1 Innledning
Psykisk helsevernloven gir adgang til omfattende inngrep overfor mennesker med alvorlige psykiske lidelser. Pasienter kan tvangsinnlegges og holdes tilbake mot sin egen vilje i institusjoner, utsettes for behandling de protesterer mot, og helsepersonell kan ta i bruk ulike tvangsmidler og andre inngripende tiltak. For noen kan dette oppleves som invaderende og krenkende. Slike inngrep må derfor alltid være gjenstand for demokratisk kontroll, som er et tungtveiende hensyn bak det grunnleggende kravet om at staten ikke kan gripe inn i innbyggernes rettssfære uten klar lovhjemmel. Muligheten for demokratisk kontroll må stå særlig sentralt når det gis adgang til å benytte tvang overfor mennesker i sårbare situasjoner.
FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (Convention on the Rights of Persons with Disabilities, CRPD) fra 2006 er ennå ikke ratifisert av Norge, men har likevel spilt en sentral rolle for utvalget. Hvor strenge juridiske begrensninger CRPD legger på konvensjonsstatene med hensyn til å opprettholde en særlig tvangslovgivning på psykisk helsevernområdet er riktig nok omstridt, men på et verdimessig plan får konvensjonen betydning ved at det blir vanskeligere å opprettholde særregler – også med hensyn til bruk av tvang.
Utvalget kan slutte seg til en visjon om at tvangshjemler ikke skal rette seg inn mot spesielle grupper. Internasjonalt er det likevel bred aksept for at konvensjonens formål må realiseres gradvis, og utvalget (unntatt Orefellen) er av den oppfatning at de forslag som ligger nedfelt i denne innstillingen – blant annet knyttet til fravær av beslutningskompetanse som vilkår for inngrep – representerer viktige skritt i riktig retning og som også er realistisk å gjennomføre på kort sikt.
Det er mer enn tjue år siden det sist ble avgitt en offentlig utredning som drøfter lovgivningen på psykisk helsevernområdet. Det er ti år siden gjeldende psykisk helsevernlov trådte i kraft. En lov som hjemler omfattende bruk av tvang bør evalueres med jevne mellomrom.
Siden 2001 da fire nye helselover, herunder gjeldende psykisk helsevernlov, trådte i kraft, har det blitt vedtatt en rekke endringer i helselovgivningen. Hyppige lovendringer kan føre til «reformtrøtthet» hos helsepersonell med den følge at praksis ikke endres i tråd med lovgivers intensjoner. Denne faren kan likevel ikke være et avgjørende argument mot at tvangslovgivningen vurderes jevnlig og at det foretas nødvendige endringer med tanke på å redusere bruken av tvang, og for å styrke pasientenes rettssikkerhet der tvang er nødvendig.
Det hviler et særskilt ansvar på helseforetakene å sørge for at ansatt helsepersonell gis slik opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er påkrevet for at den enkelte skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig. Helsepersonell må ha kunnskap om de rammer lovgivningen setter for bruk av tvang, og kompetanse i hvordan vanskelige situasjoner bør håndteres for å unngå bruk av tvang. Når tvangsbruk er nødvendig, må dette skje basert på kunnskap og med verdighet og respekt for pasienten og de pårørende.
Informasjon om omfanget av og innholdet i dagens tvangsbruk er sentralt når det skal tas standpunkt til hvilke tiltak som kan bidra til reduksjon i og kvalitetssikring av tvangsbruken. Dette gjelder også når lovgivningen skal vurderes. Utvalget har måttet konstatere at det foreliggende tallmaterialet er mangelfullt, og etterlyser tiltak som sikrer at all tvangsbruk registreres og rapporteres jevnlig. Det knytter seg også særskilte utfordringer til kunnskapsgrunnlaget på psykisk helsevernområdet. Dette skyldes blant annet at tvangsbegrepet er sammensatt, og at det er vanskelig å finne et godt mål for tvang sett i forhold til behandlingsresultatet. Det er forsket lite på bruk av tvang i Norge, og internasjonal forskning er av varierende kvalitet og ikke alltid overførbar til norske forhold.
Mandatet for utvalget legger opp til at det skal foretas en gjennomgang av etiske, faglige og rettslige sider av alle deler av psykisk helsevernloven og av praksis. Loven skal vurderes i lys av pasientrettighetslovens samtykkebestemmelser og menneskerettighetene.
Utvalget har hatt ett år til arbeidet. Dette er svært kort tid for et så omfattende og viktig oppdrag. Den begrensede tiden utvalget har hatt til disposisjon, har ført til at det ikke har vært mulig å fordype seg i alle de problemstillinger som mandatet reiser. Det har vært nødvendig å prioritere enkelte sentrale tema. Viktige spørsmål som utvalget har møtt på underveis i arbeidet, har måttet forbigås.
Utvalget har manglet særskilt kompetanse når det gjelder barn og unge, og har derfor ikke kunnet gå inn i spørsmål knyttet til disse gruppene i særlig grad. Av aktuelle problemstillinger som derfor ikke er vurdert nærmere, er forholdet mellom foreldresamtykke og tvang overfor barn og unge under 16 år, spørsmål knyttet til rettssikkerhet ved poliklinisk behandling, og krav til døgnenheter som behandler unge mellom 12 og 16 år mot deres vilje. Det er også behov for å styrke rettsikkerheten ved anvendelse av bestemmelser i barnevernloven som gir hjemmel for tvang rettet inn mot regulering av atferd. Dette spørsmålet bør inngå i arbeidet med en samordning av tvangsreglene innen helse- og omsorgstjenesten.
Utvalget har merket seg at Helse- og omsorgsdepartementet i Prop. 91 L (2010 – 2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. kommenterer spørsmålet om det er hensiktsmessig å samle reglene om bruk av tvang i helse- og sosialtjenesten i en felles tvangslov. Det er departementets oppfatning at målet på lengre sikt er å oppnå en samordning av de forskjellige tvangsreglene. Utvalget er enig i en slik vurdering, og vil peke på at en egen lov som gir hjemmel for tvang overfor mennesker med alvorlige psykiske lidelser, kan ha uheldige konsekvenser og føre til stigmatisering. Det er usikkert om det å ha en særlov for denne gruppen er en egnet løsning for de oppgavene psykisk helsevernloven er ment å løse. Historien har vist at det har mange uønskede virkninger å ha et lovverk som gir adgang til bruk av inngrep fra det offentlige overfor særskilte eller marginaliserte grupper.
Utvalget kan også se en rekke andre argumenter for at tvangsreglene i den gjeldende helse- og sosiallovgivningen bør samles i én felles lov. Sosialtjenesteloven kapittel 4A som regulerer rettssikkerhet ved bruk av tvang overfor personer med psykisk utviklingshemning, er tolket slik at der årsaken til den utfordrende atferden er en psykisk lidelse, står man utenfor dette regelsettets virkefelt og inne i psykisk helsevernloven. Dette skarpe skillet etter årsak er vanskelig å håndtere, og er etter alt å dømme en sentral grunn til at psykisk helsevern spiller en tilbaketrukket rolle i behandling av utviklingshemmede med atferdsmessige problemer. Utfordringen ligger dermed i en bedre samordning mellom psykisk helsevernloven og sosialtjenesteloven kapittel 4A for å tilrettelegge grunnlaget for en bredere faglig tilnærming til disse problemene.
Utvalgets sammensetning og den knappe tiden som har vært til rådighet, har hindret at utvalget har kunnet vurdere lovgivningen særskilt med tanke på pasienter som har samtidig psykisk lidelse og ruslidelse. Utvalget ser at det kan reises særskilte spørsmål knyttet til beslutningskompetanse for personer i denne kategorien. Etter utvalgets vurdering er spørsmålet om en felles tvangslov svært relevant også for å sikre et helhetlig og sammenhengende tilbud og forsvarlig bruk av tvang overfor denne gruppen.
En grundig gjennomgang av spørsmål knyttet til en felles lov om bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten, krever et bredt sammensatt utvalg med kompetanse fra flere fagområder enn psykisk helsevern. Dette faller utenfor utvalgets mandat og tidsramme å gå nærmere inn på. Det foreslås derfor at det settes i gang et arbeid med sikte på å utrede spørsmålet om et felles lovverk.
Utredningens tittel – «Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet» – står som sentrale stikkord for i hvilken retning utvalgets forslag går. Undertittelen «Balansegangen mellom selvbestemmelsesrett og omsorgsansvar i psykiske helsevern» beskriver den sentrale, underliggende etiske problemstillingen for de fleste av utvalgets drøftelser. Psykisk helsevernlovens tvangsregler bryter med det grunnleggende kravet i helseretten om at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke. Hvis pasienten ikke ønsker helsehjelp, skal det respekteres. Tvangsinngrep overfor mennesker med alvorlige psykiske lidelser kan bare rettferdiggjøres, i lys av den krenkelse av selvbestemmelsesretten det her er tale om, der det foreligger et svært sterkt behov for å verne personens egne interesser.
Der pasienten utgjør en fare for andre er de hensyn som gjør seg gjeldende noe annerledes. I lys av tidsrammen for utvalgets arbeid har denne problemstillingen likevel måttet stå mindre sentralt i utredningen. Spørsmålet om en «generell farlighetslov» som ikke bare fokuserer på bestemte grupper – slik som alvorlig sinnslidende – har således ikke blitt drøftet i noen dybde i denne utredningen.
Utvalget (unntatt Orefellen) foreslår å videreføre adgangen til tvangsinngrep både i form av frihetsberøvelse og tvangsbehandling overfor mennesker med alvorlige psykiske lidelser. Dette anses som nødvendig for å hindre vesentlig helseskade og dekke nødvendige behandlingsbehov. Samtidig ser flertallet at det er svært viktig – og mulig – å styrke bruker- og rettighetsperspektivet, og foreslår derfor tiltak for å imøtekomme dette. Fravær av beslutningskompetanse som vilkår for tvungent psykisk helsevern og tvangsbehandling, krav om antatt samtykke der personen ikke er beslutningskompetent og skjerpet krav til begrunnelse og kontroll, er sentrale forslag fra dette utvalget.
Utvalget ser også dette som en ønsket utvikling for å nå de mål som er fastslått i CRPD. Den omfattende adgangen som helsepersonell er gitt til å utøve tvang, må etterfølges av betryggende saksbehandling og et uavhengig kontroll- og overprøvingssystem med høy kompetanse. Pasientenes reelle og formelle adgang til å få overprøvd vedtak er foreslått styrket på ulike måter.
Utvalget foreslår å erstatte begrepet «alvorlig sinnslidelse» med det mer tidsmessige «alvorlig psykisk lidelse». Dette er ikke ment å innebære noen realitetsendring. Utvalget benytter i utredningen begrepet «beslutningskompetanse» i stedet for «samtykkekompetanse» for å fange opp at spørsmål knyttet til selvbestemmelsesretten også omfatter retten til å nekte helsehjelp.
Psykisk helsevernloven gir det rettslige grunnlaget for helsepersonells tvangsutøvelse. Loven skal også være et virkemiddel for styring av psykisk helsevern. I Ot.prp. nr. 65 (2005 – 2006) Om lov om endringer i psykisk helsevernloven og pasientrettighetsloven m.v. fremgår det at:
«Realisering av lovfestede pasientrettigheter i det psykiske helsevernet er en sentral forutsetning for å nå de mål som ligger i Opptrappingsplanen for psykisk helse.»
Utvalget vil peke på at det er en rekke andre virkemidler enn lovgivning som har stor betydning for hvordan mennesker med alvorlige psykiske lidelser blir møtt av helsetjenesten. Ikke minst er innsatsen fra den kommunale helse- og sosialtjenesten av avgjørende betydning for mennesker med langvarige og sammensatte lidelser. Gode boliger med nødvendig oppfølging, arbeidstilbud og meningsfulle aktiviteter som legger til rette for sosial kontakt, vil redusere behovet for og varigheten av tvangsinnleggelser. Fagkompetanse om alternative arbeidsmåter både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten vil føre til at bruk av tvang kan unngås. Samhandlingsreformen vil legge til rette for et samarbeid om tjenestetilbudene på tvers av forvaltningsnivåene og økt vekt på forebyggende arbeid. Variasjonene i tvangstall kan også være uttrykk for ulike holdninger til tvang og manglende kunnskap om lovgivningen. Lovgivning og andre styringsmidler må derfor virke sammen, dersom tvangsbruken skal reduseres.
Utvalgets medlem Hege Orefellen stiller seg ikke bak de vurderinger og forslag som fremgår av utredningen, og har valgt å gi en samlet fremstilling av sitt syn. Dette fremgår av vedlegg 1. En flertallsmerknad til Orefellens dissens fremgår av vedlegg 2. Når det i utredningen benyttes begrepet «utvalget (unntatt Orefellen)» knyttet til vurderinger og forslag, vil dette gjelde alle utvalgets medlemmer unntatt medlemmet Orefellen, med mindre det fremgår noe annet.