2 Forslag til brev til faggruppene
2.1 Bakgrunn
Prioriteringsutvalget foreslår at det etableres representative faggrupper som skal gi anbefalinger om prioritering innen sitt fagfelt. Faggruppenes arbeid er tenkt å inngå i en tre-trinnsprosess:
Faggruppene anbefaler klassifisering og sortering av tilstander og tiltak innen sitt fagfelt.
Politiske og administrative beslutningstakere treffer beslutning om ressurser og kapasitet for forskjellige grupper. Det vil si at de prioriterer mellom grupper ved å omprioritere ressurser (eller fordeler veksten i ressurstilgangen) på grunnlag av tilgjengelig informasjon, analyse, faglige anbefalinger om prioritering og helsepolitiske mål.
Faggruppene formulerer kliniske retningslinjer for valg av pasienter til riktig behandling.
Til støtte for trinn 2 i denne prosessen foreslår utvalget at det opprettes et samordnende, permanent prioriteringsutvalg. Deres viktigste oppgave blir å ta imot faggruppenes anbefalinger, analysere dem, og gi råd til politiske beslutningstakere om dimensjonering av kapasitet.
2.2 Prioritetsgrupper
Som en hjelp til klassifisering og rangering av tilstander og tiltak på klinisk nivå har, utvalget utformet veiledende definisjoner av fire prioritetsgrupper. Disse er ikke uttømmende, men er ment som illustrasjoner og referansepunkter for det mer presise arbeid som må gjøres av fagfolk med nærhet til pasientene og kunnskap om behandlingsresultater.
Prioritetsgruppe I: Grunnleggende helsetjenester
Vilkår A, B og C må være oppfylt
A) Tilstand (minst ett av følgende vilkår må være oppfylt):
Prognosetap: Risikoen for å dø som følge av sykdom i løpet av 5 år er større enn 5-10 prosent
Nedsatt fysisk eller psykisk funksjonstilstand (eller stor risiko for slik nedsettelse): varig og sterkt nedsatt evne til å utføre de gjøremål pasienten vanligvis utfører i sin hverdag (yrkesaktivitet, skolegang, husarbeid osv.) eller de gjøremål som det er naturlig at pasienter i denne aldersgruppen kan utføre
Invalidiserende smerter som ikke reduseres tilstrekkelig ved bruk av ikke-reseptbelagte smertestillende medikamenter. En indikator på sterke smerter kan være varig nedsatt evne til å utføre arbeid og dagliglivets alminnelige aktiviteter (påkledning, hygiene, søvn, matlaging osv.)
Med varig menes at tilstanden ikke kan forventes å bli bedre uten tiltak.
B) Forventet nytte (minst ett av følgende vilkår må være oppfylt)
Økningen i sannsynlighet for 5-års overlevelse er større enn 10 prosent (absolutt risikoreduksjon)
Forbedret fysisk eller psykisk funksjonstilstand: Hel eller delvis gjenopprettelse av tidligere helsetilstand
Reduksjon av smerter som fører til bedret funksjonsnivå
Pleie og omsorg som kan sikre tilstrekkelig næringsinntak, naturlige funksjoner, hygiene, påkledning og mulighet for ytre stimulering eller sosiale kontakter
C) Kostnader
Kostnadene bør stå i et rimelig forhold til tiltakets effekt
Vilkår B.4 gjelder kun for pleie og omsorg og kan ikke begrunne høy prioritet til behandling med mindre nytte enn angitt under punktene B.1-3.
Definisjonen er veiledende i den forstand at de enkelte fagfelt må omsette de grensene som er trukket til medisinsk-faglige kriterier for valg av pasienter til riktig tiltak. På bakgrunn av medisinsk kunnskap og skjønn må det utformes kriterier for prognosetap, funksjonstap og forventet nytte av tiltak.
Faggruppene skal ikke utforme diagnoselister, men beskrive alle aktuelle undergrupper av tilstander i forhold til funksjonsnivå og prognosetap. For eksempel:
pasienter med behov for pleie som ikke kan spise selv
Pasienter med hofteleddsartrose med hvilesmerter eller smerter ved gange mer enn 500 m.
pasienter med koronarsykdom med 2-karsykdom uten sentral LAD-stenose
Prioritetsgruppe II er i det følgende definert negativt i forhold til gruppe I og III. Utvalget har særlig vært opptatt av å definere hvilke grupper som det offentlige bør ha et særlig ansvar for (gruppe I) og hvilke tilstander og tiltak det kan være legitimit å gi lav prioritet (gruppe III).
Prioritetsgruppe II: Utfyllende tjenester
Prioritetsgruppen vil inneholder diagnostiske tiltak, screening, utredning, behandling, habilitering og rehabilitering og pleie og omsorg som ikke er omfattet av prioritetsgruppe I og III.
Som hovedregel bør det foreligge kjent risiko for sykdomsutvikling eller manifest sykdom med betydelig prognosetap med hensyn på overlevelse og funksjonsnivå, betydningsfull forventet nytte av tiltaket. Nytten må dessuten stå i et akseptabelt forhold til kostnadene.
Prioritetsgruppe III: Lavt prioriterte tjenester
Det kan gis lav prioritet til:
tilstander som pasienten kan ta ansvar for selv
tilstander som medfører ubetydelig nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå
tiltak som har liten forventet nytte, det vil si mindre enn 5 prosent økt sannsynlighet for 5-års overlevelse (eller forbedring i overlevelse som ikke er mulig å påvise med statistisk anerkjente metoder) eller som ikke gir forbedret fysisk eller psykisk funksjonsnivå av en viss varighet
tiltak med usikker medisinsk effekt, det vil si svak dokumentasjon
tiltak som er for kostbare i forhold til nytten
pleie og omsorg som går utover å sikre livsfunksjoner og opprettholde for pasienten et 'normalt' fysisk og sosialt aktivtitetsnivå
Det vil være ønskelig at faggrupper kan gi anbefalinger og rangering av tilstander og tiltak i denne prioritetsgruppen. Her er det særlig viktig at kriteriet om prioritering etter forventet nytte anvendes på basis av tilgjengelig kunnskap og dokumentasjon. Innen mange diagnosegrupper vil det være undergrupper av pasienter som befinner seg i gråsonen mellom moderat og marginal forventet nytte av tiltak. Et grundig arbeid med dokumentasjon, indikasjonssetting og rangering av tilstander og tiltak vil være til god hjelp for videre arbeid med dimensjonering av kapasitet.
Prioritetsgruppe IV: Tilstander og tiltak som ikke skal ha prioritet innen det offentlige helsetjenestetilbud
tiltak som er dokumentert uten virkning på overlevelse, funksjonstilstand eller smerter
tilstander som helt klart faller utenfor allmenne oppfatninger om hva som er sykdom
tiltak med for høy risiko
tiltak med ekstremt høye kostnader i forhold til forventet nytte
tiltak som det vil være uetisk å utføre
2.3 Mandat
Faggruppene skal utarbeide et forslag til klassifisering og rangering av de vanligste og viktigste sykdomstilstander eller funksjonsutfall og behandling eller andre tiltak som er aktuelle innen det angjeldende fagfelt. Der er særlig valg av behandling eller tiltak som ønskes belyst i en prioriteringssammenheng.
Det forutsettes at rangering og klassifisering av tilstander og tiltak følger prinsippene om prioritering etter tiltakets nytte, tilstandens alvorlighetsgrad og kostnadseffektivitet, som er anbefalt i utredningens kapittel 8, og etter de definisjoner av prioritetsgrupper som er gitt ovenfor.
Forslaget til klassifisering og rangering bør inneholde:
Klare definisjoner av hvilke sykdomstilstander eller funksjonsutfall og hvilke behandlingsformer eller tiltak som drøftes. Det vil ofte være aktuelt å beskrive undergrupper innenfor hver diagnose eller tilstand
Beskrivelse av tilstandenes alvorlighetsgrad, det vil si prognose uten behandling (eller med alternative tiltak)
Beskrivelse av behandlingsintensjon eller tiltakets intensjon, f.eks. lindring av smerter, omsorg og pleie, kurasjon, livsforlengelse, funksjonsforbedring, symptomlindring eller utsettelse av symptomer
Beskrivelse og dokumentasjon av medisinsk effekt. Alle mål på tiltakets effekt kan tas med her. Dette inkluderer såkalte 'myke endpunkter'.
Beskrivelse og dokumentasjon av nytten for pasienten. Her skal kun resultater som er relevante for den enkelte pasient tas med. Tiltakets nytteverdi for pasienten beskrives så langt som mulig i form av sammenliknbare mål på helsegevinst. Det vil si i form av 'harde endepunkter': forbedret overlevelse og forbedret funksjonsnivå eller helserelatert livskvalitet
Tilstander som har voldt faggruppen spesielle problemer bør skilles ut og omtales særskilt
Hvis mulig: anslag over behov, dvs. sannsynlig antall pasienter (f.eks. per 100 000) for tilstandene og tiltakene som drøftes
Konklusjon: En velbegrunnet klassifisering av tilstander og tiltak i de fire prioritetsgruppene
Hvis mulig bør det inngå i faggruppenes vurderinger om tiltakenes nytte står i et akseptabelt forhold til kostnadene. I noen tilfeller har man ikke svar på dette spørsmålet, og for praktiske formål må da denne vurdering utgå inntil systemer for slik evaluering er etablert. Dokumentasjon fra andre land kan være veiledende. Faggruppene kan ta hensyn til kostnadene dersom de er svært/prohibitivt høye.
Sjekkliste for vurdering av tilstander og tiltak:
1. Er tilstanden så alvorlig at den offentlige helsetjeneste bør ha hovedansvaret for pasienten? Hvor alvorlig er tilstanden? Tilstandens alvorlighetsgrad bør beskrives i forhold til:
risiko for død eller funksjonsnedsettelse
fysisk og psykisk funksjonsnivå
smerter eller fysisk og psykisk ubehag (som tung pust, kvalme eller angst)
Alvorlighetsgrad er, med unntak for pleie og omsorg, en nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse for prioritet innen den offentlige helsetjenesten.
2. Har tiltaket tilstrekkelig medisinsk effekt? Hvor stor er den forventede nytte? Tiltakets forventede nytte bør beskrives i forhold til:
risikoreduksjon (for død eller funksjons-nedsettelse)
forbedret funksjonsnivå, fysisk og psykisk
reduksjon av smerter eller annet fysiskog psykisk ubehag
Om tiltaket har effekt er det viktigste kriterium for den faglige klassifisering av tilstander og tiltak. Størrelsen på den forventede nytte er det viktigste kriterium for rangering av tilstander og tiltak. Pasienters egen verdsetting av behandlingsresultater bør også trekkes med i vurderingen.
3. Hvor god er dokumentasjonen på den forventede nytte av tiltaket? Som veiledning vises til 'det medisinske dokumentasjonshierarki', drøftet i utredningens kapittel 7.3.2:
Randomiserte kliniske studier med adekvat størrelse og design
Matchet kontroll
Historisk kontroll
Kliniske materialer (case series)
Rapportering av effekt på individnivå (case report)
Dokumentasjonens kvalitet må ses i sammenheng med hvilke typer vitenskapelige studier som er foretatt og hvilke som er mulige. Dersom behandlingsintensjonen er omsorg og pleie, stilles det andre krav til dokumentasjon enn om behandlingsintensjonen er kurasjon, livsforlengelse eller funksjonsforbedring.