Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

NOU 1998: 9

Hvis det haster.....— Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap

Til innholdsfortegnelse

3 Den akuttmedisinske kjeden

Den akuttmedisinske kjeden omfatter de tiltak og tjenester som er etablert for å yte nødvendig medisinsk hjelp ved akutt, behandlingstrengende sykdom. Kjeden strekker seg over tre forvaltningsnivåer. Mange ulike profesjoner og yrkeskategorier har sitt døgnkontinuerlige virke innen kjeden. Det er behov for et stort antall spesialutdannede helsearbeidere.

Betegnelsen kjede innebærer at brukere og tjenesteytere har forventning om at de ulike tiltak og tjenester skjer i en bestemt rekkefølge og etter et bestemt mønster. I kjeden må det derfor være etablert entydige, gjensidig forpliktende regler for samhandling; god organisasjon.

Rask behandling krever også gode tekniske løsninger enten det er pasienten eller det akuttmedisinske behandlingstilbudet som må flyttes. Innkjøp og vedlikehold av oppdatert utstyr til telekommunikasjon og transport i den akuttmedisinske kjeden er en betydelig utgiftspost i dagens helsetjeneste.

Det heter at en kjede er ikke sterkere enn det svakeste ledd. I den akuttmedisinske kjeden der tidsfaktoren er viktig, betyr det at mangelfulle ressurser tidlig i kjeden (prehospitalt), ikke kan kompenseres fullt ut ved godt utbygde tjenester senere i kjeden (sykehus). Tilstrekkelige ressurser tidlig i kjeden er blant de viktigste betingelsene for at pasienter som trenger tjenester sent i kjeden, kan nyttiggjøre seg disse.

3.1 De ulike leddene

Den akuttmedisinske kjeden kan deles inn i følgende ledd:

Utenfor sykehus (prehospitale tjenester):

  1. Medisinsk nødmeldetjeneste (legevaktsentral og akuttmedisinsk kommunikasjonssentral som skal motta nødmeldinger og ivareta kommunikasjon og koordinering av ressursene ved akuttmedisinske hendelser).

  2. Primærlegevakt (kommunenes legevakttjeneste).

  3. Ambulansetjeneste ( bil-, båt-, luftambulanse).

I sykehus:

  1. Spesialisthelsetjenesten i sykehus som omfatter akuttmottak og de enkelte sykehusavdelingene innen medisin, kirurgi, fødetilbud og andre medisinske spesialiteter.

I boks 3.1 er det gitt et eksempel på en akuttmedisinsk situasjon som kan bidra til å forklare hvilke roller de ulike leddene har. Figur 3.1 illustrerer kommunikasjonsveiene og -retningene som finnes i den akuttmedisinske kjeden. Kompleksiteten i systemet taler for at entydige og gjensidig forpliktende regler for samhandling er av stor betydning.

Figur 3.1 Den akuttmedisinske kjeden

Figur 3.1 Den akuttmedisinske kjeden

Boks 3.1 En akuttsituasjon

En 22 år gammel mann er ute og kjører bil en sen, regnfull høstkveld. Idet en møtende bil nærmer seg, hører han et kraftig dunk i bilen. Han stopper, går tilbake og finner en eldre kvinne liggende i veikanten. Hun kan ikke gjøre ordentlig rede for seg, men klager over sterke smerter i brystet, i høyre ben og arm. Mens han prøver å hjelpe kvinnen, stanser en bil. Sjåføren kommer til assistanse og kontakter umiddelbart AMK-sentralen ved å ringe 113 på mobiltelefonen sin. Klokken er da 2230.

AMK-sykepleier spør etter pasientens tilstand og nøyaktig sted for ulykken. Det er 200 kilometer til nærmeste akuttsykehus. Hun gir medisinske råd til de to på skadestedet. Samtidig varsler hun lokal legevakt og ambulanse. I samråd med legevakten blir de enige om å rekvirere ambulansehelikopter.

AMK-sykepleier kontakter umiddelbart etterpå helikoptermannskapet, inkludert helikopterlegen. Piloten undersøker vær- og siktforhold, mens helikopterlegen, via AMK, får kontakt med de to på skadestedet for å få ytterligere opplysninger om den skadde. Klokken 2250 er helikopteret i lufta og på vei til skadestedet. Legevaktslegen har fem minutter tidligere rykket ut med sin privatbil til skadestedet. Ambulansen er énmannsbetjent og ufaglært ledsager bor et godt stykke unna. For ikke å tape tid, vurderer AMK-sykepleieren situasjonen slik at ambulansen bør kjøre direkte til skadestedet for å bistå legevaktslegen i primærbehandling av kvinnen.

Klokken er 2305 når lege og ambulanse omtrent samtidig ankommer skadestedet. Pasienten blir lagt på båre og tatt inn i den varme og opplyste ambulansen. Legen undersøker kvinnen og gir tilbakemelding om tilstanden til AMK som formidler dette videre til utrykkende helikopterlege. Pasienten får smertestillende sprøyte, surstoff og intravenøs væske.

Helikopteret lander 200 meter fra skadestedet kl. 2320. Pasienten er da blitt noe dårligere og helikopterlege gir ytterligere behandling til pasienten. Deretter tas hun over fra ambulansen til helikopteret som letter klokken 2340. AMK informeres om pasientens tilstand og ankomsttidspunkt til sykehuset. AMK alarmerer nødvendig sykehuspersonell slik at de står klare i sykehusets akuttmottak når helikopteret lander 1 time og 50 minutter etter påkjørselen.

3.1.1 Ressurser og aktivitet

Medisinsk nødmeldetjeneste utgjøres av akuttmedisinske kommunikasjonssentraler (AMK-sentraler) og legevaktsentraler (LV-sentraler). Det er 44 AMK-sentraler, 203 LV-sentraler og 35 AMK-sentraler som også har LV-funksjon. Det finnes ikke data for antall henvendelser og driftsutgifter ved AMK og LV-sentralene. Teknisk drift av helseradionettet beløper seg til ca. 25-30 millioner kroner årlig.

Kommunal legevakt omfattes av de totalt 434 kommuner i landet som alle har en etablert legevaktordning, enten alene eller i interkommunalt samarbeid. Det er årlig ca. 4,5 millioner øyeblikkelig-hjelp henvendelser til primærlegene.

Ambulansetjenesten omfatter både biler, båter og luftambulanse.

  • I Norge er det nærmere 700 ambulansebiler som utfører til sammen ca. 350.000 oppdrag pr år. Brutto driftsutgifter til bil- og båtambulansetjenesten var 669 millioner kroner i 1996.

  • I 1996 hadde totalt 49 ambulansebåter 1.632 rene ambulanseoppdrag.

  • Statens luftambulanse omfatter 11 legehelikopterbaser, seks ambulanseflybaser og fire redningshelikopterbaser. I 1995 var det til sammen 4.553 oppdrag for lege- og redningshelikopter. Ambulanseflyene gjennomførte 5.269 oppdrag i 1995. De totale utgifter til tjenesten var 235 millioner kroner i 1996.

Det er 55 sykehus som har døgnkontinuerlig akuttmedisinsk beredskap i både indremedisin og kirurgi. I tillegg har to sykehus akuttmedisinsk beredskap i indremedisin. I 1996 var det ca. 410.000 øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i sykehus. Samlede brutto driftsutgifter (inkl. poliklinikk) ved somatiske sykehus var i underkant av 23 milliarder kroner i 1996.

Figur 3.2 «Et år i Norge - 1996»

Figur 3.2 «Et år i Norge - 1996»

Figur 3.2 viser at det årlig er ca. 18 millioner 1 henvendelser til primærlegetjenesten totalt. Av disse utgjør øyeblikkelig-hjelp-henvendelser ca. 4,5 millioner. Dette er beregnet ut fra at øyeblikkelig-hjelp-innleggelser utgjør ni-ti prosent av alle øyeblikkelig-hjelp-konsultasjoner i primærlegetjenesten.

I 1996 var det ca. 410.000 øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i sykehus 2 . Antallet «akuttsituasjoner» hvor tidsfaktoren er kritisk, antas å være ca. en prosent av folketallet pr. år 3 . Dette utgjør ca. 44.000 «akuttsituasjoner» pr. år - i overkant av ti prosent av øyeblikkelig-hjelp-innleggelsene i sykehus.

3.1.2 Akuttberedskap og katastrofeberedskap

I mai 1995 oppnevnte Sosial- og helsedepartementet en prosjektgruppe for å utarbeide utkast til ny lov om helsemessig og sosial beredskap. Prosjektgruppen la fram sin innstilling i august 1997.

Utredningens konklusjoner

Ny lov om helsemessig og sosial beredskap skal avløse gjeldende lov om helsemessig beredskap. Det foreslås at den nye loven, til forskjell fra dagens lov, også skal omfatte sosial beredskap. Videre foreslås det at den nye loven skal omfatte kriser og katastrofer i fredstid og ikke bare situasjoner der riket er i krig eller når krig truer. Fullmaktsbestemmelsene i gjeldende lov om helsemessig beredskap foreslås stort sett videreført, men virkeområdet for de enkelte tiltak bør tilpasses dagens behov.

Det foreslås bestemmelser om:

  • rekvisisjon

  • utvidet tjenesteplikt og beordring

  • tillemping i ansvar, oppgave og ressursfordeling

  • omlegging av virksomhet/produksjon og omsetningsrestriksjoner

Nytt er forslagene om lovfesting av ansvarsprinsippet for den helsemessige og sosiale beredskap og generell plikt til å utarbeide beredskapsplaner med sikte på kriser i fredstid. Det samme gjelder private som i henhold til lov eller avtale tilbyr helsehjelp og sosiale tjenester til befolkningen. Forslaget til planplikt omfatter også vannforsyningssystemer, næringsmiddelkontrollen, apotek og tilvirkere av legemidler.

Bestemmelser som helse- og sosialforvaltningen trenger i sin alminnelig beredskap, dvs. bestemmelser som skal gjelde uavhengig av helse- og sosialberedskapsloven, tas inn i de alminnelige helse- og sosiallover. Det foreslås spesielt både for kommunehelsetjenesten og sykehusene en planleggingsplikt som skal omfatte katastrofer og kriser i fredstid, og for sykehusene også for interne ulykker.

Det foreslås i tillegg en lovhjemmel til å kunne pålegge helsepersonell utrykningsplikt. En slik plikt for sykehuspersonell til å rykke ut kan skape store problemer internt, særlig for mindre sykehus. Samtidig er det viktig å få klarlagt prioriteringer for helsepersonell som er disponert bl.a. til Forsvaret, Sivilforsvaret og hjelpeorganisasjoner. Den samlede effekten av fravær kan bli uoversiktlig og ansvaret pulveriseres. Kravene til kompetanse for helsepersonell som utkalles og definisjon av krav til restbemanning ved sykehuset, blir viktig. I tillegg til kompetanse vil antall vakante stillinger og eventuelt utenlandsk personell, med lite kjennskap til norske forhold, påvirke hvilke ressurser sykehuset kan avgi og likevel opprettholde forsvarlig beredskap. Det bør fremheves at de her påpekte følger for institusjonens regulære drift understreker behovet for koordinert, operativ ledelse av beredskapsarbeidet, for en rimelig fordeling av de oppgaver hvor spesialisthelsetjenestens kompetanse er nødvendig, og behovet for å sikre god kompetanse i første ledd av behandlingskjeden. Utredningen har vært på høring og Sosial- og helsedepartementet arbeider nå med fremleggelse av ny lov.

3.2 Hastegrad - begrepene øyeblikkelig-hjelp og akutt

Sykdommer og skader har forskjellig alvorlighet og utvikler seg forskjellig over tid. Medisinsk diagnose alene er ikke tilstrekkelig som prioriteringsverktøy. Eksempelvis er lungebetennelse en tilstand der pasienten vanligvis behandles utenfor sykehus. Noen ganger krever imidlertid pasientens tilstand rask innleggelse i sykehus, inkludert respiratorbehandling i en intensivavdeling. Omstendighetene rundt den syke eller skadde vil også variere. Om en bruddskade skjer langt oppe på fjellet, eller hjemme i trappa, vil dette kreve forskjellig respons. En samlet vurdering av de tre faktorene; alvorlighetsgrad, utvikling over tid og omstendigheter rundt, er retningsgivende for helsevesenets respons i det enkelte tilfelle.

3.2.1 Øyeblikkelig-hjelp-begrepet

Begrepet øyeblikkelig-hjelp er i rettslig sammenheng både et rettighets- og pliktbegrep. Norge har foreløpig ingen samlet lov om pasientrettigheter, men det finnes en rekke lovfestede rettigheter for pasienter nedfelt i ulike særlover. Pasientrettigheter er i hovedsak formulert som pliktregler for kommune, fylkeskommune, sykehus og helsepersonell, ikke som rettighetsbestemmelse for den enkelte pasient. I følge alminnelig forståelse har personer som trenger øyeblikkelig-hjelp, rettskrav på å få dette innfridd.

Lovgrunnlag

Alle borgere er pålagt en plikt til å hjelpe andre mennesker under bestemte forutsetninger. Dette går fram av straffelovens § 387:

«Med Bøder eller fængsle inntil 3 Maander straffes den som undlader, uagtet det var ham muligt uden særlig Fare eller Opofrelse for ham selv eller andre, ... efter Evne at hjælpe den, der er i øiensynlig og overhængende Livsfare.»

Lovgivningen stiller særskilte krav til helsepersonell for å avhjelpe en livstruende eller smertefull situasjon. Dette er begrunnet i at helsepersonell i kraft av sin utdanning og erfaring, har særlige forutsetninger for å hjelpe i slike situasjoner. Øyeblikkelig-hjelp-plikten er inntatt i legeloven, tannlegeloven og jordmorloven med samme innhold:

«En lege plikter snarest mulig å yte den hjelp han evner når han etter de opplysninger han har må anta at legehjelp er påtrengende nødvendig.

Plikten faller bort dersom legen har gyldig forfall, eller ved at hjelp i tide vil bli ytet av en annen lege.»

Primærhelsetjenestens plikt til å yte hjelp er gitt i lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1 første ledd:

«Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune der han bor eller midlertidig oppholder seg.»

Plikten er imidlertid begrenset til de tjenester som kommunen er forpliktet til å ha og det som økonomi, tilgang på helsepersonell og utstyr gjør mulig.

I følge sykehuslovens § 6 har ethvert fødehjem og alle sykehus som ikke er gitt fritak av Helsetilsynet, «...plikt til uoppholdelig å motta en pasient når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp institusjonen kan gi er påtrengende nødvendig.»

Denne bestemmelsen blir fortolket slik at sykehuset ikke bare plikter «å motta» en pasient, men at den også inneholder en behandlingsplikt. Bestemmelsen i sykehusloven fungerer i praksis slik at den gir potensielle pasienter et rettskrav som korresponderer med institusjonens plikt. Pasienten har med andre ord et rettskrav på øyeblikkelig-hjelp. Dette gjenspeiles i § 4 i forskrift om ventetidsgaranti: «... Pasienter som trenger øyeblikkelig-hjelp, jfr sykehuslovens § 6, skal ikke registreres på venteliste.»

Tre av de nye lovforslagene som ble sendt på høring sommeren 1997 tar opp i seg bestemmelser om øyeblikkelig-hjelp 4 . Lovforslagene inneholder i hovedsak tre prinsipielle endringer når det gjelder øyeblikkelig-hjelp som rettighets- og pliktbegrep:

  • I forslaget til pasientrettighetslov er pasientens rett til øyeblikkelig-hjelp eksplisitt formulert.

  • I forslaget til ny helsepersonellov foreslås det at alt helsepersonell skal ha plikt til å yte øyeblikkelig-hjelp.

  • I forslaget til lov om spesialisthelsetjeneste pålegges fylkeskommunen et ansvar for å dekke befolkningens behov for øyeblikkelig-hjelp, gjennom å utpeke hvilke institusjoner eller avdelinger som skal ha akuttmedisinsk beredskap.

Øyeblikkelig-hjelp-begrepet er gjennomgående knyttet til vurdering av om hjelpen er påtrengende nødvendig, basert på et medisinskfaglig skjønn. Det blir presisert at vurderingene må legge vekt på om det er fare for liv eller fare for alvorlig forverring av en helsetilstand.

  • Alvorlig forverring henspeiler på forverring som kan medføre fare for varige alvorlige helsetilstander, skader o.l.

  • For at hjelpen skal være påtrengende nødvendig, er det lagt til grunn at den hjelpen som kan gis kan ha effekt på helsetilstanden.

  • En alvorlig smertetilstand er også omfattet av plikten til øyeblikkelig-hjelp, plikt til snarest mulig å avhjelpe situasjonen ved å gi smertelindring.

  • Formuleringen innebærer dessuten et tidsaspekt.

I høringen til lovforslagene har departementet bedt om innspill på behovet for å presisere innholdet i plikten til å yte øyeblikkelig-hjelp, utfra kriteriet «om hjelpen er påtrengende nødvendig». De av høringsinstansene som har svart på dette spørsmålet, er delt i synet på om det er behov for en nærmere presisering. Et flertall av dem som ønsker nærmere presisering vil at dette skjer i form av retningslinjer, ikke at det tas inn i selve lovteksten.

Medisinsk forståelse av øyeblikkelig-hjelp

Øyeblikkelig-hjelp brukes både om tilstander som krever umiddelbar behandling og tilstander som må «gå foran» vanlig prioritet.

I primærhelsetjenesten betyr øyeblikkelig-hjelp som oftest «må behandles før neste ordinære dag», men det reelle innholdet varierer betydelig. Eksempelvis vil langt flere tilstander bli klassifisert som øyeblikkelig-hjelp dersom ordinær ventetid for time hos legen er seks uker, enn om den er to dager.

Det er overlatt til den enkelte leges medisinskfaglige skjønn å avgjøre om en pasienten befinner seg i en øyeblikkelig-hjelp-situasjon som krever innleggelse i sykehus. Skjønnet primærlegen anvender i det konkrete tilfellet, kan overprøves og vurderes rettslig. Økt oppmerksomhet på feilbehandling m.v. innen helsevesenet antas å øke antall innleggelser «for sikkerhets skyld». Legen legger inn pasienter for ikke å risikere eventuell feilvurdering, med mulighet for påfølgende oppslag i media, klagesaker og eventuelt straffeansvar.

Administrativ bruk av øyeblikkelig-hjelp

Øyeblikkelig-hjelp innleggelse i sykehus er definert som:

«Henvisning til eller mottak av pasient i helseinstitusjon som har behov for umiddelbar eller snarlig undersøkelse, behandling eller pleie. Gjelder pasienter med antatt hjelpebehov innen 24 timer fra første kontakt med helsetjenesten.» 5

Dette betyr i praksis at det som avgjør om pasienten klassifiseres som øyeblikkelig-hjelp-pasient, er tiden det tar fra henvendelsen til sykehuset er gjort, til pasienten legges inn i sykehuset - ikke nødvendigvis pasientens medisinske behov.

I statistikken for øyeblikkelig-hjelp-innleggelser (bl.a. SAMDATA) omfatter begrepet alle innleggelser som skjer utenom de ordinære ventelistene.

Overflyttinger av alvorlig syke pasienter sykehusene i mellom kan registreres som øyeblikkelig-hjelp-innleggelser (evt. øyeblikkelig-hjelp-reinnleggelse). Flere overflyttinger mellom sykehusene (eksempelvis fra sentralsykehus til regionsykehus og tilbake igjen) innenfor 24-timers varsel for hver overflytting, resulterer i flere registreringer pr pasient.

For primærhelsetjenesten innebærer øyeblikkelig-hjelp-begrepet også en viss « rettighetsfesting» i samarbeidet med sykehusene ved at sykehusene har lovmessig plikt til å ta imot pasienter tiltrengende øyeblikkelig-hjelp. Sykehusene synes å praktisere plikten til å ta imot pasienter videre enn lovens formuleringer. Loven praktiseres slik at « plikt til å motta» innebærer plikt til å undersøke/foreta « nødvendig vurdering», eventuelt gi nødvendig primærbehandling, men ikke nødvendigvis ferdigbehandle pasienten.

Utvikling innen øyeblikkelig-hjelp

Antall øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i sykehus øker. Den prosentvise andelen øyeblikkelig-hjelp-innleggelser øker også. I 1996 var det ca. 410.000 øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i sykehus, dette utgjør godt over 60 prosent av alle innleggelsene. I de medisinske avdelinger ligger andelen øyeblikkelig-hjelp-innleggelser på ca. 80-90 prosent av alle innleggelser.

Øyeblikkelig-hjelp-innleggelsene utgjorde altså over 60 prosent av alle innleggelsene i sykehus i 1996, mens de reelle akuttsituasjoner utgjorde snaut 11 prosent av innleggelsene (jfr. kapittel 3.1). Det betyr ikke at de andre ikke skulle vært innlagt i sykehus, men det bør kunne få konsekvenser for hastegraden ved bl.a. transport og forskyvning av innleggelse til dagtid.

Boks 3.2 Utviklingen i sykehusinnleggelser og øyeblikkelig-hjelp*

  • I tidsrommet 1991-1995 økte antall sykehusinnleggelser med åtte prosent. Når fødepasienter holdes utenfor, var hele 63 prosent av oppholdene registrert som øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i 1995, en økning på 16 prosent.

  • Fra 1995 til 1996 økte antall pasientopphold definert som øyeblikkelig-hjelp med 3,5 prosent, mot en nedgang i planlagte pasientopphold på 1,2 prosent.

  • Øyeblikkelig-hjelp-innleggelser er hyppigst ved lokalsykehus med fullstendig lokalsykehustilbud, lavest ved regionsykehusene.

* SINTEF/NIS - Samdata sykehus 6/7

Økningen i antall øyeblikkelig-hjelp-innleggelser tilskrives i første rekke flere opphold blant de eldre. Økningen i antall opphold er desidert størst for kvinner over 80 år.

Reinnleggelser, definert som ny innleggelse innen en måned for samme tilstand, øker også. Sannsynligheten for å bli reinnlagt for å få øyeblikkelig-hjelp innen en måned etter utskriving er størst innen de medisinske hovedspesialiteter og for de eldste pasientene. Det blir en stadig større utfordring å gi pasienter i denne aldersgruppen en helhetlig helsetjeneste som ivaretar deres særegne behov.

Forbruket av sykehustjenester i forhold til befolkningsstørrelse og -sammensetning varierer mellom fylkene. Variasjonen mellom fylkene holder seg også stabil over tid. Det er imidlertid større variasjon mellom fylkene når det gjelder planlagte innleggelser enn for øyeblikkelig-hjelp-innleggelser 6 . Dette indikerer at behovet for akutthjelp er noenlunde likt på landsbasis og at forskjellen i innleggelsesrater mer er et uttrykk for variasjon i sykehusenes kapasitet og lokale forhold, enn forskjell i sykelighet.

Også i andre land ser man en økning i øyeblikkelig-hjelp-innleggelser blant eldre. Holmsen refererer til at ca. 65 prosent av innleggelsene i Sverige er øyeblikkelig-hjelp-innleggelser og at i Skottland har øyeblikkelig-hjelp-innleggelser økt med 45 prosent i tidsrommet 1981-94. I enkelte deler av England rapporteres det om at antallet øyeblikkelig-hjelp-innleggelser er fordoblet i løpet av den siste ti-års perioden. Som grunn til denne økningen oppgis mange av de samme årsakene som i Norge; bl.a. flere eldre, en økende andel eldre uten sosialt nettverk, utilstrekkelige kommunale tjenester, for tidlige utskrivinger, dårlig legevaktservice - færre hjemmebesøk, økte krav fra pasientene og flere pasienter som møter opp på sykehuset uten henvisning fra primærlege. Det er også tendenser til at amerikanske modeller overtas; sykehusbehandling foretrekkes framfor behandling i primærhelsetjenesten og en aktiv, ofte kirurgisk behandling, foretrekkes framfor en mer avventende, ikke operativ behandling. I Danmark 7 utgjør øyeblikkelig-hjelp-andelen 69 prosent av alle innleggelser i somatiske sykehus. I medisinske avdelinger er andelen 77 prosent.

3.2.2 Akuttbegrepet

Begrepet «akutt» har synonymer som kritisk, plutselig, voldsom, brå. Akuttbegrepet peker i første rekke på en plutselig, oftest uventet oppstått tilstand, men sier ingenting om hvor alvorlig tilstanden er. En kronisk sykdom kan være langt mer alvorlig enn en akutt sykdom. «Akutt» brukes i mange sammenhenger også om tilstander som det ikke oppsøkes lege for; f.eks. «akutt ryggvondt», «akutt hodepine», «akutte magesmerter».

Medisinsk forståelse av «akutt-begrepet»

Det er ulike definisjoner som karakteriserer den medisinske forståelsen av akutt-begrepet. I «Definisjonskatalog for AMK-/LV-sentraler 8 » er det gitt følgende definisjon av akuttmedisin:

«Akuttmedisin omhandler diagnostiske og terapeutiske overveielser og tiltak ved akutt oppstått sykdom eller skade».

Den nasjonale ekspertkonferansen «Akutt-medisinsk beredskap ved lokalsykehus» 9 ga følgende definisjon av akutte somatiske tilstander:

«Med akutte somatiske tilstander menes tilstander hvor det kreves uoppholdelig diagnostikk og eventuell terapi for å:

  • gjenopprette og/eller vedlikeholde de vitale funksjoner respirasjon og sirkulasjon,

  • forhindre og/eller begrense funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom,

  • gi adekvat smertebehandling ved svære smertetilstander.»

Begrepet «uoppholdelig» fortolkes her som en tidsramme fra minutter til timer, men ikke tilstander som kan vente til neste dag.

Tidsaspektet gjenspeiles i hastegradene «Akutt», «Haster» og «Vanlig», brukt i «Norsk indeks for medisinsk nødhjelp» 10 :

  • Hastegrad akutt; antatt alvorlig tilstand der de vitale funksjoner kan være truet eller manifest forstyrret og der ambulanse skal rykke ut og lege alarmeres.

  • Hastegrad haster; antatt alvorlig tilstand der de vitale funksjonene kan bli truet og der det er behov for umiddelbar situasjonsvurdering av lege.

  • Hastegrad vanlig; tilstand som skal forelegges lege til vurdering ved første passende anledning.

Definisjonene innebærer alle en avgrensning av hva som benevnes som akuttsituasjoner, versus det generelle øyeblikkelig-hjelp-begrepet.

Det er gjort en del undersøkelser for å finne hvilken andel «akuttmedisinske tilstander» utgjør av alle øyeblikkelig-hjelp-innleggelser.

Ved undersøkelser i Nordland 11 og i Østfold 12 har man i ettertid vurdert flere tusen øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i sykehus. Undersøkelsene konkluderte med at 60-70 prosent av pasientene som innlegges for å få øyeblikkelig-hjelp, kunne behandles uten akuttkirurgi eller intensivmedisinsk tilbud. I begge undersøkelsene fant man at mer enn 90 prosent av pasientene som ble innlagt for å få øyeblikkelig-hjelp, kunne vente mer enn åtte timer på behandling uten at det førte til redusert medisinsk nytte.

Boks 3.3 Meland kommune

I Meland kommune på Vestlandet ble det i løpet av årene 1991-1995 gjort vel 21.000 henvendelser til legevaktsentralen.

Henvendelsene ble systematisert etter begrepene akutt, «haster» og «vanlig» i Norsk indeks for medisinsk nødhjelp:

  • 77 (0,4 prosent) av henvendelsene ble vurdert som akutte,

  • 1769 (8,4 prosent) var haster-henvendelser,

  • 90 prosent av henvendelsene var henvendelser med betegnelsen vanlig, dvs. en tilstand som skal forelegges lege til vurdering ved første passende anledning.

En undersøkelse ved medisinsk avdeling ved Diakonissehjemmets sykehus, Haraldsplass 13 viser at antall pasienter innlagt som øyeblikkelig-hjelp, økte fra 85 prosent til 91 prosent i tidsrommet 1987-1991.

En kartlegging i ettertid konkluderer med at:

  • 58 prosent av pasientene hadde hatt behov for innleggelse for å få øyeblikkelig-hjelp ved medisinsk avdeling,

  • 22 prosent kunne vært behandlet og utskrevet fra en observasjonsavdeling,

  • 10 prosent var sendt på feil avdeling og

  • 10 prosent kunne vært behandlet utenfor sykehus.

I rapporten fra prosjektgruppa som har arbeidet med samordning av sykehusene på Helgeland 14 går det fram at det var 15,7 akuttinnleggelser pr. døgn på de tre sykehusene, derav 5,6 innleggelser på kirurgisk avdeling. Samdata (1996) for det samme tidsrommet viser imidlertid at det har vært 27 øyeblikkelig-hjelp-innleggelser pr. døgn; eller omtrent dobbelt så mange som angitt i prosjektrapporten. Dette er et uttrykk for at man i Helgelandsprosjektet har foretatt en avgrensning av alle øyeblikkelig-hjelp-innleggelsene til et mindre antall «akuttinnleggelser».

Alle disse undersøkelsene viser at medisinske vurderinger endrer seg over tid. Et tiltak som fortonet seg helt nødvendig på ett tidspunkt, kan vurderes å ha vært fullstendig unødvendig når vurderingen gjøres på nytt, noen timer senere. Fordi man i akuttsituasjonen ikke sitter med fasiten, blir mange pasienter unødvendig innlagt i våre sykehus. Grunnen er at legen i øyeblikket ikke kan utelukke alvorlig sykdom/skade. Slik må det også være. Utfordringen er å foreta den nødvendige kanalisering av pasienter på en måte som oppfyller prinsippet riktig pasient på riktig sted til riktig tid. Dette betyr at siling alltid innebærer en viss risiko.

3.2.3 Faktorer som påvirker hastegrad

Helsevesenets respons; på hvilket nivå og etter hvilken prioritet pasienten får primærbehandling, stabilisering og endelig behandling, avhenger av en eller flere tilleggsfaktorer:

  • Omstendighetene rundt akuttsituasjonen: En akuttsituasjon f.eks. lårhalsbrudd, vil kunne defineres til å ha ulik hastegrad ut fra hvilken situasjon pasienten befinner seg i. Når en sykehjemsbeboer brekker lårhalsen i forbindelse med toalettbesøk, vil det ikke ut fra situasjonen være påtrengende nødvendig at pasienten umiddelbart blir hentet av ambulanse for transport til sykehus. Hvis derimot pasienten har falt på holka og ligger på bakken i -20 o C, vil han/hun trenge raskere hjelp.

  • Geografiske forhold: Avstand til sykehus, topografi, vær- og føreforhold, kommunikasjoner og tilgjengelige transportmidler er faktorer som påvirker helsevesenets respons. Det er tendens til «overhyppighet» i sykehusinnleggelser for pasienter hjemmehørende i sykehusets vertskommune. Regulariteten for ambulansefly og vinterstengte fjelloverganger påvirker også hvilket nivå pasienten får behandling på.

  • Lokal kompetanse: Både medisinskfaglig og lokal kompetanse hos primærlege, ambulansepersonell og de som betjener AMK/LV-sentralen, vil kunne være avgjørende for om pasienten får behandling i primærhelsetjenesten, eller om akuttsituasjonen medfører innleggelse i sykehus. Helsepersonellets kunnskap om pasientens sykdomsbilde og situasjon, pasientens nettverk m.v., kan i enkelte tilfeller ha betydning for hvilken behandling som settes inn. Et eksempel i denne sammenheng kan være behandlingen av epilepsi hos tidligere kjent epileptiker.

  • Observasjonsmuligheter: Ved akutte sykdomstilstander må en i noen tilfeller observere utviklingen av symptomene før det kan slås fast om tilstanden krever behandling og eventuelt sykehusinnleggelse. Der primærlegen kan benytte observasjonssenger, eksempelvis i sykestuer, er det dokumentert at antall sykehusinnleggelser reduseres 15 . Primærlegen kan se situasjonen an på en trygg måte. Slike observasjonssenger kan også etableres i forbindelse med sykehjem eller som egne observasjonssenger i tilknytning til felles akuttmottak (FAM) på sykehuset.

3.2.4 Utvalgets vurdering

Begrepene «akutt» og «øyeblikkelig-hjelp» er lite entydige og brukes om hverandre.

  • «Øyeblikkelig-hjelp» har først og fremst et rettslig innhold; knyttet til pasienters rett til behandling.

  • Den medisinske forståelse av øyeblikkelig-hjelp begrepet er lite enhetlig. Etter utvalgets vurdering er det ikke egnet for prioritering i helsevesenet eller til å utlede konkrete responser i den akuttmedisinske kjeden.

  • «Øyeblikkelig-hjelp» som grunnlag for administrativ klassifisering av pasienter, bør gis et mer presist innhold og bør bare omfatte pasienter som får hjelp innen 24 timer. Tilbakeføring av pasienter bør ikke inngå i registreringen.

Begrepet «akutt» brukes hovedsakelig i to betydninger i medisinsk sammenheng:

  • «akutt sykdom» som peker tilbake på at tilstanden kom plutselig / uventet, og

  • «akutt» som kriterium for alvorlighet / hastegrad.

«Akutt» inngår også som egen hastegrad i henhold til Norsk indeks for medisinsk nødhjelp.

Den medisinske bruken av begrepet «akutt» korresponderer med den rettslige fortolkningen av «øyeblikkelig-hjelp»:

Hjelpen skal være

  • «påtrengende nødvendig», relatert til

  • «fare for liv», eller

  • «fare for alvorlig forverring av helsetilstanden».

Helsevesenets respons eller aksjon ved akutt sykdom, vil avhenge av sykdommens alvorlighetsgrad i øyeblikket, utviklingen over tid og omliggende faktorer. Respons uttrykker oftest bare hvor raskt pasienten må ha hjelp, men kan også inneholde hva slags hjelp som trengs (tiltak).

Utvalget legger til grunn at klassifiseringen av hastegrad, slik det er definert i Norsk indeks for medisinsk nødhjelp, er godt egnet som verktøy for å utløse riktig respons.

Figur 3.3 Helsevesenets respons på akutt sykdom med ulik hastegrad

Figur 3.3 Helsevesenets respons på akutt sykdom med ulik hastegrad

3.3 Kritiske områder i den akuttmedisinske kjeden

Akuttmedisin omfatter mange virksomhetsområder i helsetjenesten og spenner over alle tre forvaltningsnivåer. Tidsfaktoren er ofte kritisk. Rask og riktig respons stiller store krav til organisering og samhandling mellom helsepersonell på alle nivå.

3.3.1 Manglende datagrunnlag, dokumentasjon og forskning

Det norske datagrunnlaget for vurdering av akuttmedisinsk epidemiologi og behandlingsresultater er generelt svakt. Det samles ikke enhetlig registrerte medisinske og operative data som gir informasjon om viktige kvantitative og kvalitative sider av virksomheten. Mangelen på data svekker grunnlaget for medisinsk og administrativ styring, muligheten for løpende produksjonsoversikt og kvalitetskontroll. Dette gjør det også vanskelig å dimensjonere de akuttmedisinske tjenester, både lokalt og totalt sett.

Resultatene av den behandling som er gitt, er svært ofte ikke dokumentert. Sannsynligvis tar pasientene, og for den saks skyld politikerne, det for gitt at det gjøres fortløpende kvalitetskontroll av pasientbehandlingen. Dette skjer bare unntaksvis. Systematisk komplikasjonsregistrering har aldri vært rutine ved norske sykehus. Nylig etablerte internasjonale standarder for registrering av behandlingsresultater som eksempelvis Utstein-modellen for registrering av prehospital hjertestans, er bare innført enkelte steder.

Vi har, med få unntak, verken enkeltdata eller sammenlignbare data som belyser sentrale forhold som f.eks. anestesirisiko ved øyeblikkelig-hjelp-kirurgi og overlevelse etter gjenoppliving. Det finnes ikke kronologiske data for eksempelvis de siste 10-15 årene, til tross for at det akuttmedisinske fagområdet har gjennomgått en omfattende utvikling både medisinsk, teknisk og organisatorisk. Nasjonale og lokale virksomhetsregistre er i hovedsak administrative og sjelden koblet til medisinske data.

Sykehusene har plikt til å etablere internkontrollsystemer og forebygge svikt (lovpålagt fra 1994 gjennom endring av § 3 i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten). En viktig del av internkontrollsystemet er å sikre systemer for registrering av behandlingsresultat og komplikasjoner. Dessverre er det få sykehus som har iverksatt dette på en tilfredsstillende måte. Registrering av rene uhell, f.eks. ved feil på medisinskteknisk utstyr, er langt bedre og rapporteres til et nasjonalt register ( Meldesentralen).

Det finnes omfattende data fra internasjonal faglitteratur. Mye av kunnskapen vi har om praktisk akuttmedisin, har vi fått gjennom undersøkelser fra større, konsentrerte pasientpopulasjoner i USA, England og sentral-Europa. Noe av dette har gyldighet i sentrale, folkerike områder i Norge. På grunn av vår spesielle geografi og bosettingsmønster er imidlertid resultatene ikke overførbare på et generelt grunnlag. Prinsippene i akuttmedisinske strategier er likevel lett å overføre.

Boks 3.4 Utsteinmodellen

Hvor mange av de som rammes av hjertestans utenfor sykehus, kan reddes?

Inntil slutten av 1980-tallet fantes det ingen enhetlig registrering av omstendighetene rundt og resultatene av behandling av hjertestans utenfor sykehus. Som ventet, varierte da også behandlingsresultatene betydelig i ulike publikasjoner. Var resultatene reelt ulike, eller var de ulike blant annet fordi begrepsapparatet ikke var entydig?

På slutten av 1980-tallet ble det tatt initiativ for å få etablert en mest mulig enhetlig rapportering omkring omstendighetene ved hjertestans utenfor sykehus. Sommeren 1990 ble det arrangert et symposium med bred internasjonal deltakelse omkring denne problemstillingen på Utstein kloster utenfor Stavanger.

Første del av arbeidet tok sikte på å komme frem til mest mulig entydige betegnelser når det gjaldt hjertestans utenfor sykehus.

I den andre delen forsøkte man å oppnå et enhetlig rapporteringssystem ved å definere den minste mengde data, en kjerneinformasjon, som bør finnes i hver rapport som omhandler hjertestans utenfor sykehus.

Disse data inkluderer blant annet nøyaktig angitte tidspunkt for:

  • start av hjerte- lungeredning

  • alarmering av ambulanse

  • ankomst av ambulansen til pasienten

  • første forsøk på defibrillering

  • pulsgivende rytme

Bare gjennom et standardisert begrepsapparat og enhetlig rapportering kan det gjøres vitenskapelig korrekte sammenligninger mellom ulike måter å organisere og behandle hjertestans utenfor sykehus på. Utsteinmodellen er et slikt felles grunnlag som muliggjør gode og gyldige undersøkelser.

Dessverre er Utsteinmodellen hittil bare anvendt noen få steder i Norge.

På noen områder er det imidlertid tatt initiativ til og faktisk også utarbeidet datasett og grunnlag for enhetlig registrering av akuttmedisinsk virksomhet.

Eksempler i tillegg til Utstein modellen, er bl.a.:

  • Definisjonskatalog for AMK-/LV-sentraler, 16

  • «AMIS-data»; et verktøy under utvikling for dokumentasjon innen fylkeskommunenes samlede ambulanse- og nødmeldetjeneste (jfr. kapittel 4)

  • dokumentasjon i luftambulansetjenesten.

3.3.2 Organisering, samhandling, prioritering og kanalisering

I akuttmedisinske situasjoner kan det oppstå problemer fordi leddene i tjenesten er organisert på ulike forvaltningsnivåer. For pasienter framtrer helsetjenesten ofte som fragmentert og uten sammenheng og ansvarsforholdene mellom og innen de ulike ledd er ikke alltid godt nok avklart. Dertil kommer forskjeller i reell akuttmedisinsk kompetanse som ofte går på tvers av tradisjonelle nivåer og profesjonsgrenser. Eksempelvis kan ambulansepersonell være mer rutinert i akuttmedisinske prosedyrer enn noen primærleger. Forskjeller i beredskapsordninger, mangelfulle tekniske løsninger og tilgjengelighet fører også til samhandlingsproblemer.

I svarene på spørreundersøkelsen som utvalget har gjennomført, beskriver mange kommuneleger at de opplever å bli «overkjørt» av AMK-sentralene. De får først melding om hendelse i eget vaktdistrikt etter at ambulanse er rekvirert og har rykket ut. Enkelte kommuneleger hevder også at AMK-sentralene på grunn av manglende lokalkunnskap og «blålys-kultur», sender ambulanse i situasjoner der dette ikke er nødvendig. AMK-sentralene har fra sitt ståsted, gitt uttrykk for at vakthavende lege ikke alltid er tilgjengelig over helseradionettet og viser lite engasjement i akuttmedisinske situasjoner.

Boks 3.5 Primærlegenes prioritering og kanalisering

  • Dersom primærlegene legger inn en prosent færre av øyeblikkelig-hjelp-pasientene, reduseres antall øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i sykehus med ti prosent. Ut fra dagens volum vil dette årlig utgjøre over 40.000 innleggelser.

  • Mulighetene for en slik reduksjon er imidlertid betinget av at disse pasientene får et omsorgs-og/eller medisinsk behandlingstilbud utenfor sykehuset.

Kanaliseringen som primærhelsetjenesten utfører, har stor betydning både for volumet av og innholdet i øyeblikkelig-hjelp-funksjonen ved sykehusene. Vertskommuner for sykehus har høyere andel øyeblikkelig-hjelp-innleggelser enn øvrige kommuner. Gjennomsnittlig ca. to prosent av alle konsultasjoner, og i underkant av ti prosent av alle øyeblikkelig-hjelp-henvendelser i primærlegetjenesten, fører til øyeblikkelig-hjelp-innleggelse i sykehus.

Undersøkelsen av øyeblikkelig-hjelp-innleggelser ved sykehusene har vist at en ikke ubetydelig del av pasientene møter i sykehusenes mottagelser på eget initiativ. Dette gjør at primærlegens viktige vurdering av hvilke pasienter som skal legges inn som øyeblikkelig-hjelp-trengende, faller bort.

Det er viktig at kanalisering også ivaretas på sykehusene. Pasientene som blir innlagt i sykehus, må «sorteres» til riktig sykehusnivå.

3.3.3 Rekruttering, kompetanse og tekniske løsninger

Knapphet på personell er en viktig årsak til at ulike forvaltningsnivåer ikke klarer å innfri sine oppgaver. For noen grupper helsepersonell er dette langt på vei et geografisk fordelingsproblem, for andre er det en knapphet totalt sett.

I kommunehelsetjenesten var ca. fem prosent av legestillingene ubesatte både i 1987 og i 1996. I kommuner med over 50.000 innbyggere var ca. to prosent av stillingene ubesatte, mens i kommuner med under 2.000 innbyggere var 19 prosent av stillingene ubesatte. Legeknappheten i de små kommunene fører til utstrakt bruk av vikarer. Vikarene ivaretar de medisinskfaglige oppgavene, men det at de mangler lokalkunnskap, fører ofte til problemer når kravene til samhandling er stor, slik som i akuttmedisinske situasjoner.

I de somatiske sykehusene var det i 1996 et gjennomsnitt på 11,9 årsverk pr 1.000 innbyggere. Av disse var det 1,3 legeårsverk og 4,4 sykepleierårsverk pr 1.000 innbyggere 17 . Når det gjelder spesialistlegestillinger var det totalt 2.362 godkjente hjemler i 1994. Totalt var 89 prosent av spesialistårsverkene besatt av leger med spesialistgodkjenning. Dette utgjør 0,56 spesialistårsverk besatt med spesialist pr 1.000 innbyggere. Det er flest legespesialistårsverk pr 1.000 innbyggere i helseregion 4 og 5 18 . Rekrutteringen innen enkelte legespesialiteter er nærmere omtalt i kapittel 7.3.4.

Innen ambulansetjenesten er det ikke definerte krav til bemanningen av ambulanser, verken når det gjelder kompetanse eller antall personer. I de større tjenestene er to-mannsbetjening på ambulansene etablert praksis, men det er fortsatt et betydelig antall mindre tjenester som har én-mannsbetjente ambulanser. Det er heller ikke enhetlige retningslinjer for hvilke situasjoner som krever ledsagertjeneste og hvilken kompetanse ledsager skal ha.

Innen nødmeldetjenesten er det krav om at både LV- og AMK-sentraler skal være bemannet med helsepersonell. Dette er i stor grad oppfylt for AMK-sentralene, de fleste betjenes av sykepleiere og i noen grad av ambulansepersonell. I underkant av 40 prosent av de rene LV-sentralene betjenes av sykepleier og 13 prosent (28 stk.) av LV-sentralene har dispensasjon fra fagkyndighetsprinsippet i forskriften.

Mange mener at helseradionettet er en begrensende faktor for å oppnå tilfredsstillende kommunikasjon mellom legevaktslege, AMK-sentral og ambulansetjeneste. Dette skyldes forhold som dårlig dekningsgrad (50 prosent i Finnmark, 85 prosent på landsbasis), tungvint teknologi som fører til stort opplæringsbehov og problemer med å ivareta taushetsplikten. Konsekvensen er at mange leger i vakt ikke er tilgjengelige over helseradionettet.

3.3.4 Tidsfaktoren

Akuttmedisinens primære oppgave er å hindre for tidlig død og begrense helseskade ved alvorlig sykdom og ulykke. Godt dokumenterte studier har vist at enkle, tidlig igangsatte tiltak, øker overlevelsessjansene og bedrer behandlingsresultatene ved ellers dødelige sykdommer og skader. Én av forutsetningene for et funksjonelt vellykket behandlingsresultat er at diagnose og behandling skjer innen tilstanden har fått utvikle seg så langt at enhver behandling er hensiktsløs.

Erfaring viser at de fleste akutt oppståtte sykdommer ikke er alvorlige. Diagnose og behandling kan vente flere timer uten at det medfører noen form for tapt helsegevinst.

Ved andre sykdoms- eller skadetilfeller må behandling iverksettes umiddelbart. Pågående eller truende svikt i surstofftilførselen til ulike organsystem, spesielt hjerne og hjerte, krever sikring av oksygentilførselen innen minutter, dersom ikke resultatet skal bli fatalt. Ved normal legemstemperatur tåler ikke organismen opphør i surstofftilførselen i mer enn fire - åtte minutter. Blir ikke behandling iverksatt innenfor disse knappe tidsmarginer, er det stor sannsynlighet for dødelig utgang.

Dette er sjeldent forekommende hendelser. Tar vi utgangspunkt i en gjennomsnittlig primærlege i heltidsarbeid i Norge, utgjør slike tilfeller heldigvis bare en brøkdel av primærlegens arbeidsoppgaver (se boks 3.6).

Boks 3.6 Forekomst av akutte hendelser ved kommunal legevakt

  • Bare omlag to prosent av konsultasjonene fører til øyeblikkelig-hjelp-innleggelse i sykehus, anslagsvis en-to pasienter pr primærlege pr uke.

  • Bare én gang i året vil legen i sin vakttjeneste oppleve et hjertedødsfall utenfor sykehus hos en pasient yngre enn 75 år.

  • Det vil gå flere år mellom hver gang vakthavende lege blir konsultert i forbindelse med skader der det er umiddelbar fare for livet.

Mellom disse ytterpunktene er det tilstander som ikke umiddelbart er livstruende, men som bør få behandling innen noen få timer fra sykdomsstart. Disse inntar en mellomstilling mellom de umiddelbart livstruende og de mindre alvorlige, men likevel akutte, tilstandene. Et eksempel i denne gruppen er pasienter med akutt hjerteinfarkt.

Moderne behandling av akutt hjerteinfarkt inkluderer blodpropp-oppløsende behandling (trombolyse). Undersøkelser har vist at jo kortere tid som går fra pasienten får brystsmerter til trombolytisk behandling blir startet, desto bedre blir resultatet. Størrelsen på infarktet reduseres og sjansen for kompliserende hjertesvikt minker. Med enkelte unntak (jfr. kap. 3.7.2) har denne behandlingen i Norge hittil utelukkende vært utført i sykehus. Med dagens organisering av trombolytisk behandling er avstand og transportmåte (= forsinkelse) til nærmeste sykehus blant de kritiske faktorer for moderne behandling av hjerteinfarkt i Norge i dag. I mange tilfeller vil det derfor være hensiktsmessig å starte trombolytisk behandling lokalt, før transport til sykehus.

Pasientforsinkelse ( patients delay)

Skal pasienten få nødvendig hjelp, må pasienten eller de pårørende kontakte helsetjenesten. Den tid som går fra en sykdom eller skade gir symptomer til helsevesenet kontaktes, kan kalles pasientforsinkelse.

I alvorlige tilfeller må pasientforsinkelsen være så liten som mulig. Det er stadig opplysningskampanjer om betydningen av rask diagnostikk og behandling ved f.eks. sterke, vedvarende brystsmerter, høy feber med ledsagende utslett og bevissthetsforstyrrelser. Likevel tar mange pasienter med disse symptomene kontakt med helsetjenesten først etter mange timer; pasientforsinkelsen er stor.

I mindre alvorlige tilfeller vil pasienten se situasjonen an før man kontakter helsevesenet. Ikke minst gjelder det for den mer tilårskomne del av befolkningen. Folk flest har erfaring for at det å se det an ofte fører til at tilstanden avklares, eller at symptomene går over.

I tilfellet Marianne (se boks 3.7) var pasientforsinkelsen 45 timer. Uten at noen skal bebreides, kan vi i ettertid si at den i dette tilfelle var for lang, blindtarmen hadde nesten sprukket.

Uten pasientforsinkelse ville helsevesenet bryte sammen i løpet av kort tid, fordi hele den primære silingsfunksjon (som ivaretas av den private sfære) måtte overtas av helsevesenet. Terskelen for å kontakte helsevesenet blir imidlertid stadig lavere. Mindre alvorlige, ofte selvbegrensende sykdomstilfeller, legger beslag på større og større andel av våre helsetjenesteressurser.

Helsetjenesten står altså overfor to motsatte problemer; en del alvorlig syke pasienter burde ha tatt kontakt med helsetjenesten tidligere, mens et stort og økende antall pasienter kanskje burde sett situasjonen an noe lengere før helsetjenesten kontaktes.

Boks 3.7 Marianne - 4 år

Det er lørdag ettermiddag. Marianne på fire år har hatt feber siden fredag kl. 1700. Hun har moderate magesmerter, spiser nesten ikke og drikker bare cola. I det siste året har hun flere ganger hatt hals- og ørebetennelse som hun har fått penicillin for. Hun er slapp, men ikke sengeliggende. Hun får Paracet.

Søndag morgen har feberen steget ytterligere og hun har begynt å kaste opp. Hun virker etterhvert medtatt og klager over magesmerter.

Foreldrene ringer LV-sentralen kl. 1300 og ber om at lege kommer å ser til barnet.

Legen har svært mye å gjøre og kommer ikke til Marianne før kl. 1600. Etter å ha undersøkt Marianne, mistenker hun at Marianne har blindtarmbetennelse og legger henne inn i nærmeste sykehus tiltrengende øyeblikkelig-hjelp-behandling.

Både ambulanse og drosje er opptatt, men kl. 1730 startet syketransporten.

De ankommer sykehuset kl. 1900. Ytterligere undersøkelser blir gjort og operasjonen starter kl. 2000. Diagnosen var korrekt; kirurgen fant en blindtarm som var sterkt betent.

Også ved akutt sykdom er det, som vi ser, en rekke faktorer som bidrar til forsinket behandling, uten at noen nødvendigvis kan lastes for det.

Legeforsinkelse ( doctors delay)

Selv om pasienten ønsker å bli tilsett og undersøkt av lege, er det ikke alltid at legen mener det samme. Av kapasitetshensyn må det også i øyeblikkelig-hjelp-situasjoner foregå en prioritering mellom ulike oppdrag som krever vurdering av lege. I tillegg til prioritering mellom ulike henvendelser, fører legens reisetid nødvendigvis til «legeforsinkelse». Enkelte steder er det også et problem å få tak i legevaktslegen på dagtid.

  • En studie fra ti norske sykehus i Helseregion I 19 med en samlet pasientpopulasjon på 850.000 mennesker viste at bare 59 prosent av hjerteinfarktpasientene var kommet til sykehus innen seks timer fra smertedebut.

  • En annen undersøkelse fra Odda 20 viste at av 116 pasienter som ble innlagt med akutt hjerteinfarkt i løpet av en toårsperiode, var bare 30 prosent av mennene og ni prosent av kvinnene kommet til sykehuset innen seks timer fra smertedebut.

  • I løpet av fire måneder (1997/98) ble det innlagt 22 pasienter hjemmehørende i Tromsø kommune med lårhalsbrudd på Regionsykehuset i Tromsø. Fra pasienten skadet seg til pasienten ble undersøkt i sykehuset, tok det gjennomsnittlig ni timer.

Disse forsinkelsene er summen av pasient- og primærlegeforsinkelse. Transporttiden utgjør i denne sammenheng oftest en liten del. Undersøkelsene viser at selv ved ganske klare kliniske problemstillinger med krav om prioritert behandling, er tiden som går fra symptomstart til innleggelse ganske lang. Og så kommer forsinkelsene innenfor sykehuset i tillegg.

I de fleste tilfeller utgjør også ventetida innenfor sykehuset en liten del av den totale forsinkelsen. Utvalgets kartlegging av øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i sykehus (jfr. kap. 7.2) viste at rundt 70 prosent av alle pasienter innlagt for å få øyeblikkelig-hjelp, blir undersøkt av lege innen 30 minutter.

Tabell 3.1 Ventetid i akuttmottak for seks innleggelsesdiagnoser - pr 100.000 innb. pr år (N=6.099)

Diagnoser < 5 minutter 5-15 minutter 16-30 minutter 31-60 minutter > 60 minutter
Hjerteinfarkt 62 38 22 11 5
Brystsmerter 357 226 133 60 34
Hoftebrudd 54 47 47 44 37
Hjerneslag 30 41 44 34 32
Spontanabort 11 10 11 6 5
Forgiftninger 71 28 15 9 7

Transporttid og ventetid

Ulike avstandskompenserende tiltak har gjort at transporttiden stadig reduseres. Bedre veinett og bilambulansepark og utvidet bruk av ambulansefly og legebemannet helikopter har bedret betingelsene for rask og kompetent behandling på alle nivå.

Ambulanseflyene har medført betydelig raskere transport av pasienter, hovedsakelig mellom sykehus, men til en viss grad også ved transport fra hjemsted til lokalsykehus. Bruk av legebemannet helikopter har forbedret og forkortet transporten av syke og skadde fra hjemsted/skadested til sykehus. Det er likevel grunn til å påpeke forskjellen mellom netto flytid og den vesentlig lengere (og reelle) dør til dør-tid når det gjelder overflytting av pasienter mellom sykehus med fly. Legehelikoptrenes reduserte operabilitet ved dårlige vær og lysforhold er et annet eksempel. Det innebærer at en betydelig andel av rekvirerte oppdrag med legebemannet ambulansehelikopter periodevis må kanselleres og overføres til land- eller sjøtransport med den konsekvens at sykehusbehandlingen blir forsinket.

På grunn av kapasitetsproblemer har ambulansetjenesten i noen større byer erfart ventetider for akutt- og hasteoppdrag på mer enn 30 minutter.

3.4 Viktige utviklingstrekk som påvirker den akuttmedisinske kjeden

På lik linje med resten av helsetjenesten påvirkes også den akuttmedisinske kjeden av utviklingen som skjer på andre områder i samfunnet.

3.4.1 Demografisk utvikling

Omfanget av kroniske sykdommer, funksjonshemminger og problemer knyttet til høy alder, øker. Stadig flere mennesker må leve med plager og sykdommer som ikke kan helbredes eller fjernes. Kroniske sykdommer er framtidas helseutfordring: Over 80 prosent av pasientene i en indremedisinsk avdeling har kroniske sykdommer. Ca. 770.000 mennesker i Norge har varige og vesentlige funksjonshemminger 21 .

I følge helse- og levekårsundersøkelsen fra SSB oppgir omkring en femtedel av den voksne befolkning at de har sykdommer som virker inn på hverdagen i betydelig grad. Pasienter med kroniske eller sammensatte lidelser føler seg ofte som en lavt prioritert gruppe i møte med dagens helsetjeneste. Mange forskjellige instanser har ansvar for disse pasientene når det gjelder diagnostikk, behandling eller rehabilitering. Når pasienter med kroniske lidelser og funksjonshemminger blir akutt syke, stilles den akuttmedisinske kjeden overfor spesielle utfordringer. Informasjon og respekt er særlig viktig slik at pasienten føler seg ivaretatt.

Økningen i antall sykehusinnleggelser skyldes i hovedsak flere øyeblikkelig-hjelp-innleggelser av pasienter over 65 år, de fleste i medisinske avdelinger. I tidsrommet 1991-1995 økte antall eldre over 80 år med ti prosent. Dette kan forklare en del av utviklingen i øyeblikkelig-hjelp-innleggelser. Økningen i øyeblikkelig-hjelp er imidlertid større enn de demografiske endringene skulle tilsi. Omfanget av reinnleggelser i denne aldersgruppa kan være en del av forklaringen. Holmsen 22 viser til at det er sammenheng mellom pasienttyngde og forekomst av øyeblikkelig-hjelp-reinnleggelser. Eldre har ofte sammensatte sykdomsbilder og diagnosestilling og behandling tar derfor lengre tid. I 1995 utgjorde pasienter eldre enn 75 år 20 prosent av innleggelsene og 28 prosent av alle liggedøgn i sykehus. Det er også funnet sammenhenger som tyder på at kortere liggetider påvirker behandlingens kvalitet, med reinnleggelser til følge.

De nærmeste ti årene vil antall eldre over 80 år øke med ca. 40.000 - fra år 2020 vil det bli en ny, og mye sterkere økning. Totalt vil antall personer over 80 år bli fordoblet fra 176.000 i 1997 til 423.000 i år 2050 23 .

I tillegg til endring i alderssammensetning kommer effekten av fraflytting og tilflytting som også påvirker behovet for akuttmedisinske tjenester. Noen områder har tendenser til forgubbing fordi den yngre del av befolkningen flytter ut, mens andre områder, f.eks. Akershus, både har høy andel eldre og tilflytting av barnefamilier.

3.4.2 Utvikling og spesialisering innen medisinen. Sentralisering - desentralisering

Den sterke tilveksten i medisinsk kunnskap har gjort det umulig for den enkelte helsearbeider å beherske hele feltet. Mange undersøkelses- og behandlingsmetoder krever så mye trening og erfaring at de må utføres av spesielt trenede personer. Alt dette har ført til at medisinen er blitt - og kommer til å bli - stadig mer spesialisert. Spesialiseringen har ført til etablering av flere helsepersonellgrupper og flere nivåer innen den enkelte profesjon. Legene har gått foran, spesialistene har fordypet seg i utvalgte deler av sin spesialitet. Mens man tidligere hadde «generelle» spesialister (kirurgi, anestesiologi, indremedisin, barnesykdommer), har man nå både gren- og kvist-spesialister.

Denne utviklingen forventes å fortsette. Uten spesialisering ville ikke moderne medisin kunne utøves. Men spesialisering har også sine ulemper. Spesialisering innebærer å velge dybde fremfor bredde. Konsekvensen er at man må ha flere spesialister for å dekke hele det medisinske kunnskapsfeltet. Desto mer avhengig blir man av at det til enhver tid er nok spesialister innen hver enkelt gruppe.

De minste sykehusene blir hardest rammet av utstrakt spesialisering. Det blir vanskelig å rekruttere spesialister med nødvendig bredde i utdanning og erfaring. Samtidig tillater ikke et lite pasientgrunnlag at en går delte vakter innenfor samme hovedspesialitet. Stadig færre føler seg kompetente på det generelle i sin spesialitet.

De spesialiserte personellgruppene representerer mulige flaskehalser i virksomheten. For personellgrupper som har sitt arbeid innen den akuttmedisinske kjeden, bindes mye av ressursene til lite arbeidsintensiv vaktberedskap.

Spesialisering fører i noen tilfeller til sentralisering. Sentralisering oppstår dels for å utnytte kostbare investeringer og dels fordi spesialutdannet personale er mangelvare. Kapitalkrevende høyteknologi og subspesialiserte prosedyrer tenderer til å trekke pasientene inn mot regionsykehusene.

En del moderne teknologi vil i løpet av kort tid tas i bruk også ved mindre sykehus. Avansert og billig teknologi som er enkel å bruke, gjør omfattende desentralisering mulig. Tjenester som tidligere bare kunne gjøres på regionsykehus, er nå dagligdags på sentralsykehus og enkelte lokalsykehus.

Sett i lys av denne utviklingen er det viktig å holde fast ved at prinsippene for stabilisering og primær behandling ved akuttmedisinske tilstander er enkle, og ikke krever stor grad av spesialisering. Det vesentlige er at behandlingen kommer raskt i gang. Er dette kravet oppfylt, kan de mer spesialiserte behandlingstiltakene oftest vente noe. Høy spesialiseringsgrad innen medisinen er derfor ikke nødvendigvis i konflikt med en velfungerende akuttmedisinsk kjede.

3.4.3 Kompetanse og ressurstilgang utenfor kjeden

Pasient, pårørende og publikum

Pasientens, de pårørendes eller tilfeldig publikums reaksjon og handlemåte kan være avgjørende for utfallet av akutt oppstått sykdom eller skade (jfr. kapittel 3.7). Publikum bør kunne sikre skadested (ved ulykke), yte førstehjelp og varsle profesjonell hjelp. For å kunne yte nødvendig førstehjelp må publikum kunne vurdere bevissthet og åndedrett. Publikum må videre kunne sikre frie luftveier, legge pasienten i stabilt sideleie, utføre munn-til-munn innblåsinger og stanse ytre blødninger.

Publikums evne til å gjenkjenne varselsymptomene på eksempelvis hjerneslag og hjerteinfarkt eller andre hjerteproblemer, og iverksette riktige tiltak, krever publikumsopplysning og -opplæring. Det finnes ingen nyere systematiske undersøkelser av folks kompetanse og ferdigheter i basal førstehjelp eller hjerte-lunge-redning (HLR). Opplæring og ferdighetstrening varierer. HLR inngår i læreplanene i grunnskole, ungdomsskole og videregående skoler. Andre utdanningsinstitusjoner, forsvaret og andre offentlige arbeidsplasser er også eksempler på steder der opplæring kan gjennomføres. I enkelte tilfeller kan det også være aktuelt å gi særskilt opplæring til familiemedlemmer for spesielt utsatte pasientgrupper. Dersom folks kunnskaper om førstehjelp og hjerte-lunge-redning til enhver tid skal være gode nok, må de gis anledning til praktisk trening minst to ganger årlig.

Media

Det er i senere tid gjennomført publikumskampanjer med målsetting om å redde liv, bl.a. «TV-spots» om HLR og informasjon om nødnummer 113 i media, i telefonkatalogen og på melkekartonger. Media har en betydningsfull rolle når det gjelder å øke befolkningens akuttmedisinske kunnskap. Media kan også være et våkent øye i situasjoner der den enkelte pasient ikke har fått det tilbud som kan forventes.

På den annen side bidrar medias søkelys på medisinens muligheter, snarere enn på dens begrensninger, til å øke befolkningens forventninger og krav til medisinske tilbud. Det gjelder ikke minst i medias dekning av enkeltsaker, i noen sammenhenger kalt «enkeltsakenes tyranni».»

Medias rolle fører samlet sett til økt volum av henvendelser til kommunal legevakt via LV-sentralene. Dette øker kravene til primærlegenes kapasitet og silingsfunksjon. Primærlegenes frykt for å havne i avisspaltene kan imidlertid føre til en økning i antall «for sikkerhets skyld»-innleggelser.

Kompetanse, opplæring og kapasitet i andre deler av helsetjenesten

Staten har ansvar for utdanningen av helsepersonell og hvilke kompetansekrav som legges til grunn innenfor de ulike typer utdanninger. Kompetansen innenfor HLR og avansert hjerte-lunge-redning (A-HLR) er bare sporadisk undersøkt, og i henhold til Gilbert og Steen 24 ofte med nedslående resultat. Spesielt leger synes å ha mangelfulle praktiske ferdigheter og mange kjenner ikke gjeldende norske/skandinaviske standarder.

Gilbert og Steen har spurt utdanningsinstitusjonene for hjelpepleiere, sykepleiere og leger hva slags undervisning og praktisk opplæring de gir i HLR og A-HLR. De konkluderer med at både for hjelpepleierutdanningen og sykepleierutdanningen er HLR-undervisningen godt ivaretatt ved de skolene som svarte 25 . Derimot er det ingen systematisk opplæring i Norsk Indeks, nødmeldetjenesten eller helseradionettet. Det er, ifølge Gilbert og Steen, et potensiale for opplæring i A-HLR ved begge utdanningstyper. Alle de medisinske skolene i Norge gir studentene undervisning i HLR og A-HLR, men timetallet varierer betydelig. Bare ett universitet (Tromsø) tilbyr praktisk, individuell ferdighetstrening i bruk av AED (automatisk hjertestarter).

En forutsetning for å kunne gi et godt akuttmedisinsk tilbud er en godt organisert primærhelsetjeneste, med god nok kompetanse og kapasitet. Problemet for mange er imidlertid at de ikke får praktisert de ferdighetene de har lært, fordi de blir for opptatt med andre oppgaver og fordi de sjelden møter alvorlige akuttmedisinske situasjoner. Det store omfanget av reinnleggelser blant eldre pasienter tyder også på at det akuttmedisinske tilbudet i sykehus, ikke alene tilfredsstiller behovene til denne pasientgruppa. Undersøkelser fra både Norge og Danmark 26 viser at mangel på lokale tilbud som avlastnings- og observasjonsplasser på sykehjem eller akutthjemmesykepleie, bidrar til økt antall innleggelser i sykehus. Det er klar sammenheng mellom kommunenes satsing på omsorgstjenestene generelt, mangel på rehabiliteringstilbud og forbruket av liggedager i sykehus. Jo færre sykehjemsplasser, desto flere liggedøgn i sykehus 27 .

3.4.4 Organisasjoner og private aktører

Det akuttmedisinske feltet kjennetegnes også ved at mye av virksomheten har sin opprinnelse i frivillig arbeid. Det frivillige arbeidet omfatter både opplysningsvirksomhet, direkte deltakelse i beredskap; f.eks. i hjelpekorps og ikke minst gjennom innsamling av penger både til kjøp av utstyr og til drift. Det finnes flere eksempler på at lokale ambulanser og utstyr til disse, holdes i drift gjennom innsamlede midler. Enkelte organisasjoner er sentrale i det ordinære akuttmedisinske tjenesteapparatet ved at de utøver virksomhet på vegne av det offentlige. Disse organisasjonene driver også en omfattende virksomhet som kursarrangører innen bl.a livreddende førstehjelp.

Norsk Førstehjelpsråd (NFR)

Norsk Førstehjelpsråd (NFR) som ble etablert i 1976, er et samarbeidsorgan for offentlige etater, frivillige organisasjoner og stiftelser som i særlig grad forestår opplæring i førstehjelp, samt aktuelle fagmiljøer: Norges Røde Kors, Norsk Folkehjelp, Norsk Livredningsselskap, Norske Kvinners Sanitetsforening, Norges Lotteforbund, Nasjonalforeningen for folkehelsen, Norges Svømmeforbund, Forsvarets overkommando/Sivilforsvaret, Næringslivets sikkerhetsorganisasjon/Industrivernet, Stiftelsen Norsk Luftambulanse, Legeforeningens aktuelle faglige foreninger, Norsk katastrofemedisinsk forening, Norsk Resuscitasjonsråd og Statens helsetilsyn.

Førstehjelpsrådets hovedoppgave er å arbeide for en enhetlig førstehjelpsopplæring i Norge, samt stimulere og bidra til at en størst mulig andel av vår befolkning får opplæring i førstehjelp. Den utadvendte virksomheten skjer fortrinnsvis gjennom de enkelte etater og organisasjoner.

Norges Røde Kors

Norges Røde Kors har 270.000 medlemmer, av dem er 19.000 medlemmer av hjelpekorpsene. Hjelpekorpsene i Røde Kors er utdannet i førstehjelp og spesielt trenet til å arbeide på et skadested. Røde Kors organiserer også kriseomsorgsgrupper og har ulike aktivitets- og omsorgstilbud for barn, unge og eldre.

Norges Røde Kors har i Norge en ambulansetjeneste som er delt i tre plan:

  1. En profesjonell ambulansetjeneste som drives med avtale om rammetilskudd fra fylkeskommunen.

  2. En suppleringstjeneste som har avtalebaserte oppdrag for fylkeskommunen.

  3. En frivillig vakttjeneste som utfører oppdrag uten fast avtale med fylkeskommunen.

Norges Røde Kors eier 279 ambulanser, det utgjør 30 prosent av alle registrerte ambulanser i landet og har 595 hel- og deltidsansatte ambulansepersonell. Organisasjonen driver profesjonell ambulansetjeneste i 64 kommuner og suppleringstjeneste i 24 kommuner. Røde Kors, ved 54 hjelpekorps, utfører i tillegg enkeltoppdrag mot økonomisk dekning. Det er ett ambulanseutvalg i hvert fylke. Siden slutten av 1960-årene har Røde Kors hatt egne kurs for ambulansepersonell og i dag driver Norges Røde Kors egen ambulanseskole.

Stiftelsen Norsk Luftambulanse

Stiftelsen Norsk Luftambulanse er en organisasjon med ca. 800.000 medlemmer som støtter akuttmedisinsk tjeneste i Norge med 35-40 millioner kroner årlig.

Stiftelsens formål er å:

  • fremme spesialisert akuttmedisinsk utrykningstjeneste

  • støtte tiltak som fremmer akuttmedisin i ambulanse- og primærhelsetjenesten

  • fremme førstehjelpopplæring for legfolk og medisinsk personell

  • støtte tiltak som styrker den akuttmedisinske behandlingskjeden

  • støtte og drive akuttmedisinsk forskning.

Stiftelsen eier selskapet Norsk Luftambulanse A/S (NLA) som har drevet luftambulansetjeneste i 20 år, siden 1988 innen rammen av Statens luftambulanse. Gjennom operatørvirksomheten ved flere av luftambulansebasene, organiserer NLA både lege- og redningsmannsfunksjonen ved helikoptrene. Ved baser der NLA er operatør har de også tatt i bruk utrykningsbil med lege som del av konseptet. Stiftelsen Norsk Luftambulanse gir også støtte til forskning (5,5 millioner kroner de siste fire år) og driver opplæring av legfolk og helsepersonell i bl.a. livreddende førstehjelp, med ca. 20.000 personer på kurs årlig.

Norsk Folkehjelp

Norsk Folkehjelp er fagbevegelsens humanitære hjelpeorganisasjon. Norsk Folkehjelp organiserer bl.a. 75 sanitetsgrupper som består av ti til 120 førstehjelpskyndige personer, som også har kurs i krisepsykologi og redningstjeneste. Norsk Folkehjelp holder egne kurs for ambulansepersonell og utøver ordinær ambulansetjeneste i fire kommuner og har suppleringskapasitet på ca. 30 biler.

Norsk Resuscitasjonsråd

Norsk Resuscitasjonsråd ble dannet i 1990 av Norsk Anestesiologisk Forening og Norsk Kardiologisk Selskap som et felles faglig nasjonalt referanseorgan. Samtidig utgjør Rådet disse medisinske foreningers representasjon i Skandinavisk Resuscitasjonsråd og European Resuscitation Council. I følge formålsparagrafen skal Norsk Resuscitasjonsråd arbeide for en faglig forsvarlig opplæring, praktisering og evaluering av basal og avansert resuscitering for så vel faglig som ikke-faglig personell, både i og utenfor sykehus. Siden starten har Rådet bidratt med utgivelsen av en rekke læremidler innen fagfeltet. Rådet har stått som arrangør for en rekke kurs i basal og avansert HLR. Medlemmer fra Norsk Resuscitasjonsråd inngår i den faglige delen av Norsk Førstehjelpsråd.

Yrkesorganisasjoner

De ulike profesjonene innen helsetjenesten har alle fagorganisasjoner som aktivt bidrar med å utarbeide krav og standarder for det akuttmedisinske feltet. Dette skjer gjennom skolering av medlemmer ved ulike kurstilbud, direkte deltakelse i og økonomisk støtte til forskning, utarbeidelse av faglige standarder m.v.

Pasientorganisasjoner

Pasientorganisasjonene og sammenslutninger av disse, bidrar på flere arenaer med informasjonsarbeid, opplæring av egne medlemmer og familiemedlemmer om ulike sykdommer og iverksettelse av førstehjelpstiltak ved akutte hendelser. Pasientorganisasjonene bidrar også på forskningsfronten. På lik linje med yrkesorganisasjonene, er de en vesentlig faglig ressurs og sentrale høringsinstanser bl.a. ved endringer i lover og tjenestetilbud. I tillegg er de pådrivere ved utformingen av ulike helsetjenestetilbud.

3.5 Akuttmedisinsk etikk og prioriteringer

Ett av målene for bevilgende myndigheter er at ressursene skal anvendes slik at det oppnås mest mulig nytte for hver krone. Nyttebegrepet innen medisinsk virksomhet er ikke enhetlig. Enten nytten måles i sparte utgifter, unngått helsetap eller oppnådd helsegevinst, er den gjenstand for betydelig diskusjon mellom ulike helseprofesjoner, økonomer og politikere.

Det har lenge vært allment akseptert at slaget om folkehelsen ikke vinnes på den akuttmedisinske arena, men gjennom samfunnsendringer som påvirker levevaner og sentrale miljøfaktorer og ved ulykkesforebygging. Eksempelvis er det i Norge lav dødelighet forårsaket av trafikkulykker og alkoholisk leversvikt. Dette er områder som er dominert av alkoholpolitikk og trafikksikringsarbeid. Mye tyder på at forebyggende tiltak er potensielt meget kostnadseffektive i forhold til mange tiltak av behandlende karakter.

I forebyggende medisin er tidsperspektivet langt. Tiltak iverksettes først etter lange og inngående utredninger, der ikke minst risikovurderinger og kostnad-nyttebetraktninger ved de foreslåtte tiltakene vurderes nøye. Beslutningene tas langt fra klientene. Klienter og samfunn må vente i flere år på gevinsten av tiltakene. Vi kan altså si at den forebyggende medisinen er fjern og rasjonell.

Akuttmedisinen kan på mange måter sies å være motstykket til den forebyggende medisin. Akutt sykdom med fare for liv og helse fremkaller angst. Tiltakene må skje raskt, sterke følelser er involvert og pasienten dør kanskje, selv om alle tenkelige ressurser er satt inn. I motsetning til den forebyggende medisin er sammenhengen mellom tiltak og effekt åpenbar, ikke minst fordi effekten ofte kommer i umiddelbar tilslutning til tiltaket:

«Den 40-årige kafègjesten endret ansiktsfarge fra gråblå til lyserød bare sekunder etter at kjøttbiten som stengte for luftveien ble fjernet. Et lite håndgrep reddet ham fra kvelningsdøden.»

Slik kan vi si at akuttmedisinen er en representant for den nære og emosjonelle medisinen. Nytten av akuttmedisinske tiltak kan bare vurderes i ettertid. Mange av de akuttmedisinske tiltakene har høy kostnad i forhold til medisinsk nytte sammenlignet med mange andre medisinske oppgaver. Kostnadskrevende beredskapsordninger i og utenfor institusjon er ikke minst årsaken til dette. Noen vil hevde at også produksjon av trygghet må inkluderes når nytten av ulike beredskapsordninger skal beskrives (jfr. kapittel 3.6).

Medisinsk prioritering etter prinsippet mest mulig helse for hver krone har vist seg problematisk å etablere såvel medisinsk som politisk. Forebyggende virksomhet har aldri stått først i køen når midlene skal utdeles. Da har det vært lettere å skape interesse for og ressurser til akuttmedisinen. Et sentralt spørsmål blir følgelig i hvor stor grad politikere skal ta hensyn til emosjonell argumentasjon og la den styre tildelingen av ressurser, når vi vet at dette er i strid med prinsippet «mest mulig helse for hver krone».

Medisinsk og teknisk utvikling bringer oftere enn før leger og annet helsepersonell i konflikt mellom det vi kan gjøre og det vi bør gjøre. Det kan være lettere å bestemme seg for å handle enn ikke å gjøre det. I akuttsituasjoner er det imidlertid viktig at man ikke gjør prognostiske vurderinger før stabilisering er forsøkt. Døden er i strikt forstand ikke et medisinsk anliggende, selv om døden noen ganger er resultat av alvorlig sykdom. Slik er døden egentlig ikke først og fremst endepunkt på variabelen sykdom, men endepunkt på tilstanden i live.

Livstruende tilstander forårsaket av uventet, akutt sykdom eller skade hører til akuttmedisinens arbeidsfelt. Da er det viktig med rask og kompetent behandling hvis livet skal kunne reddes. Andre ganger kan det oppstå uventet forverring eller tilstøte komplikasjoner til behandlingen av pasienter med langtkommen, uhelbredelig sykdom.

I dag skjer omkring 80 prosent av alle dødsfall i Norge innenfor institusjoner. I langt de fleste tilfeller kommer ikke døden uventet, men derimot som en forventet hendelse. For disse pasientene ville defibrillering, brystkompresjon og respiratorbehandling kunne stabilisere tilstanden for en kort periode (dager). Men oftest vil effekten være forbigående og medføre forlengelse av dødsprosessen.

Det må vurderes i hvert enkelt tilfelle om man i en slik situasjon skal iverksette potensielt livsforlengende tiltak, eller la det være. Behandlingsteamet eller den lege som tilkalles i slike situasjoner, kjenner sjelden pasienten og har ikke tid til å danne seg et fullstendig bilde av pasientens tilstand før de avgjør om hjerte-lunge-redning skal iverksettes. Enhver forsinkelse av hjerte-lunge-redning vil gi et dårligere resultat for pasienten eller vil medføre at pasienten dør før situasjonen er vurdert.

Til veiledning i slike vanskelige situasjoner har man i mange sykehus i Norge i dag innført bestemmelsen: resuscitering minus, «R-». Bestemmelsen innebærer at pasienten ikke vil bli forsøkt gjenopplivet hvis/når pasienten får hjerte- eller respirasjonsstans. Det er en bestemmelse som tas av pasientens behandlingsteam i forståelse med pasient og pårørende, der det medisinske ansvar for beslutningen er plassert hos avdelingens overlege. Klare retningslinjer vil kunne forhindre at leger eller andre iverksetter nytteløs hjerte-lunge-redning som er til større skade enn gagn for pasienten i livets sluttfase. Som ventet, har flere undersøkelser i Norge understreket betydningen av å kvalitetssikre «R-» beslutningen. Det vil bidra til trygghet for pasient, pårørende og helsepersonell.

3.6 Risikoepidemi og verstefallstenkning

Begrepene risikofokusering og verstefallstenkning er opprinnelig hentet fra sosiologien. På tross av at det moderne menneskets liv er sikrere og tryggere enn noen gang, blir vi stadig mer opptatt av alle typer av risiko, farer og ulykker. Det hevdes at denne til dels irrasjonelle risikofokuseringen er en større fare for livskvalitet og helse, enn den faktiske materielle risikoen.

Risikofokuseringen settes i sammenheng med den generelle samfunnsutviklingen og har til dels også sitt opphav innen medisinen. Medisinens ærgjerrige utvidelse av faglig ansvar - fra erkjent og dokumenterbar risiko til en mer teoretisk risiko - påvirker faglige vurderinger med utilsiktede konsekvenser som følge. Den norske psykologen John-Arne Skolbekken 28 har vist at bruken av begrepet «risiko» har hatt en eksplosiv vekst innen medisinsk faglitteratur de siste tiår. Ordet blir ikke bare brukt om forhold ved vår livsstil, men risiko ved medisinsk diagnostikk og behandling blir også i økende grad fokusert.

Framhevingen av risiko ved moderne livsstil har vært nødvendig innen det forebyggende arbeidet, og medisinske fagmiljøers interesse for farene og usikkerhetene ved egen virksomhet er både ønskelig og nødvendig. Likevel har «risikoepidemien» sine klare bivirkninger; «helseparadokset» og «for sikkerhetsskyld medisin» eller «defensiv medisin».

Helseparadokset beskriver at befolkningen i de industrialiserte land, i følge tradisjonelle helseindikatorer, aldri har vært friskere, samtidig som forbruket av helsetjenester og angsten for sykdom aldri har vært større 29 . Undersøkelser i andre land viser også at folks subjektive helse blir dårligere. I vårt eget land er antallet kontakter med helsetjenesten fordoblet i løpet av 15 år (Helseundersøkelsen 1995), og en økende andel av pasientene som søker helsetjenesten kommer ikke primært for å få behandling, men for å få avkreftet at de lider av noe alvorlig.

Helseparadokset har klare relasjoner til sentrale forhold som beredskap og pasientforsinkelse. En økende beredskap både i den akuttmedisinske kjeden og blant folk flest vil trolig forsterke risikofokuseringen og helseparadokset. Det er neppe mulig å korte ned på pasientforsinkelsen, selv ikke ved kompetanseheving i befolkningen, uten at publikum ytterligere får senket sin terskel for hjelpesøkning, og forsterket sin sykdomsangst.

«Defensiv medisin» er betegnelsen på medisinske tiltak som ikke forventes å ha vesentlig innflytelse på pasientenes helse eller sykdom, men som blir iverksatt for å gi legen «ryggdekning» for senere klager eller søksmål. I USA blir helsetjenester med denne hensikten regnet for å være ansvarlige for en betydelig del av økningene i behovet for ressurser innen helsetjenesten. Hvordan det er i vårt land, vet vi lite om, men trolig er volumet av denne typen medisin økende også her, selv om risikoen for klager og søksmål er liten. «Defensiv medisin» er uønsket ikke bare fordi den stjeler ressurser fra nyttige helsetiltak, men også fordi den har bivirkninger som alle andre medisinske tiltak, samtidig som den virker unødvendig «medikaliserende». Dersom en skal forhindre en «amerikansk» utvikling også i vårt land, må både helsepersonell og publikum erkjenne at usikkerhet og risiko er en del av medisinens natur.

Den feilfrie medisin eksisterer ikke, og misforståtte forsøk på å oppnå den gir en dårlig helsetjeneste.

3.7 Eksempler på medisinske akutt-situasjoner i norge i dag. hva kan oppnås ved optimalisering av kjeden?

Utvalget har henvendt seg til flere faglige ressurspersoner med forespørsel om skriftlige bidrag på områdene prehospital hjertestans, trombolyse utenfor sykehus, akutt behandling av skader, behandling av hjerneslag og psykososiale støttefunksjoner. Redigerte utdrag av de foreliggende rapporter er gjengitt i dette kapitlet. Anbefalingene i kapittel 3.7 står for forfatternes egen regning, utvalget har gitt sin vurdering av forslagene i kapittel 3.7.6.

3.7.1 Steen og Gilbert: Hjertestans utenfor sykehus

Professor i akuttmedisin, Petter Andreas Steen og professor i anestesiologi, Mads Gilbert, har på oppdrag av utvalget utarbeidet rapporten «Prehospital hjertestans. Tid-kompetanse-nytte». Steen og Gilbert bemerker innledningsvis i sin rapport at «oppgaven er omfattende og vanskelig, fordi det ikke er sikre registreringer som gir holdbare data vedrørende plutselig hjertedød i Norge. Registrering av plutselig hjertedød i Norge er usystematisk, tilfeldig og ofte svært mangelfull, enten plutselig hjertedød skjer prehospitalt eller på sykehus. Det er ikke grunnlag for å anta at norsk offisiell statistikk gir et korrekt bilde av det faktiske antall plutselig, prehospital og hospital hjertedød. Dette er en grunnleggende svakhet som gjør det vanskelig å detaljstudere denne viktige årsaken til plutselig, for tidlig død. Kunnskapene om plutselig hjertedød skiller seg således vesentlig fra andre typer for tidlig død i Norge som trafikkulykker, arbeidsulykker og kreft. Disse dødsårsakene registreres nøye og systematisk i regionale og nasjonale registre som danner grunnlag for forskning, tiltak og overvåkning.»

Prognose ved hjertestans

I Norge dør mer enn 6.000 personer plutselig og uventet utenfor sykehus hvert år. Omlag 80 prosent av disse dødsfallene antas å være forårsaket av hjertesykdom. 75 prosent av disse tilfellene (3.750 personer) starter med hjertekammerflimmer.

Det finnes en rekke utenlandske studier som har undersøkt resultatene av hjertestans utenfor sykehus. Prognosen er, kort fortalt, avhengig av innen hvilket tidsrom pasientens hjertekammerflimmer blir overført til normal hjerterytme igjen ved bruk av defibrillator. Innen defibrillator kan skaffes til veie, er det dessuten svært viktig at pasienten får hjerte-lunge-redning av best mulig kvalitet.

Sveriges nasjonale «HLR-register» 30 har en database på flere tusen pasienter fra alle kommuner i Sverige 31 . Tallene derifra stemmer godt med materialer fra andre undersøkelser, blant annet fra USA og England. Informasjon fra denne nasjonale databasen viser at uten HLR var sjansen for overlevelse 20 prosent ved defibrillering iverksatt innen seks minutter etter kollaps, ti prosent for defibrillering iverksatt innen seks til ti minutter, en prosent for defibrillering etter 10-20 minutter og null prosent ved defibrillering iverksatt seinere enn 20 minutter. Med HLR var sjansen for overlevelse 40 prosent ved defibrillering innen seks minutter, 30 prosent for defibrillering innen seks til ti minutter og ti prosent for defibrillering iverksatt innen 10-20 minutter etter kollaps. Det var bare sporadiske enkeltpasienter som overlevde hvis det gikk mer enn 20 minutter før defibrillering ble iverksatt.

Tabell 3.2 Overlevelse (prosent) ved hjertestans utenfor sykehus.

Tid før defibrillering HLR + HLR -
0 - 5 min 40 % 20 %
6 - 10 min 30 % 10 %
11 - 20 min 10 % 1 %
> 20 min sporadisk 0 %

3.7.1.1 Faktorer av betydning for overlevelse

Tidsfaktoren

Tidsfaktoren er en signifikant enkeltfaktor for overlevelse ved hjertestans (se over).

Iverksatt HLR og kvaliteten på HLR

1. Er hjertestansen iakttatt av andre?

En viktig faktor er om det er noen andre tilstede ved hjertestans. Omlag 2/3 av alle tilfeller av hjertestans er iakttatt av andre, men tallet varierer noe med land og område. I en undersøkelse fra Nord-Gudbrandsdalen 32 var 70 prosent iakttatt, data fra Oslo (1996) viste omtrent samme forhold. Nærvær av andre er avgjørende for tidlig varsling og tidlig iverksatt HLR. Ved tidlig varsling kan AMK-operatør gi direkte telefonveiledning i HLR og i optimale situasjoner kan det være mulig å oppnå gode resultater også med tidligere utrente hjelpere.

2. Ble HLR iverksatt?

Som anført over, har tidstapet før iverksatt HLR avgjørende betydning for prognosen ved defibrillering. Undersøkelser fra Oslo (Utsteinmodellen) viser at bare omkring halvparten (45-49 prosent) av pasientene blir forsøkt gjenopplivet. Det er ikke kjent hvor mange av de som bivåner en hjertestans utenfor sykehus, som starter med HLR.

3. Hvordan er kvaliteten på iverksatt HLR?

Kvaliteten på iverksatt HLR har betydning for overlevelsen. God kvalitet vurdert etter effekten av munn-til-munn innblåsingene (om brystkassa hever seg) og av hjertekompresjonen (om det oppnås følbar puls i lyskearterien i takt med brystkompresjonene) ble oppnådd i underkant av 50 prosent av HLR startet av publikum i Oslo 33 . Antall pasienter utskrevet fra sykehus i live etter hjertestans var 23 prosent ved god HLR mot bare en prosent ved dårlig utført HLR.

Hvilke av disse faktorene kan påvirkes?

  • Effektiv og allment tilgjengelige varslingssystemer (medisinsk nødtelefon 113) kan redusere forsinkelsen både for iverksatt HLR og for defibrillering, men bare dersom publikumsforsinkelsen minimaliseres gjennom opplysningskampanjer, systematisk og gjentatt opplæring.

  • Antallet som iverksetter publikums-HLR kan økes gjennom systematiske opplæringsprogrammer (generelle og spesielle målgruppeprogrammer).

  • Kvaliteten på gjenoppliving gitt av alle typer helsepersonell kan forbedres gjennom styrket, enhetlig grunnopplæring og seinere repetisjon.

  • Opplæring av spesielle målgrupper kan redusere publikumsforsinkelse og øke antallet pasienter behandlet med tidlig publikums-HLR. Dette gjelder spesielt i den kransarteriesykes familie.

  • Tidsforsinkelse før defibrillering kan reduseres gjennom systematisk arbeid med utstyr, opplæring og kvalitetskontroll av ambulansetjenesten (HLR og A-HLR) 34 .

  • Tidsforsinkelse før defibrillering kan tenkes redusert gjennom mer radikal spredning i lokale nettverk (familie) av enkle defibrillatorer for hjemmebruk for risikopasienter.

3.7.1.2 Nytten av gjenoppliving ved prehospital hjertestans

>Hvilken alder har hjertestanspasientene?

Studier fra Oslo, Østfold og Helsinki, én undersøkelse av 29 byer og en rekke andre studier viser at personer i alderen 64 -65 år er mest utsatt for å få hjertestans utenfor sykehus 35 .

Hvor stor er overlevelsen?

I et pasientmateriale fra Gøteborg for årene 1980 - 1993 ble 3.754 pasienter med hjertestans utenfor sykehus undersøkt. Ni prosent av pasientene ble utskrevet fra sykehuset, resten døde før de kom til sykehuset eller i løpet av sykehusoppholdet. Av de som ble utskrevet (324 pasienter) levde 79 prosent etter ett år, 44 prosent etter fem år og 18 prosent etter ti år 36 .

Flere undersøkelser har vist at sjansen for å overleve er uavhengig av pasientens alder. Undersøkelser ved hjertestans i sykehus viser at sammenlignet med tidligere friske, har pasienter med kompliserende sykdommer, f.eks. kronisk lungesyke, vesentlig mindre sjanse for å overleve en hjertestans. Det er god grunn til å anta at dette også gjelder hjertestans utenfor sykehus.

3.7.1.3 Kvaliteten av overlevelsesårene for de som blir reddet etter hjertestans

Det er gjort mange studier av dette. De fleste synes å gi en frekvens av alvorlig hjerneskade på rundt 15 prosent. Risikoen for vedvarende, årelang bevisstløshet på grunn av kompliserende hjerneskade er mindre enn fem prosent. En stor andel av de som overlever, har kliniske depresjoner etter hjertestansen, oppgitt til 40-45 prosent. Dette er imidlertid ikke høyere enn etter hjerteinfarkt. Data fra Nederland advarer imidlertid mot beregning av livskvalitet hos de overlevende fordi den ofte ikke svarer til de overlevendes egen vurdering av sin livssituasjon.

3.7.1.4 Norge: Tapte leveår som følge av hjertestans

For å beregne tapte leveår går vi ut fra totalt antatt 5.000 hjertestans pr år utenfor sykehus (laveste estimat) og en antatt overlevelse i Norge som helhet på fem prosent. Vi bruker tallene fra Gøteborg for å beregne potensiell overlevelse. En slik beregning gir et estimat med vår nåværende overlevelse og gjenspeiler kvaliteten på dagens overlevelseskjede i Norge med vårt spredte bosettingsmønster.

  • Årlig tap av leveår som følge av hjertestans i Norge: 21.337 leveår

Den største usikkerheten ligger i å beregne en potensiell gevinst ved bedret overlevelseskjede i Norge. Men ved iverksettelse av ulike tiltak (se senere) mener Steen og Gilbert det er realistisk å kunne bedre overlevelsen ved hjertestans for hele Norge fra fem til 15 prosent. Den bør kunne økes til opp mot ti prosent i mindre befolkningstette områder og til 20-25 prosent i den mest befolkningstette del av landet (byer og enkelte tettsteder). Mens Oslo for tiden har en overlevelse på 10-14 prosent, synes Rogaland å ligge på 20-25 prosent. I Østfold har man bedret overlevelsen fra null prosent i Fredrikstad i 1996 til ti prosent for hele fylket i 1997.

Hvis vi tar utgangspunkt i en tenkt økning i overlevelse fra fem pr 100 gjenopplivingsforsøk til 15 pr 100 gjenopplivingsforsøk, vil vi med samme beregningsmåte som ovenfor få en årlig gevinst på 2.246 leveår.

  • Mulig årlig gevinst ved bedret overlevelseskjede i Norge: 2.246 leveår

Vi kjenner ikke aldersfordelingen på de som reddes etter hjertestans utenfor sykehus i Norge. Fordeles denne mulige gevinsten på de som oftest rammes av hjertestans utenfor sykehus, betyr 2.246 leveår at 170-180 personer i alderen 64-65 år kan bli reddet i tillegg til de som reddes i dag.

HLR i sykehus.

Det er et stort forsøk er i gang i Gøteborg med rapportering etter Utsteinmodellen. Nye data fra Regionsykehuset i Trondheim 37 viste en utskrivelse i live på 15 prosent etter hjertestans i sykehus. Av de som ble utskrevet, var vel 80 prosent i live etter ett år. Data fra Ullevål sykehus 1989-90 viste at 18 prosent ble utskrevet i live og ni prosent i var live 13-25 måneder senere 38 . I dette materialet var det ingen forskjell i antallet vellykkete gjenopplivinger mellom overvåkningsavdeling og vanlig sykeavdeling.

De norske resultatene bekreftes i flere utenlandske studier der man finner en overlevelse på rundt 17 prosent. I en oversikt på 44 forskjellige studier ble fra tre prosent til 27 prosent av pasientene som hadde hatt hjertestans, utskrevet i live. (Behandlingsresultatene av hjertestans i sykehus vil påvirkes av bruken av «R-»-ordren. Ved liberal bruk av «R-»-ordren vil man forvente bedre resultater av gjenopplivningsforsøk fordi de sykeste ikke blir forsøkt gjenopplivet.) 39

3.7.1.5 Registrering av plutselig hjertedød i Norge

Gilbert og Steen gjennomførte en enkel spørreundersøkelse til fylkeskommunene som landets sykehuseiere, for å kartlegge om systematisk registrering av plutselig hjertedød blir gjennomført av fylkene (sykehuseierne). 16 av 19 fylker besvarte spørreskjema (84 prosent), to fylkeskommuner ga ingen svar mens en fylkeskommune videresendte spørsmålene uten at noen av fylkets sykehus svarte.

Femtifire sykehus (50 somatiske, fire psykiatriske) besvarte spørsmålene enten direkte eller via fylkeshelsesjef. Kvaliteten på svarene var varierende. Enkelte fylker synes å ha svært gode registreringer og konkrete planer for bedring av kvaliteten på de data som samles. Vestfold fylke skiller seg klart ut med systematisk datasamling fra det tidspunkt AMK-sentralen åpnet (oktober 1992). Fylkets medisinske ledelse for nødmelde- og ambulansetjenesten har utviklet egen edb-programvare for direkte logging av aktuelle data i AMK-sentralen (EMS-data), data som også har dannet grunnlaget for den første norske publikasjonen av systematisk innsamlete AMK-data fra prehospital akuttmedisin. Denne programvaren er under videreutvikling i regi av en egen styringsgruppe (AMIS), og Utsteinmodellen for registrering vil bli tatt i bruk så snart AMIS har denne funksjonen.

Tilsvarende systematiske registreringer (etter Utsteinmodellen) er gjort i ambulansetjenestene i Oslo, Stavanger og Trondheim. Disse registreringene har gitt verdifull ny kunnskap og er delvis publisert. Positivt er det også at omlag 1/3 av fylkeskommunene synes å ha systematisk registrering av plutselig, prehospital hjertedød gjennom ambulansetjenestens registreringer.

Hva registrerer fylkeskommunene og sykehusene?

Steen og Gilbert stilte fylkeskommunene åtte spørsmål:

  1. Registrerer sykehusene i fylket systematisk antall og overlevelse på pasienter med plutselig hjertedød på sykehus (somatiske og psykiatriske)?

  2. Benytter sykehusene Utsteinformatet til registrering av prehospital hjertestans?

  3. Benytter ambulansetjenestene Utsteinformatet til registrering av prehospital hjertestans?

  4. Registrerer Fylkeshelsesjefen forekomst og behandlingsresultat ved hjertestans i og utenfor sykehus i fylket?

  5. Gjennomfører sykehusene regelmessig (mer enn en gang pr år) opplæring og trening i HLR og A-HLR?

  6. Hvem er ansvarlig for å kvalitetskontrollere sykehusenes standard for livreddende førstehjelp og behandling av pasienter som får hjertestans på somatiske og psykiatriske sykehus?

  7. Hvor mange defibrillatorer finnes ved fylkets sykehus?

  8. Hvor mange av fylkets sykehus har halvautomatiske defibrillatorer (automated external defibrillators, AED) til bruk inne på sykehuset?

Tabell 3.3 Svar fra 16 fylkeskommuner på spørsmål om registrering, kvalitetskontroll og opplæring vedr. prehospital og hospital hjertestans

  Ja Nei Enkelte Totalt
Registrerer sykehuset systematisk hjertedød? 8a 46 54
Registrerer fylkets ambulansetjeneste med Utstein? 5b 6 5 16
Registrerer fylkeskommunen antallet hjertedøde? 1c 14 1 16
Registrerer fylkets sykehus med Utstein? 1d 54 55
Gir sykehuset i fylket regelmessig opplæring i HLR og A-HLR? 11 0 5 16
Har noen kvalitetsansvar for behandling? 7 9 16
Antall defibrillatorer på sykehus (manuelle+AED) 459

Anbefalinger

Følgende forslag til tiltak er begrunnet i mangelen på norske systematiske data om prehospital hjertestans.

  • Alle sykehuseiere bør oppfordres eller pålegges ansvar for systematisk registrering av prehospital og hospital plutselig hjertedød.

  • Registrering av plutselig hjertedød bør forankres i AMK-sentralene, og Utsteinformatet brukes som standard.

  • Alle ambulansetjenester bør innføre Utsteinformatet for registrering av plutselig hjertedød.

  • Resultater etter gjenoppliving bør rapporteres årlig fra sentral- og regionsykehus i form av ROSC/100.000 innbyggere etter samme mal som benyttes i Vestfold.

  • All trafikk i AMK-sentralene bør aktivitetsregistreres etter det nye AMIS formatet. Nasjonale helsemyndigheter må legge forholdene til rette for å ta registreringsverktøyet i bruk.

  • Det bør etableres et nasjonalt virksomhetsregister for slike data. Det nye kompetansesenteret for nødmeldetjenesten bør få ansvar for å lede arbeidet med slik registrering.

  • Alle somatiske og psykiatriske sykehus bør ha en definert ansvarlig for sykehusets administrative og kliniske rutiner vedrørende HLR og A-HLR, inklusive registrering.

  • Alle sykehus bør gjennomføre internopplæring av nyansatte og obligatoriske repitisjonskurs en gang årlig i HLR (alle) og A-HLR (nøkkelgrupper).

3.7.2 Bjøru: Trombolyse utenfor sykehus

Trombolyse er en behandling hvor man gir et blodpropp-oppløsende medikament som injeksjon. Trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt har vært rutine ved sykehus i vel ti år og har medført en klar forbedring av infarktpasientenes prognose. Studier for å dokumentere effekten har også vist at tidspunktet for behandlingen har stor betydning for utfallet. Det har derfor vært lansert forskjellige strategier for å redusere tidstapet fra smertedebut til trombolytisk behandling igangsettes. Én av disse strategiene er prehospital trombolyse.

Kommunelege Helge Bjøru har erfaringer med preshospital trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt i Nordkapp kommune. På denne bakgrunn er han blitt forespurt av utvalget om sine tilrådinger for organisering av prehospital trombolyse.

Prehospital trombolyse

Hovedhensikten med prehospital trombolyse er å redusere tidstapet. Bjøru refererer til studier som har vist at det ofte går mer enn 30 minutter fra ankomst sykehus til trombolytisk behandling blir iverksatt («door to needle time»). Utgangspunktet i Nordkapp var derfor at man kunne oppnå betydelig tidsgevinst ved å starte trombolytisk behandling ved helsesenteret før transport til sykehuset. Erfaringen fra Nordkapp var en tidsgevinst på gjennomsnittlig 139 minutter. Prehospital trombolyse er også etablert bl.a. ved redningshelikopteret på Banak og Ørlandet og ved legehelikoptertjenesten i Trondheim og på Dombås. Resultatene fra Banak viser at en forholdsvis stor del av mulige kandidater for trombolytisk behandling ikke ble behandlet p.g.a. operasjonelle forhold. Lang varslings- (over 30 minutter) og transporttid gjør at gevinsten kan bli betydelig mindre enn ved trombolytisk behandling utført av primærlege.

Skepsisen mot prehospital trombolyse har i hovedsak gått på hvorvidt primærlegen er i stand til å stille riktig diagnose og hvorvidt eventuelle komplikasjoner kan takles på en forsvarlig måte. I Nordkapp var prosjektet et resultat av at alle fire leger hadde arbeidet ett år på medisinsk avdeling som ledd i spesialistutdanningen. De mener resultatene fra trombolyseprosjektet taler for at denne behandlingen bør få større utbredelse.

Krav til organisering av prehospital trombolyse

  • Poenget er å oppnå en tidsgevinst. Utgangspunktet for å vurdere prehospital trombolyse bør være at antatt transporttid til sykehus (fra transport er bestilt til pasienten er i mottakelsen) er minst 30 minutter. I Nordkapp, der befolkningen er konsentrert, ble akuttrommet på sykestua brukt. Med mer spredt befolkning kan det være interessant å vurdere om man kan frakte ut tilstrekkelig utstyr og personell til å utføre trombolysen i pasientens hjem eller i ambulansen. Pasienter som har fått trombolytisk behandling prehospitalt, bør ha legefølge i transport til sykehus.

  • Det er helt nødvendig med EKG-apparat av høy kvalitet, scop, defibrillator, dråpeteller og infusjonspumpe. Automatisk blodtrykksmåler og pulsoksymeter er svært nyttig.

  • Primærlegene må selv kunne avgjøre hvorvidt de har nødvendig kompetanse og gis mulighet til å tilegne seg denne. Dette skjer best i samarbeid med lokalsykehuset som aktivt bør tilby hospitering med strukturert kursing. Videre må det være hjelpepersonell; sykepleiere, hjelpepleiere og ambulansepersonell, som er drillet på hjerte-lunge-redning. Poenget er klar oppgavefordeling og regelmessig trening.

Skal man ta hånd om hjertepasienter og transporten til sykehus varer mer enn 30-45 minutter, er anførte krav til utstyr og kompetanse å anse som minimumskrav, uavhengig av hvorvidt man skal gi trombolyse eller ikke. Trombolyseprosjektet i Nordkapp har ført til kompetanseutvikling som kommer alle hjertepasienter til gode og har bidratt positivt i samarbeidet mellom første- og andrelinjetjenesten.

3.7.3 Pillgram-Larsen: Behandling av alvorlige skader

Utvalget utfordret overlege Johan Pillgram-Larsen ved Ullevål sykehus om å utdype tid-kompetanse-nytte aspektet ved behandlingen av alvorlige skader, inkludert multitraume.

Pillgram-Larsen sier i sitt notat at «ideelt sett bør traumepasienten være kommet til stabiliserende kirurgi innen et par timer etter skaden. For at pasientens livsfunksjoner skal opprettholdes best mulig da, må behandlingskjeden fungere». Han påpeker betydningen av bred erfaring i å vurdere pasientens tilstand så tidlig som mulig etter skaden. Dødsfall p.g.a. ulykker tar flere leveår enn det samlede antall kreftdødsfall i Norge 40 . Årlig dør det rundt 1.700 mennesker p.g.a. ulykker, derav rundt 300 ulykker med motorkjøretøy. Omkring 50 prosent av dødsfallene rammer før 40-årsalder.

Boks 3.8 Begrepet tapte leveår - en forklaring

Ethvert menneske har en statistisk beregnet forventet levetid. Et nyfødt, friskt barn har like etter fødselen en forventet levetid som er lik gjennomsnittlig levealder. I 1993 var den for menn 74,24 år, for kvinner 80,25 år. Dersom dette barnet døde i krybbedød da det var ett år gammelt, ville leveårstapet vært ca. 73 år dersom det var en gutt og 79 år om det var en pike. Slik betyr et dødsfall hos et ungt individ like mange tapte leveår som flere dødsfall blant eldre.

Flertallet av pasienter som dør etter skader, er eldre pasienter som dør etter fall i hjemmet. De har brudd i øvre del av lårbenet eller bekkenet. Direkte dødsårsak er hjertesvikt eller lungekomplikasjoner. Bedring av resultatene hos denne gruppen pasienter vil kunne oppnås gjennom intensivert forbehandling og overvåkning og ved pågående gjenopptrening. Dette faller utenfor planlegging av akutt traumebehandling.

Store skader og behandlingsmål

Den andre gruppen skadede pasienter er de som er livstruende skadet etter voldsomme ulykker. Fordi det ofte rammer unge, gir disse skadene stort tap i antall forventede leveår og gir, dersom pasienten overlever, ofte lang uførhet. Tall for omfanget av slike skader er vanskelige å framskaffe, da offisielle statistikker ikke graderer skadens alvorlighet.

Behandlingen ved store skader skal

  • først redde liv

  • deretter bevare funksjon

  • og til sist utseendet.

Tiden fra skade til død

Over halvparten av pasienter som dør etter store skader, dør i løpet av minutter, en tredel etter timer og resten etter dager og uker.

  • Pasienter som dør i løpet av minutter (50 prosent), dør av store knusninger i hjernen, blokkering av luftveiene, revning av hjertet, total overriving av hovedpulsåren og store lunge- eller leverknusninger. Disse pasientene er med meget få unntak utenfor redning, uansett hvor rask og god behandlingen er. Over halvparten har store skader i hodet og nakken. Ca. en tredel dør av blødning, direkte eller ved komplikasjoner til blødningssjokk. Omtrent hver tiende pasient dør med ufri luftvei som hoveddødsårsak.

  • Pasienter som dør i løpet av noen timer (30 prosent) dør av ubehandlede blødninger i hode, bryst, buk eller undervurderte blødninger fra brudd i bekkenet eller andre store knokler, eller de kan dø av luftlekkasje fra lungene. Ved stikkskader uten stor vevsødeleggelse gjelder det tidlig å stanse indre blødninger kirurgisk. Ytre blødninger kan behandles midlertidig med komprimerende bandasje. Nesten alle pasienter med stikkskader som er i live ved ankomst til sykehus, kan reddes.

    I denne gruppen pasienter er det potensielt mulig å redde flere ved tidlig kirurgisk behandling, kanskje opp mot halvparten vil være dødsfall som det er mulig å unngå under optimale behandlingsforhold.

  • Pasienter som dør i løpet av dager eller uker (20 prosent) dør i noen tilfelle av opphovning av skadet hjerne. Skaden kan ha blitt forverret på grunn av dårlig oksygentilførsel ved ufri luftvei eller på grunn av nedsatt sirkulasjon på grunn av blødning. En del av disse pasientene kan reddes ved tidlig førstehjelp som sikrer oksygentilførsel og pustefunksjon eller ved tidlig kirurgi med stansing av blødninger. Pasienter som dør av infeksjoner og organsvikt etter dager og uker gjør det på grunn av diffus celleskade forårsaket av forstyrret oksygentilførsel i kortere eller lengre perioder etter skaden. Både vevsknusning og diffus skade av celler på grunn av oksygenmangel frigjør kjemiske stoffer i cellene som i sin tur påvirker andre celler. Mange av disse pasientene er tilgjengelige for behandling ved tidlig kirurgisk stansing av blødninger og ved fjerning av ødelagt vev.

  • Ved optimal skadebehandling kan henimot 20-25 prosent av de som i dag dør p.g.a. skader, reddes. Uttrykt i leveår utgjør det årlig 5.000-6.000 leveår 41 .

Prioritering ved skadebehandling

  1. Pasienten må sikres frie luftveier. Det må opprettes adekvat ventilasjon og sirkulasjon. Når en pasient blør, synker etterhvert blodtrykket og mange blødninger stanser av seg selv. Pasienter med blødninger som ikke lar seg kontrollere utenfra, holdes best i live ved forsiktig tilførsel av intravenøs væske så de har blodtrykk nok til at hjernen får blodtilførsel, men så lavt at man ikke framprovoserer ny, ukontrollerbar blødning.

  2. Pasienten må bringes til et kirurgisk behandlingsmiljø for endelig kirurgisk behandling eller stabilisering og videresending. Det må avklares om det foreligger skader som kan gi komplikasjoner eller funksjonsnedsettelse. Hjerneskader kan utvikle seg over timer. Tarmskader er det også viktig å oppdage og reparere innen timer. Forskjellige brudd bør opereres innen et par døgn etter skaden.

Erfaringsmessig forverres prognosen for pasienten hvis ikke kirurgisk behandling kan igangsettes i løpet av et par timer, selv med god førstehjelp. Å stanse blødninger krever innøvde prosedyrer og samarbeid da tidsaspektet er viktig. Senere behandling av skader krever samarbeid mellom flere spesialiteter. Behandling av komplikasjonene etter skader krever igjen samarbeid over faggrenser og kan kreve betydelige ressurser i intensivpleie 42 .

Ferdighetskrav i behandlingskjeden

Publikum må kunne:

  • etablere fri luftvei og evt. gi kunstig åndedrett

  • legge pasienten i stabilt sideleie

  • plassere en blødende arm eller ben høyt

  • trykke på blødende sted

  • varsle LV/AMK (113)

Primærlegene i samarbeid med ambulansetjenesten, må kunne:

  • etablere permanent fri luftvei

  • vurdere pasientene med tanke på riktige prioriteringer til behandling eller transport

  • via samband nå de nødvendige institusjoner i behandlingskjeden for å varsle om innleggelse og innhente råd

Ambulansetjenesten må kunne:

  • etablere permanent fri luftvei

  • legge komprimerende bandasjer

  • sette intravenøst for å opprettholde nødvendig minimumssirkulasjon fram til endelig kirurgi

  • vurdere pasienten for å avgjøre hvilket behandlingsnivå pasienten skal transporteres til

  • via samband nå de nødvendige institusjoner i behandlingskjeden for å varsle om innleggelse og innhente råd

Nærmeste sykehus med kirurgisk kompetanse må kunne:

  • avlaste press på lungene ved å drenere luft og blod fra lungesekken

  • åpne buken og komprimere blødninger og lukke midlertidig (pasienten kan da tåle lengre transport til ressurssykehus for endelig behandling)

  • åpne brysthulen for stansing av blødning ved mindre komplekse skader (knivstikk)

  • sette på ytre ramme (presse brudd på plass og minske blødning) ved blødende bekkenbrudd

  • stabilisere løse benbrudd ved ytre påskrudd fiksjonsapparat

  • vurdere om hvorvidt en pasient tåler transport uten akutt kirurgi, eller ikke

  • behandle skader hvor store blødninger ikke er et problem - avhengig av sykehusets ekspertise; bl.a. de fleste bruddskader

  • ha gode varslingsrutiner for å oppnå god kvalitet på akutt traumebehandling med assistentlege eller turnuskandidat i primærvakt og spesialpersonale i hjemmevakt

  • ha intensivsykepleiere og lege med kompetanse for intensivbehandling tilgjengelige på døgnbasis for å behandle det meste av komplikasjoner etter skader - organsvikt og infeksjoner

Regionsykehuset må ha:

  • spesialist i kirurgi i primærvakt

  • døgnberedskap for alle typer kirurgi med subspesialister tilgjengelig på kort tid, ca. 30 minutter

  • døgnkontinuerlig tilgang på røntgen- og laboratorietjenester, samt blodbank

  • kapasitet til å behandle visse komplikasjoner som krever særskilt kompetanse og utstyr, slik som svær lungesvikt, uttalt nyresvikt og utbredte infeksjoner.

Kompetanseoppbygging og beredskapsplanlegging

De største sykehusene ligger i de større byene og vil motta flest av de helt store skadene og også se flest av de sjeldne skadene. Kvaliteten øker med pasientvolum over et visst antall, i noen undersøkelser 200 traumekasus pr år (jfr. kapittel 7.3.3). Dette taler for sentralisering av skadeomsorgen til få sykehus hvor man kan bygge opp erfaring. Dette vil også gi kontinuitet i behandlingen. Ideelt sett bør all behandling for den enkelte pasient foregå ved ett senter som tar seg av mottak, kirurgi, postoperativ behandling og gjenopptrening. Men da landet er stort og tynt befolket, vil det i store områder være behov for ekspertise som kan holde pasienten i live under transport fram til endelig kirurgi.

Man må akseptere at med en viss avstand i tid fram til et kirurgisk behandlingsmiljø, organisert med tanke på akutt skadebehandling, vil sjansen for å overleve bli mindre for den enkelte pasient. Tida kan kortes ned med rask transport, og pasienten kan holdes i live med avansert støtte av livsfunksjonene, men utsiktene vil uansett forverres med tida. Den avanserte førstehjelpen kan heller ikke økes ut over en viss grense uten svær økning i omkostningene. Enkelte dramatiske skader som er «enkle» å behandle, men hvor umiddelbar behandling er nødvendig, f.eks. ved knivstikk med stor blødning, vil man ikke kunne gi noe tilbud i strøk med lang vei til sykehus.

Boks 3.9 Advanced Trauma Life Support & Krigskirurgikurset

ATLS - kurs

De opprinnelig amerikanske kursene gir kompetanse i avansert førstehjelp og i systematisk vurdering av pasienter for å kunne prioritere riktig mellom flere pasienter og å prioritere riktig behandlingsrekkefølge for den enkelte pasient. Kursene er systematiske og intensive med mange instruktører.

Krigskirurgikurset

Kurset i regi av Forsvarets Sanitet gir øvelser i nødkirurgi for kirurger og anestesileger. Ved operasjon på anesteserte forsøksdyr gis det praktisk erfaring i kirurgiske prinsipper ved store blødninger og man øver samarbeidet mellom anestesilege, kirurg og sykepleier under behandlingen av kritiske skader. Kursene er intensive og ressurskrevende med omfattende behov for organisering. Forsvarets Sanitet har gitt disse kursene til personell som tenkes mobiliseringsdisponert ved feltsykehus. Krigskirurgikurset vil bli obligatorisk i utdannelsen av kirurger.

Anbefalinger

  • For legfolk foreslås førstehjelpskurs i fri luftvei og stansing av ytre blødninger.

  • For ambulansepersonell anbefales kurs som ved siden av redningstekniske ferdigheter, inkluderer opphold ved større sykehus hvor de kan lære vurdering av pasient, intubasjon og å etablere intravenøs tilgang.

  • I det medisinske studiet og i etterutdanningen av leger bør det legges vekt på å vurdere pasienten med tanke på de ressurser som må mobiliseres ved en skade, mer enn å innøve tekniske prosedyrer ut over fri luftvei og kontroll av ytre blødninger.

  • Alle sykehusleger som møter den skadede pasienten som første lege, må ha kunnskaper tilsvarende ATLS-kurset. Ved kirurgisk døgnservice må man beherske blodstillende nødkirurgi. Alle kirurger som risikerer å måtte ta avgjørelser om første behandling av skadepasienter må ha kunnskaper minst på høyde med Krigskirurgikurset.

  • Ved de store sykehusene må noen nøkkelpersoner ha studieopphold ved traumesentra og stå for den lokale planleggingen. Det er viktig at dette er aktivt arbeidende leger og sykepleiere. De skal virke som koordinatorer av traumebehandlingen i miljøer som blir stadig mer oppstykket i subspesialiteter.

3.7.4 Thomassen: Hjerneslag

Overlege Lars Thomassen ved Haukeland sykehus har skrevet om prehospital behandling av akutt hjerneslag. Thomassen peker på at det ikke foreligger data på «hva prehospital behandling av hjerneslag bør være og spesifikke anbefalinger begrenser seg hovedsakelig til generelle akuttmedisinske prinsipper. Ambulansetjenestens hovedoppgave vil være å identifisere den akutt syke slagpasient og sikre rask transport til sykehus. Den medisinske effekten av slik rask håndtering ligger i muligheten for behandling (trombolyse) på sykehus og er ikke nærmere diskutert her».

Hjerneslag og behandlingstradisjon

Hjerneslag-insidensen øker dramatisk med økende alder, fra ca. 18/100.000 i aldersgruppen 5-59 år til 225/100.000 i aldersgruppen 80-89 år. Hjerneslag er vår tredje hyppigste dødsårsak og den viktigste årsak til invaliditet i den voksne befolkningen. Med en økende andel eldre i befolkningen, vil antallet slagpasienter øke i årene fremover. Man regner med at rundt 90 prosent av pasientene med akutt hjerneslag innlegges i sykehus. Med nye akutt-medisinske behandlingsmuligheter vil andelen øke. Ingen annen pasientgruppe legger så store beslag på pleieressurser som denne.

Tidligere ble behandling av hjerneslag i hovedsak oppfattet som støttebehandling. I 1995 ble det publisert studier som viste at pasienter med akutt hjerneinfarkt ble signifikant bedre, dersom de fikk trombolytisk behandling i løpet av de første tre timene. Dersom denne forutsetning oppfylt, er slik behandling godkjent i USA. Søknad om tilsvarende godkjennelse er sendt inn til myndighetene i EU-området. En positiv respons vil måtte føre til godkjennelse også i Norge. Høsten 1998 blir resultater fra den beskrevne behandling, men innenfor de første seks timer, publisert. I tillegg foregår utprøvning av en rekke medikamenter som har gunstig effekt på skadet nervevev.

Kunnskap om slag

Mulighetene for akutt medikamentell behandling har ført til økt forståelse av hjerneslag som en akutt nødstilstand med behov for umiddelbar innleggelse i sykehus. Studier har imidlertid vist at befolkningens manglende kunnskap om og gjenkjennelse av symptomer på akutt hjerneslag, er de viktigste forsinkende faktorer i prehospital håndtering av slagpasientene.

I USA har The National Stroke Association vist at ca. 40 prosent av befolkningen ikke kjenner varselsymptomer på hjerneslag og at bare én prosent vet at slag er en av de hyppigste dødsårsakene. I Tyskland er det estimert at bare fem prosent av befolkningen er klar over varselsymptomene på hjerneslag, mens 50 prosent kjenner symptomer på akutt hjerteinfarkt.

Det er således et stort behov for publikumsopplysning og bevisstgjøring på behovet for rask sykehusinnleggelse. Slik opplysningsvirksomhet drives i dag fra flere slagenheter i Norge. Norsk forening for hjerneslagsykdommer planlegger en større opplysningskampanje i 1999.

AMK-sentralen

Norsk indeks for medisinsk nødhjelp har definert kriterier for hastegrad ved hjerneslag. Dersom pasienten er aktuell for trombolytisk behandling, dvs. kan være i akuttmottak senest fire timer etter hjerneslaget, bør kriteriene «halvsidige lammelser», «akutt kraftløshet og nummenhetsfølelse i arm eller bein», og «akutte talevansker» gi lokal respons «akutt». Har det gått lenger enn fire timer, får pasienten lokal respons haster.

Boks 3.10 Seks spørsmål fra AMK som vil grovsortere pasienter som er aktuelle for blodpropp-oppløsende behandling:

  • Er pasienten mellom 18 og 80 år?

  • Var pasienten oppegående før slaget?

  • Har pasienten lammelser som medfører behov for hjelp?

  • Er pasienten våken eller vekkbar?

  • Er nøyaktig tidspunkt for sykdomsstart kjent?

Dersom alle svar er ja, bør pasienten være i sykehuset innen fire timer fra symptomstart.

Ambulansetjenesten

Ambulansetjenestens hovedoppgave vil være å identifisere den akutte slagpasienten og sikre rask transport til sykehus. Ambulansepersonell må kunne undersøke hovedsymptomene ved vanlige hjerneslag: Bevissthetsnivå, tale/taleforståelse, blikkdreining samt grad og lokalisasjon av lammelser. Rapportering av observasjoner tilbake til AMK-sentralen gir sykehuset mulighet for å vurdere egnethet for sykehusbehandling. Behov for legebemannet ambulanse må vurderes i enkelttilfelle. Bruk av lufttransport kan være aktuelt dersom pasienten fyller kriteriene for trombolytisk behandling og dersom slik transport sikrer at pasienten kommer til sykehus i tide. Pr i dag vil man imidlertid ved de fleste norske sykehus ikke kunne forsvare bruk av luftambulanse for vanlige slagpasienter.

Anbefalinger

  • Overordnet mål for prehospital behandling av slagpasienten er rask transport til sykehus. Spesifikt mål er at flest mulig blir innlagt i sykehus innen fire timer etter sykdomsstart.

  • Publikum må informeres om symptomer og tegn på akutt hjerneslag.

  • Publikum bør benytte medisinsk nødtelefon 113.

  • AMK-sentralen bør benytte enkle spørsmål for å identifisere pasienter med akutt hjerneslag. Skal alle pasienter som virkelig har hjerneslag få behandling, må vi også regne med at noen som i ettertid ikke viste seg å ha dette, blir innlagt i sykehuset.

  • AMK-sentralen bør sende ambulanse med høyeste hastegrad til pasienter som faller innenfor tidsrammen for trombolytisk behandling, og må i spesielle tilfeller vurdere eventuell legebemannet ambulanse eller lufttransport.

  • Ambulansepersonell bør kjenne til de viktigste tegn til hjerneslag og bør kunne foreta en grov vurdering av pasientens nevrologiske tilstand.

  • Ambulansepersonalet må rapportere til AMK-sentralen, med henblikk på å aktivere sykehusets mottak- og behandlingsapparat.

  • Slagpasienten behandles etter vanlige akutt-medisinske retningslinjer og bør vanligvis få tilført oksygen.

  • Pasienten bør transporteres i sideleie med hevet hodeende.

  • Det foreligger ingen akseptert medikamentell prehospital behandling ved akutt hjerneslag.

Boks 3.11 Behandling av slagpasienter utenfor sykehus

Det foreligger for tiden ingen etablert medikamentell prehospital behandling.

  • Vanlige retningslinjer for håndtering av respirasjonsvansker gjelder også for slagpasienter. De pasienter som ikke har kronisk astmatisk lungesykdom, bør få oksygen. Vanligvis anbefales 1-2 liter/min. via nesekateter. Annen akuttmedisinsk erfaring tilsier kanskje så mye som 10-12 liter/min. via maske. Det foreligger ikke tilfredsstillende vitenskapelige data vedrørende oksygenbehandling.

  • Under transporten bør pasientene ligge med hevet hodeende, dårlige pasienter bør ligge i sideleie på grunn av faren for brekninger.

  • Intubering vil sjelden være nødvendig hos slagpasienter.

  • Prehospital behandling av høyt blodtrykk er vanligvis kontraindisert.

  • Lettoppløselig acetylsalisylsyre (Novidtabletter oppløst i vann som svelges) er nå blitt vanlig behandling ved akutt hjerneinfarkt. Slik behandling kan sannsynligvis også gis til pasienten før han/hun har vært undersøkt med hjerne-CT, men ikke til pasienter som kan komme til sykehuset innen fire til seks timer etter symptomstart. Risiko for en klinisk signifikant forverring hos de pasienter som har en hjerneblødning, er sannsynligvis liten. Etter gjennomført trombolytisk behandling er acetylsalisylsyre kontraindisert de første 24 timer.

  • Det planlegges utprøving av medikamenter som har gunstig effekt på skadet nervevev.

  • Hvorvidt pasienten skal få tatt EKG og blodsukker målinger er usikkert. Slike undersøkelser bør i alle fall ikke forsinke transporten til sykehus.

3.7.5 Holen: Psykososiale støttefunksjoner

Førsteamanuensis, dr.med, Are Holen, Institutt for samfunnsmedisinske fag, NTNU, har på oppdrag fra utvalget gitt sin anbefaling angående organisering av psykososial omsorg etter sterke hendelser.

Innledning

Katastrofer og storulykker utløser som oftest store redningsinnsatser og et stort apparat som gir psykososial omsorg til de berørte. Tilsvarende omsorg bør også gis etter mindre, men alvorlige hendelser som kanskje omfatter bare én eller et fåtall personer. Slik omsorg ved mindre hendelser er det ikke vanlig å gi i dag; dette innebærer en uheldig forskjellsbehandling av rammede etter sterke hendelser.

Norske og utenlandske undersøkelser har vist økt forekomst av kroppslig og psykisk sykelighet etter sterke hendelser, jfr. katastroferammede fra Jotun-brannen og Alexander L. Kielland-riggen. Det ble funnet økt omfang av sykemeldinger med både kortere og lengre varighet. Studiene viser således behov for tiltak som kan redusere problemene og eventuell sykelighet i kjølvannet av sterke hendelser. Innsats for å bedre forholdene er ønskelige både for den enkelte som rammes og for samfunnet. Den enkeltes behov for psykososial omsorg ved småulykker er neppe mindre enn ved mediefokuserte storulykker og katastrofer med stort antall skadede/døde personer og med tap av betydelig verdier.

Hendelser som utløser behov for psykososial hjelp

I senere år har det vært en gryende erkjennelse av at det offentlige bør gi psykososial hjelp til barn og voksne som har vært utsatt for overgrep, overhengende livsfare og/eller brå død hos nærstående; tilsvarende gjelder også om noen i en familie har begått selvmord. I visse tilfeller bør hjelp gis personer som har vært vitne til groteske scener der andre personer har vært utsatt for, f.eks. alvorlige trusseler mot liv eller helse, alvorlig skade eller død under dramatiske vilkår. Det samme kan gjelde om personer har vært vitne til ødeleggelser av store deler av deres lokalsamfunn (ved brann, naturkatastrofer o.l).

Eksempler på slike hendelser:

  • etter fysisk og/eller seksuelt overgrep

  • plutselig, uventet død etter akutt sykdom, ulykke, katastrofe, vold, uforklarlige forhold, selvmord, mord

  • alvorlig skader etter ulykker, katastrofer, vold eller selvpåførte handlinger

  • overhengende livsfare etter alvorlige nestenulykker, ulykker, brann, katastrofer, vold o.l.

  • vitne til groteske scener med voldsom død, store skader under dramatiske omstendigheter.

Personer som sto de rammede eller døde nær, bør som regel tilbys psykososial hjelp etter behov. I enkelte tilfeller der det foreligger spesielle grunner for at en person vil identifisere seg med rammede, bør det også gis psykososial omsorg etter nærmere vurdering.

Hvem kan identifisere og melde behov

I organisering av psykososial omsorg etter sterke hendelser er det viktig å gi ansvar til sentrale instanser for å identifisere og melde behov til oppfølging. Aktuelle meldeinstanser bør bl.a. omfatte politi, brannvesen, helsevesen, rednings- og frivillige organisasjoner. I tillegg må publikum selv ha anledning til å melde behov.

Psykososial omsorg eller katastrofepsykiatrisk hjelp bør som en hovedregel ytes av kvalifiserte team eller enkeltpersoner. På arbeidsplassene bør det etableres egne rutiner for melding av slike behov hos ansatte.

Organisering av team

Oppsøkende team som skal gi psykososial omsorg og katastrofepsykiatrisk hjelp, bør være operative i alle kommuner. I tillegg bør skoler og større, utsatte bedrifter tilbys slik omsorg gjennom f. eks. skole- og bedriftshelsetjenesten. Sykehus med akuttfunksjoner bør likeledes ha slik kompetanse for akutt syke eller skadde.

Teamene kan bestå av personer med utdannelse som f.eks. lege, psykolog, prest, sykepleier, helsesøster, sosionom, fysioterapeut eller personer med tilstøtende kvalifikasjoner. Innen instanser med hyppig forekomst av sterkere hendelser kan teamet også bestå av leg-kvalifiserte fra egen yrkesgruppe i form av kollega-støtteordninger: Brannmenn kan f. eks. hjelpe andre brannmenn, tilsvarende for politi, ambulansepersonell, visse grupper militære m.v.

Slike team eller enkeltstående hjelpere vil være tjent med å ha en selvstendig funksjon, men de bør også ha forankring i psykiatriske poliklinikker for konsultasjoner, råd eller henvisning av personer med vedvarende eller alvorlige reaksjoner.

Teamets oppgaver

Ved informasjon, melding eller henvendelse om behov i forbindelse med alvorlige hendelser innen teamets ansvarsdistrikt, må teamet ha ansvar for å kontakte de berørte. Oppgaven blir å kartlegge art, omfang og alvorsgrad av behov for psykososial hjelp, gi slik hjelp eller kanalisere behovet videre til spesialisttjenesten.

Den hjelp og omsorg som ytes av teamet, skal være avgrenset, målrettet og kortvarig. Ved avdekking av mer varige behov, skal personen henvises videre til spesialisttjenesten. Etter nærmere vurderinger av behov er det teamets oppgave å gi krisehjelp, råd og støtte til de aktuelle personer. Videre er det teamets oppgave å forsøke å mobilisere eventuelle ressurser i nettverket.

Teamets kompetanse

Personer som skal gi psykososial omsorg og krisepsykiatrisk hjelp etter sterke hendelser, må ha forutsetninger for å yte emosjonell førstehjelp, kunne gjennomføre sorgsamtaler eller lede sorggrupper, kunne gjennomføre avlastningssamtaler (defusing) og ha mer inngående kjenneskap til bearbeidende samtaler etter sterke hendelser (debriefing).

3.7.6 Utvalgets vurdering

Til tross for store medisinske framskritt finnes det fortsatt et potensiale for å redusere forekomsten av for tidlig død. Slaget om folkehelsa vinnes imidlertid ikke på den akuttmedisinske arena, men gjennom samfunnsendringer som påvirker levevaner, sentrale miljøfaktorer og ulykkesforebygging. Brukt som helseindikator, er høy forventet levealder i liten grad knyttet til kvaliteten på det spesialiserte akuttmedisinske tilbudet.

Det er likevel en utfordring for helsetjenesten å redusere forekomst av plutselig, uventet død og invaliditet på grunn av alvorlig sykdom og skade. Helsetjenestens første møte med denne pasientgruppa er utenfor sykehus. Tid er en kritisk faktor og det er viktig å holde fast ved at prinsippene for stabilisering og primær behandling ved akuttmedisinske tilstander er enkle, og ikke krever stor grad av spesialisering. Det vesentlige er at behandlingen kommer raskt igang. Er dette kravet oppfylt, kan de mer spesialiserte behandlingstiltakene oftest vente noe.

Når vi ser bort fra forebyggende tiltak, finnes det største potensialet for å redusere omfanget av for tidlig død og invaliditet, i tettbygde strøk. I disse områdene vil det være mulig å iverksette tiltak innefor de tidsrammer som er nødvendig. Også i områder med spredt bosetting er det muligheter for et bedret akuttmedisinsk tilbud, men det kan ikke forventes at profesjonell hjelp alltid kan nå tidsnok fram til pasientene med de mest kritiske tilstandene.

Fotnoter

1.

Stipulert tall ut fra tre ulike kilder: Legeforeningens trygderefusjonsundersøkelse (1992), Helseundersøkelsen (1995) og SSB/Rikstrygdeverkets takstdata (1995), som tilsammen omfatter 14 millioner legekonsultasjoner utenfor sykehus. Telefonkonsultasjoner (ca. 30 prosent av alle henvendelser) kommer i tillegg.

2.

Sintef NIS: Samdata sykehus 6/97.

3.

Juvkam PK, notat til Helseminister G.Hernes (22.03.96).

4.

Høringsnotat - Lov om pasientrettigheter, Lov om helsepersonell og Lov om spesialisthelsetjenesten. Sosial-og helsedepartementet, 1997.

5.

KITH: Definisjonskatalog for AMK-/LV-sentraler. Høringsversjon til første utgave - 19.12.97.

6.

Holmsen E, Botten G: «Det Haster!? Utvikling av øyeblikkelig-hjelp-innleggelser i landets somatiske sykehus. En utfordring for helsevesenet. Rapport til Sosial- og helsedepartementet 1996.

7.

«Udfordringer i sygehusvæsenet» - Betænkning fra Sygehuskommissionen i Danmark. 1997.

8.

KITH: 19.12.97 Høringsversjon til første utgave.

9.

NAVF - rapport nr. 4, 1992: «Akuttmedisinsk beredskap i lokalsykehus»

10.

Norsk indeks for medisinsk nødhjelp er et hjelpemiddel for medisinsk veiledning av innringer og for håndtering av nødmeldinger for alle som betjener en AMK- eller LV-sentral.

11.

Hotvedt R, Thoner J, in press.

12.

Refstad S; Akuttberedskapen i Østfold. Omfang og nødvendighet av akuttberedskap ved de somatiske sykehusene i fylket 1992.

13.

Øie BK, Fanebust R, Tidsskrift for Den norske lægeforening, 1993.

14.

Helgelandssykehuset, 1996.

15.

Aaraas I, 1997, personlig meddelelse.

16.

Samarbeid mellom SHD, Statens helsetilsyn og KITH

17.

Sintef NIS: Samdata sykehus 6/97.

18.

Sintef Unimed. Nyland, K. Status i helseregionene - kapasitet og kapasitetsutnytting (1996)

19.

Reikvam Å og medarbeidere, Tidsskrift for Den norske lægeforening, 1996

20.

Abassi I og medarbeidere, Tidsskrift for Den norske lægeforening, 1996

21.

Konferansen Læring for livet 1997.

22.

Holmsen E, Rapport til Sosial- og helsedepartementet 1996

23.

Kilde: SSB

24.

Gilbert M, Steen PA: «Plutselig prehospital hjertedød: Tid - kompetanse - nytte» (1998).

25.

Gilbert og Steen tar forbehold om at det er de skolene som mener de har et godt etablert undervisningsopplegg som svarte, og at de øvrige har unnlatt å svare.

26.

«Udfordringer i sygehusvæsenet. Betænkning fra Sygehuskommissionen i Danmark 1997.

27.

St.meld. nr. 50 (1996-97) «Handlingsplan for eldreomsorgen».

28.

Skolbekken, J-A. Social Science & Medicine, 1995

29.

Barsky, A.J. New England Journal of Medicine, 1988

30.

«Hjerte-lunge-redning» (HLR)

31.

Rapport fra svensk Nationelt register för hjärtstopp utanför sjukhus. Holmberg S, Göteborg.

32.

Offstad J og medarbeidere: Tidskrift for Den norske lægeforening 1992

33.

Utsteinregistrering, Oslo 1996

34.

«Avansert hjerte-lunge-redning» (A-HLR).

35.

Roine R og medarbeidere JAMA 1990 og Eisenberg MS og medarbeidere, Ann Emerg Med 1990

36.

Graves JR og medarbeidere. Resuscitation 1997

37.

Skogvoll E og medarbeidere: Acta Anaest Scand 1997

38.

Sivertsen E og medarbeidere: Tidsskrift for Den norske lægeforening 1991

39.

Jfr. kap. 3.5 Akuttmedisinsk etikk og prioritering.

40.

St.meld. nr. 41 (1987 -88) Helsepolitikken mot år 2000

41.

Statistisk årbok 1997, tabell 88, Dødsfall ved yrkesulykker og andre ulykker, etter alder.

42.

Gjenopptreningen faller utenfor den akutte behandlingen, men mye av den akutte behandlingen danner grunnlaget for rehabiliteringen. Faggrupper som skal stå for rehabiliteringen vil ha nytte av å komme inn på et tidlig tidspunkt i behandlingsforløpet.

Til toppen
Til dokumentets forside