I-0943 B

Telemedisin i Norge. Status og veien videre

Rapport fra arbeidsgruppe

Telemedisin i Norge

Status og veien videre


Til Sosial- og helsedepartementet

Arbeidsgruppen om telemedisin ble oppnevnt av Sosial- og helsedepartementet i brev av 17.09.98.

Arbeidsgruppen legger med dette fram sin rapport. Gruppen er enstemmig i sine tilrådinger.

Oslo den 13. januar 1999



Terje Blomberg Einar Myklebust

Bjørn Engum Kristin Nakken

Ivar Gammelmo Peder Olsen

Finn Henry Hansen Bård Paulsen

Rune Ingebrethsen Steinar Pedersen

Ernst Isaksen Asbjørn Rasch jr.

Bjørg K. Veisten

Gerd Vandeskog

leder

Thomas Neby Baardseng

Torleiv Bergland


1 SAMMENDRAG

En bredt sammensatt gruppe med representasjon fra departementene, helseregionene og forskningsmiljøene har hatt som mandat å vurdere den medisinske nytteverdien av telemedisin. Gruppen har også gjort et innledende arbeid tilknyttet næringsmessige og distriktsmessige sider ved telemedisin.

Alle landets helseregioner driver i dag telemedisinsk aktivitet. Gruppen legger til grunn at miljøet ved Telemedisinsk avdeling i Tromsø fortsatt skal være landets ledende miljø og kompetansesenter for telemedisin. Utvikling og forskning bør gjøres i tråd med de anbefalinger og råd som blir gitt av Telemedisinsk avdeling.

Metoder som teleradiologi, teledermatologi, telekardiologi, telepsykiatri og fjernundervisning er godt utviklet og ressursbesparende. De bør derfor inngå i rutinemessig drift, og finansieres på ordinært vis gjennom takster, rammetilskudd og fylkeskommunale midler. Fortsatt utvikling må drives innenfor alle felter av telemedisin.

Det regionale nivået fremstår som et velegnet nivå for drift og utprøving av telemedisinske løsninger. Telemedisin bør derfor defineres eksplisitt i de regionale helseplanene. Regionen egner seg godt både for å etablere en identitet og et konstruktivt samarbeid.

Region Nord bør være et utstillingsvindu for drift av telemedisinske løsninger innenfor et helhetlig perspektiv som tar hensyn til mennesker, organisasjon og teknologi. Et slikt helhetlig konsept, der integrasjonen mellom teknologi, grensesnitt, organisasjon og brukere er tett, forutsetter et utviklet og aktivt brukermiljø innenfor regionen.

2 BAKGRUNN FOR ARBEIDSGRUPPEN

I dag løses behov for elektronisk kommunikasjon i hovedsak ved at det etableres og organiseres egne samband for hvert enkelt formål. Dette er ikke effektivt verken mht kostnader eller kompetanse. Ny teknologi åpner nå i større grad for at ulike kommunikasjonsbehov kan realiseres som et felles, enhetlig og tjenesteintegrert informasjonsnett. Kvalitet, sikkerhet og kapasitet er sentrale stikkord i denne utviklingen. Tjenesteintegrasjon og høykapasitetsnett er foreløpig, og isolert sett, relativt kostnadskrevende teknologier. Markeds- og prisutviklingen og helseregionenes økende anvendelser av kommunikasjonstjenester indikerer at tiden nå er moden for å etablere et felles, tjenesteintegrert informasjonsnett for helseregionene. I neste omgang bør et landsomfattende nett etableres. I et slikt perspektiv er det grunn til å legge vekt på at de organisatoriske utfordringene overgår de teknologiske. En effektiv bruk av felles informasjonsnett forutsetter en høy grad av samordning av ulike behov, tiltak og prosjekter samt felles organisering. Så langt har vi bare sett konturene av den videre utviklingen.

Vi har relativt lite erfaring med telemedisin som behandlingsmetode. Samtidig er potensialet stort, og det er ønskelig med en strategisk og målrettet satsning innenfor feltet. Det har derfor vært nødvendig å sammenfatte status i dag, samt forsøke å gi tilrådinger for framtiden. Dette er temaer for denne arbeidsgrupperapporten.

2.1 Arbeidsgruppens mandat og sammensetning

Arbeidsgruppen har hatt følgende mandat, formulert i invitasjonsbrev fra Sosial- og helsedepartementet den 17. september 1998 1>:

"Gruppen skal rådgi departementet i arbeidet med å vurdere medisinske, helseøkonomiske og næringsmessige sider ved telemedisin. Følgende punkter er gjenstand for gruppens vurdering:

_ Medisinske nytteverdier av telemedisin innen ulike fagområder.

_ Helseøkonomiske og samfunnsøkonomiske sider ved telemedisin, med vekt på forholdet mellom telemedisinske og konvensjonelle løsninger.

_ Når vil det være rasjonelt å velge telemedisin, gitt både de medisinske og de helseøkonomiske vurderingene?

_ Potensielle kommersielle og næringsmessige gevinster ved økt satsning på telemedisin.

_ Distriktspolitiske konsekvenser ved økt bruk av telemedisin."

Det har vært et poeng at gruppen skal ha en tverr-regional og tverrfaglig sammensetning. Det har derfor vært en relativ stor arbeidsgruppe som har bestått av følgende personer:

Ernst Isaksen (Fylkeshelsesjef i Troms, region Nord)

Einar Myklebust (Direktør Fylkesjukehuset i Molde, region Midt-Norge)

Rune Ingebrethsen (IT-sjef ved Sentralsjukehuset i Rogaland, region Vest)

Terje Blomberg (fylkespolitiker i Østfold, region 2)

Peder Olsen (Direktør Sentralsjukehuset i Hedmark, Region 1)

Bjørn Engum (Kompetansesenteret for IT i helsevesenet)

Steinar Pedersen (Telemedisinsk Avdeling, Regionsykehuset i Tromsø)

Bård Paulsen (SINTEF)

Finn Henry Hansen (Norges Forskningsråd)

Asbjørn Rasch jr. (SND Troms)

Bjørg K. Veisten (Nærings- og handelsdepartementet)

Kristin Nakken (Kommunal- og regionaldepartementet)

Ivar Gammelmo (Sosial- og helsedepartementet)

Gerd Vandeskog (Sosial- og helsedepartementet, leder)

Sekretærer for gruppen har vært Thomas Neby Baardseng og Torleiv Bergland, begge fra Sosial- og helsedepartementet. Gruppen har hatt fire møter: den 16. oktober i Oslo, 12. november i Trondheim, 2-3. desember i Tromsø og den 17. desember i Stavanger.

2.2 Problembeskrivelse

Gruppen har særlig valgt å konsentrere sitt arbeid langs to dimensjoner: nytteverdien og gjennomføringsansvaret. Når valget falt på disse to er det fordi de er svært sentrale å få utredet tidlig. De er fundamentale for en videre satsning på telemedisinske løsninger.

I tillegg til disse to dimensjonene inneholder mandatet en distriktspolitisk dimensjon og en næringspolitisk dimensjon. Rapporten vil forsøke å sette et kritisk lys på de distriktspolitiske konsekvensene av telemedisin. Den næringsmessige dimensjonen av satsing på telemedisin har bakgrunn i søknaden fra Troms fylkeskommune. Det blir her antatt at satsning på et telemedisinsk senter vil gi næringsmessige og kommersielle ringvirkninger i nærmiljøet. På bakgrunn av dette vil arbeidsgruppen også foreta en vurdering av de næringsmessige og kommersielle sidene av telemedisin.

2.2.1 Dimensjon 1: Nytteverdien

Det har vært viktig for arbeidsgruppen å kunne si noe konkret om nytteverdien av telemedisinske tjenester. Kunnskap om dette er fundamentalt for å vurdere hvorvidt telemedisinske tjenester skal innlemmes i rutinemessig drift i helsevesenet. Nyttebegrepet kan imidlertid kobles opp til flere forhold. Det har derfor vært nødvendig å avklare hva man måler nytten av telemedisinske tjenester i forhold til. I denne rapporten fokuseres det på nytteverdi i forhold til annen medisinsk metode og nytte i forhold til hvordan brukere og pasienter oppfatter telemedisin. Nytten av telemedisinske metoder i forhold til andre medisinske metoder blir vurdert i forhold til et økonomisk kost-nytte aspekt.

2.2.2 Dimensjon 2: Gjennomføringsansvaret

Telemedisin rokker ved en rekke forhold i helsevesenet. Disse kan ved en fellesbetegnelse kalles ikke-medisinske forhold. Telemedisin påvirker organisasjon, administrasjon og økonomi knyttet til helsevesenet. Dette er med på å gjøre ansvarslinjene uklare. Det er derfor påkrevet å avklare ansvarsforholdene mellom de ulike aktørene og mellom de ulike forvaltningsnivåene.

3 INNLEDNING

Dette kapitlet tar for seg grunnlaget og forutsetningene for den politikken som i dag drives i forhold til IT og telemedisin. En grunnleggende forutsetning er at IT og telemedisin betraktes som virkemidler for å nå på forhånd formulerte mål. De er ikke å betrakte som mål i seg selv.

3.1 Definisjon og anvendelsesområde av telemedisin

Telemedisin kan defineres slik:

"Undersøkelse, overvåking og administrasjon av pasienter og opplæring av pasienter og personal ved hjelp av systemer som gir tilgang på ekspertise og pasientinformasjon, uavhengig av hvor pasient og kompetanse er geografisk lokalisert."

Definisjonen er tatt fra EU-kommisjonenes program Advanced Informatics in Medicine.

Telemedisin er ingen ny medisinsk disiplin, men et sett av kommunikasjonstjenester som gjør det mulig å utnytte medisinske ressurser på en ny og bedre måte. Satsingen på telemedisin i Norge - spesielt i Tromsø - har stort sett omfattet telemedisin i betydningen fjernkonsultasjoner og fjerndiagnostisering ved hjelp av lyd/bilde kommunikasjon, der pasient og lege er tilstede samtidig. Kommunikasjonen skjer ofte ved at legen eller annet helsepersonell er sammen med pasienten ved et legekontor eller lokal/sentralsykehus. Herfra kommuniserer de med spesialisten som stiller diagnose eller gir veiledning om videre pasientbehandling. På dette området er det etablert tjenester i rutinemessig drift innenfor områdene hudsykdommer, øre-nese-hals, cardiologi, patologi og psykiatri. Telemedisin er en avstandskompenserende metode.

Det gjennomføres for tiden flere forsøk med elektronisk overføring av pasientinformasjon som grunnlag for diagnostikk og behandlingstiltak. Den mottakende lege/fagperson mottar da informasjonen i form av meldinger med eventuelle vedlegg som kan bestå av tekst, bilder, video, etc. Disse elektroniske dokumentene vil deretter bli behandlet og besvart innefor en avtalt tidsperiode. Konsultasjoner hvor lege(r) og pasient ikke behøver å være tilstede samtidig er enklere å organisere og samordne. I tillegg blir kravene til utstyr og overføringskapasitet mer beskjedne fordi tidsfaktoren i prinsippet er av underordnet eller mindre betydning.

Denne form for kommunikasjon er i prinsippet den samme som den man i dag benytter ved overføring av skjemabasert informasjon: laboratoriesvar, epikrise, henvisning, resept, etc. De faglige, økonomiske og juridiske forholdene knyttet til slike tjenester (EDI/multimediabasert telemedisin) er i liten grad avklart ennå.

Internett forventes å bli en viktig teknologi som basis for telemedisinske tjenester. Her vil primærhelsetjenesten og eventuelt sykehus kunne innhente tilbud på aktuelle diagnostiske tjenester, og tilbyderen kan hente aktuelle dokumenter fra primærlegens eller sykehusets nett. Dette er løsninger som må prøves ut i utviklingsprosjekter.

3.2 Sosial- og helsedepartementets politikk

Stortingsmelding 50 (1993-94) "Om samarbeid og styring ­ mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste" og rapporten "Den norske IT-veien ­ Bit for bit" fra Statssekretærutvalget for IT (1996) ligger til grunn for handlingsplanen for bruk av IT og telemedisinske løsninger i helsevesenet, " Mer helse for hver BIT" fra 1996. Rapporten formulerte fem mål:

1. Øke helsepersonellets kompetanse -» bedre diagnoser og behandling

2. Forenkle rutiner for ajourføring og lagring av informasjon -» mer tid til pasienten

3. Bedre kommunikasjon mellom ulike ledd -» bedre koordinering og samhandling

4. Fremme god informasjon til pasienten -» mer makt til pasienten

5. Ivareta fullgod informasjonssikkerhet -» ivareta både forsvarlig og effektiv

pasientbehandling og et sterkt personvern.

Det nærmer seg halvgått løp for denne handlingsplanen. En oppsummering departementet laget i mai i år viser at planens visjoner og overordnede mål er realistiske. Innenfor planens rammer er det gjennomført og igangsatt en rekke tiltak som i sum vil kunne bidra vesentlig til handlingsplanens gjennomføring.

Departementet utarbeider nå en tiltaksplan for resten av IT-handlingsplanens planperiode. 2> På denne måten vil departementet bedre synliggjøre sine prioriteringer og vise hva det tar ansvar for. Det blir enklere for de andre aktørene, inkludert fylkeskommunene, å se hva de må ta et gjennomføringsansvar for. Sentrale områder for departementets satsning vil være standardisering og infrastrukturtiltak, herunder nettverk. Det arbeidet som gjøres i forbindelse med tiltaksplan for IT må forankres i forhold til departementets øvrige arbeid.

3.2.1 IT og reformer i helsevesenet

Fylkeskommunene er nå pålagt å utarbeide en 5-årig plan for anskaffelser av medisinsk utstyr og IT. Denne skal godkjennes i departementet etter at de regionale helseutvalgene har avgitt sin uttalelse. Dette er et kjernepunkt i den nye tilskuddsordningen. Det er fylkene som får refundert sine utgifter innen de rammene som er gitt, men de regionale helseutvalgene er også tildelt en rolle bl a for å sikre at infrastrukturtiltak finansieres også i den nye ordningen.

Fastlegeordningen er en annen betydelig reform som vil få konsekvenser mht bruk og utbygging av IT og kommunikasjon. I første omgang vil denne reformen berøre kommunene og staten, spesielt ved Rikstrygdeverket (RTV). Men gjennom denne reformen vil det kunne bli etablert et IT-nettverk som kan få stor betydning også for de fylkeskommunale aktørene innen helsesektoren. Fastlegene vil ha behov for å kommunisere med RTV om hvilke pasienter de har på sine lister, og RTV har behov for å få denne oppdaterte informasjonen fra fastlegene som underlag bl a for refusjonsberegning.

Reformen om fritt sykehusvalg vil kreve at fylkeskommunene har god oversikt over kapasitet og kvalitetsindikatorer på ulike områder. Det vil være fastlegene som i samarbeid med pasienten finner fram til det beste sykehusalternativet. Denne informasjonen kan raskest skaffes via legens PC fra sykehusets databaser. Sykehus som kan stille slik informasjon til rådighet for lege og pasient vil ha et fortrinn framfor de som ikke har denne informasjonen tilgjengelig på elektronisk form. På samme måte vil evnen til å ta imot og sende henvisning og epikrise bli en konkurransefaktor som gjør at fylkeskommunene også må inkludere primærlegene i sine IT-strategier. Fritt sykehusvalg vil i tillegg medføre økt behov for overføring av informasjon mellom sykehusene, for eksempel i forbindelse med journaler, bilder, etc.

Realiseringen av "pasienten først"-reformen vil stille sykehusene på nye prøver mht organisering, oversikt over hvor pasienten er i behandlingsprosessen, krav til pasient- og behandlingsinformasjon. Ikke minst til hvilke reelle kostnader som hefter ved behandlingen av den enkelte pasient.

Den økte bruken av innsatsstyrt finansiering, og at sykehusene blir mer direkte avhengig av inntektene fra behandlingen av den enkelte pasient, vil bidra til å skjerpe kravene til økonomisk styring, til pasientadministrative systemer, og oversikt over pasientkostnader.

Summen av disse reformene innebærer betydelige utfordringer for fylkeskommunene som eiere og for sykehusene som operatører. Her ligger det en utfordring i forhold til hvordan IT og nettverk brukes til bedre ressursutnyttelse og samhandling, med fokus på resultat- og kvalitetsinformasjon.

3.2.2 Telemedisin: En del av et større IT-perspektiv

Telemedisin er en del av et større IT-perspektiv. Telemedisin blir ofte oppfattet som en snevrere definisjon enn hva som ligger i et norsk helsenett. Et norsk helsenett er en stor overliggende arkitektur, mens telemedisin er definert mer spesifikt bruk av telekommunikasjons-teknologi som et grunnelement i en medisinsk metode. Telemedisin er et konkret og viktig virkemiddel for å oppnå Stortingets mål om samarbeid og samordning mellom sykehusene og primærhelsetjenesten, gjennom økt nettverksorganisering. I tillegg vil telemedisin også understøtte IT-målet om å øke helsepersonellets kompetanse gjennom bl a fjernundervisning og videokonferanser. Gjennom utstyrsfinansiering og midler til regionale samarbeidstiltak har departementet bevilget midler til telemedisinsk aktivitet i alle helseregionene. Tiden er nå inne for å ta skrittet videre fra enkeltprosjektene til å bruke telemedisin systematisk og rutinemessig på områder hvor telemedisin har en dokumenterbar positiv effekt.

Det er viktig for departementet at telemedisin skal være et middel for å realisere målet om et til enhver tid best mulig helsevesen. Departementet er derfor opptatt av å se på økonomiske, administrative, organisatoriske og juridiske konsekvenser av telemedisinsk aktivitet. Dette er av større viktighet enn selve teknologien.

3.3 Nasjonale kompetansemiljøer

Det er en lang rekke fagmiljøer som i større eller mindre grad er involvert i utvikling av IT-baserte løsninger og tjenester i helsesektoren. I denne sammenhengen er det naturlig å begrense beskrivelsen av aktuelle fagmiljøer til å omfatte de som har en formalisert rolle i forhold til departementet på dette området. Utvikling av telemedisin i sykehusene vil bli omtalt under kapittel 4, som dreier seg om status for anvendelsen av telemedisin i regionene.

Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom) ble etablert i Bergen høsten 1997. Senterets hovedoppgaver er å koordinere anvendelsen av den medisinske nødmeldetjenesten, være pådriver for teknisk og administrative utvikling, og sørge for utvikling og vedlikehold av nasjonale krav til tjenesten. KoKom skal være et senter for kommunikasjon i den akuttmedisinske kjede, og har blant annet prosjekter vedrørende datasystemer for nødmeldetjenesten og flåtestyring. Senteret skal drive kompetanse-oppbygging og rådgiving samt delta aktivt i utvikling av systemkrav og enhetlige prosedyrer. Det tas sikte på å etablere samarbeidsprosjekter mellom senteret og de ulike aktuelle miljøer.

Senter for Samhandling i Trondheim ble etablert i 1997 med disse mål for øye: Å bidra til at vi får en helhetlig, rasjonell, kvalitetsmessig og økonomisk optimal håndtering av pasienter, bidra til å forbedre det tverrfaglige samarbeidet i helsetjenesten, arbeide for å gjøre pasienten til en informert og bevisst bruker av helsetjenesten og i tillegg bidra til å utvikle optimale kommunikasjonsmetoder mellom de ulike aktørene i helsetjenesten. Senteret er involvert i RIT-2000-prosjektet og er i ferd med å utvikle en nasjonal elektronisk legehåndbok.

Kompetansesenter for IT i helsevesenet as (KITH) er et oppdragsfinansiert aksjeselskap, lokalisert i Trondheim og eid av Sosial og helsedepartementet, Kommunenes Sentralforbund og Sør-Trøndelag fylkeskommune. KITH ble opprettet i 1991 og skal bidra til en helhetlig og samordnet utvikling og bruk av informasjons- og kommunikasjonsteknologi for hele helsesektoren, samt etablering av felles informasjonsressurser og felles datagrunnlag i helsevesenet. Sentrale deler av KITHs kjernevirksomhet er utvikling av tekniske og helsefaglige standarder og kravspesifikasjoner samt strategiutvikling og rådgivning overfor helsevesenets aktører. Hovedtyngden av oppdrag og kompetanse er for tiden knyttet til oppfølging av Sosial- og helsedepartementets IT-handlingsplan "Mer helse for hver bIT". I tillegg har KITH en betydelig oppdragsmengde mot helseregioner, fylkeskommuner og helseinstitusjoner. Spesielt omfatter dette etablering av de regionale helsenettverkene.

Telemedisinsk avdeling (TMA) ved Regionsykehuset i Tromsø (RiTø) er en forsknings- og utviklingsavdeling som arbeider med utvikling, utprøving og evaluering av moderne informasjons- og kommunikasjonsteknologi i helsevesenet. Som nasjonalt senter er avdelingen også en rådgivende instans for nasjonale myndigheter. TMA har også en internasjonal profil. For tiden er avdelingen under vurdering av Verdens Helseorganisasjon (WHO) for å bli et globalt samarbeidssenter for telemedisin. TMA arbeider ut fra en visjon om at telemedisin skal bidra til å gjøre helsetjenester tilgjengelig for alle. Den overordnede målsettingen er:

_ Gi pasienten et bedre helsetilbud ved hjelp av telemedisin.

_ Skape og spre kunnskap om telemedisin.

_ Sikre høy kvalitet på alle telemedisinske løsninger.

Basert på disse målsettingene arbeider avdelingen med å fremskaffe telemedisinske løsninger og evaluere disse med tanke på diagnostisk kvalitet samt juridiske, organisatoriske og økonomiske forutsetninger og konsekvenser.

Telemedisinsk avdeling er i dag organisert som en selvstendig avdeling ved Regionsykehuset i Tromsø. Avdelingen har ingen formell tilknytning til universitetet, men en slik tilknytning utredes uten at endelig beslutning er tatt.

NorFa (Nordisk forskerutdanning) finansierer et 3-årig gjesteprofessorat for avdelingen. I denne stillingen fungerer Professor Hans Kollberg fra Uppsala Universitet. 4 av avdelingens ansatte har påbegynt doktorgradsarbeid . En innenfor teknologi, og tre innenfor samfunnsvitenskap.

3.4 Telemedisin i et internasjonalt perspektiv

Internasjonalt er telemedisinske tjenester i sterk vekst. De fleste industriland har i dag investert relativt tungt i telemedisinsk forsøksvirksomhet. Det er flere hovedtrekk i dette arbeidet. Det ene er at finansieringen skjer over sentrale budsjetter i de land som har helsesystem sammenlignbart med det norske. Det andre er at private selskap finansierer aktiviteten i de land hvor helsetjenestene er privatfinansiert. Videre er teleradiologi den tjenesten som har størst volum i de fleste land.

USA, Canada, Australia, Israel og de vesteuropeiske land, inklusive Norden, er de land hvor utviklingen har kommet lengst.

Telemedisin har i prinsippet ingen naturlige geografiske grenser. Internett-teknologien muliggjør allerede i dag opprettelsen av internasjonale arbeidsgrupper som har spesialisert seg på vanskelig diagnostikk for pasientgrupper med sjeldne, alvorlige medisinske tilstander. Flere land, med USA og Israel i spissen, har et globalt perspektiv med målsetning om å gjøre telemedisinske helsetjenester og diagnostiske sentra tilgjengelig for et kjøpesterkt publikum i hele verden. Verdens Helseorganisasjon har også begynt å bruke telemedisinske løsninger.

Nettverksorganisering av den medisinske kunnskap vil føre til at norske medisinske miljøer utvides ved å inkludere utenlandske, anerkjente kliniske miljøer. Dette åpner muligheter for kvalitetsheving og standardisering av medisinsk behandling. På samme måte vil samhandling innen undervisning kunne medføre et nordisk samarbeid hvor gevinstene vil være bedre undervisningskvalitet samt rasjonalisering av bruk av lærere.

Den teknologiske utviklingen kombinert med en gunstig prisutvikling på telekommunikasjonstjenester vil muliggjøre at de telemedisinske konsepter vil være overførbare til utviklingsland slik at disse kan forbedre sin evne til å ivareta egne pasienter.

4 BRUK OG UTVIKLING AV TELEMEDISIN I HELSEREGIONENE

Dette kapitlet tar utgangspunkt i hva regionenes representanter har meldt inn til sekretariatet for arbeidsgruppen. Disse bidragene finnes hos departementet.

4.1 Region 1

Det regionale helseutvalg for helseregion 1 vedtok i møte 15. februar 1996 å søke Sosial- og helsedepartementet om helseregionale samarbeidsmidler. Dette skulle gå til etablering av et sykehusnett basert på informasjonsteknologi for toveis billed- og lydkommunikasjon mellom somatiske sykehus i regionen . Prosjektet skulle ha til hensikt å etablere et informasjonsteknologisk og telemedisinsk nettverk som forutsatte at 8 somatiske sykehus i helseregionen ble inkludert.

4.1.1 Status

ATM-nett (10 Mbit og 2 Mbit) er etablert mellom 9 sykehus og Otta helsesenter i Sel kommune. Prosjektet er altså større en planlagt innledningsvis. Nettet ble tatt i bruk i september 1998. Hvert sykehus og Otta helsesenter har installert en utstyrspakke som består av en PC-enhet som setter sykehuset i stand til å delta i videokonferanse og en PC-enhet som gir mulighet for utveksling/over-føring av røntgenbilder. De større sykehusene som er knyttet til nettet med 10 Mbit ATM-linje, kan overføre høykvalitets videobilder i sann tid. De øvrige sykehusene og Otta helsesenter, som er knyttet til nettet med 2 Mbit ATM linje, kan overføre høykvalitets videobilder etter nedlasting. Prosjekter som er startet er :

_ Uttesting av nettet i tett dialog med leverandøren av systemet.

_ Teleradiologi mellom Otta helsesenter og Lillehammer fylkessykehus. I tiden etter åpningen er det sendt mer enn 800 røntgenundersøkelser til og fra Lillehammer, og Otta har også avlastet røntgenavdelingen på Lillehammer med selve undersøkelsene. Man er meget fornøyd med billedkvaliteten og anslår at sparte reisekostnader allerede er mer enn 1 million kr. ATM-nettet viser seg å fungere godt også for primærhelsetjenesten innenfor teleradiologi.

_ Møter mellom faggrupper, bla. har ambulansetjenesten i Hedmark begynt å bruke video- konferanser.

Oppland og Hedmark fylkeskommuner er i ferd med å innføre ny felles EDI-løsning. Det skal legges til rette for overføring av alle typer meldinger mellom sykehusene og primærhelse-tjenesten. Løsningen skal være skalerbar med mulighet for å ta i bruk flere typer meldinger, som laboratoriesvar, røntgensvar, epikriser, henvisninger, poliklinikkoppgjør osv. Meldinger skal sendes via trygd-helse-postkassen som etter intensjonen skal være en nasjonal formidlingssentral for elektronisk dokumentutveksling innen helsevesenet i Norge.

4.1.2 Problemoppfattelse

Utviklingen av samarbeidet med primærhelsetjenesten vil i tiden framover være viktig.

Grensene for helseregionen er under endring. Det framstår derfor som en særlig utfordring å etablere samspill også med de "nye" fylkene. Sykehusene i disse fylkene bør raskt knyttes til nettet.

4.1.3 Planer fremover

Det arbeides med å etablere et mini-invasivt treningssenter for kirurgiske, indremedisinske og invasjonsradiologiske fag. Senteret bygges på Ullevål sykehus, men skal tjene hele region 1. Senteret benytter seg også av teknologien ved Intervensjonssenteret på Rikshospitalet via ATM-nett.

Treningssenteret for mini-invasiv kirurgi dekker praktisk trening i alle typer hverdagskirurgi inkludert gynekologi. Senteret skal først og fremst supplere regionenes sykehus med deres interne spesialistutdannelse slik at utdanningstiden kan kortes ned. Tilgangen på spesialister ved alle sykehus kan dermed bli bedre. ATM-nettet binder disse sykehusene sammen slik at de fungerer som ett sykehus via nettet når det gjelder anvendelse av instruksjonsfilm og praktiske prosedyrer som endoskopi (gastro, colo og bronchoskopi osv.). "Virtual reality"-baserte treningsprogrammer kan bli svært kostnadseffektive fordi flerbruksmulighetene er så store via ATM-nettet.

Det arbeides med etablering av et bedriftsinternt kommunikasjonsnett på Ullevål sykehus, som skal være et arbeidsverktøy for alle ansatte. Dette intranettet skal også ha opplærings-programmer for pasienter og pårørende. Denne arkitekturen kan tenkes å bli "felleseie" for hele det regionale intranettet. Intranett/læremoduler for pasienter vil foreligge medio 1999.

Det er aktuelt i forbindelse med etablering av nett-tjenester at helseregion 1 setter opp en server i nettet som kan håndtere dokumenter. Når en slik er på plass vil det øke bruksområdet ved at man kan gjøre dokumenter tilgjengelig for dem som er inne i nettet.

I forbindelse med vedtaket om å legge en stråleterapienhet til Gjøvik vil man søke å få en kommunikasjonsvei i nettet til stråleterapiavdelinger sentralt.

Regionen utreder utvidelsesmuligheter og løsninger på disse områdene.

_ Multikonferansemulighet innefor ATM-nettet.

_ Øke ISDN-kapasiteten ut av ATM-nettet.

_ Telepatologiutstyr/ og -løsning.

_ Flere maskiner som kan kode video, slik at dette ikke bare må skje ved Ullevål.

Det er planlagt følgende aktiviteter i nettet:

_ Ortopedinettet som er et nettverk for undervisning og pasientbehandling mellom ortopediske avdelinger.

_ Gastronettet er tenkt tilsvarende for indremedisinske og kirurgiske gastroenterologer.

_ Cardiologinettet er planlagt startet. Man skal her teste ut mulighetene til å koble inn eksisterende diagnostisk bildedannende utstyr.

_ Teleradiologi mellom Gjøvik Fylkessykehus og Lillehammer Fylkessykehus, spesielt med tanke på MR, men også andre undersøkelser.

_ Teleradiologi i Sentralsjukehuset i Hedmark mellom avdelingene i Elverum og Hamar. I dette sykehuset, som har virksomhet på to steder, gir teleradiologi mulighet for ny organisering av arbeidet i avdelingen. I prosjektet inngår kvalitetshevende tiltak som ny mulighet for dobbeltgranskning, men også forenkling av vaktordning slik at en radiolog på vakt dekker både Elverum og Hamar.

_ Undervisning innen flere faggrupper, herunder for medisinstudenter som nå er ute i regionene og i spesialistopplæringen.

4.2 Region 2

Helseregion 2 søkte og mottok på vegne av Radiumhospitalet (DNR) en bevilgning på 3,2 millioner for 1996 for etablering av telemedisinske tjenester. Regionen fikk dermed initiert en del prosjekter og utredet grunnleggende medisinske og tekniske forutsetninger for et regionalt samarbeid basert på telemedisin. Første november 1996 godkjente det regionale helseutvalget etableringen av en regional arbeidsgruppe innen telemedisin.

4.2.1 Status

Ved DNR har man på forskningsbasis arbeidet med overføringer av medisinske bilder over telenettet i mer enn 15 år, og tilsvarende prosjekter har pågått ved Rikshospitalet (RH). Videokonferanseutstyr har vært benyttet i enkelte sammenhenger i flere år. En rekke mindre prosjekter med overføring av bilder for diagnostisk konsultasjon pågår også flere steder. Fra Telemark Sentralsjukehus ledes et nasjonalt telemedisinprosjekt innen urologi. Mellom Skien og Porsgrunn drives nå nettbaserte morgenmøter, og sykehusene er integrert ved hjelp av telekommunikasjonsteknologi. Den første spesifikke telemedisinske applikasjonen for rutinemessig bruk ble etablert i 1994 i form av telebasert frysesnittservice mellom Aust-Agder Sentralsjukehus og DNR. Fra DNR ledes også et internasjonalt telemedisinprosjekt som blant annet har utviklet en ny digital telepatologisk arbeidsstasjon.

Regionsykehusene og sentralsjukehusene er godt rustet for fremtiden med gode IT-avdelinger. Spesialavdelinger som Intervensjonssenteret ved RH, Avdeling for Medisinsk Fysikk og Teknikk og Seksjon for Digital Patologi ved DNR har spesialkompetanse som vil bidra til optimal utnyttelse av telemedisinske investeringer i regionen.

Norske og internasjonale teleselskaper ser nå et viktig marked innen telemedisin, og en rekke prosjekter er nå igangsatt med det formål å kunne tilby bredbåndsnett til en akseptabel pris. Fjorten av disse selskapene har etablert et felles prosjekt basert på EU-midler (Optimum). Optimum skal benytte helseregion 2 som en "business-case" i sine studier. Det skal etter hvert gi regionen anledning til å prøve ut forskjellige telemedisinske løsninger mellom de sentrale sykehusene over et bredbåndsnett. Samarbeidet mellom Optimum og helseregion II gir regionen innsikt i, og tilgang til, den nye teknologien som utvikles for bredbåndsnettet.

4.2.2 Problemoppfattelse

De enkelte fylkene har definert en rekke behov særlig rettet mot de to regionale sykehusene. Regionen mangler imidlertid det nødvendige telemedisinske utstyr for gjennomføring av samarbeidsprosjekter, og det finnes heller ikke adekvat telemedisinsk utstyr ved RH. Såvel RH som DNR må i tillegg tilføres personellressurser i en oppstartsfase, for å bli i stand til å yte den telemedisinske service regionen har behov for.

Manglende båndbredde og høy pris for bruk av telekommunikasjon har også vært en sterkt begrensende faktor for telemedisin så langt. Dette har ført til at mye ressurser har gått med til å utvikle løsninger som kan fungere innenfor lav båndbredde. Det er imidlertid satt i verk prosjekter som forhåpentligvis skal kunne tilby bredbåndstjenester til en akseptabel pris.

4.2.3 Planer fremover

Helseregion II har valgt å prioritere konsultasjon og kommunikasjon mellom sykehusene. Derfor har aktuelle telemedisinske tiltak i forhold til førstelinje-tjenesten foreløpig ikke vært vurdert. Videre er det enighet om i denne omgang å begrense investeringer i utstyr for generell videokonferanse til sykehus med utdanningsstillinger, samt å prioritere løsninger for radiologi og patologi til institusjoner med sentralsykehusfunksjon. Det er også full enighet om at tiltak og funksjoner knyttet opp mot de to regionale sykehusene skal ha førsteprioritet. Helseregion 2 ønsker i denne omgang å konsentrere seg om telemedisinske applikasjoner innen områdene patologi, radiologi, kliniske konferanser og fjernundervisning.

Følgende utstyr er foreslått anskaffet:

_ Telepatologisk utstyr til sentralsykehusene og RH.

_ Teleradiologisk utstyr til sentralsykehusene, samt RH og DNR.

_ Videokonferanseutstyr til sykehus med utdanningsstillinger. Tre til RH og to til DNR.

_ Onkologisk kvalitetsnettverk (utstyr).

_ Lokaler til telemedisin ved DNR.

_ Midlertidige engasjementer ved regionsykehusene.

4.3 Region Vest

I regi av prosjektet Regionalt Helsenettverk (Regnett) er det i perioden 1996 til 1998 bygget ut et omfattende nettverk av eksterne kommunikasjonsløsninger mellom helseenheter i første- og andrelinjetjenesten.

4.3.1 Status

Prosjektet er forankret i vedtatt rammeplan for arbeidet i regionen. Det har særlig vært lagt vekt på å styrke det faglige samarbeidet mellom forvaltningsnivåene og over fylkesgrensene. Prosjektet har hatt bred politisk, faglig og administrativ støtte fra de involverte fylkeskommuner, og har oppnådd et godt samarbeid med primærhelsetjenesten.

I nasjonal sammenheng er prosjektet knyttet til departementets standardiseringsprogram, og til arbeidet med realiseringen av et nasjonalt helsenettverk i samsvar med vedtatt strategiplan.

I europeisk sammenheng inngår Regnett i prosjekt "Coordination and Continuity in Health Care". Dette er finansiert av EUs 4. rammeprogram og tar særlig sikte på å standardisere meldingsinnhold på europeisk basis. Prosjektet er finansiert med midler fra departementet, Kommunenes Sentralforbund, EU og Rikstrygdeverket.

Nedenfor nevnes kort de mest sentrale delprosjektene i RegNett-prosjektet. Det må understrekes at prosjektene ikke fremstår som isolerte enkeltprosjekter, men at de er sterkt koordinert, både når det gjelder tekniske valg og nettverksbygging.

Innen nevrofysiologi er det etablert bildekommunikasjon mellom Haukeland og Førde. En tilsvarende løsning blir utarbeidet mellom sykehus i Rogaland. Når det gjelder telepsykiatri er det etablert flere typer videokonferansebaserte fora for direkte pasientkontakt og for konferering, hvor også primærhelsetjenesten i Rogaland er tilknyttet. Tradisjonell lokal undervisning innen ØNH-området er erstattet av konferanser og demonstrasjoner fra Haukeland. I samarbeid med firmaet MedIT er det etablert PC-basert EKG-opptak og standardisert intern og ekstern overføring. Primærleger er involvert. Konferanse- og bildeoverføringsnettverk med bruk av både PC-utstyr og tradisjonell videokonferanseløsning blir anvendt overfor kreft og kardiologiske formål. Et hudprosjekt med fjerndiagnostisering av hudsykdommer er under utprøving mellom primærlege og sykehus. Det er utplassert ca. 40 videokonferansestudioer i regionen, og det drives en betydelig aktivitet innen organisert fjernundervisning. Blodbankpersonale, fysioterapeuter og psykologer er aktive profesjoner.

Selv om EDI-aktiviteten ligger på grensen av telemedisinbegrepet har slik etablering av EDI-basert kommunikasjon vært en av de viktigste aktivitetene i RegNett. Det dreier seg vesentlig om kommunikasjon mellom primærleger og sykehus, og det overføres store antall meldinger som laboratoriesvar, epikriser og henvisninger. Primærlegekontorene er gjennom prosjektet, i samarbeid med Rikstrygdeverket, blitt utstyrt med egne kommunikasjonsservere, m.a. av hensyn til datasikkerheten. Det meste av primærhelsetjenesten i regionen er nå dekket av denne løsningen, og ca 95 prosent av alle laboratoriesvar overføres nå elektronisk. Elektronisk reseptoverføring var planlagt, men er ikke realisert.

4.3.2 Problemoppfattelse

Regionens erfaring er at hovedutfordringene primært ikke er knyttet til teknikk, men til organisatoriske forhold. Det har vært vanskelig å sikre kompetansegivende spesialister tilstrekkelig tid til å yte de aktuelle tjenester. Enkelte av delprosjektene har heller ikke vært tilstrekkelig forankret i de medisinske miljøene. Regionens erfaring er at tilgjengeligheten på tjenesten må være meget god for at den skal bli benyttet.

Det er viktig å understreke at prosjektene også har hatt klare gevinster. Det er dokumentert en medisinsk kvalitetsforbedring. Dessuten har eksistensen av faglig samarbeid på tvers av nivåene gitt økt trygghet og økte muligheter for kompetanseoppbygging på flere nivåer innen helsetjenesten. Samarbeidet mellom ulike faggrupper internt i regionener bedre, og informasjonsflyten er mer strukturert, i tillegg til at den overføres hurtigere, sikrere og med lavere kostnader enn før. Prosjektene har også vist at de positive effektene for pasienten er betydelige, særlig gjelder dette i forhold til reiser til region- og sentralsykehus.

4.3.3 Planer fremover

Det er bygget opp en teknisk infrastruktur for et regionalt intranett som til nå omfatter fire sykehus. Det planlegges en tilknytning for utvalgte primærleger i tilknytning til Rogalands praksiskonsulentprosjekt. Forholdet til datasikkerheten er fremdeles under utredning når det gjelder denne løsningen. Generelt gjenstår mye arbeid i intranett for innholdsstruktur og organisering.

4.4 Region Midt-Norge

Til tross for at bruken av telemedisin i regionen til nå har vært begrenset, betraktes telemedisin som svært nyttig for utvalgte pasienter. Brukerne, som primært er legene, ser på telemedisin som et svært nyttig redskap i pasientbehandlingen. Det blir særlig påpekt at bruken av telemedisin har knyttet sykehusene i regionen nærmere hverandre.

4.4.1 Status

Samarbeidet i Helseregion Midt-Norge om IKT og telemedisin startet på midten av 80-tallet med kjøp og utvikling av et felles pasientadministrativt system (PAS), og fortsatte med fagsystem innen klinisk kjemi, røntgen og mikrobiologi. Det blir for tiden utviklet et personalressurssystem, som i disse dager utprøves ved Fylkessjukehuset i Molde (FSM).

Som et ledd i undervisningen, og for å forenkle kommunikasjonen mellom barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP) i regionen, er det etablert videokonferansesystem ved alle BUP-ene. Dette har ført til mindre reisevirksomhet og økt tilgjengelighet ved at man har brukt videokonferansesystemet til veiledningstjeneste. Universitetet i Trondheim tilbyr «Månedens forelesning» som et undervisningstilbud til alle sykehusene i regionen. Dette undervisningstilbudet tilbys også til helseinstitusjoner utenfor regionen. I forbindelse med dette er det installert videokonferansesystem ved sykehusene.

I tiden 6.4.94-1.10.98 ble det utført 84 patologiundersøkelser mellom Innherred sykehus (IHS) og Regionsykehuset i Trondheim (RiT). Patologitjenesten mellom Namdal sykehus (NDS) og RiT var stipulert til ca 1 undersøkelse pr uke. Den har blitt vesentlig mindre.

Sentralsykehuset i Møre og Romsdal (SMR) i Ålesund sender CT-bilder til RiT for vurdering i forbindelse med nevrokirurgi. Det er teknisk mulig å overføre alt som foreligger i digital form, isotopundersøkelser, MR- og angiografiske bilder og en del gjennomlysningsbilder, men RiT har ingen arbeidsstasjon som kan ta imot bildene digitalt. Bildene må derfor sendes direkte til printer som har begrenset kapasitet. Bruken av laparoskopisk kirurgi mellom SMR og RiT har vært begrenset. Dette skyldes at organisering på begge sider har vært for tilfeldig. Gastrokirurgene har månedlige regionale videomøter. Urologene ved SMR er med i et landsomfattende telemedisinsk undervisningsopplegg. Noen av sykehusene i regionen er med i et landsomfattende prosjekt om utdanning av geriatere ved bruk av video.

Regional helseplan for Midt-Norge ble vedtatt i 1995. Gjennom å innføre standardiserte elektroniske meldinger for sykehus og legekontor i helseregion Midt-Norge ønsker regionen blant annet å oppnå:

_ Et mer helhetlig tjenestetilbud med formalisert og strukturert samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten.

_ Et planmessig og strukturert samarbeid mellom privatpraktiserende spesialister, sykehusavdelinger og sykehuspoliklinikker.

4.4.2 Problemoppfattelse

Det ligger store muligheter til både å bli mer effektiv og spare overflytting av pasienter til sykehus, men det er liten tvil om at organiseringen av tilbudet, både hos tjenesteyter og hos tjenestemottaker, ikke har vært god nok. Det medisinsk-tekniske utstyret har vært dårlig tilpasset slik at overføring av bilder mellom sykehusene blir for tungvint.

4.4.3 Planer fremover

Midt-norsk helsenett har som hovedmål å integrere eksisterende og nye tilkoplinger og anvendelser, slik at alle regionens institusjoner og virksomheter på sikt får en ekstern nettilkopling til helsenettet. Alle prosjekter skal inkluderes i helsenettet i tillegg til e-post, katalogtjenester og EDI.

Telekirurgi er først og fremst et hjelpemiddel til undervisning og veiledning innen gastrokirurgi. Virksomheten kom i gang for ca. 1 år siden. Det er utplassert utstyr ved RiT, SMR, IHS og NDS. Noen operasjoner har vært gjennomført ved direkte veiledning og blir opplevd som svært positivt og et middel til kompetanseoppbygging. Målet med prosjektet er kvalitetssikring, diagnostisering, undervisning og faglige drøftinger mellom fagmiljøene. Målet er at alle de 8 somatiske sykehusene i regionen skal komme med i prosjektet, og at ordningen skal bli permanent.

Med telepatologi håper regionen å opprette et direkte billedsamband mellom samtlige somatiske sykehus. Prosjektet skal også gi mulighet til å omfatte andre konsultative tjenester og bidra til å styrke det faglige samarbeidet i regionen. Det er etablert samband mellom RiT og IHS, og mellom RiT og NDS. Målet er at alle sykehusene kan bli koplet opp til prosjektet innen utgangen av dette året.

Teleradiologiprosjektet ble etablert i 1994 for hurtigere å få overført røntgenbilder fra de andre sykehusene til RiT. Det er etablert forbindelse mellom RiT og SMR og mellom RiT og IHS, og disse sykehusene kan i dag skrive ut overførte digitale røntgenbilder på laserprinter for film. Planen er å etablere et nettverk der alle sykehusene i regionen skal være med. I 1997 ble det satt ned en regional arbeidsgruppe som skulle se på mulighetene for et samarbeid om PACS og RIS, som anbefalte at det blir utarbeidet en felles funksjonell kravspesifikasjon for PACS og RIS. I 1998 ble det vedtatt at teleradiologi, PACS og RIS skal inngå som et felles prosjekt.

I Helseregion Midt-Norge er det vedtatt å innføre standardiserte løsninger for elektronisk meldingsutveksling. Prosjektet EDI skal gjennomføres slik at EDI på sikt blir en av flere tjenester som tilbys midt-norsk helsenettverk. For dette prosjektet er det satt opp en rekke delmål:

Delmål fase 1, 1997-1998:

_ Innføre standardiserte meldinger for laboratoriesvar (klinisk kjemi, mikrobiologi og røntgen) mellom et antall legekontor og sykehus i hvert fylke.

_ Planlegge innføring av elektronisk kommunikasjon for samtlige meldingsbaserte kommunikasjonsformer (eks. bestilling og svar for klinisk kjemi, mikrobiologi, røntgen, epikriser, henvising).

Delmål fase 2, 1999-2000:

_ Innføre standardiserte meldinger der dette er hensiktsmessig.

_ Planlegge tilknytning til Midt-norsk helsenett.

Delmål fase 3, 2001

_ Etablere EDI som en del av Midt-norsk helsenett.

4.5 Region Nord

Telemedisin i region Nord har kommet relativt langt, ettersom regionsykehuset i Tromsø har en telemedisinsk avdeling som har rollen som kompetansesenter på fagfeltet. Det vil i dette underkapitlet særlig bli fokusert på hvordan regionen oppfatter nytten av telemedisinske tiltak.

4.5.1 Status

Alle somatiske sykehus i regionen, i tillegg til en rekke legesentre, er i dag knyttet sammen i et nord-norsk helsenett. Dette er strukturert som et intranett. Dette nettet oppfattes som en del av et fremtidig norsk helsenett. Nettet tilbyr i dag en rekke tjenester knyttet til telemedisin og tilrettelegging av relevant informasjon. Det bygges gradvis ut etter behov.

Telekonsultasjoner innenfor ØNH har pågått siden 1992 mellom RiTø og Alta Helsesenter. Denne konsultasjonsvirksomheten utføres rutinemessig. Spesialisten, primærlegen og pasienten kommuniserer via videokonferanse, og pasienten undersøkes ved hjelp av endoskop. Komprimerte og kodede signaler sendes over ISDN-nettet til studio i Tromsø. Det avholdes telekonsultasjoner 1-2 ganger månedlig med 7-8 pasienter hver gang.

Telekonsultasjoner innenfor hudsykdommer har pågått siden 1989 mellom RiTø og Kirkenes sykehus. Høsten 1996 startet man også med telekonsultasjoner til Hammerfest sykehus.

Spesialisten, primærlegen og pasienten kommuniserer via videokonferanse. To ganger pr. uke er det telekonsultasjoner med omtrent 10-12 pasienter pr. sending. Før RiTø og Kirkenes sykehus utviklet sitt telemedisinske samarbeid, ambulerte hudlegene til Kirkenes sykehus 6 ganger pr. år der de så pasienter fra Øst Finnmark. Ventelistene var lange og ved eventuelle øyeblikkelig hjelp-konsultasjoner måtte pasienten reise helt til Tromsø for vurdering. Etter at man nå har etablert en ukentlig telekonsultasjon mellom hudpoliklinikken på Kirkenes sykehus og hudavdelingen på RiTø er ventelistene i Øst Finnmark blitt borte, og behovet for øyeblikkelig hjelp-turer til Tromsø er blitt vesentlig redusert. Ved Kirkenes sykehus og Hammerfest sykehus er det opprettet en lysbehandlingsenhet som en sykepleier betjener. Disse pasientene blir kontrollert på videokonferanse. I 1997 fikk 738 pasienter stillet sin diagnose. Pr. juni 1998 var antallet pasienter 328.

Patologisk-anatomisk avdeling ved RiTø etablerte i 1990 frysesnittdiagnostikk mot Kirkenes sykehus. Harstad sykehus tilbys i dag samme tjeneste. På denne måten får sykehus uten egen patolog tilgang på operativ frysesnittjeneste. I 1997 fikk 25 pasienter stillet sin diagnose. Pr. juni 1998 var antallet pasienter 14.

Telekardiologi startet opp i 1992 mellom Kirkenes Sykehus og RiTø. I 1997 fikk 16 pasienter stillet sin diagnose.

Røntgenavdelingen på RiTø er per i dag knyttet opp mot alle sykehusene i Helseregion Nord for teleradiologiske konsultasjoner. RiTø brukes særskilt som referanse for annenhånds vurdering (second opinion). Troms Militære Sykehus (TMS) er det sykehuset som i størst grad benytter seg av teleradiologi mot RiTø. De har ingen radiolog lokalt på sykehuset og tar stort sett ikke øyeblikkelig hjelp pasienter. I 1997 fikk 7857 pasienter ved Troms Militære sykehus og 107 pasienter ved andre institusjoner sine røntgenbilder vurdert ved hjelp av teleradiologi.

Telepsykiatri har inntil nylig vært synonymt med bruken av videokonferanse i fjernundervisning og klinisk service innen psykiatri. Internettbaserte løsninger som en del av det telepsykiatriske konsept er økende. Dette vil komme i fokus som et middel for å kunne tilby fjernundervisning og sosial støtte innenfor psykisk helsevern. I 1997 deltok 1282 helsepersonell i aktivitetene. Det har vært kommunikasjon mellom RiTø, Åsgård psykiatriske og Nordland psykiatriske sykehus.

4.5.2 Nytteverdien av telemedisin

Region Nord er langstrakt og med til dels vanskelige reiseforhold. Mange av TMAs prosjekter, og særlig de som nå brukes i rutinemessig drift, sparer pasienten for krevende og slitsomme reiser. En rekke telemedisinske tjenester har ført til redusert ventetid. På sikt vil telemedisin kunne bidra til en realisering av den nasjonale målsettingen om lik tilgang på helsetjenester uavhengig av bosted. Region Nord opplever alvorlige rekrutterings- og instabilitetsproblemer i primærhelsetjenesten. Telemedisin kan bidra til å bøte på disse problemene fordi den bidrar til at spesialisert kompetanse blir tilgjengelig i distriktene og reduserer den faglige isolasjonen. Regionen håper også at arbeidet med fjernundervisning og desentralisert utdannelse skal gjøre det enklere å "holde på" og "fange opp" fagpersonell. Særlig viktig er det å tilrettelegge for at lokale kandidater skal bli værende i landsdelen.

Telemedisin i region Nord drives med en tilnærming som vurderes positivt. Anvendbarhet og brukerorientering settes i fokus, samtidig høstes det erfaring og kunnskap av generell art, som kan benyttes også utenfor helsesektoren.

4.5.3 Planer fremover

Helseplan for region Nord er under utarbeiding, og det er utarbeidet en felles IT-strategi for regionen. Fremtidsplanene i dette avsnittet tar derfor utgangspunkt i TMAs satsningsområder for perioden 1999-2002. Avdelingen vil satse på telemedisinske hjemmetjenester, nettverk

for selvhjelp, tjenesteutvikling for Norsk Helsenett, desentralisert helseutdanning, telemedisinsk informasjon og rådgivning, internasjonalt samarbeid og utvikling og telemedisinsk fremtidslaboratorium.

4.6 Oppsummering

Telemedisin brukes i varierende grad i alle helseregionene, og er på denne måten med på å gi det regionale helsesamarbeidet et konkret innhold. Det regionale nivået synes å være et håndterbart nivå for å ta i bruk telemedisinske metoder. Regionen fremstår som et nivå som er velegnet både for å skape en identitet og for å etablere konstruktivt samarbeid.

Oppsummeringsvis kan det synes som om telemedisinske metoder brukes til forbedring av allerede eksisterende rutiner, og at disse som resultat utføres på en mer effektiv måte. Et annet karakteristisk trekk ved regionenes bruk av telemedisin er at primærhelsetjenesten i liten grad er involvert. Årsaken til dette synes å ligge i manglende organisering hos primærhelsetjenesten, manglende finansieringsmuligheter, og at kommunikasjonen så langt primært er bygd opp mellom sykehus. Der primærhelsetjenesten er involvert er dette et unntak snarere enn en regel.

I tillegg til at organisering og finansiering oppleves som barrierer for utviklingen av telemedisin, eksisterer det usikkerhet rundt en rekke juridiske problemstillinger knyttet til ansvar og rettigheter i forbindelse med telemedisinsk metode.

Et fellestrekk for alle regionene er at troen på telemedisin er stor, men at graden av dokumentert effekt av telemedisin er lav. Eksempelvis trekkes det fram at telemedisin vil ha en desentraliserende effekt på bosettingsmønsteret i Norge. Dette er en mulig effekt av telemedisin, men den er hittil ikke tilstrekkelig dokumentert.

5 HVORDAN SNU BARRIERER TIL INCITAMENTER?

Teknologien legger neppe begrensninger for en fornuftig bruk av telemedisinske metoder. De store utfordringene ligger i å oppnå et best mulig samspill mellom de ulike leddene i en kjede som innbefatter teknologi, brukergrensesnitt, rutineorganisering og brukere. Fokus har vært for teknologirettet. Det er derfor nødvendig å dreie oppmerksomheten mer mot tilpasningen mellom teknologi, organisasjon og brukere. I telemedisinsk sammenheng innebærer det at helsetjenesten i større grad må innrette sine daglige rutiner mot kommunikasjon med relevante omgivelser og at tildelingen av personell og ressurser tilpasses dette. Samtidig er det fortsatt mye arbeid som gjenstår for å videreutvikle teknologien, særlig gjelder dette mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

De enkelte underkapitlene som følger må ikke ses adskilt, de er derimot sterkt sammenvevd. De er enkeltvis viktige innfallsporter til hvordan man kan snu dagens barrierer for telemedisin til morgendagens incitamenter for det samme. Men for at de skal bli det må de ses i sammenheng. Eksempelvis er holdninger viktige, men de oppstår ikke i et vakuum, de endres ikke kontekstfritt, og de virker sjelden alene som endringsagenter. Det handler om å etablere felt der nye holdninger støttes av et synlig og aktivt lederskap, der kompetansespredning og nye organisatoriske rutiner vektlegges.

5.1 Teknologi

Utviklingen går i retning av at kundene ikke lenger kjøper og etablerer egne nettverk, men inngår en avtale og betaler for de tjenester som tilbys av nettleverandørene. Det betyr at man avtaler med leverandør om å levere videokonferansetjenester, EDI-tjenester, e-post-løsninger, etc og betaler etter avtalt pris. Kundens krav vil da være definerende for hvilken båndbredde som er nødvendig for å levere tjenesten. Det vil da være leverandørs ansvar å sørge for tilstrekkelig båndbredde. Kunden betaler tilsvarende.

Trådløse forbindelser kan vise seg å bli et alternativ til dagens teknologier. Det tilbys nå enkle og rimelige "paraboler" med hastigheter opp til 10 Mbits. Det kan også tenkes at kabelnettet en gang i framtiden kan utnyttes til overføring av medisinsk informasjon. Prisene på basis nettjenester går neppe ned, men det vil skje en betydelig forbedring for kjøper i forholdet pris og ytelse.

5.2 Organisering

I en situasjon hvor helsevesenet dels er styrt gjennom planinstrumenter (eksempelvis regionale helseplaner) og dels gjennom markedsmekanismer (fritt sykehusvalg og innsatsstyrt finansiering) vil IT og telemedisin være et virkemiddel som kan bidra til at disse ulike mekanismene virker i samme retning.

5.2.1 Organisering mellom forvaltningsnivå

Organisering mellom forvaltningsnivåene dreier seg om at de generelle og overordnede rammebetingelsene reflekterer den aktiviteten som ønskes innenfor sektoren. Således er dette et spørsmål om generell organisering av ansvarsforhold og finansiering.

Organiseringen mellom de ulike offentlige etatene og deres budsjetter reflekterer ikke telemedisinsk aktivitet på en tilfredsstillende måte. De statlige finansieringssystemene fungerer ikke på en slik måte at telekommunikasjon mellom spesialisttjenesten og primærtjenesten blir oppmuntret. Slik systemet er i dag vil sykehusene og primærhelsetjenesten være budsjettapere, mens Rikstrygdeverket vil være budsjettvinner, i de tilfeller der telemedisinsk metode erstatter pasientreiser til spesialist.

5.2.2 Intern organisering

For fylkeskommunal helsetjeneste representerer innføring av telemedisin en organisasjonsmessig utfordring. En utstrakt bruk av telemedisinsk metode innebærer eksempelvis en omorganisering av tjenestetilbudet fra poliklinisk behandling til en behandling der allmennpraktiker spiller en større rolle knyttet til formidling av informasjon mellom pasient og spesialist. 3> Dagens arbeidsoppgaver og -fordeling på en poliklinisk avdeling vil måtte endre seg hvis telemedisinske løsninger blir tatt i bruk i stort omfang. Telemedisin benytter allmennpraktikeren som en advokat, eller veileder, for pasienten i hans/hennes kommunikasjon med spesialist. Det direkte lege-pasient forholdet vil til en viss grad bli utfordret. Dette er en utfordring fylkeskommunen som sykehuseier må være forberedt på vil komme.

Satt på spissen kan det sies at læring av ny teknologi innebærer et ikke ubetydelig element av avlæring av gammel teknologi. Dette er ofte vanskeligere enn å lære nye arbeidsmåter fordi gamle rutiner internaliseres og materialiseres i organisasjonen. Avlæring er også viktig fordi ny teknologi ikke skal anvendes for å "digitalisere fortidens" rutiner, men for å etablere nye og mer rasjonelle arbeidsformer.

Denne interne organiseringen, eller mikro-organiseringen vil være et tema for Forum for organisasjonsutvikling 4>, som nettopp er opptatt av temaer som pasientflyt og samarbeidsprosesser internt i sykehus og mellom sykehus og primærhelsetjeneste.

5.3 Kompetanse

Det fokuseres her på noen av de viktigste punktene knyttet til telemedisin og kompetanse.

Norge er blant verdens ledende når det gjelder utvikling av teknologi. Situasjonen er ikke like god når det gjelder å ta i bruk ny teknologi, og når det gjelder bruk av den nye teknologien i rutinemessig drift. Det er derfor viktig at de ulike aktørene inngår i overordnede kompetanse-fellesskap av såvel regional, nasjonal og internasjonal art. For telemedisinsk avdeling vil det være en naturlig oppgave å være et nasjonalt og internasjonalt senter for kunnskapsformidling knyttet til telemedisin.

Kompetanse om ny teknologi blant ledere 5> er et strategisk viktig for å tilpasse organisasjoner på en slik måte at telemedisinske løsninger tas i bruk på en måte som er rasjonell. Ledere gir viktige signaler til en organisasjon om hva som er nyttig, legitim og ønskelig opptreden. Det er derfor av stor viktighet at ledersjiktet besitter kompetanse om nye organisasjonsformer og teknologi.

Opplæring av brukergruppene er derfor en utfordring som må få høyeste prioritet i tiden framover. I tillegg er det viktig at så vel klienten (i betydning pasienten) og hva vi kan benevne som serveren (den sentralt plasserte spesialisten) besitter kompetanse på et slikt nivå at de forskjellige personene som er involvert i den telemedisinske kommunikasjonen forstår hverandre.

Videre synes det nyttig å skille mellom dybdekompetanse og bestillerkompetanse. Dybdekompetanse vil kun eksistere i et relativt lite antall miljøer som har den nødvendige tyngden til å drive forskning og utvikling. Bestillerkompetanse vil derimot svært mange ha behov for. Dette innebærer å inneha tilstrekkelig kompetanse til å kunne orientere seg, utforme kravspesifikasjoner og å kunne nyttiggjøre seg eksisterende dybdekompetanse.

Et av kjennetegnene ved telemedisin er at en sentralt plassert kompetanse gis en desentralisert dimensjon. I et land som Norge, preget av store avstander og spredt befolkning, vil det være en stor utfordring å finne virkemidler som kan sikre et desentralisert, godt helsetilbud til tross for at kompetansen er akkumulert til større sentra. Telemedisinsk kompetanse kan være et virkemiddel for å overvinne den geografiske avstanden.

5.4 Finansiering

Hovedproblemet knyttet til etableringen av telemedisin mellom spesialist- og primærhelsetjenesten, er at inngangsbilletten i form av utstyrsinvesteringer oppleves som relativt høy for primærkommunene. Dette virker som en barriere for etableringen av telemedisinske tjenester i situasjoner der det ellers ville vært (økonomisk) rasjonelt å etablere en slik tjeneste. Det må være en målsetting at bruk av telemedisinsk metode skal gjenspeiles i budsjettene til de enkelte aktører. Det bør vurderes om Rikstrygdeverket kan omdisponere sine budsjettmidler tilsvarende det som "spares" inn på grunn av mindre refusjon av reiseutgifter til pasientene. En slik omdisponering bør ideelt sett komme primærkommuner og primærleger til gode i form av utstyrsinvesteringer og opplæring i bruk av nytt utstyr.

En løsning kan være å organisere bruken av utstyret slik at det ivaretar flere funksjoner og dermed kan benyttes av flere grupper. 6> Et annet grep er å bruke de midlene som spares i reiseutgifter tilknyttet helsetjenester til investeringer i utstyr og opplæring i primærhelse-tjenesten. 7> Dette kan eksempelvis gjøres ved å "fryse" pengene i et fond øremerket til kommunale investeringer i IT-utstyr.

Finansiering av telemedisin må være tverrgående. De berørte institusjoner bør alle kunne være med på finansieringen. I tillegg til grunnfinansiering gjennom driftstilskudd og sykehustilskudd, bør det vurderes hvorvidt man kan stille krav til mottager i forbindelse med dette. Økonomiske incitamenter som ulike takster i forbindelse med drift av kliniske oppgaver bør være et virkemiddel som kan stimulere til bruk av telemedisin.

5.5 Holdninger, kunnskap, roller og vaner

Bruk av telemedisinske metoder innebærer til dels en ny rollefordeling for helsepersonell. Både spesialisten, allmennpraktikeren og sykepleieren får deler av sitt arbeidsfelt omdefinert. Fra et tradisjonelt ståsted kan det se ut som om spesialisten får nedgradert sin rolle, mens både allmennpraktikeren og sykepleieren kan oppleve en oppgradering av sin rolle. Telemedisinske metoder medfører en ny og uvant arbeidssituasjon for brukerne. Situasjonen bryter med det tradisjonelle direkte og hierarkiske forhold mellom lege og pasient. Bruk av telemedisin endrer profesjonsrollene. I de tilfeller hvor pasienten har blitt henvist til spesialist og telemedisin benyttes, blir allmennpraktikerens rolle mer som en veileder eller advokat i pasientens møte med spesialisten. Spesialisten kan igjen oppleve større kapasitet til å ta seg av de henviste pasientene. 8> Utviklingen tilsier også at sykepleiere i fremtiden kan gjøre arbeidsoppgaver som tradisjonelt har blitt sett på som legenes domene.

Dette punktet har en rekke fellesnevnere med punkt 5.2 som omhandler organisering. Poenget er det samme: endring av organisasjon og innføring av ny teknologi tar tid. Dette henger sammen med karakteristika ved en organisasjons struktur og innarbeidelsen av roller og rutiner hos personellet som befolker organisasjonen.

Det er kjent at innføring av ny teknologi kan innvirke på pasientrollen. Bruk av telemedisin øker den fysiske avstanden mellom behandler og pasient. Dette kan resultere i at relasjonen mellom pasient og behandler endrer seg. Både pasient og behandler skal forholde seg til en ny teknikk som er mer eller mindre kjent. Eksempelvis vil telepsykiatri kunne føre til at pasienten åpner seg mer enn ved tradisjonell behandling. Dette kan være positivt, men det kan også være en fare for at pasienten åpner seg mer enn ønskelig. Det er derfor viktig at pasienten føler seg trygg i sin nye rolle. Gruppen vil understreke at ved bruk av telemedisin er det særlig viktig å sikre god informasjon til pasientene.

5.6 Juridiske utfordringer

Det eksisterer en rekke juridiske utfordringer knyttet til bruk av telemedisinsk metode. De juridiske ansvarsforhold er på nåværende tidspunkt regulert gjennom rundskriv om telemedisin og ansvarsforhold fra departementet (Rundskriv I-5/96). I telemedisinsk sammenheng brukes "primærlege" om den som har pasienten hos seg, selv om dette kan være spesialist ved et annet sykehus. I legeloven er det slått fast at en lege plikter å utøve sin virksomhet forsvarlig, og skal gjøre sitt beste for å gi sine pasienter kyndig og omsorgsfull hjelp. Ved bruk av telemedisin må både primærlegen og spesialisten i større grad enn ellers forvisse seg om at informasjonen er tilstrekkelig til å diagnostisere eller iverksette behandling på en forsvarlig måte. Dette er påkrevet på grunn av teknologiske begrensninger. Spesialisten må også utøve aktsomhet knyttet til informasjon skaffet til veie gjennom primærlegens tolkninger. Det er et kjent fenomen at informasjon forringes noe for hvert ledd den passerer. Ved bruk av telemedisin er dette særs viktig fordi det bidrar til å redusere den juridiske gråsonen hvor ansvarsfordelingen kan synes uklar. 9>

Ulike telemedisinske metoder er så forskjellige at det er vanskelig å gi en generell juridisk vurdering. En videre utdyping må overlates til det enkelte tilfelle. Det er derfor viktig å erkjenne de juridiske utfordringene knyttet til telemedisinsk metode. Departementet støtter et pågående prosjekt ved telemedisinsk avdeling i Tromsø om utredning av juridiske problemstillinger knyttet til bruk av telemedisinsk metode. Prosjektets hovedmål er å kvalitetssikre telemedisinsk praksis på områder som knytter seg til juridiske problemstillinger.

6 FAGLIGE VURDERINGER OG TILRÅDINGER

6.1 Medisinske nytteverdier

Nedenfor drøftes nytten av telemedisinske metoder i forhold til hvilke løsninger som kan inngå i rutinemessig drift, og hvilke løsninger som må utvikles videre. Innledningsvis kan det knyttes noen kommentarer til de positive effektene av telekommunikasjon slik den brukes i det som er definert som telemedisin.

Informasjonsteknologi og telemedisin er komplementære elementer i forhold til den fysiske møteplassen. Ny teknologi kan aldri helt erstatte den direkte kontakten mellom mennesker, men kan i en rekke tilfeller være et alternativ og supplement som bidrar til en mer effektiv ressursbruk i helsevesenet.

I forholdet mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten er det særlig to ting som peker seg ut. Det ene er overføringen av kompetanse som finner sted når spesialisten og allmennpraktikeren har regelmessig kommunikasjon på denne måten. Det andre forholdet er knyttet til telemedisin som et viktig bidrag til å bryte den faglige isolasjonen som oppleves av helsepersonell som jobber i mindre kommuner. Den faglige isolasjonen har blitt fremhevet som en grunn til at det er vanskelig å oppnå stabilitet og rekruttering i helsestillinger i mindre og perifere kommuner.

6.1.1 Tjenester som kan inngå i rutinemessig drift

Videokonferanse er toveis lyd- og bildeforbindelse og kan benyttes til alle typer møter der man har behov for visualisering i tillegg til lydoverføring. Deltakerne er geografisk adskilt, men kan likevel se og høre hverandre. Videokonferanse brukes mellom to eller flere studioer både nasjonalt og internasjonalt. Videokonferanse blir benyttet både i undervisningsøyemed, diagnostisk og behandlingsmessig virksomhet.

Fjernundervisning blir brukt som et rutinemessig virkemiddel for å gi et desentralisert utdanningstilbud. Dette tilbudet kan imidlertid koordineres og samordnes i mye større grad enn hva som gjøres i dag. Utviklingen av en koordineringsfunksjon tilknyttet fjernundervisning innen helsefag er noe som bør være et satsningsområde framover.

Telemedisin brukes som metode ved ØNH-konsultasjoner. Resultatene ved denne type undersøkelse er for de fleste ØNH-sykdommer likeverdig med ordinær ØNH-undersøkelse. Pasientene er tilfreds med å få tilgang til dette på sitt hjemsted. Denne type telemedisin har vist seg å være kostnadseffektiv når det er et pasientgrunnlag på over 56 årlig. Dette er når man regner inn kunnskapsoverføring fra spesialist til allmennlege (Bergmo 1997). 10>

Telepatologi innen frysesnittdiagnostikk regnes som et medisinsk forsvarlig tilbud på lik linje med patologi utført på tradisjonelt vis. Omfanget av tjenesten er liten, men den er godt mottatt av pasientene, og teknologisk godt nok utviklet til å inngå i rutinemessig drift. Tjenesten er særlig aktuell å opprette inn mot sykehus uten operativ patologisk avdeling og for å kunne fremskaffe annenhånds vurdering på frysesnitt.

Telekardiologi med Ekkodoppler-bilder av hjertet brukes i dag i rutinemessig drift. Pasienten kan bli undersøkt på sitt lokale sykehus mens undersøkelsen av hjertet overføres via videokonferansesystemet til spesialisten ved et større sykehus. Kardiologen kontrollerer undersøkelsen, funn og behandlingsopplegg. Resultatene ved denne type undersøkelse viser at for mange typer hjertelidelser er det mulig å tilføre pasientene den nødvendige spesialistkompetanse, selv om de er innlagt på sitt lokale sykehus. Telekardiologi brukes også ved annenhånds vurdering, veiledning og undervisning. Mindre sykehus kan ha utstyr som står ubrukt fordi sykehuset mangler kardiolog. Ved bruk av veiledning via videokonferanse kan legene bli i stand til å bruke utstyret på egen hånd.

Teleradiologi har et stort potensial som en rutinemessig metode. Metoden kan brukes både ordinært og som annenhånds vurdering. 11> For sykehus uten radiolog og få eller ingen akuttpasienter, vil dette være en reell forbedring av tilbudet. En teleradiologisk konsultasjon fungerer slik at de sykehus som har en dedikert telemedisinsk arbeidsstasjon på sin røntgenavdeling kan overføre bilder fra disse til en tilsvarende arbeidsstasjon på mottakende røntgenavdeling. Dette systemet bør ideelt stå i direkte elektronisk kommunikasjon med sykehusenes røntgeninformasjonssystem (RIS). Et slikt system strukturerer personellet, slik at prosessen med eksterne røntgenundersøkelser er helt lik behandlingen av røntgen-undersøkelser internt på sykehuset. De eksterne undersøkelse oppfattes derfor ikke som noe ekstraordinært for personalet. Svaret fra radiologen skrives umiddelbart inn i informasjonssystemet og er fra da av tilgjengelig for det rekvirerende sykehuset, via den dedikerte arbeidsstasjonen de har på sin røntgenavdeling.

Teledermatologi brukes i dag i rutinemessig drift, og kvaliteten på bildene vurderes å være slik at det faglige grunnlaget for diagnosen er bra. Dette er en tjeneste som krever relativt lite utstyrsinvesteringer og som innebærer en reell bedring av tilbudet for pasienten.

6.1.2 Utviklingsområder

Telemedisinsk teknologi er en ny teknologi som fortsatt er i innovasjonsfasen. Teknologien er derfor preget av utprøving og kompetanseoppbygging. De områdene der telemedisin er så godt utviklet at telemedisinske metoder brukes rutinemessig må ikke bli oversett i et utviklingsperspektiv. Den teknologiske utviklingen går så raskt at det vil være et kontinuerlig behov for å videreutvikle allerede velutviklede tjenester. Det pågår derfor utviklingsprosjekter knyttet til de metodene som er beskrevet ovenfor. Både innenfor teledermatologi og teleendoskopi knyttet til øre-nese-hals undersøker man hvorvidt stillbilder kan fungere som grunnlag for å stille diagnose. Hvis stillbilder gir et tilfredsstillende resultat, vil dette muliggjøre at bildene sendes som vedlegg til e-post til spesialist som kan vurdere de ved en passende anledning. En slik utvikling vil gjøre det telemedisinske tilbudet mer fleksibelt. Man kan benytte både videokonferanse- og stillbildeteknologi. Stillbildeteknologien er rimeligere enn videokonferanseutstyr og vil i en stor andel av tilfellene gi et godt nok grunnlag for spesialisten til å stille diagnose.

Forsøk er blitt gjort der patologiske snitt er digitalt fotografert og sendt som vedlegg til e-post. Det er blitt konkludert med at denne måten å innhente annenhånds vurdering mellom patologer er god nok for mange patologiske lidelser. Dette arbeidet kan videreføres i et nasjonalt patologinett for diskusjon, annenhånds vurdering og undervisning.

Undersøkelser av pasienter med diabetesindusert netthinnesykdom medfører vanligvis at pasienten må reise til spesialist. Ved RiTø pågår det nå et prosjekt som undersøker hensiktsmessigheten ved fjerndiagnostisering av denne type lidelse. Man har gjort forsøk med funduskamera, med henholdsvis svart/hvitt- og fargebilder, og digital overføring av disse bildene. Dette er en tjeneste som kan inngå i rutinemessig drift hvis den vurderes som god nok.

Telepsykiatri har inntil nylig vært synonymt med bruken av videokonferanse i fjernundervisning og klinisk service innen psykiatri. Internettbaserte løsninger som en del av det telepsykiatriske konsept er økende og vil komme i fokus som et middel for å kunne tilby fjernundervisning og sosial støtte innenfor psykisk helsevern. Dette er et fagområde som vil være egnet for rutinemessig virksomhet forutsatt en videre utvikling og samordning av tilbudet.

Det er viktig å prøve ut nye løsninger på allerede veletablerte tjenester samtidig som det forskes på helt nye metoder. Telemedisin kan brukes i beredskapsøyemed og som beslutningsstøtte i øyeblikkelig hjelp-situasjoner. Samtidig vil den teknologiske utviklingen hele tiden føre til nye bruksområder. Det er også viktig å huske på så vel pasient som helsepersonell i denne utviklingen. Hvordan oppfatter de bruken av telemedisinske metoder? Dette er foreløpig et lite utredet område, men de undersøkelsene som er gjort viser at pasienten i det store og hele er fornøyd med telemedisinske konsultasjoner (Pedersen og Holand 1995; Holtan 1996).

6.2 Helseøkonomiske og samfunnsøkonomiske konsekvenser

Som grunnlag for dette avsnittet er det forutsatt at den helsefaglige kvaliteten er lik mellom vanlig medisinsk metode og telemedisin innenfor de disipliner der telemedisin benyttes.

Det understrekes at det ligger store gevinster å hente innenfor standardisering av kommunikasjon i helsevesenet. Å utvikle standarder som helsevesenet kan ta i bruk er et viktig og prioritert arbeid som blant annet ivaretas av standardiseringsprogrammet, KITH og TMA.

6.2.1 Når er telemedisinske metoder et rasjonelt valg?

Helseøkonomiske analyser viser at telemedisinsk metode er rasjonell ved et gitt befolkningsgrunnlag. 12> Det er pasientgrunnlaget som i stor grad er bestemmende for hvorvidt telemedisin er mer lønnsomt enn at pasienten reiser til spesialisten eller en ambulerende spesialist i enkelte perioder av året. For tjenester som teleradiologi, teledermatologi og telediagnostikk knyttet til ØNH, har undersøkelser vist at telemedisinsk metode er lønnsomt sammenlignet med at pasienten reiser til spesialisten eller at spesialisten reiser til pasienten. Driftskostnadene ved bruk av telemedisin er avhengig av hvorvidt tjenesten ytes on-line (videokonferanse) eller off-line (stillbilde som vedlegg til e-post).

Totale kostnader ved bruk av stillbildeteknologi sammenlignet med reisekostnader.

.

Enhetskostnader ved bruk av on-line videokonferanseutstyr for øre-nese-hals konsultasjon

De to ovenstående figurene viser at kostnadene ved stillbildeløsninger er betraktelig mindre enn ved videokonferanseløsninger som igjen fremstår som rimeligere enn pasientreiser. Kostnadene ved ambulerende virksomhet og videokonferanser er tilnærmet like. En kombinasjon av videokonferanse og stillbildeteknologi vil dekke de fleste typer konsultasjoner. Der det medisinsk-faglige tilbudet er godt nok ved bruk av telemedisin, viser dette seg å være en kostnadseffektiv metode sammenlignet med alternativer som ambulerende spesialist og at pasienten oppsøker spesialist. Det er viktig å understreke at dette er situasjonen nå, og at framtiden vil bringe rimeligere teknologi, mens personellkostnadene sannsynligvis vil stige. Figurene understreker at telemedisinsk metode innebærer en mer effektiv bruk av helsepersonellets ressurser. Telemedisin medfører økt tilgjengelighet til helsetilbudet for folk, og det er faglig forsvarlig. De studier som er gjennomført på den økonomiske siden gir et positivt inntrykk av telemedisin sammenlignet med ambulering og pasientreiser til spesialist. Imidlertid er undersøkelsene relativt få, og utvalget nokså lite. Den helseøkonomiske effekten er derfor ikke tilstrekkelig dokumentert, men kun antydet.

De samfunnsøkonomiske konsekvensene av telemedisin er foreløpig usikre. Dette har sammenheng med den relativt korte tiden telemedisin har vært i bruk, og at datagrunnlaget er for lite til å trekke klare konklusjoner. På bakgrunn av de prosjekter som har blitt gjort er det likevel mulig å antyde de samfunnsøkonomiske konsekvensene.

Bruk av telemedisin reduserer i mange tilfeller pasientens ulempe med å reise. At pasienten reiser medfører at sykefraværet blir lengre enn hva det ville vært hvis pasienten kunne fått sin konsultasjon uten å måtte reise. Dette vil muligens føre til en høyere produktivitet i arbeidslivet og større stabilitet i arbeidskapasiteten. Det er en tydelig innsparingsgevinst forbundet med bruk av telemedisinske metoder, men det er usikkert hvor stor denne er.

6.3 Distriktspolitiske konsekvenser ved økt bruk av telemedisin

Telemedisinens regionale virkninger er ikke entydige. I utgangspunktet er teknologien telemedisinen bygger på distriktspolitisk nøytral, men den kan være et redskap som styrker distriktene ved å:

_ Øke tilbudet av helsetjenester for folk i distriktene og da spesielt ved økt tilgang til spesialistkompetanse.

_ Øke allmennpraktikeres mulighet for kompetansemessig oppdatering.

_ Redusere følelsen av faglig isolasjon for primærlegene.

_ Øke helserelaterte undervisningstilbud i distriktene.

_ Skape grunnlag for næringsvirksomhet knyttet til helsetjenester og utvikling av teknologi.

På den andre siden kan telemedisin øke de regionale forskjellene ved at:

_ De svakeste og mest perifere kommunene mangler nødvendige ressurser (økonomi, kompetanse og ildsjeler) for å ta teknologien i bruk.

_ Det vil bli forskjeller mellom kommuner og sykehus etter i hvilken grad de makter å ta i bruk den nye teknologien.

_ Visse former for infrastruktur ikke er like godt tilgjengelig i alle distrikt.

_ Den telemedisinske spisskompetansen samles i institusjoner i byene og forsterker sentraliseringstendensen.

_ Mange pasientgrupper, særlig i distriktene, ikke vil eller kan ta i bruk den nye teknologien.

Telemedisin reduserer avstandsulempene for pasientene. Det blir mulig for pasientene å få tilgang til behandling som de ellers ikke ville fått, eller som de ville ha måtte reist langt for å få eller en spesialist måtte ha reist langt for å gi behandling. Sosial- og helsedepartementets tiltak for å gi alle landets innbyggere et best mulig helsetilbud, uavhengig av bosted, blir en del av den brede distriktspolitikken. Disse tiltakene er i så måte viktig for bosettingsmønsteret i landet.

Distriktspolitiske konsekvenser av telemedisin oppstår innenfor et triangel av hva som er teknologisk mulig, økonomisk lønnsomt og faglig ønskelig. Den offentlige politikken må konsentrere seg om dette rommet. Ved et slikt fokus kan offentlige virkemidler bidra til at utviklingen går i en ønsket retning. Et generelt og overordnet bidrag er signalene fra Stortingsmelding 38 (1997-98), der regjeringen sier den vil legge en offensiv strategi til grunn for å bidra til at IT-kompetanse bygges opp i alle regioner slik at hele landet kan ta i bruk IT-løsninger. Med tanke på distriktspolitikk er denne generelle politikken konkretisert til følgende punkter:

_ Etablering av en ordning med sikte på å stimulere offentlige virksomheter til å ta i bruk tjenester med basis i infrastruktur for høyhastighetskommunikasjon.

_ Iverksette og støtte pilotprosjekter for å stimulere til nye anvendelser i informasjonsnettverk med særlig vekt på regionale og kommunale nett, telemedisin og fjernundervisning.

_ Nye statlige oppgaver skal lokaliseres utenfor Oslo, og fortrinnsvis i distriktene. Unntak fra dette prinsippet skal begrunnes særskilt.

Utbygging av teknologien kan ha en klar negativ effekt, særlig hvis den overlates helt og holdent til markedet. Utbygging av høyhastighetslinjer er en stor investering i forhold til utbygging av ISDN-linjer, som er tilstrekkelig til en rekke telemedisinske tjenester, men er langsommere enn høyhastighetslinjer. På sikt vil dette kunne vanskeliggjøre etablering av telemedisinske tjenester til mer perifere deler av landet. Det vil være ulønnsomt for kommersielle aktører å bygge ut bredt anlagte nett i grisgrendte strøk. Spredt bebygde strøk vil derfor måtte klare seg med ISDN-linjer, og med tanke på hvordan teknologien utvikler seg vil dette måtte regnes som en ulempe over tid. Konklusjonen på dette vil være at bosted i stor grad vil virke bestemmende for det helsetilbudet borgerne blir tilbudt. En slik ulikhet i tilbud vil kunne være politisk uakseptabel.

Utbygging av infrastrukturen er i seg selv neppe et problem for en region- og distriktsvis utbygging av telemedisinske tjenester. I en regionalpolitisk sammenheng kan de svakeste kommunene stimuleres til å ta i bruk telemedisin for å kunne tilby sine innbyggere de samme medisinske tjenester som mer sentrale kommuner. Aktuelle virkemidler er opplæring og regional kompetanseoppbygging, støtte til utstyr for de økonomisk svakeste kommunene og oppbygging av nettverk.

Det er viktig at telekommunikasjon suppleres med rutiner for samarbeid der eksempelvis fysiske møter, hospiteringsordninger, organisering av kompetansepool, videreutdanning og spesialistutdanning inngår. Slike strategiske allianser bør etableres med hovedvekt på regionalt nivå

Teknologien er i utgangspunktet distriktspolitisk nøytral, men måten den blir kombinert med andre virkemidler på, vil gi distriktspolitiske konsekvenser. Hvorvidt disse konsekvensene virker sentraliserende eller desentraliserende er usikkert. Det er derfor viktig med en løpende debatt og forskning om helsemessige og distriktspolitiske virkninger av telemedisinsk utbygging, for å kunne påvirke behovsutviklingen og prioritere tiltak.

6.4 Næringsmessige og kommersielle sider ved økt bruk av telemedisin

Helsemarkedet er interessant for næringslivet av flere grunner. Det er stort og voksende både internasjonalt og i Norge. Årlige anskaffelser av varer og tjenester til det norske helsemarkedet anslås til rundt 20 milliarder kroner. I tillegg kommer betydelige investeringer i nye sykehus og nye bygg framover, samt investeringer knyttet til bestemte satsninger. Helsesektoren har også en betydelig kompetanse, som næringslivet vil kunne nyttiggjøre seg. Dette vil kunne gjøre det enklere for næringslivet å tilfredsstille anskaffelsesbehov i sektoren.

Nærings- og handelsdepartementet har i en rekke år hatt en satsing på næringsutvikling i helsesektoren i samarbeid med Sosial- og helsedepartementet. Innenfor området tekniske hjelpemidler til funksjonshemmede har resultatene vært svært positive. Norske produsenter har i dag en betraktelig større andel av utstyrsleveransene enn tidligere. En viktig forklaring på dette er at markedet domineres av en stor kunde som handler enhetlig, nemlig Rikstrygdeverket.

Sektoren er i dag preget av fragmenterte og små miljøer som i liten grad gir næringslivet incitamenter for å gå inn med betydelige ressurser. Det er fortsatt mangel på samordning og koordinering av innkjøp i helsesektoren. Dette er trolig en av forklaringene på hvorfor så få norske bedrifter så langt har funnet dette markedet interessant. Interessen er imidlertid økende både blant store internasjonale konsern og blant små, relativt nyetablerte, bedrifter.

Nærings- og handelsdepartementet og Sosial og helsedepartementet har i samarbeid etablert et Nasjonalt senter for innovasjon og næringsutvikling i helsesektoren. Hensikten med etablering av et slik senter er å bidra til et aktivt samarbeid mellom helsesektoren og norsk næringsliv, for å utvikle og kommersialisere bedre produkter og tjenester til helsesektoren, både nasjonalt og internasjonalt. Senteret drives av SINTEF Unimed, med lokale koordinatorer i hver av de fem helseregionene. Disse er Medinova i Oslo, Innovest i Bergen og NORUT Medisin og Helse i Tromsø. I dette senteret vil NORUT Medisin og Helse ha hovedansvar på området telemedisin. Samarbeid med Telemedisinsk avdeling ved RiTø er etablert med tanke på at NORUT kan kommersialisere ideer og kompetanse med opprinnelse hos TMA.

Når det gjelder IT-løsninger generelt, skjer utviklingen svært raskt. Det er derfor vanskelig å forutsi hvordan helsemarkedet vil se ut om 5 til 10 år. Informasjon fra både bedrifter og helsesektoren, samt teknologiscenarier for framtiden, tyder på et betydelig potensiale for effektivisering ved å bruke digitalt utstyr i helsesektoren. Økt samarbeid mellom helseinstitusjoner og det faktum at hver enkelt lege i fremtiden vil disponere PC peker i retning av at IT-markedet blir stort. Det samme gjør utviklingen innen telekommunikasjon og Internett.

En økt satsing på telemedisin og utbygging av et nasjonalt helsenett vil kunne få positive konsekvenser for næringslivet på et bredt felt. Områder som vil bli berørt direkte av en slik satsing er leverandører av teletjenester i telenett eller via satellitt, produsenter av diverse utstyr og programvare og konsulenter som kan utvikle og selge spesialkompetanse på telemedisin og i et internasjonalt marked. I tillegg kan den kompetansen som bygges opp innenfor telemedisin gi ringvirkninger til andre næringer og andre sektorer.

Evnen til å bruke informasjonsteknologi er i stor grad avgjørende for å styrke bosetting og verdiskaping i hele landet. Stortingsmelding 38 skisserer tiltak for å styrke IT-kompetansen i hele landet gjennom satsingen på regionale IT-miljøer, økt utdanningskapasitet og tettere samspill mellom forsknings- og utdanningsmiljøer og næringsliv. Oppbyggingen av regionale kompetansesentra for IT, som for eksempel et telemedisinsk senter i Tromsø, vil kunne ha en betydelig effekt på etableringen av regionale næringsmiljøer. Dermed har det også en positiv effekt sett fra en distriktspolitisk synsvinkel.

Som en oppfølging av Stortingsmelding 38 og Næringsrettet IT-plan (Norge - en utkant i forkant), ble IT-området styrket med rundt 170 millioner kroner i budsjettet for 1999. Satsinger som er spesielt interessante for området telemedisin er:

_ Etablering av en ordning med produktutviklingstilskudd på 100 millioner kroner fordelt på 4 år, som skal forvaltes av SNDs distriktskontor i Trondheim. Siktemålet er å gjøre det lettere for forskere og nyskapere å kommersialisere forskningsresultater og gode produktideér.

_ Etablering av en incentivordning for offentlig og halvoffentlig virksomhet. Den skal stimulere er mer brukervennlig og effektiv offentlig forvaltning gjennom bruk av tjenester i høyhastighetsnett. Siktemålet er både nærings- og forvaltningsutvikling, og rammen for ordningen i 1999 er 18 millioner kroner. Ordningen kan brukes til å styrke og utvikle det offentlige tjenestetilbudet innen eksempelvis telemedisin.

_ Etablering av en nasjonal satsing på mikroteknologi på 25 millioner kroner. Midlene skal i hovedsak bidra til en styrking av forskningsmiljøene i Trondheim og Oslo, samt bidra til industriell utvikling på området.

_ Økt bevilgning til Nasjonalt informasjonsnettverk (NIN) med 10 millioner kroner til 40 millioner kroner. Dette for å stimulere utviklingen av regionale informasjonsnettverk og pilotprosjekter innen telemedisin, fjernundervisning og telependling.

_ Styrking av teleforskningen med 6 millioner kroner i 1999 til 36 millioner.

Andre aktuelle finansieringskilder kan være programmet "Informasjonsteknologi i medisin og helse" i Norges forskningsråd og offentlige forsknings- og utviklingskontrakter (OFU-kontrakter) i SND. OFU-ordningen har øremerket 13 millioner kroner til helseprosjekter i 1999. Det eksisterer også flere andre finansieringsordninger i både Norges forskningsråd og SND som kan benyttes for FoU-prosjekter innen telemedisin.

7 SAMMENFATNING OG KONKLUSJON

Arbeidsgruppens tilråding har som utgangspunkt at telemedisin utvikles innenfor rammene av det som er teknologisk mulig, faglig ønskelig, organisatorisk tilpasset og økonomisk lønnsomt. For å styre utviklingen av telemedisin og dens konsekvenser i en ønsket retning, må den offentlige politikken siktes inn innenfor disse rammene. For at de offentlige virkemidlene skal ha den intenderte effekten, er det nødvendig med en kontinuerlig debatt og forskning rundt effektene av telemedisinske tiltak.

7.1 Samlet tilråding og anbefaling

Enkelte områder innenfor telemedisin synes å være så godt utviklet at de kan gå inn i rutinemessig drift. Arbeidsgruppen anbefaler at teleradiologi, telekardiologi, telepsykiatri og teledermatologi innlemmes i ordinær drift. Det samme anbefales for ØNH og patologi, men dette er med forbehold om pasientgrunnlag og en fordelaktig kost-nyttevurdering. I tillegg er fjernundervisning et område som gruppen anbefaler tatt i bruk på en systematisk og rutinemessig måte. Koordinering og samordning av de ulike tjenestene er viktig for at dette skal lykkes. Overgangen fra det gode enkeltprosjekt til rutinedrift er viktig og krever aktiv medvirkning fra statlig hold i en overgangsfase. Særlig gjelder dette i utviklingen av virkemidler som stimulerer til å ta i bruk nye metoder.

Arbeidsgruppen anbefaler at helseregionene definerer telemedisin som et område som skal inngå eksplisitt i de regionale helseplanene. Dette vil tydeliggjøre den sentrale posisjonen telemedisin vil ha i fremtidens helsesektor.

Mesteparten av informasjonsutvekslingen i helsesektoren går mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Arbeidsgruppen anbefaler at det blir sett nærmere på om finansieringsordninger knyttet til utstyrsspesifikasjoner, stimuleringsmidler, driftstilskudd og opplæring kan brukes til å stimulere bruk av IT mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Dette vil være et viktig virkemiddel for å ta i bruk IT som kommunikasjonsmiddel mellom de ulike delene av helsetjenesten. Konkrete gevinster ved dette vil være at ulemper knyttet til avstand reduseres, papirmengden blir mindre, og kostnadene forbundet med oversendelse av papirbaserte dokumenter reduseres betraktelig.

Tiltak knyttet til standardisering av telekommunikasjon, for så vel telemedisin som et norsk helsenett, er viktig for å sikre god ressursutnyttelse i helsesektoren. For næringslivet vil interessen for helsemarkedet blant annet styres av helsesektorens evne og vilje til å koordinere og samordne anskaffelser av IT-løsninger. Standardiseringsarbeidet vil i denne sammenheng være helt avgjørende. Dette arbeidet pågår i regi av SHDs standardiseringsprogram der både KITH, KoKom og TMA spiller en viktig rolle. Arbeidsgruppen tilrår at dette arbeidet prioriteres høyt i tiden fremover. Aktører i helsetjensten skal følge de standarder som er utviklet eller godkjent av instansene som utvikler og godkjenner standarder.

Telemedisinsk avdeling ved Regionsykehuset i Tromsø skal fortsatt være et miljø som forsøker å være i forkant av utviklingen og som forsker på morgendagens løsninger og konsekvensene av disse. Avdelingen må ha et særskilt ansvar for å initiere og drive fram pilotprosjekt og utviklingsprosjekt. Avdelingen skal være et kompetansesenter både nasjonalt og internasjonalt, der det er naturlig å henvende seg for å få råd og veiledning i spørsmål om telemedisin. Dette er viktig for at sektoren skal slippe unødig merarbeid knyttet til bruk av telemedisinske metoder. Telemedisinsk avdeling skal være en premissleverandør i utviklingen av nye telemedisinske tjenester, slik at pasienten settes i fokus også innenfor dette området. Gruppen anbefaler at telemedisinsk avdelings fokus skal være rettet mot utvikling, forskning, utbredelse og innføring, og ikke drift av telemedisinske løsninger.

Telemedisinsk avdeling må samhandle med andre norske miljøer. Gruppen har i den forbindelse tenkt seg at det kan opprettes en form for regionale telemedisinske råd, som kan være medvirkende til at den telemedisinske utbredelsen i Norge foregår på en koordinert måte.

Det satses tungt internasjonalt på å utvikle telemedisinske konsepter som konkurrerer med de norske løsningene. Sen progresjon i videre norsk satsing vil kunne fjerne det konkurranse-fortrinn vi har i dag. Telemedisinsk avdeling har i dag et godt renommé internasjonalt, og WHO vurderer å definere avdelingen som et WHO-senter innenfor telemedisin. Arbeidsgruppen anbefaler derfor at avdelingens internasjonale renommé også fremover må opprettholdes og videreutvikles. For at TMA skal opprettholde en god konkurranse bør de ha en viss konkurranse også fra andre norske miljøer. Det bør være telemedisinsk aktivitet i alle helseregionene.

Utvikling og forskning bør etter gruppens mening gjøres med utgangspunkt i den kompetanse som besittes ved telemedisinsk avdeling i Tromsø. Utviklingsprosjekter og pilotprosjekter kan imidlertid også drives forskjellige steder i landet. Vår anbefaling er at de drives i henhold til de anbefalinger og råd som gis av telemedisinsk avdeling i Tromsø. Dette er i tråd med deres funksjon som nasjonalt kompetansesenter. Telemedisinsk avdeling rolle skal bidra til kvalitetssikring av prosjekter. Avdelingen vil ha en rådgivende og anbefalende funksjon. Departementet vil kunne bruke avdelingens kompetanse når det gjelder vurdering av økonomisk støtte til forsøks- og utviklingsprosjekt. Dette kan organiseres gjennom telemedisinske programråd, som kan organiseres i tilknytning til sekretariatene til de regionale helseutvalg. De vil som sådan være en innspiller til de regionale helseutvalg. Slike råd kan organiseres i et nettverk, der Telemedisinsk avdeling kan inngå som nav, altså som et nettverkssenter.

Et nasjonalt senter for telemedisin, som har rådgivende og anbefalende funksjon i forhold til bruk av telemedisinske metoder, kan være et virkemiddel for samordning av en fragmentert sektor. Videre vil et nasjonalt telemedisinsk senter kunne skape et grunnlag for næringsetablering. Det er realistisk å tenke seg at den kompetanse som utviklingen av telemedisin genererer kan brukes innenfor andre næringer og sektorer.

Arbeidsgruppen ser på evaluering som et svært viktig virkemiddel for at utviklingen av telemedisin skal gå i en ønsket retning. Det er gruppens syn at evaluering må inn som en ordinær del i ethvert telemedisinsk prosjekt. Også tjenester som drives på en rutinemessig basis må være gjenstand for evaluering.

7.2 Ansvarsforhold knyttet til utvikling og drift av telemedisinske løsninger

Det må være et overordnet, statlig ansvar å sørge for at Norge også i framtiden er i front når det gjelder telemedisin. Dette innebærer at staten har ansvaret for at det blir drevet utviklingsarbeid innenfor fagfeltet. Departementets syn er at telemedisinsk avdeling i Tromsø er landets ledende miljø. Sentrale myndigheter vil innhente råd og anbefalinger fra telemedisinsk avdeling som hjelp i vurderingen av utviklingsprosjekter. Det vil være opp til fylkeskommunen som sykehuseier og de regionale helse- og sosialutvalg, å sørge for at telemedisinske løsninger inngår i rutinemessig drift i alle deler av landet. Departementet vil kunne signalisere utbredelse av telemedisin som et nasjonalt satsningsområde. Dette vil medføre at dette skal reflekteres i de regionale helseplanene.

I de tilfeller der telemedisinsk metode er så velutviklet at den kan inngå i rutinemessig drift, må aktiviteten finansieres på ordinært vis gjennom refusjonsordninger, rammetilskudd og fylkeskommunale midler. Den telemedisinske aktiviteten bør forankres organisatorisk i hver enkelt fagavdeling på de enkelte sykehus. Det vil være en smidigere og mer funksjonell løsning enn hvis det skulle organiseres i rene IT- eller telemedisinavdelinger. En slik organisasjon må understøttes med en fungerende brukerstøtteavdeling.

Telemedisin skal være et virkemiddel for statlige helsepolitiske mål, og Telemedisinsk avdeling skal være et rådgivende organ for Sosial- og helsedepartementet. Det må foretas både en intern organisering sentralt, og mellom SHD, NHD, KRD og SNDs virkemiddelapparat på området. Forholdet til andre institusjoner som KITH og KoKom må være preget av dialog og åpenhet.

Region Nord bør kunne framstå som et utstillingsvindu for telemedisinske løsninger, og være åpen og informerende overfor andre aktører både nasjonalt og internasjonalt. En utbygging av telemedisinske tjenester i stor skala vil vise andre aktører hvordan metoden kan brukes, og gi et laboratorium for utprøving av nye løsninger. En slik modell vil også gi norske miljøer en mulighet til å utvikle seg i grenseflaten mellom teknologi, organisasjon og brukere. Slike helhetlige konsepter, der integrasjonen mellom teknologi, grensesnitt, organisasjon og brukere er tett, forutsetter et utviklet og aktivt brukermiljø innenfor regionen. En ensidig teknologiorientering vil være mer utsatt for internasjonal konkurranse enn en slik helhetlig tankegang.

Kommersialisering og industrialisering skal ikke gjøres av Telemedisinsk avdeling. Dette er et ansvar for andre aktører. Den praktiske gjennomføringen og spørsmål knyttet til finansiering og drift av et telemedisinsk senter har ikke vært innenfor gruppens mandat.

Oppsummert konkluderer gruppen med følgende:

_ Det er behov for et kompetansesenter for telemedisin.

_ Telemedisin er et virkemiddel for organisering og utvikling av helsesektoren. Departementet vil søke råd hos TMA i faglige spørsmål knyttet til telemedisin.

_ TMA vil være en naturlig rådgivende og uavhengig instans ved iverksettelsen av større utviklingsprosjekter.

_ TMA skal være utviklingsorientert og ha en akademisk forankring.

_ Region 5 må legge til rette for en utstrakt bruk av telemedisin og fungere som et utstillingsvindu for telemedisinske tjenester.

_ Forholdet til departementets Standardiseringsprogram og KITH må synliggjøres og være forpliktende.

7.3 Kunnskapsbehov og ytterligere utredningsbehov. Hva er neste fase?

Finansieringsordninger og organisering i forbindelse med telemedisin må utredes ytterligere. En aktiv og mangesidig bruk av telemedisinske løsninger krever at refusjonsordningene blir utviklet med tanke på dette.

Telemedisin har et stort potensiale i øyeblikkelig hjelp-sammenheng. Telemedisinsk metode kan i en rekke tilfeller være det avgjørende avstands-kompenserende virkemiddel som muliggjør rådgivning til lokale enheter.

Den største utfordringen ved å ta i bruk ny teknologi ligger på det organisatoriske plan. Denne utfordringen vil alltid eksistere, og det må derfor arbeides kontinuerlig med administrative, juridiske, etiske, distriktspolitiske og organisatoriske sider ved å bruke telemedisinsk metode. De undersøkelser som er foretatt er gjort med utgangspunkt i eksisterende teknologi. Derfor bør nye undersøkelser settes i gang etter hvert som teknologien utvikles og bruken tiltar.

Gruppen mener å ha vist at telemedisinsk metode innenfor en rekke fagfelt er et like godt alternativ som tradisjonell metode, og at det i en del sammenhenger har en fordelaktig økonomisk profil. Arbeidsgruppen betrakter bruk av telemedisin som medisinsk forsvarlig. I tråd med sitt mandat har gruppen ikke foretatt en fullstendig vurdering av kommersielle og finansielle spørsmål knyttet til etableringen av et telemedisinsk senter. Dette må være et høyt prioritert felt i neste fase av arbeidet. Gruppen mener derfor at Sosial- og helsedepartementet bør tilrå en videre utredning av et telemedisinsk senter i Tromsø.

Gruppen anbefaler også at telemedisinske programråd etableres i hver enkelt region og at det arbeidet gruppen har påbegynt føres videre i form av et prosjektarbeid med konkrete tiltak.

APPENDIX 1 - FORKORTELSER OG BEGREPSAVKLARINGER

ATM: Asynchronous Transfer Mode. Høyhastighets nettverksteknologi. ATM har svært høy båndbredde, og er derfor egnet til f.eks. sanntids overføring av video, tale og data. ATM er definert i som bredbånds ISDN.

ISDN: Integrated Services Digital Network. En internasjonal telekommunikasjonsstandard for overføring av lyd, bilde og data over digitale linjer.

EDI: Electronic Document Interchange

EKG: Elektrokardiografi

PACS: Picture Archiving and Communication System

RIS: Radiologisk Informasjonssystem

  • 1 Sosialkomiteen på Stortinget har i sin budsjettinnstilling gjort et flertallsforslag om at regjeringen skal utrede etablering av et nasjonalt senter for telemedisin i Tromsø. Dette forslaget er stilt i etterkant av arbeidsgruppens oppnevning. Forslaget understreker at dette er et aktuelt fagfelt fremover.
  • 2 Sekretariat for IT-tiltaksplanen er KITH. Telemedisin inngår i denne planen.
  • 3 Dette innebærer ikke at telemedisin gir alle pasienter tilgang til spesialist. Allmennlege vil fortsatt henvise til spesialist. En henvisning til en telemedisinsk konsultasjon kan imidlertid innebære at pasienten får tilgang til både spesialist og allmennpraktiker.
  • 4 Forum for organisasjonsutvikling er et fellesprosjekt opprettet i 1997 for Sosial- og helsedepartementet og Kommunenes Sentralforbund. Forumet er en oppfølging av Steineutvalgets utredning om intern organisering og ledelse i sykehus (NOU 1992:2 "Pasienten først!").
  • 5 Med ledere menes eksempelvis fylkeshelsesjefer, sykehusdirektører og avdelingsoverleger.
  • 6 Videokonferanseutstyr er en type utstyr som kan brukes av svært mange forskjellige brukergrupper. Investerings- og driftskostnadene blir dermed lettere å forsvare.
  • 7 Ved å behandle ca. 700 dermatologipasienter ved Kirkenes og Hammerfest i stedet for å sende de til konsultasjon ved RiTø sparer Rikstrygdeverket ca. 2 millioner kroner i reiseutgifter årlig. Samtidig har primærhelsetjenesten investert i utstyr og spesialisthelsetjenesten har økt sin aktivitet. Denne investeringen og aktivitetsøkningen gjenspeiles ikke i budsjettene.
  • 8 Færre pasienter henvises ved bruk av telemedisinsk konsultasjon. Dette vil kunne frigjøre noe tid og ressurser i sykehusene.
  • 9 Et eksempel kan være hvor både primærlege og spesialist handler forsvarlig, men feil likevel oppstår. Det kan da argumenteres for at pasienten selv er ansvarlig for feilbehandlingen. Dette synes ikke som en rimelig ordning.
  • 10 Anslaget på kunnskapsoverføring er usikkert. Det er imidlertid et faktum at primærlegen får god tilgang på spesialistens kompetanse. Det er derfor rimelig å operere med et anslag på kompetanseoverføring.
  • 11 PACS-løsninger er sentrale i å bygge ut et nasjonalt teleradiologisk nett. For at dette skal kunne realiseres er det viktig med overordnede strategiske grep på både regionalt og nasjonalt nivå i forhold til standardisering, utvikling av grensesnitt og innkjøp.
  • 12 Trine Bergmo i Journal og Telemedicine and Telecare, vol. 3 nr. 1 1997, og vol. 2 1996.
Lagt inn 11. februar 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen