3 Japan: Folkehelsearbeid i et aldrende samfunn

Thomas Mauritzen, Sosial- og helsedepartementet

Under et opphold i Japan påtok jeg meg på nyåret 1998 å lage en beskrivelse av enkelte sider ved folkehelsearbeidet i landet, som bidrag til et kapittel om forholdene i andre land i Sosial- og helsedepartementets pågående folkehelseutredning.

Folkehelsearbeid i dag et meget vidt begrep. Både på grunn av tiden til disposisjon og fordi det ofte kan være en noe omstendelig prosess å samle informasjon i Japan når man ikke kan bruke landets eget språk, valgte jeg i forståelse med departementet å legge hovedvekten på det grunnleggende folkehelsearbeid sammen med en oversiktlig orientering om det kurative helsevesen. I og med at Japan er det hurtigst aldrende samfunn i verden, var det imidlertid også naturlig å vie mye oppmerksomhet på eldrepolitikken som ledd i folkehelsearbeidet fordi den inneholder viktige elementer i så måte. Og siden den eldre andelen av befolkningen øker raskt, vil den legge stadig mer beslag på oppmerksomhet og ressurser også i folkehelsesammenheng. I den andre enden av skalaen er også utdanningssystemet en viktig faktor, som det er redegjort mer kortfattet for med vekt på forhold av betydning for folkehelsen.

Japan har i tillegg til helsevesenet et vel utviklet velferdssystem, med bl.a. universelle pensjons- og syketrygdordninger, som selvsagt også har betydning for folkehelsen. Dette er det gitt en skissemessig oversikt over som bakteppe for forannevnte temaer.

Selv visste jeg lite om japanske forhold da jeg kom til landet, og jeg har erfart at mange er i samme situasjon. Jeg har derfor som innledning til og bakgrunn for oversikten over systemene tatt med dels litt generell informasjon om land og befolkning, dels noen sentrale trekk ved helse- og sykdomsbildet, og endelig noen såkalte livsstilselementer som kan være av interesse i forbindelse med hovedtemaet.

Det meste av informasjonsinnhenting og skriving foregikk tidlig på nyåret 1998, da jeg opprinnelig hadde frist 1. mars. Da fristen senere ble forlenget, ble fremstillingen supplert i mai. Enkelte oppdateringer er gjort i august på grunnlag av opplysninger i japansk engelskspråklig presse i juli og august 1998.

Til slutt er det tatt med en oversikt over viktige referanser. Det fremgår bl.a. at jeg har fått verdifull bistand fra det japanske Helse- og velferdsdepartementet og Institutt for helseøkonomi og helsepolitikk i Tokyo når det gjelder sentrale deler av materialet. Utvalg og bearbeiding, sammen med innhenting og bruk av informasjon fra andre kilder, er mitt ansvar.

3.1 LAND, BEFOLKNING OG STYRESETT

Japan er om lag på størrelse med Norge medregnet Svalbard. Det er et langstrakt øyrike, ca. 3500 km. i luftlinje fra Hokkaido i nordøst til de ytterste øyer i sørvest, dvs. dobbelt så langt som Norge. Japan er et fjelland, over to tredeler er ubebodd fjell- og skoglandskap. Landet ligger for det meste i den tempererte sone, men strekker seg inn i den subtropiske lengst i sørvest. Klimaet er gjennomgående mildt med mye nedbør, men varierer en god del fra nord til sør.

Fra 1947 har befolkningen økt fra vel 78 mill. til vel 125 mill., samtidig som det her som i andre industrialiserte land har vært en omfattende flytting fra utkant mot sentrum. Resultatet har på den ene siden vært avfolking og forgubbing i utkantområder, spesielt i fjerne fjellområder og i mindre øysamfunn, og på den annen en vidtgående urbanisering og befolkningskonsentrasjon i tilflyttingsområdene. Tokyo by har nærmere 12 mill. innbyggere, men utgjør sammen med andre byer rundt Tokyo-bukta et nærmest sammenhengende byområde med rundt 25 mill. De tre storbyområdene Tokyo, Osaka og Nagoya har vel 50 prosent av landets befolkning.

Fødselsraten var like etter krigen 4,54. Gjennomsnittlig levealder var 50,06 år for menn og 53,96 år for kvinner (1947). Barnedødeligheten var i 1947 76,7 pr. 1000 levende fødte, i 1994 var den 4,2. I 1996 var fødselsraten 1,42 (i Tokyo by er den på 1,07), blant de laveste i verden; mens gjennomsnittlig forventet levealder var 77,01 og 83,59 for hhv. menn og kvinner, den høyeste i verden. Det japanske samfunnet har den hurtigste aldringen i verden. Andelen personer på 65 og over er på ca. 15 prosent, og ventes å være ca. 27 prosent i 2025. Andelen på 14 år og under er også ca. 15 prosent. Kvinnene fikk i grunnloven av 1946 for første gang vanlig sivilrettslig status. De har nå høyt utdanningsnivå, og mange arbeider utenfor hjemmet. Men de er gjennomgående konsentrert i typiske kvinneyrker og på de lavere trinn av rangstigen. Mange kvinner slutter fortsatt i arbeid når de gifter seg eller får barn. Færre kvinner gifter seg, og giftemålsalderen er økende. For første gangs ekteskap var den 28,5 år for menn og 26,3 år for kvinner i 1995. Ett av fem første gangs ekteskap blir oppløst. Færre ektepar får barn, og i ekteskap med barn blir barna født senere.

Folkeflytting og endring i befolkningsstruktur har ført til store endringer i tradisjonelle livs- og levemønstre. Lokalsamfunn og nabolagsnettverk er under press. Storfamilie er i økende grad blitt erstattet av kjernefamilie. I mange familier er det nå bare ett barn i familien.

Japan regnes for å være et gjennomgående homogent samfunn. Velstandsutviklingen har bidratt til dette. 90 prosent av befolkningen regner seg som middelklasse. På den annen side har landet også enkelte etniske minoriteter og stigmatiserte sosiale utgrupper som fortsatt har betydelige problemer med å bli akseptert som likeverdige borgere og bli integrert i samfunnet.

Styreformen er en variant av konstitusjonelt monarki. Keiseren er symbol på staten og på folkets enhet. Nasjonalforsamlingen - Kokkai- har to kammer. Underhuset er det politisk viktigste. Regjeringen er ansvarlig overfor Kokkai, og er avhengig av dens støtte. Japan har tre forvaltningsnivåer, stat, fylke og kommune. Det er 47 fylker inkludert Tokyo, og ca. 3 200 kommuner av svært varierende størrelse, fra megabyer på flere millioner til småbyer og landsbyer med noen få tusen innbyggere. Tokyo står i en administrativ særstilling, men også de største byene utenom Tokyo har en spesiell status som i noen henseende setter dem i en mellomstilling mellom fylke og andre kommuner, bl.a. i enkelte folkehelsespørsmål. Det er folkevalgte forsamlinger på både fylkesnivå og kommunenivå. Fylkesguvernører og kommuneordførere blir valgt ved direkte valg. Administrasjonen på begge nivåer utfører både egne og statlige oppgaver. Tradisjonelt har Japan hatt et utpreget sentralistisk styringssett. Desentraliseringen har gått langsommere enn i vår del av verden, men har økt de senere år.

3.2 NOEN TREKK AV HELSE-, SYKDOMS- OG LIVSSTILSBILDET

3.2.1 Levealder, helse og sykdom

Den høye levealderen er i seg selv et talende uttrykk for god folkehelse. Dette er desto mer bemerkelsesverdig når en tar utgangspunkt i situasjonen i tiden etter avslutningen av 2. verdenskrig. Store deler av Japan var i ruiner, og det var stor materiell og sosial nød. Ernærings- og helsesituasjonen var prekær. Omfattende tyfus-, kopper- og koleraepidemier rammet hardt. Tuberkulosen var fortsatt den store folkesykdommen.

I 1995 mente nærmere 82 prosent av befolkningen selv at de var ved god helse, mens vel 14 prosent sa at helsen ikke var så god og litt under 3 prosent at helsen var dårlig. Egenoppfatningen støttes av helsestatistikk. Bak den dramatiske forskjellen mellom før og nå ligger flere forhold. Det ble satt i verk systematiske tiltak for å bedre ernæringssituasjonen, med tung amerikansk hjelp. Smittsomme sykdommer ble bekjempet med omfattende vaksinasjonsprogrammer og andre tiltak. Utbredelsen av tuberkulose gikk kraftig tilbake i 1950-årene etter at det ble tatt i bruk rutinemessig skjermbildefotografering og tuberkulinprøver for hele befolkningen, samt BCG-vaksine, alt på offentlig bekostning. Det ble lagt vekt på å skaffe forsvarlig drikkevannforsyning og sterk forbedring av sanitærforholdene. Innsatsen i denne perioden la et grunnlag for folkehelsearbeid som ble videre utviklet i de følgende tiår.

Heller ikke i Japan er høy levealder et entydig tegn på god folkehelse. Sykdomsbildet har forandret seg. Akutte sykdommer er avløst av kroniske lidelser. Livsstils- og aldersbetingede sykdommer og plager har innfunnet seg. Man snakker gjerne om kreft, hjernelammelse og hjertekarsykdommer som de tre store «geriatriske sykdommer« eller seijinbyo,som rammer middelaldrende til eldre mennesker. I 1995 forårsaket de 60 prosent av alle dødsfall (hhv 28,5 prosent, 15,9 prosent og 15,1 prosent). Utviklingen av disse livsstilssykdommene har vist et noe annet forløp i Japan enn i Vesten. Magekreft var lenge den dominerende kreftformen, men i løpet av 80-årene skjedde det en kraftig økning i lungekreft mens magekreften avtok. Hjerneslag var langt hyppigere dødsårsak enn hjertekarsykdommer, men også her har det skjedd en tilnærming til vestlig mønster. Forskjeller - og deretter tilnærming - i kosthold sies å være en del av forklaringen. Lignende trekk er observert i Korea, Taiwan og til en viss grad China. - Muskel- og skjelettlidelser, inklusive benbrudd, øker med aldringen. Antallet med senil demente og alzheimer har økt betydelig, og er en av de store utfordringene i helse- og eldresektoren.

Et spesielt japansk folkehelseproblem representerer de mange sengebundne eldre - netakirirôjin. Langt flere skrøpelige eldre enn i vestlige land tilbringer tiden i sengen. Dette henger sammen med en japansk tradisjon som tilsa at syke og svake eldre mennesker skal holde sengen og hvile. Grunnen til at de er lagt til sengs kan være allmenn alderssvekkelse, slag eller annen sykdom, benbrudd osv. Dette fører til en ond sirkel med stadig svekkelse. Tallet på slike sengeliggende er nærmere 1 million. Mange av dem blir pleiet hjemme. Ved siden av det helseproblemet de selv representerer, er de en stor psykisk og fysisk belastning for pårørende med pleieansvar, i hovedsak kvinner, gjerne døtre eller svigerdøtre. Disse har tradisjonelt plikt til å ta vare på gamle foreldre og svigerforeldre. I dag er mange av kvinnene med pleieansvar også utearbeidende, og får dobbel belastning. Levealderen har gjort disse forpliktelsene mye mer langvarige enn før. Som det vil fremgå av oversikten senere, blir den gamle tradisjonen erstattet av et aktivt rehabiliteringssyn i moderne eldreomsorg.

Den hurtige aldringen og det store antall eldre er blitt et samfunnsproblem med store økonomiske og sosiale konsekvenser. Ikke minst i en situasjon med økonomisk stagnasjon og - nå i det siste - tilbakegang skaper disse trekkene også bekymring blant folk flest. Meningsmålinger viser at mange er urolig for hvordan det skal gå dem når de blir gamle og skrøpelige. Også på denne indirekte måten kan det aldrende samfunn sies å ha betydning for folkehelsen i vid forstand.

Tallet på personer med mentale lidelser ble i 1993 anslått til nærmere 1,6 mill. Psykiatriske pasienter har tradisjonelt vært en utsatt gruppe også i Japan, bl.a. fordi det var stigmatiserende også for familien å ha et familiemedlem med psykiske lidelser. Det gjorde det bekvemt for pårørende å gå med på tvangsinnleggelse på institusjon. Det har vært arbeidet med holdningsendringer.

Når det gjelder HIV og AIDS, viser statistikken at det i april 1996 var vel 3 600 smittede personer. Det tragiske er at nokså nøyaktig halvparten av disse hadde fått smitten gjennom ubehandlede blodprodukter som følge av omfattende svikt hos legemiddelfirmaer og myndigheter på 1980-tallet. 1 227 personer hadde utviklet AIDS, hvorav 582 som følge av skandalen med forurensede blodprodukter. En rettssak anlagt mot firmaer og myndigheter i 1988 endte åtte år senere med forlik og ydmykende tilbaketog og beklagelse fra Helsedepartementets side. Det måtte en minister med uvanlig handlekraft til for å få byråkratiet til å legge alle fakta på bordet.

3.2.2 Økonomisk vekst - og noen livsstilselementer

Etter gjenoppbyggingen det første tiåret fulgte perioder med økende økonomisk vekst og tilhørende økning i levestandard. Denne utviklingen påvirket i seg selv helsetilstanden i positiv retning, samtidig som den ga grunnlag for en rekke sosiale og helsemessige reformer, bl.a. innføring av universell syketrygd og pensjonsordning i begynnelsen av '60-årene. Det skjedde deretter en sterk utbygging av sykehusvesenet og andre deler av helsestellet.

Den økonomiske veksten hadde samtidig sine skyggesider. Miljøskadene var betydelige, og fikk i enkelte tilfelle store og tragiske konsekvenser for liv og helse for de som ble rammet. Det var i 1996 vel 73 000 offisielt godkjente ofre for miljøforurensning. I betraktning av den lange og seige kamp mange slike ofre har måttet kjempe mot bedrifter og byråkrati for å bli anerkjent, kan det reises tvil om det offisielle tall er dekkende for virkeligheten. Etter å ha blitt godkjent, har det i mange tilfeller fulgt en ny kamp for kompensasjon og erstatning. I en av de største og mest omtalte sakene - Minamataskandalen fra 50-årene - har tautrekkingen foregått helt til ganske nylig, og mange har dødd av skadene i mellomtiden. Saken har navn etter Minamata, en by på Kyûshû der en stor bedrift skapte omfattende forurensning ved store utslipp av kvikksølv direkte i havet. Det endte med forgiftning av livet i havet, og av menneskene som spiste fisk og annen sjømat.

Bak velstandsutviklingen ligger hardt arbeid. Det japanske arbeidslivet har fra et helsesynspunkt både positive og mindre positive trekk. På den positive må nevnes det utbredte systemet med livslangt arbeidsforhold og dermed stor jobbsikkerhet, samt godt utbygde velferdstiltak i bedriftsregi. Dette gjelder særlig de store og middels store foretakene. Aldersgrensen i store deler av arbeidslivet har ligget rundt 60 år. Ordningen med livslang tilsetting er under press, og for første gang har spørsmålet om jobbsikkerhet nå blitt trukket inn i tarifforhandlingene. Den japanske fagbevegelsen er for øvrig bedriftsbasert, og ikke så slagkraftig som i Vest-Europa. - På den negative siden kommer lange, til dels ekstremt lange arbeidsdager, ofte sammen med lange arbeidsreiser, for mange arbeidstakere. Språket har fått et eget ord - karoshi - om død som følge av overarbeidelse. Det er økende oppmerksomhet om dette fenomenet. I begynnelsen av 1998 ble det for første gang i en rettssak avsagt kjennelse om økonomisk kompensasjon til de etterlatte i forbindelse med et tilfelle av karoshi. Mer fritid er nå det «livsstilsgode« som de fleste - og spesielt yngre mennesker - ønsker seg mer av.

Blant barn og ungdomgjør det seg også gjeldende visse livsstils- og sivilisasjonsproblemer av betydning for folkehelsen. Det japanske skolesystemet er sterkt eksamens- og prestasjonsorientert. (Oppbyggingen av utdanningssystemet er kort beskrevet under punkt 8 nedenfor.). Det har i hele etterkrigstiden vært lagt stor vekt på disiplin, orden og utenatlæring. Skolen gjenspeiler det japanske samfunnets gruppeorientering og vekt på uniformitet. Klassene er gjennomgående store etter norsk målestokk - 40 elever er vanlig. Det holdes opptaksprøver ved overgang til høyere trinn på utdanningsstigen, spesielt fra og med videregående skole og oppover. Det er stor konkurranse om å komme inn på de beste skolene og universitetene. Private «puggeskoler» ( juku/yobiko) for dem som vil ha hjelp til å forbedre karakterer og forberede opptaksprøver er en stor industri. Mange elever - til dels langt ned i grunnskolen - går på vanlig skole om dagen og på «puggeskole« om kvelden to til tre ganger i uken, særlig i byene. Det gir liten tid til lek og annen utfoldelse sammen med andre. Særlig i storbyene er det mange enebarn, og her er det dessuten mangel på lekeplasser. TV-titting og elektroniske leker blir kompensasjon for mange. Dette mønstret har en både sosial og mental side, og kan dessuten bidra til å forklare tendensen til dårligere syn og fedme blant de unge. Det siste har nok også med spisevaner å gjøre. Det må understrekes at fedme er et meget begrenset fenomen i befolkningen sett under ett. Allergi øker også blant de unge, og problemer i forbindelse med røyking, alkohol og stoffer vekker bekymring også her. Spiseforstyrrelser representerer også et problem.

Også vold og voldsrelaterte problemer er en del av skole- og ungdomsbildet. Mobbing er et erkjent økende problem - til tider med den følge at offeret tar sitt eget liv. Lærervold mot elevene og - særlig i den senere tid - elevvold mot lærerne viser likeledes stigende kurve. I følge Utdanningsdepartementet økte antall voldsepisoder i ungdomsskolen og videregående skole med nesten 32 prosent fra 1995 til 1996, en uhørt stigning hittil. I ungdomsskolen økte episoder med elevvold mot lærere nærmere 50 prosent. Politiet opplyser på den annen side at lovbrudd begått av mindreårige utenfor skolen satte ny rekord i 1997 hva angår både antall og alvorlig karakter. Skolenekt og frafall er økende. For å balansere inntrykket er det nødvendig å understreke at for mange utlendinger fortoner japanske skolebarn seg fortsatt i mange sammenhenger som uvanlig disiplinerte, konsentrerte og veloppdragne. Det må også fremheves at svært mange av dem deltar i mange aktiviteter utenom skolen, både sportslige, kulturelle og andre. En økning på over 32 prosent i antall rapporterte voldsepisoder er påfallende, men totaltallet på 10 575 må også ses på bakgrunn av et elevtall på ca. 9,3 mill i ungdomsskolen og videregående skole sammenlagt. Likevel: Det er en rekke foruroligende - mange japanere vil si alarmerende - tegn på at ikke alt fungerer som det skal, og at det bestående system er under sterkt press.

Boligområdet er det felt hvor det størst forskjell mellom japansk og vestlig standard, i japansk disfavør. Boligstandarden varierer atskillig mellom by og land, men i byene er boliger jevnt over svært dyre på grunn av tomteprisene. Derfor bor også mange langt utenfor bykjernen og får lange arbeidsreiser. Folk bor trangt etter vestlig målestokk. De bor også svært tett - tomtegrunn utnyttes maksimalt.

Når det gjelder samferdsel, har bilismen økt sterkt de siste årene. Det var vel 70 mill motorkjøretøyer på veiene i 1995. Av disse var rundt 40 mill personbiler. Men Japan er også et jernbaneland, der tog og T-bane er viktigste transportmiddel i de store byene. Bussnettet er også godt utbygd. I 1995 sto jernbanene for litt under 27 prosent av persontrafikken, mens personbilene sto for nærmere 64 prosent og bussene vel 9 prosent.

Det japanske kostholdetmed stort innslag av fisk, grønnsaker og nudler, og lite fett, anses ha hatt god virkning på folkehelse og levealder, selv om det også har enkelte negative sider som lite kalsium og mye salt. Påvirkningen fra vestlig moderne matkultur er økende. De store amerikanske hurtigmat-kjedene er godt etablert over hele landet, og japanerne har også her vært flinke til å lage etterligninger. Folk spiser ute i økende grad. Over halvparten av japanerne spiser ute en eller flere ganger daglig. Til hjemmebruk er halvfabrikata og ferdigmat blitt utbredt. Det tradisjonelle kostholdet står likevel fortsatt sterkt. Interessen for mat og ernæring er stor, og opplysningsnivået høyt, ifølge fagfolk. Programmer om matlaging - bl.a. i form av kokekunstkonkurranser - er hyppige innslag i de store TV-kanalene.

Statistikken for 1996 viser at 33,2 prosent av japanerne røkte. Fordelingen på menn og kvinner var hhv 55,1 prosent og 13,3 prosent. Opplysninger i forbindelse med nedsetting av et utvalg i begynnelsen av 1998 sier at røyking blant voksne menn avtar noe, mens den øker blant kvinner og ungdom. Mellom 1991 og 1996 økte det samlede antall studenter og skoleelever som røkte, med 10 prosent. Omkring 12 prosent av årlige dødsfall regnes for å være tobakksrelatert, mens vel 20 prosent av krefttilfellene og nærmere 19 prosent av blodtrykkrelaterte sykdommer anses å ha sammenheng med røyking.

Japanerne har en liberal holdning til bruk av alkohol, og anser den som noe positivt når den brukes med måte. Totalavhold på prinsipielt grunnlag ser ut til å være en fjern tanke. Alkoholen oppfattes som et middel til avslapning og hygge, også i hverdagen. Det er et utbredt mønster at arbeidskolleger en eller flere ganger i uken tar en tur på byen etter endt (lang) arbeidsdag. Ved slike anledninger er ytringsfriheten stor, også overfor foresatte, uten at det får konsekvenser; en kontrast til de strengt hierarkiske og disiplinerte forhold som fortsatt gjør seg gjeldende på mange arbeidsplasser. - Tradisjonelt var det først og fremst risvin - sake eller nihonshu- som ble konsumert; den har fortsatt en sterk stilling, bl.a. har den viktige rituelle funksjoner i shintoismen, Japans innfødte religion. Øl ble introdusert da landet ble åpnet for handel med Vesten i forrige århundre, og er en meget populær drikk. Etter hvert har også konsumet av druevin - importert og egenprodusert - og brennevin av vestlig type, særlig whisky, blitt utbredt. Til tross for et betydelig alkoholkonsum er leversykdommer ikke noe fremtredende trekk. Som dødsårsak figurerer de lavt - prosenten har gått ned de siste årene og ligger på 1,8 (1995). Helse- og sosialstatistikk som har vært tilgjengelig for denne oversikten sier ellers ikke noe om utbredelse og følger av det misbruk som også utvilsomt forekommer.

Narkotikaproblemet er økende bl.a. som følge av økt smugling fra kontinentet, særlig Kina, men er fortsatt mindre utbredt enn i Vesten. Spesielt har tallet på personer som har brutt opiumloven gått sterkt opp i senere år. Det vekker bekymring at mange skoleungdommer - særlig i byene - i følge meningsmålinger viser en avslappet holdning til bruk av narkotika kombinert med nysgjerrighet og lyst til å eksperimentere. Tilgjengeligheten på gaten har økt som følge av flere utenlandske langere. I 1997 ble nærmere 20 000 personer arrestert i forbindelse med bruk av narkotika, det høyeste tallet i løpet av 1990-årene.

Det er stor interesse for sport og friluftsliv i Japan. De tradisjonelle japanske kampsportene som judo, kendo, karate m.v. holdes i hevd, også av ungdommen, sumô er en populær publikumssport, og sportsgrener innført fra Vesten har stor tilslutning. Baseball er publikumssport nummer en, men ellers drives det både elite- og amatøridrett over hele feltet, sommer som vinter. Japans gode resultater i Nagano var ingen tilfeldighet. Hindringer for sportslig utfoldelse er knappheten på grunn og derav følgende høye arealpriser. Idrettsanlegg blir dyre, men det har likevel blitt bygd mange slike. Det er nå ca. 300 000 sports- og idrettsanlegg i landet, halvparten av dem innenfor skolen. Offentlig tilgjengelige anlegg utgjør ca. 20 prosent, og private (inkl. bedriftsanlegg) ca. 25 prosent. Når det gjelder typer anlegg er det rundt 50 000 idrettsplasser, like mange gymnastikksaler, 40 000 svømmebasseng og 30 000 tennisanlegg.

Deltakelse i de 10 mest populære formene for sport og friluftsliv i 1996 fordelte seg som følger: Gåing 24,3 prosent, gymnastikk 21,1 prosent, bowling 18,5 prosent, lette ballspill 18,3 prosent, svømming i sjøen 13,3 prosent, lett svømming 13 prosent, golf 12,8 prosent, ski 10,9 prosent, fisking 10,6 prosent og løping 7,6 prosent. Prisen på medlemskap i golf- og tennisklubber i sentrale områder kan være prohibitive for vanlige folk. Helseklubber og -studioer er utbredt. I forhold til befolkningskonsentrasjonen har de store byene få parker og andre grøntområder.

En spesiell side ved den japanske livsstilen er badekulturen i tilknytning til de varme kildene. Det er nærmest utallige kurbad - onsen- i mange prisklasser rundt i landet, og de besøkes av millioner av japanere. Onsen er oaser for fysisk og mental oppladning i ro og fred for hele familien, og det mineralrike vannet har ofte legende eller døyvende egenskaper for ulike lidelser. Onsen er også mål for mer belivede utflukter for gutta på jobben, eller for forretningsforbindelser, ved ukeslutt.

Under livsstil må også nevnes det store mangfold av kulturytringer innenfor kunst og håndverk av tradisjonelt slag som fortsatt holdes i hevd tross postmoderniseringens ekspressfart. Tradisjonene slår også sterkt ut i de mange festivaler - matsuri -som holdes året rundt i nabolag, i byer og områder. De har ofte utspring i shintoistiske ritualer, men er vel for mange blitt fargerik folklore som skaper festlig avveksling fra hverdagen, og bidrar til å opprettholde, eller bygge opp ny, nabolagsfølelse. Men de bidrar selvsagt også til å holde fast ved røttene i en sterkt foranderlig verden. I tråd med denne tradisjonen blir det også stadig «oppfunnet« nye festivaler for å markere ulike begivenheter og formål på en lang rekke områder, bl.a. innenfor helse- og sosialområdet som nevnt nedenfor. Her gjøres det en stor frivillig innsats.

Det er i de senere år bygd et stort antall kultur- og aktivitetshus rundt i landet. De er sentre for allsidig virksomhet for folk i alle aldre. Disse sentrene er viktige når det gjelder å opprettholde og videreutvikle sosiale nettverk i en tid med små familier, særlig i byene. Japanerne kan også glede seg over stor rikdom i kulturtilbudene, både innenlandske og en stadig strøm av gjesteopptredener og utstillinger m.v. fra alle deler av verden, ofte av ypperste merke.

Inntrykket av en aktiv livsstil bestyrkes av en omfattende innenlandsk turisme i tillegg til reisene utenlands, ikke minst av pensjonister og hjemmeværende kvinner som ikke har barn å ta vare på lenger. I 1995 reiste nærmere 14 mill japanske turister til utlandet, mens det innenlands ble foretatt 187 mill personturer, eller 1,29 turer pr. person når det gjelder rene turistreiser. Det er da ikke tatt med de mange som fortsatt reiser tilbake til familiens hjemstavn i nyttårs- og sommerferien for å treffe slekt og å hedre forfedrenes minne med besøk på gravsted og andre ritualer.

Når det gjelder religion,er de to viktigste retningene shintoisme og buddhisme. Den førstnevnte er Japans innfødte religion med røtter tilbake i forhistorisk tid, mens buddhismen først ble introdusert fra Kina på 500-tallet. Begge disse religionene har spilt en stor rolle religiøst, kulturelt og politisk gjennom historien. Kristendommen har aldri fått noen stor utbredelse i Japan tross perioder med aktiv misjonering. Etter meningsmålinger å dømme, er Japan langt på vei et sekularisert samfunn: Omkring to tredeler av befolkningen gir uttrykk for at de ikke har noen tro. På den annen side sier 70 prosent av disse ikke-troende at religiøs følelse er viktig. Og statistikken viser at shintoismen har 117 mill tilhengere, buddhismen 90 mill og kristendommen ca. 1,5 mill, til sammen langt flere enn landets befolkning. Tallene sier på den ene siden noe om den tradisjonelle japanske tendens til synkretisme eller religionsblanding. De kan ha et forhold til mer enn én religion, og blander elementer fra flere. Dette illustreres av at det i mange hjem fortsatt er to alter - et buddhistisk butsudanfor å hedre og tilbe forfedrenes minne, og et shintoistisk kamidana for tilbedelse av shintoistiske guder eller ånder - kami. De to religionene har tradisjonelt også stått for en form for arbeidsdeling når det gjelder sentrale begivenheter i livet: Shinto-templene tar seg av ritualer i forbindelse med fødsel, oppvekst og bryllup, mens buddhisttemplene forvalter begravelser og tilbakevendende minneritualer for de døde. For øvrig er kirkebryllup med kristent rituale blitt populært i senere år, ikke av trosgrunner, men fordi det oppfattes som romantisk og stemningsfullt. - På den annen side sier tallene også at japanerne tross manglende tro holder fast ved religiøse ritualer ved mange viktige anledninger. Det må videre tas i betraktning at begrepet «tilhengere« er noe flytende.

De mange spillehallene for kulespillet Pachinko, glorete og med høyt støynivå, utgjør en av de største fritidsindustriene i Japan. I 1994 hadde de en omsetning på 30 billioner yen. Populariteten kan skyldes at det er forholdsvis få muligheter for legal spillevirksomhet i Japan.

3.3 HOVEDELEMENTER I DET JAPANSKE VELFERDSSYSTEMET

Retten til en anstendig minstestandard i sosial velferd og helse er grunnlovsfestet i Japan. Grunnloven av 1946 pålegger også staten på alle områder å beflitte seg på å fremme og utvide sosial velferd og sikkerhet, samt folkehelse. I tiårene etter krigen er det vedtatt en lang rekke lover og iverksatt mange tiltak i tråd med denne forpliktelsen på både det sosiale og det helsemessige området. Japan er ikke, og har heller ikke tatt sikte på å bli, en velferdsstat i skandinavisk betydning. Det er en uttalt målsetting å hindre at utgiftene til helse og velferd kommer opp på nord-europeisk nivå, selv når aldringen når sitt høyeste. Men landet har likevel langt på vei et godt utbygd velferdssystem som gir innbyggerne grunnleggende trygghet på vesentlige områder. Utgiftene til sosial sikkerhet i vid forstand har likevel økt betydelig de senere år, også relativt som del av netto nasjonalinntekt. I 1985 utgjorde de 19,50 prosent, i 1990 19,8 prosent og i 1994 22,3 prosent. (I sosial sikkerhet inkluderes i denne forbindelse bl.a. helse, sosialforsikring i form av syketrygd, pensjoner og ledighetstrygd, støtteordninger som sosialhjelp m.v. ).

Sentralt i velferdssystemet står følgende:

Et universelt syketrygdsystem grovt sett inndelt i to hoveddeler - en for arbeidstakere, og en for ikke-arbeidstakere. Syketrygdsystemet er premiebasert, men med tilskudd fra det offentlige. Det har større innslag av egenandeler enn tilfellet er i Norge. Det er tre karensdager, maksimal sykepengeperiode er seks måneder, og dekningsgraden er 60 prosent (40 prosent hvis man ligger på sykehus) - Fødselspenger med 60 prosent i 98 dager går under syketrygden.

• For eldre på 70 og over, samt for pleietrengende mellom 65 og 70, gjelder en egen helsetjenesteordning med bidrag fra såvel de to syketrygdordningene som det offentlige, samt egenandeler. (Nærmere omtalt nedenfor).

• En universell pensjonsordning i to hoveddeler: en grunnpensjon for alle fra en nasjonal pensjonsordning, og en inntektsrelatert pensjon for arbeidstakere. Den sistnevnte omfatter en rekke forskjellige pensjonskasser. I prinsippet er begge ordningene premiebasert, men det offentlige gir tilskudd, særlig til den nasjonale pensjonsordningen. Ytelsene er i hovedsak alderspensjon, uførepensjon, etterlattepensjon og gravferdshjelp.

• En premiebasert ledighetstrygd (fra 1975 kalt «sysselsettingstrygd«) som omfatter dagpenger og en rekke andre ytelser og virkemidler, både personrettede og strukturelle. Dagpengeordningen er klart mindre generøs enn den norske.

• En yrkesskadetrygd som dekker sykdom og skade forvoldt både i arbeidet og på vei til og fra arbeidet.

• Et jevnt over godt utbygd helsevesen, dels i offentlig, dels i privat regi (nærmere omtalt nedenfor)

• Lov om sosialhjelp, som bl.a. omfatter hjelp til livsopphold, bolig, helsetjenester, utdanning m.v.

• Lovverk om tiltak for funksjonshemmede,bl.a. med bestemmelser om egne pensjoner for alvorlig funksjonshemmede

• Inntektsprøvde støtteordninger for barnefamilier(langt mer beskjedne enn den norske barnetrygden)

• Niårig obligatorisk grunnskole og et godt utbygd utdanningssystem for øvrig (omtales nærmere nedenfor)

3.4 ALDRING, ELDREOMSORG OG FOLKEHELSEARBEID

3.4.1 Helsetjenesteordning for eldre og middelaldrende

Eldrespørsmålet sto langt oppe på dagsorden allerede tidlig i 1970-årene, slutten på en periode med kraftig økonomisk vekst da det ble iverksatt en rekke nye tiltak innen helse og velferd. 1973 ble erklært som det «første velferdsåret«. Det ble markert med et håndslag til de eldre - og deres pårørende. Eldre ble fritatt for egenandel (betalt av det offentlige) ved innleggelse på sykehus. Det resulterte i en sterk økning i antall innleggelser, og ditto i antall liggedager pr. pasient (som for øvrig gjennomgående i alle fall er høyere enn i Vesten). Dette må for en del ses på bakgrunn av japansk tradisjonell holdning. Å ta vare på de eldre har vært oppfattet som familiens ansvar. Derfor kviet mange seg for å benytte seg av pleieinstitusjoner. Kunne behovet defineres som et medisinsk anliggende, med innleggelse på sykehus som løsning, var det derimot akseptabelt. Når det dertil ble gratis, ble sykehusløsningen en bekvem utvei for både eldre og pårørende. For mange eldre fikk sykehusene en sosial funksjon, og de pårørende fikk avlastning.

Utgiftene for såvel syketrygdsystemet som statskassen økte kraftig og skapte store bekymringer. Ulike deler av syketrygdsystemet ble ulikt rammet alt etter hvor stor andel eldre de hadde blant sine forsikringstakere. Dette skjedde samtidig med at økonomien i Japan slet med virkningen av den første oljekrisen, som også kom i 1973 og modifiserte velferdsvisjonene ganske mye. Det endte med at fritaket ble opphevet etter ti år, og en ny ordning for å ivareta helsetjenesten for de eldre ble innført i 1983. Den står fortsatt ved lag. Ordningen er tosidig, og inneholder viktige helsefremmende og sykdomsforebyggende momenter.

Den ene delen av ordningen gjelder dekning av utgifter for medisinsk behandling og pleie av eldre i og utenfor institusjon. «Eldre« defineres i denne forbindelse som personer på 70 år og over, samt personer mellom 65 og 70 år som er sterkt pleietrengende, f.eks. permanent sengeliggende. Med tanke på en solidarisk byrdefordeling ble utgiftene fordelt mellom syketrygden og det offentlige etter en fast fordelingsnøkkel. Egenandeler inngår.

Den andre hoveddelen omfatter bl.a. en rekke forebyggende og helsefremmende tiltak som er tilgjengelige for alle som er 40 år og over. Det gjelder utstedelse av helsebok til den enkelte, opplysnings- og rådgivningsvirksomhet, samt årlig helseundersøkelse. Sistnevnte tiltak anses viktig både for å forebygge og ev. oppdage tidlig de vanligste livsstilssykdommene blant middelaldrende. Videre inngår funksjonstrening, samt besøkstjeneste i hjemmene for å veilede om hjemmepleie m.v. Utgiftene ved disse tiltakene bæres av det offentlige med en tredel på hvert av de tre forvaltningsnivåene. Kommunene er ansvarlige for gjennomføringen. Viktige sider ved ordningen er at den skal øke bevisstheten om og ansvarsfølelsen for egen helse, og forebygge problemer såvel i moden alder som i alderdom, for både den enkelte og samfunnet.

Tabell 3.1 gir et inntrykk av omfanget av noen av tjenestene i 1994.

Kommunene er ansvarlige for disse tiltakene. Utførende instanser er helsesentrene.

I tillegg til disse undersøkelsene kommer de årlige helseundersøkelser av alle arbeidstakere som er påbudt i arbeidssikkerhetsloven av 1967.

3.4.2 «Gyldne planer»

Problemene innen eldrefeltet var ikke ute av verden med reformen i 1983. Den ene hoveddelen var en tilpasset syketrygdordning for den enkelte, og tjente nok et stykke på vei sin hensikt med å bremse innleggelsen på sykehus. Men det manglet alternative tjenester. Dette ble mer presserende siden aldringen fortsatte i økt tempo. Tjenestene måtte bygges ut. Det ble fra sentrale myndigheter lansert flere programmer og kampanjer i løpet av 80-årene for å engasjere både offentlige og private utbyggere. I 1989 lanserte Finansdepartementet, Helse- og velferdsdepartementet og Innenriksdepartementet i fellesskap «Ti-årsstrategien for å fremme helse og velferd for de eldre«, også kalt Gullplanen. I 1994 ble denne planen revidert i erkjennelse av nye og økte behov. Den reviderte plan fikke navnet Ny gullplan.

Den overordnede målsetting for Ny gullplan var å etablere et system med sikte på at eldre kan beholde sin verdighet og leve et uavhengig liv også om de blir mentalt eller fysisk svekket, og å gi hver enkelt som trenger omsorg de tjenester som er nødvendige for deres uavhengighet. I forlengelse av dette bygde planen på følgende prinsipper:

• Brukerorientert støtte

• Universalitet

• Mangfold og koordinering for å imøtekomme varierte behov for helsefremmende tiltak, medisinsk behandling og velferdstiltak sentrert om hjemmetjenester

Desentralisering - kommunale myndigheter skal være kjernen i systemet slik at tjenestene ytes i nærmiljøet

Planen la opp til en omfattende infrastruktur av tjenester i to hoveddeler, forbedrede hjemmetjenester og varierte institusjonstilbud. Det ble satt til dels ambisiøse kvantitative mål for begge områder, jf tabell 3.2.

Videre er det en viktig del av programmet å stimulere utvikling og bygging av varierte boformer for eldre i tilknytning til forskjellige tjenestetilbud. Med sikte på mest mulig allsidige og varierte tjenester blir private interesser aktivt oppmuntret til å engasjere seg i utviklingen og utbyggingen av ulike helse- og velferdstilbud, bl.a. ved at restriksjonene som gjaldt for hjemmetjenester ble lempet på. Private tjenester ytes på kontraktbasis. Det legges vekt på å utvikle evalueringsordninger. Viktige deler av planen er også utvikling og bruk av tekniske hjelpemidler, spesielle tiltak for å bedre forholdene for personer med aldersdemens, bl.a. opplysning og holdningsskapende tiltak, støttetiltak i nærmiljøet og forskning, samt tiltak for å fremme forskning om aldring og helse generelt. Frivillig innsats blir oppmuntret.

Av spesiell interesse i folkehelsesammenheng, er den delen av programmet som kalles «Fornyet kampanje for å redusere antall sengeliggende eldre til null«. Navnet forteller at kampanjen har vært del av tidligere programmer, og har sammenheng med det spesielle japanske fenomen med mange sengebundne eldre. Bak denne kampanjen ligger en erkjennelse av behov for grunnleggende holdningsendringer og en helt annen offensiv tilnærmingsmåte enn den tradisjonelle. Rehabiliteringstiltak er satt på dagsordenen, programmer for å forebygge hjerneslag, benbrudd etc. er lansert, og tiltak for å fremme de eldres helse generelt i nærmiljøet skal styrkes. Dette er en viktig del av helsesenterreformen, som er omtalt nedenfor. Når det gjelder det endelig mål for denne kampanjen, regner planen selv åpenbart med lange utsikter. Den angir et faktisk tall på 900 000 sengebundne i 1992, og regner med 1 200 000 i 1999. Kampanjen kan neppe tas helt bokstavelig på dette punkt, men mer som en marsjordre om en annen og mer offensiv holdning. Erfaringene fra enkelte kommuner viser også at trenden kan snus ved nye holdninger og aktiv innsats.

Det har vært vanskelig å få oppdaterte opplysninger om i hvilken grad de kvantifiserte målene under Ny gylden plan er blitt oppfylt til nå på landsbasis. Statistikken for 1996 gir en del indikasjoner. Stasjoner for hjemmepleie var det blitt 1 374 av, mens planen tilsa 2 300. Når det gjelder hjemmehjelpere, sier statistikken for 1995 at det var 101 527, mens planen tilsa 92 482. I helseinstitusjoner for eldre var det i 1995 103 017 senger mot planlagt 165 811.

Opplysninger fra et tilfeldig valgt fylke gir en pekepinn om utviklingen senere. Det gjelder Saitama, nabofylke til Tokyo, som har en yngre befolkning enn gjennomsnittet for Japan pga. stor innflytting av yrkesaktive de senere år. En stor del av befolkningen dagpendler til Tokyo. Fylket har bevisst satt seg fore å utnytte sine demografiske fortrinn ved å forberede seg på aldringen i tide. Det har sin egen utgave av Ny gullplan i likhet med alle andre fylker. Resultattallene for 1997 viser forholdsvis store variasjoner, fra 38 prosent måloppnåelse for støttesentre for hjemmepleie til 87 prosent for pleiehjem for sterkt pleietrengende. Administrasjonen mener at full måloppnåelse i 1999 vil være vanskelig på flere av områdene. På institusjonssiden er en del av problemet de høye tomteprisene. Dette problemet er utbredt i hele det tettbygde Japan. I forhold til utgangspunktet i 1993 har det likevel foregått en betydelig utbygging over hele linjen. Det understrekes at kommunene har det direkte ansvaret for utbyggingen. Fylket samordner og gir støtte og veiledning.

3.4.3 Flere økonomiske bekymringer - ny trygdeordning for langtidspleie

Hverken finansieringsordningen fra 1983 eller Ny gullplan har vist seg tilstrekkelige. Økonomien er og blir et hovedproblem. Med utsikt til at antall senile og andre pleietrengende eldre vil øke fra 2 mill i 1993 til 5,2 mill i 2025 har det vært maktpåliggende å styrke det økonomiske grunnlaget for en videre utbygging av tilbud. Løsningen er blitt en ny trygdeordning for langtidspleie. Den ble vedtatt av parlamentet i desember 1997, og skal settes i verk i april 2000. Ordningen skal forvaltes av kommunene. Den er obligatorisk for alle på 40 år og over, som deles i to kategorier: kategori 1 for dem som er 65 år og eldre, kategori 2 for dem som er mellom 40 og 64. Ordningen skal dekke medisinsk og annen pleie, en rekke omsorgstiltak for øvrig både i hjemmet og på institusjon, bruk av tekniske hjelpemidler m.v. Disse ytelsene dekkes også for personer mellom 40 og 64 år som trenger langtidspleie som følge av lammelse og presenilitet. - Finansieringen skjer ved premieinnbetaling (50 prosent) og offentlige tilskudd (50 prosent fordelt med 25 prosent på staten og 12,5 prosent på hhv fylkeskommuner og kommuner). Månedlig premie er stipulert til 2 500 yen fra år 2000, økende til 3 500 i 2010, alt i 1995-priser. Det forutsettes egenandel på 10 prosent for tjenester og måltider. Det stilles forventninger til at ordningen vil stimulere etablering av flere og mer varierte tilbud i både offentlig og privat regi, og at den vil bidra til å realisere de langsiktige målsettingene i Ny gullplan, med større vekt på forebyggende tiltak og rehabilitering. På den annen side advares det også mot for store forventinger. Mange er skeptiske fordi de mener at det på langt nær vil være institusjonsplasser og personell nok til å dekke behovet. Skeptikerne mener bl.a. at personellbehovet i forbindelse med fortsatt hjemmepleie av betydelig omfang langt overstiger det som er angitt i Ny gullplan.

3.4.4 Arbeid og egenaktiviteter

Aldersgrensen i arbeidslivet har ligget rundt 60 år, for mange også i underkant. Den såkalte livslange tilsettingen slutter formelt da, men det har vært utbredt å inngå nye arbeidskontrakter som innebærer redusert status og lønn de neste fem årene. Pensjonsalderen under pensjonsordningene for arbeidstakere har vært 60, mens den for grunnpensjonen under den nasjonale pensjonsordningen er 65 år. Den førstnevnte heves nå gradvis over et visst antall år slik at det blir sammenfall i 2013. Aldersgrensen, dvs. alder for fratredelse, er det imidlertid fortsatt bedriftene selv som avgjør. Både av økonomiske og velferdsmessige grunner er det viktig at eldre arbeidstakere får forlenget sine arbeidsforhold ut over 60 år, men det er utvilsomt viktig også i et folkehelseperspektiv.

Det inngår i Ny gullplan å fremme økt sysselsetting blant eldre, og arbeidsmarkedspolitikken har også enkelte virkemidler i så henseende. Her er også visse muligheter for kombinasjon av arbeid og pensjon. Arbeidsledigheten er imidlertid økende i Japan, og har sommeren 1998 kommet godt over 4 prosent, et høyt tall når en tar i betraktning at mange bedrifter så langt har hatt en romslig holdning til å løse overtallighetsproblemer gjennom omplasseringer m.v. Arbeidsgiversiden viser motvilje mot forhøyet aldersgrense, mens fagbevegelsen går inn for det. Alt i alt er ikke tiden gunstig for økt sysselsetting av eldre. - Mange som driver sin egen virksomhet, fortsetter å arbeide opp i høy alder når helsen er god. - En rekke kommuner har opprettet såkalte ressurssentre for eldre - der eldre, både tidligere arbeidstakere og andre, kan få tilvist ulike typer arbeid, særlig av praktisk slag, som de får litt betaling for. Andre eldre, som trenger hjelp, kan også henvende seg hit.

Det er mange spreke eldre mennesker over 65 år. En indikasjon: En av kommunene i Tokyo baserer seg på at 88 prosent av denne aldersgruppen er friske og klarer seg fint uten hjelpetiltak, mens 6 prosent har stort pleie- og hjelpebehov, og 6 prosent kommer i en mellomstilling. Kommunene legger til rette for egenaktivitet blant de friske eldre også utenom arbeidstiltak. Og aktiviteten er utbredt og mangfoldig. Det var f.eks. nærmere 134 000 eldreklubber med nær 9 mill medlemmer i 1995, dvs. ca. en tredel av alle eldre på 60 år og over. Disse har gjerne tilknytning til velferdssentre for eldre opprettet i henhold til lov om eldrevelferd. Eldre står også for en stor del av den omfattende innenlandske turismen som er nevnt tidligere.

3.5 INITIATIV FOR Å GJENOPPRETTE BEFOLKNINGSMESSIG BALANSE

Den sterke nedgangen i fødselsraten i senere år har bidradd sterkt til den økende demografiske ubalansen. Effekten for samfunnet på lengre sikt vekker stor bekymring. Årsaken til de lave fødselstallene ses i flere forhold: Problemer med å kombinere arbeid og omsorg for barn, dyre boliger og trangboddhet, særlig i byene, store utgifter i forbindelse med utdanning, dårlige oppvekstvilkår i byene, mindre fortrolighet med barnestell og barneoppdragelse fra de unges side som følge av oppløsning av storfamiliene og større avstand mellom generasjonene i både geografisk og holdningsmessig betydning. Dette er i vid forstand et spørsmål om opprettholdelse av både samfunnets helse og folkehelsen på lengre sikt.

Dette var noe av bakgrunnen for at de samme tre departementene som sto bak Ny gullplan i 1994 lanserte en «Grunnleggende politikk for å støtte opp om oppfostring av barn i fremtiden», også kalt Engleplanen. Den skulle stimulere såvel bedriftene, lokalsamfunnene som samfunnet som helhet til innsats. Sentrale målsettinger var

• innføring av en ordning med omsorgspermisjon ved fødsel

• utvidelse og styrking av de lokale helsetjenestene for mor og barn for å bedre forholdene for barneomsorg i hjemmene

• mer barnevennlige boligforhold og ditto oppvekstmiljø

• realisering av et mindre rigid utdanningssystem og fremme av sunn barneoppdragelse

• reduksjon av kostnadene ved å oppdra barn

En rekke av disse tiltakene er av langsiktig karakter. Når det gjelder utdanningssystemet, er dette for øvrig et av seks områder som regjeringen har blinket ut for omfattende reform.

Som ledd i planen ble det fastsatt et femårsprogram for presserende tiltak for flere barnehager og andre småbarnsinstitusjoner, herunder også utvidede åpningstider, samt for fritidsordninger etter skoletid. Det ble satt en rekke kvantitative mål for oppfyllelse i 1999.

Sommeren 1998 ble det tatt et nytt initiativ med tanke på å øke fødselstallet i Japan. Et bredt sammensatt utvalg ble nedsatt for å vurdere tiltak som kan oppmuntre unge par til å få flere barn. Man er omhyggelig med å understreke at spørsmål i forbindelse med ekteskap og fødsler er en privat sak. På den annen side sa man fra regjeringens side at situasjonen er så alvorlig at den berører hele nasjonens fremtid. Derfor er det samfunnets plikt å fjerne hindringer som har hindret folk i å få barn, ble det fremholdt. Innstilling skal foreligge om et års tid.

Fra et skandinavisk synspunkt er det så langt et påfallende trekk ved denne politikken, at det er gjort lite for å påvirke den mannlige delen av befolkningen til å ta sin del av omsorgen for barna. Selv om en del yngre menn etter hvert tar noe mer del, er barna i det alt vesentlige et ansvar for kvinnene.

3.6 NOEN TREKK VED DEN JAPANSKE KURATIVE HELSETJENESTEN

Helsevesenet i Japan bærer preg av dels et klart offentlig ansvar, dels stor frihet for privat initiativ og praksis. Det offentlige tar spesielt økonomisk ansvar for helsetiltak for utkantene og for svake grupper. Grunnleggende institusjoner og tjenester i folkehelsearbeidet er også det offentliges ansvar. Dette redegjøres det særskilt for senere.

I den kurative helsetjenesten skjelner man tradisjonelt mellom tre hovedtyper virksomhet: Sykehus, klinikker og fødestuer.

Sykehusvesenethar en kjerne av statlige institusjoner. Disse omfattet i 1995 bl.a. fire nasjonale sentre for avansert og spesialisert medisinsk behandling, 90 nasjonale sykehusmed allsidig medisinsk behandling og oppgaver innenfor utdanning og forskning, og 145 nasjonale sanatorier som gir spesialisert behandling for særskilte sykdommer som tuberkulose, lepra, alvorlige psykiske lidelser og fysiske funksjonshemninger m.v. Mens disse nasjonale institusjonene ved etableringen hadde 30 prosent av sykehussengene, har de nå 5 prosent. I tillegg til de nasjonale institusjonene er det en gruppe vanlige offentlige sykehus uten slike spesialfunksjoner, gjerne eid og drevet av lavere forvaltningsnivåer.

Det store flertall sykehus er ikke-offentlige, jf tabell 3.3. Eiere her er særlig ikke-kommersielle medisinske stiftelser (non profit medical corporations), men også rent private interesser, syketrygdkasser og andre.

Klinikker for ulike typer praksis er i det vesentlige private. En klinikk kan ha opptil 19 senger, men de aller fleste har ikke sengeplasser. Leger eller tannleger som oppretter klinikk, må varsle fylkesguvernøren innen 10 dager etter etableringen. Personer som ikke er lege eller tannlege, må ha samtykke fra guvernøren. Det er da meget strenge betingelser for godkjenning. Antall legeklinikker var i 1994 85 588, og i 1995 87 069. Tilsvarende tall for tannklinikker var 57 213 og 58 407.

Fødestuerskal ha mindre enn 10 senger, og er drevet av en jordmor. Fylkesguvernøren skal også her varsles innen 10 dager etter etableringen. Ikke-jordmødre må ha forhåndssamtykke fra samme myndighet. Et økende antall fødsler foregår på sykehus. Antall fødestuer har derfor gått sterkt tilbake de senere år.

Det store private innslaget i den kurative helsetjenesten må ses på bakgrunn av at det har vært fri etableringsrett for slik virksomhet. De som etablerer praksis eller sykehus har ansvaret for finansieringen, og får i utgangspunktet ikke offentlig støtte til bygg eller utstyr. Fri etableringsrett suppleres av prinsippet om fritt lege- og institusjonsvalg for pasienten. Sammen vil disse to forholdene føre til konkurranse, og dermed bedre helsetjenester for pasientene, er det synet som ligger bak.

I praksis er imidlertid etableringsfriheten blitt atskillig modifisert. Det er bestemmelser som skal hindre at sykehus gjøres til rene investeringsobjekter, og det stilles klare faglige krav for godkjenning av stiftelsene og andre sykehuseiere. Etableringsfriheten er også blitt begrenset på andre måter, jf nedenfor. - Pasientenes frie valg er i praksis noe begrenset ved at de normalt må velge mellom leger/institusjoner som er godkjent av syketrygdsystemene.

Leger og sykehus får først og fremst sine inntekter som betaling for tjenester etter fastsatte takster, et slags stykkprissystem. Takstene fastsettes av Helse- og velferdsdepartementet etter drøftinger i et rådgivende organ. Takstlisten omfatter flere hundre medisinske prosedyrer. Det fastsettes en egen prisliste for medisiner. Den omfatter mer enn 13 000 ulike legemidler. Blant problemene ved dette systemet peker myndighetene på overbehandling og overforbruk av legemidler. Det vurderes hvordan man skal komme dette til livs.

Etter en endring av loven om medisinske tjenester i 1985 er fylkene pålagt å utarbeide og iverksette planer for de kurative tjenestene med sikte på å sikre befolkningens behov på ulike områder, i lys av endrede forhold som store endringer i befolkningsutviklingen, nytt sykdomsbilde, ny teknologi, nye ønsker blant folk m.v. Fylkene er blitt inndelt i helsedistrikter med tanke på organisering av de nødvendige helsetjenester, bl.a. en tilfredsstillende sykehusdekning som utjevner forskjellen mellom områder med hhv overskudd og underskudd på sykehussenger. Det gis ikke godkjenning for opprettelse av nye sykehus eller utvidelser i «overskuddsområder«. Et annet ledd i omdanningen av sykehusvesenet har vært å restrukturere de nasjonale sykehusene for å tilpasse dem til morgendagens behov, som det heter. De skal fortsatt utgjøre en kjerne i sykehusvesenet med avanserte spesialfunksjoner innen behandling, klinisk forskning og undervisning. Mer «løpende« oppgaver tilpasset regionale og lokale behov skal overlates til det øvrige sykehusvesen. Denne planen ble lansert i 1986. Planen innebar også at 239 av de nasjonale sykehus og sanatorier skulle omdannes til 165 institusjoner i løpet av en 10-årsperiode. Realiseringen av dette målet har imidlertid støtt på store problemer av mange slag i praksis. I 1995 var man ikke kommet lenger enn til 226 institusjoner. Helsedepartementet håper imidlertid at man nå ved å kunne vise til noen vellykkede eksempler på gjennomført omstrukturering kan oppnå bedre gjennomslag blant de som berøres.

Restruktureringen av sykehusvesenet og reduksjon av antall sykehussenger etter disse linjer pågår fortsatt. Det inngår også i planene å skape så god sammenheng og samordning som mulig mellom ulike helsetjenester - herunder også apotektjenester - og velferdstjenester i området. Personelltilgang inngår likeledes i planene.

Det frie legevalg har medført at mange pasienter oppsøker velrenommerte sykehus i stedet for primærlege i første omgang. For å konkurrere med sykehusene har private klinikker satset på å bygge ut tilbudet, med bl.a. anskaffelse av mer avansert utstyr for diagnose og behandling. «Alt i ett-tjenester» av dette slag kan være behagelig for pasienten, men det blir et kostbart system pga. mye overlapping i tjenester og funksjoner. Det har derfor også vært tatt initiativ for å styrke primærlegenes stilling gjennom utdanning, samt oppmuntring til å gå inn i rollen som familielege, med sikte på å snu pasientstrømmen fra sykehus til primærlege.

Helsetjenesteloven har bestemmelser om inspeksjoneller tilsyn. Inspektører blir utpekt blant relevante tjenestemenn i statlig eller fylkesadministrasjon av hhv Helsedepartement, fylkesguvernør eller ordfører i by. Antall inspektører er om lag 6 800 (1994-tall), og omfatter både leger og annet medisinsk personell, samt tjenestemenn uten medisinsk bakgrunn. De fleste utfører tilsynsarbeid som deltidsjobb. Sykehus og sengeklinikker blir besøkt hvert år for å se om de oppfyller kravene i helsetjenesteloven. Inspeksjonen omfatter i prinsippet alle sider av virksomheten, inkl. personellforhold, utstyr og bygninger. Hvis institusjonen unnlater å følge opp gjentatte påbud, kan det gjennomføres sanksjoner som for eksempel å påby skifte av institusjonssjef eller stengning av deler av virksomheten. Skandaleoppslag fra tid til annen i pressen om alvorlige økonomiske misligheter og ditto faglige forsømmelser spesielt i den private sykehussektor tyder på at tilsynet ikke alltid har strukket til når det gjelder å komme uheldige forhold til livs.

3.7 INSTITUSJONELL STRUKTUR I DET GRUNNLEGGENDE FOLKEHELSEARBEID

3.7.1 Skisse av organiseringen

Helse- og velferdsdepartementet - Kôseishô -er øverste myndighet innenfor helse- og velferdspolitikken, og forvaltningen av den. Kôseishô har langt på vei samme ansvarsområde som Sosial- og helsedepartementet, men det er visse forskjeller, som også er interessante fra et folkehelsesynspunkt. Departementet har en avdeling for miljørettede helsespørsmål med ansvar for bl.a. miljøkjemikalier, næringsmiddelhygiene, veterinærhygiene, vannforsyning og avfallshåndtering. Også familie- og barnespørsmål hører inn under dette departementet, mens samordning av likestillingsspørsmål ligger til Statsministerens kontor. Arbeidsdepartementet har en egen enhet for kvinnespørsmål. Når det gjelder folkehelsearbeid, er det av interesse at Kôseishô for noen år siden fikk et eget Kontor for forebygging av livsstilsrelaterte sykdommer særlig med tanke på de tre nevnte store livsstilssykdommene. Departementet har også et Kontor for helsefremmende arbeid og ernæringsspørsmål i en av helseavdelingene.

En viktig del av infrastrukturen på nasjonalt plan for folkehelsearbeidet er følgende sentrale institusjoner: Institutt for folkehelse, Nasjonalt institutt for smittsomme sykdommer, Nasjonalt institutt for helsevitenskap, Nasjonalt institutt for helse og ernæring.

Andre sentrale myndigheter med viktige oppgaver innenfor folkehelsearbeid er Miljøverndirektoratet (tross navnet ledet av en minister som er medlem av regjeringen), Utdanningsdepartementet og Arbeidsdepartementet.

Fylkesadministrasjonen omfatter bl.a. et tungt innslag av helse- og velferdsforvaltning, og også kommunene har etterhvert fått viktige oppgaver her. Fylkene og 38 store byer har en helseavdeling med ansvar for at helsetiltak utføres i samsvar med nasjonal politikk og retningslinjer fra Helse- og velferdsdepartementet. Fylkene og de store byene deler inn sine geografiske områder i helsesenterdistrikter, og har ansvaret for opprettelse og drift av distriktshelsesentre - hokenjo, som er nøkkelinstitusjoner i folkehelsearbeidet. I 1994 var det 847 slike sentre i landet. Antallet er senere redusert i forbindelse med en reform i 1997, jf nedenfor. Noen av disse sentrene har underavdelinger innenfor sine distrikter når geografiske hensyn tilsier det. Distriktshelsesentrene blir finansiert av staten og fylkene i fellesskap. -Fylkene og storbyene har også ansvaret for de regionale helselaboratoriene som spiller en viktig rolle i helsearbeidet i sin region. Det var i 1994 73 slike laboratorier. I samarbeid med helsesentrene og ulike administrative instanser i regionen utfører de studier og forskning, undersøkelser og prøver, undervisning og veiledning, samt innsamling, analyse og spredning av informasjon. Kommunene har ansvaret for lokale helsesentre - hokensentâ - som står sentralt i folkehelsearbeidet på det lokale plan der de finnes. De to typene helsesentre, og enkelte andre institusjoner som hører med til folkehelsearbeidet, blir nærmere omtalt nedenfor.

3.7.2 Distrikts- og lokale helsesentre

3.7.2.1 Hovedoppgaver til nå

Spesielt distriktshelsesentrene har i årene etter krigen vært nøkkelinstitusjoner i helsearbeidet i Japan. De er hjemlet i en lov av 1947, som pålegger fylkene og de store byene å opprette slike sentre. Det gjennomsnittlige befolkningsunderlag for slike sentre var i 1993 ca. 145 000 mennesker, men det reelle underlag for hvert enkelt senter varierer sterkt - fra rundt 30 000 til oppimot 500 000 alt etter forholdene. Sentrene er delt inn i flere kategorier etter befolkningstetthet og befolkningsunderlag.

Oppgavene har tradisjonelt gått over et vidt felt av forvaltning, tilsyn, kontroll, opplysning og undervisning, samt helseundersøkelser i masseskala. Innenfor helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid har helsesentrene stått for omfattende veilednings-, rådgivnings- og opplysningsvirksomhet på individuell basis og for grupper, både ved selve sentret og ute i distriktet det betjener. Dette omfatter både allmenne helsespørsmål, ernæring, mental helse, tannhelse, helse for mor og barn m.v. Helsekontroll for mor og barn hører også med. Videre har virksomheten omfattet vaksinasjoner og annet arbeid med kontroll av smittsomme sykdommer, bl.a. AIDS; masseundersøkelser med tanke på kreft og andre livsstilsykdommer med sikte på tidlig oppdagelse. Hjemmebesøk av helsesøstre har også hørt med.

Ved utbrudd av smittsom sykdom er det først og fremst lokale helsemyndigheter som har ansvaret for tiltak. Men ved masseutbrudd overtar distriktshelsesentret ledelsen.

Helsesentrene har også til oppgave å registrere, autorisere og føre kontroll med overnattingssteder og restauranter, frisør- og skjønnhetssalonger, teatre, offentlige bad, gravlunder m.v. Videre føres tilsyn med lokale myndigheters arbeid innenfor hygiene- og sanitærområdet, som f.eks. avfallshåndtering og vannforsyning.

Når det gjelder den kurative helsetjenesten, har helsesentrene bl.a. til oppgave å gi godkjenning ved etablering av sykehus og klinikker, samt å føre tilsyn og gi veiledning med sikte på at disse virksomhetene skal holde forsvarlig faglig nivå. Helsesentrene fører også tilsyn med farmasøytiske virksomheter i sine distrikter, som apotek og produsenter av legemidler.

Registrering av helsepersonell som skal praktisere sitt fag på en eller annen måte er også en av oppgavene. Overvåkning og veiledning mht kommunale myndigheters helsearbeid, rådgivning og samordning mht. helsetiltak i skolen, særlig grunnskolen, samt råd og veiledning til private bedrifters helsearbeid inngår i virksomheten. Veiledning og bistand til helserelatert arbeid som kampanjer o.l. drevet av frivillige organisasjoner anses som en viktig oppgave.

Endelig nevnes at helsesentrene står sentralt når det gjelder innsamling, bearbeiding og videreformidling til nasjonalt nivå av helsestatistikk for sine distrikter.

3.7.2.2 Personelloppsetting ved de regionale helsesentrene

Bemanningsmønstret ved helsesentrene fremgår av tabell 3.4, som også gir det totale antall tilsatte («til stede») ved sentrene 31. mars 1993.

Tallene for leger og tannleger inkluderer ikke deltidsarbeidende, som er en vanlig foreteelse.

En rekke kommuner har etter hvert etablert lokale helsesentre. Antallet var 1333 i 1997. Hovedoppgavene har i det vesentlige vært

• forskjellige helsekonsultasjoner på primærnivå

• helsekontroll av 18-måneders barn

• helseundersøkelser

• helseopplysning

• visse helsetjenester for eldre

• tilretteleggelse av og oppmuntring til helsefremmende tiltak i lokalmiljøet, herunder blant frivillige.

De lokale helsesentrene har ikke som distriktssentrene vært hjemlet i lov.

Ovenfor er omtalt standardoppgaver. Omfang av tjenester kan variere for begge typer sentre, ikke minst de lokale, avhengig av kommuneøkonomi m.v.

3.7.2.3 Reform av folkehelsearbeidet på distrikts- og lokalnivå - endrede roller for helsesentrene

I 1997 ble det iverksatt en ny lov om helsearbeid på regional- og kommunenivå. Det ble foretatt ny grenseoppgang mellom disse to nivåene, som innebærer endret rollefordeling også mellom distriktshelsesentrene og de lokale helsesentrene.

Bakgrunnen for reformen er bl.a. den sterke aldringen og det lave fødselstallet, økningen i kroniske sykdommer og andre endringer i sykdomsbildet, økende interesse blant folk for spørsmål som matsikkerhet og nærmiljøspørsmål, avfallsproblemer, osv.

Hovedmålet for reformen er en «rikere, sikrere og mer mangslungen tilværelse for folk». Dette skal i store trekk oppnås gjennom

1. Styrking av kommunenes rolle: Det legges vekt på kommunenes egne initiativer og tjenester tilpasset lokale forhold.

2. Styrking av de regionale helsesentrenes funksjon som spesialiserte og tekniske baser for folkehelsearbeidet i sine distrikter.

3. Koordinering av folkehelsearbeid, kurative tjenester og velferdstjenester (sosiale tjenester).

4. Å sikre og forbedre personelltilgangen på aktuelle områder.

For distriktshelsesentrene betyr dette bl.a.

• Styrking av tjenestene for psykiatriske pasienter og for dem med alvorlige sykdommer, samt tiltak mot AIDS

• Tjenester for eldre, mødre og barn, ernæringsveiledning m.v. vil bli begrenset til spesialiserte tjenester. De grunnleggende tjenester overføres til kommunene

• Overvåkning, veiledning, inspeksjoner, prøver og andre funksjoner vil bli styrket innenfor mathygiene, miljøhygiene, medisinsk og farmasøytisk virksomhet m.v.

• Vektlegging av innsamling, analyse og praktisk bruk av informasjon, samt vekt på utredning og forskning

• Styrking av bistand til kommunene, herunder tverrkommunal virksomhet og koordinering

Planleggings- og koordineringsfunksjonene vil bli styrket

Sentrene vil bli bygget ut, og deres geografiske ansvarsområder vil bli endret med tanke på bedre koordinering av folkehelsearbeid, medisinsk virksomhet og sosiale tjenester. Det vil bli etablert flere sentre i større byer.

Kommunene har fått ansvaret for det grunnleggende folkehelsearbeid. De kommunale helsesentrene er utførende organ. Overførte og nye oppgaver omfatter bl.a.

• Planlegging og gjennomføring av helsefremmende tiltak for folk i alle aldre.

• Ansvar for alle vanlige tjenester for mor og barn, slik som veiledning ved hjemmebesøk om graviditet og stell av nyfødte; helsekontroll for gravide kvinner, nyfødte barn og barn på hhv 18 måneder og tre år.

• Ernæringsveiledning (ny funksjon).

• Så langt mulig tannhelsetjeneste og andre grunnleggende tjenester for psykiatriske pasienter og personer med senil demente (ny funksjon).

Kommunene fikk i 1993 eneansvaret for såkalte velferdstjenester, som bl.a. omfatter eldreomsorg og andre sosiale tjenester. Det inngår som nevnt i reformen at slike tjenester og folkehelsearbeid skal samordnes på kommunalt plan. De kommunale helsesentrene er tenkt å være krumtapper i dette opplegget. Meningen er å gjøre dem til ressursbaser for folkehelse- og velferdstjenester med omfattende rådgivningsfunksjoner, helsesøstertjeneste og ev administrasjon av visse hjemmetjenester som hjemmesykepleie og hjemmehjelp. De skal dessuten samarbeide nært med andre sentre og institusjoner som har oppgaver innenfor eldreomsorgen, herunder støttesentre for hjemmepleie. Organisasjonsmønstret vil være avhengig av forholdene i kommunen.

Skal disse målsettingene realiseres, må det et løft til på bakgrunn av det beskjedne antall sentre i dag. Mange kommuner er uten slike sentre. Det tas sikte på en egen lov om kommunale helsesentre. Den vil bl.a. fastlegge den økonomiske støtten. Støtte vil bli gitt til etablering av nye sentre og utvidelse av eksisterende. Det tas sikte på sentre i alle kommuner, men det er ikke satt mål for antall eller tidsrammer. Det vil bli prioritert å opprette sentre i små byer og i landsbyer.

Derimot er det satt tallmessige mål for tilgang på helsesøstrei kommunal tjeneste. Hensikten er en fordobling av antallet fra 1993 til 1999, dvs. en økning til ca. 23 500 i sistnevnte år. I 1994 var det ellers i alt vel 28 000 helsesøstre i arbeid. I 1993 var det 565 kommuner som hadde én eller ingen helsesøster. Også her vil små kommuner bli gitt prioritet. - Helsesøstrene har vært en kjernegruppe i arbeidet for folkehelsen, opprinnelig spesielt blant lavinntektsgrupper i byene og blant folk på landet. I kombinasjonen av individ- og grupperettet arbeid har de også lagt vekt på å engasjere lokalsamfunnet i løsningen av både potensielle og aktuelle helsespørsmål. Rollen har endret seg i takt med samfunnsutviklingen og befolkningsmønstret. Som følge av at hjemmetjenester av forskjellig slag i økende grad tilbys av private tjenesteytere, og det frivillige engasjementet øker, ser helsesøstrene ut til å kunne få mer organiserende og koordinerende oppgaver innenfor de kommunale helse- og sosialtjenestene. Man ser også et behov for videreutvikling av deres profesjon og rolle.

De regionale helsesentrene skal som før bistå kommunene med spesialister, og med opplæring. Opplæringsprogrammer skal også organiseres i samarbeid med utdannings- og forskningsinstitusjoner.

3.7.3 Andre institusjoner av betydning for folkehelsearbeidet

3.7.3.1 Sosialvelferdskontorer

Dette er kontorer som administrerer forskjellige ordninger og tiltak etablert i lovgivning angående svakstilte grupper, som blant annet omfatter loven om funksjonshemmede, loven om velferd for eldre og loven om velferd for mor og barn. Kontorene sørger bl.a. for ulike helsetjenester for de vanskeligstilte som enten har spesielle behov eller faller utenom andre systemer av økonomiske og andre grunner. Dette gjøres i samarbeid med helsesentrene. - Kontorene er etablert av kommuner og fylker. Det var i 1995 1 191 slike kontorer. Av disse var 338 etablert av fylkene, og resten av kommuner, fortrinnsvis av bykommuner.

3.7.3.2 Helsesentre for mor og barn - rådgivningssentre for barn

Helsesentre for mor og barn er opprettet av en del kommuner. De har til oppgave å drive rådgivning i helsespørsmål for mor og barn, veiledning for mødre og barn, samt å assistere i forbindelse med fødsler. De samarbeider med de allmenne helsesentrene. Det var i mars 1992 478 helsesentre for mor og barn. - Videre finnes det rådgivningssentre for barn, beregnet på barn med adferdsvansker og andre problemer. De driver utstrakt rådgivning og veiledning til barn og foreldre, plasserer om nødvendig barn i såkalte barnevelferdsinstitusjoner (barnehjem), til observasjon i et midlertidig hjem tilknyttet sentret, i fosterhjem m.v. Det var i 1993 174 slike sentre. De samarbeider med en rekke andre instanser som helsesentre, skole, politi og familiedomstoler, sosialvelferdskontor, samt ulike banevernsinstitusjoner m.v.

3.7.3.3 Sentre for mental helse

Disse sentrene har til oppgave å spre kunnskap om mental helse, å forestå studier og utredninger om samme, samt å drive rådgivning og veiledning. - En sentral institusjon på landsbasis er forskningsinstitusjonen Nasjonalinstituttet for mental helse under Helse- og sosialdepartementet. Instituttet samarbeider med både distriktshelsesentrene og sentrene for mental helse, og gir praktisk opplæring for personell som arbeider på feltet.

3.8 «ET FULLT, AKTIVT LIV I EN TID MED 80 ÅRS LEVEALDER» - HANDLINGSPLAN FOR FREMME AV FOLKEHELSEN

3.8.1 Allment

Erkjennelsen av at det var nødvendig med tiltak mot livsstilssykdommene meldte seg i 1970-årene. Det skjedde en begynnende endring i vektlegging fra behandling til forebygging. Den første folkehelseplanen som bygde på denne endringen kom i 1978. I 1988 kom plan nr. to, «Aktiv 80 helseplan» med mottoet «et fullt, aktivt liv i en tid med 80 års levealder». Den anses fortsatt som en viktig plattform for folkehelsearbeidet.

Til grunn for planen lå det syn at mesteparten av årsakene til de nye folkesykdommene - eller geriatriske sykdommene, er å finne i dagliglivets forhold som kostholdsvaner, mosjon og hvile m.v., altså i livsstilen. Siktemålet med planen var å fremme en sunn livsstil blant folk flest gjennom en vel balansert kombinasjon av ernæring, mosjon og hvile, og dermed styrke både den fysiske og den mentale helsen. Programmet omfatter dessuten bl.a. tiltak for å fremme helse blant kvinner, tiltak mot røyking, skattefritak for utgifter ved opphold på visse rekreasjons- og kursteder, og en målsetting om å skape «lokalsamfunn med en helseorientert kultur». På den forebyggende siden inngår fremme av helseundersøkelser, helsekontroll og helsemessig veiledning for ulike grupper av befolkningen. Som overordnet tiltak ble det lagt vekt på videre utvikling av regionale og kommunale helsesentre, som er utøvende instrument for mye av det grunnleggende folkehelsearbeidet. For å skape blest og bevisstgjøring holdes det en Nasjonal helse- og velferdsfestival, og det gis støtte til å arrangere «Helsefestival for de middelaldrende». Det arbeides med å utvikle et Nettverkssenter for helseinformasjon som skal gi omfattende informasjon om sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid.

3.8.2 Ernæring

Når det gjelder ernæring, er det utarbeidet en rekke veiledninger for folk i ulike aldersgrupper og situasjoner, bl.a. med tanke på å forebygge de vanligste livsstilsykdommene. Likeledes er det utarbeidet veiledning for opplysning om næringsinnhold i restaurantmat m.v. Myndighetene oppfordrer spisesteder til å følge denne veiledningen når de setter opp menyen.

Et viktig ledd i å forbedre ernæringssituasjonen som ledd i folkehelsearbeidet i årene etter krigen, var kurs i ernæring ved helsesentrene, spesielt for kvinner. Etter endt kurs gikk kvinnene ut og engasjerte seg i frivillig veiledningsvirksomhet. Mobile ernæringsteam med «kjøkkenbiler» reiste rundt og drev opplysning, særlig på landsbygda. Opplæring av ernæringsveiledere fortsatte i årene som fulgte, og antall veiledere og omfang av virksomheten økte. De gjorde også sitt inntog i byene. I erkjennelse av den betydning disse kjernetroppene for riktig ernæring hadde, fikk de offisielt av Helsedepartementet en egen betegnelse - litt vanskelig å oversette til kurant norsk - i 1970. I dag er mer enn 220 000 slike frivillige helsearbeidere aktive rundt om i lokalsamfunnene. Arbeidsfeltet er utvidet til å gjelde påvirkning for helsefremmende livsstil mer generelt, særlig i forbindelse med forebygging av de «geriatriske sykdommene». De oppmuntrer også folk til å gjennomgå helsekontroller som helsesentrene tilbyr gratis til store grupper av befolkningen. Andre temaer for deres virksomhet er miljøspørsmål i nærmiljøet, effektiv utnyttelse av maten og reduksjon av sløsing med mat.

Det inngår ellers i planen å styrke ernæringssiden av helsesentrene. Noen av disse driver en utstrakt opplærings- og opplysningsvirksomhet innen ernæring tilpasset tidens økende bruk av halv- og helfabrikata, bl.a. med utgangspunkt i et eget demonstrasjonskjøkken. Det samarbeides med skolen. Ved et senter ble det fortalt at man om sommeren inviterer klasser fra småskolen for å fortelle om ernæring. Skolen er ellers i seg selv viktig i ernæringshenseende, jf nedenfor om skolens plass i folkehelsearbeidet.

3.8.3 Mosjon

Når det gjelder mosjon,drives det også opplysningsvirksomhet med utgangspunkt i veiledere som omfatter generelle gode råd, og råd for hvordan ulike aldersgrupper best kan holde seg i form gjennom enkle former for mosjon i det daglige. Målet er å gjøre dette til en naturlig del av dagliglivet. Det legges stor vekt på å få folk til å gå. Et spesielt element i denne delen av programmet er opplæring av mosjonsplanleggere og ditto instruktører. De førstnevnte skal planlegge og legge til rette for aktivitet tilpasset folks fysiske tilstand med vekt på øvelser som øker oksygeninntaket, de sistnevnte skal veilede folk i den praktiske utøvelsen. Ved utgangen av 1996 var det opplært nærmere 5 700 planleggere og ca. 8 300 instruktører. Disse er bl.a. stasjonert ved rekreasjonssteder og kurbad. Helsedepartementet har dessuten innført en ordning med sertifisering av slike steder som oppfyller visse kriterier. Det gis fradrag i skatten for utgifter ved opphold på disse stedene.

3.8.4 Hvile

At tilstrekkelig hvile er et hovedelement i programmet må ses på bakgrunn av dels de nevnte forhold i arbeidslivet, dels at japanerne har mye kortere ferie enn vi. Det er utarbeidet en «Veiledning for hvile med sikte på bedre helse«. Den peker på at det er nødvendig å endre folks holdninger når det gjelder betydning av hvile og ferie. Det japanske ordet for hvile i denne forbindelse - kyuyo- inneholder to elementer: kyu - å hvile, og yo - å bygge opp sin fysiske styrke. Behovet for hvile i dagliglivet understrekes. Frivillig deltakelse i nærmiljøaktiviteter blir ansett som en form for kyuyo. - En rapport i begynnelsen av 90-årene foreslo innføring av en ordning med «helsefremmende ferie» der arbeidstakere skulle ha mulighet for å ta noen fridager for å bygge seg opp fysisk og mentalt. Samtidig ble det anbefalt å utvikle rekreasjonssteder folk kunne tilbringe slike perioder. Noen ny ferielovgivning ble ikke anbefalt, og er heller ikke gjennomført. Helsefremmende hviledager vil være avhengig av arbeidsgiverne. Økonomiske nedgangstider gir dårligere kår til tanken om redusert arbeidstid og mer hvile.

I forlengelse av punktet om hvile er det lansert programmer for å fremme den mentale helsen. Helsesentrene står sentralt også her. Et eksempel er samarbeid med skolen for å bekjempe mobbing og voldstendenser ellers.

3.8.5 Tobakk, alkohol og narkotika

Når det gjelder røyking, begrenser programmet seg til opplysningstiltak om tobakkens helsemessige virkninger, samt oppfordring til forskning. Dette gjenspeiler at Japan på mange måter står i en særstilling blant industrialiserte land når det gjelder myndighetenes holdning til og tiltak mot tobakk og røyking. Det er ikke forbud mot tobakksreklame - reklamen er iøynefallende til stede i gatebildet og ellers, inntil nylig også i radio og fjernsyn. Tilgjengeligheten er massiv, ikke bare i forretninger og kiosker, men i et overveldende antall sigarettautomater i det offentlige rom, i alt rundt 500 000 i landet som helhet. Helseadvarslene på sigarettpakkene er heller valne i sammenligning med de tekster som benyttes i mange andre land: «Det kan være helsefarlig å røyke. Ikke røyk for mye.» Helsedepartementet offentliggjorde høsten 1997 tall som viste at røyking koster det japanske samfunn enorme summer i medisinsk behandling og inntektstap som følge av dødsfall. Vel fem prosent av landets totale medisinske kostnader går med til sykdommer forårsaket av røyking.

På denne bakgrunn er det ikke bare advarslene på sigarettpakkene, men også Helsedepartementets politikk som fortoner seg valen for mange. En aksjonsplan de senere årene har bl. a. hatt som mål å skape flere røykfrie områder og å aktualisere behovet for støtteprogrammer som hjelp for enkeltmennesker til å stumpe røyken, men bevilgningene til informasjons- og påvirkningstiltak er beskjedne. I februar 1998 ble det nedsatt et statlig utvalg som skal vurdere politikken på området for det kommende århundre. Mandatet kan neppe karakteriseres som offensivt.

Forklaringen på de spesielle forholdene i Japan sies av kritikere å være, at spørsmål om tobakk og røyking i det vesentlige sorterer under Finansdepartementet. Det sies i realiteten å ha hånd om alle ledd av Japans enorme tobakksindustri, fra produksjon, markedsføring og salg til merking av sigarettpakkene. Bakgrunnen er at tobakk fra 1904 til 1985 var et statlig monopol forvaltet av Finansdepartementet, og tobakken ble først og fremst sett på som en statlig inntektskilde. Loven om tobakksnæringen fra 1985 tok sikte på «en sunn utvikling av tobakksindustrien for å sikre stabile skatteinntekter.» Tobakksgiganten Japan Tobacco ble privatisert i dette året, men det ble samtidig fastsatt ved lov at staten ved Finansdepartementet skulle sitte med 67 prosent av aksjene.

Det har likevel skjedd fremskritt i bekjempelse av tobakksskadene. Røykfrie områder i bygninger og transportmidler er blitt vanlige. Alle de store flyselskapene annonserte i mai 1998 planer om å innføre helt røykfrie flygninger på alle innenlandsruter i løpet av de nærmeste månedene, ett av dem riktig nok som en prøveordning i påvente av passasjerenes reaksjoner. Byregjeringen i Tokyo har vedtatt forbud mot tobakksreklame på de offentlige T-banene i byen. Det ble i 1997 bestemt at sigarettautomatene skulle stenges sent på kvelden. 1. april 1998 sluttet tobakksprodusentene frivillig med reklame i radio og fjernsyn av hensyn til barn og ungdom. En rekke antitobakk-organisasjoner har i mange år arbeidet for å påvirke opinion, myndigheter og industri. Antall slike organisasjoner har økt fra 11 til 70 i løpet av de siste 20 årene.

Enkelte av disse organisasjonene står sentralt i forbindelse med to forestående rettssaker som markerer en opptrapping av kampen mot tobakken i Japan. Den ene er anlagt mot Japan Tobacco og staten, den andre mot Philip Morris K.K., en filial av det amerikanske selskapet. I den førstnevnte saken krever sju personer dels erstatning på 10 mill yen hver, dels at regjeringen pålegges å forby tobakksreklame og sigarettautomater, samt å påby klarere advarsler på sigarettpakkene. Det er den første rettssaken i sitt slag mot regjeringen og Japan Tobacco. I den andre rettssaken krever 20 personer 100 000 yen hver i erstatning, samt at selskapet skal forbys å selge sigaretter i Japan. Det hevdes at selskapet ikke bør få lov til å selge et produkt i Japan når det i hjemlandet (USA) er ansett for å være skadelig. Det hevdes videre at det er uhederlig av selskapet å bruke en mildere advarsel på sigarettpakkene i Japan enn den som brukes i USA. Denne rettssaken er den første mot en utenlandsk tobakksprodusent i Japan. Rettssakene ventes å ta lang tid.

Det inngår ikke spesielle punkter om tiltak mot alkoholmisbruk og narkotika i planen. Helsesentrene har imidlertid opplysningsvirksomhet om dette med i sin virksomhet. Når det gjelder alkohol, sa man på et helsesenter at man der opplyser om det som anses for å være dens gode sider, og advarer mot å bruke alkohol som løsning på stressproblemer m.v.

Holdningen til narkotikaer på en helt annen måte avvisende. På dette området er aktiviteten trappet betydelig opp i den senere tid. I mai 1998 ble det lansert en femårsplan for bekjempelse av narkotikamisbruk. Den politiske prioriteringen ble understreket av at statsministeren var leder for det regjeringsoppnevnte aksjonsutvalget som forberedte planen. Bakgrunnen for planen er særlig bekymringen over økende bruk av narkotika blant ungdommen. I 1997 ble 262 elever i ungdomsskolen og videregående skole arrestert for narkotikabruk, det høyeste tall hittil. En undersøkelse blant elever i videregående skole offentliggjort i januar 1998 viste at 6,5 prosent av de spurte var blitt fristet av andre til å prøve narkotika. Femårsplanen legger på denne bakgrunn opp til bl.a. økt opplysningsvirksomhet og holdningspåvirkning overfor opinionen, styrking av politiets veiledning overfor mindreårige på gaten, hardere tiltak mot organisert kriminalitet med sikte på å avskjære de viktigste distribusjonskanalene, samt økt internasjonalt samarbeid.

Det er nå under forberedelse en ny plan for helsefremmende og sykdomsforebyggende innsats for tiåret som starter i 2000. Helsedepartementet opplyser at den i likhet med USA's «Healthy People 2000» vil kartlegge hvor de kritiske utfordringene ligger, og fastsette hva som skal være målet på hvert av disse områdene, samt legge opp tiltak og programmer i et integrert system. Hele regjeringen vil være involvert i planen, opplyses det.

3.9 UTDANNINGSSYSTEM OG FOLKEHELSE

3.9.1 Kort om utdanningssystemets oppbygging

Retten til utdanning ble slått fast i grunnloven av 1946. Her ble det også fastsatt at «alminnelig» utdanning skulle være obligatorisk og gratis. To grunnleggende skolelover av 1947 fulgte opp disse bestemmelsene. Det ble etablert et utdanningssystem med følgende hovedmønster: Seks års barneskole, tre års ungdomsskole, tre års videregående skole og 4 års høyere utdanning. Alder ved skolestart er seks år, og de første ni årene er obligatoriske - og gratis. Dette er fortsatt hovedmodellen, men det er enkelte alternativer som avviker fra hovedmønstret, dels på videregående, dels på høyere nivå. Bl.a. finnes det en del tekniske skoler med fem års varighet som bygger på ungdomsskolen. - Kindergarten tar i mot barn i alderen tre til fem år. For funksjonshemmede elever er det etablert dels spesialskoler basert på ulike typer funksjonshemning, dels spesialklasser ved ordinære skoler. I noen tilfeller pendler lettere funksjonshemmede elever mellom spesialklasser og vanlige klasser.

Utdanningsdepartementet - Monbushô - fastsetter i egne forskrifter minimumsantall for undervisningsuker pr. år for alle trinn fra og med kindergarten til og med videregående skole, samt hvilke fag det skal undervises i på de ulike trinn fra barneskolen og oppover. Læreplaner for de enkelte fag - med standardinnhold og mål - fastsettes likeledes av Utdanningsdepartementet. Innenfor disse rammene har skolene frihet til å tilpasse undervisningen til lokale forhold. Lærebøker skal godkjennes av departementet. I noen grad står departementet selv for utgivelse av lærebøker.

Normaltiden for grunneksamen for de fleste universitetsstudiene er fire år, mens den for medisin, veterinærmedisin og odontologi er seks år. Påbygging til master's degree tar normalt to år, og doktorgraden tar normalt fem år (fire år for medisin, veterinærmedisin og odontologi). - Et av alternativene til universitetsutdanning er junior college med to til tre års studier. De gir en noe kortere yrkesrettet utdanning enn universitetene i en rekke fag som humanistiske fag, husholdsfag, utdanning, helse og ingeniørfag. Antall studenter ved college er under en femdel av antallet ved universitetene (1996).

I 1996 gikk nærmere 63 prosent av femåringene i kindergarten. Praktisk talt 100 prosent av barn i skolepliktig alder var elever i grunnskolen. Ca. 96 prosent av elevene fra ungdomsskolen gikk videre til videregående skole, mens de som gikk fra videregående til høyere utdanning representerte vel 46 prosent av kullet. I 1997 var sistnevnte prosentsats steget til vel 48, fordelt med 47,1 prosent på menn og 49,4 prosent på kvinner.

Når det gjelder forholdet mellom offentlige og private utdanningsinstitusjoner, viser statistikken for 1996 at vel 58 prosent av barnehagene var i privat eie. Det overveiende antall barneskoler var offentlige. Innslaget av private skoler blir deretter større jo lenger opp i systemet en kommer. I ungdomsskolen er det ennå beskjedent - knapt seks prosent av skolene med vel fem prosent av elevene, mens det stiger betydelig i videregående skole. Her var nærmere 24 prosent av skolene med vel 30 prosent av elevene private. Spesialskolene er i overveiende grad offentlige. Innenfor høyere utdanning er det store flertall institusjoner private. Av universitetene er f.eks. nærmere 74 prosent, med om lag samme prosentandel av studentene, private.

Offentlige skoler drives i det vesentlige av kommuner og fylker, avhengig av nivå, mens både stat og fylker driver offentlige universiteter. Både blant videregående skoler og - i enda større grad - blant universitetene gjelder en allment anerkjent rangordning. Blant universitetene inntar det statlige Tokyo universitet fortsatt en klar topposisjon i førstedivisjon, men flere private er også blant de mest anerkjente. Det er stor konkurranse om å komme inn på de mest anerkjente institusjonene.

3.9.2 Forhold av betydning for folkehelsen

Det er en gjengs påpeking at skole og utdanning på mange måter har betydning for et lands folkehelse, i både positiv og negativ forstand. Det er gitt en rekke eksempler på dette under punkt 2.2 foran for Japans vedkommende.

Det har innenfor det nåværende skolesystem vært lagt betydelig vekt på forhold som skal fremme de unges helse og forebygge sykdom på både kort og lang sikt. Det er neppe tvil om at dette har hatt stor positiv betydning i utviklingen av Japans høye helsemessige nivå. I det følgende redegjøres det kort for dette. Men i de senere år har det i økende grad vært reist spørsmål ved den innflytelse grunnleggende trekk ved selve systemet som sådant har på de unges både mentale og fysiske helse i vid forstand. Også slike spørsmål berøres nedenfor.

Utdanningsdepartementets fulle navn er Departementet for utdanning, forskning, sport og kultur. Det har ansvar for fysisk fostring og annen helsefremmende og sykdomsforebyggende virksomhet i skolen, men også for å legge til rette for sportslig aktivitet for hele befolkningen. Det har derfor stor betydning for viktige deler av folkehelsearbeidet. Departementet har et eget rådgivende organ - Rådet for helse og fysisk fostring - som dekker hele dette ansvarsområdet, inkl. tiltak for å fremme eliteidretten. Rådets perspektiv er livslangt. Fysisk fostring og opplæring i helsespørsmål i skolen skal både fremme en balansert utvikling av den enkelte elev i skoletiden og legge grunnlaget for fortsatt fysisk aktivitet i senere perioder av livet. Den sterke urbaniseringen i de senere år, informasjonssamfunnets hurtige utbredelse og andre store samfunnsendringer anses å påvirke både den fysiske og den mentale helsen hos barna. Ikke minst i lys av den sterke aldringen i Japans befolkning fremstår det derfor som en prioritert oppgave å styrke folks helse i alle aldersgrupper. Grunnlaget legges i skolen særlig gjennom tre tradisjonelle virkemidler: Kroppsøving, helselære og skolelunsj.

I standard timeplan for barneskolen har faget fysisk fostring 102 timer første året, og 105 timer for hvert av de følgende år. For å sette dette i relieff kan det opplyses at det totale timetall pr. år i barneskolen ligger på 850 første skoleåret, og stiger gradvis til 1050 for hvert av de siste tre årene. - I ungdomsskolenkalles faget helse og fysisk fostring. De første to årene er timetallet det samme som i barneskolen, 105 pr. år. Det siste året kan det variere mellom 105 og 140 timer. Det totale standard timetall pr. år i ungdomsskolen er 1050 for alle tre årene. - I videregående skole er også kroppsøving og helselære obligatoriske fag. På allmennfaglig linje (universitetsforberedende) har kroppsøving høyere vekttall (9 for fulltidsstudenter) enn noe annet enkeltfag på standard timeplan, mens helselære har to vekttall (for andre fag ligger tallet mellom to og fire).

Utdanningsdepartementet har engasjert seg for å styrke kroppsøvingsfaget gjennom ulike tiltak for å høyne lærernes kompetanse, veiledning og støtte til utviklingsprosjekter i regi av lokale skolemyndigheter, bruk av spesielt kompetente instruktører utenfra m.v. Departementet velger også ut modellskoler med tanke på forsøksvirksomhet innenfor sport og idrett, og støtter arrangement av idrettsstevner og skolemesterskap for elever fra videregående skole.

Helselærentar sikte på å utvikle sunne vaner og holdninger, og kombineres med helseundersøkelser av elevene, miljøhygieniske undersøkelser og undersøkelser av sikkerheten ved bygninger og utstyr (noe av bakgrunnen her er at store deler av Japan har høy jordskjelvrisiko).

Skolelunsjer ansett som et viktig innslag i det japanske skolesystemet. I barneskolen får nesten 100 prosent av elevene et slikt måltid. For de flestes vedkommende består det av ris, melk og en tilleggsrett. I ungdomsskolen og i videregående skole får vel 82 prosent av elevene lunsj. Også i Japan ser man en rekke problemer i forbindelse med kosthold og spising hos barn og ungdom. Et økende antall er overvektige, og stadig flere har et ubalansert kosthold. Det er også stadig flere som ikke spiser frokost. Lunsjen har derfor et dobbelt siktemål - dels i seg selv å bidra til en sunn fysisk utvikling og god helse, dels å bidra til sunne spisevaner. Den brukes bevisst som ledd i kostholdsundervisningen. - En omfattende matforgiftning (Escherichia coli O157 ) sommeren 1996 understreket behovet for mathygienisk kontroll og beredskap i forbindelse med skolelunsjen. Et nytt kontrollopplegg er senere fastsatt av Utdanningsdepartementet.

Når det gjelder voldstendenser som mobbing m.v., økende skolefravær og andre tegn på uro og mistilpasning i skolen, peker Utdanningsdepartementet på at årsakene er sammensatte, og at de berører både skole, hjem og lokalsamfunn. Departementet har satt i verk flere tiltak av både reparerende og forebyggende karakter, bl.a.:

• Styrking av rådgivnings- og veiledningsvirksomheten, bl.a. ved en ny modell for slik virksomhet der man benytter både omreisende rådgivere og frivillige blant elevene som ressurspersoner, og bruk av videofilmer for å øke lærernes kompetanse på disse områdene.

• Utpeking av enkelte lokalsamfunn som «mønstersamfunn forent i bekjempelsen av mobbing».

• Utvidelse av kapasiteten ved Informasjonssentret for tiltak mot mobbing (er en del av en sentral institusjon ved navn Det nasjonale utdanningssentret).

• Støtte til skoler som driver forsøk med veiledningskurs for elever som nekter å gå på skole.

Når det gjelder bekjempelse av mobbing, har man i innhenting av informasjon fra utlandet også søkt kontakt med norske fagmiljøer, som anses å ha interessant kompetanse å bidra med.

3.9.3 Reformkrav

Flere og flere mener at grunnleggende trekk ved det japanske skolesystemet i seg selv bidrar til problemer som må sies å ha relevans for de unges helse i vid forstand. Vektleggingen av utenatlæring og en noe mekanisk kunnskapstilegning, uniformiteten, de store klassene, den sterke fokuseringen på eksamener og opptaksprøver langt nede i klassene, understreket av puggeskolenes sterke plass i systemet, alt dette hevdes å skape stress, vantrivsel og mistilpasning som i siste instans bidrar til både vold, skulk og andre former for undergraving av disiplin og orden, samt direkte helsemessige problemer, jf punkt 2.2. Det hevdes også at skolen i alt for stor grad lever sitt eget liv isolert fra samfunnet utenfor og de forandringer som skjer der. Skolemyndigheter og kritikere er enige om at endringer - reform - må til, om enn ikke alltid om hva og hvordan.

De samme trekkene ved utdanningssystemet kritiseres også fra andre utgangspunkter enn elevenes helse og ve og vel for øvrig. Det gjelder ikke minst næringslivets behov under nye rammebetingelser. Det japanske utdanningssystemet som er beskrevet foran, reflekterte på mange måter det samfunn det skulle tjene i de første tiårene etter krigen, og det passet godt til næringslivets behov under gjenoppbygging og økt vekst i den perioden. De store selskapene trengte arbeidsvillige, disiplinerte og lojale medarbeidere med gode basiskunnskaper - generalister som kunne formes og utvikles videre etter bedriftenes behov innenfor bedriftenes egne rammer ved opplæring og jobbrotasjon. Ansiennitet, livslangt tilsettingsforhold og stor vekt på hierarki var - og er fremdeles langt på vei - fremtredende trekk ved arbeidslivet.

I de senere år er det i økende grad satt spørsmålstegn ved disse tradisjonelle verdiene i både skole og arbeidsliv. I en tid med stadig sterkere internasjonal konkurranse og krav til å være i front blir det oftere og oftere pekt på behov for å fremelske også andre egenskaper enn de tradisjonelle. Vekt på individuell utvikling og utfoldelse samt kreativitet og initiativ må avløse den sterke gruppeorienteringen, de dominerende ansiennitetsprinsippene med tilhørende rigide hierarkier. De dyktige, de talentfulle, må slippe til på tvers av de hevdvunne reglene. Det økonomiske tilbakeslaget for Japan i den senere tid har satt disse spørsmålene i relieff. I en slik omlegging må utdanningssystemet ha en nøkkelrolle.

Et tredje utgangspunkt for ønske om endringer og reform er den bekymringsfulle befolkningsutviklingen i Japan. Som nevnt under punkt 5 ser myndighetene behov for omlegging av skolesystemet også med sikte på å skape oppvekstvilkår som i siste instans kan oppmuntre til høyere fødselstall. Det nåværende system kan oppleves som stressende ikke bare for elever og lærere, men også for foreldrene. Og det krever også store økonomiske ressurser av mange foreldre, bl.a. pga. puggeskolene. Puggeskolenes viktige plass skaper for øvrig ulike forhold. Ikke alle har råd til å sende barna dit. Og de beste puggeskolene er de dyreste.

Hva er så medisinen? Det synes å være enighet om at systemet allment må gjøres mindre rigid, og gi større muligheter for individuell utfoldelse og valgfrihet. Kritikere ser de store klassene som en konkret hindring for forbedringer, mens myndighetene - formodentlig av økonomiske årsaker - er tilbakeholdne her.

Videre blir det pekt på behov for konkret å bedre skolens kontakt - og det gjelder både lærere og elever - med samfunnet ellers. Aktivisering av de unge i lokalsamfunnet utenfor skoletid vil gi flere impulser og andre former for læring og utvikling, og samtidig motvirke den hakkementalitet som kan utvikles i et isolert skolemiljø. Byregjeringen i Tokyo har erkjent behovet for «utlufting» i skolen gjennom et vedtak om at nye lærere skal arbeide et år utenfor skolen før de begynner å undervise. Dette anses også viktig som ledd i å utvikle lærerne som gode rollemodeller for elevene.

Sentralt i reformkrav og reformplaner står omlegging av undervisningsmetoder. Det ble gjort opptakt til en «ny giv» i 1990. Nye retningslinjer fra Utdanningsdepartementet ga påbud om at skolen i større grad skulle oppmuntre til selvstendig tenkning og resonnering i stedet for bare å gjengi lært kunnskap, og i forlengelsen av dette å oppøve evnen til å gi uttrykk foregne meninger. I en rapport offentliggjort høsten 1997 redegjorde departementet for en undersøkelse som skulle si noe om resultatene av nyorienteringen. (Den forrige undersøkelsen av tilsvarende slag ble gjennomført 12 år tidligere). Rapporten fokuserte særlig på undersøkelsen blant 80 000 grunnskoleelever. Mens det for barneskolens vedkommende var tegn på at utviklingen gikk i riktig retning, var resultatene av prøvene i ungdomsskolen nedslående. Mangelen på resonnerende evne er fremtredende. Elevene scorer lavere enn for 12 år siden i fag som morsmål, fremmedspråk, matematikk, samfunnsfag og naturfag, og spesielt i de delene der det stilles krav til vurderingsevne og å omsette tanker til ord.

Hvorfor stopper den positive utviklingen opp på ungdomstrinnet? Departementet selv peker på som en viktig grunn den dominerende plass forberedelser til opptaksprøvene for neste trinn får i undervisningen. Her gjelder fortsatt den gamle form for krav til elevene. Det setter dagsorden for undervisningen. Det er også blitt pekt på at det mektige lærerforbundet Nikkyoso har vært skeptisk til en del av nyorienteringen fordi den legger økte byrder på medlemmene. Også blant foreldre og andre er det motstand mot den oppmykning og økte frihet i klasserommet som regnes som en forutsetning for å følge opp de nye signalene. På den ene siden er man redd for at det skal legge hindringer i veien for barnas videre ferd mot toppen av utdannings- og deretter karierresystemet, og på den andre spør man om ikke større frihet vil føre til ytterligere undergraving av disiplinen og den sosiale orden.

Det prestisjetunge Sentralrådet for utdanning anbefalte våren 1997 regjeringen å gjøre slutt på den sterke vektleggingen av eksamener og opptaksprøver i undervisningen. Arbeidet med å følge opp noen av anbefalingene er i gang.

Regjeringen har som nevnt under punkt 5 også forpliktet seg på omfattende reform av utdanningssystemet som ledd i sin store reformpakke, som omfatter seks sentrale samfunnsområder, bl.a. statlig administrasjon, skattesystem, finansmarkedene og helse og sosial velferd. Mange ser oppfølgingen av disse reformene som forutsetning for Japans evne til å overleve som avansert samfunn og økonomisk stormakt.

Kravene om reform av utdanningssystemet i en retning som også kan gi gode virkninger for de unges totale helse kommer som det ses fra mange hold. På den annen side: Det er ikke første gang omfattende reformplaner er blitt lansert. Mange tidligere initiativ har løpt ut i sanden. Og motkreftene er der også denne gangen, bl.a. fra dem som ser løsningen av problemene i å skru klokken tilbake til de «gode, gamle dager». Den avgjørende forskjellen mellom før og nå kan vise seg å ligge i en økt erkjennelse av nødvendighet denne gangen.

Et annet forhold som kanskje også kan få betydning: En av de ivrigste kritikere og talsmenn for reformer i utdanningssystemet har vært tidligere rektor ved Tokyo-universitetet og leder av det forannevnte Sentralrådet for utdanning, Akito Arima. Etter regjeringsskiftet i juli 1998 befant han seg plutselig på den andre siden av bordet, som undervisnings-, forsknings- og kulturminister...

Referanseoversikt:

A: Generelt

1. FACTS AND FIGURES OF JAPAN 1997. Foreign Press Center, Tokyo 1997

2. JAPAN - A Pocket Guide (1996 edition). Foreign Press Center, Tokyo

3. Hall, John Whitney: JAPAN - from prehistory to modern times. Charles E. Tuttle co., Tokyo 1971, twentieth printing 1991

4. JAPAN - An Illustrated Encyclopedia. Kodansha Ltd., Tokyo 1993

5. The Constitution of Japan. I serien Bilingual Books. Kodansha Ltd., Tokyo 1997

6. Vargö, Lars: Japansk organiationskultur. Carlssons Bokförlag, Stockholm 1997

B. Helse, velferd og utdanning

1. AGEING IN JAPAN AND SINGAPORE. Edited by Carl Bentelspacher and Keiko Minai. National University of Singapore 1994

2. ANNUAL REPORT ON HEALTH AND WELFARE 1995-1996. «Families and Social Security - For the Social Support of Families» Ministry of Health and Welfare of Japan. Tokyo, March 1997

3. Answer Sheet on Public Health Maintenance. Health Promotion & Nutrition Division, Health Service Bureau, Ministry og Health and Welfare, February 1998. Translated by Institute of Health Economics and Policy, Tokyo, February 1998

4. COMMUNITY PUBLIC HEALTH FOR THE 21ST CENTURY. Fiscal 1996. Comprehensive Reform of Community Public Health. A MHW pamphlet. Ministry of Health and Welfare. Translated by Institute for Health Economics and Policy, Tokyo, February 1998

5. Gould, Arthur: Capitalist Welfare Systems. A comparison of Japan, Britain and Sweden. Longman, London & New York 1993

6. Health Care for Tokyo Residents. Bureau of Public Health. Tokyo Metropolitan Government, September 30 1996

7. HEALTH AND WELFARE STATISTICS IN JAPAN. Compiled by Statistics and Information Department, Minister's Secreteriat, Ministry of Health and Welfare. Published by Health and Welfare Statistics Associations, Tokyo, August 1997

8. National Health Administration in Japan. Vol. I: Health Administration and Organization. Textbook for seminar on National Health Administration. JAPAN INTERNATIONAL COOPERATION AGENCY, Tokyo 1994

9. New Gold Plan - Revised Ten-Year Strategy to promote Health Care and Welfare for the Elderly. Health and Welfare Bureau for the Elderly, Ministry of Health and Welfare of Japan. Tokyo December 1994

10. Outline of Social Insurance in Japan 1995. Compiled by Social Insurance Agency, Tokyo

11. Present Situation of Public Health Politicies. An unpublished resume. Ministry of Health and Welfare. Translated by Institute for Health Economics and Policy, February 1998

12. Social Welfare in Tokyo '97. Tokyo Metropolitan Government, November 1997

13. The Japanese Experience in Social Security. Institute for Health Economics and Policy, Tokyo March 1997

14. MONBUSHÔ 1997. Ministry of Education, Science, Sports and Culture.

Sentrale deler av fagdokumentasjonen - spesielt angående folkehelsespørsmål - er kommet fra Helse- og velferdsdepartementet, eller anskaffet etter råd derfra. Institute for Health Economics and Policy har etter oppdrag fra departementet gjort en betydelig innsats som velvillig formidler, oversetter og rådgiver.

Nyhetsoppslag og artikkelstoff i den engelskspråklige pressen i Japan, først og fremst den ledende The Japan Times, har gitt mye informasjon om helse- og velferdsspørsmål og bakgrunnsstoff.

C. Samtaler og besøk

• Samtaler med representanter for sosial- og helseadministrasjonen i Tokyo fylke 10. februar 1998

• Samtaler med representanter for sosialadministrasjonen i Saitama fylke 16. februar 1998

• Samtaler med ordfører og representanter for sosialadministrasjonen i Higashimatsuyama kommune, Saitama fylke, samt besøk på Higashimatsuyamahjemmet 17. februar 1998

• Samtaler med representanter for helseadministrasjonen i Suginami kommune i Tokyo, og besøk på et av kommunens lokale helsesentre 19. februar 1998

• Samtaler med representanter for velferdsadministrasjonen og besøk på eldrehjem i Shinagawa kommune i Tokyo 6. mars 1998

En del skriftlig materiale fra disse besøkene er ikke omtalt i oversikten ovenfor.