Høringssvar fra Pasient- og brukerombudene

Å lære av feil eller mulige feil er av stor betydning for å hente ut et forbedringspotensial. For mange deler av spesialisthelsetjenesten vil antall saker der pasienten påføres skade være relativt lavt, noe som vanskeliggjør muligheten for å se sammenhenger, samvirkende årsaker forut for skaden. En meldeordning som den etter spesialisthelsetjenesteloven § 3 – 3 gir en unik mulighet til å se et mye større antall saker, sammenligne sykehus og avdelinger og hente ut erfaringer på nasjonalt nivå. At dette potensialet så langt ikke anses utnyttet fullt ut, forsvarer ikke å avvikle ordningen. Det gir heller grunn til å se på nærmere hvordan innkomne meldinger blir behandlet med tanke på utarbeidelsen av erfaringsnotat, og hvordan disse kan danne grunnlag for forbedringsarbeid og reduksjon av risiko for svikt på en effektiv måte.

Dagens meldeordning mottar om lag 10 000 meldinger i året som danner grunnlag for analyser og faglige tilbakemeldinger i form av blant annet læringsnotater, presentasjoner, foredrag og årsrapport med statistikk. Tidligere har spørsmålet vært om meldeordningen bør utvides til å omfatte kommunale helse- og omsorgstjenester, ikke om den bør legges ned. Dette til tross for at tilbakemeldingene på nytteverdien har variert.

I følge departementet er effekten av meldeordningen usikker og departementet mener at ressursene kan brukes bedre på andre tiltak. Utvidelsen av varselordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a til også å omfatte kommunale helse- og omsorgstjenester, etableringen av undersøkelseskommisjonen og en tydeliggjøring av virksomhetenes selvstendige ansvar for å følge opp uønskede hendelser og avvik, vil etter departementets vurdering være bedre og mer treffsikre tiltak for å forbedre pasientsikkerheten.

Dagens varselordning og den nye undersøkelseskommisjonen vil gi en annen type kunnskap, basert på enkeltsaker med noe større alvorlighetsgrad, men i et langt mindre omfang.

I 2017 mottok varselordningen 638 varsler og gjennomførte 13 stedlige tilsyn. 47 prosent av varslene i 2017 kom fra somatisk spesialisthelsetjeneste, og 53 prosent fra enheter i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling. 66 prosent av varslene i 2017 gjaldt dødsfall, mens 19 prosent gjaldt betydelig personskade. 7 prosent gjaldt forhold som kunne ført til betydelig skade og 6 prosent annet eller usikkert utfall. I meldte hendelser med opplysninger om antatt svikt i helsehjelpen eller organiseringen av denne, men hvor det ikke er påkrevd med stedlig tilsyn, overføres saken til Fylkesmannen for tilsynsmessig vurdering eller oppfølging. Det gis imidlertid ikke en samlet oversikt over årsaken til hendelsene.

Leder av den nye undersøkelseskommisjonen har opplyst at den når den kommer i drift trolig vil behandle 20-25 saker i året.

I Prop. 150 L (2016-2017) ble det foreslått en evaluering av dagens meldeordning for å få økt kunnskap om i hvilken grad meldeordningen påvirker pasient- og brukersikkerheten og bidrar til merverdi ut over andre tiltak som skal understøtte pasient- og brukersikkerhetsarbeidet. Og samtidig vurdere en utvidelse til kommunale helse- og omsorgstjenester slik flere, blant annet pasient- og brukerombudene, har etterlyst. Departementet skriver i høringsnotatet at det ikke kjent med at dette er gjort.

Også Ariansonutvalget i NOU 2015:11 "Med åpne kort" foreslo at Norge i tråd med internasjonale anbefalinger bør ha en sanksjonsfri meldeordning og foreslo å utvide dagens meldeordning til den kommunale helse- og omsorgstjenesten og gi rett til å melde til pasienter, brukere og pårørende, selv om effekten av Meldeordningen var usikker.

Erfaring viser at meldekulturen i helsetjenesten, som skal bidra til økt pasientsikkerhet, fortsatt må styrkes. Dette kommer blant annet tydelig frem i en hovedfagsoppgave ved NTNU og St. Olavs Hospital. Her ble det undersøkt i hvilken grad pasientskader som fikk medhold i NPE var registrert som avvik i sykehuset sitt eget meldesystem. Rapporten viste at 20 % av de totalt 167 medholdssakene som var inkludert hadde blitt rapportert inn i sykehusets meldesystem. Andre helseforetak opplyser å ha samme erfaringen. En del av forklaringen kan være at pasientskadene som oppstår klassifiseres som påregnelige og at de dermed ikke ses som avvik. En slik håndtering av pasientskader er etter pasient- og brukerombudenes syn en trussel mot pasientsikkerheten, i det den ikke fremmer bruk av pasientskadesaken til læring og forbedringsarbeid.

Dagens varsle varselordning etter § 3 – 3 a og den kommende undersøkelseskommisjonen gir ikke mulighet for å se på avvik i en samlet oversikt over andre viktige opplysninger, som for eksempel når på døgnet feil skjer, om det skjer i ferier, ved høyt vikarbruk og lignende. Dette er informasjon som gir læringsverdi ut over de mer spesielle tilfellene som de to andre ordningen omfatter.

 Etter pasient- og brukerombudenes syn beskriver og vurderer ikke høringsnotatet i tilstrekkelig grad konsekvensene av å fjerne den læringsverdien som ligger i en samlet oversikt over avvik i norsk helsetjeneste. Etter pasient- og brukerombudenes oppfatning er det uheldig å avvikle en meldeordning uten å se nærmere på hvordan den faktisk fungerer og om den bør videreføres, eventuelt med endringer.

Pasient- og brukerombudene etterlyser den påtenkte evalueringen av ordningen med meldinger i henhold til § 3 – 3. Vi ønsker også et arbeid for å se på hvordan samordningen av de ulike systemer vi har i dag som belyser arbeid med pasientsikkerhet, så som Norsk pasientskadeerstatning, saker behandles hos Fylkesmennene og henvendelser til Pasient- og brukerombudene. Disse systemene kan samlet gi viktige innspill i pasientsikkerhetsarbeidet. Dette gjøres til en viss grad i dag i de årlige meldingene om kvalitet og pasientsikkerhet til Stortinget. Det er imidlertid på et helt overordnet nivå, uten at området der pasientsikkerheten er truet på grunn av feil som gjentar seg, blir trukket frem på en måte som skaper endring.