Forsiden

Høringssvar fra Oslo kommune

Dato: 12.08.2021

Byråd for helse, eldre og innbyggertjenester avgir på delegert fullmakt følgende høringsuttalelse for Oslo kommune:

Så langt vi kan se er det ikke gjort store endringer siden e-helseloven ble trukket som følge av manglene politisk støtte og negative høringsuttalelser i de forberedende rundene fram mot Stortingsbehandling av loven. Det synes derfor merkelig at departementet legger fram et nesten likelydende forslag, med noen nye presiseringer og regulerer disse innenfor pasientjournalloven, uten at innspill fra kommunesektoren til e-helseloven er innarbeidet. Videre sendes saken ut rett i forkant av ferieavviklingen og med kortere høringsfrist enn normalt. Dette fratar kommunen reell mulighet til å behandle høringen i henhold til administrative og politiske rutiner.

Når stadig flere oppgaver, informasjon og kommunikasjon flyttes til digitale arenaer og verktøy, får også disse løsningene stadig større betydning for hvordan tjenestene ytes i kommunene. Når det legges opp til at kommunene pålegges bruk av og finansiering av e-helseløsninger, uten at kommunene gis myndighet over veivalg og prioriteringer i disse løsningene flytter en i realiteten myndighet fra kommunene til staten. Samtidig forblir ansvaret for tjenestene igjen i kommunene. Digitale verktøy, plattformer og løsninger må understøtte den ansvarsdelingen en har i samfunnet, ellers risikerer en at lokaldemokratiet eroderer.

Vi mener staten sin rolle er å bidra til koordinering, samt være en tilrettelegger for utvikling av gode samhandlingsløsninger for helsesektoren. Kommuner som opplever at løsningene gir nytte vil ta disse i bruk uten at man bruker tvang. Videre har staten en viktig oppgave når det gjelder å få på plass et mer digitaliseringsvennlig regelverk hvor deling av informasjon er et førende prinsipp.

Styring og finansiering

Oslo kommune mener at forslaget representerer et klart brudd med grunnleggende prinsipper for statlig styring av kommunesektoren.

Et sentralt prinsipp er at alle nye oppgaver og regelendringer som påfører kommunene økte kostnader skal fullt ut kompenseres. Forvaltning og drift av nasjonale e-helseløsninger kan ikke sies å være en videreføring av eksisterende oppgaver i kommunesektoren. Det er ikke her tale om videreføring av ordinær drift, vedlikehold og utvikling av eksisterende IKT-systemer i kommunene, men en reell endring som vil kreve ressurser i kommunene å følge opp. Forslaget legger opp til at kommunene vil bli belastet for veksten i kostnader til forvaltning av drift av de nasjonale e-helseløsningene. Hva som vil bli omfanget av disse kostnadene er ukjent og kommunene må bære risikoen. Det er varierende i hvilken grad de ulike løsningene er innført i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, slik at det må påregnes vesentlige

kostnadsøkninger for kommunesektoren samlet når kommunene tvinges til å ta i bruk og betale for løsningene. Inntektsrammene til kommunene er ikke dimensjonert til å dekke denne typen kostnader slik som forslaget legger til grunn. En direkte konsekvens av forslaget vil være at kommunene må kutte i tjenestetilbudet for å kunne dekke merkostnadene som følger av forslaget.

Oslo kommune mener at forslaget griper direkte inn i det kommunale selvstyret ved at departementet gis anledning til å prioritere bruk av kommunenes frie inntekter på kommunestyrenes vegne. Det legges gjennom lovforslaget opp til at kostnadsøkninger til statlig styrt eHelse gjennom forskriftspålegg prioriteres over alle andre tiltak i kommunene. Dette innebærer et systemskifte med vide fullmakter til departementet til direkte å kunne øremerke kommunenes frie inntekter til økte drift- og forvaltningskostnader for statlige eHelse-tjenester. Oslo kommune er kritisk til at den økonomiske merbelastningen dette innebærer for kommunene holdes utenom den ordinære statsbudsjettprosessen og dermed unntas Stortingets behandling som ansvarlig for rammestyringen av kommunene.

Oslo kommune mener at det er Stortinget som gjennom lov bør ramme inn ordningen gjennom å fastsette prinsippene for en eventuell medfinansiering fra kommunenes side, hvilke merkostnader kommunene skal kompenseres for og hvilke forutsetninger som skal være til stede for at kommunene skal kunne pålegges å ta i bruk ulike nasjonale e-helsetjenester, og til hvilket tidspunkt.

Det har vært et gjeldende prinsipp i Norge at oppgaver staten pålegger kommunene, skal staten finansiere. Oslo mener som KS at nasjonal e-helseinfrastruktur i likhet med annen nasjonal samfunnskritisk infrastruktur, som jernbane og riksveier, bør bekostes av staten.

Oslo kommune ser på innføringen av plikt med en viss bekymring da erfaring tilsier at løsningene per i dag ikke er dimensjonert for en slik økning. Det er vist mangelfull transparens både i høringsnotatet og fra virksomhetene vedrørende teknisk informasjon. Det er derfor ikke mulig å foreta en realistisk vurdering av høringsforslaget. Konkret vises det til liten grad av innsikt i drift og planer for håndtering av skalering av drift.

Det kan videre stilles spørsmålstegn ved om man ønsker et statlig monopol på utvikling av digitale felleskomponenter til helsesektoren hvor en aktør fastsetter prisen. Juridisk sett skaper dette et kunstig marked uten mulighet for konkurranse, og dette mener vi ikke er godt nok utredet med tanke på EØS-rettslige regler.

Ingen reell påvirkning på prioriteringene, styringsmodell

Selv om dagens samstyringsmodell for e-helse nå revideres er det så langt ingen signaler som gir trygghet for at man kommer til å få reell påvirkning på hva som prioriteres og kostnadsnivået på de nasjonale e-helseløsningene. Det å se på råd, utvalg og mandater er viktig, men dette i seg selv gir ingen reell medbestemmelse så lenge det er staten som eier Norsk Helsenett SF, og det er de som skal utvikle og forvalte e-4

helseløsningene. Dette medfører at reell samstyring ikke er en mulighet. Dette er for Oslo ikke en likeverdig maktbalanse, sett opp mot at lovforslaget pålegger kommunen å betale for medlemsavgift og bruk av nasjonale e-helseløsninger. Ved å også involvere kommunesektoren i større grad i beslutningsprosessene, gis en tydelig rolle og reell påvirkningsmulighet vil man kunne ivareta behovet for helhetlig innbyggerrettede tjenester på en bedre måte.

Tvang som virkemiddel

Plikten til å ta i bruk er ikke basert på en realistisk gjennomføring og vil da ikke medføre en faktisk gjennomføring av regelverket. Det er lite hensiktsmessig å vedta lover som ikke kan tas i bruk. Det bør være et mål å få til oppdraget fremfor å vedta loven og da må man ta i bruk andre virkemidler.

Det hevdes at man må bruke pålegg for å nå nasjonale mål om pasientsikkerhet og effektiv helsehjelp. Under pandemien tok landets kommuner i bruk nye løsninger på rekordtid ut fra et opplevd behov og nytte. Her så man også tydelig at de store kommunene trengte ekstra tilpasninger pga størrelse og kompleksitet og dette er lærdom man må ta med seg ved utvikling av de nasjonale e-helseløsningene. Tvang må kun benyttes i siste instans der aktører ikke har tatt løsningene i bruk selv om de bekostes av staten og de gis støtte til innføring. Ut fra et innbyggerperspektiv er det selvsagt viktig at behandlere på tvers av regioner og forvaltningsnivå har tilgang til et oppdatert datasett om medikamenter og kritisk informasjon uavhengig av hvor innbygger oppholder seg, og vi mener at staten må benytte virkemidler som beskrevet over for å oppnå dette, og sørge for at løsningene fungerer for hele sektoren.

Løsningene fungerer ikke nødvendigvis i kommunen

Vi mener det er lovteknisk lite hensiktsmessig å velge spesifikke tjenester grunnet den teknologiske utviklingen. Vi stiller oss undrende til at det fremmes forslag som strider imot de digitale strategier som er fremlagt hvor det fremheves at også lovendringer skal understøtte digital transformasjon i helhet. Lovforslaget benytter lovtekniske grep som skaper avhengigheter som det kan stilles spørsmål om vil la seg gjennomføre i praksis. Det er lite hensiktsmessig å knytte en plikt til en spesifikk tjeneste da dette vil begrense utviklingen fremover.

I forslag til lov regulerer man videre svært ulike og spesifikke komponenter som ikke nødvendigvis er klare for innføring i kommunene. Likevel forutsettes det at kommunene skal dekke 50 prosent av kostnadene for nevnte komponenter, og framtidige komponenter.

Vi mener videre at kompleksiteten i kommunesektoren er undervurdert både hva gjelder egenutviklede systemer, organisasjonsprosesser og forholdet til interne og eksterne leverandører. Dette må hensyntas når man planlegger for innføring av nye løsninger. For kommunen er det også viktig at innbyggerne sine digitale tjenester henger sammen med andre digitale kommunale tjenester, og ikke bare statlige. 5

Det forventes blant annet at kommunene skal betale for eResept allerede fra 2022 selv om løsningen kun er tilgjengelig for en svært liten andel av kommunal helse og omsorgstjeneste. Pleie og omsorgstjenesten i 2/3 av kommunene må først innføre kjernejournal for å få tilgang til eResept og da kun til oppslag og ikke forskrivning som forutsetter at man har innført «forskrivningsmodulen» som er under utfasing. En annen viktig del av legemiddelhåndteringen er administrasjon av legemidler, og som ikke er utviklet for kommunehelsetjenesten som en integrert del av eResept-kjeden. Det er en kjensgjerning at pasientens legemiddelliste og legemiddelprogrammet har slitt med finansiering i mange år og har ikke blitt prioritert opp til tross for at man i den nasjonale styringsmodellen har ansett dette området som aller viktigst med tanke på pasientsikkerheten.

Innføring av kjernejournal er noe kommunene har ventet på, men man har heller ikke her dekket alle helsetjenestene i kommunen som helsestasjon og skolehelsetjenesten, samt tannhelse. Så langt vi er kjent med er det heller ikke laget noen plan for dette.

Oslo kommune har deltatt i en begrenset utprøving av dokumentdeling via kjernejournal og har erfart at dette øker pasientsikkerheten og gir gevinst. Likevel er videre utbredelse av løsningen stoppet i påvente av avklaring på en rekke sentrale spørsmål knyttet til lovverk, sikkerhet, behandlingsansvar, drift og forvaltning. Oslo mener staten bør være en pådriver for å få avklart denne type problemstillinger framfor å pålegge aktørene å ta i bruk og betale for løsninger som ikke er godt nok regulert for å gi den gevinsten man forutsetter.

Personvernkonsekvenser

Det er viktig at hensynet til personvernet ivaretas ved utvikling og innføring av nye løsninger. Samtidig må staten sørge for at lovverket tilpasses den økte digitaliseringen som skjer og da på et generelt grunnlag slik at man slipper å gå til lovgiver hver gang man etablerer en ny løsning. Hovedprinsippet bør være at data skal deles selv om det må skje innenfor trygge rammer, og at staten utarbeider krav og retningslinjer på dette området framfor å lovregulere plikten til å ta i bruk spesifikke løsninger eller tjenester.

Staten kan bidra til avklaringer av ansvarsforhold knyttet til behandling av personopplysninger i e-helseløsningene. For kommunene kan det være krevende å forholde seg til;

- Endrede eller uoversiktlige ansvarsforhold knyttet til behandling av personopplysninger i e-helseløsningene

- Pålegg om tilgjengeliggjøring og en rask innføringstakt av e-helseløsningene kan være utfordrende gitt at e-helseløsningene vil stille krav til systemer på kommunens side. Personvernmessig kan dette være snakk om at man ikke rekker å gjennomføre tilstrekkelige vurderinger av personvern (og informasjonssikkerhet) som er dekkende for løsningen i sin helhet (inkl. kommunalt og nasjonalt nivå), samt at det vil være utfordrende å etablere helhetlige og gode rutiner for hele «kjeden». Det vil være mye i «kjeden» som kommunen ikke har kontroll over, men kanskje likevel får ansvaret for ved integrering og tilgjengeliggjøring av e-helseløsningene.

- Ansvarsforholdene for tekniske løsninger i kommunal sammenheng er også komplekse. Ansvarsforholdene må avklares og tydeliggjøres før kommunene kan pålegges en plikt til tilgjengeliggjøring og bruk av e-helseløsningene. Følgende må avklares;

o Hvem skal ivareta den registrertes rettigheter?

o Hvor slutter NHN sitt ansvar og hvor starter kommunenes ansvar for de ulike løsningene?

o Hvem har ansvar for vedlikehold, videreutvikling, nyanskaffelser mv. og vil dette påvirke rollen som dataansvarlig?

Særskilt om kopi av folkeregisteret

Behandlingsansvaret er ikke avklart i høringsforslaget og det er ikke tydelig hvor ansvaret for dataene skal være. For Oslo kommune som vil være avhengig av data både fra Persontjenesten og direkte fra folkeregisteret, så kan det bli en utfordringer dersom registeret utvikler seg over tid til å inneha forskjellige data.

Det bør være et prinsipp at det skal være en kilde for informasjonen og at det ikke lages kopier av register. Vi mener at det bør være mulig å bruke FREG direkte dersom det er riktig dimensjonert. Med kopi menes en selvstendig lagret versjon av folkeregisteret som etableres over tid. Vi kan ikke se at NHN trenger en kopi av folkeregisteret for å videreformidle virksomhetenes oppslag i persontjenesten. Berikelsen kan skje uten at de har en kopi.

Fra et teknisk ståsted kan dette være et fordyrende mellomledd som kan gi utfordringer som det ikke er svart på i høringen. Både datakvalitet og oppetid vil ha økt risiko ved å etablere en kopi. For sluttbrukeren vil det stilles krav til at to virksomheter klarer å gi kvalitet i tjenesten på samme tidspunkt. Det er en økt risiko for forsinkelser/feil/nedetid som vi frykter vil gå utover sluttbrukeren. De største aktørene bør derfor gå direkte mot kilden og det anbefales at denne styrkes slik at den kan levere på det oppdraget som følger av folkeregisterloven. Tilgangen til persontjenesten via Helsenett skal være en inngangsport for øvrige aktører å få sin lovlige tilgang uten å måtte henvende seg til skatt. Det er ikke et argument for at NHN skal ha sin egen kopi.

Dersom skatt ikke klarer å levere på det oppdraget de har bør dette løses av skatt fremfor å etablere to folkeregister. I realiteten vil det bli to ulike kilder og medføre forringet datakvalitet på sikt. Vi stiller spørsmål til at departementet i realiteten søker å etablere et konkurrerende folkeregister uten hjemmel for dette.

Robert Steen

byråd