Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

NOU 1997: 17

Finansiering og brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester

Til innholdsfortegnelse

5 Dagens finansierings- og brukerbetalingsordninger

5.1 Institusjonstjenester

5.1.1 Generelt

Fram til 1.1.88 fikk beboerne i sykehjem avkortet sine trygdeytelser som brukerbetaling. Fra 1.1.88 ble også brukerbetalingsordningen ved opphold i somatiske sykehjem endret slik at det i dag er samme ordning som for aldershjem. Brukerbetalingen ble da lagt om fra indirekte betaling (avkorting av trygdeytelser) til direkte betaling, og i motsetning til tidligere skulle formue ikke lenger inngå i beregningsgrunnlaget.

Sosial- og helsedepartementet har med hjemmel i khl. § 2–3 annet ledd, jf. 6–9 og sotjl. § 11–2 annet ledd fastsatt forskrift om vederlag for opphold i institusjon mv. (vederlagsforskriften for institusjoner av 26.04.95). Forskriften regulerer vederlagsbetaling for opphold i institusjoner for rusmiddelmisbrukere og boliger med heldøgns omsorgstjenester som nevnt i lov om sosiale tjenester § 7–1 og 7–5 og sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie i medhold av lov om helsetjenesten i kommunene § 1–3.

Vederlagsforskriften for institusjoner skiller mellom langtids- og korttidsopphold. Når tilbud om institusjonsplass gis, må kommunen bestemme om tilbudet er korttids- eller langtidsopphold. Skillet har først og fremst betydning ved fastsetting av vederlagets størrelse. Hvis beboeren får tilbud om langtidsopphold, skal vederlag betales fra og med andre måned etter innflyttingsmåneden. Beboeren får da rett til minst en betalingsfri måned. Gis tilbud om korttidsopphold kan det derimot tas betaling fra første dag. Har en beboer hatt flere korttidsopphold som til sammen overstiger 60 døgn pr. kalenderår, kan kommunen kreve at vedkommende betaler samme vederlag som for langtidsopphold.

Prinsippene for vederlagsbetaling er forskjellige for kort- og langtidsopphold. For langtidsopphold er brukerbetalingen inntektsgradert. For korttidsopphold betaler alle en sentralt fastsatt døgnpris uavhengig av inntekt (§ 4).

5.1.2 Vederlagsberegningen ved langtidsopphold

Kommunen kan av inntekter inntil folketrygdens grunnbeløp, fratrukket et fribeløp på 6 000 kroner, kreve inntil 75 pst. årlig. Av inntekter utover folketrygdens grunnbeløp betales inntil 85 pst. årlig. Fribeløpet som skulle hindre at de nye betalingsreglene som ble innført 1. januar 1988 virket skjerpende i forhold til reglene som gjaldt fram til denne dato, har ikke blitt endret siden det ble innført.

Kommunens adgang til å kreve vederlag er begrenset (forskriftens § 3). For det første må vederlaget ikke overstige de reelle oppholdsutgiftene (driftsbudsjett delt på antall plasser). Kapitalutgiftene kan ikke tas med i denne beregningen.

For det andre begrenses adgangen til å kreve vederlag ved at alle beboere skal være sikret minst 25 pst. av inntekter inntil grunnbeløpet (dvs. 10 250 kroner), 75 pst. av fribeløpet på 6 000 kroner og 15 pst. av inntekter utover grunnbeløpet til eget forbruk. Alle er derfor sikret minst 14 750 kroner til eget forbruk. For visse grupper er det ved særlov gitt bestemmelser om minsteytelse ved opphold i institusjon. For enslig krigspensjonist eller enke etter krigspensjonist skal det utbetales en så stor del av krigspensjonene at den sammen med andre pensjons- og trygdeytelser svarer til 37 pst. av full krigspensjon.

Det er inntektene i innflyttingsåret som skal legges til grunn når vederlaget fastsettes. Dersom beboeren har fellesinntekt med ektefelle, skal halvparten av denne regnes inn i beregningsgrunnlaget. Hva som regnes som inntekt i denne sammenheng er definert i forskriften (§ 3). Som inntekt regnes årets nettoinntekter på grunnlag av pensjon, andre løpende trygdeytelser, arbeidsinntekt, næringsinntekt, leieinntekt, renter og annen avkastning på formue, etter fradrag av skatt og gjeldsrenter. Retten til hjelpestønad bortfaller ved innleggelse i institusjon og grunnstønad skal ikke regnes som inntekt.

For det tredje skal det gjøres fradrag i beregningsgrunnlaget hvis den som oppholder seg i institusjon har hjemmeboende ektefelle eller mindreårige barn, eller helt eller delvis forsørger barn over 18 år. Begrunnelsen er at disse skal være sikret et rimelig økonomisk grunnlag. Fradraget skal minst tilsvare de pensjonsytelser før skatt og gjeldsrenter ektefelle/barn ville ha fått fra folketrygden, dersom institusjonsbeboer var død. Ved beregning av fradraget skal brutto pensjonene før skatt reduseres krone for krone mot hjemmeboendes arbeidsinntekter og egne pensjoner fra folketrygden.

Hvis beboer i tillegg til folketrygdens pensjoner har andre offentlige eller private pensjonsinnretninger, skal det gjøres fradrag med et beløp tilsvarende 50 pst. av disse pensjonene før skatt. Fradraget som fastsettes i forskriften er et minimumsfradrag. Kommunen kan i det enkelte tilfellet, dersom omstendighetene tilsier det, fastsette et høyere fradrag. Forskriften gir i tillegg hjemmel for at kommunen kan fastsette fradrag i beregningsgrunnlaget etter skjønn når det er rimelig ut fra vedkommendes inntekt og forholdene for øvrig. Eksempel på slike fradrag er fradrag for boutgifter i 6 måneder for å slippe å selge boligen umiddelbart etter innleggelse på grunn av økonomiske problemer, eventuelt fradrag utover 6 måneder når det er en forutsetning at beboer skal flytte tilbake til hjemmet etter oppholdet, og fradrag for vedlikeholdsutgifter på egen bolig, pålagt restskatt og faste kommunale avgifter mv.

Forskriften (§ 7) regulerer hvilke tjenester som skal omfattes av vederlaget. Vederlaget skal omfatte kost, losji, nødvendig tannbehandling, medisiner mv., samt helsetjenester som kommunen organiserer etter lov om helsetjenesten i kommunen (§ 1–3 andre ledd). Vederlaget skal bidra til å dekke nødvendig forbruk av nevnte tjenester for alle, uten at det differensieres etter forbruk for den enkelte beboer.

Boks 5.1 Eksempler på vederlagsberegning

Eksempel 1.

Beboer antas å ha en tilleggspensjon på 4 500 kroner pr. mnd. Beboeren har ikke ektefelle eller barn. Folketrygdens grunnbeløp (G) er 41 000 kroner, og utgjør 3 417 kroner pr. mnd. Videre antas det at beboer trekkes 1 000 kroner pr. mnd. i skatt.

Tabell -1 

Inntekt:
Grunnpensjon kr 41 000
Tilleggspensjon kr 54 000
Samlet inntekt pr. år. kr 95 000
– Skatt kr 12 000
Netto inntekt kr 83 000
Beboer skal betale:
75 % av grunnbeløpet fratrukket fribeløp (41 000 – 6 000)*0,75 kr 26 250
85 % av overskytende (83 000 – 41 000)*0,85 kr 35 700
Sum å betale for oppholdet kr 61 950
Pr. mnd. skal beboer betale kr 5 163
Beboer skal som et minimum sitte igjen med:
Fribeløp kr 6 000
25 % av grunnbeløpet fratrukket fribeløp (41 000 – 6 000)*0,25 kr 8 750
15 % av overskytende (83 000 – 41 000)*0,15 kr 6 300
Sum til egen disposisjon kr 21 050
Pr. mnd. til disposisjon kr 1 754

Eksempel 2.

Beboeren forsørger hjemmeboende ektefelle over 67 år. Hjemmeboende har opptjent egen tilleggs­pensjon på kr 2 000 pr. mnd. Det antas at beboer har samme pensjonsgrunnlag som i forrige eksempel.

Tabell -2 

Inntektsgrunnlaget:
Beboers pensjonsytelser kr 95 000
– Skatt kr 12 000
Beboers nettoinntekt kr 83 000
Fradrag for hjemmeboende ektefelle:
Alderspensjon med etterlattefordeler 41 000 + (54 000 + 24 000)*0,55 kr 83 900
– Hjemmeboendes alderspensjon 41 000 + 24 000 kr 65 000
Fradrag i beboers inntekt kr 18 900
Beboers beregningsgrunnlag 83 000 – 18 900 kr 64 100
Beboer skal betale:
75 % av grunnbeløpet fratrukket fribeløpet (41 000 – 6 000)*0,75 kr 26 250
85 % av overskytende (64 100 – 41 000)*0,85 kr 19 635
Sum å betale for oppholdet kr 45 885
Pr. mnd. kr 3 824
Beboer skal som et minimum sitte igjen med:
Fribeløp kr 6 000
25 % av grunnbeløpet fratrukket fribeløp (41 000 – 6 000)*0,25 kr 8 750
15 % av overskytende (64 100 – 41 000)*0,15 kr 3 465
Sum til egen disposisjon kr 18 215
Pr. mnd. til disposisjon kr 1 518

Eksempel på vederlagberegning fremgår av boks 5.1. I beregningen av fradraget skal kr 18 900 pr. år gå til å dekke hjemmeboende ektefelles utgifter. Beboeren har igjen til eget forbruk kr 18 215 pr. år. Hvis dette beløpet sammenlignes med tilfellet der beboer ikke har forsørgelsesplikt, er dette kr 2 835 mindre pr. år til egen disposisjon, jf. eksempel 1. Årsaken til dette er at beregningsgrunnlaget reduseres med fradraget slik at beboer betaler et mindre beløp i vederlag av inntekt som overskyter folketrygdens grunnbeløp.

Regneeksemplene er bare to eksempler på beregning av vederlag. Beregningene kompliseres ytterligere når det tas hensyn til andre offentlige (tjenestepensjoner) og private pensjonsinnretninger, samt and­re inntekter.

5.1.3 Om betalingsprofilen etter vederlagsforskriften for institusjon mv.

Forskriften regulerer det maksimale vederlaget kommunen kan kreve av den enkelte beboer. Kommunen står fritt til å fastsette nivået på brukerbetalingen, og forskriften er ikke til hinder for at kommunen innfører andre betalingsprinsipper så lenge maksimumsgrensene overholdes. Det er imidlertid få eller ingen kommuner som praktiserer andre brukerbetalingsordninger enn det som framgår av forskriften.

Figur 5.1 Vederlaget og penger til eget forbruk avhengig av disponibel inntekt.

Figur 5.1 Vederlaget og penger til eget forbruk avhengig av disponibel inntekt.

Av figur 5.1 framgår det at en økning i disponibel inntekt på kr 1 000 i prinsippet skal kunne øke vederlaget med kr 850, mens kr 150 beholdes av beboeren. Kurvenes helling og posisjon i diagrammet avhenger av trekkprosentene i forskriften. Mens en endring av trekkprosenten inntil folketrygdens grunnbeløp vil endre skjæringspunktet med den loddrette aksen, vil endring av trekkprosenten for beløp utover folketrygdens grunnbeløp endre kurvenes helling. Betalingsprofilen (kurvenes helling og posisjon i diagrammet) endres ikke dersom beboer har forsørgelsesbyrde eller boutgifter mv. Fradrag gjøres i beregningsgrunnlaget og representerer derfor en lavere disponibel inntekt sammenlignet med tilfellet uten fradragsrettigheter. Beboere med og uten fradragsrettigheter vil derfor bevege seg langs de samme kurvene.

De aller fleste brukerne betaler bare en liten andel av kostnadene ved å frambringe tjenestene, i gjennomsnitt ca. kr 38 700 i somatiske sykehjem og ca. kr 39 700 i aldershjem pr. år. Disponibel inntekt på om lag kr 400 000 gir kostnadsdekning i somatiske sykehjem når kommunen trekker fullt vederlag etter prosentsatsene i forskriften. Tilsvarende tall for aldershjem er ca. kr 280 000. Det er imidlertid grunn til å understreke at forskriften i liten grad praktiseres slik at noen betaler opp mot kostnadsdekning.

5.1.4 Vederlagsberegningen ved korttidsopphold

Betaling for korttidsopphold er i utgangspunktet ikke inntektsavhengig. Ved korttidsopphold i institusjon kan kommunen kreve vederlag på inntil 80 kroner pr. døgn, og inntil 40 kroner for dag- og nattopphold fra første dag (forskriften § 4 og 6). Vederlag for korttidsopphold kan ikke overstige det beløp som fastsettes av Regjeringen hvert år. Vederlaget for korttidsopphold skal dekke mat og reiseutgifter. Sosial- og helsedepartementet har videre anbefalt at personer på korttidsopphold får det samme tilbudet om tjenester/aktiviteter som de andre beboerne får i løpet av dagen. I den grad disse aktivitetene dekkes av vederlaget for langtidsbeboere, bør de også dekkes av vederlaget for korttidsopphold.

5.1.5 Administrering av vederlagsforskriften for institusjoner

Kommunene kan kreve bistand fra trygdekontorene til beregning og direkte overføring av trygdeytelser til kommunen som skal betales som vederlag. Forskriften § 3 viser til folketrygdloven § 15–1 nr. 6 som gir trygdekontoret hjemmel til å holde tilbake trygde­ytelser når offentlig myndighet har grunnlag for å kreve refusjon i trygdeytelsene.

Samarbeidet mellom trygdekontorene og kommunen om beregning, innkreving og fordeling av vederlag er illustrert i figur 5.2.

Figur 5.2 Innkreving og fordeling av institusjonsvederlag. Gangen i figuren
 følger pilenes nummerering.

Figur 5.2 Innkreving og fordeling av institusjonsvederlag. Gangen i figuren følger pilenes nummerering.

  1. Kommunen meddeler trygdekontoret at brukeren er flyttet inn i institusjon.

  2. Trygdekontoret oversender kommunen beregningene av ytelsene fra folketrygden og Statens pensjonskasse. På bakgrunn av informasjonen fra trygdekontoret og kommunens informasjon om inntekter utover folketrygden, beregner kommunen det samlede vederlaget og treffer vedtak om betaling.

  3. Med hjemmel i folketrygdloven § 15–1 nr. 6 holder trygdekontoret tilbake beboerens pensjon (inklusive Statens pensjonskasse) med et beløp tilsvarende det beboer skal betale i vederlag av folketrygdens ytelser (inklusive Statens pensjonskasse). Beløpet overføres fra trygdekontoret til kommunen. Resten av pensjonen utbetales til beboer. Kommunen sender regning direkte til beboer for vederlag av inntekter utover folketrygden.

Noen kommuner avkrever imidlertid hele institusjonsvederlaget av beboer. Trygdekontoret bistår kommunene med å beregne de aktuelle ytelsene fra folketrygden og Statens pensjonskasse. Beboer får da utbetalt pensjonen uavkortet og mottar en samlet regning fra kommunen. Det er et fåtall av kommunene som følger en slik praksis.

En hovedforutsetning for praktisering av forskriften er et godt fungerende samarbeid mellom kommunen og det lokale trygdekontor. Kommunen er avhengig av den service trygdekontoret yter i beregning av de aktuelle ytelsene fra folketrygden. Noen kommuner finner imidlertid forskriften så komplisert og tidkrevende å praktisere at vederlaget utelukkende beregnes på bakgrunn av trygdens ytelser, og ikke av annen inntekt beboer har. Trygdekontoret som serviceorgan står da for beregning av vederlaget, og fordeling av pensjonen mellom kommunen og beboer.

5.1.6 Vurdering av vederlagsforskriften for institusjon mv.

Problemer knyttet til praktisering av forskriften

Henvendelser til offentlige myndigheter fra beboere, pårørende, advokater og kommunalt ansatte tyder på at forskriften i dag er gjenstand for både tolkningstvil og tolkningsfeil. Konkrete tolkningsproblemer har bl.a. vært uklarhet omkring inntektsbegrepet og konsekvenser av endrede inntektsforhold, fradragsberegningene for bl.a. forsørgelsesbyrde og boutgifter, hvilke tjenester som skal dekkes av vederlaget og omfanget av tjenester. Uklarhet med hensyn til forståelsen av forskriften fører til ulik praksis.

Manglende forvaltningsrettslig kunnskap har videre ført til at det i flere tilfeller ikke er truffet vedtak, eller det treffes mangelfulle vedtak. Mange har derfor liten oversikt over sine betalingsforpliktelser. Lavt antall klagesaker og påstander om at dagens ordning forutsetter ressurssterke pårørende/hjelpeverger for å følge opp sine rettigheter, gir også grunn til å stille spørsmål ved rettssikkerheten ved dagens ordning.

En hovedforutsetning for praktisering av forskriften er som nevnt et godt fungerende samarbeid mellom kommunen og det lokale trygdekontor. Riksrevisjonen foretok en gjennomgang av vederlagsberegningen i et utvalg av kommuner i 1992, med bakgrunn i signaler om at vederlaget i mange tilfeller var blitt feil beregnet. Rapporten fra Riksrevisjonen konkluderer med at de uklare ansvarsforholdene, og mangel på samarbeid mellom kommune og trygdekontoret, er den vesentligste årsak til at det oppstår så mange feil.

Arbeidsdeling mellom kommune og trygdekontor, slik at ikke en instans sitter med full kompetanse på området, kan skape usikkerhet, uoversiktlighet og mulighet for redusert rettssikkerhet for den enkelte bruker. Dette er også framhevet i Riksrevisjonens rapport. Den enkelte bruker/pårørende eller verge vil også ved en slik to-instansbehandling ha liten mulighet for å kontrollere beregningene.

Forskriften for institusjoner mv. er en sentralt fastsatt forskrift. Den er likevel ikke til hinder for at kommunen selv kan fastsette nivået for betalingen under maksimumsnivået og utvikle alternative betalingssystemer, så lenge vederlaget ikke overstiger maksimumssatsene gitt i forskriften. Mye tyder imidlertid på at de fleste kommuner følger selve betalingsordningen og nivået på brukerbetalingen som er gitt i forskriften. Forskriftens fradragsregler overlater også til kommunen å utøve skjønn i den enkelte sak.

Inntektsavhengig brukerbetaling etter forskriften kan gi brukerne insentiver til å ha lavest mulig inntekt når de legges inn på institusjon. Beboere med betydelig formue med dertil betydelige renteinntekter, vil derfor ha motiv til å overføre formuen til arvinger. Dette var en av hovedårsakene til at selve formuen ble utelatt som betalingsgrunnlag ved sykehjemsreformen i 1988, slik at kun avkastning av formue nå inngår i beregningsgrunnlaget.

Skjermings- og fradragsordninger

Når det i vederlagsberegningen også tas hensyn til skatt, vil en brutto inntektsøkning på kr 100 ofte medføre at beboer sitter igjen med mindre enn kr 10 til eget forbruk. Beboerne er imidlertid garantert et minstebeløp på kr 14 750 pr. år, eller 1 229 pr. mnd. Dette kan oppfattes som lite, men midler til eget forbruk må ses i sammenheng med at institusjonen gir et helhetlig tjeneste- og boligtilbud.

Figur 5.3 viser hvordan tenkt alderspensjon med etterlattefordeler avhenger av nivået på tilleggspensjonen når enten institusjonsbeboer eller hjemmeboende er minstepensjonist 1 . Den øverste linjen viser tilfellet der hjemmeboendes tilleggspensjon øker gitt at beboer er minstepensjonist. Den nederste linjen viser tilfellet der beboers tilleggspensjon øker, gitt at hjemmeboende er minstepensjonist. Figuren viser m.a.o. tilfellene der den ene ektefellens tilleggspensjon øker, gitt at den andre er minstepensjonist, avhengig av hvem av ektefellene som flytter inn i institusjon (øvre og nedre grense for alderspensjon med etterlattefordeler).

Figur 5.3 Tenkt alderspensjon med etterlattefordeler.

Figur 5.3 Tenkt alderspensjon med etterlattefordeler.

Som det framgår av figuren kommer hjemmeboende ektefelle dårligst ut økonomisk når vedkommende er minstepensjonist, uansett størrelsen på beboers tilleggspensjon. Hjemmeboende kommer best ut dersom institusjonsbeboer er minstepensjonist.

Dersom det skal argumenteres for at fradraget i beregningsgrunnlaget for hjemmeboende er for lite, må dette skje med bakgrunn i at hjemmeboendes utgiftsbehov blir forskjellig dersom beboer legges inn i institusjon enn om vedkommende dør.

Videre framgår av figur 5.3 at størrelsen på fradraget for hjemmeboende ektefelle vil avhenge av om det er en minstepensjonist eller ektefelle med opptjent tilleggspensjon som flytter inn i institusjon. Dette kan virke urimelig siden hjemmeboendes inntekt vil avhenge av hvem av ektefellene som blir innlagt. En nærmere drøfting er gitt i kap. 13.

Fradragsreglene i forskriften er viktige skjermingsprinsipper for beboer og beboers familie. Det er viktig at disse reglene er enkle å forstå og praktisere, samt at de sikrer en mest mulig lik og rettferdig behandling av beboerne. Et mulig krav om at skjermingsordningene både skal sikre likhet og rettferdighet kan lett komme i konflikt med hverandre. Kommunens mulighet til å vise skjønn i fradragsberegningene er ofte nødvendig for at ordningene skal virke rettferdig. Samtidig kan dette medføre ulik praktisering avhengig av vurderingen av den enkelte beboer og hvilken kommune vedkommende bor i. Det kan være vanskelig å utforme ordninger som i tillegg til likhet og rettferdighet også skal være enkle å forstå og praktisere.

Synliggjøring av kostnader

Vederlagsforskriften for institusjon mv. forutsetter ingen registrering av forbruk av tjenester for den enkelte beboer. Det framgår derfor ikke hvilket omfang av tjenester eller hvilke kostnader den enkeltes vederlag dekker.

Brukermedvirkning

Brukermedvirkning bygger på det grunnleggende demokratiske prinsippet at den som berøres av en be­slutning, skal ha innflytelse på prosessen som leder fram til beslutningen. Brukermedvirkning er både en demokratisk rettighet og et ledd i arbeidet for å sikre god kvalitet på tjenestene. Å legge et brukerperspektiv til grunn innebærer at brukerens behov og syn er viktige premisser for alle beslutninger i planlegging, organisering og fagutvikling. Brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester er primært å betrakte som en finansieringskilde, og målsettingen om økt brukermedvirkning må derfor tilstrebes med andre virkemidler. Utformingen av brukerbetalingsordningene kan også ha betydning for graden om brukermedvirkning.

I dagens institusjonssystem er graden av brukermedvirkning gjennom brukerbetaling lav. Omfanget av pleie- og omsorgstjenester, helsetjenester og tildeling av rom avgjøres i hovedsak av institusjonens personell. Graden av brukermedvirkning er i sin helhet knyttet til i hvilken grad beboerne har mulighet til selv å velge i konkrete dagliglivsituasjoner, f.eks. når de vil legge seg om kvelden og stå opp om morgenen, når og hvor de skal innta sine måltider (dietten bestemmes ofte av personalet ut fra helsetilstand), hvor ofte beboer får dusje/bade osv.

5.2 Hjemmetjenester

5.2.1 Ulike brukerbetalingsordninger

Før 1. oktober 1991 sto kommunene fritt med hensyn til prisfastsettelse og praktisering av brukerbetaling for hjemmehjelp og husmorvikar. Det forelå anbefalte timesatser fra Kommunenes Sentralforbund, men få kommuner fulgte dem fullt ut. Hjemmesykepleie var gratis.

Forskrift av 27. september 1991, Egenbetalingsforskriften, som trådte i kraft fra 1. oktober 1991, representerte en dreining i retning av sterkere statlig styring på dette området. Den nye forskriften var en oppfølging av Egenbetalingsutvalgets innstilling, NOU 1988:7, St.meld. nr. 17 (1989–90) og behandlingen av denne i Stortinget. Forskriften åpnet adgang til å ta betaling for hjemmesykepleie. Brukere med inntekt under 2 G og uten hjelpestønad, skulle ha gratis hjemmehjelp, hjemmesykepleie og korttidsopphold på institusjon. Dessuten skulle ingen brukere betale over et visst fastsatt betalingstak for disse tjenestene samlet. Betalingstaket var inntektsgradert og skilte mellom brukere med og uten hjelpestønad. Det ble forutsatt at brukere med hjelpestønad skulle betale mer for tjenestene i og med at hjelpestønaden skulle dekke ekstra kostnader i forbindelse med hjelpebehov ved varig sykdom. Det ble også forutsatt at muligheten til å ta betaling for hjemmesykepleie skulle gi kommunene en merinntekt på 100 mill. kroner pr. år. Dette viste seg ikke å slå til, jf. omtale senere i kapitlet.

Betalingstakene for 1993 er vist i tabell 5.1.

Tabell 5.1 Betalingstak for hjemmetjenester, 1993.

Brukerens inntekt Årlig betalingstak
Under 2 G (– 74 600) Fritatt
2–3 G (74 600 – 111 900) 3 000
3–4 G (111 900 – 149 200) 6 000
4–5 G (149 200 – 186 500) 9 000
Over 5 G (186 500 –) 12 000

Ny lov om sosiale tjenester trådte i kraft 1. januar 1993. Med sosialtjenesteloven ble det gitt ny felles forskrift for sosiale tjenester, hjemmesykepleie og opphold i institusjon mv. av 4. desember 1992 med hjemmel i sosialtjenestelovens § 11–2 og kommunehelsetjenesteloven § 2–3 femte ledd og § 6–9. Denne er senere endret ved kgl. resolusjon av 10. desember 1993 og kgl. resolusjon av 6. januar 1995.

Fra 1. jan. 1993 ble utgiftstaket gjort felles for personer med og uten hjelpestønad, men slik at hjelpestønad til hjelp i huset skulle legges til inntekten ved inntektsfastsettelsen. I tillegg måtte vederlaget ikke overstige kommunens egne utgifter til tjenesten (selvkost). Forskriften avgrenset videre mot hvilke tjenester som faller utenfor. Kommunen kunne f.eks. ta betaling utover utgiftstaket for tjenester som gressklipping, matombringing, vedlikehold av bolig og trygghetsalarm. Det ble også presisert at det ikke kunne tas betaling for støttekontakt, avlastning og omsorgslønn. Forskriften fastsatte også en nedre grense for tjenesteomfang pr. måned før abonnementsordning kunne brukes.

Fra 1. januar 1994 ble reglene om betalingstak endret med sikte på å øke inntektene og gjøre det mulig å tilpasse betalingen til forholdene i den enkelte kommune. Forskriften ble endret slik at inntektstakene ikke lenger var bindende, kun veiledende. Det ble imidlertid forutsatt at kommunene fastsatte satser som skjermet dem med svakest økonomi og de med størst behov for hjelp. Kommunenes merinntekter ble be­regnet til 100 mill kroner pr. år. Forskriftene ble også endret slik at korttidsopphold ikke lenger skulle ses i sammenheng med vederlag for hjemmebaserte tjenester.

Stortinget ba i budsjettinnstillingen (1993–94) om tilbakemelding om hvordan fristillingen av betalingssatsene virket i forhold til de tidligere skjermede gruppene. En slik tilbakemelding ble gitt i St.prp. nr. 1 (1994–1995). Statistisk sentralbyrå hadde gjort en undersøkelse (Vigran, 1994) som bl.a. viste at nesten halvparten av kommunene tok brukerbetaling for husstander med inntekt under 2 G og at andelen av brukere som betalte for hjemmetjenester hadde økt fra 44 pst. til 65 pst. Regjeringen fastslo at undersøkelsen gav grunn til bekymring, og konkluderte med at Sosial- og helsedepartementet i nytt rundskriv skulle innskjerpe kravet om en sosialt forsvarlig profil på tjenestene. Stortinget ba imidlertid Regjeringen allerede ved budsjettbehandlingen for 1995 om å fastsatte et utgiftstak for husstander med inntekt under 2 G. I forskriftsendringen av 6. januar 1995 ble det lagt inn en skjerming av husstander med inntekt under 2 G, ved at det ble satt bindende utgiftstak for brukerbetaling for hjemmetjenester. For 1996 er utgiftstaket satt til 50 kroner pr. måned.

5.2.2 Hjemmesykepleie

Brukerbetaling for hjemmesykepleie skulle gi kommunene kompensasjon for bortfall av inntekter som følge av de begrensninger i adgangen til å kreve brukerbetaling for andre hjelpeordninger i hjemmene som forskriften av 27. september 1991 representerte. Innføring av brukerbetaling for hjemmesykepleie skulle også motvirke uønsket vridning i retning av etterspørsel etter hjemmesykepleie som var gratis, i motsetning til hjemmehjelp, og lette samordningen med de andre hjelpeordningene i hjemmet.

5.2.3 Praktisk bistand og opplæring

Kommunen er etter sotjl. § 2–1, jf. § 4–2 litra a, pålagt å organisere tilbud om praktisk bistand og opplæring i kommunen. Med praktisk bistand menes hjemmehjelp, husmorvikartjeneste og annen hjelpevirksomhet for eldre, funksjonshemmede, barnefamilier og andre personer som trenger hjelp til forskjellige praktiske gjøremål. Formålet er først og fremst å yte hjelp til alle dagliglivets praktiske gjøremål i hjemmet og i tilknytning til husholdningen, herunder f.eks. hjelp til innkjøp av varer, snømåking, vedhugging mv. Betegnelsen omfatter også hjelp til egenomsorg og personlig stell. Med opplæring menes opplæring i dagliglivets gjøremål for å gjøre den enkelte mest mulig selvhjulpen f.eks. i husarbeid, matlaging og personlig hygiene, men kan også gjelde personlig økonomi og pengeforbruk.

5.2.4 Betalingsprinsipper

Etter forskrift av 6. januar 1995 kan kommunen selv avgjøre om den vil kreve betaling for hjemmetjenester, eventuelt betalingssatsen og system for betaling. Forskriften stiller imidlertid vilkår for adgangen til å kreve betaling for de kommuner som ønsker å benytte denne adgangen.

Etter forskriften (§ 8–3 andre ledd) må betalingen ikke overstige kommunens egne utgifter til angjeldende tjeneste (selvkost). Betales tjenesten etter en abonnementsordning, kan betalingen ikke overstige kommunens samlede selvkost for tjenestene til den enkelte i den måneden abonnementet omfatter. For abonnementsprisen skal det fastsettes en nedre grense for tjenesteomfanget pr. mnd. Dersom det ytes tjenester med færre timer/besøk pr. mnd., skal egenbetalingen reduseres.

Selvkost beregnes til en gjennomsnittlig timelønn for den tjenesten som utføres tillagt sosiale utgifter, samt administrasjonsutgifter som skal utgjøre 10 pst. av timelønnen og sosiale utgifter. Gjennomsnittslønnen regnes ut fra lønnen til hjemmesykepleie og hjemmehjelp/praktisk hjelp i hjemmet korrigert for forskjellige lønnstrinn. Sosiale utgifter omfatter arbeidsgiveravgift, feriepenger og kommunens pensjonsandel.

Når kommunen bestemmer det maksimale beløp en person skal betale pr. år for tjenester, skal betalingen beregnes på grunnlag av husstandens samlede skattbare nettoinntekt før særfradrag for ektefelle/samboere og eventuelle barn under 18 år. Til inntekten legges også hjelpestønad fra folketrygden til hjelp i huset. Hjelpestønad til tilsyn og pleie fra folketrygden ytes bare til dekning av utgifter til privat omsorg og kan derfor ikke legges til nettoinntekten når brukerbetalingen fastsettes. Omsorgslønn skal trekkes fra inntektsgrunnlaget, og det kan ikke kreves dekning i vedkommendes formue. Barns inntekter kan ikke tas med i beregningsgrunnlaget dersom hjelpen ikke er ytt på grunn av barnets eget hjelpebehov. Det framgår for øvrig av bestemmelsen at skattefri inntekt, bortsett fra hjelpestønad i huset, ikke skal tas med i beregningsgrunnlaget.

Brukerbetalingsordningene som praktiseres for hjemmesykepleie og andre hjemmebaserte tjenester i kommunene kan deles i tre grupper: abonnementsordninger, timesatsordninger og kombinasjonsordninger.

Abonnementsordninger

I en abonnementsordning betaler brukeren av tjenesten en fast pris pr. måned uavhengig av behov og mottatt hjelp. Ordningen omfatter normalt både hjemmehjelp og hjemmesykepleie. En del kommuner inkluderer tjenester som vanligvis ikke regnes som hjemmetjenester i abonnementet, bl.a. vaktmestertjenester, matombringing og trygghetsalarm. Prisen på abonnement er avhengig av brukerens inntekt og i noen grad av hjelpebehov, men den kan også variere avhengig av omfanget av tjenester kommunen tilbyr og den enkelte kommunes økonomi.

Timesatsordninger

Timesatsordninger er basert på at brukeren betaler pr. time eller pr. besøk for hjemmehjelp, hjemmesykepleie og ev. andre tjenester kommunen tilbyr. Time­prisen varierer med brukerens inntekt. Kommuner som praktiserer en slik ordning, har ofte et utgiftstak eller timetak som beskytter brukere med store hjelpebehov. Tjenester utover taket er gratis, eller ytes til redusert pris.

Kombinasjonsordninger

Kombinasjonsordningene fungerer omtrent som abonnementsordningen, men brukere med lavt eller sporadisk hjelpebehov tilbys ulike særordninger. For eksempel kan en bruker med lavt hjelpebehov bare betale en del av abonnementsprisen, eller vedkommende kan betale timepris for tjenesten inntil betalingen kommer opp i abonnementsprisen. I den videre drøfting ses abonnementsordninger og kombinasjonsordninger under ett. De har mange felles trekk og kan prinsipielt ses på som én type ordning.

Etter at Egenbetalingsutvalget hadde anbefalt overgang til en abonnementsordning for hjemmebasert omsorg, har stadig flere kommuner gått over til en slik ordning. Utviklingen framgår av figur 5.4.

Figur 5.4 Kommunene fordelt etter brukerbetalingsordning for hjemmebaserte
 tjenester.

Figur 5.4 Kommunene fordelt etter brukerbetalingsordning for hjemmebaserte tjenester.

Kilde: Olsen og Solem, 1993 og Berit Otnes, 1995

Tallene er hentet fra to forskjellige undersøkelser og er ikke nødvendigvis helt sammenlignbare, men tendensene skulle være klare. Figuren viser at det er en klar tendens i retning av abonnementsordninger og kombinasjonsløsninger. Fra at timesatsordninger var enerådende da brukerbetaling ble innført, blir denne ordningen nå praktisert i bare rundt en fjerdedel av kommunene.

De faste utgiftstakene ble opphevet 31. desember 1993. Fra 1995 ble det av Stortinget fastsatt et ut­gifts­tak på kr 50 pr. måned for personer med inntekt under 2 G. Tabell 5.2 viser utviklingen i brukerbetaling fra 1993 til 1995:

Tabell 5.2 Abonnementssats i kommuner med abonnements- og kombinasjonsordning fordelt på inntektsgruppe i 1993, 1994 og 1995. Kroner pr. måned.

Inntektsgruppe/år Laveste abonne­mentssats Høyeste abonne­mentssats Gjennomsnitt
Under 2G 1993 Fritatt 0 0
*1994 50 300 187
1995 0 60 35
2 – 3 G 1993 191 312 250
1994 100 550 299
1995 100 1020 326
3 – 4 G 1993 250 600 468
1994 200 818 526
1995 184 1020 563
4 – 5 G 1993 250 900 693
1994 250 1090 747
1995 184 1213 786
over 5 G 1993 250 1200 747
1994 250 1400 964
1995 184 1560 1013

Kommuner med fritak for de med under 2 G er ikke regnet med i 1994-tallene, derfor høyt gjennomsnitt.

Kilde: Berit Otnes, 1995

Tallene viser at enkelte av kommunene som innførte betaling for personer med inntekt under 2 G, fastsatte så høye satser at gjennomsnittet for dem ble 187 kroner pr. måned. Altså mellom tre og fire ganger så høyt som det taket på 50 kroner som ble innført fra 1995.

Gjennomsnittlig betaling pr. måned er også kommet høyere enn de tidligere statlige grensene for betaling. Dette betyr at en del kommuner er kommet opp på et høyere nivå, slik det framgår av tabellen. Særlig gjelder dette for inntekter fra 2–4 G. Her er gjennomsnittlig betaling henholdsvis 326 og 563 kroner, mens de statlige takene i 1993 var på 250 og 500 kroner. Høyeste registrerte betalingssats for inntekter mellom 2 og 4 G var på hele 1 020 kroner. Altså mer enn fire ganger så høyt som det tidligere statlige taket. Dette viser at kommunene har et ønske om høyere betalingssatser enn det staten tidligere har vært innstilt på.

Dagens skjermingsregler innen den hjemmebaserte omsorgen tar både sikte på å skjerme brukere med lav inntekt og stort forbruk. Sosialtjenesteloven (§ 11–2) og forskriften (§ 8–3 fjerde ledd) skal sikre at vederlaget for praktisk bistand og opplæring ikke kan settes høyere enn at vedkommende beholder tilstrekkelig til å dekke personlige behov og bære sitt ansvar som forsørger. I forskriften (§ 8–4) er det som nevnt lagt inn en skjerming for husstander med inntekt under 2 G, ved at det er satt et utgiftstak for brukerbetaling for hjemmetjenester. For 1996 er utgiftstaket satt til 50 kroner pr. måned.

Forskriften gir kommunen stor frihet i utforming av egne brukerbetalingsordninger og nivået på betalingen. Som beskrevet er brukerbetalingsprinsippene i kommunene i hovedsak utarbeidet som timesatsordninger, abonnementsordninger eller kombinasjonsordninger. Tilsvarende er det stor variasjon mellom kommunene når det gjelder utforming av skjermingsordninger, og hvilke krav kommunen setter til inntektsforhold og forbruk av tjenester som gir brukeren rett til skjerming. Det er også variasjon mellom kommunene for hvilke tjenester som omfattes av skjermingsreglene.

I undersøkelsen Egenbetaling for hjemmetjenester i kommunene i 1995 (SSB, 1995), framgår det imidlertid at under halvparten av kommunene hadde en nedre grense som ga fritak for egenbetaling i 1995. Inntektsgrensen er under 2 G i de fleste kommuner som har betalingsfritak. Dette kan tale for at ordningen innebærer større administrasjonskostnader enn inntektsfordeler for kommunene.

Abonnementsprisene for brukere med inntekt under 2 G har gått ned som følge av utgiftstaket på 50 kroner pr. mnd. som Stortinget innførte fra 1. januar 1995. Gjennomsnittet for de som betalte i 1994 var 187 kroner.

Utgiftstaket i forskriften på 2 G har en åpenbar svakhet. Husholdninger med inntekter som ligger marginalt i overkant av 2 G defineres ikke som en lav inntektsgruppe og omfattes dermed ikke av ordningen. For kommuner med timesatsordning var høyeste registrerte utgiftstak i 1995 for husholdninger med inntekt under 3 G, kroner 13 000, som tilsvarer ca. 1 080 kroner pr. måned. Gjennomsnittet for 1995 var 3 785 kroner pr. år og ca. 315 kroner pr. måned. Tilsvarende var høyeste registrerte abonnementssats pr. måned for husholdninger med inntekt inntil 3 G kroner 1 020. Gjennomsnittet var kroner 326 pr. måned.

I enkelte kommuner med abonnementsordninger eller kombinasjonsordninger (9 prosent) avkreves ikke betaling for alle årets måneder. Kommunene praktiserer denne type fritak for å spare brukerne for utgifter i måneder med særlig store utgifter (desember), eller i sommermånedene hvor tilgangen på hjelp ofte er lavere enn normalt på grunn av ferieavvikling.

Av kommunene med timesatsordning har 66 prosent utgiftstak. Hvilke tjenester som inngår i takene varierer fra kommune til kommune. I tillegg til de kommuner som har et årlig utgiftstak, har 33 prosent timesatsordning med timetak for brukere med høyt forbruk eller stort behov for hjemmetjenester. Noen få kommuner gir reduserte satser eller gratis tjenester til brukere med stort hjelpebehov, når forbruket overstiger et gitt antall timer som varierer fra 4 til 50 timer pr. mnd. Timeprisene har gått ned for lavinntektsgruppen (under 2 G). De fleste med inntekt under 2 G i kommuner med timesatser, betaler imidlertid ikke for hjemmetjenester. De fleste kommuner har også skjermingsordninger for storforbrukere i alle inntektsgrupper.

Bare 4 prosent av kommunene har egne skjermingsregler for funksjonshemmede og uføre. Ingen av disse har egen takordning, men de har andre skjermingsregler for bestemte grupper som psykisk utviklingshemmede, psykiatriske pasienter, eller personer med enkelte dødelige sykdommer.

Som det framgår av undersøkelsene er det store forskjeller mellom kommuner når det gjelder utforming av skjermingsordninger, og hvilke krav kommunen setter til inntektsforhold og forbruk av tjenester som gir brukeren rett til skjerming.

5.2.5 Vurdering av abonnements- og kombinasjonsordninger

Abonnements- og kombinasjonsordningene kan gi kommunene insentiv til å gi et tilbud med færre timer enn det som formelt er tildelt den enkelte bruker. Fordi kommunene får de samme inntektene uavhengig av tjenesteomfanget hos den enkelte bruker, kan det være fristende å gi litt for lite til alle. Dette ville i tilfelle være i strid med prinsippet om å yte tjenester til dem som trenger det mest. Tallene viser imidlertid det motsatte. Tjenestene har de senere årene blitt konsentrert til færre brukere på tross av økningen i antall eldre.

Avsiling av brukere med begrenset forbruk

Abonnementsordningene kan videre gi høy betaling for brukere med lavt forbruk. Selv om ordningene kan ha ulik utforming, gir de nesten uansett en relativt høy betaling for dem som har et begrenset forbruk. Forskriften sier imidlertid at det ved praktisering av abonnementsordning må fastsettes en nedre grense for tjenesteomfanget før abonnementsprisen kommer til anvendelse. Dersom det ytes tjenester med færre timer/besøk pr. måned, må brukerbetalingen reduseres eller falle bort. Likevel kan inngangsbilletten bli høy. Mange kommuner har utformet abonnementsordningen slik at de med lavest forbruk i abonnementsordningen betaler maksimal sats i henhold til forskriftene, nemlig selvkost for tjenesten. Den høye inngangsbilletten kan medføre at brukere med relativt begrensede behov ikke etterspør tjenester, eller frasier seg tjenestene. For en del av disse kunne et tilbud om hjemme­tjenester forebygge videre problemutvikling. Dette gjelder kanskje spesielt personer med behov for tilsyn. En skal imidlertid ikke se bort fra at en relativt høy inngangsbillett til tjenestene også mobiliserer egne ressurser, og ressurser fra det uformelle nettverket.

Betaling for hjelp som ikke kommer

Abonnementsordningen betyr at brukeren må betale det samme selv om hjelpen blir mindre enn forutsatt i en periode. Dette har ført til en rekke reaksjoner blant brukere i mange kommuner (Olsen og Solem, 1993). Grunnen kan være at kommunene ikke har informert godt nok om at abonnementsordningen i noen tilfeller kan medføre at hjelpen uteblir. For brukerne kan dette uansett virke uforståelig og skape utrygghet.

Hjemmehjelpernes arbeidssituasjon

Olsen og Solem har også undersøkt abonnementsordningens innvirkning på arbeidssituasjonen for hjemmehjelpere. Konklusjonene er at abonnementsordningen har fått få konsekvenser på dette området. De endringene som likevel nevnes er at de opplever mer innflytelse på tildeling av hjelp, mer kontakt med hjemmesykepleierne og mer selvbestemmelse.

Terskelvirkninger

Inntil nå har betalingssatser som er avhengig av inntekt ofte vært ordnet slik at det blir fastsatt ulike timepriser for ulike inntektsintervaller. Dette medfører at samlet betaling øker betydelig når brukeren går fra en inntektsgruppe til en annen. Ut fra dagens gjennomsnittlige abonnementssatser, jf. figur 5, ser vi at betalingen for en bruker som øker sin inntekt fra å ligge rett under 4 G til rett over grensen, får økt sin betaling fra 6 700 til 9 400. Satt på spissen kan altså en inntektsøkning på en krone medføre økte kostnader for brukeren på flere tusen kroner. Slike utslag kalles for terskelvirkninger. Terskelvirkningen i dag er særlig stor ved overgang fra inntekt like under 2 G til inntekt like over 2 G. Maksimal betaling er nemlig satt til 600 kroner pr. år for inntekter under 2 G, mens kommunene bare har veiledende grenser å holde seg til for inntekter over 2 G. I kommunene som var med i undersøkelsen til Otnes (1995) om egenbetaling for hjemmetjenesten, var høyest registrerte betaling for inntekt mellom 2 og 3 G 12 240 kroner pr. år. Det betyr altså at brukerbetalingen i denne kommunen kan øke med 11 640 kroner ved en inntektsøkning på en krone. Brukere med inntekt like over 2 G vil dermed betale langt mer enn brukere med inntekt like under denne grensen.

Noen kommuner graderer også betalingen i forhold til intervaller når det gjelder timeforbruk/besøk fra hjemmetjenestene. Dette er altså en abonnementsordning som er inndelt i intervaller både når det gjelder inntekt og forbruk. En kommune har inndelt intervallene slik det framgår av tabell 5.3

Tabell 5.3 Eksempel på brukerbetalingsprofil for brukere med inntekt over 5 G.

Antall besøk pr. mnd. Under 2 besøk 2–4 besøk 5–6 besøk Over 7 besøk
Betaling pr. mnd Gratis 300 750 1 000

Det framgår av tabellen at en økning fra 4 til 5 besøk pr. måned gir en økning i prisen på 450 kroner. Dette gir brukerne sterke insentiver til å redusere sin etterspørsel slik at antall besøk ligger like under betalingsgrensene.

Slike sprangvise priser ut fra inntekt eller forbruk kan gi svært uheldige utslag. Eksistensen av denne type ordninger har sammenheng med at de er enkle å administrere og relativt enkle å forstå. Det bør imidlertid være mulig å unngå slike sprangvise betalingssatser, som både virker urettferdig og som kan gi uheldige tilpasninger. I gjennomgangen av mulige betalingsmodeller er det derfor pekt på muligheter for å unngå modeller med uheldige terskeleffekter.

Sammenligning av abonnements- og timesatsordninger

Fleksibilitet

Ved timesatsbetaling tildeles den enkelte bruker et fast antall timer hjelp, f.eks. pr. måned. Når behovene endrer seg, eller det er sykdom blant personalet, er det vanskelig å oppfylle den enkeltes krav om den fastsatte hjelp. Ved abonnementsbetaling kan en noe mer fleksibelt omprioritere hjelp fra dag til dag. Dette betyr at akutte behov kan imøtekommes, men det gir mindre trygghet for den enkelte om at hjelpen kommer når den skal og i avtalt mengde. En fleksibel tjeneste som tilpasses etter behov, er trolig likevel til beste også for brukerne.

Fram til 1.1.93 var det 43 pst. av kommunene med abonnementsordning som tildelte hjemmetjenester på et uspesifisert grunnlag. Hjemmetjenestene ble tildelt etter behov. Dette var også mest i samsvar med intensjonen bak abonnementsordningen. Formelt gir slike vedtak mindre sikkerhet enn vedtak med et spesifisert antall timer. Det blir også vanskeligere å klage på tildeling av hjelp. Den nye loven om sosiale tjenester med virkning fra 1.1.93, slår fast at tildeling av tjenester skal regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven. Dette kan medføre at tjenestenes omfang og innhold må spesifiseres bedre enn tidligere.

Administrasjon av ordningene

Abonnementsordninger er relativt enkle å administrere. Endring av vedtak om tildeling av hjelp på grunnlag av endrede forhold skjer relativt sjelden i de fleste kommuner. Inntektsgrunnlaget endres vanligvis bare én gang pr. år. Dette betyr at betalingen pr. måned blir den samme over relativt lange perioder, og at innkrevingen kan effektiviseres. Tjenesteutøverne slipper også mye tidkrevende tidsregistrering. Som nevnt kan en oppfølging være nødvendig for å sikre at brukeren får de tjenester som er vedtatt. En vil da ikke kunne oppnå den administrative forenkling som er noe av poenget med abonnementsordningen.

Timesatsordninger krever mye tid både til tidsregistrering og fakturering. Mange har stilt spørsmåls­tegn ved om en brukerbetalingsordning som krever så mye administrasjon, kan være lønnsom når ordningen totalt sett bare gir inntekter tilsvarende 3–4 pst. av brutto driftskostnader.

Etterspørselsvirkninger

En av målsettingene med brukerbetalingsordninger kan være å dempe etterspørselen etter tjenester der behovet er marginalt. Abonnementsordningen medfører at det blir en relativt høy inngangsbillett for dem som har begrenset behov for tjenester. Noen frasier seg derfor hjelpen (Olsen og Solem (1993)). Dette gjelder særlig personer som har begrenset behov for rengjøringshjelp og handling. Alternativet for disse er ofte å få pårørende til å utføre oppgavene, leie privat hjelp eller gjøre det selv. Det viser seg imidlertid at mange etterspør tjenester igjen når hjelpebehovet er blitt større. Det er samtidig viktig å være oppmerksom på at høye egenandeler vil medføre at personer som har et behov for hjelp, må si fra seg denne av økonomiske årsaker og derfor ikke får den hjelpen de har krav på.

For de brukerne som allerede er inne i abonnementsordningen, vil en økning i tildelt hjelp ikke medføre økt betaling. Når de først betaler abonnementsprisen, vil prisen ikke øke uansett hvor mye hjelp de mottar. Dette kan medføre en større etterspørsel enn ved timebetaling.

Olsen og Solem påpeker imidlertid at de fant få tendenser til for stor etterspørsel blant personer med inntekt under 2 G som i 1992 og 1993 fikk hjelpen gratis. Kommunene framhevet som forklaring at brukerne var klar over den sterke behovsprøvingen av tjenestene, og derfor ikke fant det bryet verdt å søke om mer hjelp.

Ved betaling pr. time vil brukeren vurdere sin etterspørsel i forhold til prisen på tjenesten. For de fleste inntektsnivåer er nok timesatsene så subsidierte at etterspørselen likevel vil overgå tilbudet. Timesats­ordninger kan likevel ha en viss dempende effekt på etterspørselen.

Oversikt over tidsbruk

Innenfor tjenesteproduksjon vil produktiviteten blant annet avhenge av hvor mye tid som brukes til møter, reiser, administrasjon o.l., og tid som brukes til reell tjenesteyting i forhold til brukeren. Oppfølging av produktiviteten forutsetter at tidsbruken registreres og at det settes inn tiltak dersom for stor del av tiden går med til annet en reell tjenesteyting.

Med timesatsordninger må tiden hos brukeren registreres som grunnlag for utregning av brukerbetaling. Dette er derimot ikke vanlig der det praktiseres abonnementsordninger. I deler av hjemmetjenestene er tiden tjenesteutøverne er hos brukerne, nede i rundt 50 pst. av arbeidstiden. Dette understreker betydningen av å registrere tidsbruk for å sette inn tiltak dersom for stor del av tiden går med til andre oppgaver enn tjenesteytingen.

5.2.6 Spesielt om betaling for hjemmesykepleie

Fra 1991 ble det gitt anledning til å ta betaling for hjemmesykepleie. Dette har vært et stort diskusjonstema i mange kommuner. I kommuner som ikke har innført betaling for hjemmesykepleie, blir dette ofte begrunnet med:

  • de fleste brukere av hjemmesykepleie har allerede hjemmehjelp, og betaling for hjemmesykepleie ville derfor ikke gi særlig økte inntekter,

  • sykepleie bør være gratis,

  • det er vanskelig å ta betaling av psykiatriske pasienter uten sykdomsinnsikt og

  • personer som trenger tilsyn for å forebygge ytterligere helseskader, vil ofte frasi seg besøk de må betale for.

I kommuner som har innført betaling for hjemmesykepleie, blir det begrunnet med:

  • økte inntekter for kommunen,

  • unngå at hjemmehjelpsoppgaver blir skjøvet over på hjemmesykepleien som er gratis og

  • blir lettere å koordinere og fordele tjenestene etter behov.

Egenbetaling for hjemmesykepleie er nå innført i 2/3 av kommunene, men synes i liten grad å ha hatt betydning for kommunenes inntekter. Dette skyldes, som nevnt i argumentene fra kommunene, at de fleste av hjemmesykepleiens brukere allerede har hjemmehjelp og dermed betaler fullt abonnement for denne tjenesten. Dermed øker ikke betalingen når de også får hjemmesykepleie.

Utviklingen i antall kommuner som tar egenbetaling for hjemmesykepleie, går fram av figur 5.5

Figur 5.5 Kommuner som tar brukerbetaling for hjemmesykepleie.

Figur 5.5 Kommuner som tar brukerbetaling for hjemmesykepleie.

Kilde: Olsen og Solem, 1993 og SSB, 1995

For brukere som bare har behov for hjemmesykepleie, er det i noen kommuner registrert en viss vegring mot å ta imot hjelpen når det må betales for den. Dette gjelder i særlig grad personer som bare har tilsynsbehov eller som mangler sykdomsinnsikt pga. aldersdemens eller psykiske problemer. Noen kommuner har regler som gjør det mulig å tildele slike brukere gratis hjelp.

5.2.7 Konklusjon

Brukerbetalingsforskriften for hjemmetjenestene gir kommunene stor frihet til å utforme egne systemer for brukerbetaling. Hovedsvakhetene ved ordningen knytter seg etter utvalgets oppfatning til praktiseringen av brukerbetalingsordningene. Nivået på brukerbetalingen varierer betydelig mellom kommunene. Samtidig gir den relativt beskjedne inntekter.

5.3 Boligfinansieringsordninger

5.3.1 Innledning

Hovedmålsettingen i boligpolitikken er at alle skal kunne disponere en god bolig i et godt bomiljø, jf. St.meld. nr. 4 (1992–93). God teknisk boligstandard – sunne boliger – er viktig for å ta vare på befolkningens helse. Godt bomiljø er viktig for alle, men særlig for funksjonshemmede og pensjonister og andre grupper som tilbringer en stor del av sin tid i boligen og dens nærområde. En god boligpolitikk fra statens og kommunenes side kan bidra til å oppnå mål innenfor sosial- og helsepolitikken og levekårs- og fordelingspolitikken, ikke minst fordi tilpasning av boligen og bomiljøet er viktig for om husstanden skal kunne bli boende i egen bolig og motta pleie- og omsorgstjenester der. For å oppnå disse målsettingene ytes det subsidier både fra statens og kommunenes side.

Staten gir økonomiske og juridiske rammevilkår for kommunene og private. Det sentrale gjennomføringsorganet for statens boligpolitikk er Husbanken.

Husbankens rolle i boligpolitikken er å:

  • stimulere til boligetablering for vanskeligstilte grupper

  • sikre god boligkvalitet på det nøkterne boligtilbudet

  • bidra til bygging og utbedring av boliger

  • stimulere til utvikling av gode bomiljøer og byfornyelse

Lån, tilskudd og bostøtte fra Husbanken spiller en svært sentral rolle i boligpolitikken, særlig rettet inn mot eldre og funksjonshemmede.

Beskrivelsen nedenfor av Husbankens aktiviteter er basert på de forslagene som ble fremmet i statsbudsjettet for 1996 og som Stortinget vedtok i desember 1995. Endringene ble iverksatt fra 1.1. 1996. Omleggingen hadde til hensikt å effektivisere virkemiddelbruken i boligpolitikken. Endringene bestod i følgende:

  • generell subsidiering av boliger ble avskaffet

  • tilskudd gis etter nærmere behovsprøving i stedet for rentesubsidier etter behovsprøving, eller for å oppnå ekstra kvaliteter ved boligen eller bomiljøet

  • prinsippene for rentefastsettelse ble endret. Tilbud om lån blir gitt med fast rente eller med flytende rente uten rentesubsidier.

5.3.2 Beskrivelse av dagens statlige ordninger

Husbankens virksomhet er hjemlet i egen særlov, Husbankloven av 3. mars 1946. Regelverket for låne- og tilskuddsordningene er hjemlet i egne forskrifter, basert på fullmakter gitt av Stortinget.

Husbanken gir lån til:

  • Oppføring av nye boliger

  • Finansiering av barnehager, skolereform, omsorgsboliger og sykehjem mv.

  • Fornyelse av boliger og bomiljø

  • Boligetablering

Husbanken stimulerer til boligkvaliteter utover kravene i byggeforskriften ved å stille formelle krav til hva Husbanken kan finansiere og gi økonomiske virkemidler til.

Lån til oppføring av boliger

Husbanken gir i dag grunnlån til oppføring av boliger uten behovsprøving, jf. husbankloven kap. IV og forskrift om oppføringslån av 18. mai 1994. Totalt ble det gitt grunnfinansiering for om lag 5 500 mill. kroner til 19 200 boliger i 1996. Normalt gis det lån inntil 80 prosent av godkjente kostnader.

Husbankens generelle oppføringslån har betydning for pleie- og omsorgstjenesten ved at det stilles krav til utforming av boligen utover de krav som stilles i byggeforskriften. Dette bidrar til en kvalitetsheving av den norske boligmassen. Spesielt viktig er betydningen av Husbankens ekstra låneutmåling til boliger med livsløpsstandard og boligkvalitetstilskudd til boliger med kvalitet utover minstestandard, jf. forskrift av 20 des. 1995. En bolig med livsløpsstandard skal være tilgjengelig for rullestolbrukere og andre bevegelseshemmede. Boligen skal ha alle nødvendige funksjoner på inngangsplanet, og det stilles krav til at beboeren skal kunne gjøre alle daglige gjøremål uten å forsere en trapp. Boligen skal som minimum ha stue, soverom, kjøkken og bad på samme plan som inngangen. Døråpninger må ha tilstrekkelig bredde og være uten terskler. Fullt innredet skal boligen gi mulighet for å komme inn i alle rom og snu med en rullestol. Figur 5.6 viser utviklingen i andel boliger med livsløpsstandard, finansiert gjennom Husbanken.

Figur 5.6 Andel av nye boliger med livsløpsstandard i prosent av tilsagn til
 nye boliger i Husbanken.

Figur 5.6 Andel av nye boliger med livsløpsstandard i prosent av tilsagn til nye boliger i Husbanken.

Fra en sped start utgjør nå boliger med livsløpsstandard om lag 48 prosent av andelen av boliger med tilsagn i Husbanken.

Fra 1994 har Husbanken gitt lån til bygging av omsorgsboliger og sykehjem mv., jf. forskrift om lån til omsorgsboliger og sykehjem mv. av 20. jan. 1994. I disse tilfellene gis lånene direkte fra Husbanken og det ytes fullfinansiering. Bakgrunnen for denne utvidelsen av Husbankens arbeidsoppgaver var at Regjeringen ønsket en økt satsing på avskaffing av flersengsrom i sykehjem. Dette ble også stimulert ved å gi oppstartingstilskudd, se omtalen under. I 1996 ble det innvilget tilsagn for 1 216 mill. kroner til 1 986 omsorgsboliger/sykehjem mv.

Omsorgsboliger er et botilbud utenfor institusjon/sykehjem mv., som er fysisk tilrettelagt slik at beboerne skal kunne få heldøgns pleie og omsorg. Omsorgsboliger kan være vanlige selvstendige boliger eller ulike former for bofellesskap og bokollektiv. Beboerne betaler vanlig husleie. For å kvalifisere til bostøtte i Husbanken, må boligens privatareal være minimum 40 kvm. Boligen må inneholde kjøkken, bad, soverom med vindu og ha nøytral atkomst uten å måtte passere gjennom felles oppholdsareal.

Nye omsorgsboliger kan bli finansiert ved lån til omsorgsboliger og oppstartingstilskudd på 100 000 kroner fra Husbanken. Størrelsen på oppstartingstilskuddene og krav til uteareal m.m. er gitt i retningslinjer for oppstartingstilskudd fra Husbanken til boliger tilrettelagt for heldøgns pleie- og omsorgstjenester (omsorgsboliger) og sykehjemsplasser mv. Byggeforskriftene stiller krav til bygningsteknisk standard. Arbeidsmiljøloven stiller arealkrav vurdert i forhold til dem som jobber der. Husbanken stiller funksjonskrav vurdert i forhold til dem som skal bo i bygningene, og hva som skal utløse oppstartingstilskuddet. Funksjonskravene stiller krav til uteareal, arealdisponering, privat boenhet, fellesareal både for beboerne og personalet og lokaler til dagtilbud.

Husbanken stiller krav til utformingen av nye sykehjem ved at det skal være plass til seng, sittegruppe og minikjøkken. Hver boenhet skal ha plass til eget baderom med dusj, servant og klosett.

Vilkårene for lån til sykehjem mv. er de samme som for omsorgsboliger. Lån til oppføring av nye boliger er ikke subsidiert fra statens side. Utlånsrenten er lik statens innlånsrente tillagt en margin på 0,5 prosentpoeng. Husbankens oppføringslån blir gitt uten nærmere behovsprøving med hensyn til inntekt, og lånet har lik rente for alle. Det kan derfor likevel betraktes som en subsidiering overfor den enkelte mottaker når en sammenligner med det rentetilbudet lavinntektsgrupper får tilbud om på det private markedet.

I tillegg til lån til oppføring av nye boliger gis det også lån i forbindelse med kjøp av brukt bolig, såkalte etableringslån, jf. forskrift om etableringslån av 18. mai 1994. Lånet gis primært av kommunene etter nærmere behovsprøving, hvor funksjonshemmede er en av de primære målgruppene.

Oppstartingstilskudd

Fra 1994 ble det opprettet to nye tilskuddsordninger, oppstartingstilskudd til boliger tilrettelagt for hel­døgns pleie- og omsorgstjenester og oppstartingstilskudd til sykehjemsplasser, herunder omgjøring fra flersengs- til ensengsrom. Ordningen er regulert i forskrift om oppstartingstilskudd av 20. des. 1995 med tilhørende retningslinjer. Oppstartingstilskuddet kan benyttes ved etablering av nye omsorgsboliger eller sykehjem mv., mens tilskudd til enerom kan benyttes til omgjøring av flersengsrom til enerom. Formålet med tilskuddsordningen er også å stimulere kommunene til å øke tilbudet av omsorgsboliger og sykehjemsplasser og å forbedre kvaliteten på eksisterende tilbud. Tilskuddet utbetales fra Husbanken til kommunene. Tilskuddet er imidlertid ikke betinget av finansiering i Husbanken.

Det gis et tilskudd på 150 000 kroner til etablering av hver ny sykehjemsplass, 100 000 kroner pr. omsorgsbolig og 90 000 kroner pr. nytt enerom ved omgjøring fra flersengsrom til ensengsrom. Det er stor interesse fra kommunene for ordningen med oppstartingstilskudd. Bevilgningen på 242,5 mill. kroner for 1994 ble nyttet fullt ut, og det oppsto kø på ordningen. Det ble gitt tilskudd til 2 567 boliger/plasser. Midlene ble primært benyttet til å øke antall nye plasser, framfor å bedre kvaliteten på de eksisterende tilbudene ved å omgjøre flersengsrom til enerom. I 1995 ble det gitt tilsagn om tilskudd for 265 mill. kroner til 2 725 boliger. I samsvar med Velferdsmeldingens prioriteringer ble bevilgningen til oppstartingstilskudd økt med 100 mill. kroner til 367 mill. kroner for 1996. I 1997 er det foreslått bevilget 607 mill.

Antall sykehjemsplasser har økt med ca. 800 fra 1992 til 1995. Til tross for denne økningen er dekningsgraden, målt som antall plasser i sykehjem mv. i prosent av befolkningen over 79 år, redusert noe etter 1993. De siste årene har det skjedd en betydelig økning i boliger tilrettelagt for eldre og funksjonshemmede. Det er knapt 2 000 flere enn i 1991. Om lag halvparten av økningen gjelder personer over 79 år. Tall for 1994 og 1995 for tilsagn fra Husbanken til bygging av omsorgsboliger indikerer mer enn en fordobling av utviklingstakten i forhold til tidligere år. Dette vil først vise seg i boligstatistikken for 1995 og 1996. Ifølge St.prp. nr. 1 for 1996–97 (Sosial- og helsedepartementet) viser den høyere utbyggingstakten at stimuleringstilskuddet til opprettelse av flere sykehjemsplasser og omsorgsboliger som ble innført i 1994, har virket i samsvar med formålet med ordningen.

Husbankens boligtilskudd

Boligtilskuddet kan benyttes til utbedring, utleieboliger, kjøp av brukt bolig og bygging av ny bolig til særlig vanskeligstilte husstander med svak økonomi. Ordningen er regulert i forskrift om boligtilskudd av 20. des. 1995. Målgruppene for ordningen er funksjonshemmede, flyktninger og psykisk utviklingshemmede og andre med permanent lave inntekter. I tillegg til disse gruppene kan også unge med utsikter til permanent lave inntekter kunne få tilskudd etter nærmere behovsprøving.

Tilskuddet skal, når det benyttes til oppføring av ny bolig og kjøp av brukt bolig, gå til å redusere behovet for topp- og tilleggsfinansiering for målgruppene for ordningen. Eldre er ikke en målgruppe for dette tilskuddet. Dette må ses i sammenheng med oppstartingstilskuddet, se omtalen ovenfor. Tilskuddet kan utgjøre opptil 50 prosent av godkjente kostnader.

Boligtilskuddet til utbedring skal bidra til at disse særlig vanskeligstilte husstandene skal kunne bli boende i en utbedret bolig med nøktern standard. Det gis tilskudd til alle typer utbedringsarbeider. Tiltak som øker tilgjengeligheten og gjør beboeren mest mulig funksjonsdyktig, prioriteres.

Husbanken fordeler boligtilskuddet til kommunene som videreformidler til den enkelte. I de tilfellene der kommunen ikke ønsker å videreformidle, gis tilskuddet direkte fra Husbanken. I 1997 er det bevilget 447 mill. kroner til boligtilskuddet.

Husbankens bostøtteordning

Husbankens bostøtteordning, jf. husbankloven kap. V og forskrift om bostøtte av 23. mars 1984, skal bidra til at husstander med svak økonomi skal kunne anskaffe og bli boende i en god og nøktern bolig. Bo­støtte gis til husstander som bor i boliger med nøktern standard, og som har en kombinasjon av lave inntekter og etter forholdene høye boutgifter.

Målgruppene for ordningen er husstander med barn under 18 år, personer som er fylt 65 år eller personer som har stønad eller pensjon gjennom folketrygden. Bostøtteordningen omfatter leiligheter i borettslag og kommunale utleieboliger, boliger med løpende lån i Husbanken eller Landbruksbanken, samt boliger finansiert med kommunale videre­utlåns­midler fra Husbanken.

Som boutgift regnes renter og avdrag på boliglån, samt eventuell eiendomsskatt og festeavgift. I tillegg kommer faste satser for driftsutgifter og kommunale utgifter. For leietakere benyttes kontraktsfestet husleie. Boutgiftene godkjennes inntil et øvre beløp ut fra husstandens størrelse, det såkalte boutgiftstaket Det er forutsatt at husstandene dekker en del av boutgiftene selv, såkalt rimelig boutgift. Rimelig boutgift varierer med husstandsstørrelse og inntekt. Når formuen overstiger kr 150 000 for én-personhusstander og kr 200 000 for husstander med to eller flere personer, legges 6 pst. av formuen til inntekten. Søkere som har nedgang i inntekten fra siste ligning, kan få lagt til grunn bruttoinntekten i stønadsperioden. Bostøtten utregnes som 70 pst. av forskjellen mellom beregnede boutgifter og rimelig boutgift. Nedre grense for årlig bostøtte er kr 2 000. Utbetalinger foretas tre ganger i året. I 1996 var bevilgningen til Husbankens bostøtteordning 720 mill. kroner.

Sosial- og helsedepartementets botilskuddsordning

Formålet med ordningen var å utjevne forskjeller i disponibel inntekt mellom ulike pensjonistgrupper ved å gi alders-, etterlatte- og uførepensjonister et tilskudd til dekning av boutgifter. Det var ingen formell boligavgrensning i botilskuddsordningen, slik som i Husbankens bostøtteordning. Det var husstandens samlede bruttoinntekt i den aktuelle perioden som ble lagt til grunn ved beregning av botilskudd. Utover avkastning av formue i form av renteinntekter, ble det ikke tatt hensyn til formue ved utmåling av husstandens inntekt. Fra og med 1993 ble inntektsgrensen i ordningen utvidet til å omfatte inntekter opptil minstepensjon pluss 30 prosent. Personer med minste garanterte tilleggspensjon fikk denne lagt til grunn som minstepensjon.

Botilskuddet kunne maksimalt dekke 100 prosent av boutgiftene utover egenandelen som var 15 prosent av inntekten. Botilskuddsordningen var en rammebevilgning, derfor var den faktiske dekningsprosenten vanligvis langt lavere enn vist ovenfor. Rammebevilgning medfører at det var bevilgningens størrelse som styrte utbetalingen av botilskuddet, og ikke som i en overslagsbevilgning hvor det er regelverket som bestemmer hvor mye som blir utbetalt. I 1995 var f.eks. den faktiske dekningsprosent 58,5 prosent (og ikke 100 prosent) for den opprinnelige målgruppen med minstepensjon pluss 10 prosent. Dette fordi de samlede refusjonsberettigede boutgifter oversteg rammebevilgningen.

For å være berettiget til botilskudd måtte utgiftene overstige 15 pst. av inntekten. Botilskuddet skulle dekke boutgiftene som oversteg 15 pst. av inntekten. Dekningsgraden avtok med økende inntekt.

I 1996 var det bevilget 614 mill. kroner til Sosial- og helsedepartementets botilskuddsordning.

Samordning av de statlige bostøtteordningene

Regjeringen fremmet i høstsesjonen 1996 St.prp. nr. 19 (1996–97) for Stortinget. Proposisjonen ble behandlet av Stortinget 23. januar 1997. Proposisjonen foreslo å samordne Husbankens bostøtteordninger og Sosial- og helsedepartementets botilskuddsordning. Stortinget sluttet seg til Regjeringens forslag.

Støttenivået i den nye samordnede ordningen blir utmålt maskinelt i Husbanken og utbetalingen går direkte til mottakerne fra Husbanken.

Det nye regelverket for en samordnet ordning tar utgangspunkt i regelverkene for dagens ordninger. Både med hensyn til beregningsrutine, inntekter og boutgifter, med unntak av utgifter til lys og varme, legges Husbankens bostøtteordnings regelverk til grunn. For gruppen som har inntekter under minstepensjon pluss 30 prosent, legges utgifter til lys og varme fortsatt til grunn for å unngå store omfordelingseffekter, siden denne utgiften utgjør en betydelig andel av boutgiftene for målgruppene, særlig for pensjonister med lave inntekter.

I det nye regelverket tas det hensyn til formue ved fastsetting av husstandens inntektsgrunnlag, og at en setter øvre grenser for boutgifter som kan bli lagt til grunn. Øvre grenser for boutgifter er motivert ut fra at en kun skal dekke nøkterne boutgifter, jf. undersøkelsen om botilskuddsmottakerne.

For å videreføre det inntektspolitiske aspektet i ordningen, er det ingen boligavgrensning i ordningen for de med inntekter under minstepensjon pluss 30 prosent. Det vil si at en ikke setter krav til hvordan boligen er finansiert og at en ikke setter strenge krav til utforming av boligen. Bevilgningen gis som en overslagsbevilgning. Rammen for ordningen er 1 369 mill. kroner.

5.3.3 Kommunal subsidiering av bolig

Kommunene har en sentral rolle i boligpolitikken ved å legge til rette for boligbygging, boligfornyelse, kvalitet i bomiljøet, planlegging, arealpolitikk og byggesaksbehandling. Kommunene skal også sørge for et egnet boligtilbud til vanskeligstilte, herunder eldre og funksjonshemmede med lave inntekter.

Den kommunale subsidieringen omfatter både egne kommunale bostøtteordninger, lån og subsidiering ved at kommunen tar en husleie som ikke dekker kostnadene ved boligen. Det er i dag få kommuner som opererer med egne bostøtteordninger.

I tillegg ytes det økonomisk stønad etter sosial­tjenesteloven til dekning av boutgifter. I de store byene utgjorde dette beløpet i 1990 om lag 650 mill. kroner. Økonomisk stønad etter sosialtjenesteloven er med andre ord et ofte benyttet virkemiddel for å dekke boutgifter for husstander kommunen ønsker å hjelpe.

Kommunen subsidierer en leietaker hvis kommunens kostnad ved å tilby boligen er større enn kommunens inntekter av utleie. Kommunens kostnad er delt opp i kapitalkostnader, vedlikehold, avskrivning og driftskostnader, inkludert kostnader forbundet med å administrere boligtilbudet. Kapitalkostnadene er lik alternativavkastningen på den bundne kapitalen.

En alternativ tilnærming til kapitalkostnadene er at en mulig anvendelse av den kapitalen som er bundet opp i leieboligen, er å leie den ut på det private leiemarkedet. Kapitalkostnaden blir da nettohusleien kommunen kan oppnå ved å leie ut boligen på det private markedet. Nettoleien er brutto husleie fratrukket drifts- og vedlikeholdsutgifter.

Til anslagene er det benyttet data fra tre forskjellige datainnsamlinger, Boforholdsundersøkelsen 1995, Gallupundersøkelsen 1993 og 1995. Subsidiebeløpene med bakgrunn i de to ovennevnte tilnærminger er gjengitt i tabell 5.4.

Tabell 5.4 Subsidiemål med bakgrunn i sammenligninger av husleier i kommunal utleie. Millioner kroner.

  Subsidiering målt i forhold til avkastningen knyttet til et reelt konstant alternativ fond Subsidiering målt i forhold til ny utleie Subsidiering målt i forhold til variert alderssammen­setning av leiekontrakter
Gallup 1993 2 456 692 462
Gallup 1995 1 563 921 623
BU 95 1 640 748 483

Det skjer en betydelig skjult subsidiering gjennom lave husleier i kommunenes utleiemasse. Dette er, bortsett fra det som ytes som økonomisk stønad etter sosialtjenesteloven, den største andelen av den kommunale subsidieringen. Kommunale utleieboliger er de boligene som kommunen har til rådighet til svakstilte på boligmarkedet. Det er de boligene kommunen eier selv, de boligene som eies av stiftelser som (del)eies/kontrolleres av kommunen, og til slutt boliger som kommunen leier av andre og framleier til vanskeligtilte på boligmarkedet. Vel 50 prosent av kommunens utleieboligmasse var ment for eldre og funksjonshemmede, 40 prosent var ment til sosialt vanskeligstilte (Hansen, 1994).

I en spørreundersøkelse i norske kommuner som ble utført i 1993, ble den totale kommunale utleiemassen anslått til å være 75 000 boliger. 12 500 av disse var leid ut til kommunalt ansatte (Hansen, 1994). Undersøkelsen var basert på svar fra 336 kommuner som dekket om lag 80 prosent av Norges befolkning. Det vil si at det er 31 500 kommunale utleieboliger for eldre og funksjonshemmede.

Omfanget av kommunale bostøtteordninger er lite, og inntrykket er at en benytter lave husleier i sine utleieboliger som bostøtteordning i stedet for ordninger som er behovsprøvd med hensyn til inntekt. I 1995 var det bare Oslo og Stavanger av de store byene som hadde egne bostøtteordninger som supplement til de statlige bostøtteordningene.

Den kommunale praksisen for fastsetting av husleie varierer i stor grad fra kommune til kommune. I flere kommuner fastsettes husleien ut fra et utgiftsbasert prinsipp som er slik at kommunen skal dekke de løpende utgiftene knyttet til boligen. Når prinsippet benyttes på hvert enkelt boligprosjekt, medfører dette at en får stor spredning i husleiene mellom like prosjekter.

Noen kommuner prøver å komme over på et system hvor leiene markedstilpasses. Anslagene på markedsleien blir blant annet foretatt av eiendomsmeglere. For å unngå for store svingninger i leiene, kan husstandene det første året betale markedsleie som seinere blir justert hvert år med konsumprisveksten.

Andre kommuner igjen benytter en kombinasjon av en kostnadsriktig husleie og markedsleie.

De to målene vi legger mest vekt på er subsidiering målt i forhold til avkastning knyttet til et reelt konstant alternativt fond, og subsidiering målt i forhold til husleie hvor leiene varierer etter hvor lenge husstanden har bodd i leiligheten. Vi ser at den første størrelsen er betydelig større enn den siste. Årsaken til at subsidieringen i forhold til et reelt konstant fond har falt betydelig fra 1993 til 1995 og at subsidier målt i forhold til markedsleier har steget, er begrunnet i det betydelige rentefallet som har vært siden 1993, samtidig som markedsleien har steget betydelig i denne perioden.

Subsidiene som er gjengitt i tabell 5.4 refererer seg til den totale kommunale utleiemassen. Tallene for subsidiering til eldre og funksjonshemmede er gjengitt i tabell 5.5. I beregningen er BU 95 og Gallup 1995 slått sammen

Tabell 5.5 Subsidier til eldre og funksjonshemmede gjennom sammenligning av kommunale husleier (mill. kroner).

År Subsidiering målt ut fra reelt konstant fond Subsidier målt ut fra ordinære husleier
1993 1 066 198
1995 695 237

Andelen av de kommunale husleiesubsidiene som går til gruppen eldre og funksjonshemmede, er noe høyere enn denne gruppens andel av husholdene i den kommunale utleiemassen. Etter utvalgets vurdering gir subsidieringen målt ut fra et reelt konstant fond det mest riktige bilde av kommunenes subsidiering. Dette på grunn av at det, med unntak av de store byene, er et dårlig fungerende leiemarked der markedsleien gir et dårlig bilde av alternativanvendelsen av kapitalen.

Institusjonene

Institusjonene kan eies av kommunen selv, av stiftelser med ulik grad av kommunal deltakelse, og i noen tilfeller av frivillige organisasjoner. I de aller fleste tilfeller ligger ansvaret for drift og kostnader på kommunen. Den gjennomsnittlige investeringskostnaden for nye sykehjemsplasser er anslått til 600 000 kroner (Christophersen, 1995). Når en tar hensyn til alderssammensetningen av massen av institusjoner, vil et rimelig anslag for gjennomsnittlig kapitalkostnad for institusjoner være 450 000 kroner. Det understrekes at denne beregningen er heftet med stor usikkerhet, men den kan likevel gi oss en god pekepinn på stør­relsesorden på kapitalkostnaden i institusjoner. Tabell 5.6 viser et anslag på de reelle kostnadene i institusjoner basert på en realrente på 5,3 pst. og et anslag på driftskostnadene for boligdelen på kommunale institusjoner på 2,5 pst. av gjenanskaffelseskostnaden.

Tabell 5.6 Kapital bundet i institusjonsplasser, reelle kapitalkostnader og beregnede driftskostnader.

Kapital og kostnader i kommu­nale institusjoner Beløp i mill. kroner
Bundet kapital 20 835
Kapitalkostnad 1 104
Driftskostnader boligdel 521
Totale kostnader ved boligdelen 1 625

Vederlagsforskriften sier at vederlaget ikke skal ta hensyn til kapitalkostnadene i institusjoner og at det ikke må overstige de reelle oppholdsutgiftene. Av tabell 5.6 ser en at kostnaden knyttet til kapitalen utgjør om lag 1 600 mill. kroner når en også tar hensyn til driftskostnadene.

5.3.4 Vurdering av dagens boligfinansieringsordninger

Statlige ordninger

Husbankens låne- og tilskuddsordninger bidrar for det første til at eldre og funksjonshemmede kan skaffe seg en god bolig, og samtidig ha boutgifter som står i et rimelig forhold til inntekten. For det andre påvirker Husbanken, ved å stille krav til kvaliteten ved boligen utover kravene i byggeforskriften, til en bedre boligstandard enn vi ellers ville hatt. Det vil i årene framover fortsatt være behov for at det bygges flere boliger med livsløpsstandard tilpasset omsorgstrengendes behov. Etter utvalgets vurdering stimulerer Husbankens krav til livsløpsstandard til gode boligløsninger, blant annet med hensyn til tilgjengelighet. En større andel tilrettelagte boliger vil lette den hjemmebaserte omsorgen, og øke funksjonshemmedes og eld­res muligheter til å bo lengre i egen bolig.

En økt vektlegging av hjemmebasert omsorg med sikte på gode levekår for eldre og funksjonshemmede stiller videre ikke bare krav til boligens utforming, men også boligområdets beliggenhet i forhold til offentlige tjenester og kommunikasjon.

Ordningen med oppstartingstilskudd har bidratt til økte investeringer i omsorgsboliger og sykehjem mv. Oppstartingstilskuddet, sammen med Husbankens lån til oppføring av boliger, bidrar til en nivåheving på boligdelen i omsorgsboliger og i sykehjem mv. Etter utvalgets vurdering er det fortsatt utfordringer med hensyn til standardheving av sykehjem mv., slik at de i større grad kan oppfattes som et fullverdig boalternativ. Videre bør det stimuleres ytterligere til å avskaffe flersengsrom i sykehjemmene.

I dagens bostøtteordning er det om lag 40 prosent av mottakerne som har boutgifter over de øvre grensene som kan legges til grunn. Årsaken til dette er at de øvre grensene for boutgifter er satt til dels betydelig lavere enn nivået for kostnadene knyttet til en husbankfinansiert bolig. I særlig grad gjelder dette for enpersonhusholdninger, hvor de øvre grensene for boutgifter er satt til 37 000 kroner pr. år, eller 3 083 kroner pr. måned. Dette innebærer at bostøtten ikke dekker boutgifter opp til kostnadene knyttet til en nøktern bolig, og dermed ikke blir så effektiv med hensyn til å stimulere husstander med lave inntekter til å investere i en god bolig.

Ordningen er i dag avgrenset til husbankfinansierte boliger, borettslagsleiligheter og kommunale utleieboliger for husstander med inntekter over minstepensjon pluss 30 pst. Det er ingen boligavgrensning for de med inntekter under dette. Dette betyr at det er flere boliger som ikke omfattes av ordningen til tross for at boligen har en god standard, f.eks. privatfinansierte boliger som ikke er borettslagsleiligheter eller ikke-kommunale utleieboliger.

Kommunal og arbeidsdepartementet vil, når en har høstet erfaring med den nye samordnede bostøtteordningen, gå gjennom regelverket for bl.a. å vurdere boligavgrensningene og øvre grenser for boutgifter.

Kommunale ordninger

Det er i dag om lag 31 500 kommunale utleieboliger for eldre og funksjonshemmede. Det er et betydelig antall husstander som mottar boligtjenester i kommunal regi. Man ser på den kommunale boligsubsidieringen som differansen mellom kommunens kostnader knyttet til boligtilbudet og det beboerne faktisk betaler. Med de subsidiedefinisjoner som er benyttet foran, vil omfanget av den kommunale boligsubsidiering bli som i tabell 5.7

Tabell 5.7 Kommunal subsidiering av boligtilbudet. Millioner kroner.

Kommunal subsidiering gjennom lav husleie 695
Kommunal kapitalkostnad i institusjon 1 600
Sum 2 295

Kilde: Norvik 1996

De kommunale subsidiene som framkommer i tabell 5.7 indikerer at mange kommuner i stor grad har tilpasset seg slik at de har utformet generelle subsidier til beboerne i sine boliger, i stedet for å utforme selektive ordninger hvor en har tatt hensyn til inntekt og behov.

Det har vært foretatt flere utredninger om kommunal boligpolitikk overfor svakstilte på boligmarkedet, herunder eldre og funksjonshemmede med lave inntekter. Asplan Viak utførte i 1995 en case-studie i en norsk kommune med sikte på å vurdere strategier for dekning av omsorgsbehov. Prosjektet avdekket et stort behov for utvikling av metoder og verktøy for utredning, planlegging og drift innen en tverrsektoriell kommunal virksomhet. Dette gjelder særlig for å utføre en oversikt over bosituasjon og bostandard for eldre og funksjonshemmede, beregning og evaluering av framtidig omsorgsbehov, samt beregning av økonomiske konsekvenser for beboer, kommune og stat ved alternative løsninger. Det som særlig blir påpekt i prosjektet, er mangelen på tverrsektorielt samarbeid.

Selv om dette var en case-studie i en kommune er det flere forskningsprosjekt som understøtter dette, bl.a. Hansen og Åhren (1991). Prosjektet så på vanskeligstilte boligsøkere i de fire store byene med siktemål å vurdere effektiviteten i virkemiddelbruken. Her ble det også pekt på at et hovedproblem var mangelen på tverrsektorielt samarbeid. Videre ble det pekt på at kommunene burde gjennomføre jevnlige undersøkelser om boforholdene og boligproblemene i kommunen for å bedre ressursbruken og mer effektivt kunne oppnå målsettingene i helse- og sosialpolitikken, samt boligpolitikken.

En forutsetning for at kommunene skal kunne utvikle kostnadseffektive løsninger og et veldimensjonert omsorgstilbud, særlig med hensyn til botilbudet, er at kommunene gjør en grundig analyse av behovet nå og framover og samtidig gjør gode kostnadskalkyler av ulike løsninger. I Asplan Viak-rapporten vises det blant annet at en løsning med investering i omsorgsboliger gir langt lavere kostnader for kommunen enn bygging av institusjonsplasser, selv om investeringskostnadene er høyere.

5.3.5 Brukernes tilpasning

Et kjennetegn ved den norske boligpolitikken etter krigen er vektleggingen av at husstander skal eie sin egen bolig. Virkemidlene i boligpolitikken har blant annet vært utformet med dette for øyet. Stimulering til å eie har også vært gitt gjennom skattesystemet. Brukerne har tilpasset seg dette, noe som kan visualiseres ved å se på fordelingen av ulike eierformer i de nordiske land, se tabell 5.8.

Tabell 5.8 Fordeling av ulike eierformer i de ­nordiske land i prosent.

Land Utleieboliger Andels­leiligheter Selveier
Norge 22 19 59
Sverige 44 16 40
Danmark 40 5 55
Finland 25 0 75
Island 23 0 77

Kilde: Offentlige og allmennyttige utleieboliger i Norden (1995:625)

Fordelingen i tabell 5.8 gjenspeiler de nordiske lands ulike betoning av eie/leieforhold i boligpolitikken. I Danmark og Sverige er leieforhold omtrent like utbredt som å eie sin egen bolig. Dette er forhold en må ta hensyn til når en skal utforme boligtilbud til eldre og funksjonshemmede, blant annet med tanke på den til dels betydelige boligkapitalen eldre sitter med.

Med bakgrunn i vektleggingen av at en skal eie sin egen bolig, utgjør boligen i gjennomsnitt 70 prosent av husstandens formue. Dagens ordninger stimulerer ikke til at husstander benytter den oppsparte boligformuen til å skaffe seg annen hensiktsmessig bolig ved omsorgsbehov. Selv om en har hatt en stor formue og denne avhendes til arvingene før en blir omsorgstrengende, innvirker ikke dette på det botilbudet man får når man blir så omsorgstrengende at man må på institusjon.

En positiv stimulans kan ligge i at kommunene og andre tilrettelegger omsorgsboliger med varierende standard, f.eks. boligsparelag for eldre. Boligene kan enten organiseres som borettslagsleiligheter, selveierboliger eller utleieboliger. Attraktive selveier- og utleieboliger kan stimulere eldre med formue til å selge sin bolig mot at en er sikret et godt omsorgstilbud i alderdommen. Dette kan også bidra til at personer uten høye formuer skaffer seg en egnet omsorgsbolig.

5.3.6 Oppsummering

Bolig spiller en sentral rolle i omsorgspolitikken, blant annet ved å tilrettelegge for hjemmebasert omsorg. Etter utvalgets vurdering bidrar boligfinansieringsordningene til at husstander med lave inntekter kan skaffe seg gode boliger med god boligkvalitet. Dette øker i sin tur muligheten for hjemmebasert omsorg.

De aller fleste i Norge i dag bor godt. Det er likevel en del eldre og funksjonshemmede som bor lite tilfredsstillende grunnet vanskelig tilgjengelighet og dårlige sanitærforhold. Dette gjelder for det meste husstander i de store byene. Den eksisterende boligmassen bør tilpasses og utbedres slik at den muliggjør hjemmebasert omsorg, og slik at husstanden dermed kan bo i sitt eget hjem så lenge som mulig.

Stortingets vedtak om samordning av de statlige bostøtteordningene kan effektivisere ordningene, og øke deres betydning for å stimulere til at eldre og funksjonshemmede kan flytte til hensiktsmessige boliger som er tilpasset hjemmebasert omsorg. Det kan i årene framover bli økt behov for bostøtte, ikke minst med tanke på den økte vektleggingen av boliggjøring av institusjonsplasser.

Som det er vist i dette avsnittet er den kommunale subsidiering i kommunale utleieboliger betydelig. Etter utvalgets vurdering må det være opp til den enkelte kommune å vurdere hensiktsmessigheten av å yte slik subsidiering. Det bør likevel legges opp til en bevisstgjøring og synliggjøring overfor den enkelte kommune med hensyn til kostnadene knyttet til utleieboligene. Det er først når en synliggjør kostnadene ved de ulike boligtilbudene at kommunen kan velge de løsningene som er mest kostnadseffektive. Dersom kommunen faktisk ønsker å subsidiere beboerne i sine utleieboliger gjennom lavere leie enn en kostnadsdekkende leie, bør avgjørelsen basere seg på en bevisst prioritering fra kommunens side.

5.4 Helsetjenester

5.4.1 Generelt

Utvalget er i mandatet bedt om å utrede spørsmålet om hvilket forvaltningsnivå (Staten/folketrygden eller kommunene) som skal dekke utgiftene til helse­tjenester i pleie- og omsorgstjenesten. I dette kapitlet vil utvalget beskrive og vurdere dagens ordning. I kap. 11 drøfter utvalget alternativer til dagens ordning.

Lov om helsetjenesten i kommunene som ble innført i 1984, pålegger kommunene ansvaret for å dekke befolkningens grunnleggende behov for helsetjenester. Kommunens ansvar er negativt avgrenset til de helsetjenester som ikke hører under stat eller fylkeskommune (§1–1).

Finansiering

Kommunen skal etter kommunehelsetjenesteloven dekke utgiftene til helsetjenester den har ansvaret for (khl. § 5–1). Staten bidrar til å finansiere tjenesten ved årlige rammetilskudd til kommunene (khl. § 5–2). Statens tilskudd i medhold av kommunehelse­tjenesteloven § 5–2 ble inntil 1986 gitt til såkalt helseformål, men fra 1. januar 1986 uten binding til noen bestemt sektor. Rammetilskuddsordningen er nå en del av det generelle inntektssystemet. Kommunen står altså fritt innenfor lovens rammer til å prioritere ulike tiltak avhengig av behov og lokale, politiske prioriteringer i den enkelte kommune.

Helsetjenester blir således i all hovedsak finansiert gjennom offentlige midler som enten hentes inn gjennom kommune- og statsbeskatning eller trygdeavgifter. Brukerbetaling finansierer kun en liten del av hva helsetjenester koster.

Brukerbetaling

Prinsippene for brukerbetaling for helsetjenester er forskjellig avhengig av boform. I den videre framstilling omtales sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie etter khl. § 1–3 og boliger med heldøgns omsorgstjenester etter sotjl. § 4–2 som institusjoner. I institusjoner inngår brukerbetaling for helsetjenester i det generelle vederlaget. Utenfor institusjoner dekker brukeren og folketrygden hver sin andel av den samlede kostnad pr. ytelse. For enkelte av helsetjenestene er det fastsatt et felles egenandelstak. Takordningen gjelder egenandeler for legehjelp, psykologhjelp, viktigere legemidler og reiser som trygden betaler for. Når en person i løpet av et kalenderår har hatt utgifter til nevnte tjenester opptil utgiftstaket, utleverer trygdekontoret et frikort. Den som har fått frikort, fritas for å betale egenandeler for helsetjenester for resten av året. Utgiftstaket er i 1997 på 1 290 kroner.

I det følgende nevnes en del av tjenestene innen helsetjenesten. Framstillingen er ikke uttømmende. Beskrivelsen legger vekt på å få frem forskjellen i finansieringen av tjenestene avhengig av boform.

5.4.2 Allmennlegetjeneste

Generelt

Kommunen skal sørge for allmennlegetjeneste, herunder legevaktordning (khl. § 1–3 annet ledd nr. 1) både i og utenfor institusjoner. Ansvaret kommunen har for allmennlegetjenesten kan oppfylles på to måter. Enten ved driftstilskuddsavtaler med privatpraktiserende leger og/eller gjennom egne kommunale stillinger.

Finansiering

Driftstilskuddsavtaler mellom den enkelte kommune og lege bygger på Overenskomst om legers avtaler med kommunene om drift av privat allmennpraksis etter lov om helsetjenesten i kommunene mellom Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening. Leger som inngår slik avtale plikter å delta i legevakt og yte tjeneste innenfor kommunal helsetjeneste, f.eks. eldreomsorg, forutsatt at kommunen ikke får tjenesten dekket ved ordinær utlysning. For dette arbeidet mottar legene særskilt godtgjøring. Som vederlag for driftstilskuddsavtale yter kommunen drifts­tilskudd som utgjør et fast beløp pr. år som bestemmes etter antall hjelpepersonell. Driftstilskuddet skal utgjøre ca. 40 pst. av gjennomsnittlig praksisinntekt. Privatpraktiserende leger med driftstilskudd fra kommunen får i tillegg betaling pr. ytelse. Grunnlaget for denne betalingen er Normaltariff for Den norske lægeforening. Normaltariffen definerer den pris legen kan ta av pasienten. Pasienten har imidlertid krav på delvis refusjon fra folketrygden for behandlingsutgifter (ftrl. § 2–1 jf. 2–5).

En alternativ måte kommunen kan oppfylle sitt ansvar på, er ved å opprette fastlønnsstillinger. Stillingen kan i så fall inneholde såvel forebyggende som kurative oppgaver. I dette tilfellet er yrkesutøveren kommunal lønnstaker og kommunen dekker alle utgifter som går med i praksisen, som ev. hjelpepersonell, utstyr, forbruksmateriell mv. Gjennom forskrift er det regulert at pasientenes egenbetaling ikke kan være større enn egenandel som følger av Normaltariffen. Egenbetalingen tilfaller imidlertid kommunen når det er opprettet fastlønnsstillinger. Folketrygden yter ikke stykkprisrefusjon til fastlønnsleger etter Normaltariffen. I stedet gir folketrygden fastlønnstilskudd (ftrl. §2–3). Fastlønnstilskuddet utbetales til kommunen pr. stilling som høyt eller lavt tilskudd avhengig av dokumentert kurativ virksomhet. Tilskuddene skal erstatte trygderefusjoner etter et stykkprissystem. Kommunene må dekke alle utgiftene til allmennlegetjeneste i institusjon. I motsetning til utenfor institusjon bidrar ikke folketrygden til finansieringen.

Finansieringen av legevakttjeneste er den samme, uavhengig av om kommunen benytter fastlønte eller privatpraktiserende leger. Kommunen betaler legene en beredskapsgodtgjørelse som skal gi økonomisk kompensasjon for å være i beredskap. Denne utbetales etter ulike klasser. Disse utgiftene inngår i rammebevilgningen til kommunen. For det aktive arbeidet på vakt er legen uansett å anse som privatpraktiserende, og mottar betaling etter takstene i henhold til normaltariffen fra folketrygden og egenandeler fra pasientene.

Brukerbetaling

I institusjon mv. skjer brukerbetalingen for allmennlegetjeneste via den generelle vederlagsbetalingen, og institusjonen dekker egenandeler for allmennlegehjelp.

Utenfor institusjon betaler brukere av allmennlegetjenester en egenandel. Godkjent egenandel i folketrygdlovens forstand er differansen mellom forskriftenes honorarsats og refusjonssats. Egenandel for konsultasjon hos privatpraktiserende med driftstilskudd og fastlønnet kommunelege er den samme og varierer avhengig av den behandling som gis.

5.4.3 Fysioterapitjeneste

Generelt

Finansieringsordningen for fysioterapivirksomhet er i hovedtrekk som for legevirksomhet. Kommunen har ansvaret for drift og organisering av fysioterapivirksomhet. Kommunen kan organisere tjenesten enten ved å ansette fysioterapeuter i kommunale stillinger med fast lønn, eller ved å inngå driftstilskuddsavtale med privatpraktiserende fysioterapeuter.

Finansiering

Fysioterapeuter med driftsavtale mottar driftstilskudd fra kommunen, stykkprisrefusjoner fra folketrygden og brukerbetaling utenfor institusjon. Driftstilskuddet utbetales forholdsmessig etter avtalt arbeidstid.

Kommunen kan alternativt ansette fysioterapeuter i fastlønnsstillinger, og motta fastlønnstilskudd fra folketrygden for disse. Fastlønnstilskudd gis istedenfor refusjon fra folketrygden. Dette betyr at det for arbeid i institusjon ikke ytes fastlønnstilskudd, da det i disse boformer heller ikke ytes refusjon fra folketrygden. Forebygging er fullt ut et kommunalt ansvar og dekkes ikke av folketrygden. For fysioterapitjenesten er det vanskeligere å skille mellom det kurative arbeidet og forebyggende virksomhet. Det gis derfor et ensartet tilskudd til alle stillinger som driver ren kurativ virksomhet eller kombinerer det kurative arbeidet med forebyggende oppgaver. Det gis imidlertid ikke tilskudd til stillinger der de administrative og kommunale gjøremål utgjør mer enn halvparten av stillingens omfang. Fysioterapeuter som er fastlønnet i kommunen har kun krav på dekning av skyssutgifter fra trygden. All annen godtgjørelse er inkludert i fastlønnstilskuddet, herunder reisetillegg og tillegg for behandling i brukerens hjem. Kommunen kan heller ikke kreve refusjon fra trygden for fastlønte fysioterapeuter.

Folketrygden yter ikke godtgjørelse for behandling av beboere i institusjon. Korttidsopphold er like­stilt med opphold av lengre varighet. Kommunen har ansvaret for å dekke utgiftene til fysikalsk behandling på samme måte som for allmennlegetjeneste.

Brukerbetaling

Brukerens egenandel for fysioterapitjeneste utenfor institusjon er differansen mellom honorar og godtgjørelse etter forskrifter om godtgjørelse av utgifter til fysikalsk behandling fastsatt av Sosial- og helsedepartementet. Egenandelene gjelder ved behandling hos fysioterapeut med driftstilskuddsavtale og fysioterapeut fastlønnet i kommunen. Egenandelene varierer avhengig av den prosedyre som utføres.

Egenandel ved fysikalsk behandling omfattes ikke av forskrifter for begrensning av egenandeler (fri­kort­ordningen), men kan i enkelte spesielle tilfeller godtgjøres etter bestemmelsene om bidrag etter ftrl. § 2–13.

I institusjon dekker institusjonen beboernes egenandel, mens beboerne betaler indirekte ved det generelle vederlaget etter vederlagsforskriften.

5.4.4 Spesialisthelsetjenester og poliklinisk legehjelp

Generelt

Spesialisthelsetjenester er fylkeskommunens drifts- organiserings- og finansieringsansvar både i og utenfor institusjon, jf. lov om sykehus av 19. juni 1969 nr. 57 § 2, jf. § 1 og § 12.

Finansiering

Fylkeskommunen yter driftstilskudd til spesialister med avtale om drift av privat praksis. Driftstilskuddet utbetales også for spesialister etter den enkelte spesialists rom, teknisk utstyr og hjelpepersonell.

Når det gjelder fylkeskommunale tjenester, spesialisthelsetjenster og poliklinisk legehjelp, yter imidlertid folketrygden refusjon også for beboere i institusjon. Institusjonen dekker imidlertid eventuelle egenandeler.

Finansieringsansvaret for disse tjenestene er dermed det samme for alle boformer.

Brukerbetaling

Utenfor institusjon betaler pasientene egen­andelen. Frikortordningen gjelder også for denne tjenesten. I institusjon dekkes egenandelen i henhold til forskriften av driftsbudsjettet. Beboerne betaler likevel ikke pr. konsultasjon, men gjennom den generelle vederlagsbetalingen.

5.4.5 Legemidler

Generelt

Med legemiddel forstås her bruksferdig tilberedning av stoff eller droge som bare kan utleveres fra apotek, og som brukes til å forebygge, lege eller hindre sykdom, jf. Rikstrygdeverkets definisjon i rundskriv til 2/95 til ftrl. § 2–5 nr. 3 litra a.

Legemidler kan deles inn i legemidler på blå resept som er de viktige legemidlene som folketrygden yter refusjon for, og legemidler på hvit resept som brukerne fullt ut må betale selv. De generelle vilkårene for refusjon er videre; type sykdom, valg av terapi og legemiddel og at en sykdom er gått inn i en langvarig fase.

Finansiering

Finansierings- og brukerbetalingsordningen for legemidler er forskjellig i og utenfor institusjon. I institusjon er legemidler fullt ut et kommunalt ansvar. Dette gjelder imidlertid ikke legemidler til yngre brukere som bor i boform hjemlet i sosialtjenesteloven. Utenfor institusjon dekkes utgifter til legemidler delvis av folketrygden, delvis av egenbetaling.

Utenfor institusjon har folketrygdloven regler om stønadsplikt for bestemte legemidler og sykepleieartikler til bruk ved nærmere angitte sykdommer (blåreseptlisten).

Forskriftene omfatter ikke legemidler mv. som brukes i institusjon. I lovregulerte boformer er legemidler fullt ut kommunens ansvar. Dette følger av kommunehelsetjenesteloven § 1–3 annet ledd jf. vederlagsforskriften for institusjoner § 7.

Utenfor institusjon kan dessuten folketrygden yte stønad til legemidler etter ftrl. § 2–13 når det ikke dekkes pliktmessig etter andre bestemmelser.

Brukerbetaling

Utenfor institusjon må den trygdede betale en egenandel på 30 prosent av reseptbeløpet, men ikke mer enn 300 kroner pr. resept. Egenandel kan ikke kreves av barn under 7 år. For barn mellom 7 og 16 år og personer som har fylt 67 år eller uførepensjonister, er egenandelen begrenset til 10 pst. av reseptbeløpet, men ikke mer enn 75 kroner pr. resept. Egenandel ved godkjent yrkesskade eller krigsskade refunderes av trygdekontoret, jf. ftrl. § 2–7 og kap. 11 samt lovene om krigspensjonering. Legemidler omfattes også av frikortordningen. Dette følger av forskrift om begrensning av egenandeler (§ 2 og 7). Egenandelen beregnes for hver enkelt resept og ikke for det enkelte legemiddel.

I institusjon skjer brukerbetalingen via den generelle vederlagsbetalingen (khl. § 2–3 annet ledd).

5.4.6 Sykepleieartikler

Generelt

Med sykepleieartikler menes her medisinsk utstyr som omtales i forskrifter om godtgjørelse av utgifter til viktigere legemidler. Finansieringsansvaret for sykepleieartikler på blå resept er forskjellig i egne hjem/omsorgsboliger og institusjon. I institusjon er finansieringen av sykepleieartikler fullt ut et kommunalt ansvar, i egne hjem/omsorgsboliger dekkes kostnadene delvis av folketrygden og delvis av brukerne selv.

Finansiering

Utenfor institusjon gir folketrygden godtgjøring av utgifter til sykepleieartikler. Dette omfatter bl.a. følgende sykepleieartikler:

  1. Inkontinensmateriell

  2. Stomimateriell

  3. Diabetesutstyr

  4. Andre sykepleieartikler

Folketrygden godtgjør ikke disse utgiftene for beboere i institusjon. Her har kommunen finansieringsansvaret.

Brukerbetaling

Utenfor institusjon er det gitt særregler om godkjente egenandeler ved kjøp av sykepleieartikler som omfattes at forskriftens (§ 3). Sykepleieartiklene anses som legemidler i folketrygdloven og omfattes derfor også av frikortordningen. Dette betyr at den trygdede også her betaler egenandel tilsvarende som for andre legemidler.

I institusjon dekker kommunen utgiftene til sykepleieartikler og beboerne bidrar gjennom den generelle vederlagsbetalingen.

5.4.7 Hjelpemidler

Generelt

Lov om helsetjenesten i kommunene (§ 1–3) pålegger kommunene et generelt ansvar for medisinsk habilitering og rehabilitering. Tekniske og ergonomiske hjelpemidler er virkemidler innen medisinsk og yrkesrettet rehabilitering. Lov om folketrygd regulerer den enkeltes rett til lån av og stønad til hjelpemidler fra folketrygden.

Finansieringsansvar

Staten ved folketrygden har finansieringsansvaret for hjelpemidler for personer som bor i egne hjem eller tilpassede boliger. Varig funksjonshemmede har rett til tekniske hjelpemidler når disse er nødvendige og hensiktsmessige for å bedre funksjonsevnen i daglig­livet, i skole, under yrkesrettet attføring og arbeid. Etter lov om folketrygd (§ 5a–8) omfatter stønad til tekniske hjelpemidler fra folketrygden:

  • Hjelpemidler som er nødvendige/hensiktsmessige for at en funksjonshemmet person skal klare å løse praktiske problemer i dagliglivet

  • Hjelpemidler som er nødvendige/hensiktsmessige for at en funksjonshemmet person skal kunne bli pleiet hjemme. Dette omfatter også hjelpemidler som pleieren skal bruke. Eksempel på slike omsorgsrelaterte hjelpemidler kan være heis, personløftere, spesielle dusjtyper etc.

  • Behandlingshjelpemidler og forbruksmateriell som er nødvendig/hensiktsmessig for at en person skal bli pleiet i hjemmet. Det er også adgang til å gi stønad til behandlingshjelpemidler etter ftrl. kap. 2.

  • Det gis i begrenset omfang hjelpemidler til institusjonsbeboere. Dette gjelder personlige hjelpemidler som rullestoler, gåstoler og spesialhjelpemidler (skrive/lese/kommunikasjon).

Hjelpemidler som brukes i kommunale institusjoner, med unntak av individuelt tilpassede hjelpemidler som nevnt over, dekkes av kommunene. Kommunen har således bl.a. ansvar for behandlingshjelpemidler som f.eks. hjelpemidler til respirasjonsbehandling, sirkulasjonsbehandling, dialysebehandling, injeksjonsutstyr, testutstyr mv. Hjelpemidler som brukes i fylkeskommunale institusjoner, dekkes av fylkes­kommunen.

Brukerbetaling

I prinsippet er det ingen brukerbetaling for tekniske hjelpemidler. Tekniske hjelpemidler lånes ut gratis til brukerne fra hjelpemiddelsentralene. Når det gjelder høreapparater, er det imidlertid fastsatt en øvre prisgrense.

Vedlegg 2 gir en tabellarisk oversikt over finansiering av helsetjenester i og utenfor institusjon.

5.4.8 Vurdering av dagens ordning

Det offentlige tilbudet av helsetjenester til pleie- og omsorgstrengende er i dag regulert etter hvor tjenestene mottas/utføres. Personer som bor i omsorgsboliger og egne hjem, får dekket og betaler for legehjelp, fysioterapi, medisiner m.m. på lik linje med den øvrige del av befolkningen. Brukerbetalingen sammen med folketrygdens refusjoner bidrar til å finansiere disse tjenestene. Beboere i institusjon mv. får derimot disse helsetjenestene dekket av institusjonen, og den enkelte beboers bidrag til finansieringen kanaliseres gjennom den generelle vederlagsberegningen.

Effektiv ressursutnyttelse

Det er vanlig å stille to samfunnsøkonomiske krav til effektiv ressursbruk i kommunesektoren. Det er kravet til kostnadseffektivitet og prioriteringseffektivitet. Kostnadseffektivitet innebærer at en tjeneste produseres så billig som mulig. Prioriteringseffektivitet legger vekt på at det er de riktige tjenestene med ønsket kvalitet og omfang som tilbys for de riktige brukerne.

Dagens ordninger der finansieringen er forskjellig avhengig av om den enkelte bor i eller utenfor institusjon, kan ha vridningseffekter. Dersom dette er tilfellet, vil ikke dagens system oppfylle et krav om prioriteringseffektivitet:

a. I kommunens valg av om det skal bygges omsorgsboliger eller sykehjem og boform for heldøgns pleie og omsorg vil lønnsomhetsvurderinger kunne gjøre seg gjeldende. Slike lønnsomhetsvurderinger kan medføre at kommunene utvikler tilbud som ikke er i samsvar med behovet, og dermed løsninger som ikke medfører optimal bruk av samfunnets ressurser.

b. I et allerede etablert tilbud vil kommunens drifts­kostnader avhenge av om brukeren tildeles tjenester i eget hjem/omsorgsbolig eller sykehjem mv. Ulik finansiering av helsetjenester kan medføre at brukeren mottar tilbud på et omsorgsnivå som ikke fullt ut er i samsvar med brukernes behov fordi kommunale lønnsomhetsbetraktninger kan gjøre seg gjeldende.

ad a. Vridningseffektene som kan oppstå når kommunene skal bygge sykehjem mv. eller omsorgsbolig, vil til en viss grad bli oppveid av oppstartingstilskuddet fra Husbanken, jf. avsn. 5.3.2. Ifølge St.prp. nr. 1 (1996–97) viser den høyere utbyggingstakten at stimuleringstilskuddet til opprettelse av flere sykehjemsplasser og omsorgsboliger som ble innført i 1994, har virket.

ad b. Ut fra følgende vurderinger er det grunn til å tro at vridningseffektene er små i dagens ordning:

Institusjonens utgifter til helsetjenester utgjør en mindre del av de totale driftsutgifter. Med utgangspunkt i data fra et utvalg av kommuner, er dette anslått til gjennomsnittlig 7 pst. Driftsutgiftene i institusjon er primært bestemt av lønnskostnader. Dette betyr at pleietyngden vil være den avgjørende faktor for hvor brukeren tildeles tjenester i omsorgskjeden. Ofte er det slik at pleietyngde og behov for helsetjenester er sterkt korrelert, slik at en bruker med store utgifter til helsetjenester også vil ha høy pleiefaktor. I slike tilfeller vil det ikke være lønnsomt for kommunen å f.eks. plassere sykehjemsbeboere i omsorgsboliger. Kommunens avgjørelser vil først og fremst baseres på slike kostnadsoverveielser og ikke minst hensynet til brukeren selv. Utvalget viser til at forskjellen i trygdedekning mellom aldershjem og sykehjem før 1.1.1995, ikke forhindret at aldershjemsavdelinger ble gjort om til sykehjemsavdelinger. Utvalget viser også til Andresen og Friestad (1995) som har undersøkt kommunens nettokostnader ved alternative boformer i Kristiansand kommune. Hovedkonklusjonen i undersøkelsen er at kommunens nettokostnader er lavere i alle former for åpen omsorg inntil brukerne tildeles over middels med ressurser. Når brukeren tildeles mye ressurser vil nettokostnaden alltid være lavest med en løsning tilsvarende dagens sykehjem mv. og omsorgsbolig som drives etter regler for institusjon. Utvalget viser også til kap. 6, der det framgår at sykehjemsbeboere jevnt over er mer pleietrengende enn brukere utenfor institusjon.

Ut fra disse vurderingene er det altså grunn til å tro at dagens ordning med forskjellig finansiering i og utenfor institusjon ikke er til hinder for prioriteringseffektive omsorgsløsninger og tilbud.

Selv om utvalget mener at behovet for like finansieringsordninger for ulike boformer for helsetjenester mv. er mindre i dagens situasjon, kan behovet bli større i framtida. For det første behandler sykehjemmene i dag enkelte brukergrupper som er meget kostnadskrevende. Dette gjelder bl.a. brukere fra sykehus, brukere som kommer fra egne hjem under behandling med spesielt dyre medisiner refundert på blåreseptordningen, blodtransfusjoner og cytostatikabehandling. Grensen mellom hva som begrunnes som faglig og økonomisk, kan være glidende ved behandling. Stramme kommunale budsjetter kan framtvinge ordninger der økonomiske hensyn vektlegges mer enn faglige i behandlingen av brukerne. Dette kan også medføre større forskjeller i kvaliteten på sykehjemstilbudet mellom kommuner. En annen konsekvens kan bli konflikter mellom sykehuset (fylkeskommunen) og pleie- og omsorgstjenesten (kommunen) om hvor brukeren egentlig hører hjemme, og om vedkommende kan anses som ferdigbehandlet når det fortsatt er nødvendig med så kostnadskrevende behandling. Utvalget viser til at samordningsproblemer mellom kommuner og fylkeskommuner bl.a. har vært drøftet i Nyhusutvalget (NOU 1979:29 og NOU 1982:10), Samordningsutvalget for helse- og sosialtjenesten (NOU 1986:4). Spørsmål knyttet til forholdet mellom fylkes­kommunen og kommunen er også drøftet i St.meld. nr. 50 (1993–94) Samarbeid og styring, der Regjeringen foreslår å etablere en lovhjemmel for kommunal betalingsplikt for ferdigbehandlede pasienter ved sykehus i særlige tilfelle. I Innst. S. nr. 165 (1994–95) støtter Sosialkomiteen forslaget. Utvalget er kjent med at Sosial- og helsedepartementet arbeider med et lovforslag.

For det andre organiserer stadig flere kommuner omsorgsboliger tilknyttet sykehjem mv. med felles helse- og pleiepersonell. I slike tilfeller kan vridningseffektene forsterkes fordi grensegangen mellom sykehjem mv. og omsorgsboliger kan bli mindre klart, selv om boformene ivaretar forskjellige funksjoner og brukere. I tillegg er det noen kommuner som har omdefinert sykehjemmene fra kommunehelsetjenesteloven til ikke-lovregulerte boformer (omsorgsboliger). Dersom dette gjøres ut fra kommunale lønnsomhetsbetraktninger ved at folketrygden dekker det meste av utgiftene til helsetjenester, vil dette være et argument for gjennomgående finansiering av helsetjenester.

På bakgrunn av usikkerhet knyttet til framtida, vil utvalget i kap. 11 se på alternative modeller for gjennomgående finansiering av helsetjenester.

Dagens ordning med kommunalt drifts-, organiserings- og finansieringsansvar i institusjon bidrar til effektiv utnyttelse av offentlige ressurser, idet kommunen blir nødt til å prioritere innenfor gitte rammer. Dette vil bidra til kostnadseffektive løsninger i institusjon.

Utenfor institusjon der folketrygden bidrar til finansiering av helsetjenestene mv., fungerer som en slags forsikringsordning som dekker store deler av enkeltindividets utgifter til tjenestene. En slik forsikringsordning kalles ofte tredjepartsfinansiering. Tre­djepartsfinansiering kan redusere brukerens og helsepersonellets insentiver til sparsommelig bruk av offentlige midler. Det er i første rekke den tredje aktøren, folketrygden, som blir belastet med de økonomiske konsekvensene av valg av tjenester. Når en tredje part uten innflytelse på forbruket står for finansieringen, vil en generelt kunne forvente at slike ordninger kan virke kostnadsdrivende.

Kvaliteten på tilbudet

Ut fra et brukerperspektiv kan det stilles spørsmåls­tegn ved om fullt ut kommunal finansiering av helsetilbudet i institusjon sikrer beboerne et like godt tilbud på dette området, som den øvrige del av befolkningen som har rettigheter i forhold til folketrygden. Det kan tenkes at full kommunal finansiering, kombinert med stramme kommunale budsjetter, kan bety at det kan bli for dyrt å gi sykehjemsbeboerne et like godt tilbud som andre er sikret gjennom folketrygden.

Brukerbetalingsordningene

Dagens ordning i institusjon hvor egenandel for helsehjelp betales ved den generelle vederlagsbetalingen, innebærer det at den enkelte brukers utgifter til helsehjelp ikke synliggjøres og det er vanskelig å se i hvilken grad brukerbetaling finansierer helsehjelp i institusjon.

5.5 Andre tjenestetilbud

5.5.1 Diverse tilbud

Kommunene har en rekke tilbud for eldre og funksjonshemmede som ikke er pålagt dem. Disse tilbudene er av stor betydning for den enkelte bruker. Av slike tilbud kan nevnes:

  • matombringing

  • rengjøringspatruljer

  • vaktmestertjeneste

  • trygghetsalarm

  • frisørtjeneste

  • fotpleie

  • en rekke fritidsaktiviteter

  • eldresenter

De fleste kommunene subsidierer denne typen tilbud i større eller mindre grad. Utvalget har innhentet priser fra en del kommuner på noen av disse tilbudene for å anskueliggjøre subsidieomfanget. I tabell 5.9 er det gjengitt noen eksempler på gjennomsnittspriser i noen kommuner sammenlignet med priser på det private markedet på samme tilbud:

Tabell 5.9 Eksempler på priser i kommuner og på det private marked for en del tjenester.

Tjenestetype Pris i privat marked Pris i kommuner
Klipp 192 100
Permanent 647 350
Trygghetsalarm, pr. måned 300 100

Kilde: SSB og Trygghetssentralen

For mange av de aktuelle tilbudene finnes det ikke noe privat marked å sammenligne med. I de kommunene vi har undersøkt, tas det ca. 30 kroner for en varm eller frossen middagsporsjon levert hjem til brukeren. Dette er åpenbart langt under det som ville vært markedspris for et tilsvarende tilbud, og også under kommunenes selvkost for tilbudet. Kommunene subsidierer altså disse tilbudene relativt sterkt. Dette kan ha sammenheng med at noen av tilbudene er av forebyggende karakter, slik at kommunene finner det lønnsomt å prise dem lavt for at etterspørselen ikke skal bli unødig begrenset av prisnivået. For noen av tilbudene kan det imidlertid stilles spørsmål ved om det er grunn til å opprettholde et så høyt subsidienivå for alle grupper brukere.

Utvalget vurderer det slik at denne typen tilbud er et gode kommunen utvikler over tid for å imøtekomme brukernes behov og for å forebygge feilernæring, utrygghet, uverdige forhold i hjemmet osv. Kommunene er ikke pålagt å gi alle disse tilbudene.

5.5.2 Transport

TT-ordning

Mange eldre og funksjonshemmede har problemer med å nyttiggjøre seg ordinære transporttilbud. Fylkeskommunene har et overordnet ansvar for det kollektive transporttilbudet i fylket, ved at den etter samferdselsloven § 24 a har ansvar for å yte tilskudd til lokale rutesamband og lokal godstransport. Fylkes­kommunen har også tatt ansvaret for å tilrettelegge en TT-ordning (TT=transporttjeneste) for å dekke en del av behovet for tilrettelagt transport. Ordningen varierer fra fylkeskommune til fylkeskommune, og det er vanskelig å si i hvilken grad behovet for tilrettelagt transport dekkes. I 1993 varierte det offentliges kostnader til TT-ordningen pr. bruker fra 5 587 kroner i Oslo til 996 kroner i Hedmark. Den store forskjellen skyldes i noen grad ulik brukerbetaling, men avspeiler nok også at tilbudet er svært ulikt bygget ut.

Brukerbetalingen fastsettes ulikt i de forskjellige fylkeskommunene. Det praktiseres både avstandstilknyttede takster, fast prosentdel av taksameterbeløp, ordinær kollektivtakst eller et trinnvis fast beløp.

Grunnstønad på bakgrunn av transportbehov

Folketrygden kan også gi grunnstønad til personer med forflytningshemminger, der transport er nødvendig og hensiktsmessig for å bedre funksjonsevnen, eller der det påløper ekstrautgifter i forbindelse med transport til og fra arbeids- eller opplæringssted. Satsene for grunnstønad er i 1996 fra 5 640 til 18 768 kroner pr. år. Transporttilknyttet grunnstønad ble i 1994 anslått til 300–350 mill. kroner (Simensen, Aase, 1995).

Stønad til egen bil

Stønad til egen bil kan ytes til personer som på grunn av varige forflytningsvansker trenger bil for å:

  • komme til og fra arbeids- eller opplæringssted

  • utføre sin funksjon som hjemmearbeidende

  • forhindre eller bryte en isolert tilværelse

  • avlaste familien i tilfeller hvor funksjonshemmingen fører til særlig stor pleiebyrde, og derved bidra til å hindre innleggelse i institusjon

Stønaden gis som et rente- og avdragsfritt lån. Størrelsen er avhengig av inntekt. Satsene varierer fra 100 pst. dekning for personer med inntekt under 3 G, til 20 pst. dekning for personer med inntekt fra 5 1/2–6 G. I 1995 ble det brukt 495 mill. kroner til dette formålet.

Godtgjørelse av utgifter ved reise for undersøkelse og behandling

Etter folketrygdloven § 2–6 kan nødvendige skyssutgifter ved reise for undersøkelse og behandling godtgjøres. Det forutsettes at det dekkes en egenandel, og et detaljert regelverk er utarbeidet i rundskriv til bestemmelsen.

Skyss av helsepersonell

Hvis brukeren på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte fram på behandlingsstedet, dekker folketrygden utgiftene til skyss og opphold for helsepersonell som reiser hjem til brukeren, både innenfor kommunal og fylkeskommunal virksomhet.

For primærkommunene gjelder dette særlig leger på sykebesøk, men også for andre typer helsepersonell som reiser ut for å foreta undersøkelser eller behandling som trygden dekker, f.eks. fysioterapeuter. Disse ordningene er hjemlet i folketrygdloven (§ 2–6 nr. 3). Ordningene gjelder også for personell ansatt i hjemmesykepleien som får skyssgodtgjørelse ved hjemmebesøk. Det foreligger ingen gode oversikter over hvordan utgiftene til skyss fordeler seg mellom lege­tjeneste og hjemmesykepleie. Samlet tilskudd til skyss i kommunehelsetjenesten var i 1995 om lag 310 mill. kroner.

Folketrygden har ingen refusjon for skyssutgifter for hjemmehjelpstjenesten. Denne forskjellen i finansiering kan synes uheldig ut fra den samordning av de hjemmebaserte tjenestene som i de senere år er blitt gjennomført. Ulike finansieringsordninger kan medføre uønskede vridningseffekter mellom personellgrupper innenfor pleie- og omsorgstjenestene, og vanskeliggjør effektivisering ved samordning av transportbruken (bruk av felles bil mv.). Regjeringen foreslo i forbindelse med statsbudsjettet for 1997 et kommunalt ansvar for transportutgifter for hele den hjemmebaserte tjenesten. Dette ble imidlertid ikke vedtatt.

5.6 Skjermings- og tilskuddsordninger

5.6.1 Innledning

Skjermingsordninger i pleie- og omsorgstjenesten er idag i stor grad knyttet til forskrift om vederlag for opphold i institusjon og forskrift om vederlag for sosiale tjenester, hjemmesykepleie mv. Disse forskriftene er nærmere beskrevet og vurdert i henholdsvis kap. 5.1 og 5.2. Det er viktig at skjermingsordningene i pleie- og omsorgstjenesten ses i sammenheng med øvrige skjermings- og tilskuddsordninger i helse- og sosialtjenesten. Grunn- og hjelpestønad og utgifts­taket for enkelte helsetjenester er viktige statlige ordninger som sikrer brukere mot uforholdsmessig store utgifter. Enkelte kommuner har også etablert egne skjermingsordninger som et supplement eller alternativ til ordninger fastsatt av sentrale myndigheter.

Formålet med skjermingsordninger kan deles i to, nemlig å verne storforbrukere mot samlet store utlegg uavhengig av brukerens økonomiske evne til å bære kostnaden selv, og for det andre å skjerme brukere med lav inntekt for å sikre at disse ikke avstår fra et adekvat tilbud ut fra personlig økonomi. Det er også viktig at brukerne sikres nødvendige midler til å dekke dagliglivets utgifter.

5.6.2 Folketrygdens frikort

Ordningen ble innført 1. april 1984 og skal skjerme barnefamilier og enkeltpersoner med stort forbruk av helsetjenester mot for store utgifter. Målgruppen for frikortordningen er definert som storforbrukere, barnefamilier, eldre, svakstilte personer og kronisk syke. Utgiftene til de tjenestene som inngår i ordningen kan føres på et kvitteringskort. Når utgiftstaket passeres, kan kvitteringskortet løses inn ved trygdekontoret i frikort. Frikortet gir rett til gratis bruk av de tjenester ordningen omfatter ut kalenderåret. Ordningen omfatter i dag legehjelp, psykologhjelp, medisiner på blå resept og reiser som trygden gir refusjon for. Øvrige helsetjenester faller i sin helhet utenom ordningen. For barnefamilier gjelder særregler. Brukerbetaling for barn mellom 7 og 16 år kan legges sammen med egenandelene til den ene av foreldrene. Når disse egenandelene summerer seg opp til utgiftstaket, har hvert av barna og den ene av foreldrene rett til frikort.

Hvert år fastsetter Stortinget størrelsen på utgifts­taket. For 1997 er taket på 1 290 kroner.

Rikstrygdeverket gjennomførte i 1993 en undersøkelse av hvem frikortbrukerne er og hvordan denne skjermingsordningen fungerer. I 1987 ble det utstedt om lag 138 000 frikort, i 1992 mottok 289 000 personer folketrygdens frikort, en økning på over 100 prosent. Sett i forhold til landets befolkning, betyr dette at drøyt 7 prosent av alle nordmenn over 7 år fikk utstedt frikort i løpet av året. 67 prosent av frikortmottakerne hadde, i måneden før de fikk frikort, også andre utgifter til helsetjenester som ikke dekkes av frikortordningen. Gjennomsnittlig utgift denne måneden for frikortbrukerne som faktisk hadde slike utgifter, var 692 kroner. I overkant av 13 prosent hadde utgifter til hjemmehjelp og/eller hjemmesykepleie. Av frikortbrukerne over 80 år hadde 56,8 prosent utgifter til hjemmetjenester.

Det er spesielt de eldste aldersgruppene som er overrepresentert blant frikortbrukerne. Personer over 60 år utgjør 41,8 prosent av alle frikortbrukerne, 28 prosent er alderspensjonister. I underkant av 14 prosent er uførepensjonister.

Personer i inntektsgivende arbeid og personer med alders- og uførepensjon er de tre største gruppene av frikortbrukere. Til sammen drøyt 216 000 frikort er utstedt til disse gruppene, hvorav om lag 124 000 til alders- og uførepensjonister.

Hovedtyngden av frikortbrukerne er i de lavere inntektsklasser. 57,2 prosent av brukerne hadde i 1992 en personinntekt på under 100 000. Gjennomsnittlig personinntekt for alle personer på 17 år og over var 149 000 kroner i 1992.

Andelen grunn- og hjelpestønadsmottakere er klart større blant de som mottar frikort enn tilfellet er i befolkningen generelt, bl.a. som følge av at slik stønad ofte gis i sammenheng med uføre- og alderspensjon.

Rikstrygdeverket slår i rapporten fast at frikort­ordningen i stor grad fanger opp målgruppene for ordningen. Det samme gjør Sosial- og helsedepartementet i St.meld. nr. 50 (1993–1994).

5.6.3 Folketrygdens kontantstønadsordninger

Folketrygden har ulike stønadsordninger som tar sikte på å dekke dokumenterte utgifter ved sykdom og pleie. Etter folketrygdloven gir grunn- og hjelpestønad dekning for visse utgifter og hjelpebehov som ikke dekkes av det offentlige på annen måte. Ordningene med grunnstønad og hjelpestønad tok opprinnelig sikte på å være et alternativ til institusjonsopphold, slik at funksjonshemmede og pleietrengende som bor hjemme, skulle få dekket visse varige ekstrautgifter. Som for mange ytelser til utgiftsdekning fra folketrygden, er grunnstønad og hjelpestønad skattefrie ytelser.

Grunnstønad

Grunnstønad skal dekke visse varige og nødvendige sykdomsutgifter som ikke dekkes av det offentlige på annen måte. Det er flere endringer i grunnstønadsordningen fra 1996. Endringene innebærer en forenkling av reglene og en vridning av stønaden mot bedre dekning for personer med større utgifter.

Sykdomsutgifter som kan dekkes ved grunnstønad, er i praksis vesentlig utgifter til:

  • drift av tekniske hjelpemidler

  • transport og drift av bil

  • hold av førerhund

  • spesielle ekstrautgifter til telefon mv.

  • utgifter til bruk av proteser, støttebandasje mv.

  • fordyret kosthold ved diett

  • slitasje på klær og sengetøy

Utgifter til egenandeler for helsetjenester som inngår i frikortordningen gir imidlertid ikke rett til slik stønad. Det gis heller ikke grunnstønad for utgifter til medisiner eller grunnstønad til egenandeler som det kan gis bidrag for etter folketrygdloven § 2–13, jf. kap. 6.5.5. Grunnstønad ytes etter fem satser fastsatt av Stortinget. For 1997 er laveste og høyeste sats henholdsvis 5 760 kroner og 28 800 kroner pr. år.

For å få rett til grunnstønad må det dokumenteres utgifter tilsvarende laveste sats. For å få høyere sats, må utgifter som svarer til den aktuelle satsen dokumenteres.

Antall mottakere av grunnstønad er i dag rundt 140 000 personer. Av dem er 45 000 uførepensjonister og nær 41 000 alderspensjonister. Om lag 15 000 er barn under 15 år. Utgiftene til grunnstønad ble i 1995 anslått til om lag 1 090 mill. kroner.

Hjelpestønad

Gjennom hjelpestønadsordningen gir folketrygden delvis dekning for utgifter i forbindelse med tilsyn og pleie til personer som har særskilte behov. Vilkåret for tilståelse av hjelpestønad er at stønadsmottakeren enten må ha lønnet hjelp i huset eller så omfattende hjelp fra familien at deres arbeidsmuligheter dermed blir redusert.

Ordningen med hjelpestønad til hjelp i huset ble avviklet fra 1. januar 1992, og stønad ytes bare i de tilfeller hvor krav er framsatt før denne dato. Ordinær og eneste sats er kroner 9 588 pr. år.

Hjelpestønad til tilsyn og pleie er begrenset til private pleieforhold, dvs. at pleien eller tilsynet utføres av familiemedlemmer eller lønnet privat hjelp. Egenbetaling for kommunale hjemmetjenester gir således ikke rett til hjelpestønad. Hjelpestønad kan betraktes som et supplement og et alternativ til hjemmehjelp/hjemmesykepleie. Hjelpestønad faller bort ved innleggelse i institusjon. Ordinær sats for hjelpestønad til tilsyn og pleie er 10 308 kroner for personer over 18 år. For barn og ungdom under 18 år kan det ytes forhøyet hjelpestønad med ytterligere tre satser på henholdsvis 20 604, 41 208 og 61 812 kroner. Pleietyngden avgjør satsene. Ved uførhet som skyldes yrkesskade kan den ordinære hjelpestønaden forhøyes til 20 604 kroner.

Satsene for hjelpestønad for tilsyn og pleie, spesielt laveste og høyeste sats, anses i dag forholdsvis lave i forhold til den betydelige private omsorg som gis av mange familiemedlemmer.

Ved tildeling og utmåling av omsorgslønn for privat omsorg kan kommunen kreve at det søkes om hjelpestønad som grunnytelse.

Vel 32 000 er uførepensjonister og 36 000 er alderspensjonister. Om lag 15 000 er barn under 15 år. Utgiftene ble i 1995 anslått til 1 050 mill. kroner.

Særfradrag ved skatteligningen

Stortinget vedtok i forbindelse med behandlingen av Velferdsmeldingen , jf. Innst. S. nr. 180 (1995–96) å avvikle ordningen med særfradrag ved skatteligningen fra 1.1.97 til fordel for en økning i grunn- og hjelpestønad på henholdsvis 20 mill. kroner og 60 mill. kroner.

5.6.4 Bidrag etter folketrygdloven § 2–13

Med hjemmel i folketrygdlovens § 2–13 kan det ytes bidrag til formål som står i samband med sykebehandling, til tannbehandling, proteser og lignende. Et krav for tilståelse av bidrag er at utgiftene i kalenderåret er større enn et fastsatt beløp som nå er kr 500 (kr 600 for legemidler og sykepleieartikler). Det kan som hovedregel ytes bidrag med 2/3 av de overskytende utgiftene. Det gis ikke bidrag til egenandeler som omfattes av frikortordningen. Det kan gis større bidrag enn det vanlige når vedkommende har en inntekt som ikke er større enn minstepensjonen. Ved vurdering av inntekt tas det også hensyn til ektefelle eller samboers inntekt.

5.6.5 Ulike kommunale ordninger

Etter lov om sosiale tjenester § 5–1 har den enkelte kommune plikt til å yte (lån eller) bidrag til den som ikke er i stand til å sørge for sitt livsopphold. Etter økonomisk behovsprøving vil den egenbetaling som følger av begrenset trygdedekning kunne bli kompensert ved at kommunen yter bidrag etter denne bestemmelsen. Enkelte kommuner har også etablert spesielle støtteordninger på særskilte utgiftsområder for bestemte persongrupper, f.eks. ordninger med gratis medisin og gratis legebehandling for pensjonister. Ordningene er som oftest knyttet til økonomisk behovs­prøving. De kommunale ordningene omfatter i stor grad de samme tjenestene som inngår i frikortordningen. Det er ikke mulig å anslå hvor mange personer som kommer inn under ordningene på landsbasis. I Oslo, Bergen og Stavanger var det i 1992 henholdsvis 12 700, 3 900 og 1 000 personer som ble omfattet av slike ordninger (Kilde: Rikstrygdeverket 1993).

Enkelte kommuner praktiserer også ordninger med egen (kommunal) tilleggspensjon.

5.6.6 Oppsummering

Skjerming av og tilskudd til brukere i pleie- og omsorgstjenesten avhenger av om vedkommende er i institusjon eller bor i omsorgsbolig/eget hjem.

Ordningen med grunnstønad, hjelpestønad og folketrygdens frikort bortfaller derfor ved innleggelse i institusjon. Grunnstønad kan imidlertid ytes dersom beboer er avhengig av nødvendige tilbud som institusjonen ikke yter. Institusjonsbeboere skjermes derfor i sin helhet av ordningene i vederlagsforskriften for institusjoner mv.

Folketrygdens skjermings- og tilskuddsordninger kan ytes til brukere i omsorgsboliger/egne hjem. Hjelpestønad samordnes imidlertid med betaling for hjemmetjenestene ved at hjelpestønad til hjelp i huset legges til den skattbare nettoinntekten. Hjelpestønad til tilsyn og pleie ytes bare til dekning av utgifter til privat omsorg, og legges derfor ikke til nettoinntekten ved beregning av vederlag. Det er ingen slik samordning med grunnstønad og frikortordningen, siden disse er ment å dekke andre tjenester enn de som tildeles gjennom hjemmetjenesten.

I en vurdering av brukerbetalings- og skjermingsordningene er det viktig at både de kommunale og statlige ordningene ses i en sammenheng. Det er ofte vanskelig å gi et helhetlig bilde av hvordan den enkelte bruker belastes økonomisk. Brukere utenfor institusjon med et sammensatt tjeneste- og stønadsforbruk, kan lett komme i en situasjon der ordningene ikke fanger opp den helhetlige utgiftsbelastning for brukeren.

Gjennomgangen av skjermings- og tilskuddsordningene reiser videre spørsmålet hvorvidt det er rimelig å skjerme personer/grupper uten økonomisk behovsprøving, og om storforbrukere skal skjermes uavhengig av egen inntekt.

5.7 Oppsummering og samlet vurdering

5.7.1 Innledning

I dette avsnittet gir utvalget sin vurdering av dagens finansierings- og brukerbetalingordninger i pleie- og omsorgstjenesten ut fra de krav som er stilt i mandatet. Disse vurderingene danner grunnlaget for utvalgets konklusjoner når det gjelder nye ordninger. Det vises også til kap. 3 hvor mandatets krav til finansierings- og brukerbetalingsordninger drøftes nærmere.

5.7.2 Nøytralitet

I mandatet er det formulert følgende krav:

  • Finansieringsordningene bør fungere nøytralt, slik at det blir den enkelte brukers behov for tjenester som regulerer tilbudet, og ikke kommunenes økonomiske tilpasning ut fra en lønnsomhetsbetraktning;

Kommunene kan velge ulike strategier for å løse sine pleie- og omsorgsoppgaver overfor personer som trenger et helhetlig tilbud. Noen har i stor grad satset på et tilbud med stor vekt på institusjoner. Andre har i større grad satset på hjemmebasert omsorg kombinert med utbygging av omsorgsboliger. Disse alternative strategiene stiller kommunene og brukerne overfor ulike finansierings- og brukerbetalingsordninger.

Brukerbetaling

Den ulike brukerbetalingsprofilen for institusjoner og omsorgsboliger illustreres i figur 5.7.

Dette er en prinsippskisse der vederlagsberegningen i institusjon følger det som er vanlig i de fleste kommuner, nemlig at vederlaget beregnes etter forskriftenes maksimalbestemmelser. Betaling for brukere i omsorgsboliger er gjort sammenlignbar med institusjoner ved å beregne hvilke kostnader disse brukerne har i forbindelse med de tjenester som leveres i sykehjemmenes helhetlige tilbud. Forutsetningene i figuren er følgende:

  • Bokostnaden er satt til 52 000 kroner pr. med gjeldende bostøtteregler år, jf. kap. 12

  • Mat og dagliglivets utgifter er beregnet til 24 000 pr. år, jf. kap. 12

  • Utgifter til pleie og omsorg er basert på gjennomsnittlige abonnementssatser for 1995, som varierer fra 600 kroner pr. år til 12 156 pr. år avhengig av inntekt, jf. kap. 12

  • Utgifter til helsetjenester mv. er beregnet til 5 000 kroner pr. år. Det er antatt at brukerne pr. definisjon betaler frikorttaket på 1 290 kroner. I tillegg er det beregnet utgifter for tjenester som ikke inngår i frikortordningen som fysioterapi, legemidler på hvit resept mv., jf. kap. 12

Figur 5.7 Brukerbetaling i institusjon og utgifter i omsorgsboliger

Figur 5.7 Brukerbetaling i institusjon og utgifter i omsorgsboliger

Av figuren framgår det at brukere med lav inntekt betaler en høyere pris i omsorgsbolig enn i institusjon. Omvendt betaler brukere med høy inntekt en høyere pris i institusjon enn i omsorgsbolig. I kurvenes skjæringspunkt, dvs. der brukerbetalingen er lik uavhengig av om en bor i institusjon eller omsorgsbolig, er brukerens disponible inntekt om lag 111 000 kroner. Brukeren betaler da om lag 86 000 kroner i brukerbetaling.

Med de ovennevnte forutsetninger vil ikke brukere med lav inntekt i omsorgsboliger kunne bære den totale utgiftsbelastningen siden brukerbetalingen overgår brukerens inntekt. Årsaken til dette er i hovedsak forutsetningen om kostnadsriktig husleie i kommunale utleieboliger. Dersom en tar hensyn til at kommunene i dag subsidierer husleien i boliger for eldre og funksjonshemmede med om lag 700 mill. kroner, jf. avsn. 5.3.5, vil den totale utgiftsbelastningen for lavinntektsgrupper i omsorgsboliger være mindre.

Forskjellen i betalingsprofil har i noen grad sammenheng med at brukere av omsorgsboliger ikke er så pleietrengende som institusjonsbeboere, men størs­te­delen av forskjellen kommer av ulikheter i brukerbetalingssystemet. Som det framgår av kap. 6, er det en del tungt pleietrengende brukere i omsorgsboliger og fremdeles noen relativt lite pleietrengende i institusjon. Dette kan bety at pleietrengende personer i omsorgsbolig som mottar omfattende tjenester, betaler langt mindre for sitt opphold enn en relativt lite pleietrengende bruker i institusjon. Problemet kan bli forsterket etter hvert som mange kommuner i samsvar med anbefalinger i Velferdsmeldingen, bygger omsorgsboliger i tilknytning til institusjon. En kan da oppleve at personer i samme bygning vil betale helt forskjellig pris for tjenestene, avhengig av om botilbudet er definert som omsorgsbolig eller institusjon.

Tilsvarende forskjeller finner en også mellom brukere av pleie- og omsorgtjenesten i egne hjem og i institusjon. Det må understrekes at bildet vil være forskjellig fra kommune til kommune, men figuren viser hvordan betalingsprofilen fortoner seg i en gjennomsnittskommune.

Sosialkomiteen har understreket behovet for mer rettferdige ordninger i Innst. S. nr. 180 til Velferds­meldingen:

«I dag er det store forskjeller med hensyn til hva pleie- og omsorgstrengende selv må dekke av faktiske utgifter avhengig av om de får hjelp hjemme eller i institusjon. Komiteen er derfor opptatt av at egenbetalingsordningene blir gjennomgått med tanke på å få et mer rettferdig system.»

Utvalget har ikke indikasjoner på at kommunene i sin planlegging og fordeling av plasser lar seg styre mer av lønnsomhetshensyn enn av hensynet til brukernes behov. F.eks. vil det med dagens regler kunne lønne seg for kommunen å plassere de relativt velstående eldre i institusjon, og de mindre velstående i omsorgsboliger. Selv om utvalget ikke har indikasjoner på at dette skjer i dag, er det etter utvalgets mening uheldig å ha ordninger som kan gi slike virkninger.

Helsetjenester mv.

Som beskrevet i avsn. 5.4 er finansiering og brukerbetaling for helsetjenester mv. også forskjellig i og utenfor institusjon. Kommunene har betydelig større kostnader på dette området i institusjon enn utenfor. Utenfor institusjon er finansieringsansvaret delt mellom kommunen og folketrygden, mens kommunen har ansvaret for størstedelen av kostnadene i institusjon. I planlegging av utbygging av eldreomsorgen kan dette gi kommunene en stimulans til å satse på boformer der folketrygden dekker en stor del av kostnadene til helsetjenester, medisiner mv. Dette kan altså trekke i motsatt retning i forhold til brukerbetaling.

For kommunene kan det også isolert sett lønne seg at brukere med store kostnader til helsetjenester, medisiner mv. bor hjemme eller i omsorgsbolig der folketrygden dekker en stor del av disse kostnadene. Høye kostnader på dette området vil imidlertid ofte også bety at brukeren er relativt pleietrengende, og dermed mer kostnadskrevende å pleie i omsorgsbolig eller eget hjem enn i institusjon. Kommunen kan derfor likevel være best tjent med å gi tilbud til denne type brukere i institusjon. I enkelttilfeller kan finansieringen av helsetjenester likevel føre til uheldige tilpasninger, f.eks. ved svært kostnadskrevende behandlinger.

Konklusjon

Dagens finansierings- og brukerbetalingsordninger er ikke nøytrale i forhold til valg av pleie- og omsorgsløsninger. Ulike ordninger virker i ulik retning, og totalvirkningene vil være forskjellige fra kommune til kommune og fra bruker til bruker. Det er heller ikke mulig å fastslå i hvilken grad dette fører til uheldige løsninger totalt sett, eller for enkeltbrukere.

5.7.3 Likhet

Mandatets krav i forhold til likhet er formulert slik:

  • Det bør i størst mulig grad være et likt system for hele landet. Finansieringsordningene må utformes slik at de ikke legger bindinger på kommunenes organisering eller prioritering av tjenestetilbudet;

Som beskrevet i avsn. 5.3 synes det å være relativt stor grad av likhet både i praktisering og betalingsnivå når det gjelder vederlagsforskriften for institusjoner. Forskriften for brukerbetaling for tjenester som ytes i hjemmet gir større spillerom for ulik praktisering. Betalingsnivået er i utgangspunktet bare begrenset av det selvkostbegrep som er lagt til grunn i forskriftene. På dette området er det derfor betydelige forskjeller mellom kommunene både når det gjelder system og nivå for betaling.

Finansierings- og brukerbetalingsordningene legger etter utvalgets mening ikke vesentlige bindinger på kommunenes organisering av tjenestene.

5.7.4 Skjermingsordninger

Kravet til skjermingsordninger er formulert slik:

  • Betalingsordningene må inneholde skjermingsordninger for eldre og funksjonshemmede med lav inntekt og/eller lav formue;

Det er utformet ulike skjermingsordninger innenfor pleie- og omsorgstjenesten. Skjermingsordningene er et kompromiss mellom det offentliges behov for inntekter og den enkeltes evne og vilje til å betale for tjenestene. Tjenestene innenfor pleie og omsorgstjenesten er sterkt subsidierte og skjermingselementet er derfor betydelig. Gjærevoll-utvalget pekte på at subsidiene burde settes inn i forhold til tjenestene og reduseres i forhold til boligdelen. Det kan konstateres at boligdelen fremdeles subsidieres sterkt fra kommunens side.

Pleie- og omsorgstjenesten subsidieres sterkt innenfor hjemmetjenestene, mens subsidiene er mindre i institusjon. I forhold til behovet for skjerming kan subsidiene i hjemmetjenesten synes å være for store, mens det motsatte kan være tilfellet i institusjon der beboerne sitter igjen med en svært liten del av sin inntekt. Tar en hensyn til at brukerne utenfor institusjon også betaler for boligen blir forskjellene mindre. Andre kommunale tjenester for eldre og funksjonshemmede, som matombringing, trygghetsalarmer, frisørtjenester mv., subsidieres også betydelig. Prisene er stort sett ikke differensiert etter inntekt slik at skjermingen også gjelder personer som isolert sett ikke har behov for skjerming.

Totalskjerming

Systemene for totalskjerming er ulike i og utenfor institusjon. I institusjon gjelder vederlagsforskriften for institusjon som sikrer at alle som et minimum sitter igjen med midler til egen disposisjon tilsvarende 25 prosent av G, 75 prosent av fribeløpet på 6 000 kroner og 15 prosent av inntekt utover G. I tillegg er det spesielle fradragsregler for beboere med hjemmeværende ektefelle mv.

Forskriften for brukerbetaling for hjemmebaserte tjenester slått fast at: Vederlaget ikke kan settes høyere enn at vedkommende beholder tilstrekkelig til å dekke personlige behov og bære sitt ansvar som forsørger. Dette er en bestemmelse som kan tolkes og praktiseres ulikt. Den forutsetter en totalgjennomgang av alle søkeres økonomi før vederlaget fastsettes. Dette følges trolig i liten grad opp av kommunene.

I tillegg til disse ordningene har alle rett til økonomisk stønad fra kommunen dersom de ikke kan sørge for sitt livsopphold gjennom arbeid eller ved å gjøre gjeldende økonomiske rettigheter (sosialtjenestelovens § 5–1). Dette er et siste sikkerhetsnett som det er lite ønskelig at brukere av pleie- og omsorgstjenesten skal måtte nytte seg av på grunn av høy brukerbetaling.

5.7.5 Synliggjøring av kostnader

Kravet om synliggjøring av kostnader er formulert slik:

  • Ordningene bør synliggjøre de reelle kostnader knyttet både til botilbudet og pleietilbudet;

I vederlagsforskriften for institusjon mv. betales det samlet for alle tjenester og det synliggjøres dermed ikke hva en betaler for. Dette er uheldig både for kommunene og brukerne. I kommuneregnskapene kommer det heller ikke klart fram hvilke kostnader som knytter seg til kommunens boligtilbud til eldre og funksjonshemmede. Med dagens regnskapssystem belastes hele investeringen i boliger i bygge-/anskaffelsesåret. I hele resten av boligens levetid viser regnskapet bare de utgifter som er knyttet til den løpende driften av boligen og evt. vedlikehold. Dette betyr at heller ikke de reelle subsidier av boligtilbudet kommer fram i regnskapene. På den måten kan de kommunale prioriteringene bli påvirket på en uheldig måte. For brukerne kan dette bety at de har mindre insentiv til langsiktig boligplanlegging, samt mindre forståelse av hva det faktisk betales for.

5.7.6 Ressursbruk – vridning fra boutgifter til pleie- og omsorgsutgifter

Kravet om vridning i ressursbruk er formulert slik:

  • Ordningene bør virke slik at de kan bidra til å vri den kommunale ressursbruk fra boutgifter til pleie- og omsorgstjenester. Dette forutsetter en klargjøring av det personlige ansvaret for å dekke bokostnader og at det offentlige praktiserer dette slik at den enkelte tar hensyn til det, bl.a. i beslutninger om sparing og overføring av formue til arvinger før en blir pleietrengende;

Dette kravet synes ikke oppfylt med dagens brukerbetalingsordninger. I institusjon er det ikke anledning til å legge kapitalutgifter til grunn for beregning av brukerbetaling. Det betyr at brukeren betaler for tjenestene, men ikke fullt ut for boligdelen. En slik ordning gir insentiver i motsatt retning av det som er formulert i kravet. Det ligger fremdeles insentiver til å avhende formue før en blir pleietrengende. Personer som avhender boligformuen før de flytter inn i en kommunal utleiebolig, kan motta betydelige statlige og kommunale boligsubsidier.

5.7.7 Samspill mellom offentlig og privat omsorg

Kravet er formulert slik:

  • De bør lette mulighetene for et samspill mellom offentlig og privat omsorg, spesielt muligheten for at ektefeller/samboerpar som ønsker det, kan bo sammen også i de tilfeller der den ene trenger intensiv pleie;

Til tross for lav brukerbetaling for tjenester som ytes i hjemmet og liten bruk av omsorgslønn, ytes det betydelig privat uformell omsorg. Det er viktig å stimulere den ytterligere og legge til rette for privat omsorg gjennom forbedringer i gjeldende finansierings- og brukerbetalingsordninger.

5.7.8 Enkle og forståelige ordninger

Kravet er formulert slik:

  • Betalingsordningene bør være enkle å forstå og administrere;

Vederlagsforskriften for institusjon mv. kan være relativt vanskelig å forstå for brukere og pårørende. Praktiseringen skaper også problemer for kommunene. For tjenestene som ytes i hjemmet synes ordningene å være relativt enkle å forstå og administrere, men enkelte kommuner stiller spørsmålstegn ved ressursbruken til administrasjon i forhold til de beskjedne inntekter ordningen bringer inn. Stortinget har tatt konsekvensen av relativt kompliserte og uoversiktlige statlige boligfinansieringsordninger, og vedtatt en samordning og forenkling av systemet med to ordninger som delvis overlappet hverandre og medførte en del dobbelt­administrasjon.

5.7.9 Brukerbetalingens inntektsmålsetting

Inntektsmålsettingen er formulert slik:

  • De bør bidra til at brukerbetalingen i framtida kan finansiere en større andel av de samlede utgiftene til omsorgssektoren, og avklare på hvilke områder slik brukerbetaling vil være mest aktuelt.

Spørsmålet i forbindelse med vurdering av dagens ordninger, er hvorvidt brukerbetalingen gir et rimelig bidrag til finansiering av tjenestene ut fra dagens inntekter blant brukerne og generelle sosialpolitiske målsettinger. Brukerbetalingens del av finansieringen varierer som vist tidligere fra tjeneste til tjeneste. Prosentsatsene i institusjon og utenfor kan ikke sammenlignes direkte. Når det gjelder aldershjem og sykehjem, ligger brukerbetalingen på henholdsvis 12 pst. og 18 pst. av brutto driftsutgifter, eks. kapitalutgifter. Dette er relativt høyt ut fra de inntekter dagens brukere har.

I hjemmetjenesten dekker brukerbetalingen bare 3–4 pst. av brutto driftsutgifter. Dette er lite også i forhold til innkrevingskostnadene. 75 pst. av de som betaler egenandeler har inntekt under 3 G. Denne gruppen betaler mer enn 50 pst. av kommunenes inntekter. Mandatet legger til grunn at det bør være en målsetting å få til en utjevning i betalingsnivå i og utenfor institusjon. Videre at det burde være et potensiale for økt brukerbetaling ved bedre målretting av de kommunale boligsubsidiene.

5.7.10 Brukerinnflytelse

I tillegg til foredragets krav til framtidige finansierings- og brukerbetalingsordninger, vil utvalget også drøfte forholdet mellom brukerinnflytelse og brukerbetalingsordninger, jf. kap. 3. Økt brukerinnflytelse er en verdi i seg selv, og forskning viser at resultatene av pleie og omsorg blir bedre når brukeren er aktivt med i utforming av aktuelle tiltak. Et hovedproblem med dagens ordninger er at de ikke skiller mellom hva som bør være den enkeltes ansvar, og hvilke tjenester som i hovedsak bør være et offentlig ansvar. Ved å skille ut de tjenestene som i hovedsak bør være den enkeltes ansvar, kan disse tjenestene prises til selvkost, og dette kan danne grunnlaget for at brukeren selv kan velge standard og nivå på tjenesten. Dette gjelder f. eks. for bolig og dagliglivets utgifter.

Når det gjelder tjenester som i større grad skal subsidieres av det offentlige, som helsetjenester og pleie- og omsorgstjenester, tildeles disse etter medi­sinske og sosiale kriterier og mindre etter betalingsvillighet og -evne. Brukerbetalingsordninger vil derfor være et begrenset virkemiddel for brukermedvirkning.

I dag er det i all hovedsak kommunen som be­stemmer både omfang og sammensetning av det tilbudet den enkelte får. Brukerinnflytelsen i den daglige samhandling mellom bruker og tjenesteyter varierer mye. Det er likevel utvalgets inntrykk at brukerinnflytelsen på tjenestene gjennom brukerbetaling kan bedres.

Brukernes tilpasning

Sosialkomiteen har i sin innstilling til Velferdsmeldingen understreket at de som ønsker det, skal kunne bli boende i eget hjem så lenge som mulig. I sine vurderinger vil brukerne naturlig nok også overveie økonomiske virkninger av ulike boalternativer. Med helt ulike betalingssystemer og betalingsnivåer i og utenfor institusjon, vil brukerne i mange tilfeller kunne komme i konflikt med en kommune som ut fra sine vurderinger gir et tilbud som ikke er økonomisk guns­tig for brukeren. Både for kommuner og brukere kan de ulike finansierings- og brukerbetalingsordningene føre til at det blir uoverensstemmelse mellom de løsningene som er best ut fra et personlig synspunkt, et faglig synspunkt, og de som gir best samfunnsøkonomisk uttelling.

5.7.11 Hovedkonklusjoner for de enkelte ordninger

Vederlagsforskriften for institusjon mv.

Utvalget har pekt på hvordan vederlagsforskriften for institusjon mv. virker i forhold til andre betalingsordninger. Det er videre grunn til å understreke følgende svakheter ved ordningen:

  • forskriften er komplisert og vanskelig å praktisere. Tolkningsproblemer skaper konflikter.

  • ordningen slik den i dag er utformet kan gi en marginal betaling på over 90 pst.

  • rehabilitering og avlastning gjennom korttidsopphold som er prioritert i nasjonale målsettinger, fører gjennomgående til tap for kommunene i forhold til langtidsopphold.

Betalingsordningen for hjemmebaserte tjenester

Forskriftene på dette området gir stor kommunal frihet i utforming av den praktiske betalingsordning. Utvalget har påpekt en del svakheter i måten forskriftene blir praktisert på, men vil i denne sammenhengen understreke følgende:

  • det er store forskjeller i brukerbetaling mellom kommuner.

  • betalingsordningen gir beskjedne inntekter.

Bolig

Det er særlig to utfordringer i boligpolitikken knyttet til pleie- og omsorgstjenesten:

  • behovet for utbedringer i eksisterende boliger og bygging av flere omsorgsboliger er særlig viktig for å møte utfordringen om økt hjemmebasert omsorg.

  • behovet for bedring av bostøtteordningene slik at en kan få tatt hensyn til boutgiftene knyttet til en nøktern bolig. I tillegg bør en komme fram til at alle nøkterne boliger er berettiget til bostøtte.

Helsetjenester

Ulikheter i finansiering og brukerbetaling for helse­tjenester mv. i og utenfor institusjon kan medføre uheldige tilpasninger, og kan virke urettferdig for kommuner og brukere. Utvalget vil imidlertid påpeke at det i all hovedsak synes å være faglige vurderinger av brukernes behov som legges til grunn for de valg kommunene gjør på dette området.

Fotnoter

1.

Figuren forutsetter at beboer og hjemmeboende mottar alderspensjon. Figuren tar ikke hensyn til om en eller begge ektefellene mottar andre offentlige eller private tjenestepensjoner eller arbeidsinntekt.

Til toppen
Til dokumentets forside