreting in general practice: the migrant patient's voice. Ethnicity & health. 2018;23(2):158-73.
4. Zendedel R, Schouten BC, van Weert JC, van den Putte B. Informal interpreting in general practice: Comparing the perspectives of general practitioners, migrant patients and family interpreters. Patient Educ Couns. 2016;99(6):981-7.
5. Bonvoisin T. Healthcare professionals need more training about human trafficking and the safe use of interpreters. BMJ. 2017;357:j2671.
6. Fryer CE, Mackintosh SF, Stanley MJ, Crichton J. 'I understand all the major things': how older people with limited English proficiency decide their need for a professional interpreter during health care after stroke. Ethnicity & health. 2013;18(6):610-25.
7. Statistics Norway S. Key figures for immigration and immigrants. 2016.
8. Henjum S, Morseth MS, Arnold CD, Mauno D, Terragni L. "I worry if I will have food tomorrow": a study on food insecurity among asylum seekers living in Norway. BMC Public Health. 2019;19(1):592.
9. Terragni L, Henjum S, Mauno D, Barbala I, Haug- H. Matsikkerhet på asylmottak i Norge: Oppsummering av hovedfunnene og mulige tiltak. 2018.