Generelt:

Nordlandssykehuset er bekymret for at kommunale DPS vil styrke kommunehelsetjenesten på bekostning av de funksjoner som pr i dag ivaretas av spesialisthelsetjenesten.

 Man kan spørre seg om en omfattende omorganisering er det beste tiltaket for å styrke samhandlingen mellom kommunal helsetjeneste og spesialisthelsetjenesten.

Det underkommuniseres at kommunene og spesialisthelsetjenesten har ulik kompetanse, og at trenden de siste årene har gått i retning av større differensiering mellom tjenestetilbudene. Kommunehelsetjenesten er i all hovedsak bemannet av høyskoleutdannede, mens spesialisthelsetjenesten har måtte øke andelen lege- og psykologspesialister for å imøtekomme økte krav og forventninger. Kommunene skal sørge for lavterskel kommunale helse- og omsorgstjenester, mens spesialisthelsetjenesten skal sørge for spesialisert utredning og behandling av psykiske lidelser.

Denne rollefordelingen blir tydelig når det gjelder lavfrekvente, alvorlige psykiske lidelser som psykoser og bipolar lidelse – tidvis med tilleggsproblematikk som rus og voldsrisiko. Dersom spesialisthelsetjenesten svekkes, risikerer man at alvorlig syke personer underdiagnostiseres og underbehandles, med funksjonstap, redusert livskvalitet og lange sykehusinnleggelser som følge.

I tillegg vil vi forvente at det vil være vanskelig å utdanne, rekruttere og beholde spesialister ved kommunale DPS. Det framgår heller ikke av høringsnotatet hvorvidt tjeneste ved kommunale DPS godkjennes for leger og psykologer i spesialisering, eller hvilken rolle et kommunalt DPS har mht hospitering og utdanning av andre yrkesgrupper.

Vi kan ikke finne at det tas høyde for at flere av våre minste DPS er gjensidig avhengig av hverandre - og får støtte fra sykehusavdelingene - for å imøtekomme kravene til hvilke funksjoner et DPS skal ha innen både psykiatri og rusbehandling.

Spesifikke kommentarer:

4.1       Bruken av begrepet forsøksordning antyder at innføring av kommunalt DPS anses som et eksperiment som enkelt kan reverseres. I praksis har man sett at det er svært vanskelig å gjenopprette fagmiljøer som har blitt oppløst gjennom organisasjonsendringer, og som regel må man begynne på nytt med en tids- og ressurskrevende prosess. Det er også nærliggende å anta at det er spesialisthelsetjenesten som vil pålegges oppgaven med å gjenoppbygge fagmiljøene dersom forsøksordningen i kommunene ikke er vellykket.

4.2       Det er uklart hvordan RHF skal kunne ivareta sitt sørge-for-ansvar, gitt at drift, økonomi og personalansvar skal ivaretas av kommunene. Hvordan forholder man seg til en situasjon der kommunene ikke klarer å ivareta sentrale funksjoner, som forsvarlig spesialistdekning eller vaktberedskap? Har kommunene anledning til å flytte midler DPS til andre kommunale tiltak? Er det kommunene eller RHF som ansvarliggjøres ved budsjettoverskridelser?

4.2       Det framgår at DPS ”...i forsøket fortsatt [vil] være, en spesialisthelsetjeneste”. Kommunene har ikke erfaring med å drive spesialisthelsetjeneste. Det å ivareta spesialisthelsetjenestens oppgaver er allerede meget krevende for våre DPS.

Man kan ikke ta for gitt at alle sentrale fagpersoner ønsker å fortsette i et kommunalt DPS, eller at kommunale helseledere har forutsetninger til å ivareta sine nye ansvarsoppgaver like bra eller bedre enn sine forgjengere med bakgrunn fra sykehusorganisasjonen.

4.3       Kommunene har allerede fått et økt ansvar innenfor psykisk helse, og forventes å overta noen av de spesialiserte tjenestene. De fleste kommunene har store utfordringer med å tilpasse seg disse forventningene, være seg grunnet dårlig økonomi, for få boliger eller utfordringer med å bygge opp tilstrekkelig kompetanse.

Det er verdt å merke seg at spesialisthelsetjenesten fortsatt har behandlingsansvar for de sykeste pasientene og de mest kompliserte pasientforløpene, ofte i samarbeid med kommunene.

4.4.1    Positive erfaringer med ACT/FACT er et argument for fortsatt samarbeid rundt disse funksjonene. Her kombineres kommunehelsetjenestens tilgjengelighet med spesialisthelsetjenestens særskilte kompetanse. Det er ingen tilfeldighet at rene kommunale team, uten støtte fra spesialisthelsetjenesten, ikke kan skilte med tilsvarende resultater.

4.4.2    DPS skal være veien inn og ut av psykisk helsevern. Organisatorisk tilknytning til spesialiserte enheter sikrer at slik kompetanse er tilgjengelig via DPS. Ved kommunale DPS vil denne forbindelsen svekkes, særlig når det også er geografiske avstander mellom sykehuset og enkelte kommuner.

4.6.2    ”Departementet legger til grunn at forsøksloven også åpner for forsøk med slikt delt ansvar.” Det er ofte kort vei fra delt ansvar til ansvarsfraskrivelse.

4.6.3    Dersom det ikke oppnås enighet om kontrakt, vil prosessen med kommunal drift av det aktuelle DPS skrinlegges? Eller gis det rom for at en slik forsøksordning kan etableres uten samtykke fra det involverte DPS/Foretak/RHF? Dersom en slik prosess gjennomføres uten aktiv og frivillig deltakelse fra sykehuset, vil man forvente at tidligere omtalte utfordringer blir enda større ved at flere fagfolk søker seg bort og samhandlingen mellom tjenestene blir dårligere.

4.6.4.1 ”Formålet med forsøksordningen er å se DPS-tjenestene som en større del av et større og samlet offentlig tilbud til pasienter med psykiske helseproblemer, som regionale helseforetak og kommuner samlet sett har ansvar for.” DPS har allerede en slik rolle i et samlet offentlig tilbud.

4.6.4.1 ”For pasientene spiller det liten rolle hvem som gir helsehjelpen”. Uheldig formulering. Vår erfaring er at det har stor betydning for pasienter og pårørende at den som gir helsehjelpen har den kompetansen som kreves for å yte god behandling.

4.6.4.1 Hvordan defineres ”større kommuner med tilstrekkelig kapasitet og kompetanse”? Kan dette kravet omgås ved å etablere interkommunale forsøksordninger? Det vil i så tilfelle forventes å skape ytterligere utfordringer mht organisering og samhandling.

4.6.5    Det synes å være betydelige utfordringer knyttet til overføring av ansettelsesforhold. Vi samtykker i at modell 3 er å foretrekke over de to andre, selv om også denne modellen har sine svakheter.

4.6.5    Man bør ha forståelse for at ansatte vil oppleve at de havner i et arbeidsforhold som er ulikt det de inngikk avtale om ved ansettelse, og vi er usikre om det er så enkelt (eller ønskelig) å avvikle deres arbeidforhold, som følgende avsnitt antyder:

”Arbeidstakere som skal overføres til kommunen under reglene om virksomhetsoverdragelse kan reservere seg mot overføringen i medhold av arbeidsmiljøloven § 16-3. I så fall opphører arbeidsforholdet hos helseforetaket uten ytterligere oppsigelse eller oppsigelsesfrist på overføringstidspunktet, og arbeidstaker har heller ikke et arbeidsforhold i kommunen.”

4.6.7.2 Her er det uklart for oss hva departementet konkluderer med hva angår reglene for offentlige anskaffelser.

4.6.7.2 Vi er enige i at det ikke er hensiktsmessig å skille forvaltning av tvungent psykisk helsevern ut fra den øvrige driften. Her bør imidlertid Fylkesmannen/Kontrollkommisjonen for de aktuelle regionene uttale seg om det totale tjenestetilbudet vurderes å være tilfredsstillende.

4.7.3    Vi er enige om at finansiering bør avklares lokalt, på bakgrunn av tidligere års regnskap. Dersom det ikke tilføres eksterne midler til en slik forsøksordning, er det vanskelig å se for seg at tid og ressurser som går med til omorganisering ikke går på bekostning av pasientbehandling og samhandling.

4.7.3    De fleste kommuner har presset økonomi, og det er en risiko for at ressurser som skal gå til å ivareta spesialisthelsetjenesteoppgaver blir brukt til saldering av underdekning av kommunale tjenester.

4.7.3    Man kan også se for seg at RHF’et vil få merkostnader til pasientbehandling i foretakets øvrige enheter, dersom kommunene ikke forvalter sine oppgaver etter hensikten.