Institutt for helse og samfunn, UiO, vil i hovedsak begrense sitt høringssvar til de deler av høringsnotatet som omhandler kommunenes plikt til praktisk opplæring, utdannelse og forskning – kapittel 5.18 i høringsnotatet. Dette kapittelet (kap 5) omhandler riktignok tannhelsetjenesten spesielt, men er også det eneste vi finner i notatet om forskning og utdannelse av helsepersonell i primærhelsetjenesten.

HOD har ifølge høringsnotatet vurdert tidligere forslag om en tydeliggjøring av kommunenes ansvar for undervisning og praktisk opplæring, men konkludert med at et slikt «sørge-for-ansvar» ikke er hensiktsmessig pga ulike ansvarsforhold og fordi det er usikkerhet omkring hvilke (økonomiske) konsekvenser dette ville medføre for kommunene. Det er grunn til å etterlyse en bedre redegjørelse om dette. Det er vanskelig å se hvorfor ulike ansvarsforhold og usikre konsekvenser hindrer et tydeligere krav til kommunene til å sørge for undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell. Dette innebærer at det ikke finnes økonomiske virkemidler tilgjengelig i kommunale helsetjenester for praksisundervisning av helseprofesjoner under utdanning. Det vil si manglende midler for å kvalifisere morgendagens helsearbeidere til arbeid i kommunehelsetjenesten. I dag bekoster universitetene selv praksisundervisning av legestudenter i allmennpraksis. Det sterke behovet for, og allmenne ønsket om, å få på plass praksisundervisning i sykehjem for siste års legestudenter lar seg heller ikke bredde ut fordi ingen har villet eller kunnet dekke kostnadene for denne undervisningen. Denne virkeligheten står i sterk kontrast til universitetssykehusene som årlig mottar store beløp fra sentrale myndigheter for å finansiere praksisundervisning i spesialisthelsetjenesten.

Når det gjelder leger, har kommunene allerede et pålagt ansvar for å ta i mot og å gi veiledning til leger i turnus, samt leger som trenger veiledet tjeneste for rett til trygderefusjon og rett til allmennlegegodkjennelse.

Vi savner imidlertid et krav til kommunene om å legge til rette for at leger kan fullføre et spesialiseringsløp i allmennmedisin i kommunene. For mange leger er det økonomisk usikkert å etablere egen fastlegepraksis, hvilket i dag påvirker rekrutteringen til allmennmedisin. Med et femårig spesialiseringsprogram med samme finansieringsordning som for turnusleger, ville det vært tryggere og enklere for leger å søke seg til utdanningsstillinger i allmennmedisin. Vi tror dette også ville bedre rekrutteringen, og samtidig stimulere unge leger til bedre samhandling med øvrige helsepersonell i kommunene.

Som det pekes på i Omsorg 2020 er en rekke oppgaver har blitt overført fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. I tillegg kommer omstilling i spesialisthelsetjenesten med kortere liggetid, mer dagbehandling og mer poliklinisk behandling. Den kommunale helsetjenesten har derved fått et betydelig større ansvar for generelt sykere pasienter enn tidligere. Dette krever spesialiserte sykehjemsavdelinger med heltidsansatte sykehjemsleger og sykepleiere med særskilt kompetanse. Et krav til kommunene kunne være å sørge for å legge til rette for at sykepleiere kan gjennomføre de nylig etablerte masterutdanningene med spesielt fokus på å møte kommunenes utfordringer i forebygging og samarbeide rettet mot eldre, kronisk- somatisk og psykisk syke.

Pasientene har også mer sammensatte og komplekse behov, noe som krever helsepersonell med samhandlingskompetanse. Som svar på denne utfordringen har flere utdanningsinstitusjoner, blant dem Det medisinske fakultet ved UiO, på eget initiativ gjennomført en pilot med felles praksisundervisning for ulike studentgrupper (medisin, farmasi, ernæring og avansert geriatrisk sykepleie). Vi savner i høringsnotatet en oppmerksomhet på behovet for slik undervisning og konkrete tiltak for å sikre den i fremtiden.

Klinisk forskning er ikke nevnt i høringsnotatet. Kommunene har i dag et meget forsiktig pålegg om å medvirke til forskning, men intet krav om selv å initiere eller sørge for forskning i primærhelsetjenesten. Vi opplever dette som en betydelig svakhet i både Primærhelsetjenestemeldingen og Oppgavemeldingen.

Den kommunale helsetjenesten, inkludert fastleger og legevakt, undersøker og behandler de aller fleste av sine pasienter uten involvering av spesialisthelsetjenesten. Mange av pasientene har komplekse helseproblemer og behandles i ulike deler av tjenesten (fastlege, hjemmebaserte tjenester etc). For å ivareta disse pasientene med god, kunnskapsbasert og omsorgsfull medisinsk behandling, kreves det oppdatert, praksisnær klinisk forskning i tjenestene.

Fagmiljøene ved de fire medisinske fakultetene produserer i dag en betydelig mengde forskning av høy kvalitet med stor relevans både for pasienter, kommuner og helsetjenesten generelt. Fravær av virkemidler (pga fravær av kommunalt sørge for ansvar) og infrastruktur for forskning i primærhelsetjenesten, gjør at samfunnet på langt nær drar nytte av den kompetansen som alt finnes i våre akademiske miljøer. HO21-strategien trekker frem behov for infrastruktur for forskning i primærhelsetjenesten, blant annet forslag om forskningsnettverk i primærhelsetjenesten. Det er beklagelig at departementet har valgt å overse disse sentrale rammefaktorene.

Videre er det behov for rammer for utviklingen av hvordan tjenesten skal organiseres på en slik måte at eksisterende og ny kompetanse kan utnyttes best mulig. Ledelse og samarbeide i primærhelseteam og eventuell annen organisering prøves ut i noen få kommuner, men det er gitt lite rammer for den enkelte kommunes ansvar og tidsrammer for etablering av strukturer. Dersom kompetanse og ledelse helt overlates til den enkelte kommunes styring og økonomi, vil dette svekke utviklingen i kommuner som allerede strever med å møte sine nye oppgaver og således bidra til økte kvalitetsforskjeller mellom ulike kommuners primærhelsetjeneste.

Med hilsen

Nina K. Vøllestad, professor

Instituttleder