Til:

- Helse og omsorgsdepartementet

                                                                                 Asker, 30.09.2016

Høringsnotat om oppfølging av forslag i Primærhelsetjenestemeldingen og Oppgavemeldingen mv.

Høringssvar fra Legeforeningen og Psykologforeningen i Vestre Viken, klinikk for Psykisk Helse og Rus

Viser til høringsnotat, datert 06.06.16 med høringsfrist 01.10.16, om oppfølging av forslag i Primærhelsetjenestemeldingen og Oppgavemeldingen mv.

Vår høringsuttalelse gjelder den delen av høringsnotatet som omhandler etablering av en forsøksordning hvor kommuner kan få ansvar for å drifte distriktspsykiatriske sentre (DPS).

Hvorfor ønsker vi å uttale oss?

Vestre Viken, klinikk for Psykisk Helse og Rus (PHR), drifter Asker, Bærum, Drammen, Kongsberg og Ringerike DPS. Alle våre DPS, med ett unntak, betjener flere kommuner. Hvis en forsøksordning innføres i våre opptaksområder kan det potensielt være svært mange brukere og ansatte som blir berørt. Vi mener at det derfor er svært viktig at det gjøres et grundig arbeid med å utrede eventuelle konsekvenser av forslaget før det settes i verk og som representanter for de faggrupper som er i direkte kontakt med brukere som er i behov av spesialisthelsetjeneste mener vi at våre innspill må tas med i vurderingen.

Fokus på enda bedre samarbeid istedenfor organisasjonsendring  

Departementets begrunnelse for forsøksprosjektet er mer effektiv ressursutnyttelse, bedre samhandling og mer koordinerte tjenester. Legeforeningen og Psykologforeningen i Vestre Viken deler denne målsetningen, men mener at dette kan gjøres på andre måter som ikke innebærer så stor risiko for negative effekter som den foreslåtte forsøksordningen.

Ut fra vår erfaring vet vi at det finnes potensiale for bedre samarbeidsarenaer og -metoder innen eksisterende organisasjonsstruktur. For eksempel kunne felles inntaks- og vurderingssystem som involverte representanter fra kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste vært innført som samarbeidsarena for å gi ”riktig behandling på riktig nivå”.

Videre fremgår av høringsnotatet at Ekspertutvalget mente at overføring av DPS til kommunen ville være en fordel for helsehjelp til mennesker med sammensatte lidelser og behov for samtidige tjenester. Per i dag har vi allerede gode strukturer som muliggjør enda tettere samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale tilbudene. Behandlingstilbud med dokumentert effekt som ACT vil la seg implementere for brukere i alle kommuner i Vestre Viken på grunnlag av nåværende organisering dersom man bestemmer seg for en tydelig og langvarig satsning.

Det er også viktig for oss å også påpeke at den største brukergruppen ved våre DPS poliklinikker er mennesker med psykiske helseproblemer som er i behov av spesialisthelsetjenester, men ikke behov for samordning og koordinering av tjenester. Brukerstemmene til disse blir ofte ikke hørt da de kan ha psykiske problemer i avgrensende perioder i livet og i liten grad definerer seg som brukere og derav er lite representert i brukerorganisasjoner. I høringsnotatet står beskrevet det for pasienten spiller liten rolle hvem som gir helsehjelpen (s. 74) og med dette forstås at det ikke har betydning for om helsehjelp gis av kommunalt tjenestenivå eller spesialisthelsetjenesten. Dette er vi i prinsippet enig i, men det er imidlertid ikke uten betydning type hjelp pasientene får. Svært mange av de pasientene DPS-ene behandler i dag, og som etter lovverket har rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, vil også i fremtiden være i behov av spesialisthelsetjeneste av god kvalitet. For disse vil den gode kvaliteten først og fremst sikres ved god spesialistdekning og opprettholdelse og videreutvikling av fagkompetanse og behandlingstilbud i DPS-ene og der samarbeid mellom kommune og DPS ikke har avgjørende betydning for helsehjelpen slik det er for brukere med sammensatte og vedvarende psykiske lidelser.

Oppsummert mener vi at behovet for å sikre bedre samarbeid og «sømløse» behandlingslinjer for den gruppen av våre brukere som er i behov av samordnede og koordinerte tjenester er viktig, men kan løses ved andre grep enn organisasjonsendringen som den foreslåtte forsøksordningen innebærer. Vi mener at det er viktig å ikke gjøre store grep for å bedre samhandling for enkelte pasientgrupper når det kan løses med mindre inngripende tiltak, og en organisasjonsendring kan innebærer risiko for et dårligere tilbud til andre brukere. Nedenfor følger noen

Hvorfor vi mener forsøksordningen er en dårlig idè

• Et svekket spesialisthelsetjenestetilbud

Vi mener at det ved en forsøksordning er stor risiko for å forringe tilbudet DPS har pr. i dag. Forutsetning for å tilby spesialistbehandling er at DPS-et rekrutterer og beholder spesialister. Det tar lang tid å utdanne en spesialist og i tillegg enda lengre tid å utvikle ekspert-kompetanse på spesialområder for eksempel spiseforstyrrelser, tvangslidelse, psykose, ADHD etc. Vi mener at det ved en drastisk omlegging av driften kan være stor risiko for å miste kompetanse som det har tatt mange år å bygge opp.

En av grunnene til at det er risiko for å miste dagens kompetanse er det faktum at omorganiseringer innebærer stor slitasje på de ansatte. I Klinikk for Psykisk Helse- og Rus (PHR) i Vestre Viken har nylig gjennomført en stor omorganisering (”En vei inn”) som bla. legger til rette for bedre samhandling med kommunene og samtidig har styrket samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten i sykehus og DPS. Vi erfarer at slike prosesser er krevende for de ansatte og reduserer tid til pasientrettet arbeid. En slik omfattende strukturendring som den foreslåtte forsøksordning bør ikke innføres med mindre man med sikkerhet kan fastslå at fordelene oppveier ulempene. Vi kan ikke se at det fremgår faglig gode argumenter for forsøksordningen ut over at man ønsker et bedret samarbeid. Et bedret samarbeid mener vi kan oppnås gjennom å videreutvikle tilbudet innen dagens organisering.

I tillegg til risiko for å miste spesialistkompetanse ved en større omorganisering som dette er, så er vi bekymret for at rekruttering av spesialister vil bli vanskelig hvis ikke kommunen som arbeidsgiver endrer praksis. Avlønningene i kommuner gjenspeiler ofte ikke den forskjell i kompetanse det er mellom spesialister og ikke-spesialister. Vi erfarer også at det per i dag ikke er en selvfølge at psykologer under spesialisering får veiledning og kurs- dette må ofte forhandles frem ved ansettelse.

• Bedre samordning mellom kommune og DPS på bekostning av samordning innen spesialisthelsetjenesten?

Vi mener videre at det er stor risiko for at det samarbeidet man ønsker skal bli bedret gjennom å overføre DPS til kommune kan gi risiko for mindre sammenhengende tjenester innen spesialisthelsetjenesten.

Det har vært arbeidet, og arbeides, mye med å få til helhetlige pasientforløp hvor DPS-et inngår i en kjede som kan omfatte opphold i sykehusavdeling og oppfølging av ambulante tjenester slik at pasientene skal oppleve dette som en sammenhengende og helhetlig tjeneste. At dette er organisert under en arbeidsgiver gir bedre muligheter for å justere og forbedre denne kjeden enn hvis det er to arbeidsgivere som skal være ansvarlig for å sikre et helhetlig og sammenhengende spesialisthelsetjenestetilbud. Vi mener at forsøksordningen innebærer risiko for å opprette nye skiller.

I tillegg mener vi det er risiko for at utrednings- og behandlingstilbudet forringes gjennom at DPS skilles ut fra resterende av spesialisthelsetjenesten. Pr i dag spiller DPS-ene på faglige ressurser i helse helseforetaket både ved utredning og behandling. Det omfatter også ressurser i somatikken.

Vi vil også gjøre oppmerksom på at situasjonen ved vår sykehusavdeling pr i dag er preget av stram økonomi. Det har over tid vært foretatt en ressursoverføring fra sykehusnivå til DPS-nivå i tråd med gjeldende føringer. Det finnes i dag liten «buffer» for å håndtere en økning av pasienttilstrømning fra DPS til sykehusavdeling. Behandling ved DPS- sengeposter er kostbart. Det er helt nødvendig at kommunen klarer å bære disse kostnadene. Vi frykter at økonomiske prioriteringer i kommunen vil gi store konsekvenser i form av forskyvning av bruk av sengeplasser fra DPS til sykehusavdeling. Samarbeid mellom en kommunestyrt DPS og helseforetakets spesialisthelsetjeneste vil kunne bli preget av økonomiske «dra-kamper» fremfor gode og samordnede tjenester.

Samordnede tjenester og enklere kommunikasjon er en målsetning for forsøket. Vi mener at forsøksordningen kan medføre dårligere tjenester til pasientene gjennom mer oppstykkede forløp, mindre tilgang til spesialister på tvers av spesialisthelsetjenesten og dermed gi risiko for økt ventetid på utredning og behandling.

• Utfordringer knyttet til utdanning av spesialister

Utdanning er en av helseforetakets lovpålagte tjenester. Det forutsettes at forholdene som sikrer tilrettelegging av både veiledning, vurdering og praksis og helhetlige utdanningsløp innen spesialiseringen av leger i spesialisering (LIS) og psykologer er avklart før en eventuell forsøksordning iverksettes. Imidlertid ser vi, uavhengig av dette, utfordringer for gjennomføringen når helhetlige spesialistutdanningsløp skal ivaretas gjennom samarbeid mellom to arbeidsgivere.  

Hvis forslaget vedtas

Hvis det besluttes å gjennomføre foreslått forsøksordning vil det være viktig at det legges til rette for en organisering som kan reverseres. Det forutsettes at en eventuell forsøksordning evalueres etter på forhånd definerte operasjonaliserbare mål etter en gitt tidsperiode. Det forutsettes videre at det kan reverseres på en enkelt måte. Vi mener at en virksomhetsoverdragelse (model 3) er for inngripende overfor de ansatte og vil innebære en større risiko for tap av spesialistkompetanse enn model 1 og 2. Kompetanse man mister før og under en slik prosess kan ta lang tid å bygge opp igjen selv om ordningen etter en tid reverseres.

Hvis forsøksordningen besluttes iverksatt må valget av forsøkskommuner ta hensyn til allerede foreliggende DPS-struktur. For eksempel så betjener Drammen DPS kommunene Nedre Eiker, Lier, Svelvik og Sande. Verken innen poliklinisk virksomhet eller døgntilbudet skilles det mellom kommunene mhp team eller senger. Hvis en beslutter at en av disse kommunene skal være forsøkskommune vil det bli en vanskelig øvelse å finne hvilke senger eller polikliniske ressurser som skal være under kommunal ledelse og hvilke som fremdeles skal forbli i helseforetaket. Denne problemstillingen gjelder for flere DPS. Vi ser det også som problematisk å velge «nye» kommuner som forsøkskommuner. Vi er kjent med at det er mulighet for en sammenslåing av kommunene Asker, Røyken og Hurum som pr i dag alle sokner til Asker DPS. Disse kommunene har pr i dag ulik organisering av sine kommunale helsetilbud til psykisk syke og det vil ta tid før dette er godt samordnet. Vi mener det vil være uheldig om den potensielt nye stor-kommunen i tillegg skal overta ansvaret for en så vidt kompleks organisasjon som DPS-et er.

Konklusjon

Legeforeningen og Psykologforeningen i Klinikk for Psykisk Helse- og Rus i Vestre Viken mener en forsøksordning hvor kommuner kan få ansvar for å drifte distriktspsykiatriske sentre (DPS) er et prosjekt som innebærer risiko for et dårligere tilbud til mange av våre brukere. Vi mener at dagens samhandlings-utfordringer kan løses på en bedre måte enn en slik forsøksordning innebærer og uten de risikomomenter som klart er tilstede ved foreslått forsøksordning.

Joan Sigrun Nygard, Klinikktillitsvalgt for Norsk Psykologforening (NPF) i Klinikk for Psykiske Helse og Rus i Vestre Viken

Thomas Fisher-Vieler, Klinikktillitsvalgt for Overlegeforeningen (OLF/ Dnlf)  i Klinikk for Psykisk Helse og Rus i Vestre Viken                                             

Erling Hillestad, Klinikktillitsvalgt for Yngre Legers Forening (YLF/ Dnlf) i Klinikk for Psykisk Helse og Rus i Vestre Viken