Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

NOU 2009: 22

Det du gjør, gjør det helt— Bedre samordning av tjenester for utsatte barn og unge

Til innholdsfortegnelse

6 Utvalgets forslag til tiltak

6.1 Innledning

I kapittel 5 har utvalget berørt sentrale behov og utfordringer som har betydning for å bedre samarbeidet mellom tjenesteytere til utsatte barn og unge. Med disse som utgangspunkt har utvalget vurdert flere aktuelle tiltak innenfor følgende tiltaksområder:

  • Koordinering av tjenester

  • Tilgang til psykisk helsehjelp

  • Tidlig innsats

  • Samarbeid mellom barneverntjenesten og psykisk helsevern

  • Barn og unges rettigheter

  • Samordning av lovverk

  • Taushetsplikten

  • Finansieringsordninger

  • Henvisningsrett

Det følger av utvalgets mandat at tiltakene skal bidra til bedre samarbeid og samordning mellom tjenesteytere. En del av forslagene vil bidra til dette direkte, mens andre har en mer indirekte betydning for muligheter for samarbeid.

Tiltakene er ikke utformet som en samlet pakke. Det innebærer også at det ikke er noe avhengighetsforhold mellom tiltakene. Hvert forslag til tiltak skal kunne vurderes og eventuelt gjennomføres uavhengig av de andre forslagene.

Utvalget har forsøkt å legge et fundament for samordning som kan sikre at et godt resultat for tjenestemottaker ikke er avhengig av enkeltindividers spesielle innsats fra tjenesteyteres side, eller tjenestemottakers evne til å skaffe seg hjelp. Utvalget noterer seg imidlertid at det er den enkelte tjenesteyters holdning til samarbeid og evne til samhandling med andre, som avgjør om tjenestemottaker oppnår godt koordinerte og samordnede tjenester. I gjennomgang av samordningsprosjekter og i kontakt med tjenesteytere har utvalget erfart at der tjenesteytere har et ønske om samarbeid og tverrfaglig, tverretatlig innsats, lykkes man oftest i å gjennomføre dette. Gode erfaringer med samarbeid på tvers av etater og tjenester medfører ytterligere samarbeid. Vilje til samhandling påvirkes av organisasjoners overordnede normer og holdninger. Slike holdninger kan ikke påvirkes av en NOU, men av bevisst ledelse og motivasjonsarbeid internt i organisasjonene.

6.2 Koordinerende instans

6.2.1 Innledning

I mandatet er utvalget bedt om å vurdere hvordan tjenestene kan organiseres på en måte som gjør at barn og foreldre opplever at det er «en dør inn»når de trenger hjelp fra flere tjenester. Videre fremgår det av mandatet at utvalget skal se på hvordan samarbeidet kan organiseres for at én instans skal ha koordineringsansvaret.

Utvalget vurderer at dette er en hovedproblemstilling knyttet til å styrke samordningen av tiltak fra ulike hjelpeinstanser til barn og unge. Det forhold at tjenestemottakere har mange instanser å forholde seg til, og at disse er dårlig koordinert seg imellom, synes å være en hovedutfordring.

Utvalget er kjent med at det i kommunene finnes mange ulike organisatoriske løsninger på de utfordringene samordning av tjenester representerer. Utvalget har ikke funnet grunnlag for å fremheve en bestemt organisatorisk løsning. Delvis er dette på bakgrunn av det kommunale selvstyret med utstrakt frihet for kommuner til å bestemme egen intern organisering. Erfaringer fra NAV-reformen bør etter utvalgets vurdering også evalueres mer over tid før en beslutter nye vesentlige organisatoriske reformer for å fremme sterkere samordning. Uansett er det utvalgets vurdering at bedre koordinering primært kan fremmes gjennom tydeliggjøring av ansvar og bruk av fungerende verktøy for samordning.

Utvalgets forslag er at det bygges videre på Individuell plan som et etablert samarbeidsverktøy gjennom at ordningen lovforankres som en rettighet i samtlige av de mest relevante lovverk. Etter at Stortinget vedtok å innlemme individuell plan i barnevernloven våren 2009, er det etter utvalgets vurdering naturlig også å lovforankre ordningen i opplæringsloven og barnehageloven. Videre mener utvalget at det er vesentlig at ordningen med individuell plan tydeliggjøres sterkere gjennom at det forskriftsfestes at alle tjenestemottakere med individuell plan har rett til en personlig koordinator.Sentrale sider ved personlig koordinators rolle må også defineres i forskrift.

6.2.2 Hva er individuell plan?

En rettighet

Alle som har behov for langvarige og koordinerte sosial- og helsetjenester, har rett til å få utarbeidet en individuell plan dersom personen selv ønsker det. Retten til å få utarbeidet en individuell plan er hjemlet i sosialtjenesteloven § 4 – 3 a og pasientrettighetsloven § 2 – 5. Plikten til å utarbeide en individuell plan er hjemlet i sosialtjenesteloven § 4 – 3 a, kommunehelsetjenesteloven § 6 – 2 a, lov om spesialisthelsetjenesten § 2 – 5, psykisk helsevernloven § 4 – 1. NAV-loven § 15, og fra 1. januar 2010 i barnevernloven § 3 – 2 a. En individuell plan er tjenestemottakers plan. Tjenestemottaker har rett til og oppfordres til å delta aktivt i å beskrive behov for tjenester, ønsker og mål som er viktig for tjenestemottaker selv i hverdagen og fremtiden.

Et verktøy og en arbeidsmetode

Planen skal være et verktøy og en metode for samarbeid mellom tjenestemottaker og tjenesteapparatet, og mellom de ulike tjenesteyterne. Det skal til enhver tid være én tjenesteyter som har hovedansvaret for kontakt med tjenestemottaker og koordinering mellom dem som yter tjenester. Initiativet til å få laget en individuell plan kan komme fra brukeren selv eller foresatte/pårørende, men hovedansvaret for å utarbeide planene, ligger i tjenesteapparatet.

En prosess som innebærer samarbeid og samhandling

Den delen av kommunens helse- og sosialtjeneste eller helseforetaket som tjenestemottaker henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet med planen igangsettes. Har tjenestemottaker behov for tjenester fra andre tjenesteytere eller etater, har disse også en plikt til å samarbeide.

Formålet med individuell plan er tredelt:

  • Den skal bidra til at tjenestemottakeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Det skal sikres at det til enhver tid er én tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottaker.

  • Tjenestemottakers mål, ressurser og behov for tjenester skal avklares. Videre skal det foretas en vurdering, og tiltak som kan bidra til å dekke tjenestemottakers bistandsbehov, skal koordineres.

  • Den skal styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker og eventuelt pårørende, og videre styrke samhandlingen mellom etater innen ett og samme forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene.

Sosial- og helsedirektoratets veileder til forskrift om individuell plan er justert mot endringer i gjeldende lovverk som er gjort siden 2005 og oppdatert i 2007 1.

Veilederen retter seg primært til alle tjenesteutøvere som yter tjenester til personer med behov for langvarige og sammensatte tjenester, men kan også være interessant og nyttig for tjenestemottakere og foresatte/pårørende. Det er også utarbeidet en brosjyre som gir en kort innføring i retten til individuell plan som i hovedsak retter seg mot ­tjenestemottakerne. § 7 i Forskrift om individuell plan2 gir god oversikt over hva en individuell plan kan inneholde:

  1. en oversikt over tjenestemottakers mål, ressurser og behov for tjenester,

  2. en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen,

  3. en angivelse av hvem som gis et ansvar for å sikre samordningen av og fremdriften i arbeidet med planen,

  4. en oversikt over hva tjenestemottakeren, tjeneste- og bidragsyterne og eventuelt foresatte/pårørende vil bidra med i planarbeidet,

  5. en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse,

  6. en beskrivelse av hvordan tiltakene gjennomføres,

  7. en angivelse av planperioden og tidspunkter for eventuelle justeringer og revisjoner av planen,

  8. tjenestemottakers samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakerne i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger, og

  9. en oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater.

Individuell plan gir bedre koordinerte tjenester

Flere undersøkelser har konkludert med at tjenestemottakere med individuell plan opplever at tjenestene er bedre koordinert enn dem som ikke er omfattet av ordningen. Det er også flere undersøkelser som viser at ansatte i tjenesteapparatet som har erfaring med individuell plan, mener dette er et egnet verktøy. Det vises til nærmere omtale i kapittel 3.

6.2.3 Personlig koordinator

Av formålsparagrafen til gjeldende Forskrift om individuell planfremgår det at det skal sikres « at det til enhver tid er én tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottakeren». I «Veileder til forskrift om individuell plan»,utgitt av daværende Sosial- og helsedirektoratet i 2005 3, vises det til at ansvarlig tjenesteyter i praksisfeltet gjerne kalles en koordinator.

Det er imidlertid utvalgets vurdering at det er svært varierende hvordan koordinering av planarbeidet praktiseres. Såkalte « veiledere» er gode redskaper, men de etablerer ingen rettslige forpliktelser for tjenesteutøvere eller rettigheter for tjenestemottakere. Sentrale prinsipper som skal sikre at tjenestemottaker opplever at koordinatorfunksjonen kan tjene som « en dør inn» til tjenesteapparatet, må derfor etter utvalgets vurdering nedfelles i forskriften.

Utvalget mener at Forskrift om Individuell plan må styrkes gjennom følgende presiseringer:

  • Alle mottakere av individuell plan skal ha rett til å få oppnevnt en personlig koordinator. Den personlige koordinator er fortrinnsvis tjenestemottakers saksbehandler i en av de involverte hjelpeinstanser.

  • Det er et kommunalt ansvar å utpeke personlig koordinator. Personlig koordinator kan være ansatt på annet forvaltningsnivå dersom det er enighet om at dette er mest hensiktsmessig (f.eks. i poliklinikk for psykisk helse barn og unge eller i Oppfølgingstjenesten i fylkeskommunen).

  • Tjenestemottaker kan bestemme at alle henvendelser til og fra hjelpeapparatet skal håndteres av koordinator på tjenestemottakers vegne.

  • Personlig koordinator skal ha rett til å få relevante opplysninger fra andre hjelpeinstanser innen bestemte frister. Det forutsettes etablert samtykke til informasjonsutveksling fra tjenestemottaker.

  • Personlig koordinator skal automatisk motta informasjon fra andre tjenesteytere om forhold som endringer i tjenestetilbudet til den enkelte, planlagte/ikke planlagte brudd i relasjon til tjenestemottaker, og skifte av saksbehandlere.

  • Personlig koordinator skal være lett tilgjengelig for henvendelser fra tjenestemottaker.

  • Personlig koordinator skal være forpliktet til å bistå tjenestemottaker i utforming av søknader og klager til andre tjenesteytere.

  • Tjenestemottaker skal ha rett til en årlig evalueringssamtale med personlig koordinator.

  • Tjenestemottaker skal ha rett til kvalifisert tolk dersom vedkommende ønsker dette.

Supplerende tiltak

Utvalget mener berørte departementer må ta et større ansvar for å understøtte at det sikres bedre kvalitet i arbeidet med individuell plan. Videre må det etter utvalgets vurdering treffes tiltak for å sikre likebehandling med hensyn til hvem som omfattes av ordningen med individuell plan:

  • I dag er det for tilfeldig hvilken kompetanse personer som har ansvar for arbeidet med individuell plan besitter. Utvalget forutsetter at det utvikles et veiledningsverktøy for personlige koordinatorer. Sentrale temaer vil her være kunnskap om de ulike hjelpeinstansers plikter og tjenester og individuell plan som verktøy.

  • I merknader til Forskrift om individuell planmå det presiseres tydeligere hvem som har rett til slike planer. I dagens regelverk heter det at det er tjenestemottakere med behov for «langvarige og koordinerte tjenester». Dette er etter utvalgets vurdering for skjønnsbasert, og gir utilfredsstillende lav forutsigbarhet for tjenestemottakere og tjenesteytere om rettigheter og plikter.

  • Det må legges til rette for at etablering og endring av individuell plan kan skje mest mulig ubyråkratisk, fortrinnsvis etter godkjent mal som støtte i utarbeidelsen, med tanke på effektiv bruk av tid og ressurser. Utvalget er kjent med at det eksisterer elektroniske verktøy for administrasjon av individuell plan, og at disse er tatt i bruk i enkelte kommuner. Utvalget mener det er et statlig ansvar å medvirke til at slike løsninger blir bedre kjent, standardisert, anvendt og videreutviklet.

  • Det må fastsettes en norm for anbefalt antall tjenestemottakere per koordinator.

6.2.4 Utvalgets forslag

  • Bestemmelse om individuell plan forankres i opplæringsloven og barnehageloven.

  • Alle mottakere av individuell plan skal ha rett til å få oppnevnt en personlig koordinator. Den personlige koordinators plikter presiseres i forskrift.

6.3 Barn og unge må få bedre tilgang til psykisk helsehjelp der de bor

6.3.1 Bakgrunn og behov

For barn og unge er nærhet og enkel tilgjengelighet avgjørende når det gjelder psykisk helsehjelp og psykososiale tjenester. I dag er tilbudet om psykisk helsehjelp i varierende grad utbygd på kommunalt nivå. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten representerer i dag et viktig tilbud når det gjelder primærforebyggende tiltak. I SINTEFs kartlegging fra 2006 4 svarer 59 av 98 kommuner at de har et lavterskeltilbud, men da et primærforbyggende tilbud rettet mot alle. Resultatene av kartleggingen viser at bare 36 prosent (33 av de 98 kommunene i utvalget) har et mer målrettet lavterskeltilbud rettet mot barn og unge med psykiske vansker. Hjelpen gis derfor i stor grad av spesialisthelsetjenesten, basert på henvisning fra fastlegen eller andre med henvisningsrett. Dette innebærer at terskelen for tilgang til tjenester ofte oppleves som høy. Det er også slik at mange av dem som henvises til poliklinikk for psykisk helse barn og unge, kunne ha vært behandlet på kommunalt nivå.

En av hovedmålsettingene i Opptrappingsplanen for psykisk helse 5 var at personer med psykiske lidelser skulle få den hjelpen de trengte i kommunen og at de skulle få hjelpen tidlig. I løpet av opptrappingsplanperioden har det blitt opprettet et betydelig antall årsverk innenfor kommunalt psykisk helsearbeid. Samtidig er det fortsatt store utfordringer.

I SINTEFs rapport om behandlingstilbud i psykisk helsevern for barn og unge 6 konkluderes det også med at økt kapasitet og produktivitet i psykisk helsevern for barn og unge har bidratt til en betydelig økning i antallet som mottar et behandlingstilbud. Mange pasienter har likevel et udekket behov for kommunal oppfølging, eller omfattes av et tilbud der samarbeidet mellom de kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenesten fungerer dårlig.

I Helsedirektoratets Nøkkeltallrapport 7 pekes det blant annet på at det er behov for å få flere psykologer og leger til å jobbe i kommunene. Rapporten peker også på fortsatt behov for bedre samhandling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

I St.meld. nr. 47 (2008 – 2009) Samhandlingsreformen 8 sies det at

«tidlig intervensjon og lavterskeltilbud er fortsatt viktige forbedringsområder. Mange steder mangler kommunale lavterskeltilbud som kan utrede og behandle barn.»

I innstilling fra Helse- og omsorgskomiteen om bevilgninger på statsbudsjettet for 2009 9, påpekes det at

«Komiteen er opptatt av å styrke kommunenes tilbud til barn og unge med psykiske problemer, og mener at det er svært viktig at barn og unge raskt får hjelp når psykiske problemer er i ferd med å utvikle seg.»

I evalueringsrapporten av Opptrappingsplanen 10 konkluderes det med at de kvantitative målene om personellvekst er nådd både i psykisk helsevern (spesialisthelsetjenesten) og i psykisk helsearbeid (kommunene), med unntak av psykologer i kommunene. Helsedirektoratet har i 2008 laget en rapport med forslag til tiltak for å få flere psykologer i kommunene 11. Opptrappingsplanen hadde som mål at 5 prosent av barne- og ungdomsbefolkningen under 18 år skulle ha et behandlingstilbud i 2008. Folkehelseinstituttets tall 12 tilsier at 8 prosent av landets barn og unge har en psykisk lidelse som er behandlingstrengende. I Oslo er andelen høyere, antakelig rundt 10 prosent, i distriktene er andelen lavere, antakelig rundt 6 prosent. Selv om målene i Opptrappingsplanen er nådd, ser det ut som behovet faktisk er større. Dette skyldes ikke økning av psykiske lidelser blant barn og unge, men antakelig at undersøkelsene beregningene bygger på, er blitt bedre.

Utvalget mener at det eksisterende tilbud til psykisk helsehjelp til barn og unge bør styrkes og utvides med en kommunal psykologtjeneste. En slik tjeneste vil representere en utvidelse av det eksisterende tilbudet, og vil kunne bidra med systemrettet arbeid i tillegg til behandling.

6.3.2 Hvorfor kommunalt tilbud innen psykisk helse

Etter utvalgets vurdering, er det er behov for å etablere et utvidet førstelinjetilbud for psykisk helse slik at barn og unge kan få enklere og raskere tilgang til psykisk helsehjelp der de bor. Et utvidet tilbud vil også bidra til å dempe belastningen på poliklinikk for psykisk helse barn og unge ved at mange barn får den hjelpen de trenger i kommunen. Dette vil i seg selv bidra til å bedre samhandlingen mellom forvaltningsnivåene. Det er også i tråd med noe av grunntanken i Samhandlingsreformen, at den forventede veksten i behov i en samlet helsetjeneste i størst mulig grad må finne sin løsning i kommunene.

Et kommunalt tilbud innen psykisk helsevern vil øke mulighetene for tidlige tiltak for barn og unge som har behov for det, og bidra til bedre ettervern. Et utvidet tilbud på kommunalt nivå vil også føre til bedre samhandling. Dette fordi erfaring viser at samhandlingen fungerer bedre innen et forvaltningsnivå enn mellom nivåene.

6.3.3 Et lavterskeltilbud

I SINTEFs kartlegging av kommunale tjenester for barn, unge og familier (2006) 13 defineres lavterskeltilbud som

«en tjeneste som tilbyr sekundærforbyggende tiltak, – der målet er å hindre at problemer vedvarer eller videreutvikles. Tiltakene er rettet mot definerte grupper, barn, unge eller familier som oppfattes å være i risiko for å utvikle psykiske problemer. Tjenesten er lett tilgjengelig ved at en kan henvende seg direkte uten henvisning, og ved at den tilbys uten venting og lang saksbehandling.»

Det er nå mer vanlig å bruke begreper som universelle og målrettede tiltak. Det skilles med andre ord mellom universelle forebyggende tiltak rettet mot alle barn og unge uansett risikosituasjon, og målrettede tiltak rettet mot barn og unge som enten ut fra kjente risikofaktorer har betydelig risiko for å utvikle psykiske lidelser (selektive forebyggende tiltak), eller er i ferd med å utvikle psykiske problemer, men ennå ikke har utviklet en diagnostiserbar lidelse (indiserte forebyggende tiltak), og tiltak rettet mot dem om allerede har utviklet psykiske vansker (behandling).

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten representerer som nevnt et viktig lavterskeltilbud, særlig når det gjelder universelle tiltak, men også ved mer målrettede tiltak. Skolehelsetjenesten er et lovpålagt tilbud både i kommunal og fylkeskommunal regi, og skal derfor være et tilbud til alle barn. I tillegg til universelle tiltak forventes det at f.eks. helsesøster innenfor skolehelsetjenesten både skal avdekke dem som trenger hjelp og støtte, og tilby samtaler dersom noen ønsker dette. Det er stor variasjon i omfanget av tilbudet. Utvalget mener det vil være viktig for kommunene å prioritere etablering av et utvidet målrettet lavterskeltilbud innen psykisk helse, det vil si et tilbud rettet mot barn og unge med vansker. Det er her tilbudet i dag er dårligst utbygget, jf. SINTEFs kartlegging.

I de kommunene som i dag har etablert et lavterskeltilbud, arbeider det blant annet helsesøstre med tilleggsutdanning, psykiatriske sykepleiere, høgskoleutdannede med tilleggsutdanning, psykologer, samt ulike typer pedagoger. Når lavterskeltilbudet skal utvides, vil psykologer og deres kompetanse være viktig. Psykologene er en yrkesgruppe som tradisjonelt har arbeidet i spesialisthelsetjenesten. I kommunene har psykologene i stor grad vært tilknyttet PP-tjenesten. I 2006 var det ansatt 469 psykologer med autorisasjon i kommunene, herunder 288 i PP-tjenesten (SSB). Til sammenligning var det 2 309 psykologer i spesialisthelsetjenesten. Ved utgangen av 2008 arbeidet 199 psykologer ved helse- og sosialtjenesten i kommunene 14.

6.3.4 Hvordan realisere et lavterskeltilbud?

For å realisere et lavterskeltilbud vil det være nødvendig å ta i bruk både juridiske, økonomiske, organisatoriske og psykisk helsefaglige virkemidler. Utvalgets forslag er konsentrert om de to første, juridiske og økonomiske virkemidler. Når det gjelder organisering av tjenestene, vil det være opp til den enkelte kommune å vurdere. Kommuneloven gir den enkelte kommune stor frihet til å organisere de kommunale tjenester slik de selv finner hensiktsmessig. Det varierer hvordan de eksisterende lavterskeltilbudene er organisert i dag. Tilbudene inkluderer blant annet tiltak som helsestasjon med ungdomspsykolog, psykologisk forbyggingsteam og diverse forbyggende tilbud rettet mot barn og ungdom som har problemer. En del kommuner har egne enheter. Et eksempel er Psykologisk forebyggingsteam i Asker kommune.

Psykisk helsearbeid i kommunene var tidligere i stor grad knyttet opp til PP-tjenesten. Dette har endret seg, og kompetansen i PP-tjenesten er i dag i all hovedsak pedagogisk og spesialpedagogisk. Det er viktig at en satsning på psykologer i kommunene og et lovfestet kommunalt ansvar innen psykisk helsearbeid knyttes opp til et samarbeid med PP-tjenesten i området.

Juridiske virkemidler

Det følger av Kommunehelsetjenesteloven at landets kommuner skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. I lovens § 1 – 3 er det nærmere spesifisert hvilke oppgaver og deltjenester/funksjoner dette innebærer. Generelt beskrives det oppgaver som:

  • Fremme helse og forbygge sykdom, skade eller lyte

  • Diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte

  • Medisinsk habilitering og rehabilitering

  • Pleie og omsorg

  • Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner

Under deltjenester nevnes blant annet funksjoner som:

  • Allmennlegetjeneste, herunder en fastlegeordning

  • Legevaktordning

  • Fysioterapitjeneste

  • Sykepleie, herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie

  • Jordmortjeneste

Etter utvalgets vurdering er det behov for en tydeliggjøring av kommunens ansvar når det gjelder psykisk helsearbeid i kommunehelsetjenesteloven § 1 – 3. Dette kan tas inn både i den generelle beskrivelsen og i listingen av funksjoner ved at « en tjeneste for psykisk helsearbeid» tas med i opplistingen. Det er ikke nødvendig å ta stilling til hvilken type profesjon som skal fylle funksjonen i selve lovteksten. I forskrift bør det gis nærmere krav til standarder for psykisk helsetjeneste i kommunene.

Økonomiske virkemidler

Opptrappingsplanen var finansiert gjennom øremerkede midler i planperioden fra 2001 – 2009. Finansieringen skjer nå gjennom ordinære rammetilskudd. Evalueringen av Opptrappingsplanen 15 viser at bruken av øremerkede midler har vært viktig, og har bidratt til å styrke kommunenes arbeid med å bygge ut tjenestetilbudet innenfor det psykiske helsearbeidet.

Erfaringene med bruken av øremerkede midler er med andre ord gode ut fra målet om å styrke kommunenes kapasitet og ressursbruk. Det vil etter en slik oppbyggingsperiode være naturlig å gå over til ordinær rammefinansiering. Samtidig er det fortsatt udekkede behov for kommunale tjenester og store forskjeller i tilbudet mellom kommunene, herunder lavterskeltilbud til barn og unge.

Utvalget vurderer det derfor som nødvendig å stimulere til etablering av lavterskeltilbud gjennom fortsatt bruk av øremerkede midler. Det må da rettes spesifikt inn mot et lavterskeltilbud til barn og unge.

Som en målrettet satsning anbefaler utvalget at det eksisterende øremerkede tilskudd til forsøk med psykologer i kommunehelsetjenesten (kap. 764, post 60 i statsbudsjettet)utvides til å bli en handlingsplan for styrking av psykologtilbudet i kommunene. Den årlige rammen bør utvides vesentlig fra dagens nivå. I Helsedirektoratets rapport 16 om rekruttering av psykologer i kommunene fra 2008 er det beskrevet et behov for å øke utdanningskapasiteten for psykologer. Det bør derfor også vurderes om tiltak for å styrke utdanningskapasiteten for psykologer bør omfattes av tilskuddsordningen. Tilskudd til kommunene bør gis ut fra objektive kriterier, slik at ikke kommuner som har satset på etablering av psykologtjeneste blir « straffet». Tiltakene bør effektevalueres ut fra kriterier der både forebyggingseffekter, behandlingseffekter og kost-nytte analyser ligger inne.

6.3.5 Utvalgets forslag

  • For å sikre et godt psykisk helsetilbud til barn og unge, endres kommunehelsetjenestelovens § 1 – 3 ved at det tas inn en bestemmelse som tydeliggjør kommunenes ansvar for å etablere tjeneste for psykisk helsearbeid.

  • Det etableres en handlingsplan for styrket psykologtjeneste i kommunene finansiert ved øremerkede midler.

6.4 Tidlig innsats

6.4.1 Innledning

Det fremgår av utvalgets mandat at tidlig innsats overfor barn og familier er av stor betydning for å gi barn stabile og trygge rammer for utvikling og vekst. Det er et uttalt mål at barn og unge skal få helhetlig og koordinert hjelp til rett tid.

Midtlyngutvalget la i juli 2009 frem NOU 2009:18 Rett til læring. Også dette utvalget hadde i oppdrag å vurdere tiltak og løsninger som legger til rette for tidlig innsats. Midtlyngutvalget fremla følgende forslag knyttet til dette:

  • Barnehage- og skoleeier får plikt til kontinuerlig og systematisk oppfølging av barns og elevers utvikling, læring og læringsmiljø.

  • Det utvikles en ressursbank med varierte verktøy som en støtte for barnehager og skoler i oppfølgingen av barn og elever.

  • Kommunen får en plikt til å sikre språkkartlegging av barn omkring fylte tre, fire og fem år. For tospråklige barn må begge språk kartlegges.

  • Læringsboka innføres som felles verktøy for tidlig innsats og oppfølging. Boka følger barnets og elevens utvikling, læring og læringsmiljø gjennom barnehage, grunnskole og videregående opplæring.

  • Det gjennomføres foreldresamtaler minimum to ganger per år også i barnehagen.

  • Dokumentasjons– og rapporteringsarbeid i barnehage og skole begrenses til det som tjener barnets og elevens utvikling, læring og læringsmiljø. Omfanget av dokumentasjons- og rapporteringssystemer må derfor gjennomgås med sikte på å skape mer sammenheng og frigjøre ressurser til lærings- og utviklingsarbeid.

Midtlyngutvalgets mandat gjaldt utfordringer på læringsarenaen, noe som gjenspeiles godt i forslagene. I denne sammenheng er det særlig verdt å merke seg forslaget som går ut på å gi kommunene en plikt til å sikre en systematisk språkkartlegging av barna mens de fortsatt er i førskolealder. Formålet er å kunne sette inn målrettede tiltak overfor barn som trenger ekstra språktrening og språkstimulering før skolestart, slik at flere enn i dag har kan nå et språklig nivå som ligger innenfor normalutviklingen når den systematiske lese- og skriveopplæringen i skolen skal begynne.

Til forskjell fra Midtlyngutvalget har dette utvalget et mandat som omfatter barnets og ungdommenes totale oppveksts- og livssituasjon, på alle arenaer. Dette har også betydning for de vurderinger utvalget har gjort, og for de forslag utvalget tar til orde for med hensyn til å legge til rette for tidlig innsats.

6.4.2 Utvalgets vurderinger

Barn lever i kontinuerlig interaksjon med sine omgivelser, og påvirker og påvirkes av disse. Også forhold utenfor barnets dagligsfære, som foreldres livssituasjon og den generelle samfunnsutviklingen, påvirker barna. Utvalget vurderer at det er hensiktsmessig å ha en overordnet og helhetlig innfallsvinkel eller tilnærming, ofte omtalt som et systemperspektiv, når man vurderer hva som hemmer og fremmer positiv utvikling hos barn. Det er ikke bare den språklige kompetansen og utviklingen som er av betydning i en slik helhetlig ramme. Det er like viktig å ha fokus på barnas sosiale ferdigheter og deres motoriske og psykiske utvikling, og på eventuelle adferdsavvik som kan skape vansker i samspill med andre barn og voksne. Også for disse områdene er det utviklet gode kartleggingsverktøy og observasjonsmetoder som kan tas i bruk på en langt mer systematisk måte enn tilfellet er.

I dag er det vanlig at kartleggingen av de minste barna skjer på helsestasjonene, blant annet i forbindelse med to- og fireårskontrollene. Helsestasjonenes kartlegging favner vidt, og samler opplysninger fra foresatte om barnas helse, adferd og fungering. Helsesøster observerer imidlertid ferdigheter og adferd i en avgrenset situasjon, sammen med mor eller far på helsesøsters kontor. For å observere barna i en mer naturlig situasjon, er det nødvendig å oppsøke barnas egne arenaer. Der kan fokus rettes mot barnets tilpasning og adferd, samspillet med andre barn og med de voksne, om barnet fremstår som trygt eller engstelig, og om barnet følger de aldersforventede milepæler i utvikling. Personellet i barnehagene ser barnet daglig i lek og andre samspillsituasjoner med de andre barna. I tillegg ser de barna daglig i samspillsituasjoner med de voksne, og med de foresatte både når barnet kommer til barnehagen og når det hentes. Barnehagene er barnas egen arena, og fremstår derfor som et naturlig og hensiktsmessig sted å ta utgangspunkt i når det gjelder å kartlegge hvilke barn som har behov for ekstra innsats og stimulering av ulik karakter. Tall Folkehelseinstituttet har presentert, viser at mens 95 prosent av alle fireåringer går i barnehage, er det en noe lavere prosentandel som ved samme alder møter på helsestasjonene (86 prosent). Det er dermed et større potensial for å fange opp barn som trenger ekstra oppfølging og tilrettelegging i barnehagene enn på helsestasjonene.

Utvalget mener at kartlegging av barnet gjennom barseltid og frem til barnehagestart bør skje i helsestasjonen, mens videre kartlegging som skjer fra treårsalderen og oppover og som gjelder barnets sosiale, emosjonelle og adferdsmessige utvikling, i all hovedsak bør skje i barnehagene for de barna som er der, og om mulig i hjemmesituasjonen for de barna som ikke er i barnehage, slik at barnet blir observert innenfor så trygge og forutsigbare rammer som mulig. I dette ligger det at observatørene skal komme til barnets arena, og ikke motsatt, slik tilfellet er i dag. Dette gjelder også for barn i skolealder.

Utvalget mener det er viktig å legge til rette for tidlig innsats uavhengig av alder. Målet må være å avdekke behovet for innsats i en tidlig fase av problemutviklingen, enten dette skjer i førskolealder, i løpet av de første årene i barneskolen, eller ved overgangen til ungdomsskolen. I tråd med dette mener utvalget at det også i skolen bør legges opp til kartlegging av barn og unge på gitte alderstrinn, ut fra de samme begrunnelsene som er anført når det gjelder barn i førskolealder. Utvalget mener at kartlegging i form av systematisk observasjon, vil kunne fange opp barn som har behov for ekstra innsats og dermed forebygge skjevutvikling.

Utvalget ser behov for at det utvikles et standardisert, nasjonalt kartleggingsverktøy i form av en sjekkliste som skal være lett å ta i bruk i barnehagene og i skolene samt innenfor rammen av helsestasjonenes virksomhet for de barna som ikke går i barnehage. Kartleggingen skal omfatte barnets sosiale, emosjonelle og adferdsmessige utvikling. Hensikten med kartleggingen skal være å fastslå mestring av forventede milepæler, og tidlig identifisering av barn med behov for en grundigere kartlegging og oppfølging av et samlet hjelpeapparat. Kartleggingstidspunkt bør være 1-, 3-, 7- og 12-årsalder. Målet må være at kartleggingen skal kunne gjennomføres uten at det er nødvendig å tilføre barnehagene, helsestasjonene og skolene ekstra ressurser. Når det gjelder barnehagene og helsestasjonene, bør det vurderes om kartleggingsverktøyet kan gis en form som gjør det naturlig at dette kan fylles ut sammen med barnas foresatte. På denne måten vil en gjennom bruken av skjemaet også kunne fremme en tilnærmet lik forståelse av barnet i hjemmet og i barnehagen.

For å sikre riktig bruk av kartleggingsskjemaet, må det utvikles en enkel veileder som angir hvordan skjemaet skal brukes. Veilederen må angi hvilke terskelverdier som skal gjelde, slik at en gjennom bruken av skjemaet får et klart bilde av hvilke barn som synes å ha behov for støtte i utviklingen. Disse bør tilbys kontakt med relevant hjelpetjeneste (PP-tjenesten, poliklinikk for psykisk helse barn og unge, mfl.), for å få en grundigere kartlegging med tilhørende oppfølging fra hjelpeapparatet.

Utvalget vil påpeke at særlig årvåkenhet må rettes mot barn som fremstår som spesielt utsatt allerede i svangerskap, og i sped- og småbarnsalder. Utvalget ser også at barn som utsettes for belastende hendelser i familien, enten ved foreldres sykdom eller ved brudd i relasjon blant annet ved foresatte i fengsel, utgjør en sårbar gruppe. Barn i minoritetsfamilier som ikke går i barnehage, utgjør en tredje gruppe. Helsestasjonene utgjør en felles arena for mange av disse barna og deres foresatte. Utvalget påpeker betydningen av at helsestasjonen sørger for oppsøkende virksomhet for å sikre at også disse barn får anledning til å gjennomføre kartlegging, og at det om nødvendig settes inn tiltak for dem som trenger det.

Utvalget mener at en slik systematisk kartlegging, med igangsetting av tiltak for dem som trenger det, vil medføre en praksisendring i barnehage og skole, hvor fokus flyttes i retning av forebyggende innsats, på linje med det som er kjent fra Finland. Det kan også gi rom for mer systematisk, målrettet arbeid med barna. God kartlegging og tidlig innsats kan føre til at barn med hjelpebehov oppdages tidligere, og at tiltak settes inn før tilleggsvansker oppstår. Det vil kunne bidra til å sikre et godt læringsutbytte i grunnskolen og dermed i siste instans kunne bidra til å forebygge frafall i videregående skole. Dette er i tråd med tanken om at hjelp må settes inn idet det oppstår behov for hjelp, ikke når vanskene er blitt så sammensatte og tapsopplevelsene for den unge så omfattende, at det blir vanskelig å skille hva som er den primære vanske og hva som er adferdsmessige og utviklingsmessige følgetilstander.

Utvalget har forståelse for at en generell kartlegging av barns mestring og utvikling kan oppfattes som et tillegg til eller en endring av den virksomheten som allerede skjer i barnehagene, og delvis også på helsestasjonene og i skolene. Utvalget påpeker at denne kartleggingen er tenkt som en systematisering og organisering av virksomhet som allerede foretas i barnas arenaer. Barn observeres og vurderes i stor grad også i dag, eksempelvis i barnehagene, uten at det er et relevant system for å ivareta denne virksomheten. Med et generelt kartleggingsverktøy, med tilhørende veileder, vil barn sikres at observasjon og vurdering utføres på samme måte, er rettet mot barns mestring, og er tilgjengelig for alle. Dette harmonerer også med regjeringens uttalte mål for barnepolitikken; at barnehagene skal sikre likeverdig og høy kvalitet i alle barnehager, at barnehagen som læringsarena skal styrkes, og at alle barn skal kunne delta i et inkluderende fellesskap 17. Det er forskningsmessig belegg for å anta at en liten del av barnegruppen vil ha behov for spesielle tiltak 18. Utvalget vil understreke betydningen av at det i oppfølgingen av barn med behov for ekstra tiltak og tilrettelegging i størst mulig grad benyttes forskningsbaserte metoder. Det finnes i dag velprøvde og implementerte metoder for kartlegging som gir godt grunnlag for sammenligning, og som kan benyttes i hele barnets utviklingsperiode. Slike programmer gir også anbefalinger om tiltak som kan anvendes når det er behov for støtte til barn som viser tegn til å trenge hjelp. Programmene er tverrfaglige og basert på en systemisk forståelse, og medfører med dette en nødvendig samhandling mellom dem som yter tjenester til barn.

Kartlegging over tid, med anonymiserte data, vil kunne gi barnehageeier og skoleeier verdifulle bidrag til planlegging av tiltak, og for planlegging av ressursbruk. Det vil også kunne gi bidrag til forskning på betydningen av tidlig intervensjon.

Utvalget ser disse forslagene som et supplement til Midtlyngutvalgets forslag. Barnehagene og skolen er de viktigste fellesarenaene for barn og unge gjennom oppveksten, og de viktigste arenaene for utvikling av sosial kompetanse. Skolen er i seg selv det viktigste forebyggende tiltaket for barn i den forstand at barn og unge som lykkes på skolen både læringsmessig og sosialt, har større muligheter til å lykkes senere i livet. Disse elevene har med andre ord sjelden problemer i samme omfang som barn og unge som sliter med å finne seg til rette i skolesituasjonen. Dette legger et omfattende ansvar på skoleledelse og pedagogisk personale.

Utvalget mener i tråd med dette at det samlede hjelpeapparatet, også tjenester som tradisjonelt ikke har sett på skolen som en arena de har et medansvar for, i større grad bør innrette sitt tjenestetilbud på en slik måte at skolen og skolesituasjonen også kommer i fokus. Eksempelvis kan barneverntjenesten legge opp til et mer aktivt samarbeid med barnehager og skoler gjennom å avsette tid til å være til stede på informasjonsmøter for foreldrene, men også ved å komme i barnehagene og i klassene og informere, slik at både barn og voksne får en helt annen mulighet til å forstå hva tjenesten er og kan tilby. Dette vil kunne bidra til en avstigmatisering av tjenesten, og gjøre det lettere for barn og unge til selv å ta kontakt hvis de opplever å ha behov for det.

Utvalget mener også at det bør sikres en tettere kontakt mellom fagfeltene som yter tjenester til barn utenom skole og barnehage, og dem som ivaretar barna i barnehagen og skolen. Det bør opprettes møteplasser for tverretatlig/tverrfaglig samarbeid, hvor PP-tjenesten, det psykiske helsevernet for barn og unge, kommunehelsetjenesten og barneverntjenesten kan bidra til kunnskapsheving ved informasjon om hva de ansatte i barnehage og skole skal være oppmerksomme på, hva det er viktig å observere, og hva som kan være tegn til avvikende utvikling. Også Barneombudet har påpekt mangel på møteplasser for dem som har kontakt med barna. Det vises også til denne utrednings kapittel 3, hvor behovet for møteplasser er påpekt.

Utvalget har erfart at kartlegging av vansker ikke alltid medfører anbefaling av tiltak samt nødvendige vedtak. Utvalget understreker at systematisk observasjon innebærer en etisk forpliktelse til å igangsette tiltak for dem som trenger det, med de krav til vedtak som dette innebærer.

6.4.3 Utvalgets forslag

  • Kommunene gis ansvar for at det gjennomføres en generell kartlegging i form av en sjekkliste for å identifisere barn og familier med risikofaktorer. Kartleggingen må foretas med faste intervaller. Kartleggingen skal omfatte barnets sosiale, emosjonelle og adferdsmessige utvikling. Hensikten med kartleggingen skal være å fastslå mestring av forventede milepæler, og tidlig identifisering av barn med behov for en grundigere kartlegging og oppfølging av et samlet hjelpeapparat.

6.5 Koordinering av døgnbasert hjelp fra barneverntjenesten og det psykiske helsevernet

6.5.1 Innledning

I kontakt med tjenestemottakerne har utvalget erfart at samhandling mellom ulike forvaltningsnivå kan være utfordrende. Særlig krevende oppleves kontakten mellom barneverntjeneste og statlig psykisk helsevern når det gjelder døgnbaserte helsetjenester. Slik kontakt kan innebære en sektor­overgripende og nivånøytral samhandling, som omtalt av Kristofersen 19 og i denne utrednings kapittel 3. Utvalgets mandat omfatter spørsmål om tiltak med tanke på slik sektoroverskridende og nivånøytral koordinering. Utvalget oppfatter det følgelig som en del av mandatet å vurdere hvilke tiltak som kan avhjelpe koordinerings- og samhandlingsproblemer som kan oppstå når det foreligger et behov for døgnbaserte helsetjenester innen psykisk helsevern. Dette dreier seg om saker relatert til et lite antall barn og unge, med sammensatt og kompleks problematikk, og med en adferd og et oppfølgingsbehov som tilsier omfattende ressursbruk og innsats fra flere fagfelt (se boks 6.1).

Boks 6.1

Sitat fra vedtak etter bvl. § 4 – 24 fra en av fylkesnemndene for barnevern og sosiale saker 2009:

«Etter nemndas syn er det liten tvil om at de mer «synlige» atferdsvanskene (…) har utviklet, bl.a. i form av rusmisbruk, har direkte sammenheng med underliggende psykiske vansker og udekkede behandlingsbehov. Det er ikke uvanlig i saker som gjelder tiltak for barn med alvorlige atferdsvansker at ungdommene befinner seg i grenselandet mellom psykiatri og barnevern. I dette tilfellet er det imidlertid et langt større innslag av psykiatrisk betingede problemer enn det som er vanlig, og alle sakens parter, herunder barneverntjenesten, er enige om at (…) primært har behov for psykiatrisk behandling. Også innenfor helsevesenet synes det å være en oppfatning om at (…) har et slikt behov, men (…) har fortsatt ikke fått et tilstrekkelig behandlingstilbud. Samtaler hos BUP er åpenbart ikke tilstrekkelig, og (…) har fått avslag både på døgnbehandling i voksenpsykiatrien og ved (...). Koordineringsutvalget ved (…) skal ha et nytt møte i saken, og det er usikkert hva som vil komme ut av dette. Uavhengig av årsakene til (…) problemer, må derfor fylkesnemnda ta stilling til om (…) har alvorlige atferdsvansker i barnevernlovens forstand, og om vilkårene for plassering i medhold av barnevernloven § 4 – 24 er oppfylt.»

Det har vært påpekt at det eksisterer svake samarbeidstradisjoner mellom barnevernet og psykisk helsevern og til dels manglende kunnskap til hverandres fagtradisjon og arbeidsmetoder 20. Dette utgjør en utfordring med tanke på behovet for å oppnå bedre koordinering av tjenester til barn og unge. Utvalget vurderer at ulikheter i de forvaltningsmessige systemene, forhandlingsmuligheter mellom tjenestene og adgang til klage utgjør de viktigste problemstillingene i samarbeidet.

6.5.2 De forvaltningsmessige systemene

Mange barn og unge vil være kandidater for å motta hjelp fra både psykisk helsevern og barneverntjenesten. Når spørsmålet om døgnbasert hjelp til barn og unge oppstår, er det nødvendig å definere hvilken faglig forankring slik hjelp skal ha. Det følger av forarbeidene til både barnevernloven og psykisk helsevernloven at det er anledning til sektorovergripende plasseringer ved at barn og unge kan bestemmes innlagt i døgnenhet under det psykiske helsevernet med hjemmel i barnevernloven 21. Dette er imidlertid en mulighet som i liten grad utnyttes, og den barne- og ungdomspsykiatriske avdelingen som blir foreslått som plasseringssted i en slik sak, kan nekte å ta i mot barnet selv om fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker skulle komme til at slik plassering er best for barnet 22. Dette skyldes at den faglig ansvarlige ved institusjoner underlagt det psykiske helsevernet har en rett og plikt til å vurdere om en innleggelse er behandlingsmessig indisert og om den har et adekvat tilbud til pasienten (den såkalte « asylsuvereniteten») 23. Denne myndigheten er skjermet fra helseforetakenes instruksjonsmyndighet overfor den enkelte faglig ansvarlige.

De to fagfeltenes målgrupper vil i noen grad overlappe hverandre slik at det faglig sett kan være vanskelig å definere klart hva barnets behov er og hvilken type hjelp det trenger. Dette gjenspeiles også i den rettslige reguleringen av de to tjenestefeltene. Behandlingsbegrepet er ikke definert i barnevernlovens forarbeider, og definisjonen av hva helsehjelp er etter pasientrettighetsloven § 1 – 3 c), er utformet lite konkret. Det vil være et faglig skjønn som avgjør fra hvilket system barnet skal motta hjelp.

Det eksisterer i dag ikke noen overordnet myndighet som kan løse opp i uenighet om dette faglige skjønnet og treffe bindende avgjørelse med sektorovergripende virkning.

Faglig uenighet mellom barneverntjenesten og det psykiske helsevernet kommer til uttrykk på en arena hvor ansvaret for leveranse av tjenester er forankret på ulikeartede forvaltningsmessige nivåer. Det er kommunene som etter barnevern­loven kapittel 2 har ansvaret for å sikre at barn og unge har et tilstrekkelig godt nok tilbud om barneverntjenester, og dermed også faglig autonomi til å definere barnets behov.

Statlig regional barnevernmyndighets oppgave etter barnevernloven § 5 – 1 er å skaffe til veie plasser når kommunen mener det er behov for plassering i institusjon godkjent etter barnevernloven § 5 – 8. Statlig regional barnevernmyndighet er på sitt nivå pålagt et ansvar for å besørge at det etableres samarbeid mellom barneverntjenesten og institusjoner underlagt annen lovgivning etter barnevernloven § 5 – 6. Innenfor dette systemet er antallet døgnplasser dynamisk, slik at tilbudet tilpasses det behovet som eksisterer i befolkningen til enhver tid. Dersom det ikke finnes ledig døgnplass i offentlig tiltak, kjøpes tjenesten i det private markedet av tilbydere.

Det psykiske helsevernets system for plassering i døgninstitusjon har ulik forankring. Det er de regionale helseforetakene som har ansvar for å sørge for at befolkningen har tilstrekkelig tilgang til spesialiserte tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2 – 1 a. Denne offentlige forpliktelsen, og dermed også den faglige autonomi knyttet til å definere befolkningens behov for hjelp utenfor hjemmet, er med andre ord forankret på et annet forvaltningsmessig nivå enn i barneverntjenesten. Det er opp til de regionale helseforetakene sentralt å organisere tjenestetilbudet og avgjøre hvor stort volum som skal være tilgjengelig i form av døgnplasser i løpet av et budsjettår. Dette systemet er mindre dynamisk enn barnevernsystemet fordi antallet døgnplasser for en stor del har vært konstant. Antall døgnplasser på landsbasis er redusert fra 335 i 2006 til 323 i 2008 24. Dette oppfatter utvalget som bekymringsfullt. Det er ikke vanlig praksis at helseforetaket henvender seg til private tjenesteytere for å supplere manglende døgnkapasitet. Bildet kompliseres ytterligere av at det i dag eksisterer et lite antall sengeplasser i det psykiske helsevernet for barn og unge.

I helseforetakene er det etablert såkalte koordineringsutvalg som avgjør hvordan de tilgengelige døgnressursene skal utnyttes innen helseforetaket. Spørsmålet om sektorovergripende faglig uenighet finner imidlertid ikke sin løsning her.

Lovgivningen pålegger ikke helseforetakene en tilsvarende forpliktelse til å etablere samarbeid med andre sektorer slik barnevernloven § 5 – 6 gjør overfor statlig regional barnevernmyndighet. I alle regioner er det imidlertid opprettet samarbeidsavtaler mellom helseforetak og det statlige barnevernet.

6.5.3 Forhandlinger mellom tjenestene

Når barneverntjenesten identifiserer behov for døgnplassering av et barn, skal det etter lovens system rettes en henvendelse til statlig regional barnevernmyndighet. Selv om barnet skulle være i behov for psykiatrisk behandling i institusjon, har imidlertid ikke det statlige barnevernet myndighet til å sørge for innleggelse innen det psykiske helsevernet. Slik plass vil bare kunne fremskaffes gjennom de ordinære innsøknings- og henvisningsordningene innen spesialisthelsetjenesten. Dette innebærer at barneverntjenesten ikke finner løsning på spørsmålet om det finnes tilgjengelig døgnplass innen det psykiske helsevernet gjennom henvendelse til statlig regional barnevernmyndighet, men må gå inn i forhandling med lokal enhet innen det psykiske helsevernet (lokal poliklinikk) om å få frem hjelp til barnet.

Selv om barneverntjenesten og lokal poliklinikk for psykiske helse barn og unge skulle komme til enighet om at behandling innen psykisk helsevern er det riktige for barnet, viser praksis at det kan være vanskelig å få gjennomført samordning av prosessene i de to adskilte systemene (se boks 6.1). Utvalget konstaterer at de forvaltningsmessige systemene innen de to tjenestefeltene er ulike, og at de lokale poliklinikkene for psykisk helse barn og unge som samarbeider med barneverntjenesten i enkeltsaker, mangler mulighet til å sikre at ønsket innleggelse gjennomføres.

6.5.4 Om avklaringer gjennom de eksisterende klageordninger

Under dagens systemer finnes det ingen formalisert mulighet til å løse opp i faglig uenighet mellom ulike tjenestefelt når situasjonen fremstår som fastlåst. Fylkesmannens kompetanse som tilsyns- og klageorgan etter barnevernloven er faglig avgrenset til leveransen av barneverntjenester innen rammene av barnevernloven. Fylkesmannen kan ikke ta stilling til spørsmålet om barnet skal ha døgnplass underlagt det psykiske helsevernet eller institusjonsplass innen barnevernet. Innen den spesialiserte delen av det psykiske helsevernet er det to klagesystemer. For det første følger det av psykisk helsevernloven § 3 – 7 at et vedtak om nektelse av å etablere tvungent psykisk helsevern, kan bringes inn for kontrollkommisjonene. Her er det med andre ord lagt inn en mulighet for offentlig myndighet til å påklage den faglig ansvarliges vedtak inn for kontrollkommisjonen. Barneverntjenesten er imidlertid ikke gitt funksjon som offentlig myndighet i denne sammenheng. Dersom barneverntjenesten mener at et barn er i behov for tvangsinnleggelse innenfor psykisk helsevern, har barneverntjenesten ingen mulighet til å påklage nektelse av etablering av tvungent psykisk helsevern til kontrollkommisjonen slik politiet og sosialtjenesten har i forhold til voksne.

Den andre klageordningen innen psykisk helsevern barn og unge er knyttet til klager etter pasientrettighetslovens kapittel 7. Barneverntjenesten har ingen rettslig klageinteresse etter pasientrettighetsloven. Utvalget er kjent med at barneverntjenesten i noen tilfeller engasjerer advokat for å bistå barnet med klage over manglende tilbud innen helsetjenesten uten at dette løser spørsmålet om institusjonsplass. Dersom barnet gis bistand til å klage, vil saksbehandlingstiden i en slik tilsynssak være fra flere måneder opptil ett år. Helsetilsynet har heller ikke, som Fylkesmannen etter barnevernloven, formell kompetanse til å avgjøre spørsmål i skjæringspunktet mellom de to fagfeltene. Faglig uenighet finner ikke sin løsning gjennom de etablerte klagesystemene. I tilfelle av slik uenighet, blir sakene oftest løst administrativt.

6.5.5 Utvalgets vurderinger

Utvalgets flertall har merket seg at flere undersøkelser viser at problembelastningen blant barn og unge i barnevernet er langt høyere enn hos normalbefolkningen, men at denne gruppen likevel har et underforbruk av psykiske helsetjenester sammenlignet med normalbefolkningen 25. Det er med andre ord tilgangen til helsetjenesten som gjennom forskning er løftet frem som problemstilling for barn med behov for hjelp fra begge tjenestefeltene. Utvalgets flertall foreslår derfor at lovverket bør justeres på enkelte punkter for å bedre tilgjengeligheten til døgnbasert hjelp innen det psykiske helsevernet.

Utvalgets flertall mener det er behov for fire typer av strukturelle endringer for å bedre den generelle tilgangen til døgnbasert hjelp for barn og unge innen det psykiske helsevernet. Disse forslagene innebærer en lovfesting av regionalt samarbeid, en lovfesting av sektorovergripende plasseringer, innføring av et tvisteløsningsorgan samt at det statlige barnevernet og helseforetakene oppretter felles institusjoner.

Forslagene om lovfesting av regionalt samarbeid og lovfesting av sektorovergripende plasseringer vil ikke representere omlegging av dagens systemer, men utgjøre en synliggjøring av den mulighet for dynamikk som allerede ligger latent under dagens regelverk. Forslaget om innføring av et tvisteløsningsorgan vil representere en nyvinning, og vil etter utvalgets oppfatning bidra til å forebygge systemsvikt når man ser tjenestene under ett. Forslaget om felles institusjoner utgjør et nytt tiltak.

Lovfesting av regionalt samarbeid

Det eksisterer i dag regionalt forankrede avtaler om samarbeid mellom helseforetakene og statlig regional barnevernmyndighet. Slike avtaler kan imidlertid medføre ulikheter i tilgangen til tjenestetilbudet fra region til region. Det er også vanskelig å sikre god kommunikasjon om innholdet i slike avtaler til tjenestemottakerne/foresatte som skal skaffe seg oversikt over det totale tjenestetilbudet.

Utvalget mener det ikke er tilfredsstillende at de regionale helseforetakene ikke er forpliktet etter lovverket til å samarbeide med statlig regional barnevernmyndighet. Utvalget mener derfor at det bør tas inn en lovbestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven som pålegger de regionale helseforetakene å samarbeide med statlig regional barnevernmyndighet om institusjonsplassering av barn og unge. Dette vil, ut over å ha en viktig signaleffekt, sikre at statlig regional barnevernmyndighet gis den nødvendige og fortløpende oversikt over det døgnbaserte tilbudet som finnes innen det psykiske helsevernet for barn og unge samt være en konkretisert arena hvor riktig type institusjonsplass drøftes på riktig nivå i forvaltningsapparatet.

Lovfesting av sektorovergripende plasseringer

Den muligheten man i dag har for sektorovergripende plasseringer, er vanskelig tilgjengelig for dem som arbeider med barn og unge. For å vite om at plassering/innleggelse i døgnenhet innen psykisk helsevern barn og unge med hjemmel i barnevernloven er et mulig alternativ i noen saker, må man lese lovenes forarbeider nøye. Utvalgets flertall har oppfattet det slik at manglende kunnskap om den fleksibiliteten som allerede ligger i dagens regelverk blant dem som arbeider med barn og unge, kan være én av flere grunner til at slike plasseringer i liten grad blir benyttet. Utvalgets flertall mener derfor at muligheten for sektorovergripende plasseringer må fremgå direkte i lovteksten i både barnevernloven og psykisk helsevernloven.

En annen mulig begrensende faktor utvalgets flertall har merket seg, er at den fagansvarlige ved døgnenheten vil kunne nekte å ta imot en pasient på faglig grunnlag (« asylsuvereniteten») selv om det skulle være truffet et vedtak etter barnevernloven om at barnet/ungdommen skal ha en slik plass. Utvalgets flertall er av den oppfatning at dette er en rettslig begrensning som fremstår svært lite hensiktsmessig, og som undergraver muligheten for god dynamikk og tilstrekkelig fleksibilitet mellom de ulike tjenestene når det gjelder de barna som har den mest sammensatte og alvorlige problematikken. I gitte situasjoner vil en slik rettslig begrensning i systemet kunne utgjøre en betydelig ekstra belastning for det barnet eller den ungdommen saken gjelder, og i verste fall medføre at man mister muligheten for å få adekvat hjelp. Utvalgets flertall har derfor sett hen til andre områder hvor beslutningen om innleggelse i det psykiske helsevernet er løftet ut av det ordinære henvisningssystemet 26. Med utgangspunkt i dette mener utvalgets flertall at det både er hensiktsmessig og nødvendig å foreslå at man gjennom lovendring pålegger de regionale helseforetakene å ta imot barn og unge hvor det er truffet vedtak om plassering i det psykiske helsevernet for barn og unge med hjemmel i barnevernloven

Det er imidlertid viktig for utvalgets flertall å understreke at et slikt pålegg må være knyttet både til en tilstrekkelig betryggende saksbehandling og faglig god nok begrunnelse. Utvalgets flertall mener dagens fylkesnemndsbehandling, særlig i de sakene hvor nemnda prøver om det foreslåtte plasseringsstedet er faglig og materielt tilpasset barnets behov (§ 4 – 24, fjerde ledd), utgjør en ramme som ivaretar begge disse hensynene. Nemnda vil i disse sakene kunne settes sammen med et fagkyndig medlem som er spesialist i barne- og ungdomspsykiatri.

Utvalgets flertall understreker at den faglig ansvarliges faglige autonomi innen det psykiske helsevernet ikke vil bli berørt av et slikt pålegg ut over spørsmålet om selve inntaket i sengeposten. Når det gjelder den nærmere gjennomføring av oppholdet og beslutninger om behandling for øvrig, vil dette fortsatt være underlagt den faglige ansvarliges ansvar og myndighet. Det er også allerede klargjort i psykisk helsevernloven § 1 – 1 a at det er reglene om gjennomføring av psykisk helsevern i psykisk helsevernlovens kapittel 4 som skal gjelde for slike plasseringer. En sektorovergripende plassering vil skille seg fra en ordinær innleggelse under tvungent psykisk helsevern ved at barnet/ungdommen ikke kan underlegges tvangsbehandling/tvangsernæring etter psykisk helsevernloven § 4 – 4. Disse tiltakene har begrenset anvendelsesområde til de pasientene som er i en tilstand som faller inn under uttrykket « alvorlig sinnslidelse» i psykisk helsevernloven § 3 – 3 og hvor det er etablert tvungent psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven kapittel 3. Dette vil i liten grad være tilfelle for de ungdommene som vil bli plassert i døgntilbud innenfor psykisk helsevern med hjemmel i barnevernloven. For øvrig vil den faglige ansvarliges faglige autonomi være i behold fullt ut ved sektorovergripende plasseringer. Noe karenstid før den faglige ansvarlige kan beslutte utskrivning på faglig grunnlag, må imidlertid legges inn i systemet for å unngå at ungdommen skrives ut rett etter inntaket 27.

Dissens fra utvalgsmedlem Kirsten Djupesland:

«Medlemmets oppfatning er at en slik bestemmelse vil være i strid med Psykisk helsevernlov og at den derfor ikke vil kunne brukes i praksis, dette da disse barnas/unges psykiske lidelse sjelden oppfyller lovens strenge krav til tvangsinnleggelse og tvangsbehandling. Psykisk helsevernlov har forrang i forhold til Barnevernsloven. Barnet/den unge vil umiddelbart måtte utskrives.

Forslaget kan forstås slik at Psykisk helsevernlov ikke lenger skal ha forrang og at fylkesnemnda da både skal kunne tvangsinnlegge barnet samt bestemme lengden av oppholdet i psykisk helseverninstitusjon, uten at dette skal kunne oppheves av kontrollkommisjonen/institusjonens faglige ansvarlige. Medlemmet ser på det som en betydelig svekkelse av barns/unges rettssikkerhet. Medlemmet mener også at dette er faglig uforsvarlig. Psykisk helsevernslov inneholder klare faglige krav som må være oppfylt i forbindelse med tvangsinnleggelse og tvangsbehandling, det ligger ankemuligheter osv. Disse bestemmelser må også i fremtiden gjelde barn på lik linje som voksne.

Barn/unge kan der forholdene tilsier det dømmes til tvunget psykisk helsevern. Medlemmet mener at en slik domsavgjørelse av rettsikkerhetsmessige grunner må fattes i de vanlige rettsinstanser og ikke i fylkesnemnda.»

Innføring av tvisteløsningsorgan

Eksisterende klageordninger synes ikke egnet til å løse de sakene hvor tjenestefeltene er faglig uenige og klageorganene kan ikke treffe avgjørelser med virkning for andre tjenestefelt. Saksbehandlingstiden og logistikken innen de eksisterende klageordningene synes heller ikke tilpasset situasjoner hvor det er behov for raske avklaringer for barn som er i behov for døgnplass.

Utvalget mener forslaget i NOU 2004:18 28, at det treffes ett samlet vedtak for tjenestemottakere som vil ha behov for bistand fra flere deltjenester i kommunen, vil være et godt bidrag til bedre koordinering. Det er imidlertid vanskelig å tenke seg at samlede vedtak skulle være mulig å få til når det er flere ulike forvaltningsnivå involvert overfor en og samme tjenestemottaker. Samtidig vil de faglig fastlåste situasjonene foregå på en arena hvor det er ulike deler av det offentlige tjenesteapparatet som er uenige og ikke nødvendigvis tjenestemottaker og det offentlige. Konsekvensen for tjenestemottaker vil uansett være at han eller hun står uten tilbud eller med feil faglig tilbud, mens selve tvisten kan utspille seg i relasjonen mellom to offentlige parter.

Utvalget mener at det bør opprettes et eget tvisteløsningsorgan som kan løse uenighet mellom det psykiske helsevernet og barneverntjenesten der det er avklart at barnet har behov for døgnplass, men der uenigheten er knyttet til spørsmålet om hvilken type institusjon barnet skal få plass i.

Utvalget ser at dette vil være en utradisjonell løsning innen offentlig sektor, men mener at dette er alternativet når vedtakskompetanse og klagesystemene er ulik for de to tjenestefeltene. Tvisteløsningsorganet bør etter utvalgets vurdering settes sammen av representanter utpekt av henholdsvis Barne- og likestillingsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet. Et tvisteløsningsorgan vil være et viktig bidrag til å avklare de faglige gråsonene som det i dag ikke er mulig å finne løsninger på gjennom de eksisterende klageordningene.

Utvalget forventer at man etter hvert vil kunne oppnå presedens gjennom tvisteløsningsorganets avgjørelser, som i neste omgang vil bidra til lik tilgang til institusjonsplasser uavhengig av i hvilken region tjenestemottaker er bosatt. Tvisteløsningsorganet bør lovforankres i henholdsvis spesialisthelsetjenesteloven, der spesialisthelsetjenestens « sørge for-ansvar» er forankret, og i barnevern­loven 29.

Utvalget mener videre at det må tas inn en bestemmelse i psykisk helsevernloven hvor helseforetakene forpliktes til å fremskaffe institusjonsplass i de situasjonene hvor tvisteløsningsorganets avgjørelse går ut på at plassering i institusjon underlagt det psykiske helsevernet er den beste løsningen, samt en bestemmelse i barnevernloven der barneverntjenesten forpliktes til å plassere barnet i barneverntiltak eller fremme sak for fylkesnemnda hvor tvisteløsningsorganets avgjørelse går ut på at plassering i institusjon underlagt barnevernet er den beste løsningen 30.

Det må knyttes egne regler om saksbehandling til tvisteløsningsorganet for å sikre rask avklaring av spørsmålet om i hvilken tjeneste ansvaret for døgntilbud skal forankres.

Koordinering av tjenester i akutte situasjoner når hjelpen ikke kan gis i hjemmet

I noen tilfeller oppstår det akutt hjelpebehov knyttet til barn. I disse sakene kan forholdene rundt barnet fremstå kaotisk, hjelpapparatet arbeider under tidspress og det kan være usikkert hvilken type hjelp som er riktig i den gitte situasjonen. Leveranse av tjenester til barn i akutte situasjoner kan derfor medføre en ytterligere komplisering av koordineringsarbeidet.

Barneverntjenesten har plikt til å ivareta barn som står uten omsorg etter barnevernloven § 4 – 6, første ledd uavhengig av hva årsaken til dette er. Disse situasjonene håndteres gjennom det ordinære systemet for plassering av barn i barneverninstitusjon eller beredskapshjem med døgnkontinuerlig tilgang.

Det psykiske helsevernets plikt til å yte øyeblikkelig hjelp er regulert i spesialisthelsetjenesteloven § 3 – 1. For det psykiske helsevernet er det gitt egen forskrift 21. desember 2000 nr. 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet. Av forskriften § 2, tredje ledd, bokstav c) følger at plikten til å yte øyeblikkelig hjelp blant annet omfatter psykiske tilstander hos barn og ungdom som omsorgspersonene ikke kan mestre, og der hjelp fra det psykiske helsevernet er påtrengende nødvendig. Dette omfatter også døgnbasert hjelp der dette er nødvendig, men det eksisterer ingen nærmere retningslinjer for hvordan tilbudet skal utformes. Helseforetakene har således stor faglig frihet til å organisere tjenestetilbudet. Utvalget har merket seg at helseforetakene i stor grad har organisert sitt tjenestetilbud for håndtering av akutte situasjoner slik at hjelpen skal ytes mens barnet bor hjemme, enten ambulant eller poliklinisk. Antallet døgnplasser for akutthjelp i det psykiske helsevernet for barn og unge er lavt, og i liten utstrekning tilgjengelig før barnet fyller 13 år. Utvalget har merket seg at antallet sengeplasser er lavere enn det som var angitt i Opptrappingsplanen for psykisk helse. 31

Utvalget er gjort kjent med situasjoner som oppfattes som ytterst belastende for barnet og de foresatte, og som også har samfunnsmessig uheldige konsekvenser ved at akutt psykisk syke barn krever ekstra ressursinnsats fra politiet og fra barnevernvakten fordi det ikke eksisterte mulighet for døgnbasert ivaretakelse i det psykiske helsevernet (se boks 6.2). Disse sakene løses i dag i stor grad ved at barnet plasseres i barneverninstitusjon eller beredskapshjem innenfor rammene av barnevernloven, uten tilgjengelig psykiatrifaglig kompetanse til å håndtere barn i akutt psykisk krise. Utvalget mener det ikke er tilfredsstillende at helseforetakene har frihet til å organisere sitt tjenestetilbud på en slik måte at det ikke eksisterer døgnplasser tilgjengelig for håndtering av akutte psykiske tilstander for barn og unge under 13 år. Det er også uheldig at døgninstitusjoner opererer med ukeplasseringer, hvor det forventes at barnet tilbringer helg/ferier i hjemmet eller i annen omsorgs­base. Utvalget understreker at disse utfordringene ikke kan løses ved at barn og unge plasseres i institusjoner innen voksenpsykiatrien.

Boks 6.2 Eksempel på situasjon med et barn på 11 år – sitat fra politilogg:

Kl. 10:40 – Melder: barnet har gått «amok», forskanset seg inne på et rom og var i besittelse av flere kniver.

Kl. 10:45 – En politipatrulje på stedet. Barnet skrek ut av et vindu, patruljen forsøkte å snakke det ut til dem.

Kl. 11:00 – Enheten gjort kjent med at barnet hadde slått etter melder med et jaktgevær. Det var uvisst om barnet hadde ammunisjon.

Kl. 11:11 – De som hadde vært sammen med barnet hadde tatt fra det et haglegevær, uvisst om det var flere våpen i huset.

Kl. 11:18 – Divisjonsleder rekvirerer ambulanse til stedet.

Kl. 11:33 – Forhandler fra politiet ankom.

Kl. 11:35 – Forhandler ba alle politibilene utenfor huset om å kjøre bort.

Kl. 11:45 – Visepolitimester gav tillatelse kl 11:10 til å skyte gass inn i huset dersom situasjonen skulle utvikle seg/bli kritisk/alvorlig, samtidig som forhandleren hadde en dialog med barnet.

Kl. 11:50 – En politipatrulje og divisjonsleder var inne på rommet nå, og hadde kontroll. Barnet var svært utagerende, ønsket ambulanse til stedet for å binde det fast til en båre. Ambulansen sjekket om de kunne sette Stesolid på barnet.

Kl. 11:59 – Barnevernvakten varslet, kjente til barnet og at det var en splid mellom psykiatrien og barnevernet vedr barnet. Barnevernvakten fikk beskjed om å ordne et alternativ til barnet.

Kl. 12:11 – To representanter fra barneverntjenesten på vei til stedet i drosje.

Kl. 12:12 – Ambulanse fikk tillatelse til å sette Stesolid.

Kl. 12:24 – Ambulanse kjørte barnet, mor og barneverntjenesten til BUP-poliklinikken. Barnet var rebelsk og spyttet på tjenestemennene og forsøkte å bite.

Kl. 13:42 – Legen meldte at barnet skulle ha håndjern på. Sa også at når psykiatrien ikke klarte å ta hånd om barnet, fikk barnevernet gjøre det.

Kl. 13:52 – Barnevernvakten sa de ikke kunne ta hånd om barnet. Da måtte barneverntjenesten gjøre det. Sa videre at barnet ikke kunne plasseres på noen barneverninstitusjon, da det var altfor psykisk syk.

Kl. 14:04 – Vært i kontakt med barnevernleder som fortalte at barnet var under døgnbehandling på en psykiatrisk institusjon, som stengte i helgene og derfor dette problemet nå. Sa at dette ikke var en barnevernssak, men en sak for psykiatrien. Sa at det måtte være en fallitterklæring for en psykiatrisk institusjon å måtte ringe til politiet for å håndtere saken. Skulle ta kontakt med BUP på telefon.

Kl. 14:05 – Patruljen foresto transport til Ungdomspsykiatrisk enhet etter at Ambulansen tok noen telefoner.

Kl. 14:14 – Avsluttet oppdrag.

Utvalget vurderer derfor at det bør presiseres i spesialisthelsetjenesteloven § 3 – 1, andre ledd at et døgnbasert tilbud til barn og unge skal være tilgjengelig uavhengig av tjenestemottakerens alder, og at tilbudet skal være under kontinuerlig drift.

Opprettelse av felles behandlingsinstitusjoner

For å sikre et helhetlig og tilpasset tilbud til barn og unge som har behov for tjenester både fra barneverntjenesten og det psykiske helsevernet, vurderer utvalget at det kan være hensiktsmessig at det statlige barnevernet og helseforetakene oppretter regionale felles institusjoner med særskilt kompetanse. Slike institusjoner vil kunne innebære at barn og unge som har behov for et tilrettelagt omsorgstilbud og et terapeutisk behandlingstilbud, vil kunne få dette samlet i en og samme institusjon.

Et slikt alternativ vil i seg selv utløse et bedre samarbeid mellom de to tjenesteområdene, og vil kunne utnytte spesialistkunnskapen i begge tjenesteområdene på en mer hensiktsmessig måte enn når tilbudet gis på to ulike arenaer. Det vil også sikre heldøgns- og helukes tilgang til tjenester. Utvalget anbefaler at omfang og plassering av slike felles institusjoner blir gjort gjenstand for en egen vurdering av statlig barneverntjeneste og helseforetakene.

Utvalget er kjent med at det i dag eksisterer en ungdomsinstitusjon under statlig barnevern hvor noen av personalet formelt er ansatt i spesialisthelsetjenesten (Seljelia). Utvalget anbefaler at erfaringer fra denne institusjonen anvendes i utformingen av felles institusjoner.

6.5.6 Utvalgets forslag

  • Det statlige barnevernet og helseforetakene oppretter felles institusjoner for barn og unge med behov både for tilrettelagt omsorgstilbud og tverrfaglig behandling. Omfang og organisering av slike institusjoner vurderes nærmere.

  • Det tas inn en lovbestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven som pålegger de regionale helseforetakene å samarbeide med statlig regional barnevernmyndighet om institusjonsplassering av barn og unge.

  • Det tas inn en bestemmelse i psykisk helsevernloven hvor helseforetakene forpliktes til å fremskaffe institusjonsplass i de situasjoner hvor fylkesnemnda treffer vedtak om plassering i institusjon underlagt det psykiske helsevernet.

    (Utvalgsmedlem Kirsten Djupesland har tatt dissens, jf. pkt. 6.5.5)

  • Det opprettes et eget tvisteløsningsorgan som kan løse uenighet mellom det psykiske helsevernet og barneverntjenesten der det er avklart at barnet er i behov for døgnplass, men der uenigheten er knyttet til spørsmålet om hvilken type institusjon barnet skal få plass i.

  • Det presiseres i spesialisthelsetjenesteloven § 3 – 1 andre ledd at et døgnbasert tilbud til barn og unge skal være tilgjengelig uavhengig av tjenestemottakers alder, og at tilbudet skal være under kontinuerlig drift.

6.6 Barnevernloven som rettighetslov

6.6.1 Bakgrunn og behov

Utvalgets mandat innebærer at det skal foretas en vurdering av mulighetene for samarbeid mellom de ulike tjenesteytere som gir hjelp til utsatte barn og unge. På en del områder vil det være utfordringer som ikke direkte berører samarbeid, men som mer indirekte har betydning for muligheter for samarbeid. Et slikt tema gjelder kunnskap om barnevernet, herunder hvilke rettigheter og plikter som foreligger på området.

Fortsatt høy terskel for kontakt med barnevernet

Det allmenne synet på barnevernet later til å være preget av manglende kunnskap om hvilke typer tjenester som ytes. Barnevernet forbindes med omsorgsovertakelse og tiltak preget av tvang, mens det mer forebyggende og frivillige arbeidet er mindre kjent. Det har vært arbeidet med å styrke brukernes kunnskap og barnevernets omdømme. Det er likevel fortsatt slik at barn (og foreldre) opplever terskelen for kontakt med barnevernet som høy. Det er også slik at foreldre kan nekte å samarbeide med barnevernet og på denne måten hindre at barn får hjelp når de trenger den. Mangel på samarbeid kan medføre at barn utsettes for sviktende omsorg i lengre tid før barneverntjenesten eventuelt griper inn ved tvang.

Det er også avdekket at andre instanser kan ha en høy terskel for kontakt med barnevernet, noe som illustreres gjennom et relativt lavt antall bekymringsmeldinger fra disse. Dette er til hinder for samarbeid mellom barnevernet og andre tjenester, og har også som konsekvens at barnevernet først kommer inn i bildet når problemene har fått utviklet seg og økt i alvorlighetsgrad.

Økende grad av rettighetsfesting

Rettighetstenkingen, som innebærer at innbyggerne har et rettskrav på en ytelse, har blitt vanlig innenfor en rekke sektorer i løpet av de siste tiårene. Det har vokst frem rettighetsbestemmelser i lovverket, ikke bare økonomiske sikkerhetsrettigheter, men også rett til undervisning, rett til nødvendig helsehjelp og rett til sosiale tjenester. Opplæringsloven, sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven er eksempler på rettighetslover som berører kommunene. Utvalget har ikke vurdert rettighetsfesting som styringsvirkemiddel, men registrerer at dette er en reguleringsform som brukes på en rekke områder innen velferdspolitikken.

Barnet som eget individ med egne rettigheter

Lovgivningen når det gjelder barn, har utviklet seg fra en situasjon hvor foreldrenes myndighet over barna var meget omfattende, til en situasjon i dag hvor barnet i økende grad ses som et eget individ med egne rettigheter og interesser. Det er mer fokus på barnets rett til å bli hørt og til å uttrykke en mening i saker som angår det, og det er økende interesse for barnets mulighet til å handle som selvstendig individ i familie- og barnevernssaker. Dette følger også av FNs barnekonvensjon, vedtatt av FN i 1989, og inkorporert i norsk rett i 2003. Når det gjelder barnevernloven, er det likevel fortsatt slik at den regulerer tjenesteyternes plikter og ikke barnets rettigheter.

Debatten om barnevernloven som rettighetslov er ikke ny

Spørsmålet om barnevernloven som rettighetslov ble diskutert i forbindelse med forberedelsene til den nåværende barnevernloven fra 1992. Det ble videre foreslått i Befringutvalgets utredning 32 i 2000. I debatten har det vært enighet om at barneverntjenesten har omfattende plikter. Lovgiver har så langt konkludert med at det er tilstrekkelig å regulere pliktene, og at det ikke er nødvendig med ytterligere rettighetsfesting. Noen av motargumentene mot rettighetsfesting har vært at:

  • Kriteriene i barnevernloven er for skjønnsmessig utformet til å være egnet til rettighetsfesting.

  • Rettighetsfesting vil kunne få ressursmessige konsekvenser.

  • Det er kunstig å snakke om rettighet når rettighetshaver opplever det som tvang (det skilles mellom tvangen mot foreldrene og det barnet opplever som tvang, rettighetskonstruksjonen blir mest problematisk i tilfeller hvor barnet motsetter seg tiltaket).

  • Det viktigste er at barna får hjelp, ikke at det har en rett.

Argumentene er nærmere utdypet i vedlegg 1.

6.6.2 Utvalgets vurdering:

Utvalget ser innvendingene fra tidligere diskusjoner, men mener tiden nå er moden for å ta opp forslaget fra Befringutvalget på nytt ut fra flere hensyn:

Rettighetsfesting vil senke terskelen for kontakten med barnevernet

Utvalget mener det er et mål å avstigmatisere barnevernet. En rettighetsfesting vil være viktig for å få fokus på barnevernområdet, og vil kunne bidra til mer positiv profilering av barnevernets virksomhet. Det er enklere hvis tjenestene assosieres med tjenestemottakers rettigheter i stedet for tjenesteyters plikter.

Rettighetsfesting er vanlig på flere områder

Rettighetsfesting er etter hvert vanlig på en rekke sektorer. Barnvernet er snart det siste området i Norge hvor det ikke er definert rettigheter. Ut fra et samhandlingsperspektiv vil rettighetsfesting også være riktig fordi de andre tjenestene rettet mot barn og unge er formulert som rettigheter, men ikke denne.

Rettighetsfesting vil gi et viktig politisk signal

Utvalget mener en rettighetsfesting vil gjenspeile utviklingen i synet på barnet som eget individ med egne interesser, og med det synliggjøre barnets perspektiv. Det er videre viktig at barnet får en selvstendig partsrolle i saker hvor det er eller kan tenkes å være motstrid eller konflikt mellom barnets grunnleggende interesser og foreldrenes interesser.

Rettighetsfesting vil gi bedre muligheter for tidlige tiltak og samarbeid

Det er avdekket at det i dag sendes for få bekymringsmeldinger til barnevernet. Utvalget mener en rettighetsfesting vil bidra til å tydeliggjøre ansvaret/plikten til å melde saker til barnevernet. Hvis man med dette får opp antall bekymringsmeldinger, vil det også bidra til å kunne komme tidligere inn (slik mandatet etterspør). Det vil videre kunne danne grunnlag for bedre samhandling mellom tjenestene.

FNs barnekonvensjon og betydning for rettighetsfesting

Utvalget har registrert at det er en debatt om hvorvidt det allerede følger av gjeldende rett (gjennom barnekonvensjonen og menneskerettighetskonvensjonen) at det er rettigheter på området. Dette er en juridisk diskusjon som utvalget ikke ser det som sin oppgave å ta stilling til. Temaet er nærmere belyst av Mons Oppedal i vedlegg 1. Det er også berørt av Karl Harald Søvig 33 i en utredning gjort på oppdrag fra Barne- og likestillingsdepartementet i 2009. Søvig (side 110) konkluderer blant annet med:

«Ut fra den klare konvensjonsforpliktelsen om å prioritere barn, mener jeg likevel at det er vanskelig å opprettholde dagens manglende lovfesting av barns rett til barneverntjenester, så lenge rettighetsbestemmelser finnes for en lang rekke andre velferdsytelser.»

Utvalgets forslag om å gjøre barnevernloven til en rettighetslov, er uavhengig av vurderingene av gjeldende rett. Utvalget ser samtidig at det kan argumenteres med at ved å gjøre barnevernloven til en rettighetslov, vil man kunne bidra til å tydeliggjøre rettigheter som allerede følger av nevnte konvensjoner. Utvalget forutsetter at det i dette må ligge en plikt for barneverntjenesten til å informere alle barn og unge om hva barnevernet er og kan tilby av tjenester.

6.6.3 Utvalgets forslag

  • Formålsbestemmelsen i barnevernloven endres slik at barnevernloven blir å forstå som en rettighetslov sett fra barnets ståsted.

6.7 Samordning av lovverk

6.7.1 Bakgrunn

Regjeringen Bondevik II nedsatte i 2003 et utvalg med mandat om å utrede og foreslå en harmonisering av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Utvalget ble ledet av Jan Fridthjof Bernt ved Universitetet i Bergen. Utvalget la i sin innstilling 34 frem forslag til en ny lov om sosial- og helsetjenester i kommunene. Lovforslaget skiller ikke mellom tjenester til barn, unge og voksne. Selv om det lå utenfor utvalgets mandat, ga utvalget klart uttrykk for at barnevernloven burde innlemmes dersom det blir innført en felles lov for den kommunale helse- og sosialtjenesten. Berntutvalgets innstilling har betydning for samordning av tjenester til utsatte barn og unge. I det følgende gis derfor en vurdering av innstillingen i NOU 2004:18.

I regjeringens begrunnelse for oppnevnelsen av Berntutvalget ble det pekt på at utviklingen hadde redusert det tradisjonelle skillet mellom institusjonstjenester og hjemmetjenester, og mellom helsetjenester og sosialtjenester. Videre ble det påpekt at utviklingen har gått i retning av mer differensierte og individualiserte tjenester, og at kommunene i løpet av 1990-tallet fikk ansvaret for stadig nye brukergrupper med mer sammensatte behov enn tidligere. Det hadde på denne måten skjedd en forskyvning av leveranse av spesialiserte tjenester fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten.

Av begrunnelsen følger også at dagens regelverk ikke synes å gi en felles plattform for flerfaglig samarbeid, og at dette fører til at de ulike deltjenestene i stor utstrekning bare tar ansvar innenfor eget område.

Det ble også pekt på at det kan være vanskelig for tjenestemottakerne å orientere seg om hvilke rettigheter de har og hvilke klageordninger som finnes. Tilgjengeligheten til regelverket kompliseres ved at tjenestemottaker også må forholde seg til et tredje regelverk, nedfelt i Lov om pasientrettigheter, som gjelder både den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Utvalget ble bedt om å ta hensyn til at samarbeid mellom de ulike tjenestene og nivåene bør fremstå mest mulig som en sammenhengende kjede. I mandatet lå en forventning om at utvalget ville se nærmere på behovet for harmonisering av reglene om taushetsplikt som gjelder i de ulike deltjenestene, med tanke på å unngå at taushetsplikten blir sett på som et hinder for samarbeid. Regjeringen påpekte at en eventuell harmonisering av regelverket skulle sikre ensartet regulering av likeartede tjenester, sikre helhetlige tilbud til brukere med sammensatte behov, bedre kommunenes mulighet for å gjennomføre tilbudet, hindre ansvarsfraskrivelse mellom tjenester og sektorer, og forenkle regelverket for brukerne, tjenesteytere og kommunene.

Berntutvalget vurderte tre ulike modeller som bidrag til bedre harmonisering mellom de ulike regelverkene:

  • Å beholde dagens system med to lover, men i harmoniserte utgaver.

  • En felles kommunal sosial- og helsetjenestelov, i kombinasjon med at helsepersonelloven endres til å omfatte også sosialpersonell og at pasientrettighetsloven utvides til å omfatte også mottakere av sosiale tjenester.

  • En felles kommunal sosial- og helsetjenestelov som spesifikt regulerer de kommunale tjenester med fokus på de organisatoriske rammebetingelsene og behovet for en helhetlig og samordnet organisasjonsstruktur for sosial- og helsetjenesten.

Utvalget valgte å anbefale den sistnevnte modellen. Lovutkastet i utvalgets innstilling inneholder i stor grad de samme bestemmelser som dagens kommunehelsetjenestelov og sosialtjenestelov. Den sentrale endringen, sett i forhold til dagens to adskilte lover, er at Berntutvalget foreslår en samordning av saksbehandlings- og klagereglene for de to tjenestefeltene.

6.7.2 Sentrale deler i Berntutvalgets forslag

Det følgende er en oversikt over de mest sentrale komponentene i Berntutvalgets forslag.

Ett samlet vedtak

I forslaget er forvaltningslovens regler om enkeltvedtak gitt anvendelse for saksbehandlingen i første instans. Kjernen i forslaget om nytt saksbehandlingssystem er at det kun skal treffes ett samlet vedtak på kommunalt nivå, i motsetning til dagens system, hvor hver enkelt deltjeneste innen kommunen treffer egne vedtak overfor en og samme tjenestemottaker. Det samlede vedtaket skal inneholde beskrivelse av alle typer av deltjenester tjenestemottaker har behov for, både fra kommunehelsetjenesten, habiliteringstjenesten og sosialtjenesten. Av hensyn til behovet for klargjøring av ansvarsforholdene innen kommunen inneholder lovforslaget også en konkretisering av at et slikt samlet vedtak skal angi hvilket kommunalt organ som kan treffe vedtak om endring av tjenestetilbudet.

En kobling mellom individuell plan og det samlede vedtak

Det ble videre foreslått en kobling mellom individuell plan og det samlede kommunale vedtak, ved at det samlede vedtaket skal treffes når det utarbeides individuell plan. Dette vil innebære at det er innholdet i vedtaket, og ikke innholdet i den individuelle planen, som angir det tjenestemottaker har rettskrav på å motta fra kommunen. Slik er det også under dagens system; det nye ville imidlertid være at loven angir konkret at individuell plan utgjør det sentrale grunnlag for det samlede vedtak.

Samarbeid mellom ulike nivåer

Lovforslaget inneholder også en kobling mellom det kommunale tjenestenivå og statlig- og fylkeskommunalt tjenestenivå. I lovforslaget foreslås det at samarbeid mellom de ulike nivåene sikres gjennom at kommunen pålegges å inngå avtale med statlige eller fylkeskommunale organer når individuell plan utarbeides. Disse avtalene skal inneholde en avklaring av arbeids- og ansvarsfordeling mellom de ulike nivåene for den aktuelle tjenestemottaker.

Regler om taushetsplikt

Samlet vedtak etter den modellen som ble foreslått av Berntutvalget, forutsetter samarbeid mellom ulike tjenester og ulike nivåer i behandlingsapparatet. I lovforslaget, som også inneholder regler om taushetsplikt, er det foreslått en ny unntaksbestemmelse etter modell av gjeldende helsepersonellov § 25. Forslaget representerer en systemendring hvor man senker terskelen for informasjonsutveksling mellom helsetjenesten og sosialtjenesten, men også mellom kommunalt og statlig eller fylkeskommunalt tjenestenivå. I lovforslaget angis at unntaket er ment å gjelde når informasjonsutveksling er « nødvendig av hensyn til gjennomføringen av tjenestetilbudet». Dermed blir hensynet til tjenestemottakers interesser i forhold til det samlede tjenestetilbud løftet frem, i motsetning til dagens regelverk hvor taushetsplikten i noen grad kan utgjøre et hinder for samarbeid. Informasjonsutveksling mellom samarbeidende personell, slik dette defineres i Berntutvalgets lovforslag, er ikke avhengig av tjenestemottakers samtykke. Det er imidlertid lagt inn en reservasjon i lovutkastet for det tilfellet at det er grunn til å tro at tjenestemottaker ville motsette seg slik informasjonsutveksling. Det vises for øvrig til denne utrednings kapittel 4 for videre vurdering av taushetsplikten.

Klagerett

Samlet vedtak i førsteinstans kan etter lovforslaget påklages til fylkesmannen. Dette gjelder når tjenestemottaker ønsker å klage over mangler ved tilbudet både innenfor sosialtjenesten og kommunehelsetjenesten. Klageordningen tilsvarer dagens klagesystem innen sosialtjenesten.

6.7.3 Situasjonen nå

Berntutvalgets forslag er delvis fulgt opp i en noe annen form enn det som ble foreslått av utvalget. I Prop. 13 L (2009 – 2010) fra Arbeids- og inkluderingsdepartementet, fremlagt for Stortinget i oktober 2009, er det foreslått at de sosiale tjenester som er knyttet til sikring av livsopphold og bolig i sosialtjenestelovens § 4 – 5, kapittel 5 og kapittel 5 A, innlemmes i NAV-systemet. De øvrige tjenester som reguleres av sosialtjenestelovens kapittel 4, blir imidlertid, selv om dette forslaget skulle bli vedtatt, fortsatt forankret i sosialtjenesteloven. Dette gjelder de tiltak som er mest vanlig å vurdere i forhold til barn og unge, så som støttekontakt, avlastningstiltak, tiltak ved særlig tyngende omsorgsoppgaver og bolig i heldøgns omsorgsinstitusjon. Utvalget foreslår at den gjenværende del av sosialtjenesteloven slås sammen med henholdsvis kommunehelsetjenesteloven og barnevern­loven etter modell av innstillingen i NOU 2004:18.

6.7.4 Utvalgets forslag

  • Sosialtjenestelovens resterende del, kommunehelsetjenesteloven og eventuelt barnevern­loven etableres som ett felles lovverk, jf. NOU 2004:18.

6.8 Nærmere om taushetsplikten

6.8.1 Innledning

I kapittel 4 er det gitt en presentasjon av taushetspliktsbestemmelsene i de ulike lovverkene, med hovedfokus på hvorvidt disse bestemmelsene utgjør en begrensende faktor for samarbeid. Det fremkommer i denne presentasjonen at taushetspliktsreglene i stor grad forvaltes av aktører uten juridisk kompetanse, og at reglene kan oppfattes som kompliserte i den praktiske hverdagen. Faktorer som holdninger hos enkeltpersoner, ulike kulturer og arbeidsmetoder mellom tjenestene samt ulikt kunnskapsnivå om og fortolkning av regelverket, har både hver for seg og samlet sett stor betydning for hvor strengt taushetsplikten praktiseres. Slike faktorer må antas å ha stor betydning for hvor høye barrierer det kan bli mellom tjenestene når disse skal samarbeide og samhandle i enkeltsaker.

Som det fremgår av kapittel 4, legger utvalget til grunn at hensynet til behovet for samhandling mellom ulike tjenester i enkeltsaker har blitt tillagt mindre betydning enn hensynet til personvernet for den enkelte tjenestemottaker når man ser de ulike regelverkene under ett. Dette til tross for stadig økt fokus fra myndighetenes side de siste årene på tverrfaglig samarbeid.

Det er arbeidet med den enkelte tjenestemottaker som har stått i fokus for utvalget. Innstillingen inneholder ikke forslag om at det opprettes et felles forvaltningsorgan tilsvarende NAV. Dette utelukker muligheten for en lovmessig tilpasning av informasjonsflyt tilsvarende NAV-loven § 16 og samlet arkiv- og saksbehandlingssystem for flere tjenestefelt.

6.8.2 Utvalgets vurdering

Utvalget konstaterer at det kan være en motsetning mellom hvorledes taushetspliktreglene fortolkes sett fra en rettsteoretisk synsvinkel, og hvorledes reglene anvendes i praksis. Det er derfor vanskelig både å peke på om taushetsplikten i seg selv utgjør en barriere for samarbeid, og hvis så er tilfelle, hvilke tiltak som kan gi bedre forutsetninger for samarbeid. Mer og lett tilgjengelig informasjon om mulighetene for samarbeid mellom de ulike tjenestene innenfor rammene av dagens regelverk vil kunne være et mulig tiltak. Dette har imidlertid vært forsøkt gjennom utarbeidelse av fyldige rundskriv og retningslinjer om taushetsplikt og tverr­etatlig samarbeid både for helsetjenesten, barneverntjenesten og sosialtjenesten 35 uten at utvalget har fanget opp at dette har medført endringer som er omtalt i offentlige dokumenter.

Den erfaringsbaserte kunnskapen man har om temaet, kort omtalt i kapittel 3.3 og noe grundigere i kapittel 4, gir inntrykk av at samarbeid mellom de ulike deltjenester i utgangspunktet sikres best ved at man baserer seg på samtykke. Så vidt utvalget er kjent med, finnes det imidlertid ikke et standardisert og juridisk sett kvalitetssikret formular/skjema for innhenting av et slikt samtykke. Det at den enkelte instans eller tjenestested selv må utforme et slikt skjema, kan bidra til å forsterke den usikkerhet den enkelte tjenesteyter kan oppleve når det gjelder praktiseringen av taushetspliktsbestemmelsene.

I juli 2009 la Justisdepartementet frem en publikasjon med tittelen « Regjeringens strategi for forebygging» 36. I pkt. 3.2.4 i denne strategien fremgår det at det vil bli igangsatt et interdepartementalt arbeid for å gjennomgå regelverket for informasjonsplikt og taushetsplikt samt dets betydning for praksis. Hensikten er å sikre mer effektiv informasjonsutveksling mellom etater i tilfeller som berører vitale hensyn knyttet til liv, helse og livsvilkår. Videre fremgår det at det skal legges vekt på å veie hensynet til innbyggernes personvern opp mot behovet for effektiv utveksling av informasjon.

Ut over dette synes velfungerende informasjonsutveksling å avhenge av at de involverte aktørene viser både viljeog evne til å bruke retten til å dele informasjon med samarbeidende personell. Utvalget mener det ikke er tilfredsstillende at graden av koordinering av tjenester til barn og unge dels vil være personavhengig. I en rekke tilfeller vil situasjonen rundt barnet også tilsi at det er vanskelig å innhente samtykke. Det kan være at tiden er knapp slik at det er vanskelig å komme i kontakt med den som kan samtykke på vegne av barnet, eller at én eller begge foreldre kan være negativt innstilt til samarbeid.

Utvalget har, til tross for de uttalte betenkeligheter knyttet til dagens regelverk, ikke sett det som mulig å foreslå konkrete lovendringer innenfor rammene av mandat og ressurser. Til dette er regelverket som berøres av mandatet for omfattende, og det erfaringsgrunnlaget man har å bygge eventuelle forslag på, for snevert. Avveiningen mellom hensynet til personvernet og hensynet til behovet for god koordinering må også vurderes i en bredere sammenheng. Utvalget har særlig merket seg Personvernkommisjonens 37 formaning om å utvise forsiktighet med tanke på faren for uthuling av den profesjonsbaserte taushetsplikten.

Utvalgets anbefaling er derfor at det igangsettes et omfattende lovarbeid med en samlet gjennomgang av rettsoppfatninger og praksis når det gjelder taushetsplikt og opplysningsplikt i de ulike fagmiljøene som arbeider med barn og unge. Et slikt arbeid må involvere alle de berørte departementer, og må ses i sammenheng med de forslag som ble fremmet i NOU 2004:18 om ny felles helse- og sosiallovgivning på kommunalt nivå. Det bør som ledd i dette utvikles et (juridisk sett) kvalitetssikret og standardisert formular/skjema som skal kunne brukes av alle instanser som har behov for å innhente et informert samtykke fra tjenestemottakerne til å kunne dele taushetsbelagte opplysninger med de instansene det er aktuelt å samarbeide og samhandle med i den enkelte sak.

Utvalget merker seg at reglene om taushetsplikt og informasjonsutveksling mellom ulike tjenester er utformet slik at unntakene fra taushetsplikten representerer en rettog ingen plikt til informasjonsutveksling (når man ser bort fra opplysningsplikten til barneverntjenesten). En forutsetning for et større lovarbeid om temaet må være at det vurderes nærmere om dagens unntaksbestemmelser om informasjonsutveksling mellom ulike organer, har en for skjønnsmessig utforming. Skjønnstemaet rettsanvenderne stilles overfor under dagens lovgivning, er utformet slik at det i første rekke er den enkelte deltjenestes egne interesser i saken som skal tillegges vekt. Tjenestemottakers behov for godt koordinerte tjenester er med andre ord ikke i seg selv et hensyn som rettslig sett nødvendigvis tillegges avgjørende vekt ved skjønnsutøvelsen som skjer når retten til informasjonsutveksling vurderes av det enkelte personell. Dette kan være en medvirkende årsak til at informasjonsutvekslingen i praksis kan oppleves som vanskelig fordi de ulike forvaltningsorganene i første rekke fokuserer på egne oppgaver og interesser. Tjenestemottakers behov for at de ulike organene koordinerer sin innsats, står i denne sammenheng i fare for ikke å bli ivaretatt.

6.8.3 Utvalgets forslag:

  • Det igangsettes en samlet gjennomgang av rettsoppfatninger og praksis når det gjelder taushetsplikt og opplysningsplikt i de ulike fagmiljøene som arbeider med barn og unge. Et slikt arbeid må ses i sammenheng med de forslag som ble fremmet i NOU 2004:18 om ny felles helse- og sosiallovgivning på kommunalt nivå.

6.9 Finansieringsordninger – virkemiddel som motvirker eller stimulerer til samarbeid.

6.9.1 Bakgrunn

Det følger av utvalgets mandat at eventuelle økonomiske hindringer for samarbeid skal vurderes. I denne sammenheng vil det også være naturlig å se på hvordan økonomiske virkemidler kan bidra til å fremme samarbeid. Utvalget har sett nærmere på hvilke finansieringsordninger som finnes for de forskjellige tjenesteyterne, herunder om det er rutiner, insentiver eller uønskede effekter som påvirker muligheten for samarbeid. Det finnes lite systematisert kunnskap som dokumenterer hvilken betydning finansieringssystemene har for samarbeid. Omtalen her er derfor gjort på et mer generelt grunnlag.

Hvilke finansieringssystemer som er best egnet innenfor de berørte sektorene, er et omfattende tema som ligger utenfor utvalgets mandat. Vurderingene er her avgrenset til å berøre en del forhold som kan ha betydning for samarbeid. Endelige løsninger på dette området må det arbeides videre med.

I St.meld. nr. 47 (2008 – 2009) Samhandlingsreformen er det foreslått en endring i finansieringsmodellen for spesialisthelsetjenesten gjennom kommunal medfinansiering. Det er foreslått en kommunal medfinansieringsandel på 20 prosent. Dette skal blant annet bidra til økt fokus på forebyggende arbeid. Utvalget legger til grunn at dette også medfører økt satsing på forebygging i forhold til utsatte barn og unge. Utvidet medfinansieringsansvar for helsetjenester innebærer også nye utfordringer for kommunene, særlig for mindre kommuner. Utvalget mener det er viktig å se på effektene av forslagene i samhandlingsreformen før nye større endringer i finansiering av tjenester for utsatte barn og unge vurderes.

6.9.2 Forskjellige finansieringsordninger

Innenfor de områdene som berører utsatte barn og unge, er det stor variasjon i finansieringsordninger. Eksempler på dette er: 38

  • Barnehager blir i hovedsak finansiert gjennom tre kilder, kommune, stat og foreldrebetaling.

  • Grunnskolen finansieres i hovedsak gjennom frie inntekter (rammetilskudd/skatt). Det er liten grad av øremerkede tilskudd på grunnskolesektoren.

  • SFO ble i utbyggingsfasen finansiert gjennom øremerkede tilskudd. Det er senere innlemmet i rammetilskuddet til kommunene. I tillegg kommer en andel av finansieringen fra foreldrebetaling.

  • Helsestasjon og skolehelsetjeneste finansieres gjennom kommunenes frie inntekter (rammetilskudd/skatt).

  • Den kommunale delen av barnevernet finansieres gjennom frie inntekter (rammetilskudd/skatt). Kommunene skal i henhold til dagens regelverk betale en del av kostnadene ved opphold i barnevernsinstitusjoner og for plassering i fosterhjem (gjelder ikke Oslo kommune).

  • Den statlige delen av barnevernet (Bufetat) er fullt ut statlig finansiert i tillegg til at det betales en egenandel fra kommunene.

  • Fastlegeordningen finansieres gjennom tre kilder; et basistilskudd som utbetales fra kommunen (30 prosent), refusjoner fra arbeids- og velferdsetaten (35 prosent) og egenbetaling fra pasientene (35 prosent).

  • Finansieringen av spesialisthelsetjenesten er todelt, og består av basisbevilgning og aktivitetsbasert tilskudd. Midler til psykisk helsevern og rusbehandling inngår i hovedsak som en del av basisbevilgningen. For poliklinisk behandling gis egne refusjonssatser, jf. refusjonsforskriften. Det tas ikke egenandeler innenfor det psykiske helsevernet for barn og unge.

  • For psykiske helsetjenester fikk kommunene tilført øremerkede midler gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse, jf. pkt. 2.3.8. Fra og med 2009 har de øremerkede midlene til psykisk helse gått inn i rammetilskuddet til kommunene.

Forskjellige finansieringsordninger er ikke nødvendigvis til hinder for samarbeid, men forskjellige innretninger og insentiveffekter i systemene kan påvirke hvordan samarbeid prioriteres.

I tillegg til det ordinære rammetilskuddet gis det skjønnstilskudd til kommunene som fordeles gjennom fylkesmennene. I 2008 utgjorde skjønnstilskuddet til kommuner og fylkeskommuner om lag 2 400 millioner kroner. Kommunene mottok 1 512 millioner kroner og fylkeskommunene 887 millioner kroner. Som en del av skjønnstilskuddet tildeles midler direkte til konkrete utrednings- og utviklingsprosjekter knyttet til omstilling og fornying i kommuner/fylkeskommuner. Det er blant annet gitt midler til utvikling av interkommunalt samarbeid innenfor barnevern. I statsbudsjettet for 2009 ble rammen på prosjektskjønnet fastsatt til 70 millioner kroner 39.

For å sikre at tjenestemottakere som krever stor ressursinnsats fra det kommunale tjenesteapparat, får et best mulig tilbud uavhengig av kommunens økonomiske situasjon, er det også etablert en toppfinansieringsordning. Med ressurskrevende tjenestemottaker menes en person med store hjelpebehov og som mottar omfattende helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Det er budsjettert med 4 350 millioner kroner på dette området i 2010 40.

6.9.3 Elementer som kan hemme/fremme samarbeid

Finansieringsmodeller kan påvirke muligheter for samhandling på forskjellige måter, hvor særlig følgende kan ha betydning:

  • Nivået på finansieringen, herunder mangelfull finansiering.

  • Finansieringsansvar, kommunalt eller statlig. For en del av tjenestene er det delt ansvar mellom stat og kommune.

  • Finansieringssystem (rammefinansiering eller stykkpris) og finansieringskilde (egenbetaling, refusjon, skatt, frie inntekter eller øremerkede midler mv.).

  • Insentiveffektene i systemene, både ønskede og uønskede effekter (vridningseffekter).

Finansieringsnivå

Nivået på finansieringen og mangelfull finansiering vil kunne være til hinder for samarbeid. Med stramme økonomiske rammer er mulighetene og viljen til å bruke ressurser på samarbeidsaktiviteter, mindre. Dette er en generell utfordring. Utvalget har ikke vurdert om de enkelte tjenestene er underfinansiert.

Finansieringsansvar

Som det fremgår av oversikten over, er finansieringsansvaret for dette området enten statlig eller kommunalt finansiert, eller det er delt finansiering. Det er ikke nødvendigvis til hinder for samarbeid, men det innebærer forskjellige finansieringsmodeller innen samme tjenesteområde.

I St.meld. nr. 47 (2008 – 2009) Samhandlingsreformen er det foreslått kommunal medfinansiering for spesialisthelsetjenesten. Kommunal medfinansiering er allerede tatt i bruk innenfor noen tjenester som berører barn og unge. Som nevnt betaler kommunene i dag en andel av kostnadene for opphold i barnevernsinstitusjoner og fosterhjem. I 2009 er kommunenes egenandeler for barn under behandling av statens barnevern kr 32 324 per barn per måned for tiltak i institusjon. Dette utgjør om lag 17 prosent 41 av kostnadene for institusjonsplassene.

Delt finansiering innefor tjenesteområder kan tenkes å føre til at det blir ulike økonomiske interesser mellom ulike tjenestetilbydere. En slik situasjon kan føre til at det som er mest økonomisk for de ulike tjenesteprodusentene, ikke nødvendigvis er det beste for den som skal motta tjenestene. Utvalget har ikke dokumentasjon som underbygger at delt finansieringsansvar medfører slike situasjoner, men vi har fått innspill fra praksisfeltet og fra brukersiden som påpeker at dette forekommer. Det er derfor et område som det er ønskelig å få frem mer kunnskap om.

Finansieringssystem og finansieringskilde

Mye av diskusjonen om finansiering av kommunale tjenester har dreid seg om valget mellom frie inntekter eller bruk av øremerkede midler. Utvalget har ikke grunnlag for å si om valget mellom frie inntekter eller bruk av øremerkede midler har betydning for samhandling.

I valget mellom rammefinansiering eller stykkprisfinansiering er det mange forhold som spiller inn. De fleste av instansene som arbeider med utsatte barn og unge, er rammefinansiert. Utvalget har derfor ikke vurdert forholdet mellom stykkprisfinansiering og rammefinansiering i lys av samarbeidsutfordringer. Enkelte har finansieringselementer som er avhengig av antall enheter levert (polikliniske refusjonssatser innen psykiske helse barn og unge, fastlegene).

Insentiveffekter av refusjonssatser

Eventuelle vridningseffekter i finansieringssystemer kan påvirkes av størrelsen på refusjonssatser.

Utvalget har fått innspill fra Barneombudet om mulige vridningseffekter som en følge av refusjonstakster. Et eksempel er de polikliniske refusjonstakstene innen psykisk helsevern for barn og unge. Her er satsene betydelig høyere for inntakssamtaler i forhold til videre oppfølging og samarbeid med andre tjenester.

Ifølge refusjonsforskriften 42 er noen av takstene som følger:

Inntak og førstegangskonsultasjon: kr 945,-
Utredning eller behandling: kr 236,-
Oppfølgingsmøte med førstelinjetjenesten: kr 157,-
Oppfølgingssamtale per telefon med førstelinjetjenesten: kr 52,-

Det er ikke dokumentert at dette påvirker prioriteringer innen det psykiske helsevernet for barn og unge, men utvalget mener det må foretas en nærmere gjennomgang av disse takstene. Barneombudet har også kommentert at samarbeidet mellom kommunalt og statlig barnevern kan påvirkes av størrelsen på de kommunale egenandelene. Utvalget har ikke vurdert dette nærmere. De kommunale egenandelene er utformet slik at de skal stimulere til ønsket vridning fra institusjon til fosterhjem og nærmiljøbaserte tiltak 43.

6.9.4 Utvalgets forslag

  • Det foretas en gjennomgang av de polikliniske refusjonstakstene innen det psykiske helsevernet for barn og unge med tanke på om prissettingen kan påvirke omfang av samarbeidet med andre tjenester.

6.10 Enklere prosedyrer for henvisning til det psykiske helsevernet for barn og unge

6.10.1 Behovet for enklere prosedyrer

Opplevelse av godt koordinerte tjenester fremmes etter utvalgets vurdering ved at tjenestemottaker skånes fra å måtte forholde seg til flere instanser enn strengt nødvendig.

Kravet om at fastlege må utarbeide henvisning til det psykiske helsevernet for barn og unge, innebærer i mange sammenhenger at primærlegen oppleves som et unødig mellomledd i en tiltaks­kjede. Rigide krav til fastlegehenvisning vil gjerne fortone seg som uhensiktmessig bruk av tid og kompetanse i tilfeller der fastlegen for øvrig ikke har noen vesentlig rolle i oppfølgingen av tjenestemottaker.

På samme måte som barnevernet og sosialtjenesten er gitt rett til å henvise til det psykiske helsevernet for barn og unge, mener utvalget det vil være naturlig å utvide denne adgangen til også å gjelde psykologer, helsesøstre og PP-tjenesten. Disse faggruppene/instansene vil i mange tilfeller kjenne barnets/ungdommens symptomer bedre enn vedkommendes fastlege, og vil ofte være involvert i hjelpetiltak knyttet til tjenestemottakeren over tid. Psykologer og helsesøstre innehar dessuten autorisasjon som helsepersonell.

Innføring av henvisningsrett til det psykiske helsevernet for barn og unge for psykologer, helsesøstre og PP-tjenesten vil være ressursbesparende. I og med at en eller flere av disse instansene i høy grad er involvert i forbindelse med forespørsel om henvisning fra fastlege i dag, vurderes risikoen for at forslaget vil føre til økning i svakt begrunnede henvisninger, som liten.

6.10.2 Utvalgets forslag

  • PP-tjenesten, psykologer og helsesøstre gis henvisningsrett til det psykiske helsevernet for barn og unge.

6.11 Samlet oversikt – utvalgets forslag

Oppsummering av tiltakene nærmere beskrevet i de forutgående delkapitlene

Koordinatorfunksjonen

  • Bestemmelse om individuell plan forankres i opplæringsloven og barnehageloven.

  • Alle mottakere av individuell plan skal ha rett til å få oppnevnt en personlig koordinator. Den personlige koordinators plikter presiseres i forskrift.

Lavterskeltilbud

  • For å sikre et godt psykisk helsetilbud til barn og unge, endres kommunehelsetjenestelovens § 1 – 3 ved at det tas inn en bestemmelse som tydeliggjør kommunenes ansvar for å etablere tjeneste for psykisk helsearbeid.

  • Det etableres en handlingsplan for styrket psykologtjeneste i kommunene finansiert ved øremerkede midler.

Tidlig innsats

  • Kommunene gis ansvar for at det gjennomføres en generell kartlegging i form av en sjekkliste for å identifisere barn og familier med risikofaktorer. Kartleggingen må foretas med faste intervaller. Kartleggingen skal omfatte barnets sosiale, emosjonelle og adferdsmessige utvikling. Hensikten med kartleggingen skal være å fastslå mestring av forventede milepæler, og tidlig identifisering av barn med behov for en grundigere kartlegging og oppfølging av et samlet hjelpeapparat.

Koordinering av døgnbasert hjelp

  • Det statlige barnevernet og helseforetakene oppretter felles institusjoner for barn og unge med behov både for tilrettelagt omsorgstilbud og tverrfaglig behandling. Omfang og organisering av slike institusjoner vurderes nærmere.

  • Det tas inn en lovbestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven som pålegger de regionale helseforetakene å samarbeide med statlig regional barnevernmyndighet om institusjonsplassering av barn og unge.

  • Det tas inn en bestemmelse i psykisk helsevernloven hvor helseforetakene forpliktes til å fremskaffe institusjonsplass i de situasjoner hvor fylkesnemnda treffer vedtak om plassering i institusjon underlagt det psykiske helsevernet. (Utvalgsmedlem Kirsten Djupesland har tatt dissens, jf. pkt. 6.5.5)

  • Det opprettes et eget tvisteløsningsorgan som kan løse uenighet mellom det psykiske helsevernet og barneverntjenesten der det er avklart at barnet er i behov for døgnplass, men der uenigheten er knyttet til spørsmålet om hvilken type institusjon barnet skal få plass i.

  • Det presiseres i spesialisthelsetjenesteloven § 3 – 1, andre ledd at et døgnbasert tilbud til barn og unge skal være tilgjengelig uavhengig av tjenestemottakers alder, og at tilbudet skal være under kontinuerlig drift.

Barnevernloven som rettighetslov

  • Formålsbestemmelsen i barnevernloven end­res slik at barnevernloven blir å forstå som en rettighetslov sett fra barnets ståsted.

Samordning av lovverk

  • Sosialtjenestelovens resterende del, kommunehelsetjenesteloven og eventuelt barnvernloven etableres som ett felles lovverk, jf. NOU 2004:18.

Taushetsplikt – utveksling av informasjon som forutsetning for koordinering av tjenestetilbudet

  • Det igangsettes en samlet gjennomgang av rettsoppfatninger og praksis når det gjelder taushetsplikt og opplysningsplikt i de ulike fagmiljøene som arbeider med barn og unge. Et slikt arbeid må ses i sammenheng med de forslag som ble fremmet i NOU 2004:18 om ny felles helse- og sosiallovgivning på kommunalt nivå.

Finansieringsordninger

  • Det foretas en gjennomgang av de polikliniske refusjonstakstene innen det psykiske helsevernet for barn og unge med tanke på om prissettingen kan påvirke omfang av samarbeidet med andre tjenester.

Henvisningsrett

  • PP-tjenesten, psykologer og helsesøstre gis henvisningsrett til det psykiske helsevernet for barn og unge.

Fotnoter

1.

Sosial- og helsedirektoratet (2007) Individuell plan 2007 – Veileder til forskrift om individuell plan.

2.

Helse- og omsorgsdepartementet (2004): Forskrift om individuell plan med merknader.

3.

Sosial- og helsedirektoratet (2005): Individuell plan 2005. Veileder til forskrift om individuell plan

4.

Norvoll et al (2006): Kommunale tjenester for barn unge og familier: Samordningsmodeller og lavterskeltilbud rettet mot de med psykiske problemer (2006) SINTEF Helse rapport A 246

5.

St.prp. nr. 63 (1997–1998)

6.

Andersson, H. W. (2009) Pasienter og behandlingstilbud i psykisk helsevern for barn og unge 2009 SINTEF Helse.

7.

Helsedirektoratet, Nøkkeltallrapporten 2008

8.

St.meld. nr. 47 (2008–2009) – Samhandlingsreformen

9.

Budsjett-innst. S. nr. 11 (2008–2009), Budsjettinnstilling til Stortinget fra helse- og omsorgskomiteen, side 68

10.

Forskningsrådet, Evaluering av Opptrappingsplanen for psykisk helse (2001–2009)

11.

Helsedirektoratet – Psykologer i kommunene – barrierer og tiltak for økt rekruttering. Juni 2008

12.

Mathiesen et al (2009): Forekomst av psykiske plager og lidelser 2008. Folkehelseinstituttet

13.

Norvoll et al (2006): Kommunale tjenester for barn, unge og familier: Samordningsmodeller og lavterskeltilbud rettet mot de med psykiske problemer. SINTEF Helse rapport A 246

14.

HOD prp. 1 S (2009–2010)

15.

Forskningsrådet – Evaluering av Opptrappingsplanen for psykisk helse (2001–2009) – sluttrapport

16.

Helsedirektoratet – Psykologer i kommunene – barrierer og tiltak for økt rekruttering. Juni 2008

17.

St.meld. nr. 41 (2008–2009) Kunnskapsdepartementet: Kvalitet i barnehagen

18.

Kvello, Ø. (2008): Oppvekst. Om barns utvikling og oppvekstmiljø

19.

Kristofersen, L. B.: Tilgjengelighet og samarbeid: mer fleksible hjelpetjenester? NIBR-rapport 2007:13

20.

Rapport fra Helse- og omsorgsdepartementet, Tidligere hjelp til barn og unge med psykiske lidelser og/eller rusproblemer, 2006, som lå til grunn for forslagene i Ot.prp. nr. 53 (2006–2007) Om lov om endringer i pasientrettighetsloven m.m.

21.

Ot.prp. nr. 44 (1991–1992) s. 63 og Ot.prp. nr. 11 (1998–1999) s. 62.

22.

Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet til Kontrollkommisjonen for sykehuset Innlandet Reinsvoll, datert 13.12.05.

23.

Nærmere omtalt i NOU 1983:5 Asylsuvereniteten.

24.

SSB. Tabell 06137, Psykisk helsevern for barn og unge, institusjonsoversikt

25.

Nygren, P. (2000). I krysningsfeltet mellom barnevern og barne- og ungdomspsykiatri. Dobbeltklientprosjektet – Delrapport I. Oslo kommune, Barne- og familieetaten, samt Prosjektrapport 2006/1/0213, Aamodt et al (2009) Familien i sentrum – et samarbeidsprosjekt mellom barneverntjenesten og BUP, et samarbeidsprosjekt mellom R-BUP, Helse Sør-Øst og Mental Helse og barneverntjenesten i Bærum.

26.

Sammenlign psykisk helsevernloven § 5–2 hvor de regionale helseforetakene er pålagt å fremskaffe plass for de tilfeller hvor en person dømmes til tvungent psykisk helsevern.

27.

Sammenlign psykisk helsevernloven § 5–3 hvor det fremgår at gjennomføringen av vernet de tre første ukene etter inntaket (ved dom på tvungent psykisk helsevern) skal skje i form av døgnopphold.

28.

NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten – Samordning og samhandling i kommunale sosial- og helsetjenester

29.

Det opprettes høsten 2009 et avtaleforankret tvisteløsningsorgan i samarbeid mellom Kommunenes Sentralforbund og Barne- og likestillingsdepartementet. Organet skal løse tvister mellom stat og kommune etter barnevernloven.

30.

Etter modell av psykisk helsevernloven kapittel 5 hvor helseforetaket er forpliktet til å fremskaffe plass til personer som blir dømt til tvungent psykisk helsevern.

31.

Evaluering av Opptrappingsplanen for psykisk helse (2001–2009) Forskningsrådet

32.

NOU 2000:12 Barnevernet i Norge

33.

Søvig, K. H. (2009) Barnets rettigheter på barnets premisser – utfordringer i møtet mellom FNs barnekonvensjon og norsk rett

34.

NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten – Samordning og samhandling i kommunale sosial- og helsetjenester

35.

Se for eksempel BLD: Rundskriv Q-24, mars 2005, Barnevernet og taushetsplikten, opplysningsretten og opplysningsplikten.

36.

Departementene (2009): Regjeringens strategi for forebygging. Oslo, Justisdepartementet

37.

NOU 2009:1 Individ og integritet

38.

Andersson et al (2005): Kunnskapsstatus om det samlede tjenestetilbudet for barn og unge, kap 6. Sintef Helse Rapport 03/05

39.

St.prp. nr. 68 (2008–2009) Kommuneproposisjonen 2010

40.

Kommunal- og regionaldepartementet Prop. 1 S (2009–2010)

41.

St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen

42.

FOR 2007-12-19 nr. 1761: Forskrift om godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak

43.

St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen

Til toppen
Til dokumentets forside