Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

Meld. St. 34 (2015–2016)

Verdier i pasientens helsetjeneste— Melding om prioritering

Til innholdsfortegnelse

7 Hovedkriterier for prioritering

Prioriteringer i helsetjenesten handler om å fordele helsetjenestens ressurser til noen områder og tiltak framfor andre, men også om at man gir noen tilgang til tjenester raskere enn andre. Prinsipper for prioritering gir oss kjørereglene for disse valgene og sikrer likebehandling på tvers av pasientgrupper og beslutningssituasjoner i helsetjenesten. Prinsipper for prioritering kan veilede beslutningstakere på ulike nivåer i helsetjenesten. Kjernen av dagens prinsipper for prioritering er de tre kriteriene for prioritering som ble foreslått av Lønning II-utvalget. Dette kan refereres til som hovedkriterier for prioritering. Departementet drøfter og foreslår i dette kapittelet slike kriterier.

Som beskrevet i kap. 5 kommer prioriteringskriteriene i dag til uttrykk på ulike måter. Kriteriene kommer klarest til uttrykk ved vurderinger av rett til nødvendig helsehjelp for enkeltindivider i spesialisthelsetjenesten med utgangspunkt i prioriteringsforskriften, ved Statens legemiddelverks beslutninger om forhåndsgodkjent refusjon for legemidler og ved Beslutningsforums beslutninger om innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Ressurser fordeles også gjennom administrative og politiske beslutninger. Disse prioriteringsbeslutningene er imidlertid i mindre grad bygd på eksplisitte vurderinger av prioriteringskriteriene. Departementet vil i den videre drøftingen konsentrere seg om prioriteringskriterienes anvendelse på klinisk nivå og på gruppenivå slik dette er omtalt i kap. 5. I kap. 7.2 til 7.4 drøftes forslag til tre hovedkriterier for prioritering i helsetjenesten: nytte, ressursbruk og alvorlighet.

7.1 Samme prioriteringskriterier i hele helsetjenesten?

Norheimutvalget mente at deres tre foreslåtte kriterier kunne og burde brukes på alle nivåer i helsetjenesten. Flere høringsinstanser kommenterte utvalgets forslag. Magnussengruppen som vurderte alvorlighet som prioriteringskriterium i helsetjenesten, skrev følgende om dette i sin rapport (Magnussen 2015, s. 13):

«Bl.a. skriver Den norske legeforening at «det er urealistisk å etablere kriterier som skal kunne anvendes på alle nivåer i helsetjenesten. Kriterier for prioritering på samfunnsnivå vil være annerledes enn kriterier på klinisk nivå.»
Arbeidsgruppen deler ikke denne innvendingen fullt ut. Tolket som at helseøkonomiske operasjonaliseringer av kriteriene ikke er egnet for klinikeren stilt overfor enkeltpasienten, følger arbeidsgruppen resonnementet. Men de samme overordnede hensyn – slik som alvorlighet, helsegevinst og ressursbruk – vil være relevante både på samfunnsnivå og på klinisk nivå. I den forstand kan de samme kriteriene i prinsippet benyttes både på overordnet nivå og på klinisk nivå.»

Departementet deler arbeidsgruppens vurderinger. Det må være de samme prioriteringskriteriene som skal brukes i beslutningssituasjoner på klinisk nivå og på gruppenivå. Det må imidlertid være rom for faglig skjønn og individuelle tilpasninger på klinisk nivå. Utforming av kriteriene og virkemidler for anvendelse av disse må derfor legge til rette for dette.

Prioriteringskriteriene kan gis en tekstlig beskrivelse og en kvantifisering av denne. Beskrivelsen av kriteriene inneholder de aspekter som er relevante og av betydning i prioriteringssammenheng både på klinisk nivå og gruppenivå. Med utgangspunkt i beskrivelsen kan kriteriene kvantifiseres, slik at de også kan benyttes i metodevurderinger i beslutningssituasjoner på gruppenivå. De samme tre prioriteringskriteriene eksisterer dermed i en tekstlig beskrivelse til bruk i klinisk praksis, dvs. helsetjenestens møte med den enkelte pasient, og i en kvantitativ form til bruk i beslutningssituasjoner på gruppenivå knyttet til innføring av nye metoder.

Når eksempelvis fastlegen skal vurdere om en pasient skal henvises til MR-diagnostikk, bør han eller hun gjøre en vurdering av i hvilken grad tilstanden som vurderes er alvorlig, ressursbruken som følge av igangsetting av tiltaket, og i hvilken grad tiltaket vil ha forventet nytte for pasienten. Fastlegens forståelse av alvorlighet, nytte og ressursbruk bør bygge på beskrivelsen av de tre prioriteringskriteriene. Videre, når Beslutningsforum eller Statens legemiddelverk skal vurdere om et nytt legemiddel eller en ny metode skal finansieres av den offentlige helsetjenesten, vil de kunne gjøre bruk av de samme kriteriene som grunnlag for sine beslutninger, men da i en kvantitativ form.

Generelt vil det gjelde at jo større rom kriteriene gir for skjønnsmessige vurderinger, jo større anledning er det for helsepersonell til å vektlegge aspekter som de mener kan karakterisere pasientenes tilstand og relevant helsehjelp. Og motsatt, jo mer spesifiserte kriteriene er, jo mindre rom blir det for helsepersonell å ta i betraktning forhold ved pasientene som klart er relevante, men som ikke fanges opp av kriteriene. Etter departementets vurdering må beskrivelsen av kriteriene gi helsepersonell et vidt og nødvendig rom for utøvelse av faglig skjønn og individuelle tilpasninger når de tar stilling til hvilke aspekter ved pasientens tilstand og helsehjelp som er relevante for prioriteringsbeslutningene som skal tas. Dette må samtidig ikke forveksles med anvendelse av skjønn som ikke er begrunnet i god faglig praksis, jf. drøfting av uønsket variasjon i kap. 15.

Etter departementets vurdering er det imidlertid ikke mulig å sikre konsistens i prioriteringsbeslutninger på gruppenivå uten å kunne kvantifisere prioriteringskriteriene. Samtidig innebærer bruk av kvantifiserte kriterier en forenkling av virkeligheten, og dette vil nødvendigvis føre til at noen nyanser i alvorlighet og nytte går tapt. Uansett på hvilken måte kriteriene kvantifiseres vil det derfor være mulig å konstruere enkeltsituasjoner hvor modellene der kriteriene inngår gir utslag som kan framstå som urimelige. Å basere prioriteringsbeslutninger som har store konsekvenser for mange mennesker på slike modeller alene, kan derfor fremstå som lite hensiktsmessig. Departementet mener at bruk av kvantifiserte prioriteringskriterier i beslutningssituasjoner på gruppenivå må suppleres med skjønnsmessige vurderinger i en totalvurdering av et tiltak, jf. nærmere drøfting i kap. 9. Dette er også i tråd med Statens legemiddelverks og Beslutningsforums praksis i dag.

7.2 Nyttekriteriet

7.2.1 Nyttekriteriets plass i helsetjenesten i dag

Hver dag gjøres det mange ulike vurderinger av nytte i helsetjenesten. Helsepersonell vurderer om en behandling er til nytte for pasienten, pasienten vurderer hvilket av behandlingsalternativene som legen foreslår som oppleves som mest verdifullt, sykehuset vurderer nytten av å investere i nytt utstyr og Statens legemiddelverk vurderer nytten av et nytt legemiddel.

Nyttekriteriet kommer rettslig sett til uttrykk primært på to områder. For det første skal forventet nytte vektlegges ved tildeling av rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. For det andre skal nytte vektlegges ved vurdering av om legemidler skal innvilges forhåndsgodkjent refusjon på folketrygden. Disse områdene er nærmere beskrevet i kap. 4.1 og 11.2. Legemidlet må oppfylle et nyttekriterium for å komme i betraktning for refusjon. Selv om det i reguleringen av legemidler benyttes andre begreper enn nytte, er det substansielle innholdet tilsvarende som i nyttebegrepet. Hovedprinsipper og kriterier for innføring av nye metoder i sykehus er felles for de fire regionale helseforetakene. Nyttebegrepet inngår som ett av disse kriteriene. Dette er nærmere beskrevet i kap. 11.2.

7.2.1.1 Lønningutvalgenes forslag til nyttekriterium

Lønning I-utvalget foreslo fem formuleringer som sammen skulle utgjøre mål, prinsipper og retningslinjer for prioriteringer i norsk helsetjeneste. Under formuleringen som ble kalt behandling skrev utvalget (NOU 1987: 23, s. 70):

«Enhver bør raskt og adekvat få utført behandling for påvist alvorlig sykdom når det er kjent at behandling i vesentlig grad kan bedre sykdommens prognose (med hensyn til livskvalitet eller -kvantitet). Behandlingsformer regnes som dokumentert effektive når dette har skjedd gjennom kontrollerte kliniske forsøk eller der det foreligger bred konsensus.»

Av Lønning II-utvalget ble nytte omtalt bl.a. slik (NOU 1997: 18, s. 87):

«I nyere internasjonal prioriteringsdebatt foreslås det at den nytten pasienten kan ha av et medisinsk tiltak, skal gis stor vekt ved vurdering av prioritet. Stor nytte skal ha høyere prioritet enn liten nytte, og tiltak som ikke er til noen nytte, skal ikke ha prioritet. (…) Prinsippet om å prioritere etter forventet nytte virker, isolert sett, tiltalende for mange. (…) Prioritering etter forventet nytte er antagelig en av medisinens «tatt-for-gitt-heter», (…) Utvalget mener at prinsippet bør stå sentralt, men at nytten også må sees i forhold til behandlingskostnader. Forholdet mellom medisinsk effekt og nytte må også klargjøres. Det er vanlig å skille mellom medisinsk effekt og nytte. Den medisinske effekt av et tiltak kan være:
  • Økt sannsynlighet for overlevelse

  • Fysisk eller psykisk funksjonsforbedring

  • Smertereduksjon eller reduksjon av fysiske og psykiske plager

Disse behandlingsresultatene kan tilordnes en verdi på ulike måter, og verdien kan betegnes som nytten av behandling.»

Hvordan behandlingseffekt skal verdsettes, og hvem som skal gjøre det var ifølge Lønning II-utvalget et sentralt spørsmål innen prioriteringsdebatten. Utvalget viste til at det for eksempel er vist at pasienter, leger, sykepleiere og friske personer ikke nødvendigvis verdsetter de samme behandlingsutfallene likt.

7.2.1.2 Norheimutvalgets forslag til helsegevinstkriterium og høringsinstansenes syn

Norheimutvalget foreslo et eget helsegevinstkriterium (NOU 2014: 12, s. 82 og 83):

«I følge helsegevinstkriteriet øker et tiltaks prioritet med forventet helsegevinst (og annen relevant velferdsgevinst fra tiltaket). Det betyr at desto større disse gevinstene er, desto høyere blir tiltaket prioritert, alt annet likt. (…)
Helsegevinsten fra et tiltak er den velferdsøkningen individer får som følge av at de selv får bedret helse. Siden tiltak i helsetjenesten i hovedsak påvirker velferd gjennom helseforbedringer, bør helsegevinster stå sentralt ved prioriteringer. Slike gevinster skapes særlig via to konsekvenser av bedret helse: økt levetid og økt livskvalitet.»

Utvalget mente også at det er flere grunner til at beslutningstakere gjerne kan vurdere helsegevinstkriteriet først av utvalgets tre foreslåtte hovedkriterier. Utvalget mente at et grunnleggende krav må være at forventet helsegevinst er større enn null for at et tiltak skal kunne bli anbefalt gjennomført. Dersom dette ikke er tilfellet, trenger ikke beslutningstakere å gå videre og vurdere andre aspekter ved tiltaket. Høringsinstansene støttet at helsegevinsten av et tiltak skal ha betydning i prioriteringsvurderinger. Når det gjaldt forslaget om at forventet helsegevinst må være større enn null kommenterte Statens legemiddelverk dette i sitt høringsinnspill:

«Legemiddelverket ønsker ikke at det må være et krav om at helsegevinsten for et nytt tiltak sammenlignet med eksisterende, aktiv behandling må være positiv. Dette fordi kostnadene ved det nye tiltaket kan være så mye mindre enn kostnadene ved det eksisterende tiltaket, at flere gode leveår kan oppnås ved å flytte ressursene til det nye tiltaket.»

Norheimutvalget skrev videre (NOU 2014: 12, s. 99):

«Det er viktig med et generelt mål på helsegevinst som sammenstiller gevinster knyttet til levetid og livskvalitet. Utvalget mener at gode leveår er et slikt mål og at det bør være det overordnede begrepet for helsegevinst i helsetjenesten. For helsegevinstkriteriet vil helsegevinster hos den umiddelbare målgruppen normalt ha størst betydning. I tillegg tar kriteriet hensyn til helsegevinster for pårørende og samfunnet for øvrig, samt øvrige gevinster for alle parter.»

Utvalget mente at det i formuleringen av overordnede kriterier er hensiktsmessig å vektlegge helsegevinst, bl.a. fordi nytte har flere ulike konnotasjoner og at ordet kan være vanskelig å forstå. Enkelte høringsinstanser kommenterte begrepet helsegevinst. Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser (NKSD) skrev følgende i sitt høringsinnspill om begrepet helsegevinst:

«NKSD mener at begrepet helsegevinst lett kan framstå primært som et medisinsk begrep som vil kunne medføre at de medisinske effekter automatisk tillegges mest vekt mens andre effekter som lettelse for pårørende, bedret arbeidsevne og/eller tilbakeføring til utdanning tillegges mindre vekt. Et kriterium som nytte vil etter vår oppfatning bedre fange opp helheten og invitere til å vektlegge andre effekter i tillegg til de rent medisinske.»

Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) skrev videre i sitt høringsinnspill:

«Helsegevinst er også i dag et sentralt prioriteringskriterium. LHL kan ikke se at helsegevinst som kriterium vil gi andre prioriteringer enn i dag. Også i dag skal tiltak med stor forventet effekt prioriteres foran tiltak av liten eller ingen effekt.»

Norsk psykologforening skrev i sitt høringsinnspill:

«Begrepet utvider fra nåværende nyttetenkning til et mer nyansert innhold om effekt, for eksempel fra symptomfrihet til en forståelse for at gevinst i mange tilfeller kan være noe annet. For mange pasienter vil helsegevinst være et spørsmål om behandlingen oppleves som virksom og god, om den enkelte får det bedre – og altså i mindre grad være synonymt med symptomfrihet.»

Norheimutvalget pekte videre på at kvalitetsjusterte leveår, til tross for sine metodeproblemer, framstår som en godt egnet måleenhet for helsegevinster. Flere høringsinstanser var skeptiske til utvalgets forslag om å måle helsegevinst i gode leveår ved bruk av kvalitetsjusterte leveår. Noen av innsigelsene var således rettet mot den konkrete målemetoden utvalget foreslo skulle benyttes i kvantifiseringen av helsegevinstkriteriet. Enkelte instanser uttrykte også bekymring for at helseøkonomiske beregninger skulle danne grunnlag for prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå. Det var imidlertid også flere høringsinstanser som støttet utvalget i den valgte måten å kvantifisere kriteriet på. Departementet drøfter kvalitetsjusterte leveår nærmere i kap. 10.

Utvalget ble i sitt mandat også bedt om å vurdere hvorvidt behandlere og tjenesten vurderer nyttebegrepet og viktige utfallsmål for behandling forskjellig fra pasienter. Utvalget skrev om dette (NOU 2014: 12, s. 134):

«Generelt vil behandlere ha en tendens til å vektlegge observerbare symptomer og pasienters funksjonsnivå. Pasienter kan ofte vektlegge andre aspekter ved sin tilstand. For eksempel viser studier at pasienter vurderer angst og depresjon som viktigere vis-à-vis fysisk funksjon enn de som ikke har erfart slike tilstander. Mens mange pasienter i stor grad kan tilpasse seg («adaption») svikt i fysisk funksjon, er det ofte vanskeligere når det gjelder mentale helsedimensjoner. Det er følgelig økende interesse for å basere verdsettingen av kvalitativt ulike helsetilstander på preferansene på de som har erfart de aktuelle tilstandene, (…). I livets sluttfase vil det kunne være store forskjeller mellom behandlere og pasientenes nyttevurderinger.»

Departementet drøfter behandling i livets sluttfase i kap. 8.

7.2.1.2.1 Norheimutvalgets drøfting av helsegevinster for andre enn pasienten, samt øvrige gevinster

Norheimutvalgets forslag til et helsegevinstkriterium tok hensyn til helsegevinster ikke bare for pasientene, men også for pårørende og samfunnet for øvrig. Eksempelvis kan pårørendes livskvalitet reduseres hvis belastningen ved å hjelpe og støtte pasienten er for stor. Dette kan for eksempel være tilfellet for pårørende til barn med funksjonsnedsettelse, til personer med rusproblemer og til eldre med demens. Pårørende kan dermed også få en velferdsgevinst når pasienten som mottar behandling blir bedre. Tiltak i helsetjenesten kan også påvirke livskvaliteten til pårørende mer direkte, dvs. uavhengig av eventuell helseforbedring hos pasienten. Et eksempel kan være tiltak som innebærer informasjon og veiledning til pårørende. Utvalget skrev også at tiltak i helsetjenesten kan gi helsegevinster for samfunnet for øvrig, dvs. individer som verken mottar behandlingstiltaket eller er pårørende. Slike helsegevinster kan for eksempel oppstå ved redusert smitterisiko i en pasientgruppe.

Utvalget mente imidlertid at det er to viktige begrensninger knyttet til helsegevinster for andre i prioriteringssammenheng. En praktisk begrensning gjelder de tilfeller der disse gevinstene ikke forventes å ha noen faktisk innvirkning på prioriteringer. Den andre begrensningen gjelder helsegevinster for andre som er betydelige og derfor kan påvirke prioriteringer. Utvalget skrev følgende om dette (NOU 2014: 12, s. 85):

«Selv om slike helsegevinster i utgangspunktet er relevante, mener utvalget at deres innflytelse på prioriteringer bør begrenses dersom det å ta hensyn til dem vil gi opphav til urettferdige fordelingsvirkninger. Blant annet bør beregningen av helsegevinster for pårørende justeres slik at prioriteringen av pasienter eller pasientgrupper ikke avhenger av antall pårørende.»

Utvalget påpekte at tiltak i helsetjenesten også kan gi opphav til andre gevinster enn bedret helse. Slike gevinster kan tilfalle pasienter, pårørende og samfunnet for øvrig. Eksempelvis vil informasjon kunne frambringe gevinster for en pasient uten at det skyldes en helseforbedring hos han eller henne. Informasjon om prognose for en eksisterende sykdom kan gi gevinster ved at pasienter bedre kan planlegge sine liv. En annen type gevinst for pasienter kan være knyttet til verdighet. Tiltak i helsetjenesten kan for eksempel fremme en mer verdig avslutning på livet uten at de er forventet å gi noen helseforbedring.

Pårørende og samfunnet kan få øvrige gevinster som et resultat av helseforbedringer hos pasienten. Utvalget pekte på to typer øvrige gevinster for samfunnet. Dette var knyttet til pasienters framtidige produktivitet og redusert framtidig bruk av offentlige tjenester. Utvalget skrev følgende om dette (NOU 2014: 12, s. 86):

«Helseforbedringer hos pasienter kan bedre produktiviteten i samfunnet (Jamison et al. 2013). Bedre helse øker mulighetene for blant annet utdanning og arbeid, samt produktiviteten i det arbeidet som gjøres. Helseforbedringer kan altså styrke den nasjonale økonomien. (…) Helseforbedringer kan også påvirke ressursbruken i samfunnet. Her snakker vi om ressursbruken som følger av helseforbedringen selv og ikke om ressursene som blir brukt i gjennomføringen av det aktuelle tiltaket. Ressursene kan være finansielle, men også bestå i helsepersonell og utstyr. (…). En helseforbedring kan redusere behovet for behandling senere, for eksempel ved å gi pasienten mulighet til å være tilstrekkelig fysisk aktiv eller ved å sikre tilstrekkelig syn og koordinasjon for å unngå fall.»

Utvalget viste til at det er omdiskutert hvordan øvrige gevinster bør påvirke prioriteringer. Et argument for inkludering av slike gevinster kan være at det er vanskelig å forsvare at beslutningstakere innenfor én sektor ikke skal måtte ta hensyn til konsekvensene av sine beslutninger for forhold som primært tilhører andre sektorer. På en annen side kan det framstå som urettferdig å ta hensyn til konsekvenser av helsehjelp for pasientens arbeidsevne, dvs. deres framtidige bidrag til verdiskaping i økonomien, på en måte som fører til at personer med høy inntekt får prioritet over personer med lav inntekt. Utvalget pekte på at det er særlig omdiskutert dersom konsekvenser av helsehjelp for pasientenes framtidige forbruk av offentlige tjenester og stønader, for eksempel pensjon og pleie- og omsorgstjenester får påvirke prioriteringer. Utvalget skrev følgende om sin tilnærming (NOU 2014: 12, s. 88):

«Utvalget mener det er nødvendig med en nyansert tilnærming til øvrige gevinster. Utvalget mener de fleste øvrige gevinster er potensielt relevante for prioritering. (…) Samtidig mener utvalget et det er betydelige begrensninger for rollen øvrige gevinster, og særlig økonomiske gevinster, bør ha i prioritering.»

Utvalget pekte på at de samme to begrensningene som ved inkludering av helsegevinster for andre, også vil gjelde i vurderinger av øvrige gevinster. Særlig ville vektlegging av økonomiske konsekvenser ifølge utvalget kunne gi urettferdige fordelingsvirkninger. Beslutningstakere burde derfor etter utvalgets vurdering være varsomme med å la økonomiske gevinster påvirke prioriteringer, og særlig på klinisk nivå. Utvalget oppsummerte slik (NOU 2014: 12, s. 88):

«På denne bakgrunn anbefaler utvalget at beslutningstakere tar utgangspunkt i helsegevinstene. Dersom et aktuelt tiltak også har andre betydelige gevinster, kan disse tillegges vekt så fremt det er sikret at det ikke vil gi urettferdige fordelingsvirkninger. Beslutningstakeren bør gjøre en spesielt grundig vurdering før økonomiske gevinster blir vektlagt.»

Utvalget mente at det er behov for samme tilnærming ved måling av nytte og ressursbruk. Hvilke gevinster som skal ligge til grunn for prioriteringer, henger derfor sammen med hvilket perspektiv beslutningstakere legger til grunn. I kap. 7.3.2.2.1 redegjøres det for hvilket perspektiv Lønning II-utvalget og Norheimutvalget mente burde ligge til grunn for prioriteringsbeslutninger på gruppenivå.

Enkelte av høringsinstansene uttrykte seg positivt til at det foreslåtte helsegevinstkriteriet tok hensyn til helsegevinster for andre enn pasienten. Buskerud fylkeskommune skrev i sitt høringsinnspill:

«Det er positivt at helsegevinstkriteriet ikke bare vurderer flere gode leveår for den det gjelder, men også omfatter redusert belastning for pårørende og omgivelsene.»

Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) skrev videre i sitt høringsinnspill:

«Utvalget drøfter en viktig problemstilling. Om andre helsegevinster og gevinster enn gode leveår hos pasienten skal tas hensyn til i vurderingen. LHL mener dette i noen sammenhenger kan være relevant, for eksempel at tiltak ovenfor et barn kan også kunne gi helsegevinst til en familie med stor omsorgsbelastning. LHL mener derimot at tiltakets prioritet ikke skal øke fordi pasienten er i inntektsgivende arbeid, selv om dette kan gi en samfunnsøkonomisk gevinst.»

Enkelte høringsinstanser pekte også på at det var uklart hvilke gevinster kriteriet skal fange opp. Sørlandet sykehus HF skrev i sitt innspill:

«(…) Imidlertid er begrepet helsegevinst operasjonalisert på en slik måte, at det blir vanskelig å fange opp hva som nøyaktig ligger i begrepet og hvordan det skal benyttes i praksis. I helsegevinstbegrepet legges blant annet håp inn, pårørendes opplevelse kan vektlegges, samt faktisk helsegevinst hos den berørte. Begrepet blir utvidet og omfattende.»

7.2.2 Departementets vurdering

Departementet oppfatter nyttekriteriet foreslått av Lønning II-utvalget og helsegevinstkriteriet foreslått av Norheimutvalget som i hovedsak sammenfallende. Begge utvalgene mente at et tiltaks prioritet skal øke med den forventede nytten (Lønning II-utvalget) eller helsegevinsten (Norheimutvalget). Departementet slutter seg til dette synet.

Departementet slutter seg til Norheimutvalgets anbefaling om at et tiltak ikke skal innføres i helsetjenesten dersom forventet helseforbedring ikke er større enn null. Samtidig vil det kunne være mulig å erstatte eksisterende tiltak med tiltak som har lavere eller sammenliknbar forventet nytte. Dette henger sammen med forskjeller i ressursbruken ved de ulike tiltakene. Ressursbruken ved et nytt tiltak kan være så mye lavere sammenliknet med det eksisterende tiltaket at flere gode leveår kan oppnås ved å erstatte det eksisterende tiltaket med det nye tiltaket. Slik sett kan det frigjøres ressurser som igjen kan benyttes til tiltak for andre pasienter. Det skal imidlertid alltid ligge en samlet vurdering av de tre prioriteringskriteriene til grunn, jf. nærmere drøfting i kap. 9.

Departementet deler ikke Norheimutvalgets oppfatning om at begrepet helsegevinst er mer gjenkjennelig eller lettere å forstå enn begrepet nytte. Departementet mener at nytte, på lik linje med alvorlighet, er et begrep som er innarbeidet i prioriteringspraksis i helsetjenesten i dag. Det er således en fordel at prioriteringskriteriet som skal fange opp helseforbedringer og ev. annen nytte også framover benevnes nyttekriteriet. Det er ulik begrepsbruk i dagens regelverk knyttet til kriteriet som skal ivareta helseforbedringer ved prioritering. Intensjonen i de ulike begrepene er etter departementets vurdering i hovedsak den samme.

Departementet mener samtidig at det er behov for, i større grad enn det både Lønning II-utvalget og Norheimutvalget gjorde, å tydeliggjøre innholdet i nyttekriteriet i beslutningssituasjoner på ulike nivåer i helsetjenesten. Departementet har valgt å gi nyttekriteriet en beskrivelse som inneholder relevante aspekter ved nytte til bruk i prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå. Med utgangspunkt i denne beskrivelsen foreslås en kvantitativ form av kriteriet til bruk i metodevurderinger som grunnlag for prioriteringsbeslutninger på gruppenivå. De to formene av nyttekriteriet er likestilte, men de vil ha ulike bruksområder.

7.2.2.1 Nyttekriteriet til bruk på klinisk nivå

Nytte bør defineres i tråd med hvordan begrepet forstås og anvendes i klinisk praksis. Som påpekt av Lønning II-utvalget er prioritering etter forventet nytte en av medisinens «tatt-for-gitt-heter». Prinsippet kan, som Lønning II-utvalget påpekte, begrunnes i helsetjenestens målsetting om å hjelpe mennesker som er rammet av sykdom, skade, lidelse og funksjonshemning.

Helseforbedringer som følge av tiltak i helsetjenesten kan føre til økt levetid og/eller økt livskvalitet. Den økningen i levetid som skriver seg fra et tiltak, kan beskrives i antall ekstra leveår, eventuelt måneder eller dager. Mange av tiltakene som gjennomføres i helsetjenesten, har ikke som primært mål å forlenge levetiden, men derimot å bedre livskvalitet gjennom bedre helse. Slike helseforbedringer inkluderer både bedring i fysisk og psykisk funksjon og reduksjon i visse symptomer, inkludert smerte. I mange tilfeller vil helsetjenesten videre kunne bidra til bedre mestring av sykdom. God helse er ikke bare fravær av sykdom. Det er viktig at det legges til rette for at pasienter kan leve et godt liv med sykdom og funksjonstap. Dette kan øke deres livskvalitet.

Mange tiltak i helsetjenesten vil føre til økt livskvalitet, både i nå-situasjonen og over tid, og økt levetid. Disse dimensjonene bør derfor stå sentralt i en beskrivelse av hva som menes med forventet nytte av et tiltak i helsetjenesten.

Den forventede nytten bør vurderes ut fra kunnskapsbasert praksis. Med kunnskapsbasert praksis forstås en praksis hvor faglige avgjørelser baseres på forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap, brukerkunnskap og brukermedvirkning. Prioriteringsbeslutninger der vurderinger av nytte inngår, bør ideelt sett baseres på dokumenterte medisinske effekter. I hvilken grad slik dokumentasjon finnes kan imidlertid variere, både mellom tilstander og mellom fagområder. Graden av dokumentasjon av nytte betyr noe for prioritering. I beslutningssituasjoner på gruppenivå settes det krav om god dokumentasjon av forventet nytte. Ut over økning i levetid og livskvalitet er det også andre hensyn som kan øke den forventede nytten av å sette i gang et tiltak, og som det kan være relevant å vektlegge i vurderinger av nytte på klinisk nivå. Det er også hensyn som kan utelukkes som relevante.

Departementet foreslår følgende nyttekriterium:

Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelpen kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:

  • Overlevelse eller redusert funksjonstap

  • Fysisk eller psykisk funksjonsforbedring

  • Reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Denne beskrivelsen fanger etter departementets vurdering opp de aspekter ved nytte som er de viktigste for prioriteringsvurderinger på klinisk nivå. Definisjonen tar utgangspunkt i Lønning II-utvalgets beskrivelse av den medisinske effekten av et tiltak, prioriteringsforskriftens omtale av forventet nytte og ser hen til Magnussengruppens forslag til definisjon av et alvorlighetskriterium.

I beslutninger om tiltak for enkeltpasienter kan det i praksis også være andre hensyn som blir tillagt vekt enn de som er omfattet av nyttekriteriet til bruk på klinisk nivå. Dette kan være forhold som ikke like lett lar seg konkretisere og måle som de forhold som inngår i vurderinger basert på kunnskapsbasert praksis om den forventede nytten av et tiltak. Lønning II-utvalget pekte videre på at den medisinske effekten av et tiltak alene ikke trenger å tilsvare den forventede nytten for pasienten som helsepersonell legger til grunn i sine vurderinger. Også Norheimutvalget pekte på at det kan være ulikhet i nyttevurderinger mellom pasienter og helsepersonell.

Et eksempel på forhold som kan bli vektlagt i prioriteringsvurderinger på klinisk nivå er om pasienten settes i en uverdig situasjon uten helsehjelp. Videre kan forhold knyttet til pasientens pårørende, for eksempel om pasienten har omsorg for små barn, bli vektlagt. Samtidig vil det være urimelig dersom pasienter med mange pårørende blir prioritert foran pasienter med få pårørende. Antallet pårørende kan derfor ikke være relevant for prioritering. Et tredje eksempel på hensyn som blir vektlagt er behovet for pleie og omsorg, der effekt av et tiltak ofte ikke kan måles som endringer i pasientens helsetilstand. Da kan det bli vanskelig å vise til kunnskapsbasert praksis og medisinsk effekt i en prioriteringsvurdering.

Å ikke ta hensyn til slike forhold ved enkeltpasienter som kan øke den forventede nytten av et tiltak vil være uholdbart, særlig for klinikere som forventes å gi helsehjelp tilpasset den enkelte pasient. Slike forhold vil det derfor være relevant å kunne vektlegge i prioriteringsvurderinger på klinisk nivå. Lønning II-utvalget skrev bl.a. følgende om pleie og omsorg (NOU 1997: 18, s. 89):

«Det er en utvilsom plikt i et godt samfunn å ta seg av mennesker som ikke kan klare seg selv. Å gjøre livet levelig er i seg selv godt, og trenger ingen ytterligere begrunnelse. Det vil være kunstig å henvise til nytteprinsippet i denne sammenheng. (…)«

Departementet vil understreke at nasjonale faglige retningslinjer er viktige verktøy for beslutningsstøtte ved utøvelse av faglig skjønn i prioriteringer på klinisk nivå.

Det er imidlertid også forhold som kan utelukkes som relevante i prioriteringsvurderinger. I dagens prioriteringsveiledere til bruk ved vurderinger av pasienters rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten er pasientens kjønn, etnisk tilhørighet, tidligere helseskadelig adferd, arbeidsevne (produktivitet), livssyn, seksuell orientering og sosial status omtalt som irrelevante som del av rettighetsvurderinger. Det pekes videre på at alder i seg selv ikke er et relevant kriterium ved vurderingen av om en pasient skal få rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, men at alder bl.a. kan være relevant hvis den har betydning for risikoen ved den medisinske behandlingen. Det pekes også på at yrkesaktivitet i seg selv ikke er et vurderingskriterium, men at man i nyttevurderingen kan inkludere ev. livskvalitetsaspekter ved det å være i arbeid. Verdien av det arbeidet som vil utføres ved at en pasient kommer tilbake på jobb skal imidlertid ikke inkluderes i kostnadsvurderinger. Dette er omtalt nærmere i kap. 6 og kap. 7.3.2.2.1.

7.2.2.2 Nyttekriteriet til bruk på gruppenivå

For å kunne fatte beslutninger om nye tiltak på gruppenivå, slik som opptak av et legemiddel på forhåndsgodkjent refusjon på folketrygden eller innføring av nye behandlingsmetoder i sykehusene, må nyttekriteriet kvantifiseres slik at det kan inngå i metodevurderinger. Det er hensiktsmessig å skille mellom to former for nytte. For det første den direkte helseforbedringen for pasientgruppen – direkte nytte. For det andre eventuelle helseforbedringer for pårørende og andre nære omgivelser, samt øvrige gevinster for både pasienter, pårørende og samfunnet – indirekte nytte. Flere spørsmål må besvares når nyttekriteriet skal kvantifiseres, herunder:

  • Hvordan skal nytte måles og skal alle former for helseforbedringer veie likt?

  • Skal det være en terskel for hvor liten nytten kan være for at den skal telle med?

  • Skal indirekte nytte telles med?

7.2.2.2.1 Hvordan skal nytte måles og skal alle former for helseforbedringer veie likt?

Kvantifisering av nyttekriteriet fordrer at helseforbedringer kan oppsummeres i en måleenhet som muliggjør sammenlikning av nytte på tvers av pasientgrupper og tiltak. Norheimutvalget foreslo «gode leveår» som måleenhet fordi det integrerer helseforbedringer knyttet til både levetid og livskvalitet.

Et godt leveår tilsvarer et leveår med god helse, dvs. et helt leveår uten redusert livskvalitet. Begrepet fanger dermed både opp endringer i levetid og endringer i helserelatert livskvalitet som følger av et tiltak. Disse aspektene står sentralt i den foreslåtte tekstlige beskrivelsen av nyttekriteriet. Gode leveår målt ved kvalitetsjusterte leveår brukes i dag for å beskrive nytte i vurderinger om innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten og i vurderinger om finansiering av legemidler i blåreseptordningen.

Departementet deler Norheimutvalgets vurdering av at gode leveår, i tråd med dagens praksis, fortsatt bør benyttes som måleenhet for nytte i metodevurderinger som ligger til grunn for beslutninger om tiltak på gruppenivå.

Et naturlig utgangspunkt ved måling av nytte i metodevurderinger er å gi alle gode leveår samme vekt. Det er etter departementets vurdering vanskelig å identifisere andre prinsipper for vekting som har samme legitimitet. Departementet mener derfor at det er rimelig å legge dette til grunn som et utgangspunkt ved måling av nytte på gruppenivå. Dette vil også være i tråd med den praksisen som Statens legemiddelverk følger i sine metodevurderinger i dag. I metodevurderingene diskonteres imidlertid framtidig helse, slik at gode leveår som vinnes langt fram i tid, får en lavere nåverdi enn gode leveår som vinnes nært i tid. Departementet drøfter bruk av diskontering i metodevurderinger, og styrker og svakheter ved ulike måter å beregne gode leveår nærmere i kap. 10.

7.2.2.2.2 Skal det være en terskel for hvor liten nytten kan være for at den skal telle med?

Total helseforbedring fra et tiltak vil avhenge av antall personer som får en helseforbedring og størrelsen på de individuelle helseforbedringene. En gitt total helseforbedring kan dermed både være et resultat av små helseforbedringer for mange personer og store helseforbedringer for få personer.

Norheimutvalget ble i sitt mandat bedt om å vurdere grenser for hvor liten effekten av helsehjelpen kan være for at nyttekriteriet er oppfylt. Utvalget pekte på at studier av folks prioriteringsvurderinger tyder på at de ikke er likegyldige til sammensetningen av gevinsten fra et helsetiltak. Mange synes å mene at det er mindre viktig å gi svært små helseforbedringer til svært mange individer enn litt større helseforbedringer til færre. Flere argumenter har ifølge utvalget blitt brukt til støtte for en minimumsverdi. Gevinstene som hvert enkelt individ går glipp av under en minimumsverdi, vil alltid være små. Videre kan det tenkes at finansiering av tiltak som gir en helsegevinst under et minimumsnivå, ikke bør regnes som et offentlig ansvar. Et tredje argument kan være at man generelt ikke bør prioritere tiltak som gir mange små individuelle gevinster, dersom det finnes et alternativt tiltak som kan gi én eller flere store individuelle gevinster, selv om det første tiltaket skulle gi mer helsegevinst totalt sett enn det siste.

Norheimutvalget mente at de framholdte argumentene ikke gir tilstrekkelig grunnlag for å fastsette en fast minimumsverdi for individuell helsegevinst. Utvalget pekte på flere motargumenter. Også små gevinster kan være reelle, og det kan oppleves som urettferdig å se helt bort fra små gevinster til noen individer så lenge de oppleves som en positiv endring for dem. Det kan videre være utfordringer knyttet til å si noe konkret om hvor små de aktuelle gevinstene må være for at de ikke skal telles med. Enkelte høringsinstanser uttalte seg om utvalgets anbefaling. Statens legemiddelverk støttet utvalgets konklusjon om å ikke anbefale en minimumsverdi for helsegevinst.

Departementet deler Norheimutvalgets anbefaling om å ikke innføre en minimumsverdi for forventet nytte i prioritering av tiltak. Nyttekriteriet må dessuten alltid sees i sammenheng med alvorlighet og ressursbruk i prioriteringsbeslutninger.

7.2.2.2.3 Skal indirekte nytte telles med?

For de fleste tiltak i helsetjenesten er helseforbedringen til dem som mottar tiltaket den største gevinsten ved tiltaket. Dette kan kalles den direkte nytten av et tiltak. Tiltak kan imidlertid også føre til andre gevinster for pasienten enn bedret helse. I tillegg vil tiltaket kunne gi helseforbedringer og andre gevinster for pårørende og nære omgivelser, men også for samfunnet for øvrig. Dette kan kalles den indirekte nytten av et tiltak. Norheimutvalget foreslo at enkelte former for indirekte nytte burde telle med, jf. nærmere beskrivelse i kap. 7.2.1.2.1. Norheimutvalget anbefalte imidlertid at beslutningstakere skulle ta utgangspunkt i helsegevinstene. Dersom et aktuelt tiltak også har andre betydelige gevinster, mente utvalget at disse kan tillegges vekt så fremt det er sikret at det ikke vil gi urettferdige fordelingsvirkninger. Utvalget påpekte at beslutningstakeren bør gjøre en spesielt grundig vurdering før økonomiske gevinster blir vektlagt.

Departementet deler Norheimutvalgets vurdering om at beslutningstakere, i tillegg til helseforbedringer for pasienten, i relevante tilfeller også kan inkludere helseforbedringer for pårørende i beregning av nytte. Det er ikke urimelig at forhold knyttet til pasientens pårørende, først og fremst i tilfeller der pasienten har omsorgsansvar for andre, kan tillegges vekt.

Det vil i metodevurderinger også kunne være relevant å ta hensyn til pasienters tidsbruk knyttet til gjennomføring av et aktuelt tiltak. Dette er drøftet nærmere i kap. 7.3. Når det gjelder indirekte nytte i form av gevinster for samfunnet for øvrig, mener departementet at disse ikke skal tillegges vekt i prioriteringsbeslutninger. Slike gevinster kategoriseres ofte som negative kostnader, og dette spørsmålet er nærmere drøftet i kap. 7.3.

7.2.2.2.4 Oppsummering

Departementet legger til grunn at gode leveår skal benyttes i metodevurderinger som måleenhet for nytte på gruppenivå. Uten en felles måleenhet for nytte vil det være vanskelig å sikre konsistens i prioriteringsvurderinger av ulike tiltak. Ulike måter å måle gode leveår på er nærmere beskrevet i kap. 10.

Departementet vil ikke legge til grunn en minimumsverdi for forventet nytte ved prioritering av tiltak på gruppenivå. Indirekte nytte i form av helseforbedringer for pårørende kan i relevante tilfeller telles med i beregning av nytte. I utgangspunktet mener departementet at alle gode leveår skal veie likt, men drøfter tilfeller hvor det kan være riktig å fravike dette utgangspunktet i kap. 10.

Nytte målt i antall gode leveår skal imidlertid ikke alene være avgjørende for hvilken prioritet et tiltak får i helsetjenesten. Nytte skal alltid vurderes sammen med alvorlighet og ressursbruk i prioriteringsbeslutninger. Det vises til kap. 9 der også skjønnsmessige vurderinger som skal inngå i en totalvurdering av et tiltak på gruppenivå drøftes nærmere.

7.3 Ressurskriteriet

7.3.1 Hvordan påvirker vurderinger av ressursbruk prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten i dag?

Helsetjenesten har ikke ubegrensede ressurser til rådighet. Ressurser som anvendes for å behandle noen, kunne potensielt ha blitt benyttet for å behandle andre. Tiltak som vil gi noen pasienter bedre helse vil derfor innebære tapte muligheter for bedre helse for andre. Dette gjør ressursbruk viktig i prioriteringsvurderinger.

Vurderinger av ressursbruk påvirker prioriteringsbeslutninger på alle nivåer. Helsepersonell vurderer hvordan de skal fordele sin tid og oppmerksomhet mellom ulike pasienter. Ledere og myndigheter beslutter dimensjonering av tilbud innenfor gitte ressursrammer. Mange ulike ressurser kan være nødvendige for gjennomføringen av et tiltak. Dette kan være bygningsmasse, ambulansetjeneste, IKT-systemer, legemidler og medisinsk-teknisk utstyr. Ikke minst vil kompetent helsepersonell være essensielt for nær sagt alle tiltak i helsetjenesten. Et viktig spørsmål er hvilke av disse ressursene som er relevante for prioriteringsbeslutninger. Bør en beslutningstaker i helsetjenesten kun bry seg om bruken av de ressursene som er stilt til disposisjon for helsetjenesten, eller bør konsekvenser for annen ressursbruk som er relevant for samfunnet også være relevant for prioritering?

7.3.1.1 Lønningutvalgenes syn på ressursbruk og prioritering

Helseøkonomiske aspekter var en av fem dimensjoner Lønning I-utvalget diskuterte ved prioritering i helsetjenesten. Lønning I-utvalget mente at hensynet til ressursbruk er forskjellig på ulike nivåer i helsetjenesten. Utvalget kalte dette for den moralsk relevante forskjellen på individnivå og populasjonsnivå, og skrev følgende (NOU 1987: 23, s. 79 og 84):

«Selv om gyldigheten til et generelt mål om mest mulig helse for pengene synes opplagt, er konsekvensene av å opprettholde dette målet i pasientbehandling fremdeles kontroversielle. Et hovedproblem i denne sammenheng er nok at de økonomiske omkostninger forbundet med helsetjenestens tiltak først og fremst fremstår på samfunnsnivå, nytten av tiltakene derimot på individnivå. (…)
Det er nærmest trivielt at også legen ved sykesengen bør pålegges å avholde seg fra unødig ressursbruk. Men i primærkontakt med sin pasient er legen bundet av tungtveiende etiske forpliktelser overfor pasienten, den konkrete pasienten. Disse forpliktelsene vil heller trekke i motsatt retning – til å gjøre mest mulig for pasienten. Det er dessuten andre medisinsk-etiske argumenter mot å pålegge legen å være rasjoneringsmyndighet for å spare penger på samfunnets vegne.»

Lønning I-utvalget mente at det burde drives mer aktiv og pågående effektiviseringsvirksomhet på alle helsetjenestens nivåer. Utvalget skrev (NOU 1987: 23, s. 84):

«Etter utvalgets mening bør utvikling og bruk av nytte-kostnadsanalyser samt tverrfaglig helsetjenesteforskning oppmuntres. Kravet om adekvate nytte-kostnadsanalyser bør være særlig strengt ved vurdering av ny medisinsk teknologi. (…)
Overordnede helsepolitiske retningslinjer og vedtak på høyt nivå kan gjøre det mulig også for legen i primærkontakt med pasienter å opptre som helseøkonomisk forvalter på samfunnets vegne.»

Lønning II-utvalget understreket behovet for effektiv ressursbruk i helsesektoren (NOU 1997: 18, s. 121):

«Arbeidet i helsesektoren bør helst skje så effektivt som personell, bygninger og teknisk utstyr tillater. Dette innebærer at alle tiltak med en gitt kvalitet skal ytes til lavest mulige kostnader. Hvis disse forutsetninger gjennomføres, får vi en effektiv ressursbruk. Dette kan betegnes effektiv måloppnåelse.»

Lønning II-utvalget benyttet begrepet kostnadseffektivitet og definerte dette ved å se på kostnadene i forhold til nytten av behandlingen. I følge Lønning II-utvalget skulle kostnader tolkes som mer enn bare penger (NOU 1997: 18, s. 122):

«En ytterligere og viktigere betingelse i prioriteringssammenheng er at den gitte ressursinnsatsen i helsesektoren må brukes på de pasientene som samlet får den høyeste helsegevinsten, målt ved forbedret livskvalitet og forlenget levetid. (…)
Kostnadene ved å behandle én pasient er den forventede gevinst eller nytten som må forsakes hvis den samme ressursinnsatsen var blitt benyttet på andre pasienter som nå ikke blir behandlet.»

Utvalget diskuterte også hvordan kriteriet kostnadseffektivitet kunne benyttes på gruppenivå (NOU 1997: 18, s. 12):

«Helseøkonomiske analyser bør ha en viktig rolle i å skape oversikt over hvilke alternative anvendelsesmuligheter en har innenfor en fast budsjettramme. Økonomiske analyser av helsetiltak er derfor viktige i forbindelse med helsepolitikkens førsteordensbeslutninger.»

Lønning II-utvalget diskuterte også hvilket perspektiv som burde ligge til grunn i beslutninger som benyttet helseøkonomiske analyser på gruppenivå. Skal beslutningstakere i helsetjenesten kun bry seg om de ressursene som er stilt til disposisjon for helsetjenesten, dvs. det Lønning II-utvalget kalte et helsetjenesteperspektiv, eller skal også ressurser utenfor helsetjenesten tas med i betraktning, dvs. det Lønning II-utvalget kalte et samfunnsperspektiv? Dette henger sammen med diskusjonen om hvilken nytte som er relevant for prioriteringsbeslutninger. Lønning II-utvalget skrev følgende om perspektiv (NOU 1997: 18, s. 115 og 116):

«Valg av perspektiv avgjør hvilke kostnader og konsekvenser som skal regnes med i en helseøkonomisk undersøkelse. Fra utvalgets ståsted er det åpenbart at det er det samfunnsmessige perspektivet som er det mest relevante. (…)
For eksempel kan et legemiddel som reduserer liggetiden i sykehus, føre til større behov for hjemmepleie. Noen av disse kostnadene betales av sykehuset, andre av Rikstrygdeverket, kommunen og av pasientene.»

Lønning II-utvalget var samtidig kritiske til i prioriteringssammenheng å legge vekt på framtidig produktivitet for samfunnet av at pasienter som får helsehjelp returnerer til arbeid (NOU 1997: 18, s. 133):

«Utvalget er av den oppfatning at systematisk prioritering på gruppenivå etter produktivitetshensyn kan marginalisere dem som ikke har inntektsgivende arbeid, for eksempel husmødre, pensjonister, arbeidsløse, funksjonshemmede, studenter. Det kan gi uheldige og utilsiktede konsekvenser på lengre sikt, og det vil være i strid med det likeverdsprinsipp vi ønsker at det norske samfunn skal tuftes på. I en offentlig helsetjeneste, må det være universell tilgang til de tjenester som tilbys.»

7.3.1.2 Norheimutvalgets forslag og høringsinstansenes syn

Norheimutvalget foreslo et ressurskriterium for prioritering i helsetjenesten: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på. Siden knappe ressurser alternativt kan anvendes på andre tiltak, er det bedre desto mindre ressurser tiltaket krever. Norheimutvalget pekte på at ressursknapphet i helsetjenesten både kan være knyttet til mangel på personell og mangel på penger. Ved knapphet på spesialistkompetanse vil det å utvide behandlingstilbudet for én pasientgruppe nødvendigvis gå ut over andre grupper.

Norheimutvalget diskuterte også om begrepet kostnadseffektivitet burde være et eget kriterium, og koblet denne diskusjonen til forskjeller i prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå og gruppenivå (NOU 2014: 12, s. 92):

«Kombinasjonen av helsegevinstkriteriet og ressurskriteriet vil kunne gi opphav til prioriteringer tilsvarende de som følger fra et kostnad-effektkriterium. (…)
I kostnad-effektanalyser (KEA) for helsetjenesten omfatter kostnader normalt de ressursene som forbrukes for å gjennomføre tiltaket, og effekt blir gjerne spesifisert i form av gode leveår (for eksempel kvalitetsjusterte leveår). (…)
En slik inndeling [kostnad-effektbrøk] i kostnad og effekt er nyttig i økonomiske analyser, men mindre nyttig for mange beslutningssituasjoner i helsetjenesten. Særlig på klinisk nivå er det ofte mer hensiktsmessig først å vurdere virkningene av et tiltak (helsegevinstkriteriet) og dernest vurdere ressursene som blir brukt i gjennomføringen av tiltaket (ressurskriteriet). Dette gjelder spesielt i de tilfellene der ressursene ikke framstår i form av et pengebeløp for beslutningstakeren. For en radiolog vil for eksempel den mest relevante ressursen ofte være ledig tid for en CT- eller MR-maskin.»

Norheimutvalget mente at prioriteringsbeslutninger på ledelsesnivå i mange sammenhenger setter rammer for beslutninger på klinisk nivå. Ifølge utvalget kan og bør imidlertid ledelsesnivået bare styre klinisk prioritering i en viss grad. Kompleksiteten i medisinen og behovet for å ta hensyn til individuelle forhold, tilsier at helsepersonell må gis betydelig rom for å gjøre prioriteringer. Med dette følger også et ansvar hos helsepersonell for å grundig vurdere fordelingen av sin ressursbruk mellom pasienter. Utvalget beskrev legens rolle overfor pasienten slik (NOU 2014: 12, s. 116):

«Flere hevdet at det å ha legerollen og det å være lege i et lege-pasient forhold betyr at legen utelukkende eller nærmest utelukkende skal ta hensyn til den aktuelle pasienten (Angell 1993). Dette blir iblant koblet til forestillingen om at legen skal være pasientens advokat, og at legen kun skal bry seg om enkeltindividet foran seg. Tanken om at legen bare bør ta hensyn til sin pasient, og ikke andre pasienter eller samfunnet for øvrig, er svært omstridt, og er ikke en holdning eller påstand som utvalget kan gi sin tilslutning til. Dersom legen ikke tar hensyn til andre pasienter, vil hun eller han lett kunne handle på en måte som går urettmessig ut over andre pasienter, som også er enkeltindivider med reelle behov. For å oppnå en rettferdig helsetjeneste må leger og annet helsepersonell avveie behovet den aktuelle pasienten har, opp mot andre pasienters behov.»

Norheimutvalget diskuterte hvilke typer ressurser som bør påvirke prioriteringsvurderinger, og som ressurskriteriet skal omfatte. Utvalget drøftet om konsekvenser for ressurser utenfor helsetjenesten skal tas hensyn til i prioriteringsbeslutninger. I tråd med Lønning II-utvalget, beskrev Norheimutvalget to relevante perspektiver for prioritering (NOU 2014: 12, s. 90):

«I diskusjoner om hvilke ressurser som bør inkluderes, kan det være nyttig å ta utgangspunkt i to perspektiver: helsesektorperspektivet og samfunnsperspektivet. Fra det første perspektivet bryr man seg kun om bruken av de ressursene som er stilt til disposisjon for helsetjenesten. Fra samfunnsperspektivet er i prinsippet all ressursbruk i samfunnet relevant. En kan også hevde at en annen kombinasjon av ressurser i helsetjenesten og ressurser i samfunnet for øvrig utgjør de relevante ressursene for prioriteringsbeslutninger.»

Norheimutvalget pekte videre på behovet for en konsistent tilnærming i måling av nytte og ressurser. Hvilket perspektiv som bør ligge til grunn for prioriteringer henger derfor sammen med hvilke gevinster av tiltak som bør inkluderes. Norheimutvalgets drøfting av helsegevinster for andre enn pasienten, samt øvrige gevinster er beskrevet i kap. 7.2.1.2.1.

Norheimutvalget mente at det er både praktiske og fordelingsmessige grunner til at ikke alle ressurser forbundet med et tiltak skal kartlegges og vektlegges i enhver sammenheng. Norheimutvalget anbefalte at beslutninger i helsetjenesten tar utgangspunkt i et helsetjenesteperspektiv, dvs. avgrenset til ressursbruk innenfor helsetjenesten. Utvalget mente likevel at dersom aktuelle tiltak har konsekvenser for ressurser utenfor helsetjenesten, kan det tillegges vekt i den grad det ikke vil gi urettferdige fordelingsvirkninger. I samsvar med denne anbefalingen mente utvalget at ressursbruk utenfor helsetjenesten bør rapporteres som et tillegg til kostnad-effektanalyser. Utvalget pekte videre på at det å ta hensyn til konsekvenser for framtidig ressursbruk i noen tilfeller kan gi konsekvenser som vil kunne oppleves som til dels absurde. Utvalget nevnte særlig spart ressursbruk fordi pasienter dør, som en konsekvens for ressursbruk som ikke bør påvirke prioriteringer.

Flere høringsinstanser, spesielt sykehus, profesjons- og bransjeorganisasjoner og pasient- og brukerorganisasjoner støttet Norheimutvalgets forslag til et ressurskriterium. Særlig mente høringsinstansene at ressurser i helsetjenesten bør forstås bredere enn bare kostnader målt i penger. Disse støttet at ressursbegrepet bør omfatte vurderinger av knapphet og tilgjengelighet av for eksempel kvalifisert fagpersonell, tidsbruk, infrastruktur som arealer og sengeplasser, samt medisinsk-teknisk utstyr. Helse Sør-Øst RHF skrev i sitt høringsinnspill:

«Det understrekes i NOU-en at ressurser ikke bare handler om penger. Kombinasjonen av ressurskriteriet og helsegevinstkriteriet er ment å erstatte kostnadseffektivitet. Det er en viktig presisering at kriteriet nå ikke bare gir assosiasjoner til økonomi og støttes av Helse Sør-Øst RHF.»

Rådet for psykisk helse skrev i sitt høringsinnspill:

«Ved å erstatte kostnadsbegrepet med ressursbruk får man også inn en nyansering av forståelsen av tidsbruk som noe annet enn umiddelbare kostnader.»

Høringsinstansene som kommenterte Norheimutvalgets forslag om at ressurskriteriet bør sees i sammenheng med nytte (helsegevinst) på gruppenivå var i alle hovedsak positive. Statens legemiddelverk skrev:

«Legemiddelverket støtter utvalgets anbefaling om at ressurskriteriet ikke skal brukes alene, men sammen med de andre kriteriene. På gruppenivå bør netto ressursbruk ved et tiltak sett i forhold til helsegevinsten ved tiltak vurderes ved kostnad-effektanalyser.»

Statens legemiddelverk var også en av få høringsinstanser som kommenterte Norheimutvalgets forslag om hvilke ressurser det er relevant å ta hensyn til i prioriteringsbeslutninger. Statens legemiddelverk pekte spesielt på to forhold knyttet til pasientgruppenes tidsbruk i sitt høringsinnspill. For det første tiden som pasientene må bruke som en del av behandlingen, som for eksempel reise til og fra behandlingsinstitusjon. For det andre tiden som kan frigjøres fordi pasientene får mer tid i god helse, som for eksempel kan brukes til produktivt arbeid. Om sistnevnte skrev Statens legemiddelverk:

«Noen legemidler kan ha større potensiale for positive produksjonsvirkninger enn andre fordi de i større grad retter seg mot en potensielt yrkesaktiv populasjon (f.eks. yngre voksne) enn andre legemidler. Da vil slike legemidler kunne prioriteres i større grad enn andre legemidler, alt annet likt, noe som kan betraktes som uheldig negative fordelingsvirkninger på gruppenivå. Dette fordrer derfor en diskusjon om hva som er uakseptable fordelingsvirkninger. Slik dette er formulert i utredningen tolker Legemiddelverket dette slik at produksjonsvirkninger ikke skal tillegges vekt i legemiddelsaker. De kan inkluderes som tilleggsanalyser, men i praksis vil dette innebære at de vil være unødvendige.»

Flere høringsinstanser fra kommunesektoren påpekte at prioritering i spesialisthelsetjenesten kan påvirke ressursbruken i kommunene, og mente Norheimutvalget ikke utredet dette forholdet i tilstrekkelig grad. Bergen kommune skrev i sitt høringsinnspill:

«Samhandlingsreformen legger til grunn at bedre samhandling mellom sykehus og kommuner skal gi bedre pasientbehandling. Det er ikke lagt nok vekt på i hvilken grad og på hvilken måte prioritering begrunnet i forhold i spesialisthelsetjenesten vil kunne påvirke ressurser i kommunene. Både behandling som er igangsatt i sykehus, og utredninger og behandlinger som ikke utføres i sykehus, vil kunne få konsekvenser for kommunene.»

7.3.2 Departementets vurdering

Både Lønning II-utvalget og Norheimutvalget understreket at ressurser som anvendes for å behandle noen, potensielt kunne ha blitt benyttet for å behandle andre. De pekte begge på at tiltak som vil gi bedre helse til noen pasienter innebærer tapte muligheter for bedre helse for andre. Departementet deler utvalgenes vurdering av dette, og slutter seg til at hensynet til god og rettferdig prioritering tilsier at ressursbruken er så effektiv som mulig.

Lønning II-utvalget foreslo ikke et eget ressurskriterium, men foreslo at kostnader og effekt ble vurdert sammen i et felles kostnadseffektivitetskriterium. Samtidig foreslo Lønning II-utvalget et eget nyttekriterium som utvalget mente skulle forstås som verdsettingen av den medisinske effekten av et tiltak. Dette har etter departementets vurdering bidratt til en noe utydelig begrepsbruk, bl.a. i regelverket. I prioriteringsforskriften står det bl.a. at pasienten må ha forventet nytte av helsehjelpen for å ha rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, men at de forventede kostnadene skal stå i et rimelig forhold til tiltakets effekt. Departementet mener at ulike mål for effekt, nytte og helseforbedringer bør fanges opp av nyttekriteriet, mens ressursbruk bør fanges opp av ressurskriteriet. Norheimutvalgets separering av ressursbruk og nytte (helsegevinst) i to kriterier er derfor, etter departementets vurdering, klargjørende.

Lønningutvalgene og Norheimutvalget anbefalte i tillegg at det skilles mellom vurderinger av ressursbruk på klinisk nivå og på gruppenivå i prioriteringssammenheng. Den videre drøftingen av ressursbruk vil konsentrere seg om prioriteringsbeslutninger på disse nivåene separat.

7.3.2.1 Ressurskriteriet til bruk på klinisk nivå

Departementet foreslår i tråd med Norheimutvalgets forslag følgende ressurskriterium:

Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.

Etterlevelse av ressurskriteriet vil gi helsetjenesten mulighet til å skape mer helse for en gitt ressursramme. Samtidig skal ressurskriteriet ikke brukes alene, men sammen med de to andre hovedkriteriene for prioritering. Det kan for eksempel være riktig å prioritere et tiltak som krever mer ressurser enn et annet, dersom det første tiltaket gir større nytte eller retter seg mot individer med mer alvorlige tilstander. Spørsmålet om hvordan ressurskriteriet skal veies sammen med de andre kriteriene drøftes i kap. 9.

Respekten for den enkelte pasient og brukers liv, integritet og menneskeverd er et viktig mål i helsetjenesten. Menneskeverdet er til stede i kraft av at man er menneske, og ikke ut fra det man har gjort seg fortjent til. Departementet mener at å vektlegge konsekvenser av helsehjelp for pasienters framtidige produktivitet vil bryte med verdigrunnlaget som ligger til grunn for helsetjenesten, jf. nærmere drøfting av dette i kap. 6. Departementet slutter seg videre til Norheimutvalgets drøfting av at den enkelte kliniker av praktiske grunner ikke kan kartlegge og beregne all ressursbruk som kan tilfalle i og utenfor tjenesten knyttet til behandling av den enkelte pasient.

7.3.2.2 Ressurskriteriet til bruk på gruppenivå

Ved tiltak som skal vurderes på gruppenivå er det nødvendig å kartlegge alle relevante ressurser som brukes og spares ved å gjennomføre tiltaket. Lønningutvalgene, Norheimutvalget og Magnussengruppen anbefalte bruk av helseøkonomiske beregninger eller metodevurderinger som grunnlag for beslutninger på gruppenivå. Norheimutvalget anbefalte at ressursbruk sammenstilles med nytten av tiltaket i en kostnad-effektbrøk. Departementet slutter seg til dette. Beslutningstakere har dermed mulighet til å velge tiltak basert på en samlet vurdering av ressursbruk og nytte ved tiltakene. Forslaget til ressurskriterium vil etter departementets vurdering ikke medføre en vesentlig endring i dagens praksis på gruppenivå. En sammenstilling av nytte- og ressurskriteriet i metodevurderinger vil gi samme resultat som beregninger basert på kostnadseffektivitetskriteriet.

7.3.2.2.1 Skal konsekvenser for ressursbruk utenfor helsetjenesten inkluderes i metodevurderinger?

Både Lønning II-utvalget og Norheimutvalget mente at det i hovedsak er konsekvenser for ressursbruk i helsetjenesten som det bør tas hensyn til. Begge utvalgene mente imidlertid at enkelte konsekvenser for ressursbruk utenfor helsetjenesten kan være relevant å vektlegge i prioriteringsbeslutninger. Lønning II-utvalget anbefalte et begrenset samfunnsperspektiv, dvs. at konsekvenser for ressurser utenfor helsetjenesten kunne tas hensyn til så lenge likhetsprinsippet ikke ble utfordret. Norheimutvalget anbefalte et utvidet helsetjenesteperspektiv, dvs. at konsekvenser for ressursbruk utenfor helsetjenesten kan vektlegges så fremt det ikke gir urettferdige fordelingsvirkninger. Departementet opplever den reelle forskjellen som liten mellom utvalgenes tilnærming. Samtidig var begge utvalgene uklare i sine forslag til hvor grensen går for hva som gir uønskede fordelingsvirkninger.

Departementet vurderer at beslutningstakere på gruppenivå må se hele helse- og omsorgstjenesten i sammenheng for å oppnå helhetlige pasientforløp og effektiv ressursbruk samlet sett. Prioriteringer i spesialisthelsetjenesten kan få konsekvenser for ressursbruk i primærhelsetjenesten, og motsatt. Dette vil igjen kunne påvirke tilbudet til pasientene. Departementet slutter seg derfor til Lønning-II-utvalget og Norheimutvalgets syn om at det på gruppenivå bør legges til grunn et perspektiv som inkluderer effekter på ressursbruk på tvers av den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Dette er også i tråd med den praksis som Statens legemiddelverk og Beslutningsforum følger i dag.

I tillegg mener departementet at pasientenes tidsbruk knyttet til gjennomføring av helsehjelpen er relevant i prioriteringsbeslutninger på gruppenivå. Dette er i tråd med dagens praksis1. Et eksempel er behandling med et legemiddel som reduserer behovet for å møte til kontroller for pasienten. Generelt må livskvaliteten antas å være høyere hos pasienter jo mindre tidkrevende behandlingen er. Å spare tid som brukes på behandling vil derfor være nyttig for mange pasienter, og vil være særlig viktig for pasienter med flere samtidige diagnoser som er brukere av mange helsetjenester.

Norheimutvalget drøftet også en annen effekt som helsehjelp kan ha for pasientenes tidsbruk. Helsehjelp kan ha konsekvenser for pasientenes arbeidsevne, dvs. deres framtidige bidrag til verdiskaping i økonomien. En behandling medfører ofte at pasienten opplever mer tid med god helse enn pasienten hadde tidligere. Denne tiden kan brukes til betalt arbeid, for eksempel ved at pasienten kommer tilbake i arbeid eller jobber flere timer enn tidligere. Dagens praksis er at analyser av pasienters framtidige produktivitet som følge av helsehjelp kan gjennomføres som et supplement til beregninger i metodevurderinger, men det det er ingen entydig praksis om hvordan dette skal vektes i prioriteringsbeslutninger på gruppenivå.

Videre kan helsehjelp ha konsekvenser for pasientenes framtidige forbruk av offentlige tjenester og stønader, for eksempel pleie- og omsorgstjenester og pensjon. En pasientgruppe som får økt sin forventede levetid på grunn av et nytt tiltak, kan i mange tilfeller forventes å få økt offentlig og privat konsum av varer og tjenester. Konsekvenser for pasienters framtidige forbruk av offentlige tjenester og mottak av stønader/pensjoner som følge av helsehjelp tillegges ikke vekt i prioriteringsbeslutninger på gruppenivå i dag. Norheimutvalget mente heller ikke slike kostnader burde være relevant for prioritering.

Departementet mener at verken konsekvenser av helsehjelp for pasienters framtidige produktivitet eller konsekvenser av helsehjelp for pasienters framtidige forbruk av offentlige tjenester og mottak av stønader/pensjoner skal tillegges vekt i prioriteringsbeslutninger. Det vises til drøfting i kap. 6.

7.4 Alvorlighetskriteriet

7.4.1 Alvorlighetskriteriets plass i helsetjenesten i dag

Hver dag gjøres det vurderinger av alvorlighet og beslutninger på bakgrunn av dette i helsetjenesten. For eksempel vil det ved akuttsituasjoner være viktig for helsepersonell å anslå hvor alvorlig tilstanden er for å få oversikt over hvilke tiltak som må iverksettes, og hvor mye dette haster. Også i situasjoner der tilstanden er avklart, vil en vurdering av tilstandens alvorlighet inngå i beslutninger om hvor raskt pasienten skal få et tiltak, og hvilket tilbud som skal gis. Eksempler på dette kan være ved fastlegens henvisning til spesialisthelsetjenesten eller vurderinger av hvem som skal innlegges.

I den norske prioriteringstradisjonen har det lenge vært anerkjent at alvorlighet betyr noe for prioritering. Lønning II-utvalgets forslag til alvorlighetskriterium er fulgt opp i regelverk og har ligget til grunn for utarbeidelse av bl.a. prioriteringsveiledere og faglige retningslinjer. Jo mer det haster å igangsette helsehjelpen og jo større tap av helse pasienten står overfor uten behandling, jo høyere har man vært villige til å prioritere en pasient. Samtidig har det vært reist spørsmål om hvordan alvorlighet skal tas hensyn til, ikke minst i metodevurderinger på gruppenivå, og om og hvordan alvorlighet skal vektes mot de andre kriteriene i beslutninger på gruppenivå.

7.4.2 Lønningutvalgenes drøfting av alvorlighet

Sykdommens alvorlighetsgrad var et av fem prinsipper som Lønning I-utvalget mente var viktige for prioritering. Lønning I-utvalget beskrev alvorlighet på følgende måte (NOU 1987: 23, s. 72):

«De fleste vil med «alvor» i den forbindelse mene at sykdommen reduserer pasientens leveutsikter. I tillegg må imidlertid faktorer som plager og funksjonsnedsettelse, sykdommens betydning for livskvaliteten, i høyeste grad tas i betraktning.»

Lønning I-utvalget mente alvorlighet skilte seg ut som særlig utslagsgivende i prioriteringssammenheng (NOU 1987: 23, s. 73):

«En sykdoms alvorlighetsgrad er den viktigste dimensjonen som må avklares før man kan prioritere enkeltpasienter og pasientgrupper. Alvorlighetskriteriet har solide røtter i norsk medisin og opprettholdes stadig ved utdannelse, rutiner etc. Kriteriet må benyttes i sammenheng med andre viktige kriterier, særlig effektivitetskriterier.»

Lønning II-utvalget definerte alvorlighet på følgende måte (NOU 1997: 18, s. 120 og 121):

«Etter utvalgets vurdering kan begrepet defineres som et uttrykk for prognosetap dersom behandling eller andre tiltak ikke iverksettes. Hvorvidt en tilstand er alvorlig, bør etter utvalgets mening, fastlegges ut fra en vurdering av:
  • Risiko for død eller funksjonstap

  • Graden av fysisk og psykisk funksjonstap

  • Smerter, fysisk eller psykisk ubehag (som f.eks. tung pust, svimmelhet, angst)»

I tråd med Lønning I-utvalget la Lønning II-utvalget til grunn at tilstandens alvorlighet måtte sees i sammenheng med de andre kriteriene for prioritering (NOU 1997: 18, s. 121):

«Det er antakelig stor enighet om at tilstandens alvorlighetsgrad i seg selv ikke tilsier høy prioritet til behandlingstiltak, dersom pasienten (eller pasientgruppen) bare kan forvente meget liten eller ingen nytte av tiltaket. Med unntak for pleie og omsorg er alvorlighet en nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse for prioritet innen den offentlige helsetjeneste.»

7.4.3 Norheimutvalgets forslag og høringsinstansenes syn

Norheimutvalget mente at Lønningutvalgenes beskrivelse av alvorlighet og måten alvorlighet er nedfelt i prioriteringsforskriften og legemiddelforskriften, ikke ga tilstrekkelig konkret veiledning i prioriteringssammenheng. Utvalget foreslo å erstatte alvorlighet som kriterium for prioritering med et helsetapskriterium. Utvalget skrev (NOU 2014: 12, s. 93):

«I utvalgets samtaler med ulike aktører, inkludert pasient- og profesjonsorganisasjonene, har særlig konkretisering av dette kriteriet blitt etterspurt. Utvalget foreslår at helsetapskriteriet erstatter det gjeldende alvorlighetskriteriet og legger fram et detaljert forslag til konkretisering. For å kunne konkretisere helsetapskriteriet må to grunnleggende spørsmål besvares:
  • Hvordan skal helsetap forstås og måles?

  • Hva er det presise forholdet mellom helsetap og prioritet?»

Norheimutvalget svarte følgende på disse spørsmålene (NOU 2014: 12, s. 93):

«Helsetapet for et individ kan spesifiseres som tapet i gode leveår fra et referansenivå. Utvalget mener det er helsetap over livsløpet som er mest sentralt og foreslår at referansenivået inntil videre kan være 80 gode leveår. (…)
I prioritering av tiltak er det forventet helsetap over livsløpet som er viktig. For alle andre enn nyfødte, kan det forventede helsetapet over livsløpet påvirkes av både faktisk helsetap i fortid og forventet helsetap i framtid. Tilsvarende, for et individ eller en gruppe, vil en tilstand som allerede har gitt symptomer, medføre helsetap både i fortid og framtid. (…)
Tiltak som gagner pasienter med stort forventet helsetap, får dermed høy prioritet og skal prioriteres over tiltak som gagner pasienter med et lite forventet helsetap.»

Norheimutvalget foreslo også en eksplisitt vekting av helsetap mot de andre kriteriene. Dette er nærmere beskrevet i kap. 9. Norheimutvalget mente at det er flere likheter mellom alvorlighet slik det er framstilt av Lønning II-utvalget, og utvalgets forslag til et helsetapskriterium. Både alvorlighet og helsetap referer til tap av livslengde og helserelatert livskvalitet i nåtid og framtid. Norheimutvalget foreslo videre hvordan alvorligheten av tilstander ved forebyggende tiltak kan vurderes (NOU 2014: 12, s. 124):

«Alvorlighetskriteriet blir gjerne oppfattet slik at det vektlegger hvor alvorlig tilstanden er for de som mottar tiltaket på det tidspunktet oppstart av tiltaket er aktuelt. Denne forskjellen kan være av stor betydning for hvordan forebyggende tiltak blir prioritert vis-à-vis behandling. For forebyggende tiltak kan gjennomsnittlig helsetap hos de som får helsegevinst (gevinstmottakerne), på det tidspunktet de får gevinst, skiller seg markant fra gjennomsnittlig helsetap hos alle de som får et tiltak (tiltaksmottakerne), på det tidspunkt tiltaket er aktuelt. (…)
Helsegevinstene tilfaller altså personer som har et betydelig helsetap i det de får gevinst. Helsetapskriteriet tar hensyn til dette og gir økt prioritet. Helsetapskriteriet vurderer på denne måten forebygging og behandling mer likeverdig enn alvorlighetskriteriet.»

For pasienter som har flere sykdommer på en gang, dvs. komorbiditet eller samsykelighet, mente Norheimutvalget at helsetapet for hver av tilstandene ville være relevant for prioritering. Norheimutvalget presiserte imidlertid at det kunne være vanskelig å ta hensyn til dette i metodevurderinger. Norheimutvalget skrev (NOU 2014: 12, s. 199):

«Utvalget mener at komorbiditet (samsykelighet) prinsipielt kan være relevant i helsetapsvurderinger. Dette betyr, mer presist, at når et tiltak vurderes, kan helsetap knyttet til andre tilstander enn den eller de tiltaket primært retter seg mot, være av betydning for prioritet.»

Flere høringsinstanser kommenterte Norheimutvalgets forslag til et helsetapskriterium, og mange av disse var positive til forslaget. Helsedirektoratet skrev i sitt høringsinnspill:

«Helsedirektoratet støtter i prinsippet forslaget til konkretiseringen av alvorlighetsgrad i form av helsetapskriteriet. Målt i form av tapte gode leveår over livsløpet, og anvendt slik at helsegevinster i større grad tilfaller dem med størst helsetap, vil dette sørge for prioritet til de dårligst stilte. Den foreslåtte operasjonaliseringen er i stor grad i samsvar med en operasjonalisering av alvorlighetsgrad som et absolutt prognosetap (Helsedirektoratet 2011).»

Flere høringsinstanser mente imidlertid at konsekvensene av å erstatte alvorlighetskriteriet med et helsetapskriterium ikke framkom klart nok. Særlig var det mange som oppfattet at Norheimutvalgets forslag ville gi alder en større rolle i prioritering. Også Norheimutvalgets forslag til et referansenivå på 80 gode leveår ble av enkelte høringsinstanser oppfattet som en form for aldersvekting. Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO) skrev:

«Alvorlighetskriteriet vurderer ikke helsetap over et livsløp, men hvor raskt en bestemt tilstand må behandles uavhengig av alder. Helsetapkriteriet vil innebære, slik vi vurderer det, en lavere prioritering av eldre enn av yngre gitt samme tilstand. FFO mener at dette etiske dilemmaet burde vært drøftet mer inngående i NOU-en.»

Statens seniorråd skrev:

«Helsetapskriteriet, som regnes ut fra en norm på 80 år forsterker ytterligere nedprioriteringen av de eldre. En frisk person på 70 år utsettes for forskjellbehandling, både fordi den gjenlevende levetiden er kort, og fordi det forventede helsetapet av ikke å få behandling vil ha tilsvarende kort varighet.»

Høringsinstanser fra helsetjenesten og akademia kommenterte at forslaget innebar at pasientenes tap av helse også tidligere i livet skulle gi høyere prioritet. Instansene stilte spørsmål om utvalgets forståelse av den dårligst stilte, dvs. den med størst helsetap over livsløpet, treffer allmenne intuisjoner om rettferdighet, jf. drøfting i kap. 6. Enkelte instanser mente helsetapskriteriet vanskelig ville la seg anvende i klinikken. Klinisk etikkomite ved Oslo Universitetssykehus skrev:

«Det er et uttrykt mål i utredningen at de foreslåtte kriteriene skal kunne brukes fra toppnivå og helt ned til klinisk nivå. Når man prøver å applisere dette i hverdagen f. eks. for å prioritere pasienten til den siste intensivplassen, så synes det ikke som helsetapskriteriet er lett å bruke, og det føles også urettferdig.»

Andre instanser pekte på at et livsløpsperspektiv vil øke innsats av forebyggende tiltak. Brukerutvalget i Helse Sør-Øst RHF skrev:

«Helsetapskriteriet synes å ha større potensial i seg enn det tidligere alvorlighetskriteriet til å se enkeltpasienter og diagnosegrupper over livsløpet og prioritere forebygging og innsats tidligere i forløpet, og rehabilitering/habilitering når dette kan resultere i mange år med forbedret helse/livskvalitet. Dette oppfatter brukerutvalget som en riktig og nødvendig justering. Utfordringen vil først og fremst måtte følges opp fra politisk og administrativt nivå hvor ressursmessige rammer og føringer legges.»

7.4.4 Magnussengruppens forslag og høringsinstansenes syn

Det ble i høringen etter Norheimutvalgets utredning påpekt at helsetapskriteriet innførte et nytt prinsipp i fordelingen av helseressurser – at tap av helse i fortid skulle tillegges vekt. Prinsippet bygger på en tanke om at alle bør gis en mulighet til å oppleve like mange gode leveår over et livsløp. En mulig konsekvens av dette kunne være at pasienter og pasientgrupper som har samme behov for helsetjenester ville kunne få ulik tilgang. Forslaget utfordret på denne måten prinsippet om at borgerne skal ha tilgang til helsetjenester uavhengig av status.

På bakgrunn av dette og i lys av høringsinstansenes innspill valgte regjeringen Solberg derfor å ikke gå videre med Norheimutvalgets forslag til helsetapskriterium. Departementet oppnevnte i juni 2015 en arbeidsgruppe, Magnussengruppen, som skulle vurdere alvorlighet som prioriteringskriterium i beslutninger i helsetjenesten. Magnussengruppen mente at alvorlighet er relevant både på klinisk nivå og på gruppenivå men at utformingen av kriteriet kan være forskjellig mellom de to nivåene.

For beslutninger på gruppenivå mente arbeidsgruppen, i likhet med Norheimutvalget, at en kvantifisert form av alvorlighet burde brukes. Arbeidsgruppen foreslo imidlertid en bred tekstlig beskrivelse av alvorlighetskriteriet, med utgangspunkt i Lønning II-utvalgets definisjon av en tilstands alvorlighet, for å veilede prioriteringer på klinisk nivå (Magnussen 2015, s. 21):

«Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:
  • Risiko for død eller funksjonstap

  • Graden av fysisk og psykisk funksjonstap

  • Smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp.»

I følge Magnussengruppen fanget beskrivelsen opp de aspekter ved alvorlighet som er de viktigste for prioritering på klinisk nivå. Arbeidsgruppen mente i tillegg at det i beslutninger om helsehjelp for enkeltpasienter i praksis også kan være andre forhold ved alvorlighet som blir tillagt vekt (Magnussen 2015, s. 21):

«Det dreier seg om aspekter ved pasientgruppe, pasient og situasjon som gjør pasientens sykdom og totalsituasjon mer alvorlig enn hva som tilsies av de mest sentrale aspektene av alvorlighet, gjengitt i beskrivelsen over. Eksempler på aspekter som gjør sykdommen og totalsituasjonen mer alvorlig kan være hvorvidt tilstanden uten helsehjelp setter pasienten i en uverdig situasjon, hvorvidt pasienten uavhengig av tilstanden er spesielt vanskelig stilt eller hvorvidt tilstanden fører til redusert arbeidsevne eller redusert sosial funksjon for pasienten og de fellesskap pasienten inngår i.»

For beslutninger på gruppenivå argumenterte Magnussengruppen for at motivasjonen for å kvantifisere prioriteringskriteriene er å gjøre dem så presise at de kan sammenliknes på tvers av tilstander. Arbeidsgruppen diskuterte fire ulike tilnærminger til en kvantifisering av alvorlighet egnet til bruk i metodevurderinger: prognose, absolutt prognosetap, relativt prognosetap og helsetap over livsløpet.

  • Prognose: Hvor mange gode leveår som gjenstår før død2.

  • Absolutt prognosetap: Hvor mange gode leveår som tapes som følge av for tidlig død og redusert livskvalitet i sykdomsperioden. Absolutt prognosetap vil være det samme som framtidig helsetap.

  • Relativt prognosetap: Hvor mange gode leveår som tapes som følge av for tidlig død og redusert livskvalitet i sykdomsperioden, som en andel av det antall gode leveår som ville gjenstått uten sykdom.

  • Helsetap over livsløpet: Summen av hvor mange gode leveår som tapes som følge av for tidlig død og redusert livskvalitet i sykdomsperioden og hvor mange gode leveår som er mistet tidligere i livet.

I boks 7.1 gis det en detaljert beskrivelse av de ulike tilnærmingene.

I alle alternativene måles alvorlighet med utgangspunkt i det tjeneste- og behandlingstilbudet pasientgruppene har i dag, dvs. et fremtidig tap av helse målt for en tilstand med dagens standardbehandling. Magnussengruppen foreslo at absolutt prognosetap skal brukes i beregninger av alvorlighet i metodevurderinger på gruppenivå (Magnussen 2015, s. 3):

«Av de fire målene er arbeidsgruppens vurdering at absolutt prognosetap i størst grad fanger opp de elementene som ligger i den tekstlige beskrivelsen av alvorlighet. Arbeidsgruppen anbefaler derfor at absolutt prognosetap benyttes som mål på alvorlighet ved prioritering på gruppenivå.»

Magnussengruppen mente at alle de fire tilnærmingene til beregning av alvorlighet vil være påvirket av gjennomsnittlig alder til den aktuelle pasientgruppen som vurderes (Magnussen 2015, s. 36):

«Arbeidsgruppen ser ikke grunn til å anbefale at alder innføres som et eget kriterium ved prioritering. Snarere vil arbeidsgruppen igjen understreket at i den enkelte pasients møte med helsetjenesten skal alder, i tråd med etablert praksis i helsetjenesten, ikke være noe selvstendig kriterium ved prioritering. Når et tilbud er etablert, skal det derfor normalt tilbys alle pasienter som vil kunne ha nytte av det. (…)
Prioritering på gruppenivå handler ikke om enkeltpasienter, men om hvilke typer sykdommer samfunnet ønsker å prioritere foran andre. Et kriterium som beskriver alvorlighet er med fordi høy alvorlighet gir grunnlag for å prioritere behandling for noen sykdommer høyere enn hva en vurdering av kostnader og helsegevinst alene ville lede til. Arbeidsgruppens forslag, absolutt prognosetap, vil i mange tilfeller være størst for sykdommer som rammer yngre aldersgrupper. Dette er ikke et uttrykk for at eldre pasienter nedprioriteres, men at samfunnet vurderer sykdommer som fratar de som rammes mange gode leveår som mer alvorlig enn sykdommer som fratar de som rammes færre framtidige gode leveår.»

Norheimutvalget mente at helsetapskriteriet vurderte forebygging og behandling mer likeverdig enn Lønning II-utvalgets alvorlighetskriterium. Magnussengruppen delte ikke dette synet. Arbeidsgruppen mente at alvorlighetskriteriet vil komme til anvendelse ved vurdering av forebyggende tiltak og tiltak der pasientene har flere sykdommer samtidig, såkalt komorbiditet (Magnussen 2015, s. 37):

«Arbeidsgruppen deler oppfatningen til Norheimutvalget og mener alvorlighet ved forebyggende tiltak skal vurderes hos de som faktisk (forventes) å få gevinst av det forebyggende tiltaket, og da på det tidspunkt hvor gevinsten inntreffer.»

Magnussengruppen foreslo at komorbiditet skal påvirke alvorlighetsgraden dersom de øvrige sykdommene/plagene kan relateres til tilstanden som et tiltak er rettet mot (Magnussen 2015, s. 37):

«Samtidige tilstander som ikke kan relateres til hovedtilstanden bør etter arbeidsgruppens vurdering ikke trekkes inn ved vurdering av verken prognose eller framtidig tap av gode leveår.»

Boks 7.1 Magnussengruppens drøfting av hvordan alvorlighet kan kvantifiseres

Magnussengruppen vurderte fire alternative måter å kvantifisere alvorlighet på gruppenivå. I alle alternativene ble alvorlighet av en tilstand vurdert med utgangspunkt i en sammenlikning av et nytt tiltak og dagens tilbud. I vurderingene av de fire alternativene la Magnussengruppen særlig vekt på:

Helsetap over livsløpet

Helsetap over livsløpet innebærer en vurdering av pasientgruppens tap av livskvalitet og leveår sammenliknet med et normtall for befolkning. Norheimutvalget foreslo dette normtallet til 80 gode leveår. Å benytte pasientgruppens forventede helsetap over livsløpet som grunnlag for prioritering, innebar ifølge Magnussengruppen at man benytter helsetjenesten i et prosjekt hvor målsettingen er å utjevne forskjellene i hvor mange gode leveår hver enkelt får oppleve over et livsløp. Dette er fordi man prioriterer opp de som har hatt mest tap av helse tidligere i livet, i tillegg til de som forventes høyere tap av helse i framtiden. Magnussengruppen mente at tidligere helsetap som et «tilbakelagt stadium» ikke øker alvorligheten av den aktuelle tilstanden. Arbeidsgruppens vurdering var derfor at alvorlighet må knyttes til framtidige helsemessige konsekvenser av en sykdom, med andre ord helsemessige konsekvenser av å ikke tilby en ny behandlingsform.

Antall gjenværende gode leveår – Prognose

Prognose tar utgangspunkt i utviklingen av pasientens tilstand, og fanger opp både nåsituasjon, utvikling over tid og varighet. Magnussengruppen definerte dette som gjenværende levetid og livskvalitet av denne tiden målt ved gode leveår. For kroniske tilstander vil antall gjenværende gode leveår nødvendigvis bli høyere jo yngre pasientene er. Prognose tar samtidig ikke hensyn til tap av framtidige leveår. Dette medfører at pasientgrupper som lever lenger med en sykdom vil ha en bedre prognose enn de som har sykdommen en kortere periode. Magnussengruppen vurderte at prognose alene ikke i tilstrekkelig grad fanger opp de relevante aspektene ved begrepet alvorlighet.

Tapte fremtidige gode leveår – Prognosetap

Fremtidig prognosetap sammenlikner levetid og livskvalitet for en pasientgruppe med gjennomsnittlig forventede gjenstående leveår og livskvalitet for hele befolkningen. Magnussengruppen mente at framtidig prognosetap har betydning i en vurdering av alvorlighet og at målet fanger opp nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår. Magnussengruppen diskuterte grundig hvorvidt det framtidige helsetapet burde måles relativt eller absolutt. Absolutt prognosetap uttrykker antall gode leveår en pasientgruppe mister grunnet sin sykdom sammenliknet med gjennomsnittet i befolkningen med samme alder. Relativt prognosetap uttrykker andel av forventet levetid og livskvalitet man mister sammenliknet med gjennomsnittet i befolkningen med samme alder.

Relativt og absolutt prognosetap skiller seg fra hverandre på to områder. Relativt prognosetap tar ikke hensyn til når i livet en kronisk sykdom inntreffer, og relativt prognosetap vurderer et midlertidig tap av gode leveår som mer alvorlig for eldre enn for yngre. Begge disse forholdene trakk etter arbeidsgruppens oppfatning i retning av absolutt prognosetap som et bedre mål. I tillegg har også relativt prognosetap den egenskapen at små prognosetap som rammer sent i livet kan bli betraktet som like alvorlige som store tap som rammer tidlig i livet, siden de små tapene kan utgjøre en like stor andel av forventet gjenstående gode leveår. Etter arbeidsgruppens vurdering ville det være mer alvorlig å tape 20 av 40 gode framtidige leveår enn å tape ett av to gode framtidige leveår.

Absolutt prognosetap ville etter arbeidsgruppens vurdering i større grad enn de andre målene uttrykke viktige aspekter ved hva som gjør en tilstand alvorlig. Gruppen mente videre at framtidig prognosetap bør beregnes med utgangspunkt i forventet levetid for den gjeldende pasientgruppen, ikke ut fra et normtall om gjennomsnittlig forventede gode leveår i befolkningen samlet.

Det var bred støtte blant høringsinstansene til Magnussengruppens forslag om at alvorlighetskriteriet burde komme i to former, til anvendelse på henholdsvis klinisk nivå og til bruk i metodevurderinger på gruppenivå. De fleste av høringsinstansene som kommenterte forslaget om en tekstlig beskrivelse av alvorlighet, støttet dette. Enkelte instanser kommenterte også forholdet mellom den tekstlige beskrivelsen av alvorlighet og anbefalingen om beregning av alvorlighet ved absolutt prognosetap til bruk i vurderinger på gruppenivå. Helse Vest RHF skrev i sitt høringsinnspill:

«Helse Vest støtter i hovedsak beskrivelsen som arbeidsgruppen foreslår. Det er viktig at formuleringen favner både somatisk og psykisk helse. I tråd med rapporten ellers bør det likevel presiseres at det gjelder fremtidige «gode leveår» slik at tapt livskvalitet og funksjonstap også fanges. Selv om dette fremstår som en god sammenfattende beskrivelse av hva som forstås med alvorlighet vil det antagelig likevel være utfordringer i møte med enkeltpasienter og i forhold til å sikre mest mulig lik prioriteringspraksis. Det er således også behov for ytterligere konkretisering i videre oppfølging i bl.a. faglige veiledere og retningslinjer.»

De fleste høringsinstansene kommenterte Magnussengruppens anbefaling om bruk av absolutt prognosetap i beregninger av alvorlighet på gruppenivå. Legemiddelindustrien (LMI) ønsket ingen kvantifisering av alvorlighet til bruk i metodevurderinger, mens enkelte andre høringsinstanser etterlyste ytterligere nyansering av metoden for kvantifisering. Det store flertallet av høringsinstansene var imidlertid positive til forslaget om å benytte absolutt prognosetap i kvantifisering av alvorlighet til bruk i metodevurderinger på gruppenivå. Nasjonalforeningen for folkehelsen skrev i sitt høringsinnspill:

«Vi er derfor enige med Magnussenutvalgets anbefaling som sier at man i vurderinger av nye legemidler, nye metoder og store folkehelsetiltak, tar utgangspunkt i en beskrivelse av alvorlighet som forventet absolutt prognosetap for den pasientgruppen tiltaket er rettet inn mot. Og at framtidig prognosetap bør beregnes med utgangspunkt i forventet levetid for den angjeldende pasientgruppen, og ikke ut fra et normtall om gjennomsnittlig forventede gode leveår i befolkningen samlet.»

Høringsinstansene støttet også forslaget om at gjennomsnittsalderen for den aktuelle pasientpopulasjonen skal påvirke beregningen av alvorlighet ved absolutt prognosetap. Den norske legeforening skrev:

«Legeforeningen er enig med arbeidsgruppen at det er riktig at fremtidig prognosetap regnes ut fra faktisk gjenværende levetid, og ikke en norm på 80 gode leveår. Dette vil i større grad ta hensyn til fremtidig helsetap også hos eldre.»

Statens seniorråd skrev videre:

«Arbeidsgruppens forslag om å innføre begrepet absolutt prognosetap som kriterium, vil likevel i mange tilfeller være størst for sykdommer som rammer yngre aldersgrupper. I likhet med arbeidsgruppen ser Rådet dette som uttrykk for at samfunnet her vurderer sykdommer som fratar de som rammes mange gode leveår, som mer alvorlig enn sykdommer som fratar de som rammes færre framtidige gode leveår.
Statens seniorråd oppfatter på denne bakgrunn ikke forslaget om innføring av begrepet absolutt prognosetap som aldersdiskriminerende, men ser at det kan være grunn for en saklig forskjellsbehandling av yngre og eldre aldersgrupper i prioriteringssammenheng når kriteriene forventet levetid og forventet prognose tas i bruk på gruppenivå slik det er redegjort for i rapporten.»

7.4.5 Departementets vurdering

Departementet mener at alvorlighetskriteriet foreslått av Lønningutvalgene og helsetapskriteriet foreslått av Norheimutvalget har flere likheter. Norheimutvalget fulgte tradisjonen fra Lønning-II utvalget (NOU 1997: 18, s.123):

«På den annen side forekommer det også intuitivt riktig å legge vekt på hvor alvorlig sykt et menneske er, når prioritet skal fastlegges. Den sterkt lidende må ha forrang fremfor den trivielt syke. Slik sett er prinsippene klare.»

Begge utvalgene mente at et tiltaks prioritet skal øke med graden av alvorlighet (Lønning II-utvalget) eller størrelsen på helsetapet (Norheimutvalget). Departementet slutter seg til dette synet. Departementet slutter seg videre til Magnussengruppens forslag om å skille mellom beskrivelsen av alvorlighet til bruk på klinisk nivå og kvantifiseringen av alvorlighet til bruk i metodevurderinger, jf. også drøfting i kap. 5.4. På klinisk nivå kommer sammenhengen mellom alvorlighet og prioritet klart til uttrykk i prioriteringsforskriften i dag, mens det ikke er avklart hvordan alvorlighet skal tas hensyn til i prioriteringer på gruppenivå.

7.4.5.1 Alvorlighetskriteriet til bruk på klinisk nivå

Departementet foreslår i tråd med Magnussengruppens forslag følgende alvorlighetskriterium:

Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:

  • Risiko for død eller funksjonstap

  • Graden av fysisk og psykisk funksjonstap

  • Smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp.

Departementet støtter gruppens forslag om at skjønnsmessige vurderinger må inngå i en totalvurdering av alvorlighet på klinisk nivå. På klinisk nivå kan det være forhold som er vanskelig å konkretisere og måle, men som likevel øker en tilstands alvorlighetsgrad.

Det er samtidig viktig at faglig beslutningsstøtteverktøy bidrar til konsistente vurderinger på tvers av beslutningssituasjoner. Relevante individuelle forhold som ikke dekkes av beskrivelsen av alvorlighet, bør så langt som mulig presiseres i fagspesifikke prioriteringsveiledere og faglige retningslinjer. Disse verktøyene er nærmere beskrevet i kap. 5 og 12.

Enkelte høringsinstanser mente at livsløpsperspektivet i Norheimutvalgets forslag til helsetapskriterium ville gi forebyggende tiltak økt prioritet sammenliknet med dagens alvorlighetskriterium. Etter departementets vurdering vil Magnussengruppens forslag til alvorlighetskriterium ivareta dette hensynet. Forebyggende tiltak kan redusere risiko for død eller funksjonstap. Disse effektene vil etter Magnussengruppens alvorlighetskriterium påvirke en tilstands alvorlighet og dermed bli vektlagt i prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå. For eksempel vil forebyggende intervensjoner mot unge pasienter med psykiske helseplager kunne forebygge mer alvorlige psykiske plager senere i livet.

Departementet deler Magnussengruppens vurdering om at komorbiditet eller samsykelighet skal inngå i vurderingen av alvorlighet. I klinikerens møte med enkeltpasienten vil det i en helhetlig vurdering av alvorlighet være naturlig å ta hensyn til tilstander som er relatert til eller oppstår som følge av tilstanden som et tiltak er rettet mot.

7.4.5.2 Alvorlighetskriteriet til bruk på gruppenivå

For å kunne fatte beslutninger om nye tiltak på gruppenivå, slik som finansiering av et nytt legemiddel i blåreseptordningen eller innføring av nye metoder i sykehusene, må alvorlighetskriteriet kvantifiseres til bruk i metodevurderinger. Det innebærer at flere spørsmål må besvares, herunder:

  • Hvordan skal alvorlighet måles?

  • Hvordan påvirker alder vurderingen av alvorlighet?

  • Hvordan skal forekomst av flere sykdommer samtidig (komorbiditet) hensyntas i vurderingen av alvorlighet?

  • Hvordan skal alvorlighetsgraden av forebyggende tiltak vurderes?

7.4.5.2.1 Hvordan skal alvorlighet måles på gruppenivå?

Bruk av alvorlighetskriteriet i metodevurderinger på gruppenivå fordrer at alvorlighetsgraden av tilstander kan oppsummeres i en måleenhet som muliggjør sammenlikning på tvers av tilstander. Magnussengruppen og Norheimutvalget foreslo begge gode leveår som en slik måelenhet. Departementet slutter seg til dette. Samtidig er det vanskelig å måle alle forhold som påvirker gode leveår, jf. nærmere drøfting av metoder for å måle gode leveår i kap. 10. Departementet understreker derfor at basert på metodevurderinger skal skjønnsmessige vurderinger inngå i et totalvurdering av tiltak på gruppenivå.

Magnussengruppen drøftet fire ulike tilnærminger til kvantifisering av alvorlighet, jf. boks 7.1. Arbeidsgruppen foreslo at absolutt prognosetap bør benyttes ved kvantifisering av alvorlighet til bruk på gruppenivå. Absolutt prognosetap har mange fellestrekk med Lønning II-utvalgets forslag til definisjon av alvorlighet. Begge definisjoner fanger opp prognosetap ved risiko for død og funksjonstap, graden av dette, og smerter og ubehag. I tillegg har metoden mange fellestrekk med Norheimutvalgets forslag til helsetap, ved at både nåtid, varighet av sykdom og fremtidig tap av leveår blir hensyntatt. Tidligere sykdom blir imidlertid ikke hensyntatt. Et stort flertall av høringsinstansene mente arbeidsgruppens drøfting var god og støttet forslaget til kvantifisering av alvorlighet. Departementet slutter seg til arbeidsgruppens valg av absolutt prognosetap som foretrukket mål for alvorlighet til bruk i metodevurderinger på gruppenivå.

Norheimutvalget foreslo å måle helsetap med utgangspunkt i en referansealder på 80 år. Magnussengruppen foreslo å måle absolutt prognosetap som antall forventede gode leveår en gjennomsnittspasient i pasientgruppen mister sammenliknet med gjennomsnittet av befolkningen i samme aldersgruppe. For en pasientgruppe med gjennomsnittlig alder på 70 år vil det da være det forventede gjenstående antall gode leveår for 70-åringer som er det relevante referansepunktet. Et flertall av høringsinstansene støttet dette synet. Departementet slutter seg til arbeidsgruppens forslag.

7.4.5.2.2 Hvordan påvirker alder vurderingen av alvorlighet på gruppenivå?

Alder som eget prioriteringskriterium har ingen tradisjon i norsk helsetjeneste, og både Lønning II-utvalget og prioriteringsveilederne er eksplisitte på at alder i seg selv ikke skal legges til grunn i prioriteringsbeslutninger. Alder kan imidlertid være relevant hvis den har betydning for risikoen ved eller effekten av den medisinske behandlingen. Alder kan også si noe om risikoen for ulike tilstander og om hvor alvorlig en sykdom kan forventes å bli, jf. drøfting av alder i kap. 8.1.

Flere høringsinstanser oppfattet Norheimutvalgets helsetapskriterium som et brudd med tradisjonen om at alder ikke skal tillegges vekt i seg selv, siden alder vil kunne være korrelert med helsetap. Enkelte høringsinstanser rettet tilsvarende kritikk mot Magnussengruppens forslag til kvantifisering av alvorlighet ved absolutt prognosetap.

Absolutt prognosetap vil i mange tilfeller være størst for sykdommer som rammer yngre aldersgrupper. Ifølge Magnussengruppen er det mer alvorlig å få en kronisk sykdom tidligere i livet enn sent i livet fordi man lever lenger med sykdommen. Tilsvarende vil de som dør av sykdom tidlig i livet tape flere gode leveår enn de som dør av sykdom sent i livet. Magnussengruppen mente at dette ikke er et uttrykk for at eldre pasienter nedprioriteres, men at samfunnet vurderer sykdommer som fratar de som rammes mange gode leveår som mer alvorlig enn sykdommer som fratar de som rammes færre gode leveår. De fleste høringsinstansene støttet denne vurderingen og departementet slutter seg til dette.

Samtidig er det viktig å understreke at denne tilnærmingen til vurdering av alvorlighet gjelder ved beslutninger på gruppenivå. Pasientene innenfor en gruppe har ikke lik alder ved behandlingstidspunktet, men vurderinger om å ta i bruk en metode er knyttet til gjennomsnittlige størrelser på gruppenivå. Beslutningen vil derfor gjelde for pasientgruppen som helhet. Dette betyr at eldre pasienter vil få tilsvarende prioritet som yngre pasienter med samme sykdom. Samtidig må klinikerne med utgangspunkt i faglige retningslinjer for den aktuelle tilstanden og sitt kliniske skjønn vurdere konkret hvilke pasienter i den aktuelle pasientgruppen som bør få tilbud om en gitt behandling.

En stor andel av helseressursene vil, uavhengig av valg av prioriteringskriterier, gå til behandling av eldre pasienter, fordi økt alder gir større hyppighet av sykdom.

7.4.5.2.3 Hvordan skal vurderinger av alvorlighet ta hensyn til pasientgrupper med flere sykdommer samtidig (komorbiditet)?

I mange tilfeller vil det være vanskelig å gjøre gode anslag på alvorlighet når en pasientgruppe har flere sykdommer samtidig, og det kan være uklart om disse kan relateres til den aktuelle tilstanden som et behandlingstiltak skal vurderes for. Lønning II-utvalget konkretiserte ikke hvordan samsykelighet, dvs. forekomst av flere sykdommer samtidig hos en pasient, bør vektlegges ved vurdering av alvorlighet. Magnussengruppen foreslo at alvorlighetsgraden skal påvirkes av komorbiditet dersom de øvrige sykdommene/plagene kan relateres til tilstanden som et tiltak er rettet mot. Dette innebærer for eksempel at fysiske funksjonshemminger hos kreftpasienter ikke vil påvirke vurderingen av alvorlighet ved vurdering av et kreftlegemiddel. Departementet støtter i utgangspunktet Magnussengruppens vurderinger. Departementet erkjenner imidlertid at det er metodologiske utfordringer knyttet til hvordan dette skal gjøres i praksis. Departementet vil derfor initiere et arbeid for å revidere veiledere og retningslinjer for utarbeidelse av metodevurderinger i etterkant av stortingets behandling av meldingen, jf. nærmere drøfting i kap. 12.

7.4.5.2.4 Hvordan skal alvorlighet ved forebyggende tiltak vurderes på gruppenivå?

Både Norheimutvalget og Magnussengruppen mente at alvorlighet skal vurderes ved beslutninger om forebyggende tiltak i helsetjenesten på gruppenivå. Forebyggende tiltak rettes imidlertid i mange tilfeller mot friske individer for å redusere risikoen for at de senere blir alvorlig syke. Disse individene vil derfor ikke være alvorlig syke ved det tidspunktet tiltaket igangsettes, samtidig som risikoen for at de senere blir alvorlig syke vil kunne reduseres som konsekvens av det forebyggende tiltaket. Norheimutvalget og Magnussengruppen sine forslag innebærer at beregning av alvorlighet skal knyttes til sykdommen det forebygges mot, målt fra det tidspunktet denne sykdommen inntreffer. For eksempel er høyt kolesterol forbundet med økt risiko for flere typer sykdommer senere i livet, som slag eller hjerteinfarkt. Ved vurdering av et tiltak som forebygger høyt kolesterol kan alvorligheten anslås ved å beregne det vektede absolutte prognosetapet knyttet til slag og hjerteinfarkt, målt fra tidspunktet disse tilstandene inntreffer.

I mange tilfeller vil det være uklart hva som er et forebyggende tiltak og hva som inngår som behandling av en sykdom. Ofte kan det også være en glidende grense mellom behandling og forebygging. For eksempel vil pasienter med atrieflimmer kunne oppleve bedre livskvalitet med legemidler som regulerer hjerterytmen, samtidig som behandlingen forebygger mer alvorlige hendelser som slag og hjertesvikt.

Departementet støtter Magnussengruppens og Norheimutvalgets forslag til hvordan alvorlighet skal vurderes ved forebyggende tiltak, men erkjenner at det kan være metodologiske utfordringer knyttet til hvordan dette skal gjøres i praksis. Departementet vil derfor initiere et arbeid for å revidere veiledere og retningslinjer for utarbeidelse av metodevurderinger i etterkant av stortingets behandling av meldingen, jf. nærmere drøfting i kap. 12.

Fotnoter

1.

Helsedirektoratet og Statens legemiddelverk anbefaler i veiledere/retningslinjer at tidsbruk som inngår i tiltak skal inkluderes i metodevurderinger.

2.

Gode leveår beskrives nærmere i kap. 10.

Til toppen
Til dokumentets forside