NOU 2008: 2

Fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak

Til innholdsfortegnelse

8 Analyser av behov

Ved tildeling av ressurser til de regionale helseforetakene må det tas hensyn til geografiske variasjoner i behandlingsbehov. Behov på regionnivå kan ikke observeres direkte, og i mangel av dekkende epidemiologiske data foretas derfor fordelingen av ressurser på grunnlag av bl.a. ulike demografiske og sosioøkonomiske variabler som antas å fange opp variasjoner i helsetilstand og derfor variasjoner i forbruk og behov.

Utvalget har gjennomgått eksisterende behovsanalyser av somatikk og psykisk helsevern, og har forestått nye analyser for disse tjenestene. I tillegg har utvalget forestått analyser for to nye områder; tverrfaglig spesialisert rusbehandling og prehospitale tjenester. Dette kapittelet gjør rede for utvalgets forslag til behovsnøkler 1 for disse fire tjenestene.

For en drøfting av utvalgets mål for behovsanalysene, prinsipper og metodevalg vises det til kapittel 6.

8.1 Somatikk

8.1.1 Innledning. Regionale helseforetaks ressursbruk innenfor somatisk spesialisthelsetjeneste

I kapittel 8.1 redegjøres det for utvalgets tilnærming for å beregne regionale helseforetaks behov innenfor somatiske spesialisthelsetjenester samt utvalgets vurderinger og forslag.

Hovedandelen av ressursbruken innen spesialisthelsetjenesten går til somatiske tjenester. I 2006 utgjorde kostnadene 53,4 mrd. kroner eller om lag to tre deler av de totale kostnadene på 79,6 mrd. kroner. Somatiske tjenester omfatter tjenester som inngår i hele behandlingskjeden; diagnostisering, pasientbehandling og rehabilitering/opptrening. Laboratorie- og røntgentjenester er diagnostiserende tjenester. Pasientbehandlingen kan inndeles på en rekke måter. Det er vanlig å skille mellom øyeblikkelig hjelp (ø-hjelp) og planlagt behandling (elektiv behandling). Pasientbehandling kan også inndeles etter «varigheten» på oppholdet: polikliniske tjenester, dagkirurgi, dagbehandlinger og behandling som krever innleggelse.

Flere typer av aktører tilbyr tjenestene, både offentlige og private. I dag finansieres somatisk pasientbehandling på ulike måter og fra ulike kilder. Hovedregelen er at all finansiering går via regionale helseforetak gjennom basisbevilgningene samt aktivitetsbaserte tilskudd (ISF og poliklinikk) der dette er aktuelt. I tillegg til at private avtalespesialister og private laboratorie- og røntgeninstitutt mottar driftstilskudd og medfinansiering fra regionale helseforetaks basisbevilgninger, mottar disse aktørene også refusjon/honorar direkte fra NAV. Rehabilitering finansieres via basis og ISF samt ev. polikliniske refusjoner. De private opptreningsinstitusjonene, som inngår avtale med regionale helseforetak, er i dag finansiert via midler på statsbudsjettets kap. 732 post 70. Det vises til nærmere omtale av finansieringen i kapittel 3.

8.1.2 Nærmere om somatiske tjenester i de regionale helseforetakene

Som det går fram av beskrivelsen i kapittel 8.1.1 er den somatiske delen av spesialisthelsetjenesten stor og kan inndeles på en rekke måter. Utvalget gir her en beskrivelse av hovedtrekkene i utviklingen innen somatisk spesialisthelsetjeneste de siste årene. I tillegg omtaler utvalget tre områder som er spesielt nevnt i mandatet: private laboratorie- og røntgentjenester, private avtalespesialister og private opptreningsinstitusjoner og helsesportsentre.

Hovedtrekk i utviklingen de siste årene

Hoveddelen av datagrunnlaget for behovsanalysene for den somatiske spesialisthelsetjenesten består av dag- og døgnbehandling (ISF) samt poliklinisk behandling. I flere år har vi sett en vridning fra inneliggende behandling til kortere opphold i spesialisthelsetjenesten 2.

I perioden 2002 til 2006 har det vært en reduksjon i opphold med lengre liggetid og en sterk økning i antall dagopphold. Opphold med 5 liggedøgn eller mer er redusert med 3 pst. Opphold hvor pasienten ikke overnatter har økt med drøyt 50 pst., og opphold med én overnatting med 30 pst. Halvparten av veksten for ikke-overnattende kommer for opphold knyttet til dialyse, kjemoterapi og rehabilitering. Antall polikliniske konsultasjoner har økt med 16 pst. i samme periode.

I perioden 2002 til 2006 har det i to regionale helseforetak, Helse Sør (+ 21,5 pst.) og Helse Vest (+ 20,0 pst.), vært en høyere aktivitetsvekst målt i registrerte DRG-poeng enn landsgjennomsnittet (+ 17,1 pst). Helse Nord har den laveste aktivitetsveksten på 10,2 pst. Helse Øst og Helse Midt-Norge ligger noe under landsgjennomsnittet med en økning på hhv. 15,5 pst. og 16,1 pst. Ser en på døgnopphold, skiller Helse Midt-Norge seg ut med en faktisk nedgang i antall døgnopphold. Helse Sør har en stor økning i antall dagopphold.

Figur 8.1 Forbruk per innbygger. 1999 – 2005
 (faste priser).

Figur 8.1 Forbruk per innbygger. 1999 – 2005 (faste priser).

Kilde: Nerland og Hagen (2008).

Bortsett fra polikliniske konsultasjoner, er tallene over basert på DRG-poeng. Dette innebærer at en får tatt hensyn til hvor ressurskrevende pasienten er sammenlignet med det å telle antall opphold hvor hver pasient teller like mye. DRG-poengene påvirkes også av regelendringer i finansieringssystemet og aktivitet ved nye institusjoner. I tillegg kan endringer i kodepraksis føre til flere DRG-poeng, selv om antall opphold er det samme. Utvalgets analyser av behov er basert på aktivitetsdata fra 2004 og 2005.

Målt i registrerte DRG-poeng var det altså en vekst i aktiviteten på 17,1 pst. på landsbasis fra 2002 til 2006. Figur 8.1 bekrefter at det har skjedd en betydelig økning i forbruket av somatiske spesialisthelsetjenester. Figuren viser forbruk per innbygger etter helseregion i perioden 1999 – 2005. Forbruk er her definert som utgifter til inneliggende og polikliniske pasienter ved offentlige og private sykehus etter korreksjon for lokale kostnadsvariasjoner og kostnadsvariasjoner over tid (Nerland og Hagen, 2008). Forbruk av rehabiliteringstjenester og tjenester anskaffet av private avtalespesialister foreligger kun for de siste årene og er derfor ekskludert fra datagrunnlaget som ligger til grunn for figur 8.1.

På landsbasis er økningen i forbruket, målt på denne måten, 30,2 pst. for perioden 1999 – 2005. Økningen er ujevnt fordelt mellom regionene, noe som påvirker den relative fordelingen. Økningen er størst blant innbyggerne i helseregion Sør (38,4 pst.) og lavest i helseregion Øst (26,1 pst.). I relative størrelser lå forbruket i helseregion Nord 6,5 pst. over landsgjennomsnittet i 2005, mot tidligere 8,4 pst. over landsgjennomsnittet i 1999. I helseregion Sør lå forbruket 6,9 pst. over landsgjennomsnittet i 2005, mot tidligere 0,7 pst. over landsgjennomsnittet i 1999.

Private laboratorie- og røntgentjenester

Røntgen- og laboratorietjenester kan leveres enten som en del av behandlingen av inneliggende pasienter, som en del av poliklinisk behandling eller basert på rekvisisjoner fra fastleger eller private spesialister. I St.meld. nr. 5 (2003 – 2004) foreslo regjeringen en omlegging av finansieringssystemet for offentlige og private laboratorier og røntgeninstitutter. Hovedelementene i omleggingen var (Hagen mfl., 2007):

  • Det innføres et nytt aktivitetstilskudd fra 2005. Tilskuddet er om lag halvparten av takstene slik de var i 2003. Basisbevilgningene til regionale helseforetak økes tilsvarende.

  • Takstene utbetales fortsatt direkte til private laboratorie- og røntgeninstitutter.

  • Det lovfestes at private institutter må ha avtale med regionalt helseforetak for å få trygderefusjon etter 2005.

  • Regionale helseforetak sitt finansieringsansvar videreføres for prøver rekvirert av allmennleger.

Gjennom en lovendring, jf. Ot.prp. nr. 5 (2004 – 2005), er også de regionale helseforetakene gitt anledning til å legge volumbegrensninger inn i avtalene med private laboratorier og røntgeninstitutter. Dette innebærer at de regionale helseforetakenes medfinansiering faller bort for aktivitet ut over volumtaket. Endringene trådte i kraft 1. september 2005.

Tabell 8.1 Samlede trygdeutgifter til laboratorietjenester i 2005. Mill. kroner.

  SamletPrivatOffentligAndel samletAndel privAndel off
Helse Sør-Øst85324361060,0 %89,1 %53,0 %
Helse Vest2562123518,0 %7,6 %20,5 %
Helse Midt-Norge1804,317512,6 %1,6 %15,3 %
Helse Nord1344,61309,4 %1,7 %11,3 %
Landet1 4242721 150100,0 %100,0 %100,0 %

Kilde: Hagen mfl. (2007).

I budsjettet for 2008 er takstene for offentlige og private laboratorier og røntgeninstitutter ytterligere redusert og basisbevilgningene til de regionale helseforetak økt tilsvarende.

I mandatet heter det at

«Utvalget skal vurdere om trygderefusjoner til private avtalespesialister og privat laboratorie- og røntgenvirksomhet påvirker det samlede inntektsgrunnlaget og om dette eventuelt bør tas hensyn til i en samlet omfordelingsvurdering.»

Utvalgets forståelse av dette punktet er som følger: For en rekke tjenester (poliklinikk, laboratorier og røntgen) vil man kunne benytte både offentlige og private tilbydere. Dersom det er forskjeller i kostnadsnivået mellom ulike typer tilbydere, vil ulik fordeling av disse mellom de fire regionale helseforetakene kunne ha fordelingsmessige konsekvenser. I tillegg vil det kunne være situasjoner hvor marginalkostnadene ved produksjon av disse tjenestene er lavere enn den refusjon de utløser fra folketrygden. I så tilfelle vil områder med høy kapasitet innen disse områdene kunne ha et høyere forbruk, finansiert gjennom trygderefusjoner, og dette vil dermed også kunne ha fordelingsmessige konsekvenser.

Utvalget har tilnærmet seg disse problemstillingene gjennom å se på samlet forbruk av laboratorie- og røntgentjenester. Når det gjelder private avtalespesialister følger en egen vurdering av dette nedenfor.

Tabellene 8.1 og 8.2 viser samlede utgifter fra NAV til laboratorietjenester og røntgentjenester i 2005, mens tabell 8.3 viser tilsvarende utgifter per innbygger målt relativt til landsgjennomsnittet.

Bruk av private tjenestetilbydere er særlig høyt i Helse Sør-Øst for laboratorietjenester. Til en viss grad utlignes dette imidlertid av et mindreforbruk hos offentlige tjenesteytere. Tilsvarende har Helse Vest, Helse Midt-Norge og Helse Nord omtrent ikke bruk av private laboratorietjenester, men et betydelig høyere forbruk av offentlige tjenester. I grove trekk er det det samme bildet vi ser for forbruk av røntgentjenester, men der er forskjellene mellom privat og offentlig forbruk på regionalt helseforetaksnivå ikke så store. Dette trekker i retning av at private tjenester i stor grad erstatter offentlige tjenester, og ikke kommer som et supplement.

Utvalget erkjenner at ulik geografisk fordeling av private laboratorie- og røntgentjenester kan være en mulig kilde til forskjeller i tilgjengelighet av disse tjenestene, og at det også kan være et visst overforbruk av disse tjenestene. Utvalget viser imidlertid til at disse tjenestene til en viss grad omfattes av den samme valgfrihet som fritt sykehusvalg 3, slik at forskjeller i kapasitet ikke nødvendigvis innebærer forskjeller i tilgjengelighet. Videre viser utvalget til at de regionale helseforetakene ikke har finansieringsansvar for aktivitet ut over avtalt volum. På denne bakgrunn finner utvalget det ikke nødvendig å ta særskilt hensyn til geografisk fordeling av private laboratorier og røntgeninstitutter i sitt forslag til inntektsfordelingsmodell.

Tabell 8.2 Samlede trygdeutgifter til radiologitjenester i 2005. Mill. kroner.

  SamletPrivatOffentligAndel samletAndel privAndel off
Helse Sør-Øst43924020058,1 %61,2 %54,8 %
Helse Vest141766518,6 %19,5 %17,7 %
Helse Midt-Norge104515313,7 %13,0 %14,5 %
Helse Nord7225479,5 %6,3 %13,0 %
Landet756391365100,0 %100,0 %100,0 %

Kilde: Hagen mfl. (2007).

Tabell 8.3 Relativ bruk av laboratorie- og røntgentjenester. Kroner per innbygger i forhold til landsgjennomsnittet. Samlet, privat og offentlig.

  LaboratorietjenesterRøntgentjenester
  SamletPrivatOffentligSamletPrivatOffentlig
Helse Sør-Øst1,081,610,961,051,100,99
Helse Vest0,870,370,990,900,940,86
Helse Midt-Norge0,910,111,090,980,931,04
Helse Nord0,960,171,140,970,641,31
Landet1,001,001,001,001,001,00

Private legespesialister med driftsavtale

Ifølge mandatet skal utvalget vurdere om trygderefusjoner til private avtalespesialister påvirker det samlede inntektsgrunnlaget, og om dette ev. bør tas hensyn til i en samlet omfordelingsvurdering.

De private avtalespesialistene har eksistert – innenfor mer eller mindre offentlig regulerte rammer – i flere tiår. I 1984 ble ordningen med avtaler mellom fylkeskommunene og avtalespesialistene introdusert. Regionale helseforetak overtok ansvaret for forvaltningen av de private avtalespesialistene fra fylkeskommunene i 2002. Det er formelt sett ingen hindringer for nyetableringer, men legespesialiststillingene er omfattet av legefordelingssystemet slik at det må gjøres innenfor tildelt ramme.

De private avtalespesialistene mottar sine inntekter fra hovedsakelig fire kilder: driftstilskudd fra regionale helseforetak, ISF-inntekter via regionale helseforetak, refusjonstakster fra folketrygden og pasienters betaling av egenandel. Refusjonene fra folketrygden utbetales direkte til den enkelte legespesialist.

Summen av refusjonstakster og egenandel omtales som honorartakster. Driftstilskudd og honorartakster fastsettes i «statsavtalen» som forhandles årlig. Driftstilskuddet utbetales i forhold til avtalt prosenthjemmel. Mens driftstilskuddet er et fast beløp per år, er honorartakstene aktivitetsavhengige. Driftstilskuddet er ment å skulle dekke 40 pst. av bruttoinntekten ved praksisen, mens honorartakstene er ment å skulle dekke 60 pst. Driftstilskuddets størrelse og honorartakstenes innretning og størrelse fremforhandles i årlige forhandlinger mellom staten og aktuell profesjonsforening. I avtaleperioden 2006 – 2007 varierer driftstilskuddene for legespesialistene mellom 640.000 til 950.000 kroner. Regionale helseforetak er også part i disse forhandlingene. Forhandlingsresultatet er nedfelt i statsavtalen (separat avtale for hver av de to profesjonsforeningene).

SAMDATA Sektorrapport for somatisk spesialisthelsetjeneste 2006 viser at de private legespesialistene med driftsavtale utgjorde om lag 560 årsverk i 2006. Antallet driftsavtaler er 760. Det er flest legespesialistårsverk innen øyesykdom (26 pst.), øre-nese-hals-sykdom (16 pst.) og fødselshjelp/kvinnesykdom (16 pst.). Private psykologspesialister er holdt utenom disse tallene.

Tabell 8.4 Konsultasjoner og ISF-virksomhet utført av private avtalespesialister samt konsultasjoner ved offentlige poliklinikker og dagkirurgi ved offentlige sykehus per 1000 innbyggere i 2006.

  Estimerte private avtalespes. konsult. per 1000 innb.ISF-opphold utført av private avtalespes. per 1000 innb.Konsult ved offentlig poliklinikk per 1000 innb.Dagkirurgi ved offentlige sykehus per 1000 innb.Totalt antall konsult./ opphold per 1000 innb.
Helse Øst5461719401 305
Helse Sør4480748441 240
Helse Vest3802713411 136
Helse Midt-Norge3240827441 194
Helse Nord2390910401 188
Totalt4311757421 230

Kilde: SAMDATA sektorrapport for somatisk spesialisthelsetjeneste 2006.

Det er stor geografisk variasjon i lokaliseringen av avtalespesialistene. Avtalespesialistene avlaster i noen grad de offentlige poliklinikkene. SAMDATA sektorrapport for somatisk spesialisthelsetjeneste 2006 er sannsynligvis den publikasjon som har foretatt den mest omfattende analyse av de private avtalespesialistenes bidrag i den nasjonale spesialisthelsetjenesten. Dette er gjort ved å inkludere avtalespesialistenes aktivitet i ratene for den norske befolkningens totale forbruk av spesialisthelsetjenester. Det vises til tabell 8.4.

Som tabellen viser, er ratene for privat avtalepraksisvirksomhet høyere i Helse Øst, Helse Sør og Helse Vest enn i Helse Midt-Norge og Helse Nord. Helseregionene med lavest forbruk av private avtalespesialistkonsultasjoner har imidlertid et høyere forbruk av konsultasjoner ved offentlige poliklinikker. Bruken av offentlige poliklinikker ser altså ut til å ha en utjevnende effekt på de geografiske forskjellene.

Dagens finansieringsmodell innebærer at samtlige inntekter med unntak av refusjoner til private spesialister, private laboratorier og private røntgeninstitutt kanaliseres gjennom de regionale helseforetakene. Områder med høy dekning av private spesialister vil dermed kunne få en høyere behovsdekning, dersom disse spesialistene har en marginal behandlingskostnad som dekkes av egenandel og refusjoner fra NAV. Etter utvalgets mening kan tallene fra SAMDATA tyde på at private spesialister og offentlige poliklinikker i stor grad fungerer som substituerbare tjenester. Det er imidlertid uklart om det samlete forbruket av polikliniske konsultasjoner og konsultasjoner hos private avtalespesialister fullt ut reflekterer behovet i alle deler av landet. Utvalget ber Helse- og omsorgsdepartementet utrede nærmere om geografiske variasjoner i tilgjengeligheten av poliklinisk behandling og private avtalespesialister medfører geografiske variasjoner i behovsdekning.

Private opptreningsinstitusjoner og helsesportsentre

I tillegg til rehabilitering som foregår i helseforetak, ytes slike tjenester i private institusjoner. Utvalget viser til at det i mandatet står at en skal ta hensyn til de private opptreningsinstitusjonene, som ligger utenfor dagens inntektsfordelingssystem, i sine analyser. Dette er det tatt hensyn til ved at aktiviteten i disse institusjonene er inkludert i behovsanalyser senere i kapittel 8.1. Som bakgrunn for utvalgets arbeid, følger her en kort beskrivelse av området.

Bestiller- og finansieringsansvar for tilbudet i private opptreningsinstitusjoner, helsesportsentre, attføringssentre og lungesykehus ble fra 1. januar 2006 overført til de regionale helseforetakene. Overføringen skjedde gradvis fra 2003 ved at en økende del av bevilgningen til institusjonene ble overført til de regionale helseforetakene. Før 2003 ble oppholdsutgifter i opptreningsinstitusjoner dekket av folketrygden.

Å vurdere behovet for, og inngå avtaler med private opptreningsinstitusjoner, er nå en del av de regionale helseforetakenes «sørge for»-ansvar. De regionale helseforetakene inngår avtaler med aktuelle institusjoner om hvilke tjenester som skal ytes, i hvilket omfang og til hvilken pris. Det er etablert en ordning med at pasienter kan benytte plasser i rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner i andre regioner uten at det blir gjenstand for gjestepasientoppgjør mellom regionene. Utvalget kommer tilbake til dette i sitt forslag til inntektsfordelingssystem i kapittel 11. Avtalene inngås etter de regler som gjelder for offentlige anskaffelser. Det er partene, ved inngåelse av avtale, som bestemmer hvordan oppgjøret skal foretas. Fra 2007 ble det, som følge av en endring i forskrift om offentlige anskaffelser i 2006, gitt større adgang til direktekjøp, ved at det er åpnet for at kjøp av spesialisthelsetjenester fra visse private rehabiliteringsinstitusjoner kan skje uten å kunngjøre kjøpet etter prosedyrene i forskriften. Anskaffelsene må imidlertid fortsatt skje i samsvar med de grunnleggende prinsippene i anskaffelsesloven og forskriften. Dette gjelder krav om konkurranse så langt det er mulig, at innkjøper skal følge god forretningsskikk, at leverandørene skal likebehandles og at prosessen skal være forutsigbar, gjennomsiktig og mulig å etterprøve.

Figur 8.2 Omfang av primær og sekundær rehabilitering
 på sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner og aktiviteten
 på opptreningsinstitusjoner i 2005 per helseregion. Antall
 opphold (døgnopphold og dagbehandling) per 1000 innbyggere.

Figur 8.2 Omfang av primær og sekundær rehabilitering på sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner og aktiviteten på opptreningsinstitusjoner i 2005 per helseregion. Antall opphold (døgnopphold og dagbehandling) per 1000 innbyggere.

Kilde: SAMDATA Somatikk sektorrapport 2005.

Ved inngåelse av avtaler med de private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjonene tar de regionale helseforetakene utgangspunkt i behov i regionen. De regionale helseforetakene stiller krav til kvalitet, både når det gjelder personellets faglige kvalifikasjoner, og at ytelsen skal utføres i henhold til gjeldende lovgivning og øvrige myndighetskrav. Gjennom avtaler vil det også kunne stilles krav om hensiktsmessig bruk av ressursene, bl.a. faglig innhold i tilbudet og oppholdenes lengde.

I statsbudsjettet for 2008 er det foreslått å bevilge 1091,2 mill. kroner (kap. 732 post 70) til opptreningsinstitusjonene. Midlene er fordelt til de regionale helseforetakene etter institusjonenes geografiske lokalisering, og er «øremerket» kjøp hos private leverandører. Det er i dag en skjev geografisk fordeling av disse bevilgningene. Det skyldes at Helse Sør-Øst og Helse Nord av historiske årsaker, har flere av disse private institusjonene. Helse Vest har færre.

I SAMDATA Somatikk sektorrapport 2005 er det foretatt en analyse av variasjoner i forbruk mellom de fem regionale helseforetak når en ser virksomheten på de private opptreningsinstitusjonene i sammenheng med omfanget av rehabilitering på sykehus mv. Analysene tar utgangspunkt i «sørge for»-ansvaret, dvs. bruken av tjenester, uavhengig av om behandlingen finner sted innenfor eller utenfor egen region. SAMDATA ser både på antall opphold og antall liggedager, men understreker at det er vanskelig å sammenligne aktivitet mellom de ulike institusjonene med utgangspunkt i disse målene.

Analysene viser at antall rehabiliteringsopphold på sykehus per 1000 innbygger er skjevt fordelt mellom helseregionene. Det går fram av figur 8.2 at befolkningen i helseregion Sør og deretter helseregion Nord har et betydelig høyere omfang av rehabiliteringsaktivitet på sykehus mv. Bruken av private opptreningsinstitusjoner bidrar heller ikke til å utjevne variasjonene. Ser en på omfanget av rehabiliteringsaktivitet på sykehus og på opptreningsinstitusjoner samlet, er det fremdeles slik at befolkningen i helseregion Sør og deretter helseregion Nord framstår med et betydelig høyere omfang av rehabiliteringstjenester enn de andre helseregionene. Befolkningen i helseregion Vest og helseregion Midt-Norge har det laveste omfanget.

Bruken av liggedager som aktivitetsmål gir for samlet forbruk (privat og offentlig) noe mindre variasjoner mellom regionene, men hovedbildet er det samme. Helseregion Nord har med dette aktivitetsmålet det høyeste forbruket, deretter helseregion Sør. Helseregion Vest har det laveste forbruket.

Utvalget viser til at data både for rehabilitering innenfor ISF og for rehabilitering ved de private opptreningsinstitusjonene er inkludert i behovsanalysene senere i kapittel 8.1. Dette innebærer at behovsnøklene for somatikk kan benyttes til å fordele inntekter både til privat og offentlig rehabilitering.

8.1.3 Forholdet mellom behov og forbruk

Observerte forbruksrater kan være påvirket av forskjeller på tilbudssiden, jf. kapittel 6. Mulige tilbudssideeffekter er i analysene håndtert både ved å inkludere tilbudssidevariabler (reisetid til sykehus og til avtalespesialister), korrigere for nivåforskjeller i forbruk mellom helseforetaksområdene og ved at analysenivået ikke sammenfaller med tilbudssiden 4. I tillegg kontrolleres det for forbruksvariasjoner som kan knyttes til forskjeller i kommunenes tilbud av pleie- og omsorgstjenester og helsetjenester.

For å studere betydningen av pasientprioritering for behovsindeksene, har utvalget gjort utfyllende analyser av elektiv behandling utenom rehabilitering. Analysene er basert på arbeid som er gjort i Helse Vest for å inndele pasienter i prioriteringsgrupper (Nordheim, 2005). Siden våren 2004 har det blitt utarbeidet veiledere for medisinske og kirurgiske avdelinger i Helse Vest. Veilederne spesifiserer hvilke pasienter som bør tildeles rett til nødvendig helsehjelp og lengste medisinsk forsvarlige ventetid. Tildelingen er gjort på bakgrunn av medisinske tilstandsbeskrivelser. I forbindelse med Forskningsrådets evaluering av sykehusreformen, har forskere ved HEB laget en oversikt som knytter tilstandsbeskrivelser til ICD-10 koder (Askildsen, Holmås og Kaarbøe, 2006). Det er imidlertid ingen éntydig sammenheng mellom tildeling av rett til nødvendig helsehjelp, lengste forsvarlige ventetid og ICD-10 koder. Et annet potensielt problem er at tildelingen av prioritet delvis avhenger av forhold som er spesifikke for de enkelte avdelinger ved Haukeland sykehus.

Utvalget vurderer denne typen analyser som nyttige, men har etter en helhetsvurdering besluttet å basere sine anbefalinger på analyser som er gjennomført på et samlet pasientmateriale. Utvalget anbefaler imidlertid at det arbeides videre med problemstillinger knyttet til forholdet mellom behov for helsetjenester og prioriteringsforskriften for spesialisthelsetjenesten.

8.1.4 Forhold som påvirker befolkningens bruk av somatiske spesialisthelsetjenester

Befolkningens bruk av somatiske spesialisthelsetjenester påvirkes bl.a. av dens helsetilstand. Helsetilstanden til befolkningen er imidlertid ikke observerbar, og man kan dermed heller ikke basere geografisk fordeling av inntekter på denne. Utfordringer er dermed å finne et sett variabler som enten samvarierer med eller har innflytelse på helsetilstanden, og så benytte disse som kriterier for fordeling av inntekter. Sosioøkonomiske variabler og helseindikatorer kan gi indikasjon på helsetilstanden til befolkningen. Med helseindikatorer mener utvalget direkte indikatorer for helsetilstanden, som f.eks. dødelighet. Videre i kapittel 8.1.4 drøfter utvalget ulike faktorer eller trekk ved befolkningen som kan tenkes å påvirke regionale helseforetaks utgifter til somatiske spesialisthelsetjenester. Selve analysene er omtalt i kapittel 8.1.5.

Alderssammensetning

Det er godt dokumentert at behovet for somatiske spesialisthelsetjenester varierer med alder. Bruken av sykehustjenester er høyere blant eldre enn yngre, og de eldste har i tillegg gjerne mer kompliserte lidelser og sykdommer, behov for andre typer behandling og lengre liggetid (Huseby, 2004). Regionale helseforetak med høy andel eldre har derfor isolert sett behov for større bevilgning enn regioner med en relativt ung befolkning. Alder er derfor inkludert i utvalgets analyser.

Sosioøkonomiske forhold

Det foreligger etter hvert omfattende litteratur som dokumenterer at sosiale og økonomiske forhold har betydning for befolkningens helsetilstand. St.meld. nr. 20 (2006 – 2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller tar for seg forskjeller som følger av utdanning, yrke og inntekt. Rapporten Sosial ulikhet i helse fra Folkehelseinstituttet (2007) gir en oversikt over sosial ulikhet i helse og risikofaktorer for sykdom i Norge i dag. Utvalget vil trekke fram følgende forhold som påvirker helsetilstanden, og som er omtalt og dokumentert i de to publikasjonene:

  • Dersom befolkningen blir gruppert etter inntekt eller utdanningsnivå, kan en se at helsetilstanden (målt som dødelighet eller egenvurdert helse) i gruppene blir gradvis bedre i takt med økning i inntektsnivå eller utdanningslengde. Det er til dels store forskjeller i forventet levealder mellom yrkesgrupper, særlig blant menn. Ulikheter for yrkesklasser er vist for en rekke dødsårsaker, uførhet, psykisk helse, muskel-skjelettsykdom, hudsykdom og selvopplevd helse.

  • Gjennom livsløpet beveger mennesker seg mellom ulike sosiale levevilkår som har betydning for helsen. I Norge synes den viktigste formen for helserelatert seleksjon å være når personer beveger seg inn og ut av arbeidslivet. Helseproblemer bidrar f.eks. til tidlig pensjonering, vedvarende arbeidsløshet og uføretrygd.

  • Sammensatte og langvarige levekårsproblemer som svekker helsen er utbredt i enkelte grupper; bl.a. langtidsmottakere av sosialhjelp og enkelte innvandrergrupper 5. Selvrapportert sykelighet er høyere i en del innvandrergrupper enn i befolkningen for øvrig.

  • Det foreligger lite kunnskap om sosiale forhold og helse i den samiske befolkning, og likeledes få studier som sammenligner samiske og norske forhold. Analyser fra Senter for samisk helseforskning, gjengitt i Rapporten Sosial ulikhet i helse fra Folkehelseinstituttet (2007), viser at det er store ulikheter i livsstil mellom samisk og norsk befolkning, men dette gjenspeiles bare i mindre grad i omfanget av egenrapportert sykdom. Det er store utdanningsforskjeller blant samisk og norsk befolkning, spesielt blant de eldste. På samme utdanningsnivå er det få forskjeller i selvrapportert sykelighet mellom samisk og norsk befolkning.

  • Flere studier peker i retning av at de som er gift eller lever i samboerforhold, gjennomgående har en bedre psykisk og fysisk helse enn ugifte og tidligere gifte. Aleneboende menn og kvinner (45 – 59 år) med kort utdanning og/eller lav inntekt har høy dødsrisiko i norsk målestokk.

Utvalget finner det godt dokumentert at sosiale og økonomiske indikatorer vil ha betydning for helsetilstand, og dermed helseforbruket. Utvalget viser også til at denne typen av kriterier er benyttet i inntektsmodeller fra regionale helseforetak til helseforetaksnivå (Hagen, 2004, Kaarbøe, 2005, Hagen, 2007, Kaarbøe, 2007).

Utvalget har i sine analyser vurdert følgende indikatorer:

  • andel med lav inntekt, andel med grunnskole som høyeste utdanning,

  • andel sosialstønadsmottakere, andel arbeidsledige, andel utenfor arbeidsstyrken,

  • andel ikke-vestlige innvandrere, andel asylsøkere,

  • andel enker/enkemenn, andel skilte og

  • en levekårsindeks.

Det er knyttet usikkerhet til operasjonaliseringen av næringsstruktur med hensyn til hvilke næringer eller yrker som gir økt helserisiko og som medfører behov for spesialisthelsetjenester. Betydningen av næringsstruktur antas i stor grad å fanges opp av de øvrige inkluderte variablene. Utvalget velger derfor ikke å inkludere kriterier knyttet til næringsstruktur.

Levekårsindeksen skal fange opp betydning for helsetjenester av levekår og sosiale forhold som ikke fanges opp av de øvrige sosioøkonomiske variabler. Den må ses på som et alternativ til å bruke mange av de andre indikatorene som er listet opp over. Det er tatt utgangspunkt i SSBs delindekser for levekårsproblemer på kommunenivå. Innledende analyser viste at tre av disse delindeksene (sosialhjelp, vold og attføring) har en viss betydning for forbruket. Disse er derfor inkludert i utvalgets levekårsindeks.

Klima- og breddegradsindeks

Utvalget viser til at det i debatten om dagens kostnadsnøkler har vært trukket fram at klima synes å ha betydning for forbruket innen spesialisthelsetjenesten. Tidligere analyser av forbruk av helsetjenester (Carlsen, 2006) viser at variabler som karakteriserer klima gir signifikant utslag på forbruk. Utvalget har fulgt opp disse analysene og inkludert mål på klima og breddegrad i analysene av forbruket av somatiske tjenester.

Eksisterende litteratur om disse forholdene er i stor grad knyttet til effekter på dødelighet, og fokuserer i stor grad på to tema; effekt av ekstreme klimaforhold (som f.eks. varmebølger og ekstreme kuldeperioder) og effekter av sesongsvingninger i klima. Utvalget har brukt mye tid på å diskutere denne variabelen, og har også bedt Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om en vurdering. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten sin tilbakemelding er at dette er et område hvor det vil være vanskelig å etablere en «årsak-virkning», og antyder at en systematisk gjennomgang av forskningslitteraturen vil ta fra 6 – 24 måneder. Dette har utvalget vurdert å være utenfor rammen av sitt arbeid.

I utvalgets analyser er det brukt fire variabler for å karakterisere klimaet i en kommune og geografisk plassering; sommertemperatur, vintertemperatur, nedbør og breddegrad. De tre første variablene er beregnet som gjennomsnitt for perioden 2000 – 2006 og er basert på data fra Meteorologisk Institutt.

Det er laget en indeks som inkluderer (lav) sommertemperatur, (høy) vintertemperatur, (mye) nedbør og (høy) breddegrad. Innledende analyser hvor de enkelte variablene inngikk separat, viste at dårlig klima, definert i forhold til økt forbruk av sykehustjenester, karakteriseres gjennom kalde somre, varme vintre, mye nedbør og høy breddegrad.

Både levekårsindeksen og indeksen for klima og breddegrad skal fange opp forhold ved bosted som utvalget har grunn til å tro påvirker helsetilstand, og dermed behov.

Helsetilstand

Som nevnt ovenfor, er det dokumentert at sosioøkonomiske forhold har betydning for befolkningens helsetilstand. Underliggende forskjeller i sykelighet som skyldes ulike sosioøkonomiske forhold kan delvis ivaretas gjennom å bruke dødelighet som kriterium. Dette gjøres bl.a. i de engelske og skotske inntektssystemene for helsesektoren. Dødelighet vil i tillegg kunne fange opp høyt forbruk av spesialisthelsetjenester i sluttfasen av livet. Utvalget viser også til at dødelighet var med i kostnadsnøkkelen for helsetjenester under fylkeskommunene, men ble tatt ut av Hagen-utvalgets forslag til kostnadsnøkkel fordi det ikke viste en stabil effekt i de analyser som da ble gjennomført. Utvalget har derfor valgt å foreta nye analyser av dødelighet og dens betydning for forbruket av somatiske spesialisthelsetjenester.

Utvalget har også valgt å inkludere følgende variabler som indikatorer på helsetilstand:

  • antall personer med legemeldt sykefravær som andel av sysselsettingen,

  • antall uføretrygdede per innbygger og

  • antall som mottar rehabiliteringspenger per innbygger.

Legemeldt sykefravær antas å fange opp helsetilstanden til den som er sykmeldt og befolkningens helsetilstand generelt. Som påpekt over, er det godt dokumentert at helseproblemer bidrar til uføretrygd, og uføretrygd og rehabiliteringspenger benyttes derfor også som indikatorer for helsetilstanden til befolkningen. Dette er også variabler som i utstrakt grad blir benyttet i andre lands inntektsfordelingssystemer (Rice og Smith, 2001).

Storby

Variabler som fanger opp ulik grad av urbanitet/ruralitet benyttes også i inntektsfordelingsmodeller. Utvalget vurderer dette i forbindelse med kompensasjon for kostnader i kapittel 9, men har også vurdert inklusjon av et storbykriterium i behovsanalysene. Storbyene kan tenkes å ha særskilte helseproblemer knyttet til forurensing, trengsel osv. Resultatene tyder imidlertid på at en storbyvariabel har lite å si for forbruket når øvrige behovsvariabler inkluderes, og variabelen er derfor utelatt i de videre analyser.

Tilbudssidevariabler

Et problem ved forbruksanalyser er at resultatene kan gjenspeile historiske forbruksmønstre og dermed også hvilket helsetilbud som har vært gitt. Utvalgets analysemetode søker å isolere effektene av behandlingsbehovet på forbruket ved å kontrollere for tilbudseffekter, jf. kapittel 8.1.3.

  • En aktuell tilbudssidevariabel kan være avstand eller reisetid til sykehus. Utvalget har derfor inkludert en variabel som beskriver reisetid til senteret i nærmeste kommune med somatisk sykehus utenom spesialsykehus (i timer), heretter kalt reisetid til sykehus.

Tilsvarende kan det være aktuelt med tilbudssidevariabler som beskriver reisetid til nærmeste private spesialist. Utvalget har derfor foretatt analyser på en variabel som er definert som reisetid i timer til senteret i nærmeste kommune med privat spesialist beregnet som gjennomsnitt over fem spesialiteter.

Det kan også tenkes at det kommunale pleie- og omsorgstilbudet og allmennlegetilbudet kan påvirke forbruket av spesialisthelsetjenester. Utvalget har derfor foretatt analyser av variabler som beskriver dekningsgraden for institusjonsplasser blant eldre samt andel legevikarer.

8.1.5 Analyser og resultater

I arbeidet har utvalget tatt utgangspunkt i følgende kategorier for behandling i somatikk:

  • Øyeblikkelig hjelp og elektiv behandling utenom rehabilitering (dag- og døgnbehandling) som omfattes av ISF.

  • Poliklinisk behandling (ekskl. laboratorie- og røntgenvirksomhet) som ikke omfattes av ISF.

  • Behandling hos private avtalespesialister innen somatikk.

  • Rehabilitering som omfattes av ISF.

  • Behandling i opptreningsinstitusjoner.

Det er gjennomført analyser av forbruket for alle de fem tjenestene samlet. Hvordan tjenestene er vektet sammen er nærmere beskrevet i vedlegg 6.

Utvalget har særlig drøftet datagrunnlaget for laboratorie- og røntgenvirksomhet samt rehabilitering i ISF-ordningen.

Dessverre er de fleste laboratorieprøver og røntgenundersøkelser ikke med i forbruksdataene for offentlige poliklinikker fra Norsk Pasientregister. Data for private laboratorier og privat røntgenvirksomhet er tilgjengelig, men forbruket av de private tjenestene er skjevt fordelt mellom regionene. Samlet forbruk av private laboratorier (målt i statlige refusjoner) i Helse Øst og Helse Sør i 2006 ligger 60 pst. over landsgjennomsnittet, mens det i de andre regionene ligger på 10 – 30 pst. av landsgjennomsnittet. Bildet er det samme når det gjelder forbruk av privat røntgenvirksomhet, men med mindre avvik fra landsgjennomsnittet. Når det gjelder forbruk av offentlige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser, er fordelingen av forbruk mellom regionene motsatt sammenlignet med privat forbruk. Manglende data for omfanget av laboratorie- og røntgenvirksomhet kan være et problem dersom behovet for disse tjenestene påvirkes av andre forhold enn behovet for øvrige somatiske tjenester. For å undersøke dette har utvalget gjennomført analyser med anslag på aktivitet for offentlige laboratorie- og røntgenvirksomhet i de ulike regionene (basert på datamateriale fra Oslo og Akershus). Dette påvirket imidlertid ikke analyseresultatene i nevneverdig grad. Utvalget forutsetter dermed at behovet for laboratorieprøver og røntgenundersøkelser korrelerer med behov for øvrige sykehustjenester og fanges opp gjennom analysen av disse. Når det gjelder geografiske variasjoner i trygderefusjoner for laboratorie- og røntgentjenester vises det til kapittel 8.1.2.

Når det gjelder rehabilitering i ISF, har utvalget drøftet om det kan være geografiske forskjeller i kodingspraksis, og om en av den grunn bør utelate data fra rehabilitering i ISF-ordningen og private opptreningsinstitusjoner. Utvalget vurderer at å ekskludere rehabilitering introduserer en mulig ny feilkilde ved at det kan være geografiske forskjeller i kodingspraksis med hensyn til avgrensing av rehabiliteringsopphold. Videre er utvalget i mandatet bedt om å «ta hensyn til endringer i oppgaveporteføljen til regionale helseforetak....». Utvalget vurderer at analyser som omfatter private opptreningsinstitusjoner gir best mulighet til å ivareta dette hensynet. Utvalget viser også til at utvalget konsekvent har valgt å benytte offisielle data fra Norsk pasientregister. Utvalget har derfor valgt å inkludere rehabilitering og opptrening i analysene 6.

Analyseenhetene er «celler» som kombinerer kjønn, fødselsår og bostedskommune. For eksempel vil menn, født i 1957, bosatt i Elverum være en celle. Det er ikke mulig å koble informasjon om pasientbehandling med registerdata fra SSB på individnivå (som er nivået for mange av behovsvariablene), men dette er mulig på cellenivå siden pasientstatistikk har opplysninger om kjønn, fødselsår/alder og bostedskommune. Opplegget innebærer at en totalt kommer opp i over 72.000 analyseenheter eller celler. Registerdata for forklaringsvariablene for 2006 har ikke vært mulig å skaffe innenfor utvalgets tidsrammer. For at ikke forbruket skal måles for langt unna forklaringsvariablene er derfor 2004 og 2005 valgt som analyseår. Det ikke har vært mulig å skaffe data for private spesialister tilpasset utvalgets formål for disse årene. Dataene for private spesialister er derfor fra 2006.

Det er utført analyser som undersøker betydningen av ulike behovsvariabler for forbruket per innbygger på cellenivå, tatt hensyn til forskjeller i helsetjenestetilbudet innbyggerne i en kommune står overfor. Analyser av forbruk er gjort samlet for alle de fem tjenestene ved bruk av regresjonsanalyser.

Analyse på cellenivå innebærer for det første at analysenivået er nært individnivå 7. Dette reduserer mulig korrelasjon mellom behovsvariabler og tilbudssideforhold. For det andre innebærer det at datamaterialet omfatter svært mange observasjoner og således gir et rikt informasjonsgrunnlag for å avdekke sammenhenger mellom forbruk og behovsvariabler.

Det er undersøkt effekt av fire grupper av behovsvariabler (aldersvariabler, helsevariabler, sosioøkonomiske variabler inkl. levekårsindeks og klima- breddegradsindeks) som omtalt i kapittel 8.1.4. Det er inkludert forklaringsvariabler som er målt både på individnivå og på kommunenivå. For noen variabler er det ikke mulig å spesifisere variabelen på individnivå og de inngår da kun på kommunenivå. Tolkning av effekter av variabler som måles på kommunenivå er at de fanger opp effekter av faktorer som kjennetegner generelle helseforhold, sosiale forhold eller levekårsforhold i kommunen. Effekten av forklaringsvariabler er tillatt å variere med alder. Dette gjøres ved å multiplisere variablene med dummy variabler for alderskategorier. Hvis effektene av variablene varierer lite mellom alderskategorier, er flere alderskategorier slått sammen.

Nedenfor gis en gjennomgang av analyseresultatene. Datamaterialet og resultater som ligger til grunn i beregning av kriterievekter er nærmere beskrevet i vedlegg 6.

Aldersvariabler

Med unntak av de første leveårene, viser analysene at samlet forbruk øker med alderen. Aldersvariablene har med andre ord stor betydning for forbruket. Dette er i tråd med etablert kunnskap om behov for sykehustjenester.

Helsetilstand

Analysene viser at de fire helsevariablene som er undersøkt har betydning for forbruk av somatiske sykehustjenester. Dødelighet, legemeldt sykefravær, uføretrygdede og mottakere av rehabiliteringspenger, har forventet positiv effekt på individnivå. Sykefravær på kommunenivå har også betydning for forbruket til barn/unge under 20 år og eldre over 67 år. Utvalget tolker dette som at sykefraværsvariabelen fanger opp den generelle helsetilstanden i befolkningen, og dermed også forbruket hos de grupper som er utenfor arbeidsstyrken, og som ikke kan registreres som sykmeldte.

Sosioøkonomiske variabler

Analysene viser at mange av de sosioøkonomiske variablene som er undersøkt, har begrenset effekt på forbruket av helsetjenester. Dette gjelder: inntekt (flere ulike operasjonaliseringer er undersøkt både basert på personinntekt og inntekt på kommunenivå), andel utenfor arbeidsstyrken, andel ikke-vestlige innvandrere, andel enker/enkemenn og andel skilte.

Når det gjelder inntekt gir analyseresultatene ingen eller motsatt effekt av forventet. Lav inntekt er forbundet med lavere forbruk alt annet likt. Det er usikkert hvordan resultatet skal tolkes. En mulig tolkning er at personer med lav inntekt har udekket behov. Men det kan også tenkes alternative tolkninger. På samme måte som for inntekt, kan det også tenkes at det ikke-signifikante resultatet for andel ikke-vestlige innvandrere avspeiler udekket behov. I mangel av sikker kunnskap om hva som ligger bak resultatene, har utvalget valgt å utelate inntekt og ikke-vestlige innvandrere fra de videre analysene.

I analysene er også antall asylsøkere i mottak per innbygger på kommunenivå inkludert som forklaringsvariabel. Variabelen inkluderes for å ta høyde for høyere forbruksrater i kommuner med asylmottak. Resultatene viser også at variabelen har en positiv effekt på forbruket av sykehustjenester.

Analysene viser at andelen med grunnskole som høyeste fullførte utdanning har effekt på forbruk i aldersgruppen 20 – 59 år. Effekten er negativ på individnivå, mens den er positiv på kommunenivå. Utvalget tolker dette resultatet som at utdanningsnivået på kommunenivå avspeiler den generelle helsetilstanden, mens personer med grunnskole som høyest utdanning kan ha et udekket behov.

Flere av de sosioøkonomiske variablene som er undersøkt har ikke betydning når de måles på individnivå. For å fange opp eventuelle effekter av levekårsvariabler på kommunenivå, har utvalget som nevnt laget en indeks basert på et utvalg av delindeksene i SSBs levekårsindeks 8. Utvalgets levekårsindeks er gjennomsnittet av delindeksene for sosialhjelp, voldskriminalitet 9 og attføring. Av de øvrige delindeksene i SSBs levekårsindeks er to (utdanning og dødelighet) inkludert som enkeltvariabler, mens de to siste (arbeidsledighet og overgangsstønad) ikke har betydning på forbruk, verken når de måles på individ- eller kommunenivå. Analyseresultatene viser positiv sammenheng mellom levekårsindeksen og forbruk for henholdsvis unge pasienter i alderen 0 – 19 år og eldre over 66 år. Effekten er sterkest for de eldre. At levekårsindekser fungerer best for yngre og eldre kan forklares slik: variablene sykefravær, uføre- og rehabiliteringspenger inngår ikke, fordi de ikke har mening på individnivå for eldre og yngre. Levekårsindeksen kan ses på som en indikator på kommunenivå, og som skal fange opp mye av det samme for yngre og eldre som trygdeytelsesvariablene fanger opp på individnivå (for personer som er i aldersgrupper som kan motta slike ytelser).

Klima og breddegrad

Analysene viser at det er sammenheng mellom klima og breddegrad og forbruk av spesialisthelsetjenester. Effekten er sterk og statistisk signifikant. I analysene er effekten tillatt å variere for aldersgruppene henholdsvis over og under eller lik 66 år. Den estimerte effekten er sterkest for personer over 66 år.

Tilbudssidevariabler

Analysene viser at effekten av reisetid til sykehus på samlet forbruk er negativ, dvs. at jo kortere avstand til sykehus jo høyere forbruk per innbygger. Effekten er sterkest blant eldre over 67 år. Dette resultatet er i overensstemmelse med andre analyser (f.eks. Kalseth, 2007, Nerland, 2006, Haynes mfl., 1999). Innledende analyser på enkelttjenester viste at avstand til sykehus i første rekke har betydning for nivået på ø-hjelpsinnleggelser og polikliniske konsultasjoner, og i liten grad hadde betydning for elektive innleggelser, rehabiliteringsopphold eller opphold ved private opptreningsinstitusjoner.

Variabelen som beskriver reisetid til nærmeste avtalespesialist, har positiv effekt på forbruket, dvs. at lang reisetid til private spesialister medfører høyere samlet forbruk. Innledende analyser viste at avstand til avtalespesialist i første rekke øker forbruket av polikliniske konsultasjoner.

Innledende analyser viste også at det ser ut til å være en viss grad av substitusjon mellom rehabilitering ved sykehusene og ved opptreningsinstitusjonene. Lang reisetid til rehabiliteringstilbud i helseforetakenes regi reduserer forbruket av rehabilitering ved helseforetakene og øker forbruket ved opptreningsinstitusjonene, mens lang reisetid til private opptreningsinstitusjoner reduserer forbruket ved opptreningsinstitusjonene og øker elektive innleggelser og rehabilitering ved helseforetakene. Reisetid til rehabilitering og opptreningsinstitusjoner inkluderes ikke i analysene av samlet forbruk da disse to tjenestene utgjør en forholdsvis liten del av samlet forbruk.

Variablene som beskriver det kommunale tjenestetilbudet bidrar også til å forklare forbruksvariasjoner. Høy institusjonsdekning i pleie- og omsorgssektoren bidrar til lavere forbruk av sykehustjenester for aldersgruppen over 80 år, mens høy andel vikarer i fastlegehjemler bidrar til høyere forbruk for alle over 20 år. Resultatene er i tråd med andre analyser som også viser at kommunenes tjenestetilbud har betydning for sykehusforbruk (f.eks. Kalseth, 2007, Nerland, 2006, Huseby, 2006, Kjekshus, 2005, Gautung mfl., 2001).

Resultater fra analyse av selvrapportert helse

For å ha supplerende informasjon i vurderinger av resultatene fra forbruksanalysene har utvalget også foretatt analyser av selvrapportert helse basert på data fra 40-årsundersøkelene gjennomført i perioden 1997 –19 99. Så langt datamaterialet har tillatt, er de samme typer variabler inkludert i disse analysene.

Det er i hovedsak samsvar mellom analysene av forbruk og selvrapportert helse for de fleste variabelgruppene. Helseindikatorene sykmeldte, uføretrygdede samt attføring, er negativt korrelert med selvrapportert helse for 40-åringer. I likhet med forbruksanalysene, viser analysene at arbeidsledighet ikke har signifikant betydning for forskjeller i helsetilstand når det kontrolleres for andre faktorer som påvirker selvrapportert helse. Resultatene fra analysene av selvrapportert helse støtter også opp under resultatene fra forbruksanalysene når det gjelder betydning av klima og breddegrad. Det er altså en signifikant sammenheng mellom klimavariablene og breddegrad og helsetilstand, slik den vurderes av 40-åringene selv.

Hovedforskjellen mellom analysene av selvrapportert helse og forbruksanalysene er knyttet til sosiale indikatorer som beskriver personlige ressurser. Det er en sterk positiv sammenheng mellom utdannings- og inntektsnivå og selvrapportert helse. Videre gir resultatene fra analysene av selvrapportert helse at ugifte, skilte og separerte vurderer sin helse som dårligere enn andre med annen sivilstatus. Ikke-vestlige innvandrere vurderer også sin helse som dårligere enn den øvrige befolkningen.

Det er knyttet noen forbehold til sammenligning av resultater fra analysene av selvrapportert helse og forbruksanalysene. For det første er analysene av selvrapportert helse kun basert på opplysninger om 40-åringer, de dekker med andre ord et svært begrenset utvalg av den samlede befolkningen. For det andre er det ikke nødvendigvis et en-til-en forhold mellom selvrapportert helse og behov for spesialisthelsetjenester. Utvalget finner likevel at disse supplerende analysene støtter opp under resultatene fra forbruksanalysene.

8.1.6 Utvalgets vurdering og forslag til ny behovsnøkkel for somatikk

Utvalget har i sin gjennomgang hatt en tilnærming der en ønsker å analysere effektene av ulike faktorer som tidligere er dokumentert til å påvirke helsetilstanden eller forbruk av helsetjenester. Utvalget har i tråd med mandatet gjennomført analyser basert på nye data og nye analysemetoder. Utvalget har basert sine analyser på et datamateriale som gir et godt grunnlag for å isolere effekter av ulike behovsvariabler og forhold på tilbudssiden. Utvalget vurderer at analysene representerer en vesentlig forbedring i forhold til tidligere analyser av forbruksvariasjoner innenfor somatisk spesialisthelsetjeneste.

Analyseresultatene som er gjennomgått i kapittel 8.1.5 viser at mange av de undersøkte variablene bidrar til å forklare forbruksvariasjoner på individnivå.

Alder har, som forventet, stor betydning for forbruk av sykehustjenester. Utvalget foreslår en aldersinndeling i ti aldersgrupper (0 – 5 år, 6 – 12 år, 13 – 17 år, 18 – 29 år, 30 – 39 år, 40 – 49 år, 50 – 59 år, 60 – 66 år, 67 – 79 år og 80 år og eldre) som inkluderes som kriterier i inntektsfordelingsmodellen.

Befolkningens helsetilstand påvirker behovet for helsetjenester. Utvalget har undersøkt betydningen av flere helsetilstandsindikatorer. Analyseresultatene tilsier at dødelighet, legemeldt sykefravær, uføretrygd og rehabiliteringspenger er helseindikatorer som er forbundet med økt behov for sykehustjenester og derfor skal inkluderes i behovsnøkkelen for somatikk. Dødelighet inngår som kriterium for aldersgruppene 20 år og eldre, legemeldt sykefravær har betydning for alle aldersgrupper og inngår som kriterium for hele befolkningen 10, mens uføretrygd og rehabiliteringspenger inngår for aldersgruppen 18 – 67 år 11.

Utvalget viser til diskusjon av påvirkbarhet i kapittel 6.5. Utvalget anser at en mulig kobling mellom de kriteriene som er basert på antall mottakere av trygderefusjoner og beslutninger som fattes i de regionale helseforetakene vil være svak, og ikke representere et vesentlig problem med hensyn til inklusjon i behovsnøkkelen. Et viktigere moment er at den innsats som helseforetakene gjør for å bidra til å redusere sykefravær mv. vil, slik variabelen nå står, gi reduserte inntekter for helseforetakene. Det gir gale insitamenter i forhold til sentrale politiske målsettinger. Ett tredje forhold er at variablene kan påvirkes av andre forhold enn helsetilstand, f.eks. konjunkturforhold, og derfor kan variere over tid. Utvalget anbefaler derfor at variablene beregnes som gjennomsnitt over en tidsperiode og låses til dette nivået .

Utvalget har undersøkt betydningen av en rekke sosioøkonomiske kriterier. Analysene viser at andelen med grunnskole som høyeste utdanning i alderen 20 – 59 år har en forventet positiv effekt på forbruk når variabelen måles på kommunenivå. Utvalget antar at dette reflekterer behov knyttet til kjennetegn ved helsetilstanden til befolkningen. Utvalget foreslår at kriteriet tas med i behovsnøkkelen. Utvalget finner det også dokumentert at andre levekårsindikatorer på kommunenivå har betydning for behov for sykehustjenester og foreslår at en levekårsindeks, som er målt som et gjennomsnitt av delindekser for sosialhjelp, voldskriminalitet og attføring, tas med som et kriterium. Fordi delindeksene for sosialhjelp og attføring kan tenkes å variere over tid, også pga. forhold som ikke er knyttet til helsetilstand f.eks. konjunkturer og kommuneøkonomi, anbefaler utvalget at svingninger jevnes ut ved at variabelen beregnes som glidende gjennomsnitt over en tidsperiode. Utvalget har merket seg at regjeringen i desember 2007 har foreslått å erstatte rehabiliteringspenger, attføringspenger og tidsbegrenset uføretrygd med en ny midlertidig folketrygdsytelse kalt arbeidsavklaringspenger. Dersom dette forslaget blir innført, vil det få betydning for inklusjon av kriterier i inntektsfordelingsmodellen, men det vil være fullt mulig å håndtere dette også med dagens datagrunnlag.

Som omtalt under analyseresultatene i kapittel 8.1.5, gir ikke forbruksanalysene grunnlag for å inkludere kriterier for inntekt, sivilstatus og innvandrere. Videre er effekten av utdanning målt på individnivå motsatt av det man ville forventet. Det kan tenkes at disse befolkningsgruppene har et underforbruk eller udekket behov av somatiske spesialisthelsetjenester. Analyser av selvrapportert helse for 40-åringer viser en positiv sammenheng mellom helsetilstand og inntekts- og utdanningsnivå, og en negativ effekt på helsetilstand for ugifte/skilte/separerte og ikke-vestlige innvandrere. Utvalget har vurdert om en skjønnsmessig skal justere opp betydningen av disse gruppenes behov i normert forbruk. Utvalget vurderer at det har for lite dokumentasjon på at disse gruppene har et underforbruk av somatiske spesialisthelsetjenester. Når det gjelder innvandrere vet vi at mange av de sykdommene som er overrepresentert blant innvandrere (eksempelvis type 2-diabetes og dårlig tannhelse) først og fremst leder til høyere forbruk av primærhelsetjenester og tannhelsetjenester. Etter en samlet vurdering har utvalget valgt å ikke justere skjønnsmessig for disse gruppene i modellen for somatiske spesialisthelsetjenester. Utvalget viser også til drøfting om skjønnsmessig justering for sosialhjelpsmottakere og innvandrere for psykisk helsevern i kapittel 8.2 samt storbyproblematikk for tverrfaglig spesialisert rusbehandling i kapittel 8.3.

Analysene viser at antall asylsøkere per innbygger i kommunene bidrar til høyere forbruksrater. Utvalget vurderer at variabelen ikke er egnet som et kriterium i inntektsmodellen fordi den varierer betydelig over tid. Den er inkludert i analysene for å ta høyde for høyere forbruksrater i kommuner med asylmottak.

Analysene som utvalget har utført viser at en indeks som fanger opp effekter av klima og breddegrad har betydning for forbruk av somatiske spesialisthelsetjenester. Utvalget finner at det er statistisk signifikante sammenhenger mellom klimatiske og geografiske forhold og forbruk av spesialisthelsetjenester. Utvalget finner derfor at det er grunnlag for å inkludere variabelen i inntektssystemet. Utvalget har brukt mye tid på diskusjon og tolkning av denne variabelen. Som tilfellet også er for flere av de andre variablene som utvalget har inkludert, er det ikke klart dokumentert en kausalsammenheng mellom variabelen og helsetilstand og dermed behov for helsetjenester. Variabelen kan derfor også fange opp bakenforliggende faktorer som utvalget ikke har inkludert i sine analyser. Utvalget har, på bakgrunn av at variabelen har en usikker tolkning og at dette er en ny variabel i inntektssystemsammenheng, valgt å anbefale at den skjønnsmessig innvektes i behovsnøkkelen med 20 pst. av beregnet vekt.

MedlemmeneHagen, Lindahl og Robertsen vil tilkjennegi betydelig usikkerhet knyttet til indeksen som beskriver klimatiske forhold og beliggenhet målt ved nedbørsmengde, sommer- og vintertemperatur og breddegrader. Usikkerheten bunner i atdisse medlemmene i liten grad finner faglig dokumentasjon for at klimatiske forhold og beliggenhet innen et land påvirker helsetilstand og etterfølgende behov for spesialisthelsetjenester på den måten som det her forutsettes. Usikkerheten bunner også i operasjonaliseringen av elementer i kriteriet.

Når det gjelder den kausale effekten av klimatiske forhold på helsetilstand og behovet for helsetjenester, vil disse medlemmene påpeke at det meste av den kliniske og epidemiologiske litteraturen på dette området ikke diskuterer variasjoner i normalklima slik som det analyseres her, men er opptatt av ekstreme klimaforhold og -variasjoner; i første rekke perioder med ekstrem varme eller ekstrem kulde. Slike forhold har dokumenterte effekter på enkelte sykdommer og på dødelighet. Når det gjelder nedbør har en gjennom dette utvalgsarbeidet ikke funnet studier som dokumenterer sammenhenger med helsetilstand og behov for spesialisthelsetjenester. Samtidig ser ogsådisse medlemmene at variablene som er benyttet i analysene for å beskrive klimatiske forhold har statistisk signifikans. En slik signifikans kan reflektere årsaksforhold, men den kan også reflektere andre bakenforliggende forhold, både utelatte eller feilspesifiserte behovsvariabler og utelatte tilbudssidevariabler.

Når det gjelder operasjonaliseringen av kriteriet, vildisse medlemmene påpeke at breddegrader i analysene viste seg å ha positive statistiske effekter på forbruk av helsetjenester, men at sammenhengen var ikke-lineær. Den statistiske effekten av breddegrader på forbruket øker fra sør til nord om lag til Dovre. Nord for Dovre er den statistiske effekten av breddegrader i hovedsak uttømt. I fordelingsmodellen som er etablert inngår imidlertid breddegrader lineært. Dette har som isolert effekt at inntektsfordelingsmodellen gir økte overføringer til lenger nord en innbygger bor, selv om det empirisk ikke er etablert noen slik sammenheng. Dette representerer en feilspesifisering av kriteriet.

Etter en samlet vurdering og med henvisning til et ønske om at utvalget skal kunne samles om en felles modell, vildisse medlemmene likevel stille seg bak en modell hvor en klima- og breddegradsindeks inngår med en skjønnsmessig satt andel på maksimalt en femtedel av dets empiriske verdi.Disse medlemmene vil vise til at utvalget i kapittel 12 anbefaler at det arbeides videre med analyser av effekter av klimatiske forhold på folks behov for helsetjenester og hvordan operasjonaliseringen av kriteriet skal skje.

Utvalget ser ikke behov for årlig oppdatering av indeks for klima og breddegrad.

Analysene omfatter variabler som beskriver kjennetegn ved tjenestetilbudet både på helseforetaksnivå (reisetid til sykehus og avtalespesialister) og kommunenivå (dekningsgrad for institusjonsplasser og andel legevikarer). Når det gjelder reisetid til sykehus, mener utvalget at det ikke skal kompenseres for at nærhet til sykehustjenestene gir økt forbruk. Dette resultatet må betraktes som å reflektere lavere terskel for bruk av sykehustjenester og ikke som ett uttrykk for høyere behov.

Utvalget vurderer at det er usikkert hvordan den positive effekten av reisetid til avtalespesialist skal tolkes. Denne variabelen tas derfor ikke med.

Utvalget anbefaler at variabler som karakteriserer det kommunale tjenestetilbudet ikke inkluderes. Det vil stride mot systemets intensjon å kompensere for manglende tilbud i kommunesektoren. For det første vil dette kunne svekke kommunenes insitament til å utvikle et godt behandlingstilbud. For det andre vurderer utvalget at å utjevne forskjeller i kommunalt tilbud tilligger inntektssystemet for kommunesektoren og ikke inntektssystemet for de regionale helseforetakene. Utvalget anerkjenner imidlertid utfordringene enkelte helseforetak står overfor pga. mangelfullt utbygd eller ustabilt kommunalt tilbud. Utvalget legger derfor til grunn at inntektssystemet for kommunesektoren legger til rette for likeverdige primærhelsetjenester og pleie- og omsorgstjenester.

Forslag til behovsnøkkel for somatikk

Utvalget baserer sitt forslag til behovsnøkkel for somatiske spesialisthelsetjenester på resultatene fra analysene av forbruksvariasjoner som utvalget har utført. Innvektingen av de enkelte kriteriene er beregnet ut fra resultatene som er vist i tabell 6.2 i vedlegg 6. For indeksen som fanger opp klima og breddegrad er kriteriet vektet inn med 20 pst. av vekten som følger av analyseresultatene.

Utvalgets vurderinger er oppsummert i boks 8.1.

Utvalgets forslag til behovsnøkkel for somatiske spesialisthelsetjenester går fram av tabell 8.5. I dagens nøkkel er det kun alderskriterier som fanger opp behovsforskjeller i somatikk. Utvalgets forslag til behovsnøkkel skiller seg derfor vesentlig fra dagens behovsnøkkel, ved at det tas hensyn til helsekriterier og sosioøkonomiske kriterier inkl. kriterier som fanger opp forhold knyttet til klima og breddegrad. Forslaget tillegger alderskriteriene en samlet vekt på 58 pst., mens 42 pst. fordeles etter helse- og sosiale kriterier. Den samlede vekten til alderskriteriene i forslaget til somatikknøkkel er ikke mye forskjellig fra andelen alderskriterier i nøkkel for henholdsvis psykisk helsevern og rusbehandling.

Antall aldersgrupper øker fra sju i dagens nøkkel til ti med det nye vektsettet. Endring i alderskutt gjør at det ikke er mulig å direkte sammenligne vektene for ulike aldersgrupper. Størst vekt tillegges gruppene som omfatter eldre over 70 år.

Helseindikatorene utgjør nær 30 pst. av nøkkelen, hvor dødelighetskriteriet inngår med høyest vekt, 11,3 pst., etterfulgt av andel sykmeldte med en vekt på 8,1 pst. og andel uføretrygdede med vekt på 6,9 pst., mens andel med rehabiliteringpenger inngår med vekt på 2,8 pst.

Boks 8.1 Vurdering av fordelingskriterier, somatiske tjenester.

KriterierEgenskaper ved kriteriene
Inngår i forslag til behovsnøkkel:
Alder10 aldersgrupper. Alder har klar og systematisk sammenheng med forbruk av somatiske tjenester.
DødelighetAntall døde per innbygger 20 år og eldre. Variabelen har klar og systematisk sammenheng med forbruk av somatiske tjenester.
Andel sykmeldteArbeidstakere med legemeldt sykefravær som andel av arbeidstakere i alt. Variabelen har klar og systematisk sammenheng med forbruk av somatiske tjenester. Kriteriet bør låses til et gjennomsnitt over flere år.
Andel uføretrygdedeAndel uføretrygdede i befolkningen 18 – 67 år. Variabelen har klar og systematisk sammenheng med forbruk av somatiske tjenester. Kriteriet bør låses til et gjennomsnitt over flere år.
Andel med rehabiliteringspengerAndel som mottar rehabiliteringspenger i befolkningen 18 – 67 år. Variabelen har klar og systematisk sammenheng med forbruk av somatiske tjenester. Kriteriet bør låses til et gjennomsnitt over flere år.
Andel grunnskoleAndel i befolkningen 20 – 59 år som har grunnskole som høyeste fullførte utdanning. Variabelen har klar og systematisk sammenheng med forbruk av somatiske tjenester.
LevekårsindeksGjennomsnitt av delindeksene for sosialhjelp, voldskriminalitet og attføring fra SSBs levekårsindeks. Variabelen har klar og systematisk sammenheng med forbruk av somatiske tjenester for befolkningen i aldersgruppen 0 – 19 år og 67 år og eldre. Anbefales beregnet som glidende gjennomsnitt for flere år.
Indeks for klima og breddegradIndeks for klima (nedbør, sommer og vintertemperatur) og breddegrad (breddegrad). Variabelen har klar og systematisk sammenheng med forbruk av somatiske tjenester for hhv. befolkningen i aldersgruppen 0 – 66 og 67 år og eldre. Vektes inn med 20 pst. av beregnet vekt fra analyseresultatene.
Inngår ikke i forslag til behovsnøkkel:
KjønnForbruket av sykehustjenester er kjønnsrelatert, men kjønnssammensetningen varierer ubetydelig mellom regionene.
InntektUlike mål på personinntekt og kommuneinntekt er prøvd. Påvirker ikke forbruket. Kan tolkes som underdekning, men alternative tolkninger finnes. Vanskelig å innlemme skjønnsmessig.
SivilstatusAndel hhv. ugifte/skilte og separerte/enker og enkemenn. Påvirker ikke forbruket.
ArbeidsledighetPåvirker ikke forbruket.
OvergangsstønadPåvirker ikke forbruket.
NæringsstrukturUklar operasjonalisering. Antas å fanges opp av øvrige variabler.
InnvandrereAndel ikke-vestlige innvandrere. Påvirker ikke forbruket. Kan tolkes som underdekning, men vanskelig å finne god dokumentasjon som underlag for skjønnsmessig innlemming i nøkkelen.
AsylsøkereAntall asylsøkere per innbygger. Påvirker forbruket, men er en ustabil variabel. Antallet kan variere mye fra år til år.
Tilbudssidevariabler – spesialisthelsetjenestenGjennomsnittlig reisetid til nærmeste sykehus og avtalespesialister. Påvirker forbruk, men reflekterer ikke nødvendigvis behovsforskjeller i befolkningen.
Tilbudssidevariabler – kommunale tjenesterAntall institusjonsplasser per eldre over 80 år og andel legevikarer. Påvirker forbruk, men reflekterer ikke nødvendigvis behovsforskjeller i befolkningen. Likeverdige kommunale tilbud må sikres gjennom Inntektssystemet for kommunesektoren.

Sosiale kriterier inkl. indeks for klima og breddegrad, utgjør nesten 12 pst. av nøkkelen. Andel grunnskole utgjør 4,8 pst., levekårsindeksen utgjør samlet sett nesten 5 pst., mens indeks for klima og breddegrad samlet sett utgjør i overkant av 3 pst.

I tabell 8.6 vises fordelingen på regionene basert på nøkkelen i tabell 8.5 og fordeling basert på dagens nøkkel, vektet med befolkningsandelene for regionene. Fordelingen er vist som beregnet behov per innbygger i forhold til landsgjennomsnittet. For å vise fordelingseffekter av henholdsvis alderskriterier, helsekriterier og sosiale kriterier (inkl. klima- og breddegradsindeks), er samlete fordelingsvirkninger også dekomponert i to delindekser; én hvor kun alder inngår og én hvor kun helsekriterier og sosiale kriterier inngår.

Med behovsnøkkelen fra tabell 8.5 får Helse Sør-Øst et beregnet behov for somatisk spesialistbehandling som er 0,6 pst. høyere enn landsgjennomsnittet. Regionen ligger i underkant av 1 pst. over landsgjennomsnittet for alderskriteriene og helse- og sosiale kriterier.

Helse Vest får beregnet et behov som ligger 6,6 pst. under landsgjennomsnittet. Regionen ligger 3,3 pst. under landsgjennomsnittet for alderskriteriene og 11,2 pst. under landsgjennomsnittet for helse- og sosiale kriterier.

Tabell 8.5 Forslag til behovsnøkkel for somatiske spesialisthelsetjenester.

KriteriumVekt  
Andel i aldersgruppen 0 – 5 år0,033
Andel i aldersgruppen 6 – 12 år0,012
Andel i aldersgruppen 13 – 17 år0,010
Andel i aldersgruppen 18 – 29 år0,041
Andel i aldersgruppen 30 – 39 år0,054
Andel i aldersgruppen 40 – 49 år0,057
Andel i aldersgruppen 50 – 59 år0,082
Andel i aldersgruppen 60–69 år0,098
Andel i aldersgruppen 70 – 79 år0,102Sum alderskriterier:
Andel i aldersgruppen 80 år +0,0910,58
Dødelighet, 20 år +0,113
Andel sykmeldte0,081
Andel uføretrygdede, 18 – 67 år0,069
Andel med rehab.penger, 18 – 67 år0,028
Andel grunnskole, 20 – 59 år0,048
Levekårsindeks, 0 – 19 år0,009
Levekårsindeks, 67 år +0,040
Indeks for klima og breddegrad, 0 – 66 år0,022Sum helse- og sosiale kriterier:
Indeks for klima og breddegrad, 67 år +0,0100,42
Sum1,000

Tabell 8.6 Behovsindeks1. Regional fordeling per innbygger basert på dagens behovsnøkkel og forslag til behovsnøkkel for somatisk spesialisthelsetjeneste. Målt i forhold til landsgjennomsnittet (=100).

  Kun alderskriterierKun helse- og sosiale kriterierNy nøkkelDagens nøkkel2
Helse Sør-Øst100,6100,7100,6100,6
Helse Vest96,788,893,497,0
Helse Midt-Norge101,6102,1101,8101,5
Helse Nord101,2116,5107,6100,8
Norge100,0100,0100,0100,0

1 Følgende datagrunnlag er brukt i beregninger av behovsindekser: Alderssammensetning: Befolkning 01.01.07. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Dødelighet: Døde 2006. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Sykefravær: Arbeidstakere med legemeldt sykefravær, gjennomsnitt kvartalstall 2004-2006. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Uføretrygdede: Mottakere av uføreytelser 31.12, gjennomsnitt 2004-2006. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Rehabilitering: Mottakere av rehabiliteringspenger 31.12, gjennomsnitt 2004-2006. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Grunnskole: Grunnskole som høyeste fullførte utdanning 2006. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Levekårsindeks: Gjennomsnitt av delindeksene for sosialhjelp, voldskriminalitet og attføring fra SSBs levekårsindeks publisert i Hjulet, gjennomsnitt 2005–2007. Voldskriminalitet inngår ikke som delindeks i Hjulet 2007, delindeks fra Hjulet 2006 er brukt. Indeks for klima og breddegrad: Indeks for klima (nedbør, sommer (mai-august) og vintertemperatur (november-februar)) og breddegrad (breddegrad). Klimavariabler beregnes som gjennomsnitt over årene 2000-2006. Kilde: Meteorologisk institutt.

2 Eksklusive reisetidskriteriet som er knyttet til kostnadsulemper og ikke behov. Kostnadsulemper diskuterer utvalget i kapittel 8.4 og kapittel 9. Nøkkelen inngår med halv tyngde i dagens inntektsfordelingssystem.

Helse Midt-Norge får beregnet et behov som ligger 1,8 pst. over landsgjennomsnittet. Regionen ligger 1,6 pst. over landsgjennomsnittet for alderskriteriene og 2,1 pst. over landsgjennomsnittet for helse- og sosiale kriterier.

Helse Nord får beregnet et behov som ligger 7,6 pst. over landsgjennomsnittet. Regionen ligger 1,2 pst. over landsgjennomsnittet for alderskriteriene og 16,5 pst. over landsgjennomsnittet for helse- og sosiale kriterier.

Det er større forskjell i fordeling av helse- og sosiale kriterier mellom regionene enn i aldersfordelingen, og de sosiale kriteriene har derfor relativt stor betydning for fordelingen av beregnet behov.

Behovsnøkkelen fra tabell 8.5 gir en større andel, sammenlignet med dagens nøkkel 12, til Helse Nord og (i mindre grad) Helse Midt-Norge og en lavere andel til Helse Vest og (i mindre grad) Helse Sør-Øst. Tabell 8.6 viser imidlertid ikke omfordelingseffekter sammenlignet med dagens bevilgning, da 50 pst. av bevilgningen er basert på historiske kostnader.

8.2 Psykisk helsevern

8.2.1 Innledning. Regionale helseforetaks ressursbruk innenfor psykisk helsevern

I kapittel 8.2 redegjøres det for utvalgets tilnærming for å beregne regionale helseforetaks behov innenfor psykisk helsevern samt utvalgets vurderinger og forslag. I forbindelse med arbeidet i Hagen-utvalget (NOU 2003: 1), utarbeidet SINTEF Unimed Helsetjenesteforskning forslag til kriterier og kostnadsnøkler for psykisk helsevern for de regionale helseforetakene (Pedersen mfl., 2002). Dette forslaget inngår med halv tyngde i dagens inntektssystem, jf. kapittel 4. Utvalgets arbeid bygger videre på arbeidet fra NOU 2003: 1.

Psykisk helsevern er nest størst av tjenesteområdene for de regionale helseforetakene. Regnskapstall fra 2006, jf. tabell 3.1 i kapittel 3, viser at driftskostnadene til psykisk helsevern utgjorde 13,2 mrd. kroner eller 16,6 pst. av de regionale helseforetakenes samlede driftskostnader. Kostnadene fordelte seg med 11,0 mrd. kroner på psykisk helsevern for voksne og 2,2 mrd. kroner på psykisk helsevern for barn og unge.

Pasientbehandling innenfor psykisk helsevern foregår ambulant, poliklinisk, som dagbehandling eller døgnbehandling. Flere typer av aktører tilbyr de ulike tjenestene, både offentlig og private. Pasientbehandlingen foregår i distriktspsykiatriske sentre (DPS), på psykiatriske sykehusavdelinger, hos privatpraktiserende psykiatere og spesialister i klinisk psykologi med driftsavtale. I DPSene inngår poliklinisk behandling, dag- og døgnavdelinger. Innen psykisk helsevern for barn og unge domineres tjenestetilbudet av poliklinisk behandling og dagbehandling, men en vesentlig del av ressursinnsatsen går likevel til døgnbehandling som er langt mer kostnadskrevende.

Psykisk helsevern er utpekt som ett av satsningsområdene i helsesektoren gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse (1998 – 2008). Det overordnede målet med satsningen er å styrke brukerens evne til å mestre eget liv. Planens økonomiske ramme innebærer at driftsnivået i kommunene og spesialisthelsetjenesten i 2008 skal være 5,8 mrd. kroner høyere enn i 1998, og at det skal investeres for 8,5 mrd. kroner (2007-kroner).

Psykisk helsevern finansieres i hovedsak gjennom basisbevilgningene til de regionale helseforetak. Bevilgningene over Opptrappingsplanen (statsbudsjettets kap. 743 post 75) kommer i tillegg til de midler som tildeles gjennom basisbevilgningene (kap. 732 postene 72 – 75). Poliklinisk behandling innen psykisk helsevern finansieres gjennom egne takster. De private avtalespesialistene mottar driftstilskudd fra regionale helseforetaks basisbevilgninger samt refusjon/honorar direkte fra NAV. Det vises til nærmere omtale av finansieringen i kapittel 3 og om avtalespesialistene i kapittel 8.1.2.

8.2.2 Nærmere om psykisk helsevern i de regionale foretakene

Utvalget gir her en beskrivelse av hovedtrekkene i utviklingen innen psykisk helsevern de siste årene.

Det eksisterer i dag ikke et pasientklassifikasjonssystem for psykisk helsevern. Her er det derfor fremdeles antall døgnopphold og antall polikliniske konsultasjoner som danner grunnlaget for en beskrivelse av aktiviteten.

Tabell 8.7 viser årlig aktivitetsvekst i perioden 2002 til 2006. Det framgår av tabellen at det er en kraftig aktivitetsvekst både innenfor psykisk helsevern for barn og unge og innenfor psykisk helsevern for voksne i hele perioden. Dette er i tråd med Opptrappingsplanen for psykisk helse. Den relativt største aktivitetsveksten har vært innenfor psykisk helsevern for barn og unge. Videre framgår at det skjer en vridning fra døgnopphold til poliklinisk behandling innenfor psykisk helsevern for voksne når perioden ses under ett. Dette er den samme strukturendringen som vi ser innenfor somatisk sektor. Det skjer en vridning fra lengre institusjonsbehandling til kortere behandlingsopphold ved institusjon eller poliklinisk behandling.

I SAMDATA Sektorrapport for det psykiske helsevernet 2006 beskrives utviklingen nasjonalt og regionalt i årene med Opptrappingsplanen for psykiske helse. Figur 8.3 viser utviklingen i personellinnsats per 10 000 innbyggere i psykisk helsevern på regionnivå i perioden 1998 – 2006. På landsbasis var veksten 20 pst. i perioden. Figuren viser at det har vært en betydelig vekst for alle regionene i Opptrappingsplanperioden, men veksttakten har vært ulik. Helse Nord har hatt høyest vekst. Dette innebærer at Helse Nord har «nærmet seg» Helse Øst, som gjennom hele perioden har hatt den høyeste personelldekningen. Helse Sør har hatt lavest personelldekning gjennom hele perioden. Forskjeller i nivå og vekst i ressursinnsats gjenspeiler ikke nødvendigvis forskjeller i nivå og vekst i aktiviteten fordi det er regionale forskjeller i organisering av tilbudet og i produktivitet.

Tabell 8.7 Årlig aktivitetsvekst psykisk helsevern 2002 – 2006. Prosent.

  2002 – 20032003 – 20042004 – 20052005 – 2006
BUP: Polikliniske tiltak28,412,511,215,0
VOP: Polikliniske konsultasjoner15,66,914,37,3
Døgnopphold7,42,24,18,5

Kilde: Årsrapport 2007. Beregningsutvalget for spesialisthelsetjenesten.

Figur 8.3 Personelldekning i det psykisk helsevernet. Årsverk
 per 10 000 innbyggere. Helseregioner. 1998 – 2006.

Figur 8.3 Personelldekning i det psykisk helsevernet. Årsverk per 10 000 innbyggere. Helseregioner. 1998 – 2006.

Kilde: SAMDATA Sektorrapport for det psykiske helsevernet 2006.

8.2.3 Forhold som påvirker befolkningens bruk av tjenester innenfor psykisk helsevern

Som utvalget har redegjort for i kapittel 8.1.4 påvirkes befolkningens bruk av somatiske spesialisthelsetjenester av bl.a. dens helsetilstand. Helsetilstanden til befolkningen er imidlertid ikke observerbar, og utfordringen er dermed å finne et sett variabler som har innflytelse på helsetilstanden, og så benytte disse kriteriene for fordeling av inntekter. Utvalget bruker den samme tilnærmingen for psykisk helsevern. Videre i kapittel 8.2.3 drøfter utvalget ulike faktorer eller trekk ved befolkningen som kan tenkes å påvirke regionale helseforetaks kostnader til psykisk helsevern. Selve analysene er omtalt i kapittel 8.2.4.

Alderssammensetning

Det er godt dokumentert at behovet for spesialisthelsetjenester innen psykisk helsevern varierer med alder (se f.eks. Hagen og Ruud, 2004). Alder er derfor inkludert i utvalgets analyser.

Sosioøkonomiske forhold og helsetilstand

De vises til omtale i kapittel 8.1.4 der det er gitt en omtale av ulike sosioøkonomiske forhold som påvirker helsetilstanden. Omtalen bygger bl.a. på rapporten Sosial ulikhet i helse fra Folkehelseinstituttet (2007). Mange av disse forholdene vil også påvirke den psykiske helsen. I samme rapport er det omtalt og dokumentert sosial ulikhet i psykisk helse for voksne samt for barn og unge:

  • Hos voksne gir vanskelige sosiale levekår betydelig økt risiko for å utvikle vanlige psykiske lidelser, slik som angst og depresjon, som er en av hovedårsakene til uføretrygd. Sammenhengen mellom psykiske lidelser og sosioøkonomisk posisjon varierer med diagnose, og det er noe uvisst i hvor stor utstrekning de sosioøkonomiske forholdene er risikofaktorer eller snarere konsekvenser av psykiske lidelser. Det er en klar statistisk sammenheng mellom schizofreni og sosioøkonomisk posisjon, men her mener man at sammenhengen i første rekke skyldes at denne type sinnslidelse gjør det vanskelig å få utdanning og arbeid. Heller ikke ved manisk depressiv sinnslidelse er det grunn til å tro at sosioøkonomiske forhold bidrar som risikofaktor i vesentlig grad. Dårlige levekår gir imidlertid betydelig økt risiko for å utvikle de mest vanlige psykiske lidelsene. Psykiske plager og lidelser er også risikofaktorer for usunne levevaner, somatisk sykdom og tidlig død. Norske data viser stor overhyppighet av psykiske plager og bruk av medikamenter mot psykiske lidelser blant grupper med lav sosioøkonomisk posisjon og blant enslige.

  • Det foreligger lite kunnskap om sosiale forhold og helse i den samiske befolkning, og likeledes få studier som sammenligner samiske og norske forhold. Analyser fra Senter for samisk helseforskning, gjengitt i rapporten Sosial ulikhet i helse fra Folkehelseinstituttet (2007), viser at det er mindre selvrapporterte psykiske plager hos den samiske gruppen.

  • Psykiske plager rammer barn og unge, og særlig utsatt er barn av foreldre med ikke-vestlig minoritetsbakgrunn, barn av enslige forsørgere, barn av voldelige foreldre, barn av foreldre med rusproblemer og barn av foreldre med psykiske lidelser. I tillegg er andelen barn av deprimerte mødre sosialt skjevfordelt.

  • Utvalget viser også til en rapport fra Kunnskapssenteret om Sosiale ulikheter i helse og bruk av helsetjenester blant barn i Akershus. Rapporten viser bl.a. at barn som ikke bor sammen med både mor og far, er mye oftere i kontakt med psykiatriske spesialisthelsetjenester enn andre. Videre viser rapporten at psykiske symptomer og vansker forekommer hyppigere hvis barnet ikke bor sammen med både mor og far, hvis foreldrene ikke har lang utdanning og hvis inntekten er lav.

Utvalget finner det godt dokumentert at sosiale og økonomiske indikatorer vil ha betydning for psykisk helsetilstand, og dermed forbruket. Utvalget viser også til at denne typen av kriterier benyttes i dagens kostnadsnøkkel (ugifte, uføretrygdede med psykiatrisk diagnose, sosialhjelpsmottakere og lav utdanning) og i inntektsmodeller fra regionale helseforetak til helseforetak.

Utvalget har i sine analyser vurdert følgende indikatorer:

  • andel sosialstønadsmottakere,

  • andel ugifte,

  • andel uføretrygdede,

  • andel uføretrygdede med psykiatrisk diagnose,

  • andel med grunnskole som høyeste utdanning,

  • andel barn med en forelder og

  • andel barnevernstiltak.

Innledende analyser viste ingen systematiske og stabile effekter av arbeidsledighet, fattigdom, levekårsindekser, andel skilsmisser, personinntektsvariabler og klima på forbruket av tjenester i psykisk helsevern for barn og unge. Disse er derfor utelatt i de videre analysene.

Innvandrere

I rapporten Sosial ulikhet i helse fra Folkehelseinstituttet (2007) diskuteres minoritetsgrupper og sosial ulikhet i helse. Det finnes ingen eksakt kunnskap om innvandrere og psykiske lidelser. En av årsakene er at innvandrere er en svært uensartet gruppe med ulike erfaringer. Sammenhengen mellom etnisitet, sosioøkonomisk posisjon og helse er sammensatt fordi det bak forskjeller mellom innvandrergrupper kan ligge store forskjeller i sosiale levekår (Smith, 2000). Økt sykdomsrisiko kan ha flere årsaker, både at innvandrere kan være spesielt utsatt for ekstrabelastninger knyttet til deres situasjon som innvandrere og at innvandrere kan ha sosiale og økonomiske levekår som er knyttet til sykdomsrisiko.

22 pst. av alle innvandrere bor i Oslo, men det bor innvandrere i alle landets kommuner. To tredeler av førstegenerasjonsinnvandrerne kommer fra ikke-vestlige land. Levekårene til ikke-vestlige innvandrere er dårligere enn blant majoritetsbefolkningen, med lavere inntekt, flere arbeidsledige, dårligere boforhold og lavere utdanningsnivå. Dette gjør at innvandrere som gruppe er spesielt utsatt for en rekke risikofaktorer knyttet til lav sosioøkonomisk status.

Risikofaktorene som nevnes i rapporten fra Nasjonalt folkehelseinstitutt (2007) er opplevd rasisme, ekskludering, oppbrudd fra tidligere sosialt nettverk, identitetsproblemer og stress knyttet til møte med en ny og ukjent kultur samt kulturforskjellene mellom opprinnelige hjemland og Norge. Flyktninger har økt forekomst av posttraumatisk stresslidelse, angst og depresjon. Barna er spesielt utsatte, men blir ofte oversett av hjelpeapparatet. Denne gjennomgangen av eksisterende studier viser at mellom 50 og 80 pst. av flyktningbarna fikk diagnosen posttraumatisk stresslidelse (PTSD) to år etter at familien flyktet, og problemene varte mange år. I tillegg viser norske undersøkelser at voksne innvandrere ofte har psykiske helseproblemer.

Folkehelseinstituttet poengterer at det er viktig å skille mellom innvandrere fra vestlige land og innvandrere fra Afrika og Asia. For eksempel har undersøkelser fra Oslo (Oslo-undersøkelsen 2000 – 2001) vist at innvandrere fra vestlige land har like god psykisk helse som majoritetsbefolkningen, mens de fremmedkulturelle har betydelig større hyppighet av psykiske plager. De finner at 24 pst. av de fremmedkulturelle innvandrerne skårer så høyt på mål for psykisk helse (HSCL-10) at de defineres som å ha psykiske problemer sammenlignet med 10 pst. av majoritetsbefolkningen. Denne økede hyppigheten av psykiske plager hos de fremmedkulturelle innvandrere kan bare til en viss grad forklares ved sosioøkonomiske faktorer.

Datagrunnlaget gir ikke mulighet til å undersøke ev. merforbruk av helsetjenester blant innvandrerbefolkningen. Utvalget diskuterer derfor en skjønnsmessig innvekting i kapittel 8.2.5.

8.2.4 Analyser og resultater

Utvalget vurderer at dagens nøkkel for psykisk helsevern for voksne i hovedsak dekker de viktigste forklaringsfaktorene for behovsvariasjoner innen tjenesteområdet. For tjenester for voksne har utvalget derfor tatt utgangspunkt i dagens kriterier og utført nye analyser basert på nyeste tilgjengelige data og justert vektene med utgangspunkt i disse resultatene.

I dagens behovsnøkkel for psykisk helsevern for barn og unge inngår kun alderskriterier. Forskning tilsier at psykiske lidelser har sammenheng med sosiale faktorer, og sosiale kriterier bør derfor vurderes også for tjenestebehov for barn og unge med psykiske lidelser/problemer. Utvalget har derfor gjennomført nye analyser for psykisk helsevern for barn og unge for å undersøke om sosiale kriterier bør inngå også for disse tjenestene.

8.2.4.1 Psykisk helsevern for voksne

Som i dagens nøkler er utgangspunktet analyser av behov basert på faktisk bruk av tjenesten ved bruk av ratio-metoden, jf. kapittel 6.3.2. Ratio-metoden tar utgangspunkt i analyse av forskjeller i forbruk av helsetjenester i ulike befolkningsgrupper på nasjonalt nivå. Gitt at forbruket varierer mellom ulike befolkningsgrupper vil forskjeller i behov mellom regionene knyttes til forskjeller i befolkningssammensetning.

Ratio-tilnærmingen innebærer at kostnadene for ulike tjenester fordeles på de aktuelle demografiske, sosiodemografiske og sosioøkonomiske grupper ut fra deres andel av pasientene. I neste omgang fordeles kostnadene ut på helseregionene ut fra deres andel av befolkningen i de samme gruppene. Dette innebærer at dagens behovsdekning (på landbasis) brukes som norm. Framgangsmåten for beregningene kan beskrives i følgende trinn:

  1. Først beregnes hvor store andeler av de totale utgiftene til psykisk helsevern som går til ulike typer tjenester fordelt etter institusjonstype (sykehus, DPS, poliklinikker osv.) og etter driftsform (døgnvirksomhet, poliklinisk virksomhet).

  2. Identifisering av grupper som har merforbruk av tjenester i psykisk helsevern til voksne, og beregning av hvor stort merforbruket er for de ulike gruppene.

  3. For hver tjenestetype beregnes en fordeling av kostnadene ut fra kriterienes/befolkningsgruppenes andel av pasientene. Andelen til hvert kriterium/gruppe utgjør dermed behovsvekten.

  4. Ved å veie sammen behovsvektene for tjenestetypene etter andel av samlede kostnader, beregnes behovsvektene samlet for alle tjenestetypene. Behovskriteriene med de summerte vektene utgjør til sammen behovsnøkkelen for psykisk helsevern for voksne.

Analysene er basert på pasienttellingsdata fra 2003 og 2004. Pasienttellingsdata er registreringer av pasientene som mottar behandling i psykisk helsevern på en gitt dato (døgnvirksomhet) eller i et gitt 14-dagers tidsrom (poliklinikk og dagpasienter). Registreringene omfatter offentlige institusjoner samt privatpraktiserende spesialister. Pasienttellingsdata er godt egnet til dette analyseformålet fordi de i tillegg til kjønn og alder omfatter opplysninger om sivilstatus, hovedinntektskilde og utdanning. Data fra Norsk Pasientregister for psykisk helsevern for voksne er beheftet med problemer knyttet til at datasettet ikke er komplett og mangelfullt registrert, og er vurdert som mindre egnet til formålet.

Følgende inndeling i tjenestetyper er lagt til grunn:

  • døgnbehandling sykehus,

  • døgnbehandling DPS,

  • døgnbehandling andre institusjoner,

  • offentlige poliklinikker og

  • privatpraktiserende avtalespesialister.

Datagrunnlag og analyseresultater er nærmere beskrevet i vedlegg 7. Resultatene for voksne er vist i tabell 8.8.

Tabell 8.8 Resultater for psykisk helsevern for voksne.

VariabelVekt  
13 – 17 år0,005
18 – 29 år0,170
30 – 39 år0,151
40 – 49 år0,098
50 – 59 år0,060
60–69 år0,034
70 – 79 år0,048Sum alderskriterier:
80 år +0,0330,599
Ugifte 40 år +0,059
Uføretrygdede med PH-diagnose 18 – 39 år0,114
Uføretrygdede med PH-diagnose 40 – 69 år0,137
Grunnskole 18 – 29 år0,073Sum sosiale kriterier:
Grunnskole 30 – 59 år0,0180,401
Sum1,000

I dagens nøkkel for psykisk helsevern inngår fire aldersgrupper for voksne. Datamaterialet som de nye analysene er basert på, tillater ikke samme inndeling i aldersgrupper som tidligere. De nye analysene er basert på sju aldersgrupper for voksne. I datamaterialet inngår også pasienter som er yngre enn 18 år. Disse er inkludert i analysene. Samlet sett gir de oppdaterte analysene en andel for aldersgruppene på 60 pst. av delnøkkel for voksne.

De oppdaterte analyseresultatene gir at følgende grupper, i tillegg til aldersgruppene, har merforbruk av tjenester i psykisk helsevern for voksne:

  • Ugifte 40 år og eldre.

  • Uføretrygdede med psykiatrisk diagnose 18 – 39 år.

  • Uføretrygdede med psykiatrisk diagnose 40 – 69 år.

  • Grunnskole eller mindre 18 – 29 år.

  • Grunnskole eller mindre 30 – 59 år.

De samme sosiale kriteriene er inkludert i dagens kostnadsnøkler, men i tillegg er sosialhjelpsmottakere i dag inkludert som et kriterium. Beregningene som utvalget har foretatt indikerer at dette kriteriet ikke lenger skal være med fordi det ikke synes å være merforbruk av tjenester i psykisk helsevern blant sosialhjelpsmottakere. Sosialhjelpsmottakere er også det kriteriet som inngår med lavest vekt i dagens nøkkel.

Av de sosiale kriteriene er det «andel uføretrygdede» som gis størst vekt, samlet om lag 25 pst. av delnøkkel for voksne. Videre tilsier resultatene at «andel grunnskole» samlet gis en vekt på om lag 9 pst., mens «andel ugifte over 40 år» gis en vekt på om lag 6 pst.

8.2.4.2 Psykisk helsevern for barn og unge

For psykisk helsevern for barn og unge er det brukt regresjonsanalyser av forbruk (pasienter) per innbygger for fire aldersgrupper på kommunenivå, basert på data fra Norsk pasientregister. For å redusere betydningen av tilfeldige årsvariasjoner i forbruk, er gjennomsnitt for 2005 og 2006 lagt til grunn. Det er kontrollert for tilbudssideeffekter ved å ta høyde for nivåforskjeller i forbruk mellom helseforetaksområder. Forklaringsvariablene som er undersøkt, er alder og sosioøkonomiske kjennetegn ved befolkningen i kommunene. Datagrunnlag og analyseresultater er nærmere beskrevet i vedlegg 7. Resultatene er vist i tabell 8.9.

Tabell 8.9 Resultater for psykisk helsevern for barn og unge.

VariabelVekt  
0 – 5 år0,006
6 – 12 år0,153
13 – 17 år0,278Sum alderskriterier:
18 – 19 år0,1070,544
Barn som bor med en forelder0,272
Barnevernstiltak0,123Sum sosiale kriterier:
Uføretrygdede0,0610,456
Sum1,000

I dagens nøkkel for psykisk helsevern inngår to aldersgrupper for barn og unge. De nye analysene er basert på fire aldersgrupper. Mens det kun er alderskriterier som inngår for barn og unge i dagens nøkkel, gir de nye analyseresultatene en samlet vekt for aldersvariablene på 54 pst.

Analysene indikerer at følgende sosiale kriterier medfører merforbruk:

  • Andel barn (0 – 17 år) i kommunen som bor hos kun en forelder.

  • Barnevernstiltak per innbyggere 0 – 17 år.

  • Uføretrygdede per innbyggere 16 – 66 år.

I tillegg til disse variablene er det, på samme måte som for analysene av forbruk av somatiske tjenester, også undersøkt om arbeidsledighet, fattigdom, levekårsindeksene generelt, andel skilsmisser, personinntektsvariabler, klima mfl. har betydning for forbruket, uten at systematiske og stabile effekter er funnet.

Resultatene tilsier at kriteriet «andel barn og unge som bor med en forelder» gis en vekt på 27 pst. for delnøkkel for barn og unge, mens andel barnevernstiltak og andel uføretrygdede gis en vekt på henholdsvis 12 pst. og 6 pst.

8.2.5 Utvalgets vurderinger og forslag til behovsnøkkel for psykisk helsevern

Utvalget fester lit til resultatene av analysene som er utført for psykisk helsevern for voksne og for barn og unge. Utvalgets forslag baseres derfor på resultatene som er vist i tabellene 8.8 og 8.9.

For å lage en felles nøkkel for psykisk helsevern må resultatene for de to delnøklene for voksne samt barn og unge vektes sammen. Utvalget har valgt å vekte inn kriterievektene for barn og unge med 20 pst. Dette er noe høyere enn kostnadsfordelingen i 2006, som var i underkant av 17 pst., men er i tråd med de politiske føringene som er gitt i Opptrappingsplanen for psykisk helse. Til sammenligning ble psykisk helsevern for barn og unge vektet inn med kostnadsandel på 13 pst. i Hagen-utvalgets nøkkel.

I sammenvektingen av de to delnøklene er det gjort en tilpasning. I delnøkkelen for barn og unge inngår aldersgruppen 18 – 19 år. Fordi dette er pasienter som er behandlet i psykisk helsevern for barn og unge, har utvalget valgt å legge halvparten av vekten til vekten for aldersgruppen 13 – 17 år og den andre halvparten til vekten for aldersgruppen 18 – 29 år.

Utvalget har spesielt vurdert to kriterier med hensyn til ev. skjønnsmessig innvekting i modellen. Dette er andel sosialhjelpsmottakere og andel ikke-vestlige innvandrere.

Beregningene som er gjennomført gir ikke grunnlag for å inkludere andel sosialhjelpsmottakere i kriteriene, fordi det ikke medfører merforbruk av tjenester i psykisk helsevern for voksne. Det foreligger analyser som viser at kommunenes sosialhjelpsutgifter øker med andelen psykiatriske innleggelser, men datagrunnlaget for disse analysene kan diskuteres (NOU 2005: 18). Resultatet fra utvalgets analyser kan derfor tolkes som et underforbruk av tjenester for denne gruppen. En annen tolkning er at ev. merforbruk for sosialhjelpsmottakere fanges opp av andre kriterier, f.eks. «ugifte» og «grunnskole». Utvalget har konkludert med at kriteriet ikke gis en skjønnsmessig innvekting i nøkkelen for psykisk helsevern.

Datagrunnlaget for psykisk helsevern for voksne gir ikke mulighet for å undersøke ev. merforbruk av tjenester i innvandrerbefolkningen. Analysene for barn og unge viser ikke systematisk sammenheng mellom forbruk og andel ikke-vestlige innvandrere på kommunenivå. Diskusjonen i kapittel 8.2.4 viser at det er argumenter for at det er både behovsmessige og kostnadsmessige forhold som trekker i retning av et forhøyet kostnadsbehov knyttet til andelen ikke-vestlige innvandrere. Utvalget finner at det er grunnlag for å gi ikke-vestlige innvandrere en skjønnsmessig innvekting i behovsnøkkelen for psykisk helsevern. Diskusjonen i kapittel 8.2.3 viser til undersøkelse som finner at utbredelsen av psykiske problemer er nesten 2,5 ganger høyere blant fremmedkulturelle innvandrere enn blant majoritetsbefolkningen. Innvektingen av kriteriet er basert på en forutsetning om at forbruket blant ikke-vestlige innvandrere er dobbelt så høyt som for gjennomsnittet, dvs. at utvalget legger til grunn at noe av den høyere forekomsten fanges opp av de øvrige behovskriteriene. Dette gir en vekt for kriteriet på 6,6 pst.

Utvalgets vurderinger er oppsummert i boks 8.2.

Boks 8.2 Vurdering av fordelingskriterier, psykisk helsevern.

KriterierEgenskaper ved kriteriene
Inngår i forslag til behovsnøkkel:
Alder10 aldersgrupper. Alder har betydning for forbruk av tjenester i psykisk helsevern.
Andel ugifteUgifte over 40 år er overrepresentert blant pasienter innen psykisk helsevern.
Andel uføretrygdede med psykiatrisk diagnoseUføretrygdede i aldersgruppene 18 – 39 år og 40 – 69 år er overrepresentert blant pasienter innen psykisk helsevern. Utvalget foreslår at kriteriet beregnes som gjennomsnitt over flere år og låses til dette nivået.
Andel med grunnskolePersoner i aldersgruppene 18 – 29 år og 30 – 59 år som har utdanning fra grunnskole som høyeste utdanning er overrepresentert blant pasienter innen psykisk helsevern.
Andel barn som bor med en forelderAndel barn i alderen 0 – 17 år som bor med en forelder. Variabelen har klar og systematisk sammenheng med forbruk av tjenester i psykisk helsevern for barn og unge.
BarnevernstiltakAntall barnevernstiltak per innbygger 0 – 17 år. Variabelen har klar og systematisk sammenheng med forbruk av tjenester i psykisk helsevern for barn og unge. Utvalget anbefaler at kriteriet beregnes som glidende gjennomsnitt for flere år.
Andel uføretrygdedeAntall uføretrygdede per innbygger 18 – 67 år. Variabelen har klar og systematisk sammenheng med forbruk av tjenester i psykisk helsevern for barn og unge. Utvalget foreslår at kriteriet beregnes som gjennomsnitt over flere år og låses til dette nivået.
Ikke-vestlige innvandrereDatagrunnlaget for voksne gir ikke mulighet til å analysere betydningen av andelen ikke-vestlige innvandrere. Utvalget finner det dokumentert at det er høyere forekomst av psykiske problemer og lidelser blant ikke-vestlige innvandrere enn i den øvrige befolkningen. Variabelen gis en skjønnsmessig innvekting.
Inngår ikke i forslag til behovsnøkkel:
Andel sosialhjelpsmottakereSosialhjelpsmottakere er ikke overrepresentert blant pasienter innen psykisk helsevern.

Utvalgets forslag til behovsnøkkel for psykisk helsevern er vist i tabell 8.10. Forslaget tillegger alderskriteriene en samlet vekt på 55 pst., mens 45 pst. fordeles etter sosiale kriterier. Den nye nøkkelen gir en større samlet vekt for sosiale kriterier enn i dagens behovsnøkkel, hvor sosiale kriterier utgjør 40 pst. Antall aldersgrupper øker fra seks i dagens nøkkel til ti med det nye vektsettet. Endring i alderskutt gjør at det ikke er mulig å direkte sammenligne vektene for ulike aldersgrupper.

Endring i alderskutt i datamaterialet innebærer også at aldersinndelingen for kriteriet ugifte er endret fra 35 år og eldre til 40 år og eldre. Mens «ugifte 35 år +» i dagens nøkkel er gitt en vekt på i underkant av 10 pst., gir de nye vektene at i overkant av 4 pst. fordeles etter dette kriteriet. «Uføretrygdede med psykiatrisk diagnose-kriteriene» gis en noe høyere vekt basert på de nye resultatene, mens «grunnskole-kriteriene» gis lavere vekt. Samlet gis «andel uføretrygdede» en vekt på 19 pst., mens «andel grunnskole» gis en samlet vekt på nær 7 pst. I Hagen-utvalgets nøkkel inngår disse med vekt på henholdsvis 17,8 pst. og 11,3 pst.

Mens «sosialhjelpsmottakere» utgår som kriterium, inkluderes tre nye basert på analyseresultatene for barn og unge. «Andel barn som bor med en forelder» inngår med en vekt på 5,1 pst., «andel barnevernstiltak» inngår med en vekt på 2,3 pst. og «andel uføretrygdede» inngår med en vekt på 1,1 pst.

Tabell 8.10 Behovsnøkkel for psykisk helsevern.

  Vekter  
Andel i aldersgruppen 0 – 5 år0,001
Andel i aldersgruppen 6 – 12 år0,028
Andel i aldersgruppen 13 – 17 år0,066
Andel i aldersgruppen 18 – 29 år0,137
Andel i aldersgruppen 30 – 39 år0,113
Andel i aldersgruppen 40 – 49 år0,073
Andel i aldersgruppen 50 – 59 år0,045
Andel i aldersgruppen 60–69 år0,025
Andel i aldersgruppen 70 – 79 år0,036Sum alderskriterier:
Andel i aldersgruppen 80 år +0,0250,549
Andel ugifte 40 år +0,044
Andel uføretrygdede PH diagnose 18 – 39 år0,085
Andel uføretrygdede PH diagnose 40 – 69 år0,103
Andel grunnskole 18 – 29 år0,055
Andel grunnskole 30 – 59 år0,013
Andel barn som bor med en forelder 0 – 17 år0,051
Andel barnevernstiltak0,023
Andel uføretrygdede 18 – 67 år0,011Sum sosiale kriterier:
Andel ikke-vestlige innvandrere0,0660,451
Sum1,000

I likhet med vurderingene av kriterier basert på trygdeytelser for somatisk spesialisthelsetjeneste, anbefaler utvalget at uføretrygdkriteriene beregnes som gjennomsnitt over flere år og låses til dette nivået. Utvalget anbefaler også at variabelen «barnevernstiltak» beregnes som et glidende gjennomsnitt over flere år.

I tabell 8.11 vises fordelingen på regionene basert på nøkkelen i tabell 8.10 og fordeling basert på dagens nøkkel, vektet med befolkningsandelene for regionene. Fordelingen er vist som beregnet behov per innbygger i forhold til landsgjennomsnittet. For å vise fordelingseffekter av henholdsvis alderskriterier og sosiale kriterier er samlete fordelingsvirkninger også dekomponert i to delindekser; en hvor kun alder inngår og en hvor kun helsekriterier og sosiale kriterier inngår.

Med behovsnøkkelen fra tabell 8.10 får Helse Sør-Øst et beregnet behov for psykisk helsevern som er 3,2 pst. høyere enn landsgjennomsnittet. Dette skyldes i hovedsak at regionen ligger over landsgjennomsnittet for de sosiale kriteriene. Regionen ligger om lag på landsgjennomsnittet for alderskriteriene.

Helse Vest får beregnet et behov som ligger 4,7 pst. under landsgjennomsnittet. Regionen ligger høyest for alderskriteriene, men ligger 11,3 pst. under landsgjennomsnittet for sosiale kriterier.

Helse Midt-Norge får beregnet et behov som ligger 5,1 pst. under landsgjennomsnittet. Mens regionen ligger så vidt under landsgjennomsnittet for alderskriteriene, ligger regionen 11 pst. under landsgjennomsnittet for sosiale kriterier.

Tabell 8.11 Behovsindeks1. Regional fordeling per innbygger basert på dagens behovsnøkkel og forslag til behovsnøkkel for psykisk helsevern. Målt i forhold til landsgjennomsnittet (=100).

  Kun alderskriterierKun sosiale kriterierNy nøkkelDagens nøkkel
Helse Sør-Øst99,9107,2103,2101,1
Helse Vest100,888,795,395,9
Helse Midt-Norge99,789,094,998,6
Helse Nord99,399,099,2104,6
Norge100,0100,0100,0100,0

1 Følgende datagrunnlag er brukt i beregninger av behovsindekser: Alderssammensetning: Befolkning 01.01.07. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Ugifte: Ugifte pe 01.01.2006. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Uføretrygdede med psykiatrisk diagnose per 31.12, gjennomsnitt 2003-2005. Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet/Statistisk sentralbyrå. Uføretrygdede: Mottakere av uføreytelser per 31.12, gjennomsnitt 2004-2006. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Grunnskole: Grunnskole som høyeste fullførte utdanning 2006. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Barn bor med en forelder: Barn 0-17 år som bor enten bare med mor eller bare med far per 31.12.2006. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Barnevernstiltak: Antall barn med tiltak i løpet av året, gjennnomsnitt 2004-2006. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Ikke-vestlige innvandrere: Antall innvandrere med ikke-vestlig bakgrunn 01.01.07. Kilde: Statistisk sentralbyrå.

Helse Nord får beregnet et behov som ligger 0,8 pst. under landsgjennomsnittet. Regionen får lavest beregnet behov basert på alderskriterier, 0,7 pst. under landsgjennomsnittet, og ligger 1 pst. under landsgjennomsnittet for sosiale kriterier.

Det er små forskjeller i alderssammensetning mellom regionene. Dette medfører at alderskriteriene får liten betydning for den samlede fordelingen, selv om de teller 55 pst. i nøkkelen. Det er større forskjell i fordeling av sosiale kriterier mellom regionene, og dette får derfor relativt stor betydning for fordelingen av beregnet behov.

Behovsnøkkelen fra tabell 8.10 gir en noe større andel til Helse Sør-Øst og en lavere andel til de øvrige regionene, i første rekke Helse Nord og Helse Midt-Norge, enn dagens nøkkel. Tabell 8.11 viser imidlertid ikke omfordelingseffekter sammenlignet med dagens bevilgning, da 50 pst. av bevilgningen er basert på historiske kostnader.

Den skjønnsmessige innvektingen av innvandrerkriteriet bidrar til å øke beregnet relativt behov for Helse Sør-Øst, men fordelingsvirkningene sammenlignet med dagens nøkkel går i samme retning også uten innvandrerkriteriet.

8.3 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling

8.3.1 Innledning. Regionale helseforetaks ressursbruk innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling

I kapittel 8.3 redegjøres det for utvalgets tilnærming for å beregne regionale helseforetaks behov innenfor tverrfaglig spesialisert behandling. Analyseresultater og utvalgets vurdering og forslag til kostnadsnøkkel følger i kapittel 8.3.4 og 8.3.5.

Utvalget har utviklet en egen kostnadsnøkkel på et nytt område innenfor spesialisthelsetjenesten. De regionale helseforetakene overtok ansvaret for tverrfaglig spesialisert rusbehandling fra fylkeskommunene 1. januar 2004. Da Hagen-utvalget (NOU 2003: 1) gjorde sitt arbeid, var det ikke i detalj klarlagt hvor store deler av den fylkeskommunale rusmiddelomsorgen som skulle overtas av staten. På bakgrunn av tidligere analyser som dokumenterte sterke sammenhenger mellom rusmiddelavhengighet og psykiatriske lidelser, tilrådde Hagen-utvalget at kostnadsnøkkelen for psykisk helsevern også skulle benyttes ved fordeling av ressurser til den spesialiserte delen av rusmiddelomsorgen. Dette ble fulgt opp i St.meld. nr. 5 (2003 – 2004), jf. også nærmere omtale i kapittel 4.

I 2006 utgjorde kostnadene til tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige 2,1 mrd. kroner eller i underkant av 3 pst. av de regionale helseforetakenes samlede driftskostnader.

Både private og offentlige aktører tilbyr pasientbehandling innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Ved rusreformen i 2004 var det i alt 74 institusjoner som ble overført til de regionale helseforetakene. Av disse var 42 private og 32 offentlige. Disse institusjonene består av både døgninstitusjoner og polikliniske enheter. Allerede fra 1. januar 2002 ble om lag 30 pst. av tiltaksapparatet overført (psykiatriske poliklinikker, ruspoliklinikker og enkelte døgninstitusjoner).

De regionale helseforetakene har valgt å dele behandlingstiltakene innenfor tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige inn i fire nivåer: polikliniske funksjoner og vurderingsenheter, samt dagtilbud, avrusning/abstinensbehandling (døgntilbud), døgnbehandling under 6 måneder (hovedsakelig helsefaglig relatert) og døgnbehandling over 6 måneder (sosial- og helsefaglig relatert). I tillegg tilbys legemiddelassistert rehabilitering (LAR). LAR er for de fleste en livsvarig behandlingsform. Behandlingstilbudet gis poliklinisk og er rettet mot tungt belastede narkotikamisbrukere.

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling finansieres i all hovedsak gjennom basisbevilgningene til de regionale helseforetak. Poliklinisk behandling finansieres gjennom egne takster. Det vises til nærmere omtale av finansieringen i kapittel 3.

8.3.2 Nærmere om tverrfaglig spesialisert rusbehandling i de regionale foretakene

Utvalget gir her en beskrivelse av hovedtrekkene i utviklingen innenfor tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige de siste årene.

De regionale helseforetakene har hatt ansvaret for tverrfaglig spesialisert rusbehandling i fire år. Fra overtakelsen i 2004 til 2006 har det vært en aktivitetsøkning og derigjennom en kostnadsøkning fra 1,3 mrd. kroner til 2,1 mrd kroner. Utviklingstrekkene for øvrig i denne perioden kan oppsummeres som følger:

  • Tall fra Beregningsutvalget for spesialisthelsetjenesten for 2006 viser at antall innleggelser har økt med 0,7 pst. fra 2005 til 2006, mens antall polikliniske konsultasjoner økte med 20,7 pst. i samme periode.

  • En kartlegging Helse- og omsorgsdepartementet foretok i 2007 viste at antall døgnplasser har økt med 380 eller 25 pst. på tre år.

  • Antall pasienter i LAR har mer enn fordoblet seg fra 31.12.2002 til 31.12.2006. Ved utgangen av 2006 var det 4166 pasienter i LAR.

Helse Øst er den regionen som brukte mest per innbygger til behandling av rusmiddelavhengige – 537 kroner i 2006. Dette er ca. 18 pst. over gjennomsnittet for regionene. Helse Midt-Norge brukte minst med 309 kroner per innbygger eller 32,3 pst. lavere enn gjennomsnittet. Helse Sør brukte 4,7 pst. over landsgjennomsnittet og Helse Vest og Helse Nord hhv. 9,4 og 9,0 pst. under landsgjennomsnittet. Ulikheten mellom helseregionene er noe mindre enn situasjonen i 2004.

Tall fra SAMDATA Sektorrapport for rusbehandling 2006 viser at også sammensetningen av behandlingstilbudet varierer mellom regionene, både når det gjelder type tilbud for avtalte døgnplasser og bruk av ad hoc plasser.

Kostnadsvariasjonene som er vist til her, gir ikke nødvendigvis et riktig bilde av behovsvariasjonene i de ulike regionene. Dette vil utvalget se nærmere på i kapitlene 8.3.3 til 8.3.5.

8.3.3 Forhold som påvirker kostnadene i rusbehandlingen

Mange av de samme faktorene som er drøftet i kapittelet om psykisk helsevern (for voksne), vil også gjelde for tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Betydningen av de ulike faktorene vil imidlertid kunne være forskjellige.

Alder og sosiale kriterier

Utvalget har i sine analyser vurdert følgende indikatorer:

  • alder,

  • andel sosialstønadsmottakere,

  • andel ugifte,

  • andel uføretrygdede,

  • andel uføretrygdede med psykiatrisk diagnose og

  • andel med grunnskole eller mindre som høyeste utdanning.

Storby

Storbyene kan ha relativt større brukergrupper enn andre både fordi byene generer flere rusmiddelavhengige og fordi byene tiltrekker seg personer med høyt forbruk. Det synes likevel vanskelig å finne god dokumentasjon på at dette er tilfellet. Utvalget har vært i kontakt med Statens institutt for rusmiddelforskning – SIRUS 13. De oppgir at det finnes lite forskning på dette området. Utvalget kjenner derfor ikke prevalenstall for storbyene som kan sammenlignes med resten av landet.

Den mest relevante informasjonen utvalget har funnet, er analyser utført i forbindelse med arbeidet med inntektssystemet for kommuner og fylkeskommuner (NOU 2005: 18). Bakgrunnsmaterialet for diskusjonene som finnes der, kommer bl.a. fra Melberg og Alver (2003) som undersøker om kriteriene i dagens inntektssystem på en god nok måte ivaretar at kostnadene innen rus- og psykiatrisektoren varierer mellom kommunene. De finner at det er flere forhold som indikerer at rusmiddelproblemene er større i storbyene. SIRUS finner bl.a. at gjennomsnittskonsumet av ren alkohol var 3,6 liter per person i Oslo, 2,5 liter per person i de 10 nest største byene og 2,5 liter i resten av landet (Amundsen mfl., 1995). Den samme tendensen fant de når de så på antall storkonsumenter ved at det var mange i Oslo og færre i landkommunene per innbygger.

Videre refereres det til en undersøkelse blant ungdom mellom 15 og 20 år som viser at omkring 20 – 25 pst. av ungdommene i Oslo har prøvd cannabis, mens det tilsvarende tallet for landet som helhet er 13 – 15 pst. (Rusmidler i Norge, 2006). Videre har Oslo i de senere år hatt i underkant av 40 pst. av overdosedødsfallene (Rusmiddelsituasjonen i Norge 2006, Helse- og omsorgsdepartementet), og det er beregnet at Oslo har omkring en tredjedel av alle sprøytemisbrukere i landet (Bretteville-Jensen og Amundsen, 2006).

Melberg og Alver (2003) skriver videre at selv om tallene klart indikerer at problemene i gjennomsnitt er større i storbyene enn i landkommunene, er det også tegn som tyder på at flere kommuner er i ferd med å hente inn og i noen tilfeller gå forbi Oslo. Det var f.eks. kommunene utenfor Oslo som hadde den største veksten i overdosedødsfall. Estimat for antall sprøytemisbrukere viser den samme tendensen. De konkluderer med at Oslo og storbyene har store brukergrupper, men at flere store kommuner utenom de største storbyene har vel så store brukergrupper relativt til innbyggertallet og at veksten i narkotikaproblemene ser ut til å ha vært størst utenfor storbyene.

Utvalget viser til at statistikk for kommunenes kostnader til tilbud til personer med rusproblemer viser at Oslo har svært avvikende høye kostnader per innbygger sammenlignet med landsgjennomsnittet og andre større byer. Analysene gir imidlertid ikke mulighet til å undersøke geografiske forskjeller i merforbruk innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling, etter kontroll for andre risikofaktorer.

8.3.4 Analyser og resultater

Det har ikke tidligere vært undersøkt om kriteriene som ligger i dagens inntektssystem gir en god beskrivelse av behovene for rusbehandling i spesialisthelsetjenestene og kostnadene knyttet til ulike brukergrupper. Utvalget har derfor fått gjennomført beregninger av hvilke kriterier som bør inngå i en egen behovsnøkkel for tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige.

Det er benyttet samme metodiske tilnærming og samme type data i analysene av tverrfaglig spesialisert rusbehandling som for psykisk helsevern for voksne, se kapittel 8.2.4. Analysene er basert på pasienttellingsdata fra 2006. Pasienttellingsdata er registreringer av pasientene som mottar behandling i rustiltak på en gitt dato. Pasienttellingsdata er godt egnet til dette analyseformålet fordi de i tillegg til kjønn og alder omfatter opplysninger om sivilstatus, hovedinntektskilde og utdanning. Det foreligger per dato ikke nasjonale pasientdata for tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige.

Fordi behandlingskostnader kan variere mellom ulike tjenestetyper, er beregningen av merforbruk for ulike demografiske, sosiodemografiske og sosioøkonomiske grupper utført separat for hver tjenestetype. Dataene gir mulighet for to ulike inndelinger av tjenestetype, henholdsvis institusjonstype (poliklinikker, kortidsinstitusjoner og langtidsinstitusjoner) og omsorgsnivå (poliklinisk, dag- og døgnbehandling). Utvalget har valgt å legge omsorgsnivå til grunn i beregningene og resultatene for tjenestetypene vektes inn på grunnlag av beregninger av kostnadsandeler. Datagrunnlag og analyseresultater er nærmere beskrevet i vedlegg 8.

Utvalget har valgt å bruke samme aldersinndeling for alle tjenestene som skal inngå i den samlede behovsnøkkelen for de regionale helseforetakene. Dette gir sju grupper for voksne. I datamaterialet inngår også pasienter som er yngre enn 18 år. Disse er inkludert i analysene og det gis en egen vekt for aldersgruppen 13 – 17 år. Samlet gir resultatene fra analysene en andel for alderskriteriene på nær 58 pst. Fordelingen mellom alderskriterier og sosiale kriterier er derfor relativ lik den som er beregnet for psykisk helsevern for voksne.

I tillegg til aldersgruppene, gir beregningene at følgende grupper har merforbruk av spesialisert rusbehandling:

  • Ugifte 40 år og eldre.

  • Uføretrygdede med psykiatrisk diagnose 18 – 39 år.

  • Uføretrygdede med psykiatrisk diagnose 40 – 69 år.

  • Sosialhjelpsmottakere 18 – 49 år.

  • Grunnskole eller mindre 18 – 29 år.

  • Grunnskole eller mindre 30 – 59 år.

Dette er de samme kriteriene som inngår i dagens nøkkel. I figur 8.4 sammenstilles resultatene for rusbehandling med resultatene for psykisk helsevern.

Den største forskjellen mellom de to vektsettene når det gjelder fordeling på aldersgrupper, er at aldersgruppene mellom 30 og 50 år teller mer for rusbehandling, mens de eldre teller mer for psykisk helsevern for voksne. Vekten for «ugifte 40 år +» er relativ lik for de to tjenestene. For de øvrige sosiale kriteriene er det betydelige forskjeller. Merutgiftene knyttet til lav utdanning er relativt sett høyere for rusbehandling enn psykisk helsevern. Mens det ikke beregnes merforbruk knyttet for sosialhjelpsmottakere for psykisk helsevern, utgjør dette kriteriet over 8 pst. av beregnet kostnadsbehov for rusbehandling. På den annen side beregnes et større merforbruk relativt sett for uføretrygdede for psykisk helsevern for voksne enn for rusbehandling. Det er altså en ulik pasientprofil med hensyn til sosioøkonomisk status for pasienter innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Figur 8.4 Vekter for psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert
 rusbehandling basert på analyseresultater.

Figur 8.4 Vekter for psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling basert på analyseresultater.

8.3.5 Utvalgets vurderinger og forslag til behovsnøkkel for tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige

Utvalget fester lit til analysene som er utført for tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige og baserer forslag til behovsnøkkel på analyseresultatene som er beskrevet i kapittel 8.3.4.

Analysene for tverrfaglig spesialisert rusbehandling gir ikke mulighet for å undersøke ev. merforbruk av tjenester i storbyer. Diskusjonen i kapittel 8.3.3 viser at det er argumenter for at problemer med rusmiddelavhengighet og dermed behandlingsbehovene er større spesielt i Oslo enn ellers i landet. Utvalget finner at det er grunnlag for å gi Oslo en skjønnsmessig innvekting i behovsnøkkelen for tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Det er lite empiri å basere seg på når det gjelder hvilken vekt kriteriet bør få. Statistikk for kommunenes kostnader til tilbud til personer med rusproblemer viser at Oslo har svært avvikende høye kostnader per innbygger sammenlignet med landsgjennomsnittet og andre større byer. Kostnadsvariasjoner for kommunale tjenester er ikke direkte overførbar til spesialisthelsetjenesten og utvalget har skjønnsmessig satt vekten til 5 pst. av behovsnøkkelen for tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Dette innebærer en antagelse om at Oslo har nesten 50 pst. høyere behov enn landet for øvrig, etter at det er tatt hensyn til de øvrige kriteriene sitt bidrag til behovsvariasjoner.

Boks 8.3 Vurdering av fordelingskriterier, rusbehandling.

KriterierEgenskaper ved kriteriene
Inngår i forslag til behovsnøkkel:
Alder8 aldersgrupper. Alder har betydning for forbruk av tjenester innen tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige.
Andel ugifteUgifte over 40 år er overrepresentert blant pasienter innen rusbehandling.
Andel uføretrygdede med psykiatrisk diagnoseUføretrygdede i aldersgruppene 18 – 39 år og 40 – 69 år er overrepresentert blant pasienter innen rusbehandling. Utvalget foreslår at kriteriet beregnes som gjennomsnitt over flere år og låses til dette nivået.
Andel sosialhjelpsmottakereSosialhjelpsmottakere i alderen 18 – 49 år er overrepresentert blant pasienter innen rusbehandling. Utvalget anbefaler at kriteriet beregnes som glidende gjennomsnitt for flere år.
Andel med grunnskolePersoner i aldersgruppene 18 – 29 år og 30 – 59 år som har utdanning fra grunnskole som høyeste utdanning er overrepresentert blant pasienter innen rusbehandling.
Storby(Oslo)Datagrunnlaget gir ikke mulighet til å analysere betydningen av storbyproblematikk. Utvalget finner det dokumentert at det er større utbredelse av rusproblemer i Oslo enn ellers i landet. Variabelen gis en skjønnsmessig innvekting.

Tabell 8.12 Forslag til behovsnøkkel for tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

KriteriumVekt  
Andel i aldersgruppen 13 – 17 år0,004
Andel i aldersgruppen 18 – 29 år0,154
Andel i aldersgruppen 30 – 39 år0,192
Andel i aldersgruppen 40 – 49 år0,096
Andel i aldersgruppen 50 – 59 år0,068
Andel i aldersgruppen 60–69 år0,027
Andel i aldersgruppen 70 – 79 år0,004Sum alderskriterier:
Andel i aldersgruppen 80 år +0,0020,547
Andel ugifte 40 år +0,053
Andel uføretrygdede PH diagnose 18 – 39 år0,023
Andel uføretrygdede PH diagnose 40 – 69 år0,058
Andel sosialhjelpsmottakere 18 – 49 år0,080
Andel grunnskole 18 – 29 år0,122
Andel grunnskole 30 – 59 år0,067Sum sosiale kriterier:
Andel storby (Oslo)0,0500,453
Sum1,000

Utvalgets vurderinger er oppsummert i boks 8.3.

Utvalgets forslag til behovsnøkkel for tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige er vist i tabell 8.12.

Utvalget vurderer at dette gir en vesentlig forbedring i forhold til nøkkelen som benyttes for tverrfaglig spesialisert rusbehandling i dagens inntektssystem. Forslaget gir en annen vekting av demografiske, sosiale og sosioøkonomiske grupper enn i nøkkelen for psykisk helsevern.

I likhet med vurderingene av kriterier basert på trygdeytelser for somatisk spesialisthelsetjeneste, anbefaler utvalget at uføretrygdkriteriene beregnes som gjennomsnitt over flere år og låses til dette nivået. Utvalget anbefaler også at andel sosialhjelpsmottakere beregnes som et glidende gjennomsnitt over flere år.

Innvekting av storby-kriteriet betyr at vektene for de øvrige kriteriene reduseres, og at andelen fordelt etter alderskriterier blir 55 pst. og andelen fordelt etter sosiale kriterier blir 45 pst.

Tabell 8.13 Behovsindeks1. Regional fordeling per innbygger basert på dagens behovsnøkkel og forslag til behovsnøkkel for tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Målt i forhold til landsgjennomsnittet (=100).

  Kun alderskriterierKun sosiale kriterierNy nøkkelDagens nøkkel
Helse Sør-Øst101,0110,2105,2101,1
Helse Vest99,981,791,795,9
Helse Midt-Norge97,784,191,698,6
Helse Nord97,6103,5100,3104,6
Norge100,0100,0100,0100,0

1 Følgende datagrunnlag er brukt i beregninger av behovsindekser: Alderssammensetning: Befolkning 01.01.07. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Ugifte: Ugifte 2006. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Uføretrygdede med psykiatrisk diagnose per 31.12, gjennomsnitt 2003-2005. Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet/Statistisk sentralbyrå. Uføretrygdede: Mottakere av uføreytelser per 31.12, gjennomsnitt 2004-2006. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Sosialhjelp: Sosialhjelpsmottakere per 31.12, gjennomsnitt 2004-2006. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Grunnskole: Grunnskole som høyeste fullførte utdanning 2006. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Storby: Innbyggertall i Oslo 01.01.07. Kilde: Statistisk sentralbyrå.

I tabell 8.13 vises fordelingen på regionene basert på nøkkelen i tabell 8.12 og fordeling basert på dagens nøkkel, vektet med befolkningsandelene for regionene. Fordelingen er vist som beregnet behov per innbygger i forhold til landsgjennomsnittet. For å vise fordelingseffekter av henholdsvis alderskriterier og sosiale kriterier er samlet fordelingsvirkninger også dekomponert i to delindekser.

Med behovsnøkkelen fra tabell 8.12 får Helse Sør-Øst et beregnet behov for rusbehandling som er 5,2 pst. høyere enn landsgjennomsnittet. Regionen ligger 1 pst. over landsgjennomsnittet for alderskriteriene og 10,2 pst. over landsgjennomsnittet for de sosiale kriteriene.

Helse Vest får beregnet et behov som ligger 8,3 pst. under landsgjennomsnittet. Regionen ligger om lag på landsgjennomsnittet for alderskriteriene og 18,3 pst. under landsgjennomsnittet for sosiale kriterier.

Helse Midt-Norge får beregnet et behov som ligger 8,4 pst. under landsgjennomsnittet. Regionen ligger 2,3 pst. under landsgjennomsnittet for alderskriteriene og 15,9 pst. under landsgjennomsnittet for sosiale kriterier.

Helse Nord får beregnet et behov som ligger 0,3 pst. over landsgjennomsnittet. Regionen får lavest beregnet behov basert på alderskriterier, 2,4 pst. under landsgjennomsnittet, men ligger 3,5 pst. over landsgjennomsnittet for sosiale kriterier.

Det er større forskjell i fordeling av sosiale kriterier mellom regionene enn i aldersfordelingen, og de sosiale kriteriene har derfor relativt stor betydning for fordelingen av beregnet behov.

Behovsnøkkelen fra tabell 8.12 gir en større andel til Helse Sør-Øst og en lavere andel til de øvrige regionene sammenlignet med dagens nøkkel. Den skjønnsmessige innvektingen av storby-kriteriet bidrar til en omfordeling til Helse Sør-Øst fra de øvrige regionene. Tabell 8.13 viser imidlertid ikke omfordelingseffekter sammenlignet med dagens bevilgning, da 50 pst. av bevilgningen er basert på historiske kostnader.

8.4 Prehospitale tjenester og pasienttransport

8.4.1 Innledning. Regionale helseforetaks ressursbruk på prehospitale tjenester og pasienttransport

I kapittel 8.4 redegjøres det for utvalgets tilnærming til å beregne regionale helseforetaks behov for ressurser til prehospitale tjenester samt utvalgets vurderinger og forslag.

Analysene og forslag til kostnadsnøkkel som presenteres i dette kapittelet er nybrottsarbeid. I Hagen-utvalgets gjennomgang (NOU 2003: 1) inngikk kostnader til ambulanse i kostnadsnøkkelen for somatiske spesialisthelsetjenester. Analysene av fylkeskommunenes utgifter til somatiske helsetjenester per innbygger viste en positiv sammenheng mellom utgiftsnivå og reisetid til sykehus. Selv om dette ikke ble eksplisitt diskutert, er det nærliggende å tro at effekten av reisetid i betydelig grad kan knyttes til forskjeller i ambulansekostnader.

Kostnadene til prehospitale tjenester og pasienttransport utgjorde til sammen 4,5 mrd. kroner i 2006 eller om lag 5,8 pst. av de regionale helseforetakenes samlede driftskostnader, jf. også tabell 3.1 i kapittel 3. Kostnadene fordelte seg slik i helseforetakenes regnskaper:

  • ambulanse (bil- og båtambulanse) – om lag 2 mrd. kroner,

  • luftambulanse – i underkant av 0,6 mrd. kroner, og

  • pasienttransport – om lag 1,9 mrd. kroner.

Prehospitale tjenester omfatter også nødmeldetjenesten AMK (akuttmedisinsk kommunikasjonssentral). Kostnadene til AMK kan ikke identifiseres i regnskapene, men er beskjedne sammenlignet med kostnader til øvrige prehospitale tjenester. Kostnader til AMK er derfor er ikke forsøkt kartlagt og studert nærmere.

Figur 8.5 Kostnader per innbygger som andel av landsgjennomsnittet. Bil-
 og båtambulanse, luftambulanse og pasienttransport. 2006.

Figur 8.5 Kostnader per innbygger som andel av landsgjennomsnittet. Bil- og båtambulanse, luftambulanse og pasienttransport. 2006.

Kilde: SINTEF Helse.

8.4.2 Nærmere om prehospitale tjenester og pasienttransport i de regionale foretakene

Prehospitale tjenester omfatter tjenester innenfor den akuttmedisinske kjeden som ligger utenfor sykehus. De prehospitale tjenester omfatter medisinsk nødmeldetjeneste (bl.a. AMK), kommunal legevaktordning og ambulansetjenesten. Det er kostnadsvariasjoner mellom regionale helseforetak knyttet til ambulansetjenesten (bil, båt og luft) som skal analyseres i kapittel 8.4. I motsetning til ambulansetjenesten, brukes pasienttransport først og fremst ved elektiv behandling. Som bakgrunn for utvalgets arbeid, gis det videre en kort oversikt over ambulansetjenesten og pasienttransport.

Det er for prehospitale tjenester og pasienttransport vi finner størst forskjeller i kostnader per innbygger mellom de regionale helseforetakene. Mens forskjellen mellom høyest og lavest kostnad per innbygger for regionene i 2006 var henholdsvis om lag 20, 40 og 70 pst. for psykisk helsevern, somatikk og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, var forskjellen 400 pst. for ambulanse og pasienttransport. Kostnadsforskjellene varierer også innenfor disse områdene. Dette er framstilt i figur 8.5 som viser kostnader per innbygger som andel av landsgjennomsnittet etter region.

Rangeringen av regionene er den samme for alle tjenestene. Helse Nord har klart høyest kostnader per innbygger, Helse Midt-Norge nest høyest, Helse Vest nest lavest og Helse Sør-Øst har lavest kostnader per innbygger. De regionale forskjellene er minst for bil- og båtambulanse og størst for luftambulanse. Og vi ser at det altså er Helse Nord som skiller seg ut med avvikende høye kostnader for alle tjenestene.

Ambulansetjenesten (bil, båt og luft)

De regionale helseforetakene har ansvar for ambulansetjenesten på lik linje med øvrig spesialisthelsetjeneste. Dette er regulert i lov om spesialisthelsetjenesten § 2 – 1a første ledd:

«De regionale helseforetakene skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder

4. medisinsk nødmeldetjeneste, luftambulansetjeneste og ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt,»

Foretakene har hjemmel til å velge om ambulansetjenesten skal organiseres som en del av helseforetakenes virksomhet, eller ved kjøp av tjenester fra private aktører.

De faglige kravene til tjenesten er regulert i Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus som trådte i kraft 1. april 2005. Forskriften setter faglige krav til ambulansetjenesten. Kravene gjelder uavhengig av om tjenesten ytes av private aktører, eller som en del av foretakenes virksomhet. De faglige kravene i forskriften omfatter bl.a.:

  • Ambulansebiler og -båter skal være betjent av minst to helsepersonell for å sikre pasienten adekvat behandling og oppfølging under transport.

  • Minst en av helsepersonellet skal ha autorisasjon eller lisens som ambulansearbeider, øvrig personell må kunne dokumentere annen akuttmedisinsk, pleiefaglig og redningsteknisk kompetanse. Det er gitt en overgangsordning på fem år for å oppfylle dette kravet – fra forskriften trådte i kraft 1. april 2005.

  • Det er også angitt at ambulansetjenesten bør lokaliseres og organiseres slik at responstiden minimaliseres.

Ambulansetjenesten skal være en del av den lokale akuttmedisinske beredskapen, og skal primært dekke behov for primær diagnostikk og stabilisering og ev. behandling av akutte skader og sykdomstilstander. Ambulansetjeneste er en medisinsk tjeneste, til forskjell fra pasienttransport som omfatter pasientenes rett til å få dekket utgifter til transport (og om nødvendig overnatting) til undersøkelse eller behandling i kommune- og spesialisthelsetjenesten.

Ambulansetjenesten har i løpet av de siste par tiårene utviklet seg fra å være tjenester med hele eller det meste av vekten på transportaspektet til å være en medisinsk tjeneste. Bedre utdanning og bedre organisering har gitt tjenesten et betydelig faglig løft. Alle ambulanser er nå tomannsbetjente, har bedre utstyr og personalet har økt kompetanse i både diagnostikk og behandling før ankomst til sykehus. Nye kommunikasjonsløsninger gjør det mulig for spesialister i sykehus å stille presise diagnoser (f.eks. ved akutte hjertelidelser) og starte behandling lenge før pasienten er kommet fram til sykehus.

Samtidig har det skjedd endringer i oppgavefordelingen mellom sykehusene, noe som i mange tilfeller innebærer lengre transportavstander med økte kvalitative og kvantitative krav til ambulansetjenesten. Sammenslåing av kommunale legevaktsdistrikter og omlegging til mer stasjonær legevakttjeneste (færre tilfeller der lege reiser ut til pasienten) hevdes å ha bidratt til en økning i antall ambulanseoppdrag. Ifølge statistikk for bil- og båtambulansetjenesten fra SSB har antall oppdrag økt fra 120 oppdrag per 1000 innbyggere i 2000 til 152 oppdrag per 1000 innbyggere i 2006, eller nærmere 30 pst. 14. Antall kjørte kilometer har økt med nesten 2 mill. km i perioden 2003 – 2006. Det er store regionvise forskjeller. Antall døgnambulanser per 100.000 innbyggere er nesten fem ganger så høyt i Helse Nord som i tidligere Helse Øst, antall beredskapstimer per innbygger er seks ganger høyere i Nord, antall kilometer per oppdrag er nesten det dobbelte (Øst: 45, Nord: 83).

Båtambulansen er for mange øysamfunn like viktig som bilambulansen. Tall fra SSB viser at det var 37 ambulansebåter i drift i 2006. Om lag 27 pst. av disse var i Helse Vest, 16 pst. i Helse Midt-Norge og 51 pst. i Helse Nord. Selv om bruken av ambulansehelikopter har økt tilgjengeligheten, er det ofte bare ambulansebåten som går når været er dårlig. Det vil derfor fortsatt være behov for båtambulanser flere steder langs kysten, og i de fleste helseforetakene er den faglige standarden nå på høyde med bilambulansetjenesten.

Nærmere om luftambulansen

I 1988 ble det etablert en nasjonal luftambulansetjeneste, der flyselskaper fikk kontrakt med Rikstrygdeverket om dedikert beredskap med spesialinnredete ambulansefly og -helikoptre. Helsepersonellbemanningen ble besørget av fylkeskommunale sykehus. Etter sykehusreformen i 2002 ble «sørge for»-ansvaret for luftambulansetjenesten overført til alle de regionale helseforetakene. I 2004 etablerte disse et felles datterselskap, Helseforetakenes nasjonale luftambulansetjeneste ANS, som har det operative ansvaret for tjenesten. Flykontraktene inngås etter ordinære anbudsprosesser.

I 2006 bestod tjenesten av 12 ambulansehelikoptre bemannet med anestesilege, operert fra 11 helikopterbaser, og 9 ambulansefly bemannet med spesialsykepleiere og lege ved behov, operert fra 7 ambulanseflybaser. Forsvarets legebemannede redningshelikoptre benyttes også i stor grad til luftambulanseoppdrag, operert fra 4 baser, men har søk og redning som sin prioriterte oppgave.

Bruken av luftambulansetjenester er blitt fordoblet siste ti år, og årsakene er flere:

  • Endringer i medisinsk behandling, med større krav til sentralisering av tjenester, f.eks. behandling av akutt hjerteinfarkt og kompliserte skader.

  • Økt grad av funksjonsfordeling mellom sykehus har medført økt behov for overflytting mellom sykehus, også av alvorlig syke pasienter.

  • Press på intensivavdelingene ved de store sykehusene medfører økt behov for tilbaketransport til lokalsykehusene etter avsluttet behandling.

Pasienttransport og transport av helsepersonell

Ansvaret for pasienttransport i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten ble gradvis overført fra trygdeetaten til regionale helseforetak i perioden 2004 til 2006. Fra 2006 dekket regionale helseforetak alle kostnader knyttet til pasienttransport. Regionale helseforetak fikk i tillegg finansieringsansvaret for transport av helsepersonell innen spesialisthelsetjenesten fra 2004.

De regionale helseforetakene har i stor grad delegert ansvaret for pasienttransport ned på det enkelte helseforetaksnivå. Dette skal bidra til at behandlingstilbud og transport i bedre grad kan koordineres. Pasienttransport er i hovedsak knyttet til elektiv behandling. Helseforetakene refunderer utgifter pasienten har hatt til transport (egen bil, drosje, buss, fly osv.) og overnatting i forbindelse med behov for helsetjenester i kommunehelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten.

I statsbudsjettet 2008 er det foreslått å bevilge totalt 1904,8 mill. kroner over kap. 732 post 70 Tilskudd til helseforetakene mellom de fire regionale helseforetakene til pasienttransport og transport av helsepersonell. Midlene er skjevt fordelt mellom de regionale helseforetak, og tilskuddet inngår av den grunn ikke i dagens inntektsfordelingsmodell. Skjevfordelingen slår særlig ut for Helse Nord som har en mye høyere andel av tilskuddet enn f.eks. befolkningsandelen skulle tilsi. Dette kan forklares med spredtbygdhet og større avstander til sykehus i de tre nordligste fylkene sammenlignet med resten av landet. Som en oppfølging av mandatet, har utvalget inkludert utgifter til pasienttransport i de videre analysene i kapittel 8.4.

8.4.3 Forhold som påvirker kostnadene til prehospitale tjenester

Det foreligger i liten grad tidligere forskning å støtte seg til i diskusjonen av faktorer som bidrar til kostnadsvariasjoner mellom geografiske områder for ambulanse og pasienttransport, og som bør kompenseres for i et inntektsfordelingssystem.

Finansieringssystemet for spesialisthelsetjenesten i England inkluderer en komponent som ivaretar «uunngåelige kostnadsforskjeller» («unavoidable cost variations») knyttet til drift av ambulansetjenester i ulike geografiske områder. Kostnadsindeksen for ambulansetjenester er et produkt av tre kostnadsdrivere: en indeks som fanger opp bosettingsmønster («rurality index»), en skalaeffekt og en «case-mix» indeks. Sistnevnte måles som andel akuttoppdrag («emergency») som andel av totale oppdrag (Resource Allocation: Weighted Capitation Formula, 2005).

Selv om demografiske forskjeller bidrar til forskjeller i etterspørsel etter tjenester, er det i første rekke forhold knyttet til geografi og bosettingsmønster som forventes å være de viktigste forklaringsfaktorene for kostnadsforskjeller innen prehospitale tjenester og pasienttransport mellom regionene. Det er store regionale forskjeller i geografi og bosettingstetthet og dermed store forskjeller i reiseavstand både til pasient og til sykehus.

Hvordan reiseavstander virker inn på kostnadsmønsteret varierer mellom tjenestene. Kostnadene til pasienttransport er knyttet til reiseavstander både til primærhelsetjeneste og til sykehus. Jo lengre reiseavstander, jo høyere transportutgifter. Hvordan helseforetakene organiserer og administrerer pasienttransporten vil kunne ha betydning for kostnadsnivå. Økt grad av samkjøring og koordinering av transportoppdrag vil kunne redusere helseforetakenes kostnader, samtidig som det kan bidra til økt transporttid og ventetid for pasientene. Mulighetene til å ta ut kostnadsbesparelser på denne måten vil trolig også påvirkes av befolkningsgrunnlag og bosettingstetthet. Ambulansetjenester skiller seg fra pasienttransport ved at de utgjør en del av den akuttmedisinske kjeden (NOU 1998: 9), og at det derfor er knyttet betydelige beredskapskostnader til tjenestene. Beredskapskostnader per innbygger vil være knyttet til befolkningsunderlaget i de geografiske områdene tjenesten dekker. Spredt bosetting og lange reiseavstander øker beredskapskostnadene. Beredskapskostnadene vil videre være bestemt av krav til responstider og kvalitet som settes for bemanning av transportmidlene. Sannsynligheten for å bruke luftambulanse heller enn bilambulanse vil, i tillegg til hastegrad, være betinget av reiseavstand til sykehus. Kostnadene til oppdrag utført med luftambulanse vil være høyere enn kostnadene til oppdrag utført med bruk av bil.

8.4.4 Analyser og resultater

Mulighetene for å gjøre pålitelige analyser av faktorer som bidrar til kostnadsvariasjoner innen prehospitale tjenester og pasienttransport er begrenset av tilgjengelige data. Gode data på et tilstrekkelig disaggregert nivå som fanger opp kostnadsvariasjoner er ikke lett tilgjengelig. Analyse av historiske kostnadsdata på aggregert nivå er problematisk dersom det er kvalitetsforskjeller i tjenestetilbudet. En alternativ tilnærmingsmåte til forskjeller i kostnadsbehov mellom regionene er å bruke en normativ tilnærming. SINTEF Teknologi og samfunn har utviklet en normbasert modell for bilambulanse som er utprøvd både på nasjonalt nivå og på lavere nivå. Modellen ble utviklet i forbindelse med en analyse av økonomiske konsekvenser av nye krav til responstider i ambulansetjenesten på oppdrag for Sosial- og helsedirektoratet i 2002 (Johansen, Rømo og Hope, 2002). Modellen er senere brukt i ulike utredninger på regionnivå og lavere nivå. SINTEF Teknologi og samfunn har gjort nye modellberegninger for bilambulansetjenesten for utvalget. Utvalget kjenner ikke til tilsvarende normbaserte modeller for luftambulanse og pasienttransport. Utvalget har gjennomført analyser av kostnadsvariasjoner basert på foreliggende statistikk for å undersøke mulige effekter av reiseavstander for disse tjenestene. Analysene er i første rekke eksplorerende og er gjort for å gi et bredere informasjonsgrunnlag for utvalget til å vurdere regionale kostnadsforskjeller for de to tjenestene.

Analysemuligheten for prehospitale tjenester og pasienttransport er altså begrenset av tilgjengelige data og analysemodeller. Tjenestene burde ideelt sett analyseres under ett, basert på modeller som tar hensyn til forhold som påvirker bruk av de ulike tjenestene. Tjenestene er både komplementære og kan være substitutter. Det er regionale forskjeller i betingelsene for bruk av de ulike tjenestene. Ulik geografi og bosettingstetthet gir ulik reiseavstand til både til pasient, til primærhelsetjenester og til sykehustjenester. Utvalget påpeker derfor behovet for bedre datagrunnlag og mer omfattende analyser av prehospitale tjenester og pasienttransport enn det som har vært mulig innenfor rammene av utvalgets arbeid.

Selv om geografi og bosettingsmønster kan ha betydning for valg av sykehusstruktur og funksjonsfordeling mellom sykehus, tar vi utgangspunkt i dagens struktur i analyser av sammenheng mellom reiseavstander og kostnader til ambulanse og pasienttransport.

8.4.4.1 Bilambulanse

Resultatene fra bilanalysen gir en beregning av driftskostnader for ambulansetjeneste basert på normative kvalitetskrav knyttet til responstid og tilgjengelighet. Basismetodikken som benyttes i modellen er basert på optimeringsbaserte lokaliseringsanalyser for ambulansestasjoner.

Målsettingen er å minimere den samlede forventede responstiden for hele befolkningen, fra en akutt hendelse skjer til ambulansepersonell er hos pasient. Modellen knytter seg opp mot en responstidsnorm, uavhengig av dagens tilpasning. Det er benyttet en uttalt, men ikke veiledende norm på at 90 pst. av alle utrykninger i kategorien Akutt skal være hos pasient innen 12 minutter (inkludert AMK-tidsbruk) i tettbygde strøk, mens 90 pst. av alle utrykninger skal være hos pasient innen 25 minutter i spredtbygde strøk. Ut i fra hva som ville vært ideell lokalisering av ambulansestasjoner i forhold til å oppfylle denne normen, lages så en dimensjonering av antall biler det er behov for ved hver ambulansestasjon i hver region. Som utgangspunkt for dimensjoneringen settes et normkrav til tilgjengelighet som sier at 90 pst. av alle akutthendelser skal på forventning bli betjent av nærmeste ambulansestasjon. Lange reiseavstander til sykehus eller stor befolkningsmengde er elementer som bidrar til større bilpark for å oppnå en tilgjengelighetsnorm.

Resultatene fra lokaliseringsmodellen og dimensjoneringen av stasjonene gir variabler som antall oppdrag, antall ambulansestasjoner, antall biler, kjørte kilometer og bemanning basert på opplysninger om befolkning og reiseavstander på grunnkretsnivå. Normkravene er ikke satt på grunnkretsnivå, men er beregnet for større geografiske områder. Gitt forutsetninger om priser beregnes fire kostnadskomponenter; husleiekostnader, bilkostnader, årsverkskostnader og kilometerkostnader. Det er ikke lagt inn differensierte priser for annet enn årsverkskostnad som følger av differensiert arbeidsgiveravgift. Gjeldende satser for 2007 er da brukt. Modellen og kostnadsberegningen er beskrevet i mer detalj i rapport fra SINTEF Teknologi og samfunn (Bull-Berg mfl., 2007).

Modellen baserer sine analyser på grunnkretsrelaterte data om befolkning fordelt på aldersgrupper for 2006 som leveres av SSB. Det er altså kun alder som inngår som etterspørselsdriver i analysen. I likhet med tidligere analyser som SINTEF Teknologi og samfunn har gjennomført, benyttes aldersfordelte etterspørselsfrekvenser for Sør-Trøndelag for 2002 etter henholdsvis akutt-, haste- og vanlige oppdrag. Det forutsettes dermed at oppdragsfordelingen på aldersgrupper i Sør-Trøndelag på et gitt tidligere tidspunkt er representativ for hele landet. Innhenting av data og tilrettelegging av modellen som forbedrer modelleringen av etterspørselssiden er et omfattende og dataintensivt arbeid som forventes gi marginal effekt i et prosjekt som dette. Fra de regionale modellene som er utviklet i tilknytning til arbeidet med Nasjonal transportplan har SINTEF Teknologi og samfunn informasjon om reisetider og reiseavstander for transport på vei.

Analysen omhandler bilambulanser, men det er forsøkt korrigert for stor båtavhengighet ved at det er lagt inn ekstra bil i aktuelle områder. Med andre ord er antall biler overvurdert i områder med stor båtavhengighet.

Modellen kan illustreres ytterligere med utgangspunkt i figur 8.6. Befolkningsstørrelse og sammensetning på grunnkretsnivå, reisetid mellom grunnkretser og responstidskrav for akutthendelser bestemmer antall ambulansestasjoner i modellen. Spredt bosetting i form av lange reiseavstander mellom grunnkretser krever flere ambulansestasjoner, og dermed høyere beredskap per innbygger, for gitt responstid fra hendelse oppstår til ambulanse er på hendelsessted.

Figur 8.6 Illustrasjon normativ modell for bilambulanse.

Figur 8.6 Illustrasjon normativ modell for bilambulanse.

Estimert oppdragsmengde (akutt-, haste- og vanlige oppdrag) er, sammen med reisetid til sykehus samt reisetid for retur til stasjon, med å bestemme antall biler per stasjon. Modellen fanger opp variasjoner over døgnet i etterspørsel og dette påvirker sammensetningen av bilparken, dvs. fordeling på biler med døgnberedskap, dag-/kveldberedskap eller dagberedskap. Modellen ivaretar også samtidighets-problematikk ved at det er satt en norm på at 90 pst. av alle akutthendelser skal føre til umiddelbar utrykning uten å måtte vente på bil. Lange reiseavstander til sykehus og tilbake til stasjon krever flere biler. Bemanningen følger i modellen av beregnet antall biler. Det er lagt på et felles krav om kasernert vakt på stasjonen 24 timer i døgnet. Det er også lagt inn et felles bemanningskrav om to personer per bil der en er fagarbeider og den andre har fagbrev.

Tabell 8.14 viser fordelingen av kostnader på kostnadskomponenter basert på modellberegningene. Det er bemanningskostnaden som utgjør den klart viktigste kostnadskomponenten gitt prisforutsetningene, med hele 80 pst. av samlede normerte kostnader for landet. Kilometerkostnaden er den minste kostnadskomponenten, med kun 3 pst. av normerte kostnader. Det er lagt inn 3 kroner per kjørte kilometer, som er gjeldende statlig sats for kilometergodtgjørelse. Selv om vi dobler denne satsen øker andelen for kilometerkostnad til kun i overkant av fem pst.

Tabell 8.14 Beregnede normerte driftskostnader til bilambulanse i helseregionene. Fordeling ( %) på kostnadskomponent.

  HusleieBilkostnaderBemannings-kostnaderKm kostnaderNormerte kostnader
Helse Sør-Øst4,1 %12,0 %80,8 %3,1 %100,0 %
Helse Vest4,5 %12,0 %81,1 %2,5 %100,0 %
Helse Midt-Norge4,5 %12,1 %80,8 %2,6 %100,0 %
Helse Nord5,0 %12,8 %79,3 %2,9 %100,0 %
Norge4,5 %12,2 %80,5 %2,8 %100,0 %

Det er ikke store forskjeller mellom regionene i kostnadssammensetningen. Den viktigste forskjellen er at bemanningskostnadene utgjør en lavere andel i Helse Nord sammenlignet med de andre regionene, henholdsvis 79 pst. mot 80 pst. Helse Nord har høyest andel på husleie og bilkostnader. Helse Vest har høyest andel på bemanningskostnader, mens Helse Sør-Øst har høyest andel på kjørte kilometer.

Tabell 8.15 viser fordeling av beregnede kostnader på regionene, både som andel av samlede kostnader og som kroner per innbygger i forhold til landsgjennomsnittet.

Tabell 8.15 Fordeling av beregnede kostnader og kostnad per innbygger til bilambulanse i forhold til landsgjennomsnittet for helseregionene.

  Fordeling av kostnader ( %)Kostnader per innbygger i forhold til landsgjennomsnittet
  Normerte driftskostnaderNormerte kostnader inkl husleieNormerte driftskostnaderNormerte kostnader inkl husleie
Helse Sør-Øst35,2 %35,1 %0,630,63
Helse Vest21,0 %21,0 %1,011,01
Helse Midt-Norge19,8 %19,8 %1,421,42
Helse Nord24,0 %24,1 %2,432,44
Norge100,0 %100,0 %1,001,00

Beregnede kostnader gir samme rangering av kostnad per innbygger på regionene som regnskapsførte kostnader for 2006. Gitt modellforutsetningene beregner den normative modellen en større andel av kostnadene til Helse Vest, Helse Midt-Norge og Helse Nord og en lavere andel til Helse Sør-Øst enn regnskapsførte kostnader i 2006. Fordelingen på regionene påvirkes i liten grad av endrede prisforutsetninger. Dette skyldes at sammensetningen av kostnadskomponenter er relativ lik mellom regionene. Av samme årsak påvirkes heller ikke fordelingen i vesentlig grad av endret forutsetning om kvalitetskrav i forhold til bemanning. Bemanningskrav og prisforutsetninger har selvsagt betydning for beregnet samlet kostnad til ambulansetjenesten, men har altså mindre betydning for fordelingen mellom regionene.

Prisforutsetningen er som nevnt ikke differensiert på region med unntak av sats for arbeidsgiveravgift. I og med at bemanningskostnaden utgjør den klart største kostnadskomponenten er det i første rekke differensierte årsverkskostnader som har betydning for fordeling. Utvalget legger til grunn at det ikke kompenseres for eventuelle andre forskjeller i årsverkskostnader enn differensiert arbeidsgiveravgift.

Den viktigste kostnadsdriveren i den normbaserte modellen for ambulansetjenesten er reiseavstander. Det er derfor en nær sammenheng mellom gjennomsnittlige reiseavstander og beregnede kostnader per innbygger til ambulansetjenesten. I figur 8.7 er dette illustrert ved å sammenholde beregnede normkostnader per innbygger med ulike avstandsmål på regionnivå; gjennomsnittlig reisetid i minutter til nærmeste akuttsykehus, gjennomsnittlig reiseavstand i meter til nærmeste henholdsvis 2000 innbyggere, 5000 innbyggere og nærmeste 20000 innbyggere 15. Alle målene er beregnet i forhold til landsgjennomsnittet.

Figur 8.7 Beregnede kostnader per innbygger til bilambulanse, samt gjennomsnittlig
 reisetid til nærmeste akuttsykehus, nærmeste 2000
 innbyggere, 5000 innbyggere og 20000 innbyggere. Andel av landsgjennomsnittet.

Figur 8.7 Beregnede kostnader per innbygger til bilambulanse, samt gjennomsnittlig reisetid til nærmeste akuttsykehus, nærmeste 2000 innbyggere, 5000 innbyggere og 20000 innbyggere. Andel av landsgjennomsnittet.

I likhet med normerte kostnader per innbygger øker reiseavstandene når vi beveger oss fra Helse Sør-Øst via Helse Vest og nordover.

8.4.4.2 Luftambulanse

Tabell 8.16 viser antall oppdrag per innbygger for luftambulansen (ambulansefly, legehelikopter og redningshelikopter) etter bostedsregion. Vi finner i store trekk det samme geografiske mønsteret for oppdrag som vi så for regnskapsførte kostnader til luftambulanse i figur 8.5. Det er store forskjeller mellom regionene i bruk av luftambulansetjenesten. Vi ser også at det er for bruk av ambulansefly bostedsregion Nord er særlig avvikende.

Oppdrag per innbygger på kommunenivå er analysert i forhold til følgende kjennetegn ved kommunene; alderssammensetning, reisetid/reiseavstander, befolkningstetthet, areal og kommunestørrelse. Sannsynligheten for å bruke luftambulanse heller enn bilambulanse er betinget av reiseavstand til sykehus. I og med at luftambulanse, i tillegg til avstand til lokalsykehus, er bestemt av reiseavstand til mer spesialiserte funksjoner er det viktig å fange opp reiseavstander til ulike type sykehustilbud. Vi har derfor inkludert fire variabler som fanger opp reisetid til sykehus; gjennomsnittlig reisetid til nærmeste lokalsykehus, «sentralsykehus», «regionsykehus» samt gjennomsnittlig reisetid til landsfunksjoner. Se vedlegg 9 for nærmere dokumentasjon av data på oppdrag, variabler og analyseresultater.

De inkluderte variablene forklarer nesten 80 pst. av variasjonen i antall oppdrag per innbygger mellom kommunene. Resultatene for aldersvariablene er betinget på inklusjon av de øvrige variablene. Aldersvariablene alene forklarer kun 7 pst. av variasjonen. Det er også signifikante effekter av andel bosatt tettbygde strøk, areal og kommunestørrelse. Også effekten av disse variablene er betinget på inklusjon av øvrige variabler.

Den viktigste forklaringsfaktoren for variasjoner i oppdrag per innbygger for luftambulansetjenesten er reisetid til sykehus. Alle reisetidsvariablene har forventet positiv effekt på oppdrag per innbygger for luftambulansetjenesten på kommunenivå. Selv om det er stor grad av korrelasjon mellom reisetidsvariablene, har altså alle selvstendig forklaringskraft.

Tabell 8.16 Antall oppdrag per innbygger for luftambulansetjenesten. Totalt og fordelt på type fartøy. Etter pasientens bostedsregion. Gjennomsnitt 2005 og 2006.

BostedsregionSum oppdragAmbulanseflyLegehelikopterRedningshelikopterSum helikopter
Sør-Øst11,32,09,20,19,3
Vest24,47,616,20,616,8
Midt-Norge46,023,020,22,823,0
Nord143,9117,419,76,726,5
Total32,117,613,21,214,5

Kilde: Helseforetakenes Nasjonale Luftambulansetjeneneste ANS.

Analyseresultatene gir i store trekk det samme mønsteret for predikerte kostnader som for historiske kostnader på regionnivå. Den største forskjellen er knyttet til Helse Sør-Øst og Helse Vest. Helse Sør-Øst har betydelig lavere predikerte oppdrag per innbygger enn kostnader per innbygger sammenlignet med landsgjennomsnittet. For Helse Vest er det motsatt. Dette kan trolig forklares med at finansieringen av luftambulansetjenesten er knyttet til lokalisering av basene og ikke pasientens regiontilknytning. Fordelingen av oppdrag på baser viser at 30 pst. av pasientene fra Helse Vest har hatt oppdrag fra baser lokalisert i Helse Sør-Øst. Også 13 pst. av pasientene fra Helse Midt-Norge har hatt oppdrag fra baser i Helse Sør-Øst. Dette bidrar til å trekke opp kostnadene til luftambulanse i Helse Sør-Øst, når vi bruker befolkningen bosatt i regionen som normeringsfaktor. Analysene tilsier imidlertid at de historiske høye kostnadene i Helse Nord lar seg forklare med forskjeller i reiseavstander.

8.4.4.3 Pasienttransport

For pasienttransport har utvalget foretatt analyser av kostnader per innbygger på helseforetaksnivå. Kostnader per innbygger på helseforetaksnivå er analysert i forhold til kjennetegn ved befolkningen i kommunene i opptaksområdet. Ikke alle helseforetak har ansvar for pasienttransport, og dataene er tilrettelagt slik at det er sammenfall mellom helseforetak og geografiske ansvarsområder. Datasettet omfatter kun 19 observasjoner. Analyseresultatene bør derfor tolkes med forsiktighet. Data, variabler og analyseresultater er dokumentert i vedlegg 9.

Følgende kjennetegn ved befolkningen er analysert; alderssammensetning og reisetid/reiseavstander. Som for analysen av luftambulanse har vi inkludert fire variabler som fanger opp reisetid til sykehus; gjennomsnittlig reisetid til nærmeste «lokalsykehus», «sentralsykehus», «regionsykehus» samt gjennomsnittlig reisetid til landsfunksjoner. De regionale helseforetakene har også finansieringsansvar for pasienttransport til primærlege. Gjennomsnittlig reisetid til kommunesenteret for kommunene i opptaksområdet til helseforetaket er derfor også inkludert.

Resultatene for aldersvariablene er betinget på inklusjon av reisetidsvariablene.

Alle reisetidsvariablene med unntak av reisetid til landsfunksjoner har forventet positiv effekt på kostnadene per innbygger til pasienttransport. Effekten for reisetid til landsfunksjoner er dessuten ikke signifikant. Effekten av reisetid til sentralsykehus er heller ikke signifikant. Det er få observasjoner i datasettet og det er stor grad av korrelasjon mellom variablene som beskriver reisetid til sykehus. Enkeltvis forklarer de fire variablene i stor grad like mye av variasjonen i kostnadene per innbygger på helseforetaksnivå. Resultatene viser også en signifikant positiv effekt av reisetid til kommunesenteret.

I og med at vi har få observasjoner og det er stor grad av korrelasjon mellom variablene vil de predikerte regionale fordelingene være følsomme for hvordan modellen spesifiseres. Men hovedkonklusjonen er at det historiske mønsteret, og da spesielt det særskilt høyere kostnadsnivået i Helse Nord kan knyttes til forskjeller i lokale betingelser.

8.4.5 Utvalgets vurdering og forslag til kostnadsnøkkel for prehospitale tjenester

Funksjons- og oppgavefordeling innad og mellom regionene, samt fritt sykehusvalg, påvirker bruken av prehospitale tjenester og pasienttransport. Dette er en kompliserende faktor i forhold til vurdering av kostnadsbehov for prehospitale tjenester og pasienttransport. Endring av legevaktordninger i kommunene har også konsekvenser for de regionale helseforetakenes kostnader til transporttjenester. Analysene av prehospitale tjenester og pasienttransport som er utført tar utgangspunkt i dagens struktur.

På bakgrunn av analyseresultatene finner utvalget det godt dokumentert at forskjeller i reiseavstander i stor grad kan forklare forskjeller i kostnader til prehospitale tjenester og pasienttransport. For bilambulanse er dette vist gjennom sammenstilling av reiseavstandsvariabler og beregnede normkostnader på regionnivå, mens det for luftambulanse og pasienttransport er vist gjennom regresjonsanalyser av henholdsvis oppdragmengde på kommunenivå og kostnader på helseforetaksnivå.

Figur 8.8 Kostnader til prehospitale tjenester og pasienttransport per
 innbygger og ulike mål på gjennomsnittlige reiseavstander
 etter region. Målt relativt til landsgjennomsnittet.

Figur 8.8 Kostnader til prehospitale tjenester og pasienttransport per innbygger og ulike mål på gjennomsnittlige reiseavstander etter region. Målt relativt til landsgjennomsnittet.

Utvalget har benyttet ulike reiseavstandsvariabler som fanger opp ulike dimensjoner ved geografi, bosettingsmønster og sykehusstruktur. Det geografiske mønsteret for kostnadsforskjeller varierer mellom tjenestene. Kostnadsforskjellene er størst for luftambulanse og minst for bil- og båtambulanse. Betydningen av de ulike reiseavstandsvariablene med hensyn til å forklare kostnadsforskjeller varierer derfor mellom tjenestene. Figur 8.8 viser forskjeller mellom regionene for ulike reiseavstandsvariabler og samlede kostnader til prehospitale tjenester og pasienttransport.

De fleste av reisetidsvariablene som er vist, har i store trekk samme regional fordeling som de samlede kostnadene, både når kostnadstallene som legges til grunn baseres på historiske kostnader og når normbaserte kostnader benyttes for bilambulansetjenesten. Hvilken variabel som best treffer kostnadsandelen på regionnivå varierer imidlertid mellom regionene, delvis basert på hvilke kostnadstall som legges til grunn.

Utvalget ser to hovedalternativer til forslag for hvordan prehospitale tjenester og pasienttransport tas inn i inntektssystemet. Det første hovedalternativet (I) er å legge til grunn de normbaserte modellberegningene for bil- og båtambulanse og å låse den relative fordelingen for luftambulanse og pasienttransport basert på historiske kostnader. Begrunnelsen for dette alternativet er todelt. For det første legges det til grunn samme kvalitetskrav til bilambulansetjenestene for alle deler av landet. For det andre vurderer utvalget at analysene av tilgjengelige data for luftambulanse og pasienttransport begrunner kostnadsforskjellene mellom regionene, men gir ustabile sammenhenger for enkeltvariabler og gir en komplisert kostnadsnøkkel samlet sett. Dette forslaget bygger på ulike tilnærminger for de ulike tjenestene og kan ha utilsiktede fordelingsvirkninger dersom de ulike transporttjenestene delvis er substitutter. Normkostnader til bilambulanse kan overvurderes i områder med lange reiseavstander, dersom avstandene til riktig spesialisthelsetjenestetilbud er så lang at luftambulanse benyttes. Bruk av ambulansefly innebærer imidlertid bruk av bil til og fra flyplass. Hvordan tjenestene organiseres kan påvirke regnskapsførte kostnader for hver enkelt tjeneste.

Det andre hovedalternativet (II) er å ta utgangspunkt i en enklere tilnærming basert på sammenheng mellom reiseavstand og samlede kostnader for prehospitale tjenester og pasienttransport. Hovedalternativ II ivaretar hensynet til en kriteriebasert fordeling av inntektene.

I operasjonaliseringen av hovedalternativ II er ulike reisetidsvariabler og kombinasjoner av variabler er undersøkt. I vurderinger av ulike alternative utforminger av kostnadsnøkkelen har utvalget vektlagt at det ikke skal være for komplisert, dvs. ikke baseres på mange reisetidsvariabler. Utvalget har landet på et alternativ som tar utgangspunkt i reisetid til nærmeste akuttsykehus, men som også inkluderer kvadrert verdi av variabelen. Dersom vi tar inn kvadratleddet av reisetidsvariabelen og gir denne en vekt på 15 pst., gir dette en fordeling i retning av et «kompromiss» mellom dagens kostnadsfordeling og hovedalternativ I.

Beregnede kostnadsindekser basert på dagens fordeling, hovedalternativ I og hovedalternativ II er vist i tabell 8.17.

Tabell 8.17 Kostnadsfordeling prehospitale tjenester og pasienttransport. Kostnader per innbygger med dagens fordeling, hovedalternativ I og hovedalternativ II. Målt relativt til landsgjennomsnittet (=100).

  Dagens fordelingHovedalternativ IHovedalternativ II
Helse Sør-Øst706365
Helse Vest818480
Helse Midt-Norge118127125
Helse Nord282304301
Norge100100100

Tabell 8.18 Utvalgets forslag til kostnadsnøkkel for prehospitale tjenester og pasienttransport.

KriteriumVekt
Gjennomsnittlig reiseavstand til akuttsykehus0,85
Gjennomsnittlig reiseavstand til akuttsykehus – kvadrert0,15
Sum1,00

Utvalget anbefaler hovedalternativ II og forslag til kostnadsnøkkel er vist i tabell 8.18.

Analysemuligheten for prehospitale tjenester og pasienttransport er begrenset av tilgjengelige data og analysemodeller. Utvalget anbefaler at kostnadsvektene for prehospitale tjenester og pasienttransport oppdateres når bedre datagrunnlag og analysemodeller som ivaretar sammenhengene i tjenestene foreligger. Inntil videre, anbefaler utvalget at kriteriene nevnt i tabell 8.18 låses.

Utvalgets vurderinger er oppsummert i boks 8.4.

Boks 8.4 Vurdering av fordelingskriterier, prehospitale tjenester og pasienttransport.

KriterierEgenskaper ved kriteriene
Inngår i forslag til kostnadsnøkkel:
Gjennomsnittlig reisetid til akuttsykehusGjennomsnittlig reisetid til nærmeste akuttsykehus, med kvadrert verdi. Utvalget vurderer at reisetid til sykehus er den viktigste kostnadsdriveren for ambulansetjenester og pasienttransport.
Inngår ikke i forslag til kostnadsnøkkel:
Andre variabler som er undersøktUlike reisetidsvariabler fanger sammen og enkeltvis i større eller mindre grad opp kostnadsvariasjoner mellom regionene avhengig av modellspesifikasjon. Også andre faktorer kan ha betydning. Utvalget vurderer at datagrunnlaget ikke gir grunnlag for robuste resultater for ulike variabler. Utvalget vektlegger en enkel modell og har valgt å ta utgangspunkt i reisetid til nærmeste akuttsykehus. Utvalget foreslår nye oppdaterte analyser av kostnadskriterier når nye data foreligger.

Fotnoter

1.

For prehospitale tjenester presenteres forslag til kostnadsnøkkel, som også fanger opp forskjeller i samlet ressursbehov mellom helseregionene knyttet til forskjeller i kostnadsnivå.

2.

Beskrivelsen er i stor grad basert på Beregningsutvalget for spesialisthelsetjenesten sin Årsrapport for 2007.

3.

I bestillerdokumentet for 2005 ble de regionale helseforetakene bedt om å legge de samme prinsippene om valgfrihet til grunn innenfor områdene private laboratorier og røntgeninstitutt som innen fritt sykehusvalg. Fra og med 1. mars 2007, jf. foretaksmøter i februar 2007, stilles det ikke lengre krav om at disse prinsippene skal legges til grunn for private laboratorietjenester.

4.

Se forøvrig kapittel 6.3.2.3 for en drøfting av håndtering av tilbudssideeffekter.

5.

Innvandrer er definert som personer hvor begge foreldre er født utenfor Norge.

6.

Analysene er basert på datamateriale for 2005 og er ikke justert for avkorting av endagsopphold for rehabilitering og heller ikke for de mange nye refusjonsregler i ISF-ordningen som ble innført i 2006.

7.

For enkelhets skyld brukes begrepet individnivå synonymt med begrepet cellenivå i fortsettelsen.

8.

Se http://www.ssb.no/emner/03/hjulet/.

9.

Voldskriminalitet er i år tatt ut fra SSBs levekårsindeks. Denne delindeksen har vært basert på antall siktelser for voldskriminalitet. Tall for siktelser er ikke lenger betraktet som en enhet som kan brukes til statistiske formål pga. omlegginger i strafferegister og statistikken over etterforskede lovbrudd. SSB publiserer imidlertid tall for antall anmeldte lovbrudd pga. vold og denne kan ev. erstatte voldssiktelser i utvalgets levekårsindeks.

10.

Variabelen er målt på kommunenivå for aldersgruppene 0–19 år og 67 år og over, og på individnivå for aldersgruppen 20–66 år.

11.

Alderskuttene for disse variablene er ikke identisk med alderskuttene i analysene. Alderskuttene for mottakere av trygderefusjoner er 18–67 år og disse ligger til grunn i beregningene av vekter og andeler på regionnivå. Datasettet som er brukt i analysene er tilrettelagt med andre alderskutt for disse variablene.

12.

Når reisetidskriteriet ikke inkluderes i beregning av fordeling etter i dagens nøkkel.

13.

SIRUS utfører og formidler forskning og dokumentasjon omkring rusmiddelspørsmål, med særlig vekt på samfunnsvitenskapelige problemstillinger. Forskningsområdene omfatter alkohol, narkotika, tobakk og pengespill.

14.

Se http://statbank.ssb.no/statistikkbanken/

15.

De tre sistnevnte reiseavstandsmålene er basert på beregninger som ble foretatt for Borge-utvalget (NOU 2005: 18). Avstandsmålene ble beregnet med utgangspunkt i grunnkretsene i hver kommune og måler gjennomsnittlig reiseavstand for alle innbyggerne i kommunen for å nå nærmeste x antall innbyggere. Se kapittel 11 i NOU 2005: 18 for nærmere beskrivelse av det såkalte strukturkriteriet.

Til forsiden