Ot.prp. nr. 11 (1998-99)

Om lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykiatriloven)

Til innholdsfortegnelse

Del 2
Lovforslagets innhold

5 Alminnelige bestemmelser

5.1 Formålet med loven

5.1.1 Høringsutkastet

I § 1-1 i høringsutkastet foreslo departementet en bestemmelse om at formålet med loven er å sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig og betryggende måte. Dette skal bl a skje ved at bestemmelsene setter vilkår for særlige tiltak og ved regler om saksbehandling og kontroll. I formålsbestemmelsen uttales det videre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skal ta utgangspunkt i pasientens behov og menneskeverd.

5.1.2 Høringsinstansenes syn

Få høringsinstanser har knyttet nærmere kommentarer til høringsutkastets § 1-1. Bestemmelsens innhold kommenteres likevel til dels i andre sammenhenger.

Høringsinstansene gir generelt støtte til ordlyden i bestemmelsen, men noen peker imidlertid på at formålsparagrafen vanskelig kan realiseres med de mangler som eksisterer i psykiatrien i dag. Fra høringsuttalelsen til Mental Helse Norge siteres:

«Mental Helse Norge mener at formålet først kan oppnås når det er sammenheng mellom tiltakskjeder på ulike forvaltningsnivåer. Og for å oppnå formålet må det psykiske helsevernet opprustes slik at det ikke er svikt i alle ledd slik Stortingsmelding nr 25 forteller om. Iverksettingen av loven må sees i nær sammenheng med de nye ressurser som blir lagt inn i handlingsplanen, som Stortinget skal behandle i 1998.

Kommuner og fylkeskommuner må forpliktes til å arbeide slik at formålet blir oppnådd i det enkelte fylke, f eks med forpliktende samarbeidsavtaler på generelt og individuelt nivå.

Formålet må også inneholde en lovfestelse av at mennesker med behandlingsbehov har rett til å motta behandling av kompetent personell. Det er også viktig at det stilles krav til samhandling mellom 1. og 2. linje tjenesten.»

5.1.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Et sentralt anliggende i den loven som det framlegges utkast til, er etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Det er viktig at dette skjer på en forsvarlig måte. Dette er derfor eksplisitt uttalt i lovens formålsbestemmelse. I forhold til høringsutkastet foreslår departementet videre at det uttales at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skal skje i samsvar med grunnleggende rettsikkerhetsprinsipper. Departementet har søkt å gjennomføre dette formålet ved å sette vilkår for de særlige tiltak, og ved regler om saksbehandling og kontroll.

Som nevnt i 2.1 er pasientens behov utgangspunktet for den virksomhet som skjer i helsetjenestens regi. Det er derfor prinsipielt ønskelig at et slikt perspektiv preger lovens formålsbestemmelse. Vektleggingen av pasientens behov innebærer også at nødvendige hensyn må tas til pasientens etniske og kulturelle bakgrunn.

Utkastet til § 1-1 sier at formålet med loven må ta utgangspunkt i pasientens behov. Psykiatrien er som alle andre helsetjenester først og fremst til for at pasientens behov for behandling, pleie og omsorg skal kunne imøtekommes.

Formålet med loven skal ikke bare ta utgangspunktet, i pasientens behov, men også i den enkeltes menneskeverd. Som det er pekt på i 2.1 i innledningen er pasienten et helt menneske som ikke bare trenger behandling, omsorg og pleie. Vedkommende må behandles med den respekt som alle mennesker har krav på, og slik at han eller hun kan beholde sin verdighet. Dette prinsippet er spesielt viktig i psykiatrien, der det på grunn av pasientens sinnstilstand ofte er nødvendig å ta i bruk virkemidler som det vanligvis ikke er lov å bruke overfor friske mennesker og som kan innebære inngrep i pasientens integritet. Det kan dreie seg om tiltak som tvangsbehandling, bruk av tvangsmidler, kontroll med pasientens forbindelser med omverdenen osv. Ved at det tas utgangspunkt i pasientens verdighet, skal ikke tiltakene gå lenger enn nødvendig og aldri gjennomføres på en slik måte at pasienten blir nedverdiget. Det er spesielt viktig at pasienten beholder herredømmet over sine personlige og private forhold så langt sinnslidelsen og omstendighetene ellers tillater det. Respekten for menneskeverdet innebærer at også for mennesker under psykisk helsevern er utgangspunktet personlig frihet. Inngrep i denne frihet må ha hjemmel i lov. Menneskerettighetene setter også absolutte grenser for hvor langt integritetsinngripende tiltak overfor sinnslidende mennesker kan gå.

Departementet har forståelse for den skepsis noen av høringsinstansene har gitt uttrykk for i forbindelse med realiseringen av formålsbestemmelsen. Det må imidlertid bemerkes at selv om det i overensstemmelse med den plan som er lagt fram for Stortinget, må skje en opptrapping av psykiatrien, så må loven allerede fra begynnelsen bygge på det verdisyn og det formål som den er et uttrykk for. Når det dreier seg om kravet til kompetent personell, vises til den proposisjon med utkast til ny lov om helsepersonell som framlegges samtidig med herværende proposisjon.

5.2 Psykisk helsevern

5.2.1 Innledning. Gjeldende rett

Lov om psykisk helsevern av 1961 har ingen direkte definisjon av psykisk helsevern, men det framgår av lovens § 1 hva loven omfatter. Foruten psykiatrisk forvern og psykiatrisk ettervern nevner bestemmelsen undersøkelse, behandling eller pleie i psykiatrisk sykehus, psykiatrisk klinikk og poliklinikk, psykiatrisk institusjon for barn og ungdom, psykiatrisk daginstitusjon og ettervernshjem, i psykiatrisk sykehjem, annen psykiatrisk institusjon og psykiatrisk vern i privat forpleiningsted. Dagens lov om psykisk helsevern er altså i all hovedsak knyttet til psykiatriske institusjoner.

Av § 2 følger at det er fylkeskommunens ansvar å sørge for planlegging, oppføring og drift av institusjoner som nevnt i § 1 slik at befolkningen innen området kan få det nødvendige psykiske helsevern.

5.2.2 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 1-2 første ledd foreslo departementet en definisjon av psykisk helsevern som avgrenser lovens anvendelsesområde. Det sentrale i definisjonen i høringsutkastets § 1-2, første ledd er at man med psykisk helsevern mener spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling av mennesker på grunn av psykisk lidelse. I tilknytning til denne hovedoppgaven innbefattes den pleie og omsorg som det er nødvendig at spesialisthelsetjenestens utfører i denne sammenhengen. Dette innebærer at psykisk helsevern vil utføres av tjenester som drives av stat eller fylkeskommune eller eventuelt av private spesialisthelsetjenester som driver virksomhet på vegne av disse forvaltningsnivåer. Ved å trekke fram undersøkelse og behandling på grunn av psykisk lidelse, avgrenses i utgangspunktet psykisk helsevern mot den virksomhet som skjer innenfor den del av medisinen som er rettet mot somatiske tilstander.

5.2.3 Høringsinstansenes syn

Ca 30 høringsinstanser har kommentert forslaget til definisjon av psykisk helsevern. Av disse har noen, særlig fylkeskommuner og kommuner, reagert på at kommunene ikke er definert som medaktører i psykisk helsevern. Oppland fylkeskommune uttaler:

«Fylkeskommunen er skeptisk til den foreslåtte definisjonen av psykisk helsevern som begrenser begrepet til å omfatte spesialisthelsetjenestens tilbud. Begrepet er godt innarbeidet på alle forvaltningsnivåer, og det vil kunne ha en uønsket signaleffekt dersom den foreslåtte definisjonen vedtas. Psykisk helsevern er en oppgave også for den kommunale helsetjenesten, og en språklig begrensning av begrepet til kun å gjelde spesialisthelsetjenesten synes derfor lite hensiktsmessig.»

5.2.4 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Dagens lov om psykisk helsevern har som nevnt definert psykisk helsevern ut fra virksomheten ved bestemte institusjonstyper som skal ha ansvaret for vernet. Etter departementets mening er dette ikke hensiktsmessig. En slik «institusjonskatalog» er uttrykk for en lite fleksibel lovgivning som fort kan utdateres av den faglige utviklingen, slik tilfellet har vært med den gjeldende lov på dette punkt. Departementet ser det derfor som mer naturlig å ta utgangspunktet i psykiatriens arbeidsoppgaver.

§ 1-2 fremhever at det er den undersøkelse og behandling av mennesker på grunn av psykisk lidelse som utgjør psykisk helsevern. Psykisk lidelse må forstås i vid forstand, og vil f eks både kunne omfatte lettere sinnslidelser som nevroser og alvorlige sinnslidelser som psykoser. Avgrensningen mot somatikken betyr ikke at psykisk lidelse ikke kan innbefatte psykiatriske tilstander som helt eller delvis har organiske årsaker. Det vil være en gråsone mellom somatikk og psykiatri som bare kan klargjøres gjennom medisinsk praksis. Mange pasienter vil både trenge behandling for sin sinnslidelse og for andre medisinske tilstander. Mennesker med psykisk utviklingshemming kan også ha en sinnslidelse som det er nødvendig å behandle. Definisjonen av psykisk helsevern er ikke til hinder for at undersøkelse og behandling av psykisk lidelse kan skje ved enhet innenfor den somatiske helsetjenesten som er spesielt rustet for det.

Det er på bakgrunn av det som er anført ovenfor viktig å merke seg at ikke alle helsetjenester som ytes til mennesker med psykiske lidelser er psykisk helsevern. Undersøkelse og behandling kan også ytes av somatiske spesialisthelsetjenester i medhold av den nye lov om spesialisthelsetjenesten (nåværende sykehuslov) eller i form av alminnelige helsetjenester etter lov om helsetjenesten i kommunene. Der dette er nødvendig må alle tjenestene gå sammen for å kunne skape et helhetlig tilbud til pasientene. Psykisk helsevern kan derfor ikke utføres av noe lukket behandlingssystem, men må relateres til pasientens helhetsbehov på en slik måte at pasienten kommer i sentrum. Det vises til reglene om utarbeidelsen av individuell plan i lovutkastets § 4-1. Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon som nevnt i lovutkastets § 3-1, annet ledd, kan i praksis ikke skje uten samarbeid med andre tjenester enn dem som har ansvaret for psykisk helsevern. Her må særlig kommunenes helse- og sosialtjenester framheves.

Det er undersøkelse og behandling på grunn av psykisk lidelse som vil være spesialisthelsetjenestens hovedoppgave på det felt loven omhandler. Selv om ikke pleie og omsorg vil være noen hovedoppgave innenfor psykisk helsevern, så vil dette være oppgaver som også kan måtte gjøres i tilknytning til den nevnte hovedoppgaven. Sinnslidelsen vil ha gjort mange pasienter hjelpeløse eller forkomne, slik at de trenger oppfølging på grunn av dette. Det kan for eksempel dreie seg om kontinuerlig hjelp til stell av klær og personlig hygiene for mennesker som har døgnopphold i institusjon. Den pleie og omsorg som skal ytes av psykiatrien vil imidlertid være begrenset til det som er nødvendig i undersøkelse- og behandlingsammenhengen. Lovutkastets § 1-2 første ledd tar hensyn til dette.

Av bestemmelsen følger videre at det er den undersøkelse og behandling som skjer i spesialisthelsetjenesten som utgjør psykisk helsevern i lovens forstand. Det foretas med dette en avgrensning mot kommunale tjenesters tilbud i forhold til pasienter med psykiske lidelser. Hovedtyngden av høringsinstansenes merknader er knyttet til denne avgrensningen. Departementet vil med hensyn til dette bemerke at det med forslaget til definisjon ikke ønsker å redusere almennhelsetjenesten og de øvrige kommunale tjenesters betydning i forhold til mennesker med psykiske lidelser.

Definisjonen angir lovens anvendelsesområde. Bestemmelsene i loven omhandler hovedsakelig særlige tiltak for mennesker med psykiske lidelser. Disse tiltak er av en slik karakter at de krever egne hjemmelsgrunnlag, og egne regler om saksbehandling, klage og kontroll. Kompetansen til å iverksette slike tiltak ligger på spesialisthelsetjenestenivå. Det anses derfor hensiktsmessig å reservere begrepet psykisk helsevern til spesialisthelsetjenesten, og dermed skille dette fra de alminnelige tjenester og tilbud som kommunene har ansvaret for. Kommunene har etter kommunehelseloven og sosialtjenesteloven ansvaret for å gi alminnelige helse- og sosialtjenester til alle borgere, også de med psykiske lidelser.

5.3 Tvungent psykisk helsevern

5.3.1 Innledning

Lov om psykisk helsevern bygger på prinsippet om at tvungent psykisk helsevern kan anvendes overfor alvorlig sinnslidende mennesker på nærmere angitte vilkår. Det kan imidlertid være grunn til å reise spørsmål om hvorvidt det er nødvendig med særlige tvangsbestemmelser for personer med alvorlige sinnslidelser, blant annet sammenlignet med andre grupper som er selvødeleggende eller står i fare for å forkomme.

Etter departementets oppfatning må særregler om frihetsberøvelse av alvorlig sinnslidende sees på bakgrunn av vår kulturelle og rettslige tradisjon. Det synes nærliggende å regne med at samfunnet vanskelig ser at mennesker går til grunne uten at det gjøres noe for dem, og at dette i hvert fall ikke tåles hvis vedkommende oppfattes som alvorlig sinnslidende og derfor ute av stand til å vurdere sin situasjon rasjonelt og slik selv ivareta sine interesser. Alternativet til å skille disse ut i en særregulering, synes å måtte være en generell lovhjemmel om tvungen omsorg for alle som er selvdestruktive, står i fare for å forkomme m v. En slik lovhjemmel har imidlertid perspektiver som de fleste vil vike tilbake for.

I denne sammenheng mener departementet det er viktig at psykiatriske pasienter blir omfattet av en ny lov om pasientrettigheter. En slik lov vil gi fundamentale rettigheter som psykiatriske pasienter bør få nyte godt av på lik linje med andre pasienter. Departementet mener likevel det er nødvendig å ha regler om tvungent psykisk helsevern. Alvorlig sinnslidende mennesker som fyller de nærmere angitte vilkår for tvungent vern, vil være i en situasjon som er svært lidelsesfull og belastende både for dem selv og for de pårørende. Dersom de selv på grunn av en ofte forekommende mangel på sykdomsinnsikt ikke vil la seg underkaste psykisk helsevern, må samfunnet etter departementets oppfatning ha adgang til å sørge for at så skjer, slik at de kan gjenvinne herredømmet og kontrollen over seg selv og sitt liv. Hensikten med å etablere tvungent psykisk helsevern er nettopp å få den sinnslidende under behandling slik at vedkommende kommer i en sinnstilstand der han eller hun er i stand til å foreta rasjonelle valg og følge en bevisst kurs. En ubehandlet alvorlig sinnslidelse kan føre til at den sinnslidende blir kraftig invalidisert og aldri får sjansen til å gjøre noe meningsfullt ut av livet.

I den offentlige debatt er det drøftet om sinnslidende personer mens de er relativt friske, gjennom et såkalt «psykiatrisk testament», skal kunne bestemme hvorvidt de skal undergis tvungent psykisk helsevern under en eventuell senere psykotisk fase, eller hva slags behandling de skal få. Bruken av begrepet testament er uheldig i denne sammenheng. Begrepet brukes ofte i formen «livstestament» i forbindelse med debatten om pasienten skal gis rett til å nekte livsforlengende behandling ved en fortidig viljeserklæring.

I forhold til herværende lov er spørsmålet om det skal kreves et tidligere samtykke før det etableres tvungent psykisk helsevern, eller om et uttrykkelig forhånds-nei skal kunne blokkere for en slik etablering. Tilsvarende perspektiv kan også drøftes i forhold til iverksettelse av bestemte behandlingstiltak som f eks tvangsmedisinering. Spørsmålene er noe annerledes enn spørsmålet om forhåndssamtykke til avslutning av livsforlengende behandling.

Til debatten om «psykiatriske testamenter» skal bemerkes at situasjonen kan ha forandret seg dramatisk for den syke i det øyeblikk den alvorlige sinnslidelse bryter fram. Kravet til forsvarlighet i helsetjenesten tilsier at det er på dette sistnevnte tidspunktet og i den etterfølgende tid vurderingen av bruken av tvangsmessige tiltak bør skje - og at ikke den sykes forhåndsvurderinger skal være avgjørende. Selv om den syke på forhånd har gjort seg opp en mening, vil samfunnet vanskelig kunne akseptere at vedkommende i verste fall går til grunne uten behandling.

Departementet ser imidlertid at den sykes oppfatning må tillegges stor vekt. Etter § 3-12 i lovforslaget gjelder derfor den sykes uttalerett blant annet spørsmålet om etablering av tvungent psykisk helsevern samt hvilken institusjon som skal ha ansvaret for det tvungne vernet. § 4-2 sier i tillegg til at restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige, at det så langt det er mulig skal tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak.

Pasientens syn på bruk av tvang vil også spille en stor rolle i den helhetsvurdering som skal skje før det avgjøres om tvungent psykisk helsevern skal etableres, jf § 3-3 siste ledd.

Etter ovennevnte overveielser har departementet foreslått regler om tvungent psykisk helsevern, og laget et utkast til definisjon i lovutkastets § 1-2, annet ledd.

Etter at det er etablert tvungent psykisk helsevern kan det også være aktuelt med andre tvangstiltak. Sentralt i denne sammenheng er behandling uten eget samtykke, jf § 4-4 i proposisjonens lovutkast. Både for frivillige pasienter og for pasienter under tvungent vern kan det være aktuelt med visse begrensede tvangstiltak under gjennomføringsfasen, f eks unntaksvise inngrep i retten til fri kommunikasjon, bruk av tvangsmidler m v. Dette er drøftet i kapittel 8 nedenfor. I § 4-2 i lovutkastet er det som tidligere nevnt generelt uttrykt at restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige, se under 8.2.

5.3.2 Gjeldende rett

Lov om psykisk helsevern av 1961 har ikke noen egen definisjon av tvungent psykisk helsevern, men § 5 snakker om innleggelse i sykehus uten eget samtykke. § 4 om frivillig innleggelse i psykiatrisk institusjon stiller opp som et av vilkårene at pasienten har evne til selv å ta bestemmelsen. Av disse reglene kan det sluttes at det i gjeldende rett stilles krav om pasientens eget samtykke for at det skal foreligge frivillighet, og at pasienten dessuten har evne til selv å ta bestemmelsen. Hvorvidt pasienten har en slik evne vil bero på en konkret vurdering, men det må i utgangspunktet kreves at pasienten skjønner hva innleggelsen dreier seg om.

Hva som skal regnes som samtykke kan i prinsippet variere etter en skala som går fra det passive samtykke og til det informerte uttrykkelige samtykke. Den gjeldende norske loven er noe uklar på dette punkt, men i hovedtrekk har loven vært praktisert slik at passivt samtykke, dvs fravær av verbal eller annen protest, kan anses som frivillighet, med mindre sinnstilstanden er slik at samtykke er utelukket. Lovutvalget(NOU 1988:8) mente at man i norsk psykiatrisk praksis har operert med en «gråsone,» der frivilligheten er blitt tøyd langt.

5.3.3 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 1-2 annet ledd foreslo departementet en definisjon av tvungent psykisk helsevern. Bestemmelsen sier at man med tvungent psykisk helsevern mener slik undersøkelse, behandling og pleie og omsorg som er nevnt i første ledd uten at vedkommende selv har bedt om eller samtykket i det. Ved at pleie og omsorg inngår i definisjonen, er det forutsatt at pasienten også uten eget samtykke gis slik hjelp til stell, daglig hygiene og næringsinntak at han eller hun ikke utsettes for helseskade.

Bestemmelsen vil innebære en utvidelse av tvangsbegrepet i forhold til den praktisering av lov om psykisk helsevern som det er redegjort for ovenfor. Høringsutkastets forslag innebærer at det anses for å foreligge tvang dersom ikke pasienten selv uttrykkelig har bedt om psykisk helsevern eller har samtykket i det. Tvangsbegrepet gis dermed en videre anvendelse enn etter gjeldende rett, noe som vil medføre styrket rettsikkerhet for pasientene.

5.3.4 Høringsinstansenes syn

15 høringsinstanser har hatt kommentarer til § 1-2 annet ledd. De fleste av disse støtter departementets forslag til definisjon av tvungent psykisk helsevern. Blant disse er Norsk psykologforening og Norsk sykepleierforbund. Fra Østfold fylkeskommunes høringsuttalelse siteres:

«En er også enig i at mangel på protest ikke kan anses som samtykke til psykisk helsevern, slik at alle som ikke uttrykkelig har sagt ja til psykisk helsevern, må behandles i overensstemmelse med kravene til tvungent psykisk helsevern.»

Noen høringsinstanser er uenig i at begrepet «uten eget samtykke» er byttet ut med begrepet «tvang.» Om dette skriver Norsk Psykiatrisk forening:

«Vi beklager at det mer dekkende uttrykket «uten eget samtykke er byttet ut med begrepet «tvang.» Vi mener at det er et poeng at en del psykisk syke faktisk ikke har noe særlig i mot å være underkastet psykisk helsevern, men er i en slik tilstand at de ikke er i stand til å gi et sivilrettslig gyldig samtykke.»

Statens helsetilsyn reiser spørsmål om utvidelse av tvangsbegrepet sett i forhold til kravet om samtykkeevne, kan medføre at det for noen pasientgrupper hverken kan etableres frivillig eller tvungent psykisk helsevern, slik at pasienten med dette faller utenfor lovens anvendelsesområde og avskjæres muligheten til behandling. Statens helsetilsyn uttaler videre:

«Problemstillingen kan være aktuell for flere grupper, men særlig åpenbar for psykisk utviklingshemmede. Hvorvidt psykisk utviklingshemmede har samtykkeevne må vurderes konkret, men som oftest vil de ikke ha det på grunn av sitt forstandshandikap. Det kan synes som om denne gruppen ikke gis rett til psykiatrisk behandling dersom tvangsvilkårene ikke er oppfylt. Problemstillingen er pr i dag også aktuell for senil demente...»

5.3.5 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Definisjonen i § 1-2 annet ledd i proposisjonens lovutkast trekker opp grensen mellom frivillig og tvungent psykisk helsevern. Etter forslaget vil undersøkelse og behandling som pasienten ikke samtykker til regnes som tvungent psykisk helsevern. En følge av dette er at psykisk helsevern, for å kalles frivillig, må basere seg på et samtykke fra pasienten.

Samtykke må her forstås som informert samtykke. I dette ligger det et krav om at helsepersonellet informerer vedkommende om deres syn på hans eller hennes tilstand samt hvilke mulige behandlingsmessige tiltak som bør settes inn samt konsekvensene av disse. Etter departementets oppfatning må det avgjørende være at pasienten har uttrykt ønske om behandlingen, eller gitt et informert samtykke til den. Departementet viser også til herværende lovutkast kap 2 og utkast til lov om pasientrettigheter kap 4.

Kravet om informert samtykke er heller ikke ukjent i det regelverket som er gitt i medhold av lov om psykisk helsevern. I merknadene til forskrift av 21. september 1984 om begrenset adgang til tvangsbehandling i det psykiske helsevern heter det at et samtykke forutsetter at pasienten er blitt opplyst om behandlingen og har forstått hva han samtykker i. Behandlingstiltak overfor pasienter som på grunn av alvorlig sløvhet ikke er i stand til å innta noe standpunkt om medisineringen, anses som tvangsmedisinering.

Departementet vil for øvrig peke på hva som følger av de internasjonale menneskerettigheter. Europarådets rekommandasjon nr R (83)2. 1983 om «legal protection of persons suffering from mental disorder placed as involuntary patients» legger til grunn at frivillig psykisk helsevern skal baseres på pasientens «own request.» Sterke rettsikkerhetsmessige grunner taler for å følge denne anbefalingen. Et annet dokument av denne karakter som må telle med i bildet, er Verdens Helseorganisasjons «declaration on the promotion of patients rights in Europe» fra 1994. Her heter det under punkt 3 om samtykke at «The informed consent of the patient is prerequisite for any medical intervention,» men det gjøres unntak for situasjoner der det er behov for øyeblikkelig hjelp («a medical intervention is urgently needed»). Dersom pasienten i de sistnevnte tilfeller ikke er i stand til å uttrykke sin vilje, kan samtykke presumeres. Europarådets nye konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin har også en alminnelig regel i artikkel 5 som bygger på fritt og informert samtykke.

Spørsmålet om tvungent psykisk helsevern aktualiseres når informert samtykke ikke foreligger, slik at definisjonen fører til at flere pasienter kommer under tvungent psykisk helsevern. Utvidelsen av definisjonen av tvungent psykisk helsevern innebærer dermed at flere pasienter formelt vil kunne bli vurdert for behandling uten eget samtykke, jf § 4-4 i herværende lovforslag. Departementet vil bemerke at selv om behandling uten eget samtykke kan iverksettes for pasienter under tvungent psykisk helsevern, så ligger det ingen automatikk i dette. Før slik behandling kan iverksettes må særlige og strenge vilkår vær oppfylt, jf nedenfor under 8.4. Disse vilkårene er like strenge som tidligere.

En av innvendingene mot den foreslåtte definisjonen har vært at kravet til informert samtykke kan skape problemer i forhold til enkelte grupper pasienter, som i noen tilfeller verken er i stand til å samtykke eller vil oppfylle vilkårene for tvungent psykisk helsevern. Problemstillingen gjelder særlig psykisk utviklingshemmede og senil demente.

Når der gjelder psykisk utviklingshemmede og senil demente som ikke er i stand til å gi eget samtykke, foreslår departementet at pasientrettighetslovens regler om samtykke på vegne av personer som ikke har samtykkeevne, gis anvendelse. Disse reglene anviser samtykke gjennom representasjon. Departementet viser for øvrig til herværende lovutkast § 2-1 og kommentarene til denne bestemmelsen i 6.1.

5.4 Pårørende og offentlig myndighet

5.4.1 De pårørende og den nærmeste

5.4.1.1 Gjeldende rett

De pårørende har gjennom alle år spilt en helt sentral rolle i den daglige praktiske omsorgen for mennesker med psykiske lidelser. Så lenge de sinnslidende ikke har døgnopphold ved en institusjon, så er det de pårørende som lever tettest inntil dem og deler både gleder og sorger. I hverdagen må de pårørende svært ofte tre støttende til, og utføre konkrete omsorgsoppgaver og gi den syke bistand og hjelp på mange måter. I de perioder hvor den syke må ha døgnopphold på institusjon, utgjør de pårørende et viktig forbindelsesledd til verden utenfor og bidrar til at den syke kan opprettholde følelsen av identitet og tilhørighet. Den nedbyggingen av de store psykiatriske institusjoner som har skjedd i de senere år, har ført til at mange flere mennesker med psykiske lidelser kan være i stand til å bo hjemme. Færre mennesker enn tidligere tilbringer lange perioder av sitt liv på psykiatriske institusjoner. På mange måter har dette aktualisert de pårørendes omsorgsoppgaver. Samtidig har den senere samfunnsutvikling med urbanisering og oppløsning av sosiale og familiemessige nettverk skapt flere enslige, noe som for sinnslidende lett kan medvirke til ensomhet, isolasjon, hjelpeløshet og tap av sosiale ferdigheter. Dette skaper en stor utfordring for kommunenes helse- og sosialtjeneste.

Også rettslig sett har de pårørende gjennom alle år spilt en sentral rolle i forhold til sinnslidende, helt fra sinnslidende på Landslovens tid ble ansett som sin arvings myndling. I lov om psykisk helsevern av 1961 har de pårørende en del rettigheter som gjør at de kan bidra til å ivareta den sinnslidendes tarv. Det skal særlig nevnes at de pårørende etter lovens § 5 kan framsette begjæring om tvangsinnleggelse på sykehus. Det vises i denne sammenheng til framstillingen under 7.4.4. Av andre prosessuelle rettigheter kan nevnes at de pårørende etter § 5 og § 6 kan påklage vedtak om innleggelser og utskrivninger til kontrollkommisjonen.

Etter lov om psykisk helsevern er det ikke alle pårørende som har slike rettigheter som nevnt ovenfor. Den aktuelle gruppen av pårørende er den som lovens § 21 definerer som den sykes nærmeste. Den sykes nærmeste er ektefelle, myndige barn, foreldre eller den som ellers har foreldreansvaret, myndige søsken, besteforeldre eller verge, forutsatt at vedkommende har varig kontakt med den syke. Står flere grupper i et slikt forhold til den syke som nevnt, bestemmer loven at den rekkefølge som der er angitt skal gjelde, med mindre særlige grunner foreligger. § 21 inneholder også en hjemmel for å gi forskrifter om hvem som skal anses som den sykes nærmeste i forhold til enkelte bestemmelser i loven, således om hvordan det skal forholdes dersom det er uenighet mellom flere personer innen samme gruppe.

5.4.1.2 Lovutvalgets forslag

Lovutvalget(NOU 1988:8) foreslo i § 7 i sitt lovutkast å videreføre hovedtrekkene i lov om psykisk helseverns system. Lovutvalget utformet imidlertid reglene slik at bestemmelsen først definerer hvem som er en persons pårørende, og deretter hvem av disse som er å anses for den nærmeste. Den nærmeste er den av de oppregnede som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med vedkommende, men likevel slik at det tas utgangspunkt i den angitte rekkefølge. I tvilstilfeller skal legges vekt på hvem pasienten selv oppgir som sin nærmeste.

Lovutvalget tok sitt utgangspunkt i en opplisting av de familiemessige og andre relasjoner som etter Lovutvalgets oppfatning medfører at det er naturlig å anse noen som en persons pårørende. Lovutvalget videreførte den gamle opplisting, men tok også med samboere.

Helsedirektoratetvar først skeptisk til å ta samboere inn på listen over pårørende, men endret imidlertid senere synet på dette spørsmålet. I brev av henholdsvis 23. januar 1990 og 22. juli 1992 skrev direktoratet til Sosialdepartementet og etterlyste lovendringer i forhold til samboeres manglende status som nærmeste. Helsedirektoratet skrev blant annet i sistnevnte brev:

«Samboforhold er i dag en alminnelig akseptert samlivsform, og det synes derfor naturlig at en samboer - i relasjon til lov om psykisk helsevern - har samme rettigheter som en ektefelle. Helsedirektoratet vil derfor tilrå at § 21 i lov om psykisk helsevern endres slik at samboer likestilles med en ektefelle. Formentlig bør det fastsettes visse premisser, som for eks at i dag har vart en viss tid, har en viss fasthet m v.»

5.4.1.3 Høringsutkastet

Departementet har i høringsutkastets § 1-3 første ledd som omhandler pårørende, i hovedsak fulgt Lovutvalgets forslag.

Etter lov om registrert partnerskap av 30. april 1993 nr 40 kan to homofile personer av samme kjønn la sitt partnerskap registrere. Etter samme lovs § 3 får registrering av partnerskap samme rettsvirkning som ekteskap med unntak for adopsjon. Departementet tok derfor også inn registrert partner i listen over pårørende.

Departementet foreslo også at samboere skulle tas med på listen over pårørende. Med en presisering av at dette skulle gjelde person som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende samboerskap med vedkommende, ønsket departementet å få fram at det bør stilles krav til varigheten og fastheten av samboerskapet.

I tillegg til dette er også hjelpeverge kommet med på listen over pårørende.

I høringsutkastets § 1-3 annet ledd foreslo departementet at pasientens nærmeste skulle være den av de pårørende som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten. Hvis det oppstår tvil skal det legges vekt på hvem pasienten oppgir som sin nærmeste.

5.4.1.4 Høringsinstansenes syn

Ca 80 høringsinstanser har hatt merknader til § 1-3 vedrørende de pårørende og den nærmeste. Når det gjelder definisjonen av pårørende har flertallet av høringsinstansene vært enig i at personkretsen utvides til også å gjelde samboere. Enkelte høringsinstanser har imidlertid ment at kravet til samboerskapet ikke er formulert nøye nok, og er derfor skeptisk til utformingen av lovforslaget. Fra høringsuttalelsen til Buskerud sentralsykehus siteres:

«Psykiatrisk avdeling finner det betenkelig å gi person som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende forhold myndighet til og ansvar for å forvalte tutel eller andre rettslige virkemidler i forbindelse med tvangsinnlagte og/eller tvangsbehandlede pårørende. Den gjengitte formuleringen er vag eller upresis og medfører latent risiko for fremtidige pasienters del. Mange vil kunne gjøre krav på å komme inn under denne gruppen av pårørende, sågar med støtte av pasienten selv, uten at man med alminnelige objektivitetskriterier vil kjenne seg trygg på at det er til det beste for pasienten.»

Enkelte høringsinstanser har uttrykt skepsis mot at hjelpeverge er tatt inn på listen over pårørende. Dette begrunnes blant annet med at en er i tvil om hjelpeverger er i slik varig og løpende kontakt med pasienten at denne bør anses som pårørende.

Når det gjelder begrepet «den nærmeste» har flere høringsinstanser, blant disse Den Norske Advokatforening, Mental Helse Norgeog Fylkeslegen i Troms gitt uttrykk for at pasienten selv bør avgjøre hvem dette skal være. Fylkeslegen i Troms uttaler om dette:

«Fylkeslegen mener at utgangspunktet bør være at den nærmeste pårørende er den som oppgis av pasienten. Det bør være et krav at vedkommende hører til den personkrets som er listet opp i § 1-3.»

5.4.1.5 Sosial- og helsedepartementets vurdering

De pårørende

Høringsrunden gir grunnlag for å følge opp forslaget om at samboere skal tas inn på listen over pårørende. Det er i dagens samfunn mange mennesker som velger å leve sammen i samboerforhold uten å inngå ekteskap, og det er nødvendig av hensyn til pasienten å legge dette til grunn for definisjonen av pårørende. I de fleste av disse tilfeller vil samboeren stå vedkommende nærmere enn noen av de andre pårørende. Det er imidlertid slik at ikke et hvilket som helst samboerskap bør kunne telle med. Departementet mener imidlertid at det generelt kan være vanskelig å sette noen fast tidsmessig grense for når et samboerskap skal telle med på listen over pårørende. Lov om medisinsk bruk av bioteknologi av 5. august 1994 nr 56 har som krav til samlivsform ved kunstig befruktning, valgt ekteskap eller samboer med mann i ekteskapsliknende forhold. Departementet er av den oppfatning at man ved å sette inn «person som lever i ekteskapsliknende eller partnerskapsliknende samboerskap ved vedkommende» på listen over pårørende i § 1-3 første ledd, vil få markert den nødvendige fastheten og varigheten over samboerskapet.

Mange høringsinstanser har gitt uttrykk for at formuleringen i høringsutkastet med hensyn til de nærmere kravene til samboerskapet er for upresise. En del høringsinstanser har ment at et krav om minst 2 års varighet av samboerskapet, kunne innebære en hensiktsmessig avklaring av hvor grensen bør gå.

Departementet har forståelse for disse innvendingene, men vil bemerke at passusen «ekteskapsliknende eller partnerskapsliknende samboerskap» eller lignende formuleringer som «ekteskapsliknende forhold» er benyttet i en rekke lover. Departementet ser det som formålstjenlig å holde fast ved en ensartet terminologi da det etterhvert er utviklet en praksis i forhold til dette begrepets nærmere innhold.

Departementet vil imidlertid foreslå et særlig krav til varigheten av samboerskapet for at samboer skal gis kompetanse til å begjære tvungent psykisk helsevern m v. Det vises til avsnittet om den nærmeste nedenfor.

Enkelte høringsinstanser har videre uttrykt skepsis mot at hjelpeverger generelt er tatt inn på listen over pårørende. Etter gjeldende rett er ordningen at det bare er verger som er med på listen. Ved endringer i vergemålsloven i 1990, ble hjelpevergeinstituttet utbygd slik at hjelpevergemål ved behov kan etableres som et hjelpemiddel der blant annet en person på grunn av sinnslidelse eller andre psykiske forstyrrelser ikke kan ivareta sine anliggender. Hjelpevergen kan gis myndighet til å ivareta klientens anliggender i sin alminnelighet eller enkelte særlige anliggender. Departementet ønsker på denne bakgrunn å videreføre forslaget i høringsutkastet.

Den nærmeste

I departementets lovforslag er den nærmeste gitt kompetanse i forhold til begjæring om tvangsmessig undersøkelse, begjæring om videre undersøkelse (observasjon) og begjæring om tvungent psykisk helsevern. Den nærmeste gis videre rett til å uttale seg til spørsmålet om etablering av tvungent psykisk helsevern. Når tvungent psykisk helsevern er etablert gis den nærmeste en rekke prosessuelle rettigheter, blant annet ved klage på vedtak i forbindelse med gjennomføringen av vernet.

I høringsutkastet foreslo departementet at den nærmeste skulle være den av de pårørende som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten, men med den begrensning at det skulle tas utgangspunkt i den rekkefølge de pårørende var opplistet. Mange høringsinstanser er uenig i høringsutkastets definisjon, i det man mener at den nærmeste pårørende bør være den som pasienten selv oppgir.

Departementet kan i hovedsak slutte seg til høringsinstansenes syn om at hovedregelen bør være at pasienten, innenfor den angitte kretsen av pårørende, skal kunne bestemme hvem som skal være hans eller hennes nærmeste. Ut fra den enkeltes menneskeverd og medbestemmelsesrett er det viktig at pasientens eget ønske om hvem som skal være hans eller hennes nærmeste tillegges overveiende vekt.

Departementet vil på denne bakgrunn forslå at det i § 1-3 annet ledd framstår som hovedregel at den nærmeste er den av de pårørende som nevnt i første ledd, som vedkommende oppgir som sin nærmeste. Det kan imidlertid tenkes tilfeller hvor pasienten ikke kan eller vil uttrykke et slikt ønske. I slike situasjoner foreslår departementet at den nærmeste er den av de pårørende som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med vedkommende, likevel slik at det tas utgangspunkt i den rekkefølgen over pårørende som er angitt i bestemmelsens første ledd.

Departementet finner likevel ikke å kunne gjøre hovedregelen gjeldende i forhold til alle bestemmelsene i lovforslaget. Etter departementets oppfatning vil det ikke være praktisk at pasienten skal kunne velge hvem som skal være den nærmeste i forbindelse med selve etableringen av tvungent psykisk helsevern. I denne fasen foreligger det ofte en akuttsituasjon der det kan være aktuelt for den nærmeste å begjære tvungen undersøkelse, observasjon eller tvungent psykisk helsevern, jf §§ 3-5, 3-6 og 3-7. Etter at vernet er etablert vil det imidlertid være viktig at den nærmeste er den som pasienten i den aktuelle situasjon har mest tillit til.

Departementet foreslår derfor i § 1-3 tredje ledd at med hensyn til §§ 3-5, 3-6 og 3-7 er den nærmeste den av de pårørende som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med vedkommende, likevel slik at det tas utgangspunkt i den rekkefølge som er angitt § 1-3 første ledd.

Med hensyn til samboere foreslår departementet at det etter § 1-3 tredje ledd skal gjelde et krav om at samboerforholdet har vart i minst to år. De rettigheter som psykiatrilovgivningen gir den nærmeste er såpass sterke at de kan føre til store konsekvenser for den som er syk. Dette gjelder særlig retten til å begjære tvungent psykisk helsevern. Samboerskapet må derfor presiseres nærmere enn etter første ledd.

5.4.2 Offentlig myndighet

5.4.2.1 Gjeldende rett

I § 21 i lov om psykisk helsevern heter det at Kongen gir nærmere forskrifter om hva som i denne lov forstås med offentlig myndighet og om de plikter som påhviler slik myndighet. Hva slags plikter det dreier seg om framgår blant annet av § 3 i lov om psykisk helsevern, der det står at når noen på grunn av sin sinnstilstand ikke selv kan sørge for å få det legetilsyn og det psykiske helsevern han trenger, og hans nærmeste heller ikke sørger for at han får det, skal offentlig myndighet sørge for at han blir undersøkt av lege og ellers gjøre det som trenges for å få ham under vern. I lovens § 5 heter det videre at den alvorlig sinnslidendes nærmeste eller offentlig myndighet kan begjære ham eller henne innlagt i psykiatrisk sykehus.

Kap. 2 i forskrifter om psykisk helsevern uten den sykes samtykke av 22. desember 1978 omhandler offentlig myndighet som innleggende instans. § 2-1 bestemmer at rett og plikt til å sørge for nødvendig legeundersøkelse og eventuelt få psykisk helsevern brakt i stand, påhviler offentlig myndighet dersom det ikke foreligger noen nærmeste som det er mulig å oppnå kontakt med, eller de nærmeste ikke kan påta seg ansvaret eller det er uenighet mellom personer som står den syke like nær. Alt etter omstendighetene legges retten og plikten til å gå til de ovennevnte tiltak til følgende myndigheter:

  • Kommunestyret ved den kommunestyret bemyndiger. Kommunestyret kan vedta å gi slik fullmakt til kommunelege, annen offentlig lege, helsesøster og sykepleiesjef

  • Sosialkontoret ved sosialkontorets leder, dennes stedfortreder eller den av sosialkontorets ansatte som kommunestyret ellers bemyndiger

  • Politiet

  • Fengselsstyret eller bestyrer av fengselsanstalt.

5.4.2.2 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 1-3 tredje ledd foreslo departementet at begrepet «offentlig myndighet» skulle omfatte kommunelegen eller dennes stedfortreder, sosialtjenesten, politiet eller ansvarlig fengselsmyndighet.

5.4.2.3 Høringsinstansenes syn

Få høringsinstanser har kommentert forslaget til definisjon av offentlig myndighet, og av disse har ingen hatt vesentlige innvendinger.

5.4.2.4 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Departementets definisjon av offentlig myndighet i § 1-3 fjerde ledd er i hovedsak en videreføring av gjeldende rett. Hvilke offentlige instanser som skal telle med er særlig viktig i forhold til tutorkompetansen. Det vises med hensyn til dette til 7.4.4 om begjæring om tvungent psykisk helsevern. Offentlig myndighets kompetanse til å begjære tvangsmessig undersøkelse hos lege samt begjære videre undersøkelse og observasjon, er behandlet under henholdsvis 7.4.2 og 7.4.3.

Hvilken offentlig myndighet som vil være rette instans i det enkelte tilfelle vil være avhengig av den konkrete situasjon. Dette vil eksempelvis kunne være kommunelegen i tilfeller hvor den antatt syke er under medisinsk omsorg eller det primært dreier seg om å sørge for å få han eller henne til medisinsk undersøkelse eller behandling. Sosialtjenesten vil kunne være rette instans hvor denne på forhånd har hatt kontakt med den antatt syke, og hvor den syke forkommer på en slik måte at det er alvorlig fare for egen helse.

Departementet forslår videre å opprettholde politiet som aktuell instans. Dette vil være hensiktsmessig dersom den antatt syke allerede er i politiets varetekt, eller det dreier seg om å avverge en vesentlig fare for vedkommendes eller andres liv eller helse. Tilsvarende vil ansvarlig fengselsmyndighet være rette instans når den antatt syke er innsatt i fengsels- eller sikringsanstalt.

5.5 Den faglig ansvarlige for vedtak

5.5.1 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 1-4 første ledd definerte departementet den faglige ansvarlige med hensyn til vedtak etter psykiatriloven som «vedkommende overlege.» Dette vil som regel være avdelingsoverlegen.

I bestemmelsens annet ledd foreslo departementet en hjemmel til å kunne gi forskrifter om den faglige ansvarlige og om delegasjon av den faglige ansvarliges myndighet. I annet ledd ble det videre foreslått en adgang til å gi forskrifter om unntak fra første ledd om at den faglige ansvarlige skal være vedkommende overlege.

5.5.2 Høringsinstansenes syn

22 høringsinstanser har hatt merknader til § 1-4. Statens helsetilsyn støtter forslaget om at avdelingsoverlegen anses som faglig ansvarlig for vedtak etter loven, men anbefaler at dette fremgår direkte av lovteksten. Flere fylkesleger og sykehus gir uttrykke for at begrepet «vedkommende overlege» er for upresist. Fylkeslegen i Møre og Romsdal uttaler:

«Vedkommende ansvarlige overlege er ikke et entydig begrep i dag. Enhver spesialist er i praksis overlege. Leder for avdelingen kalles avdelingsoverlege, for flere avdelinger kanskje seksjonsoverlege eller sjefslege. Problemet med bruken av uttrykket overlege har man i forbindelse med blant annet tvangsbehandlingsforskriften i dag. Det bør fremgå av loven at ansvaret er plassert et sted, altså hos avdelingens medisinske leder som må være spesialist i psykiatri.»

Tilsvarende innvendinger fremkommer også i høringsuttalelsen fra Norsk Psykiatrisk forening:

«Vi er svært tilfreds med at departementet har gått inn for en faglig ansvarlig, og at denne skal være psykiater. Vi finner nomenklaturen villedende. Det er uklart for oss om departementet mener den faglig medisinsk ansvarlige spesialist som behandler pasienten, eller den overordnede faglige ansvarlige avdelingsoverlege. Vi mener at det eneste praktiske mulige, er at uttrykket byttes ut med «den medisinsk ansvarlige» og at dette defineres som den spesialist i psykiatri som avdelingsoverlegen har delegert ansvaret for vedtakene til. En ting er at avdelingsoverlegen ikke fysisk kan være tilstede til enhver tid når det skal fattes vedtak, et like viktig poeng er at den psykiater som har nærmest kontakt med den syke, må anses som den overlegen som har best forutsetninger for å vurdere pasienten. Dette vil også fordele den arbeidsmessige belastningen på andre enn avdelingsoverlegene, noe som er helt påkrevet dersom avdelingsoverlegen ikke raskt skal bli overbelastet.»

Norsk Psykologforening skriver at de ikke kan akseptere departementets forslag om at den faglige ansvarlige er vedkommende overlege, og uttaler videre:

«Det er så langt vi kan se ingen faglig begrunnelse for at spesialister i klinisk psykologi ikke kan være den faglig ansvarlige. Kliniske psykologer har kompetanse til diagnostisering og behandling av psykiske lidelser. De er behandlingsansvarlige og er i mange tilfeller delegert ansvar for avdelinger/poster....

Norsk psykologforening finner det snevert å forholde seg til mennesker med alvorlige psykiske lidelser med en medisinsk tilnærming. Når det gjelder slike tilstander er det nødvendig med en mer bredspektret tilnærming som blant annet tar hensyn til sosiale og relasjonelle forhold. Nyere psykiatrisk diagnostikk skal trekke inn slike perspektiver, og ikke se pasienten isolert fra sine omgivelser. Psykologer har gjennom sin grunn- og spesialistutdanning svært gode forutsetninger for å forholde seg til en slik bredspektret tilnærming til psykiske lidelser.

Departementet argumenterer selv for at det kan være praktisk å gi hjemmel for unntak for kliniske psykologer ved institusjoner innen barne- og ungdomspsykiatrien. Norsk psykologforening kan ikke se at det gis noen begrunnelse for at klinisk psykologer ikke kan være «den faglig ansvarlige med hensyn til vedtak etter denne lov.» Vi kan vanskelig akseptere at kliniske psykologer har kompetanse og skal gis hjemmel der «det er praktisk», mens kompetansen generelt underkjennes. ........»

Noen høringsinstanser er skeptiske til forslaget til forskriftshjemmel for å gjøre unntak fra hovedregelen om at den faglige ansvarlige skal være vedkommende overlege. Kontrollkommisjonen for Buskerud sentralsykehus uttaler:

«Overlegen nevnt i første ledd må være spesialist i psykiatri. De vedtak som blir truffet i henhold til loven er så vidtrekkende og alvorlige for den syke at det er en viktig rettsikkerhetsgaranti at vedtakene blir truffet av kvalifisert personell. Etter kontrollkommisjonens syn bør ikke departementet gis fullmakt til å fravike forannevnte kompetansekrav. Selv ikke i konstitusjon i overlegestilling bør kravet om spesialist i psykiatri fravikes.»

Fylkeslegen i Hordaland gir uttrykk for uenighet i at departementet skal kunne gjøre unntak fra § 1-4 første ledd slik at den faglige ansvarlige innen barne- og ungdomspsykiatrien skal kunne være kliniske psykologer. Det uttales videre:

«Lovforslaget gir mulighet for betydelige inngrep i pasientenes integritet. Fylkeslegen mener at den faglige ansvarlige med hensyn til vedtak etter denne loven må være en fagperson med omfattende kompetanse både når det gjelder psykisk og somatisk sykdom, altså vedkommende overlege.»

5.5.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

I § 1-4 i lovutkastet i proposisjonen har departementet definert den faglig ansvarlige for å treffe vedtak samt beslutte nærmere angitte tiltak etter loven, som vedkommende overlege. Med en presisering at det dreier seg om myndighet til å treffe vedtak har departementet valgt å holde fast ved den definisjonen av faglig ansvarlig som ble foreslått i høringsutkastet. Flere høringsinstanser har anført at definisjonen er uklar, og har foreslått at det i lovteksten bør tydeliggjøres at den faglig ansvarlige er avdelingsoverlegen ( Statens helsetilsyn) eller den medisinsk ansvarlige ( Norsk psykiatrisk forening). Departementet vil bemerke at definisjonen som foreslås innebærer at den faglige ansvarlige som hovedregel vil være avdelingsoverlegen. Begrunnelsen for ikke å benytte avdelingsoverlege-betegnelsen i lovteksten, er behovet for å ha et begrep som er såpass fleksibelt at det ikke altfor fort blir foreldet i forhold til en eventuell utvikling av overlegestrukturen innenfor psykiatrien. Sett mot denne bakgrunn er det mer formålstjenlig at spørsmålet om hvilken overlege som er faglig ansvarlig blir nærmere regulert i forskrift.

Definisjonen innebærer dermed at departementet har valgt som hovedregel å legge det faglige ansvar med hensyn å treffe vedtak samt beslutte de nærmere angitte tiltak etter loven til en overordnet lege som har spesialistutdanning innenfor psykiatri. I høringsrunden har Norsk Psykologforening uttrykt uenighet i at departementet velger å legge størst vekt på overlegens faglige kompetanse. Departementet har forståelse for Norsk Psykologforenings synspunkter. Kliniske psykologer har en verdifull kompetanse som er viktig for psykiatrien. Det er imidlertid den psykiatriske overlegen som har den bredeste kompetansen til å vurdere pasientens tilstand, og dermed fatte vedtak. Den medisinske kompetansen er særlig viktig med hensyn til å avdekke en sinnslidelses eventuelle organiske sammenhenger og også i forhold til å vurdere pasientens totale helsetilstand.

Departementet vil videre presisere at det faglige ansvar i forhold til definisjonen i psykiatriloven gjelder i forhold til å treffe vedtak samt å beslutte nærmere angitte tiltak etter loven. Når det gjelder den faglig ansvarliges vedtaksmyndighet vises til de øvrige bestemmelser i loven, og særlig § 3-8, vedtak om videre undersøkelse eller om tvungent psykisk helsevern, samt drøftelsene i 7.4.5. Med beslutninger om nærmere angitte tiltak menes blant annet avgjørelse om skjerming før 48-timers grensen, jf § 4-3 og beslutninger om at det skal igangsettes kontrollundersøkelser, jf § 4-9. Ved etablering av frivillig psykisk helsevern skal den faglig ansvarlige bl a avgjøre om samtykkeevne foreligger.

Definisjonen av faglig ansvar i psykiatriloven berører etter dette ikke generelle ledelsespørsmål ved avdelingene. Når det gjelder disse spørsmål vises til proposisjonen om ny lov om spesialisthelsetjenesten.

Departementet har for øvrig foreslått en forskriftshjemmel for å kunne gjøre unntak fra at den faglige ansvarlige skal være vedkommende overlege. Dette vil særlig gjelde for barne- og ungdomspsykiatrien, hvor kliniske psykologers faglige kompetanse gjør dem aktuelle for faglige lederstillinger. Det vises med hensyn til dette til forskrift for drift av barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker av 1. juli 1998, som bestemmer at poliklinikken skal ledes av barnepsykiater eller spesialist i klinisk psykologi. Unntaksbestemmelsen åpner også for en mulighet for en faglig utvikling med hensyn til å gi kliniske psykologer vedtaksmyndighet. Kravet til hva som er faglig forsvarlig vil være styrende for denne utviklingen.

Departementet finner det videre nødvendig å gi nærmere forskrifter om ovennevnte faglig ansvarlige og delegasjon av dennes myndighet etter loven. Den faglig ansvarlige kan ikke være til stede til enhver tid for å fatte alle nødvendige vedtak. Man er derfor nødt til å ha ordninger om delegasjon tilsvarende dem som i dag er nedfelt i kapittel 5 i forskrifter om psykisk helsevern uten den sykes samtykke av 22. desember 1978.

5.6 Forholdet til lov om pasientrettigheter

I § 1-5 foreslår departementet en bestemmelse om forholdet til pasientrettighetsloven. Det foreslås at for pasienter under psykisk helsevern gjelder lov om pasientrettigheter så langt den passer. Kapittel 4 i pasientrettighetsloven om rett til å samtykke til helsehjelp gjelder bare i den utstrekning det er nærmere angitt i psykiatriloven.

Bestemmelsen som departementet foreslår i § 1-5 er ny i forhold til høringsutkastet.

Pasientrettighetsloven er en generell lov. Det betyr at psykiatrilovens bestemmelser vil gå foran pasientrettighetsloven i kraft av å være en spesiallov. Mens pasientrettighetsloven forutsetter frivillighet fra pasientens side, omhandler psykiatriloven både frivillig og tvungent psykisk helsevern. Pasientrettighetsloven kan således ikke gjelde fullt ut overfor pasienter som blir berørt av tvangsbestemmelsene i psykiatriloven. Dette er bakrunnen for at det i § 1-5 er tatt inn en begrensning om at pasientrettighetsloven bare gjelder så langt den passer. Prinsippene i pasientrettighetsloven skal likevel gjøres gjeldende så langt det overhodet er mulig for alle pasienter også innen det psykiske helsevern. Når det for eksempel gjelder retten til selvbestemmelse kommer dette til uttrykk i noen av reglene i §§ 3-3, 3-12, 4-2 og 4-4 i psykiatriloven.

Pasientrettighetslovens bestemmelser om rett til medvirkning og informasjon, rett til journalinnsyn, samt særlige rettigheter for barn vil etter dette gjelde for alle pasientene i det psykiske helsevernet så langt det passer. For frivillige pasienter vil det også være rett til vurdering, fornyet vurdering og fritt sykehusvalg. Enkelte av lovens bestemmelser vil imidlertid bare i begrenset grad kunne påberopes av pasienter under tvungent vern. Når det gjelder reglene om rett til å samtykke til helsehjelp så gjelder den kun når det framgår direkte av psykiatriloven. Det må likevel understrekes at pasientrettighetslovens alminnelige bestemmelser om samtykke gjelder for psykiatriske pasienter i forhold til somatiske lidelser. Dette vil si at en pasient under tvungent psykisk helsevern som brekker armen i utgangspunktet må samtykke til helsehjelp etter bestemmelsene i pasientrettighetsloven før det gis behandling for armbruddet. Vi viser i denne sammenhengen til 5.2.4, hvor forholdet mellom psykiatri og somatikk er nærmere beskrevet.

Hvis pasientrettighetene ikke overholdes og pasienten ønsker å gå videre med det, følger klagereglene av pasientrettighetslovens kapittel 7. Psykiatriloven har derimot et eget klagesystem hvor kontrollkommisjonene står sentralt. For å unngå at pasientene blir usikker på hvilken framgangsmåte som skal benyttes i den enkelte sak, må det gis grundig veiledning og informasjon. I tillegg til at kontrollkommisjonene skal gi slik bistand, vil de foreslåtte pasientombudene i kapittel 8 i pasientrettighetsloven kunne bistå pasienten.

Innholdet i pasientrettighetsloven er nærmere beskrevet i Ot prp nr 12 (1998-99) om lov om pasientrettigheter. Departementet finner det likevel nødvendig å kommentere de av forslagene som i særlig grad berører psykiatrien.

I henhold til pasientrettighetsloven § 2-3 skal pasienten selv kunne velge på hvilket offentlig sykehus behandling skal foretas. Valgmuligheten omfatter innleggelser og polikliniske konsultasjoner innen organisasjonen av offentlige sykehus og distriktspsykiatriske sentra. Dette betyr at også poliklinikker som fysisk sett ligger utenfor sykehusets område vil være inkludert i ordningen, så lenge de organisatorisk er en del av et offentlig sykehus.

For deler av psykiatrien gjør det seg gjeldende særskilte forhold. Når det gjelder Barne- og ungdompsykiatriens (BUP) arbeidsmåte så skiller den seg ut fra øvrig spesialisthelsetjeneste på en vesentlig måte. I arbeidet med det enkelte barn er i de aller fleste tilfeller familie og nettverk helt sentrale samspillpartnere. Dette betyr at foreldre, søsken, andre familiemedlemmer, skole, pp-tjeneste, barnehage, helsestasjon, primærlege, lokalt barnevern mv er helt sentrale samarbeidspartnere i det daglige arbeidet. En bærende ide innen behandlingsapparatet er tanken om at barnet må behandles i sitt nærmiljø og i forhold til sitt nettverk. Ofte vil resultatene avhenge av at man får til nødvendige endringer i samspillet innen familien eller f eks i forhold til skolen. Dersom det ikke ligger til rette for nært samarbeid med berørt nettverk vil det i mange tilfelle være meningsløst å sette i gang behandlingstiltak. Et fritt sykehusvalg må i praksis innebære at man fra BUPs side stadig må forholde seg til nye samarbeidspartnere og at samarbeidspartnerne kan befinne seg på en annen kant av landet. Den største belastningen vil sannsynligvis måtte falle på lokalapparatet, som må foreta et større eller mindre antall reiser til den aktuelle BUP-institusjon. En slik arbeidsmåte vil være i konflikt med den grunnleggende ideen om at BUPs arbeid med det lokale nettverket. Departementet har derfor kommet til at fritt sykehusvalg ikke bør innføres for barne- og ungdompsykiatrien.

Det ligger dessuten en begrensning i at pasienter under tvungent psykisk helsevern vil være avskåret fra en slik valgmulighet. En pasient som samtykker til å være undergitt reglene for tvungent psykisk helsevern for en tidsperiode av inntil tre uker i henhold til § 2-2, vil heller ikke kunne benytte seg av det frie sykehusvalget i nevnte periode. Denne ordningen er i dag hjemlet i § 4 i lov om psykisk helsevern.

Som nevnt ovenfor har både frivillige og pasienter under tvungent psykisk helsevern rett til medvirkning og informasjon, jf pasientrettighetsloven kapittel 3. Det samme gjelder retten til innsyn i egen journal, jf pasientrettighetsloven kapittel 5. Innsynsretten er viktig for tillitsforholdet mellom pasient og helsepersonell, og en forutsetning for prinsippet om pasientmedvirkning og retten til informasjon.

Det at en pasient kan undergis tvungent psykisk helsevern etter psykiatriloven, betyr ikke at pasienten mister enhver mulighet til selv å bestemme over eget liv. I tillegg til at pasientrettighetsloven skal gjelde så langt den passer, har psykiatriloven spesialregler for å sikre dette. Det er viktig å presisere at tvungent psykisk helsevern bare kan anvendes når man har forsøkt å oppnå frivillig vern, jf psykiatriloven § 3-3. Videre framgår det av psykiatriloven § 3-12 at pasienten har rett til å uttale seg før tvungent vern etableres. Ved gjennomføring av tvungent psykisk helsevern skal det likeledes så langt det er mulig tas hensyn til de ønsker og meninger pasienten har, jf psykiatriloven § 4-2.

5.7 Forholdet til forvaltningsloven

5.7.1 Gjeldende rett

Det følger av § 7 første ledd i lov om psykisk helsevern av 1961 at saker etter kapittel II om undersøkelse, innleggelse og utskrivning er unntatt fra forvaltningsloven kapittel III (alminnelige regler om saksbehandlingen), kapittel IV (om saksforberedelse ved enkeltvedtak), kapittel V (om vedtaket) og kapittel VI (om klage og omgjøring). Likevel gjelder forvaltningsloven §§ 13 til 13 e om taushetsplikt. For saker som behandles av kontrollkommisjonen, gjelder forvaltningsloven for så vidt ikke annet er bestemt i lov om psykisk helsevern, jf § 9 åttende ledd.

Da forvaltningsloven ble satt i kraft 1. januar 1970, ble det anført tre hovedargumenter for det vidtgående unntaket i § 7 første ledd (Ot prp nr 27 (1968-69). Justisdepartementet anførte for det første at anvendelsen av forvaltningslovens regler kunne ødelegge tillits- og samarbeidsforholdet mellom lege og pasient. For det andre ble det anført at det neppe innebærer noen fordeler av betydning å gi forvaltningslovens regler anvendelse, og endelig ble det anført at kontrollreglene på dette feltet er meget godt utbygget. Det ble særlig vist til den etablerte kontroll- og klageordning ved kontrollkommisjonene og adgangen til å bringe kontrollkommisjonenes avgjørelser inn for domstolene etter særegne prosessregler, jf lovens kap III og forskrift av 15. mars 1964 for kontrollkommisjonens saksbehandling.

Etter hvert som forvaltningslovens system ble mer innarbeidet i vårt samfunn, ble det ansett som rimelig at man også i de forhold som omhandles i kap II i lov om psykisk helsevern av 1961 følger forvaltningslovens prinsipper så langt som mulig når dette trygger pasientens rettsstilling. Dette kommer til uttrykk i forskrift av 22. desember 1978 om psykisk helsevern uten den sykes samtykke, hvor det blir bestemt visse formalia særlig i forbindelse med innleggelsesvedtaket, vedrørende saksforberedelse, skriftlighet, grunngiving, informasjon om klageadgang, veiledningsplikt m v.

5.7.2 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 1-5 foreslo departementet en bestemmelse om at forvaltningsloven skal gjelde med mindre noe annet er bestemt. Denne bestemmelsen er i det endelige lovutkastet flyttet til § 1-6.

Ettersom de fleste av forvaltningslovens prinsipper er ivaretatt ved særregler i lov om psykisk helsevern av 1961, eller forskrifter i medhold av denne, vil ikke forslaget innebære noen vesentlig endring i forhold til gjeldende rett. Dette gjelder imidlertid ikke forvaltningslovens saksbehandlingsregler om forhåndsvarsel, partsoffentlighet - som likevel antas å samsvare dels med reglene om rett til innsyn i legeloven, dels følge av alminnelige rettsgrunnsetninger - og retten til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig på alle trinn i prosessen. Ettersom det er situasjoner hvor det ikke kan stilles samme krav til utredninger som ellers, ble det åpnet for at det kan fattes vedtak selv om enkelte av forvaltningslovens saksbehandlingsregler ikke er fulgt. Slike unntak ble gjort i høringsutkastets §§ 3-5 annet ledd, 4-6 tredje ledd og 4-8 femte ledd.

5.7.3 Høringsinstansenes syn

20 høringsinstanser har hatt merknader til høringsutkastets bestemmelse om forholdet til forvaltningsloven. Et stort flertall av disse har støttet departementets forslag. Mental Helse Norge skriver at det anses positivt at denne bestemmelsen er tatt med. Justisdepartementet er enige i at forvaltningsloven som utgangspunkt bør få anvendelse, og uttrykker forståelse for at det på grunn av saksfeltet spesielle karakter kan være behov for å gjøre visse unntak fra forvaltningsloven. Justisdepartementet har imidlertid visse innvendinger mot måten unntakene ble gjort på.

Trondheim kommuneer også positiv og uttaler:

«Det er ulike argumenter som kan brukes både for og i mot at forvaltningslovens saksbehandlingsregler også skal komme til anvendelse på saker om tvungent psykisk helsevern. De avgjørelser det her er tale om må ofte treffes i akutte krisesituasjoner, hvor det ikke er rom for en mer formalisert beslutningsprosess før tvangen etableres. På den annen sider er det viktig å etablere et godt samarbeid overfor pasienten i slike krisesituasjoner.

Hensynet til pasientens innsyn i behandlinger er imidlertid tungtveiende, slik at Trondheim kommune vil anbefale at forvaltningslovens bestemmelser anvendes. Man bør søke å unngå bruk av tvang og i stedet basere seg på pasientens samarbeid og samtykke. Samarbeid og tillit kan også etableres selv om det er nødvendig å gå veien om tvunget psykisk helsevern. Det forutsetter imidlertid at man er villig til og i stand til å komme pasienten i møte på en best mulig åpen og lydhør måte. Forvaltningslovens saksbehandlingsregler handler i vesentlig grad nettopp om dette. Trondheim kommune stiller seg uforstående til den tanke at det skulle være egnet til å styrke tillit og samarbeid mellom lege og pasient at en pasient som blir tatt under behandling mot sin vilje, blir nektet grunnleggende prosessuelle rettigheter som rett til å se saksdokumenter, rett til å uttale seg før vedtak treffes, og krav til begrunnelse for det vedtak som treffes...»

Fylkeslegen i Østfold har kommentert dagens praktisering av forvaltningsloven slik:

«Fylkeslegen i Østfold sier seg i prinsippet enig i de utvidelser og presiseringer som er foreslått vedrørende forvaltningslovens gyldighet. Det er et problem at det kliniske miljøet generelt har liten forståelse for nødvendigheten av dette, og at innskjerping av reglene derfor ikke nødvendigvis fører til økt rettsikkerhet for pasientene. Et eksempel: Klage på vedtak om tvangsbehandling skal etter forvaltningslovens bestemmelser primært behandles av vedtaksinstansen. Så vidt vi har kjennskap til her i Østfold har det ennå ikke skjedd at vedtaksinstansen har omgjort sitt vedtak etter klage. Det virker som om det skjer en nærmest automatisk stadfestelse av vedtaket før det oversendes fylkeslegen som overordnet klageinstans. Det er altså ikke sikkert at det er selve tidsbruken som er problemet, men snarere klinikernes forståelse av betydningen av at disse reglene følges.»

Statens helsetilsyn stiller spørsmål ved om hensynet til rettsikkerhetsgarantier tilsier at saksbehandlingen ved alle tiltak som kan iverksettes under gjennomføringen av tvungent psykisk helsevern skal formaliseres i den grad høringsutkastet legger opp til det. Fra Statens helsetilsyns høringsuttalelse siteres:

«Departementet bør etter Helsetilsynets vurdering se nærmere på om dette virkelig gir pasienten rettsikkerhetsmessige gevinster, eller om mere fleksible løsninger i visse tilfeller i tilstrekkelig grad kan sikre en forsvarlig beslutningsprosess. I denne sammenheng kan det påpekes at viktige rettsikkerhetshensyn vil ivaretas allerede under etableringen av tvungent psykisk helsevern. Det må videre være viktig at rammene for hva som er et lovlig tiltak klart fremgår av lovteksten. Det er også viktig at tiltakene dokumenteres i pasientens journal, eventuelt protokolleres. Pasienten vil også ha anledning til å ta opp spørsmål vedrørende tvungent psykisk helsevern med kontrollkommisjonen uten at dette nødvendigvis forutsetter en formell klageadgang. Slik Helsetilsynet ser det vil slike vurderinger være særlig aktuelle i forhold til andre tvangsbehandlingstiltak enn tvangsbehandling med legemidler og ved bruk av tvangsmidler.»

5.7.4 Sosial og helsedepartementets vurdering

Forvaltningsloven av 10. februar 1967 trekker opp de generelle prinsipper for saks- og klagebehandlingen i offentlig forvaltning, og tendensen har gått i retning av stadig sterkere rettsikkerhetsgarantier i form av større grad av åpenhet, medvirkning osv. Departementet presiserte også allerede i rundskriv av 22. desember 1978 at ettersom forvaltningslovens system er blitt mer innarbeidet i vårt samfunn, synes det rimelig at man også i saker som gjelder undersøkelse, innleggelse og utskriving følger forvaltningslovens prinsipper så langt som mulig når dette kan trygge pasientens rettstilling.

Når det gjelder vurderingen av hvorvidt forvaltningslovens saksbehandlingsregler skal komme til anvendelse, spiller flere hensyn inn. Det er viktig å ikke bygge opp kompliserte og kostbare rutiner uten at dette gir rettsikkerhetsmessig gevinst for dem det gjelder. En omfattende administrasjon kan også føre til mindre tid til behandling, som igjen kan svekke pasientenes øvrige rettigheter. Det må dessuten legges vekt på at reglene skal være praktisk anvendbare og oppleves som relevante og meningsfulle for dem som skal anvende dem.

Departementet mener likevel at det bør framgå av en egen bestemmelse i lovutkastet at forvaltningslovens bestemmelser i utgangspunktet skal gjelde, også når det gjelder saksbehandlingen ved etablering av tvungent psykisk helsevern og vedtak truffet under oppholdet. I vurderingen er det lagt avgjørende vekt på at vedtakene innebærer alvorlige inngrep overfor den enkelte, og at grunnleggende prosessuelle rettigheter som partsoffentlighet, begrunnelse og rett til å bli hørt før vedtak treffes står sentralt. Rettsikkerhetshensynet oppveier således de eventuelle praktiske og administrative hensyn som måtte tale mot en slik ordning. Det må også tas i betraktning at det allerede har skjedd en tilnærming til forvaltningslovens prinsipper.

Et stort flertall av høringsinstansene har støttet departementets forslag til å gi forvaltningsloven anvendelse.

Departementet vil videre bemerke at det på grunn av enkelte vedtakstypers akutte karakter ikke alltid kan stilles de samme krav til utredning her som ellers. I kravet til forsvarlig saksbehandling ligger likevel en plikt til å foreta de nødvendige undersøkelser slik at feilaktig bruk av bestemmelsene unngås. Departementet tenker her spesielt på de situasjoner hvor det er aktuelt å fatte vedtak om tvangsmessig undersøkelse, ransaking av rom og eiendeler, samt kroppsvisitasjon og bruk av tvangsmidler.

Det vil i en situasjon hvor det anses nødvendig å treffe vedtak om tvangsmessig undersøkelse, sjelden være tid til å finne en advokat eller annen fullmektig som kan være med når pasienten møter personlig for forvaltningsorganet, jf forvaltningsloven § 12 tredje ledd. Det vil også kunne være vanskelig å oppfylle pasientens rett til å bli varslet før vedtak treffes og til å bli forelagt opplysninger til uttalelse, jf forvaltningslovens §§ 16 og 17.

Forvaltningsloven §§ 16 og 17, er, i likhet med de øvrige saksbehandlingsreglene i forvaltningslovens kapitler IV og V, relativt fleksibelt utformet med egne unntaksbestemmelser. Bestemmelsene vil således kunne ivareta de særbehov for rask avklaring som kan oppstå i mer krisepregede situasjoner.

Av hensyn til de pasienter som skal kunne gjøre bruk av lovens rettsikkerhetsgarantier og av hensyn til kommunelege/-den faglig ansvarlige som skal fatte vedtak, mente departementet i høringsutkastet at det er viktig at loven klart gir uttrykk for i hvilken grad forvaltningslovens regler kommer til anvendelse på de avgjørelsene som treffes. For å unngå tvil om meningsinnholdet, foreslo departementet at dette uttrykkelig framgikk av den enkelte bestemmelsen, jf § 3-5 annet ledd, § 4-6 tredje ledd og § 4-8 femte ledd i høringsutkastets lovforslag.

Justisdepartementet mener i sin høringsuttalelse at det ved de aktuelle formuleringer er uklart om det gjøres unntak fra selve saksbehandlingsreglene, eller bare fra ugyldighetsvirkningen som kan inntre dersom reglene ikke er fulgt. Videre kommenteres det at unntakene kan synes unødvendig omfattende ettersom flere av de aktuelle bestemmelsene i forvaltningsloven inneholder unntaksregler som ivaretar behovene som gjør seg gjeldende i de situasjonene lovutkastet §§ 3-5, 4-6 og 4-8 regulerer.

Sosial- og helsedepartementet har på denne bakgrunn foretatt en ny vurdering av bestemmelsens ordlyd, sammenholdt med de aktuelle unntaksbestemmelser, og slutter seg til Justisdepartementets vurdering. Departementet vil derfor foreslå en bestemmelse i § 1-6 som uttrykker at for behandling av saker etter psykiatriloven skal forvaltningsloven gjelde med unntak av § 12 om advokat eller annen fullmektig. Departementet har i den forbindelse funnet det hensiktsmessig å regulere bruk av advokat eller annen fullmektig i en egen bestemmelse i loven, jf nedenfor under 5.8.

Departementet har videre vurdert hvorvidt det er formålstjenlig å la forvaltningslovens kapittel VI om klage og omgjøring komme supplerende til anvendelse på den overprøvingsordning som lovutkastet selv legger opp til, eller om det skal gjøres et generelt unntak for dette kapitlet. Bortsett fra vedtak om behandling uten eget samtykke, som påklages til fylkeslegen, skal kontrollkommisjonen være klageinstans for vedtak fattet etter kapittel 3 og 4 i lovutkastet. For kontrollkommisjonens behandling av saker om etablering, opprettholdelse eller opphør av tvungent psykisk helsevern, samt klager på overføringer, gjelder det særskilte formaliserte saksbehandlingsregler, jf § 6-4 i lovutkastet. Når det gjelder de øvrige vedtak, som vedtak om tvangsbehandling, forbindelse med omverdenen, undersøkelse av rom og eiendeler m v, foreslås det ingen særskilte bestemmelser for klagebehandlingen. Det legges således opp til at forvaltningslovens kapittel VI om klage og omgjøring i utgangspunktet kommer til anvendelse.

Når det gjelder vedtak om tvangsmessig undersøkelse vil det på grunn av tidsfaktoren og omstendighetene ellers, ikke være praktisk med klageadgang. Klageadgangen er således avskåret, jf § 3-5. Departementet har også særlig vurdert om det skal gjøres unntak for klagereglene ved vedtak om bruk av tvangsmidler, men har kommet til at den omstendighet at vedtaket kan være gjennomført før klage er fremsatt eller ferdigbehandlet, ikke medfører at forvaltningslovens klageregler ikke kan anvendes. Dette synet støttes av en uttalelse fra Lovavdelingen i Justisdepartementet (brev 13. desember 1971 til Sosialdepartementet, jnr 3149/71 E).

For å ivareta eventuelle spesielle hensyn som kan gjøre seg gjeldende, vil departementet vurdere de gjeldende forskrifter på området samt vurdere å utarbeide nye forskrifter. Dette gjelder f eks forskrift om begrenset adgang til tvangsbehandling i det psykiske helsevern av 21. september 1984 § 5, som bestemmer at klage som blir inngitt innen 48 timer etter at pasienten har fått underretning om vedtaket, har oppsettende virkning inntil klagen er avgjort med mindre pasienten ved utsettelse vil lide alvorlig helseskade.

Sosial- og helsedepartementet foreslår etter dette en bestemmelse i § 1-6 som er noe endret i forhold til høringsutkastets § 1-5.

5.8 Rett til advokat eller annen fullmektig

5.8.1 Innledning

Forvaltningslovens § 12 gir en part rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig på alle trinn i saksbehandlingen. Etter gjeldende rett er det i lov om psykisk helsevern § 7 gjort unntak fra denne bestemmelsen. Pasienten har imidlertid hatt rett til advokat i saker om etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern, jf lov om psykisk helsevern § 9 fjerde ledd.

Som begrunnelse for å gjøre unntak som nevnt i § 7 i lov om psykisk helsevern ble det i Ot prp nr 27 (1968-69) anført:

«..... det er vanskelig å finne en naturlig rolle for fullmektiger i disse sakene. Noen ganger vil han ha en naturlig funksjon, men andre ganger ikke. Det må være tilstrekkelig for betryggelse for parten at han alltid kan bruke fullmektig ved sakens behandling i kontrollkommisjonen og at det ellers vil kunne tillates en fullmektig å opptre i saken.»

Lovutvalget (NOU 1988:8) foreslo en bestemmelse om at den som er tatt eller søkes tatt under tvungent psykisk helsevern, har rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig. Lovutvalget valgte med dette å gi forvaltningslovens hovedregel om bruk av advokat eller annen fullmektig tilsvarende anvendelse i saker vedrørende psykisk helsevern. Lovutvalget begrunnet blant annet forslaget slik:

«De hensyn som har vært anført mot at denne regelen skulle gjelde også her (ro omkring behandlingssituasjonen, tillitsforhold mellom pasient og behandlere) er etter utvalgets oppfatning ikke tilstrekkelig tungtveiende til å tilsidesette en så grunnleggende rettsikkerhetsgaranti..»

5.8.2 Sosial- og helsedepartementets vurdering

I forbindelse med endringen av høringsutkastets § 1-6 om forholdet til forvaltningsloven, har departementet i lovutkastet funnet det hensiktsmessig å regulere retten til advokat og annen fullmektig i en egen bestemmelse.

I § 1-7 første ledd slås det fast at ved klage til kontrollkommisjonen eller fylkeslege over vedtak etter loven, har pasienten rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig. I lov om psykisk helsevern § 7 er det gjort unntak fra forvaltningsloven § 12 om rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig på alle trinn i saken. Etter gjeldende rett har derfor retten til advokat bare vært knyttet til saker om etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern, jf lov om psykisk helsevern § 9. § 1-7 i denne proposisjon innebærer derfor en utvidelse av pasientens rett til juridisk bistand.

Når det gjelder hvem som kan være fullmektig og om fullmakt, vises det i lovteksten til forvaltningsloven § 12 andre og fjerde ledd. Som fullmektig kan pasienten i utgangspunktet bruke enhver myndig person eller en organisasjon som vedkommende er medlem av. En fullmektig som ikke er advokat skal legge frem skriftlig fullmakt.

I § 1-7 annet ledd oppstilles at alle henvendelser i en klagesak kan gjøres ved fullmektig, og at alle meddelelser og henvendelser til forvaltningsorganet skal skje til pasientens fullmektig forsåvidt forholdet dekkes av fullmakten. Når det finnes hensiktsmessig, kan pasienten også underrettes direkte. Pasienten kan kreve å bli underrettet ved siden av eller i stedet for fullmektigen. Ordlyden svarer her i det vesentligste til forvaltningsloven § 12 tredje ledd.

Fullmektigens kompetanse vil være avledet av pasientens, og vil etter lovforslaget i første rekke komme inn i forbindelse med klage over vedtak etter loven.

I tillegg til fullmektigen gis også pasientens nærmeste i en rekke henseender kompetanse til å vareta pasientens interesser. Etter lovforslaget er den nærmestes kompetanse eksklusiv, i og med at han eller hun gis en selvstendig rett til å opptre overfor det psykiske helsevern. Dette gjelder f eks i forbindelse med begjæring om tvungent psykisk helsevern. Den nærmeste har videre rett til å uttale seg før det fattes vedtak om tvungent psykisk helsevern. Den nærmeste gis også en selvstendig klagerett over vedtak om etablering om tvungent psykisk helsevern og over vedtak som fattes under gjennomføringen av vernet.

§ 1-7 tredje ledd fastslår pasientens rett til advokat ved saker vedrørende etablering eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern. Det vises her til de nærmere reglene i lov om fri rettshjelp. Pasienten vil i henhold til rettshjelpsloven § 22 tredje ledd nr 3 ha krav på fri sakførsel. Det følger videre av rettshjelpsloven § 23 at kontrollkommisjonen i disse sakene skal oppnevne en prosessfullmektig for pasienten.

Den Norske Advokatforening har i sin høringsuttalelse bedt departementet vurdere om ikke regelen bør være at det alltid skal oppnevnes advokat for en person som er tatt under tvungent psykisk helsevern allerede fra beslutning om dette foreligger. Den Norske Advokatforening uttaler blant annet:

«Advokaten vil, ut fra samtale med pasienten og gjennomgang av dokumentene, kunne gi vedkommende råd om dennes rettslige situasjon, og eventuelt bistå ved en eventuell klagesak for kommisjonen.»

Departementet vil bemerke at selv om forvaltningslovens § 12 ikke gis tilsvarende anvendelse, vil likevel lovforslaget innebære at pasienten i langt flere forhold enn tidligere vil få en rett til å la seg representere ved advokat eller annen fullmektig. Dette vil ha en sammenheng med at det ved restriksjoner og tiltak under tvungent psykisk helsevern i foreliggende lovforslag innføres en plikt til å fatte vedtak på en rekke nye områder, og en klagerett over de samme vedtak. Dette gjelder bl a ved skjerming, restriksjoner i pasientens forbindelse med omverdenen og undersøkelse av rom og eiendeler.

Departementet vil imidlertid ikke anbefale et system hvor det skal oppnevnes advokat for pasienten i det øyeblikk det vurderes tvungent psykisk helsevern. Det vil tilsvarende være lite praktisk å nedfelle en absolutt rett til bistand f eks i forbindelse med mottak til undersøkelse i akutte krisesituasjoner eller ved tvangsmiddelbruk. Det vil i disse tilfellene være svært vanskelig å få tilkalt advokat før etter at det aktuelle tiltak er satt i verk. Etter departementets oppfatning vil det være tilstrekkelig at en advokat eller fullmektig kommer inn i forbindelse med klagebehandling i kontrollkommisjonen.

Departementet skal videre bemerke at som alle andre vil pasienter under tvungent psykisk helsevern, uten tilknytning til et konkret saksforhold, ha rett til fri kommunikasjon med advokat eller andre som han ønsker bistand fra.

6 Frivillig psykisk helsevern. Psykisk helsevern for barn og unge

6.1 Frivillig psykisk helsevern

6.1.1 Høringsutkastet

Lov om psykisk helsevern § 4 inneholder regler om frivillig psykisk helsevern. Psykiatrisk behandling skal i likhet med annen medisinsk behandling i utgangspunktet være frivillig. For å følge opp dette prinsippet inneholdt § 2-1 første ledd i høringsutkastet en regel om frivillig psykisk helsevern på grunnlag av eget samtykke.

Av dagens lov om psykisk helsevern § 4 framgår det forutsetningsvis at aldersgrensen for å gi samtykke til frivillig vern er 16 år. Departementet er innstilt på å beholde en aldersgrense som er under 18 år, og for å få til en harmonisering med barnevernlovens regler ble aldersgrensen i høringsutkastet foreslått satt til 15 år.

6.1.2 Høringsinstansenes syn

Høringen viser at et flertall av høringsinstansene er enig i at aldersgrensen for frivillig psykisk helsevern ved eget samtykke settes til 15 år, men det blir også ytret en del sterke innvendinger mot høringsutkastet på dette punkt, og da særlig fra barne- og ungdomspsykiatrien.

Barne- og familiedepartementet har i sin høringsuttalelse sagt seg enig i at de foreslåtte reglene i kapittel 2 om aldersgrense for samtykke til psykisk helsevern harmoniseres med reglene om aldersgrenser i barnevernloven.

Statens helsetilsyn har heller ingen innvendinger mot at aldersgrensen for samtykke til psykisk helsevern reduseres fra 16 til 15 år.

Den Norske advokatforening uttaler på sin side:

«Advokatforeningen finner det mest naturlig at aldersgrense på 16 år, som i legeloven og lov om svangerskapsavbrudd, videreføres her. Dette kan synes mer naturlig enn å bruke 15-årsgrensen i barneloven og barnevernloven.»

Statens senter for barne- og ungdomspsykiatri uttaler:

«Etter vår oppfatning burde man fortsatt opprettholdt 16 år som aldersgrense fordi vi ut fra vår erfaring ser at de 15-åringer som vil kunne komme inn under loven, veldig ofte er umodne og har en psykologisk/kognitiv alder langt under formelle alder.»

Barneombudet uttaler:

«Barneombudet støtter ikke forslaget om å senke aldersgrensen for å gi samtykke til frivillig vern fra 16 år til 15 år. Argumentene for endringen er lovharmoniseringshensyn, men dette er etter ombudets vurdering ikke tungtveiende nok. Det er viktig at ungdom får en økende grad av medbestemmelse etter analogi fra barneloven, men barneombudet mener at barn bør beskyttes for tyngende ansvar. Det eksisterer mye feilinformasjon om medisinske forhold, og ungdom med «kroppshysteri» blir stadig mer utbredt. Med hensyn til psykiske plager er uvitenheten utbredt. Barneombudet ønsker på denne bakgrunn å opprettholde 16 år som aldersgrense for samtykke.»

6.1.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Innledningsvis vil departementet understreke at psykiatrisk behandling i likhet med annen medisinsk behandling i utgangspunktet skal være basert på samtykke fra pasienten. Det vises i denne sammenheng til § 4-1 i utkastet til lov om pasientrettigheter. Dette er bakgrunnen for at § 2-1 første ledd i psykiatrilovutkastet inneholder en regel om frivillig psykisk helsevern basert på eget samtykke.

Når det gjelder aldersgrensen for samtykket, vil departementet bemerke at lovgivningen inneholder flere bestemmelser som i forhold til den alminnelige myndighetsalder er særregler for når barn kan ta bestemmelser vedrørende sin egen person. Etter barneloven avgjør barn som er fylt 15 år selv spørsmål om valg av utdanning og om å melde seg inn eller ut av foreninger. En annen 15 årsgrense finner man i barnevernloven, som i § 4-26 har en regel om at barn over 15 år med alvorlige atferdsvansker selv kan samtykke til opphold i institusjon. NOU 1985:18 Lov om sosiale tjenester hadde i denne sammenheng foreslått en 16 års grense, noe som også ble fulgt opp av Lovutvalgeti utkastet til ny psykiatrilov.

Dagens regel om den aldersmessige grense for samtykke til psykisk helsevern må relateres til helserettens øvrige regler om når en person oppnår selvbestemmelsesrett med hensyn til medisinsk undersøkelse og behandling. I § 4 opererer her lov om svangerskapsavbrudd med en 16 års grense, mens det forutsetningsvis framgår av legelovens §§ 26 og 32 at også denne loven går ut fra en 16 årsgrense.

Departementet har merket seg at flertallet av høringsinstansene støtter forslaget om å senke samtykke-alderen for psykisk helsevern til 15 år, men er på bakgrunn av de framsatte innvendingene sterkt bekymret for konsekvensene av forslaget. Departementet vil særlig framheve høringsuttalelsen fra Statens senter for barne- og ungdomspsykiatri, som har stor faglig kompetanse og erfaring med hensyn til psykiatrisk behandling av barn og unge. Departementet ser fremdeles verdien av en harmonisering med barneloven og barnevernloven, men mener likevel at de hensynene som er framsatt av de sist siterte høringsinstansene må veie tyngre. Det er riktignok slik at barn fra de er fylt 15 år etter barneloven selv kan avgjøre spørsmål om utdanning og melde seg inn i eller ut av foreninger, og at de ved samme alder selv kan samtykke til opphold i institusjon etter barnevernloven. Det må likevel framheves at etablering av psykisk helsevern er et spesielt viktig spørsmål for den person det gjelder, og at et samtykke må bygge på mest mulig modne overveielser. Etter det Statens senter for barne- og ungdomspsykiatri har uttalt om 15-åringers umodenhet, finner departementet det vanskelig å opprettholde forslaget om å senke aldersgrensen til 15 år. Det vises også til Barneombudets merknad om at barn bør beskyttes for tyngende ansvar. Som det tidligere er påpekt er det en 16-års grense i dagens lov om psykisk helsevern, slik at en aldersgrense på 16 år følgelig er i samsvar med gjeldende rett på området. Departementet foreslår etter dette å opprettholde 16-års grensen for samtykke til psykisk helsevern, jf § 2-1 første ledd i utkastet til ny psykiatrilov.

Når det gjelder kravet til samtykkets form, foreslår departementet at det i lovens § 2-1 første ledd tas inn en henvisning til pasientrettighetsloven §§ 4-1 og 4-2. På denne måten slås det fast at det samtykke som kreves er et informert samtykke, og at dersom det ikke foreligger muntlig samtykke, kan det antas at pasienten samtykker stilltiende, dersom det ut fra vedkommendes handlemåte og omstendighetene for øvrig er sannsynlig at han eller hun godtar helsehjelpen. Det må i denne sammenheng fastslås at fravær av motstand ikke er nok til at man kan si det foreligger gyldig samtykke.

Ordlyden i § 4 i dagens lov om psykisk helsevern berører spørsmålet om samtykkeevnen for personer som frivillig søker psykisk helsevern, i det den krever at «pasienten har evne til selv å ta bestemmelsen.» Lovens krav kan her i praksis ha vært undergravet av tendensen til å godta fravær av motstand som et gyldig stilltiende samtykke. I § 2-1 annet ledd foreslås det tatt inn en regel om at den som har fylt 16 år ikke kan samtykke, dersom vedkommende åpenbart ikke er i stand til å forstå begrunnelsen for frivillig psykisk helsevern.

Skyldes mangelen på samtykkeevne psykisk utviklingshemming eller senil demens, vil det være behov for at noen i en viss utstrekning tar avgjørelsen på pasientens vegne. Situasjonen kan være slik at noen av de menneskene saken angår, ikke oppfyller vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern, men at de likevel har et behov for psykiatrisk behandling, som må følges opp til tross for at de personlig ikke har samtykkekompetanse. Av hensyn til de utsatte gruppene det her dreier seg om, må samfunnet sørge for at noen et stykke på vei kan opptre på vegne av vedkommende person.

Dette er bakgrunnen for at det i § 2-1 tredje ledd foreslås en henvisning til lov om pasientrettigheter § 4-5 første og tredje ledd, samt § 4-6 til og med § 4-8, når mangelen på samtykkeevne skyldes psykisk utviklingshemming eller senil demens. Ved denne henvisningen framgår det hvem som kan samtykke på vegne av den psykisk utviklingshemmede eller den senil demente dersom samtykkeevne mangler, og i hvilken utstrekning det kan samtykkes.

Det er grunn til å understreke at det i henhold til pasientrettighetsloven § 4-5 tredje ledd og § 4-6 tredje ledd er forbudt å iverksette tiltak som pasienten motsetter seg, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser. Dersom vilkårene er oppfylt, kan slike særlige lovbestemmelser være reglene om tvungent psykisk helsevern.

6.2 Psykisk helsevern for barn under 16 år

6.2.1 Gjeldende rett

Etter § 4 i den gjeldende lov om psykisk helsevern kan den eller de som har foreldremyndigheten samtykke til at barn under 16 år innlegges i psykiatrisk institusjon. Dersom barnet har fylt 12 år og ikke samtykker i innleggelsen, skal overlegen bringe innleggelsen inn for kontrollkommisjonen til overprøving. Lovutvalget gikk her inn for å styrke barnets stilling, i det utvalget foreslo at frivillig psykisk helsevern for barn mellom 12 og 16 år skulle bygge på samtykke både fra barnet selv og fra den eller de som har omsorgen.

6.2.2 Høringsutkastet

I § 2-1 i høringsutkastet foreslo departementet at det ved frivillig psykisk helsevern for barn mellom 12 og 15 år, må kreves samtykke både fra barnet selv og fra den eller de som har foreldreansvaret for barnet. Bakgrunnen for dette var et ønske om en samordning med reglene etter barnevernloven. I henhold til barnevernloven § 4-26 kan barn under 15 år med alvorlige atferdsproblemer tas inn i institusjon på grunnlag av samtykke fra barnet og de som har foreldreansvaret.

Når det gjelder barn som ikke har fylt 12 år, foreslo departementet en regel om at barnet kan tas under psykisk helsevern på grunnlag av samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret for barnet.

6.2.3 Høringsinstansenes syn

Høringen viser at mange høringsinstanser enten er enig i den foreslåtte tilpasningen til barnevernloven, eller ikke har noen kommentar til forslaget.

Barneombudet uttaler:

«Mellom 12 og 15 år foreslås det at samtykke må foreligge fra ungdom og foresatte. Barneombudet finner at dette er en god ordning, men at dette gjelder opp til 16 år. Det er viktig å ansvarliggjøre ungdommen i prosessen ved å fremheve medbestemmelsesretten.»

Høringsrunden viser også at det er en del tunge innvendinger mot forslaget i høringsnotatet. Disse innvendingene kommer særlig fra barne- og ungdomspsykiatrien. Statens senter for barne- og ungdomspsykiatri uttaler:

«I forbindelse med lovforslagets opprinnelige høringsrunde uttalte Statens senter for barne- og ungdomspsykiatri sin skepsis mot å sette 12-års grense for barns egen rett til selv å bestemme over innleggelse i psykiatrisk institusjon. Vår oppfatning er at en redusert foreldreautoritet på bekostning av barnets egen rettsikkerhet, vil slå bena under de behandlingstiltak som var nødvendig for å bringe en fastlåst situasjon både for ungdommen og familien ut av et vanføre. Departementet har valgt ikke å ta hensyn til dette, men la barns egne rettsikkerhets-aspekter få overordnet betydning. Vi beklager dette sterkt og ønsker fortsatt å understreke at dette sannsynligvis vil gjøre behandling av en rekke tilstander for lidende ungdommer i alderen 12-15 år, umulig.

På den annen side vil man få et mere avklart forhold til at det er de rene psykiatriske tilstander som vil bli våre fremtidige behandlingsoppgaver, og at en rekke problemer barn og unge i alderen 12-15 år sliter med, neppe vil føre til innleggelse på institusjonen, når barnet selv skal avgjøre dette. Ved en rekke tilstander, både atferdsmessige og emosjonelle, vil det være viktig for barnet å markere forskjellighet fra de voksne, avstand til foreldrene og andre omsorgsgivere, mer enn å kunne vurdere sitt eget beste.

Vi finner det derfor nødvendig å gjøre lovgiver oppmerksom på konsekvensene av det nåværende forslaget i forhold til mulighet for å drive behandling for store pasientgrupper dersom kravet om barnets egne selvstendige rettsstilling mellom 12 og 15 år opprettholdes.»

Statens helsetilsyn sier om de samme problemstillinger:

«For barn mellom 12 og 15 år kreves samtykke fra både barnet selv og fra den eller de som har foreldreansvaret for barnet, jf § 2-1, annet ledd. Dette er en endring fra dagens rettstilstand. Forslaget er hovedsakelig begrunnet av hensyn til Stortingets uttalelser i forbindelse med behandlingen av barnevernloven, som departementet har antatt også har relevans i utformingen av ny psykiatrilov.

Slik vi ser det krever dette spørsmålet en realitetsvurdering, og kan ikke begrunnes kun utfra lovharmoniseringshensyn. Helsetilsynet deler synet om å styrke barns selvbestemmelse. Det foreligger imidlertid en del faglige innvendinger mot at det må foreligge samtykke fra barn helt ned til 12 års alder, når både foreldrene og helsevesenet anser psykiatrisk behandling nødvendig.

Barn som har behov for behandling innen barne- og ungdomspsykiatrien vil særskilt ofte være preget av konflikter, irrasjonelle reaksjoner og manglende selvforståelse. De vil ofte ha begrensede muligheter for å forstå sin egen situasjon og nødvendigheten av behandling.

Det kan også være omfattende generasjonskonflikter mellom disse barna og foreldrene. I mange av familiene har foreldrene svak autoritet, og ungdommen unndrar seg omsorg og lever sitt eget liv, ofte med destruktive konsekvenser. I svært mange av disse familiene er det behov for å gi foreldrene styrket autoritet og evne til å mestre foreldrerollen. Det kan være en hovedoppgave i behandlingen å få foreldrene til å gjeninntre i foreldrerollen, og at de blir hjulpet til å sette klare grenser for barns og ungdoms adferdsavvik. Det vises også til Statens senter for barne- og ungdomspsykiatris høringsuttalelse til NOU 1988:8 vedrørende dette.

Etter Helsetilsynets oppfatning ivaretar prinsippet i barneloven § 31 annet ledd i tilstrekkelig grad barnets selvbestemmelse, uten at de pålegges ansvaret for en slik beslutning.

Dette er også i tråd med utkast til lov om pasientrettigheter § 4-4 annet ledd som bygger på prinsippene i barneloven. Denne bestemmelsen bør etter Helsetilsynets oppfatning gjelde også for psykisk helsevern.

På bakgrunn av ovennevnte foreslår Helsetilsynet at det kun stilles krav om samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret ved etablering av frivillig psykisk helsevern for barn mellom 12 og 15 år, likevel slik at barnet skal høres i tråd med barneloven § 31 annet ledd og utkast til lov om pasientrettigheter § 4-4.

Et annet alternativ vil være å etablere en tilsvarende ordning som etter lov om psykisk helsevern § 4 tredje ledd. Dette vil innebære at dersom barnet har fylt 12 år og ikke samtykker til psykisk helsevern, skal vedkommende overlege bringe spørsmålet inn for kontrollkommisjonen til overprøving.»

6.2.4 Sosial- og helsedepartementets vurdering

I høringsnotatet la departementet avgjørende vekt på at barns rettigheter også var sterkt framme under drøftelsen av ny barnevernlov. Etter barnevernloven § 4-26 kan som tidligere nevnt barn under 15 år med alvorlige atferdsvansker tas inn i institusjon på grunnlag av samtykke fra barnet og de som har foreldreansvaret. I proposisjonen om ny barnevernlov ble det foreslått at samtykke fra de med foreldreansvaret skulle være nok. I Innst O nr 80 (1991-92) om lov om barneverntjenester (barnevernloven) la flertallet vekt på at det dreide seg om atferdsproblematikk, og bemerket forøvrig: «Det bør etter flertallets mening også være mulig å gi barn under 15 år fulle partsrettigheter.»

Selv om Sosial- og helsedepartementet forstod behovet for å hevde foreldrenes autoritet i situasjoner der barn og unge sliter med store psykiske vansker, kom departementet til at det var mest riktig å kreve samtykke fra både barnet og den eller de med foreldreansvaret når det gjelder etablering av psykisk helsevern for barn mellom 12 og 15 år. Drøftelsene av barnevernlovens § 4-26 gjaldt riktignok alvorlig atferdsproblematikk og ikke alvorlig psykisk lidelse, men departementet antok likevel at det flertallet i komiteinnstillingen hadde anført om barns partsrettigheter hadde relevans.

De innvendinger som har kommet fra en del sentrale høringsinstanser viser at det totalt sett ikke er grunnlag for å foreta noen endringer i ordningen med etablering av psykisk helsevern for barn og unge. I tillegg til å opprettholde aldersgrensen på 16 år for å samtykke til psykisk helsevern, vil også departementet opprettholde ordningen med at etablering av psykisk helsevern for barn og unge under 16 år, kan skje på grunnlag av samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret for barnet. Departementet velger derfor ikke å gå videre med forslaget fra høringsnotatet om å kreve såkalt «dobbelt samtykke,» dvs. samtykke fra både barnet og den eller de som har foreldreansvaret, når det gjelder barn mellom 12 og 15 år.

Med hensyn til begrunnelsen for dette vil departementet vise til det som er anført av Statens senter for barne- og ungdomspsykiatri og Statens helsetilsyn. I forhold til det som er anført i høringsnotatet vil departementet sterkere vektlegge nødvendigheten av å underbygge foreldrenes ansvar og autoritet. Det må også bemerkes at gjeldende lov om psykisk helsevern heller ikke på dette aktuelle punkt ble endret den gangen da barnevernloven ble vedtatt. Til tross for at det dreier seg om to tjenester som samarbeider nært og har overlappende oppgaver, er den faglige tilnærmingen til barn og unges problemer forskjellig. Mens barne- og ungdomspsykiatrien særlig er opptatt av barn og unges psykiske vansker og hva disse kan føre til, vil ofte selve atferdsvanskene stå sentralt i barnevernets arbeid. Det er derfor ikke gitt at regelverket kan være helt likt for de to tjenestene. Departementet vil imidlertid ikke unnlate å nevne at det å ha ulike regler også har en del ulemper, i det samarbeidet mellom tjenestene er så tett at det også i framtiden er aktuelt å opprettholde dagens ordning med mulighet for innleggelse av barn i enkelte psykiatriske institusjoner i medhold av barnevernloven.

Selv om departementet går bort fra høringsnotatets krav om «dobbelt samtykke,» er det som etter gjeldende rett mulig å ivareta barnets rettsikkerhet på en fyllestgjørende måte. I § 2-1 fjerde ledd vil derfor departementet foreslå å videreføre ordningen med at spørsmålet om etablering av psykisk helsevern skal bringes inn for kontrollkommisjonen til etterprøving, dersom barnet har fylt 12 år og selv ikke er enig i tiltaket. På denne måten bringes en uavhengig instans inn i saken når barnet har nådd en alder da det ofte vil føle sterkt at avgjørelser ikke bare bør være opp til foreldrene. Også før barnet har nådd denne alder vil reglene i barneloven § 31 gjelde, slik at foreldrene, etter hvert som barnet utvikles og modnes, skal høre hva barnet har å si før de tar avgjørelser om personlige forhold for barnet.

Foreldrenes rett til i betydelig utstrekning å bestemme over sine barn i viktige spørsmål, er anerkjent av den Europeiske menneskerettighetskommisjon. Dens praksis er drøftet av kommisjonen selv i den såkalte Nielsen-saken fra 1988. Et eksempel på denne utøvelsen av foreldremyndigheten gir for øvrig art 2 i den første protokollen til Den Europeiske Menneskerettighetskonvensjon, en artikkel som omhandler undervisning.

6.3 Spørsmålet om tvungent psykisk helsevern for mindreårige under 16 år

6.3.1 Gjeldende rett

Lov om psykisk helsevern av 1961 har ingen spesielle kriterier for etablering av tvungent psykisk helsevern for mindreårige. Gjeldende ordning er derfor at reglene i lovens § 3 og § 5 må følges dersom det skal etableres slikt vern for personer fra denne gruppen, med mindre barnet er under 16 år og den eller de som har foreldremyndigheten samtykker. Det er også adgang til innleggelse av barn i psykiatriske institusjoner i medhold av barnevernloven.

6.3.2 Høringsutkastet

Med henblikk på frivillig psykisk helsevern for barn mellom 12 og 15 år, foreslo departementet i høringsutkastet at det skulle kreves samtykke både fra barnet selv og fra den eller de som har foreldreansvaret for barnet. Departementet foreslo samtidig egne regler om etablering av tvungent psykisk helsevern for barn i denne aldersgruppen. Etter disse reglene skulle tvungent psykisk helsevern kunne anvendes overfor barn som er fylt 12, men ikke 15 år, når barnet har så alvorlige psykiske vansker, at barnet sett hen til alder og modenhetsgrad ikke er i stand til å vurdere sin tilstand og forholdet til omverdenen på en realistisk måte, samt når en del nærmere spesifiserte alternative tilleggsvilkår er oppfylt. Med hensyn til barn under 12 år ville departementet helt ut la spørsmålet om psykisk helsevern være avhengig av samtykke fra den eller de med foreldreansvaret.

6.3.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Da departementet har gått bort fra forslaget om å kreve «dobbelt samtykke» ved frivillig psykisk helsevern for barn under 16 år, jf 6.2, er det ikke lenger like naturlig å foreslå egne regler om etablering av tvungent psykisk helsevern for den aktuelle aldersgruppen. For den nye psykiatrilovens del, vil man da som etter gjeldende rett bli stående igjen med alternativet psykisk helsevern etablert på grunnlag av samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret.

Den nye psykiatriloven reiser i likhet med den nåværende lov om psykisk helsevern spørsmålet om hva slags forhold loven generelt skal ha til barnevernloven. Så lenge man har en egen særlov for det psykiske helsevern var Lovutvalgetskeptisk til sider ved den eksisterende ordning, som åpner for innleggelser av barn og unge under 18 år i psykiatriske institusjoner i medhold av barnevernloven. Departementet vil imidlertid foreslå å videreføre denne ordning, som senest ble stadfestet ved vedtakelsen av den nye barnevernloven, jf Ot prp nr 44 (1991-1992). Grunnlaget for departementets syn er at barne- og ungdomspsykiatrien og barnevernet skal arbeide sammen for å få en mest mulig helhetlig tjeneste for barn og unge. For å sikre fleksibiliteten innenfor det helhetlige tilbudet ser derfor departementet det som en fordel at begge de eksisterende muligheter for å sikre barn og unge psykiatrisk behandling videreføres.

6.4 Samtykke til å være undergitt reglene for tvungent psykisk helsevern i begrenset periode

6.4.1 Gjeldende rett

Lov om psykisk helsevern § 4 annet ledd har en bestemmelse om at overlegen som betingelse for frivillig innleggelse ved psykiatrisk sykehus eller klinikk, kan sette som vilkår at vedkommende går med på tilbakeholdelse i institusjonen i inntil tre uker fra innleggelsen. Slik avtale om tilbakeholdelse kan bare kreves av behandlingsmessige grunner. Dersom det dreier seg om barn under 16 år, kan etter § 4 tredje ledd den eller de som har foreldremyndigheten samtykke på barnets vegne.

6.4.2 Høringsutkastet

6.4.2.1 Vanlige regler

Departementet så at det fremdeles vil være behov for en bestemmelse som gir mulighet for å kreve at en person for en begrenset periode samtykker i å bli holdt under tvungent psykisk helsevern, samt kunne hentes ved unnvikelse eller manglende oppmøte. Den aktuelle periode ble foreslått å være inntil tre uker.

6.4.2.2 Barn og unge

I høringsnotatet framholdt departementet at det også måtte være mulig å kreve samtykke til tidsbegrenset tvungent vern for frivillig pasient mellom 12 og 15 år, og at det da måtte kreves samtykke fra barnet selv og fra den eller de som har foreldreansvaret for barnet.

6.4.3 Høringsinstansenes syn

Flertallet av høringsinstansene har enten vært positive til høringsnotatets § 2-2 eller har ikke hatt merknader. Departementet antar at dette skyldes at forslaget i det vesentligste innebærer en videreføring av gjeldende rett.

Fylkeslegen i Buskerud uttaler imidlertid:

«På bakgrunn av en samlet vurdering er Fylkeslegen i Buskerud kommet til at vi ikke finner å kunne gå inn for det lovforslag som er fremlagt i § 2-2. Slik bestemmelsen er utformet settes det begrensninger som det normalt ikke er adgang til. Vedkommende skal etter det fremlagte lovforslags ordlyd ikke ha adgang til å tilbakekalle samtykket som er gitt i løpet av en tre ukers-periode. Prinsipielt finner vi en slik begrensning svært betenkelig og derfor utilrådelig. Dette må gjelde uansett alder. Dersom det anses å foreligge et faglig begrunnet behov for å begrense mulighetene for å skrive seg ut / unndra seg behandling må de alminnelige tvangshjemler komme til anvendelse. Vi kan ikke se at det i enkeltsaker kan foreligge så tungtveiende hensyn at retten til å endre oppfatning skal kunne fravikes, selv ikke for et så begrenset tidsrom som tre uker. Vi er av den oppfatning at et frivillig, informert samtykke som setter slike begrensninger både er betenkelig og en merkelig konstruksjon. Av grunner som nevnt her er vi altså av den oppfatning at bestemmelsen i någjeldende lov om psykisk helsevern § 4, annet ledd, heller ikke er akseptabel.»

Statens senter for barne- og ungdomspsykiatri har ikke uttalt seg spesielt om høringsutkastets § 2-2, men senterets merknader om barns modenhetsgrad og behovet for å bygge opp om foreldrenes autoritet i forhold til § 2-1, har også betydning for spørsmålet om det skal kreves samtykke fra både barnet og foreldrene også i sammenheng med § 2-2.

Til høringsutkastets § 2-2 uttaler Statens helsetilsyn:

«Helsetilsynet støtter forslaget om å opprettholde en adgang til å avtale tilbakeholdelse i inntil tre uker.

Når det gjelder annet ledd foreslår Helsetilsynet at det også her stilles krav om samtykke fra kun den eller de som har foreldreansvaret for barnet, og at barnet har medbestemmelse i tråd med barneloven § 31, annet ledd og utkast til lov om pasientrettigheter § 4-4. Vi viser til våre kommentarer til § 2-1, annet ledd.»

6.4.4 Sosial- og helsedepartementets vurdering

6.4.4.1 Vanlige regler

Også etter høringsrunden er departementet av den formening at det er behov for en ordning der en pasient for en tidsperiode av inntil tre uker kan samtykke til å være undergitt reglene for tvungent psykisk helsevern.

Det må utvises forsiktighet med å kreve slikt samtykke, men det vil kunne være flere situasjoner hvor krav om samtykke er berettiget. Selv om behandlingsbehovet er tilstede, og vedkommende selv forstår dette, kan behandlingsmotivasjonen være skiftende. Dette kan f eks skyldes avhengighet av rusmidler. Erfaring kan også i noen tilfeller ha vist at et samtykke til å opprettholde vernet som tvungent vern i en begrenset periode må til for at det overhodet skal være mulig å behandle en person for dennes psykiske lidelse. Muligheten må imidlertid ikke brukes i utide for å forhindre vedkommendes rett til å begjære seg utskrevet fra psykisk helsevern.

Når det gjelder samtykkeevne gis § 2-1 annet og tredje ledd tilsvarende anvendelse. Det vises til 6.1.3.

Etter departementets oppfatning bør det fortsatt være slik at samtykket kreves nedtegnet skriftlig i et dokument som undertegnes både av pasienten og av den faglig ansvarlige. Beslutningen om å kreve samtykke bør som etter dagens rett kunne bringes inn for kontrollkommisjonen.

6.4.4.2 Barn og unge

Når det gjelder høringsutkastets regel om at det for barn mellom 12 og 15 år skal foreligge et samtykke både fra barnet og fra den eller de som har foreldreansvar for barnet, så vil departementet foreslå at man går bort fra denne. Det foreslås i stedet at man for barn under 16 år kan kreve samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret. Det kan i denne sammenheng vises til de merknader som departementet har gjort i forhold til § 2-1 fjerde ledd, i det § 2-1 fjerde ledd og § 2-2 tredje ledd bør ha det samme kravet til samtykke.

Beslutningen om å kreve samtykke for barn under 16 år må kunne prøves for kontrollkommisjonen av den eller de med foreldreansvaret. Gjelder beslutningen barn som har fylt 12 år, og barnet selv ikke er enig i tiltaket, må beslutningen bringes inn for kontrollkommisjonen til etterprøving.

Ved å følge det opplegget som her foreslås, videreføres gjeldende rett på området. Dette gjelder også med henblikk på de nødvendige rettsikkerhetsgarantier.

6.5 Spørsmålet om overføring fra frivillighet til tvang

6.5.1 Gjeldende rett

Etter lov om psykisk helsevern § 5 tredje ledd, kan ikke den som er frivillig innlagt i sykehus beholdes i sykehuset uten eget samtykke. I § 4 første ledd heter det tvert i mot at pasienten skal skrives ut uten opphold dersom han begjærer det. Et unntak fra dette er det når pasienten kan samtykke til tilbakeholdelse i inntil tre uker dersom dette settes som vilkår for innleggelsen, se også under 6.4.

6.5.2 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 3-12 foreslo departementet en bestemmelse om at ingen som frivillig søker psykisk helsevern kan overføres til tvungent psykisk helsevern mens det frivillige vernet pågår. Mener ansvarlig institusjon at det behandlingsopplegg som kan etableres på bakgrunn av frivillig vern ikke er godt nok, og at det er nødvendig å få etablert tvungent psykisk helsevern, kan konsekvensen være at man blir nødt til å skrive ut pasienten fra det frivillige opplegget. Først etter at slik utskriving er gjennomført, kan man eventuelt starte prosedyren for etablering av tvungent psykisk helsevern.

6.5.3 Høringsinstansenes syn

Ca 15 høringsinstanser har hatt merknader til høringsutkastets § 3-12. Ingen av disse er uenige i at forbudet mot konvertering videreføres. Fra høringsuttalelsen fra Klæbu kommunesiteres:

«En finner det riktig at dette forbudet nå har fått en egen paragraf i lovforslaget. Det bør imidlertid anføres i loven at når det frivillige vernet er opphørt, kan en overføring til tvungent psykisk helsevern ikke etableres før vedkommende fysisk er ute og borte fra institusjonen, evt unntak etter reglene om nødrett i straffelovens § 47. Bakgrunnen for ovennevnte ønske er å hindre den praksis som finner sted ved at frivillig innlagte formelt utskrives, men i praksis blir snudd på « institusjonens trapp» for så å etablere tvungent psykisk helsevern.»

Flere av høringsinstansene peker imidlertid på at adgangen til konvertering på nødrettslig grunnlag bør omhandles i lovforslaget eller i motivene. Kontrollkommisjon II for Dikemark sykehus uttaler:

«Kontrollkommisjon II har ved flere anledninger støtt på problemstillingen at sykehuset ser behov for overføring fra frivillig til tvungent psykisk helsevern, i situasjoner hvor pasienten har blitt dårligere etter en tids opphold under en frivillig innleggelse. I noen situasjoner kan det virke tungvint at pasienten i slike situasjoner skal skrives ut og forlate sykehusområdet før en ny innleggelse kan finne sted. Iflg de uttalelser som er gitt fra helsetilsynet om dette er det ikke tvil om at dette må gjøres. Kontrollkommisjon II for Dikemark sykehus er i utgangspunktet enig i at dette prinsipp fastholdes.

Dersom pasienten ikke selv ønsker å forlate området kan det imidlertid stilles spørsmål ved et krav om formell utskriving kombinert med et krav om at pasienten skal forlate sykehusområdet. Det kan være nyttig om dette spørsmålet blir klargjort.

I de situasjoner hvor det er behov for tvangsinnleggelse i forlengelsen av et frivillig opphold vil det uansett være spørsmål som dukker opp hvor det kan være vanskelig å skille mellom frivillighet og tvang. Eks kan sykehuset kjøre en frivillig innlagt pasient ut fra sykehusområdet og direkte til undersøkelse på en poliklinikk med sikte på å bane veien for en reinnleggelse, eller må pasienten ta seg ut av sykehusområdet på egen hånd ? Kontrollkommisjonen vil i tilknytning til dette, stille spørsmål ved om den ulovfestede nødrettsadgang her burde være lovhjemlet. I såfall burde dette kombineres med en anvisning på at en nødrettshandling ikke gir grunnlag for en permanent innleggelse og heller ikke for tvangsmedisinering. Dette er en problemstilling som noen ganger har vært reist innenfor vårt tilsynsområde.»

6.5.4 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Lovutvalgets flertall (NOU 1988:8) foreslo en ordning som innebar at den som med eget samtykke er innlagt på sykehus eller sykehjem p g a psykisk lidelse, kunne tas under tvungent psykisk helsevern etter vedtak av kontrollutvalget. Lovutvalgets forslag ville her medføre det som kalles «konvertering» av innleggelsesgrunnlaget. Flertallet mente at Lovutvalgets innleggelseskriterier var så strenge, at den rettsikkerhetsmessige konsekvens av forslaget ikke ville være så stor.

Slik departementet har utformet sitt lovforslag, må det riktige være å holde på prinsippet om at en person som er under frivillig psykisk helsevern ikke kan overføres til tvungent vern. Han må først utskrives dersom han begjærer dette, og deretter bli undersøkt på vanlig måte med tanke på etablering av tvungent vern.

Departementet vil begrunne sitt standpunkt med at de mennesker som underkaster seg frivillig psykisk helsevern skal kunne ha visshet for at «bordet ikke fanger.» Dette har med tilliten til psykiatrien å gjøre, men også at de menneskene som kommer til psykiatrien skal oppleve at de blir behandlet med redelighet og respekt.

Høringsrunden gir grunnlag for å videreføre en bestemmelse om forbud mot overføring fra frivillig til tvungent psykisk helsevern. Noen høringsinstanser etterlyser imidlertid en vurdering av den praktiske gjennomføringen.

Etter gjeldende rett følger det av lov om psykisk helsevern § 4 første ledd at en pasient skal utskrives uten ugrunnet opphold hvis han eller hun begjærer det. Departementet har under arbeidet med foreliggende lovutkast ikke funnet det nødvendig å uttale dette eksplisitt. Utgangspunktet er imidlertid likevel at en frivillig innlagt pasient har rett til å bli utskrevet uten ugrunnet opphold hvis han eller hun begjærer det. Dette vil som tidligere gjelde med den reservasjon at det må være anledning til å forberede utskrivelsen, ved f eks å underrette de nærmeste pårørende og sørge for at pasienten blir tatt i mot på det sted han eller hun utskrives til.

I de tilfeller hvor situasjonen vurderes slik at vilkårene for tvungent psykisk helsevern jf lovutkastets § 3-3 anses oppfylt, må det imidlertid være anledning til å iverksette relativt raske tiltak for å få pasienten under slikt vern. Tiltakene forutsettes likevel ikke iverksatt på en slik måte at det ikke blir realitet bak utskrivningen.

En tilbakeholdelse utover dette kan bare skje dersom forholdene gir grunn til å bruke reglene om nødrett i straffelovens § 47, hvilket bare vil gjelde dersom det er en overhengende fare for at pasienten i tilfelle utskrivning vil påføre seg selv eller andre alvorlig skade på liv eller helse. En tilbakeholdelse kan da bare skje så lenge nødrettsituasjonen består, det vil si den tid som er nødvendig for å avverge den akutte krisesituasjonen. I de tilfeller faglig ansvarlig finner grunnlag for tilbakeholdelse på nødrettslig grunnlag bør kontrollkommisjonen snarest mulig underrettes om dette.

For å bedre oversikten og systematikken i loven, er forbudet mot «konvertering» av det frivillige psykiske helsevern til tvungent psykisk helsevern, flyttet til kapittel 2 i loven. Det vises til lovutkastets § 2-3.

7 Tvungent psykisk helsevern

7.1 Hva tvungent psykisk helsevern kan omfatte

7.1.1 Gjeldende rett

I henhold til § 1 i lov om psykisk helsevern av 1961 kan psykisk helsevern omfatte undersøkelse, behandling og pleie i nærmere angitte institusjoner, f eks psykiatrisk sykehus, psykiatrisk klinikk og poliklinikk, psykiatrisk sykehjem m.v. Som en forberedelse til psykisk helsevern kan det etter lovens § 12 etableres psykiatrisk forvern der behovet for hjelp og muligheten til å hjelpe kartlegges. Som ledd i overgangen til en selvstendig tilværelse utenfor det psykiske helsevern kan det etter lovens § 13 etableres psykiatrisk ettervern, både i frivillig og tvungen form. Tvungent psykiatrisk ettervern innebærer at pasienten tar opphold utenfor institusjonen uten å bli formelt utskrevet. Eventuell medikamentell tvangsbehandling kan da fortsette. Når ettervernet har vart i ett år, skal utskrivning finne sted, hvis ikke kontrollkommisjonen samtykker i at det forlenges. Forlengelse skjer i tilfelle med ett år av gangen.

Av § 3 og § 5 i lov om psykisk helsevern framgår det at lovens hovedform for tvungent psykisk helsevern er innleggelse i psykiatrisk institusjon.

I henhold til § 3 kan den syke etter begjæring fra sine nærmeste eller offentlig myndighet innlegges eller beholdes innlagt i sykehus eller holdes på annet sted hvor forsvarlig pleie kan skaffes, men ikke uten eget uttrykkelig samtykke i mer en 3 uker, med mindre vilkårene for mer langsiktig innleggelse etter § 5 er oppfylt. § 3 kalles ofte for «observasjonsparagrafen», da formålet med oppholdet etter § 3 vil være å få fastslått om observanden er alvorlig sinnslidende og ellers oppfyller vilkårene for tvangsinnleggelse etter § 5.

§ 5 innebærer at den som har en alvorlig sinnslidelse kan innlegges i sykehus uten eget samtykke hvis hans nærmeste eller offentlig myndighet begjærer det og ett av nærmere angitte alternative tilleggsvilkår er oppfylt. Det vises til nærmere omtale av dette under 7.3.

7.1.2 Endringer i det psykiske helsevern

Etter lovens systematikk framstår på mange måter institusjonsinnleggelsen og institusjonsoppholdet som det sentrale tiltak innenfor det psykiske helsevern. Det er i forhold til dette oppholdet loven opererer med psykiatrisk forvern og psykiatrisk ettervern. Lovens struktur og systematikk passer dårlig til den virkelighet som er nærmere beskrevet i St. meld nr 25 (1996-97) «Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene.» Den utvikling som har skjedd i Norge i de senere år er preget av en nedbygging av de store institusjonene der mennesker med psykiske lidelser i tidligere tider hadde opphold i lange perioder av livet - og i mange tilfeller hele livet. I dagens psykiske helsevern arbeides det for å unngå lengre opphold i psykiatriske institusjoner med mindre dette er helt nødvendig, da slike opphold kan føre til isolasjon fra det naturlige miljø og tap av sosiale ferdigheter. Denne faglige tilnærmingen har ført til at flertallet av mennesker med psykiske lidelser til enhver tid har fast opphold utenfor de psykiatriske institusjoner. Svært mange av disse menneskene har behov for tilbud både fra den kommunale helse- og sosialtjenesten og fra det spesialiserte psykiske helsevern. For noen av dem er det også nødvendig å etablere tvungent psykisk helsevern.

Kommunenes ansvar for å følge opp mennesker med psykiske lidelser følger blant annet av lov om sosiale tjenester og lov om helsetjenesten i kommunene. Disse lovene tar ikke utgangspunkt i behovet hos bestemte grupper av befolkningen, men skisserer visse tilbud som skal gjelde for alle, og da også for mennesker med psykiske lidelser. Formålet med sosialtjenesteloven er å fremme økonomisk og sosial trygghet, å bedre levevilkårene for vanskeligstilte, å bidra til økt likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer. Som en del av formålet framhever loven dessuten å bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre.

Kommunehelsetjenesteloven pålegger på sin side landets kommuner å sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Loven avgrenser imidlertid kommunehelsetjenesten mot den helsetjeneste som hører under stat eller fylkeskommune. Det er derfor almennhelsetjenester som inngår i det kommunale ansvar, og som kommunene plikter å stille til rådighet for alle, også mennesker med psykiske lidelser og andre utsatte grupper. Et eksempel på deltjeneneste under kommunehelsetjenesten som har betydning for mennesker med psykiske lidelser, er medisinsk attføring, det som i loven nå er endret til medisinsk habilitering og rehabilitering. Ot prp nr 36 (1980-81) som Ot prp nr 66 (1981-82) viser til, trekker fram mennesker med psykiske lidelser som en gruppe som har behov for medisinsk attføring, ved siden av mennesker med fysisk funksjonshemming, rusmiddelproblemer og psykisk utviklingshemming.

Fylkeskommunens ansvar blir da å yte spesialiserte helsetjenester, herunder psykisk helsevern.

7.1.3 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 3-1 foreslo departementet nærmere bestemmelser om hva tvungent psykisk helsevern kan omfatte. Høringsutkastet opererer med to hovedformer for tvungent psykisk helsevern: Tvungent psykisk helsevern ved døgnopphold i institusjon og tvungent psykisk helsevern uten slikt døgnopphold.

I første ledd foreslo departementet at tvungent psykisk helsevern i form av døgnopphold bare kan gis ved institusjon som er godkjent for dette formål. I motsetning til gjeldende lov ble det ikke sagt noe om i hvilke institusjoner slikt døgnopphold skulle kunne gjennomføres. Det ble imidlertid foreslått en godkjenningsordning for institusjonene som ville bli nærmere regulert i forskrifter i medhold av § 3-14 annet ledd.

I lovteksten ble det presisert at tvungent psykisk helsevern ved døgnopphold i institusjon innebærer at pasienten kan holdes tilbake mot sin vilje og hentes tilbake ved unnvikelse. Departementet foreslo at tilbakehenting kan gjennomføres med tvang og bistand fra offentlig myndighet.

I § 3-1 annet ledd foreslo departementet at tvungent psykisk helsevern også kan skje uten døgnopphold i institusjon hvor dette framtrer som et bedre alternativ for pasienten. Han eller hun kan da kan gis tilsyn, behandling og omsorg på eller i nærheten av sin bopel. Med dette forslaget ble det markert at det er pasientens behov som skal være avgjørende for valg av formen av tvungent psykisk helsevern.

I § 3-1 annet ledd bokstav a) og b) ble det utdypet hva tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold kunne medføre av tiltak. Departementet foreslo for det første at det kan gis pålegg overfor pasienten om frammøte til behandling. Dette innebærer at pasienten kan pålegges å møte ved en psykiatrisk poliklinikk eller annen institusjon for medisinering eller for andre lovlige behandlingstiltak. Departementet foreslo i denne forbindelse at det skulle være adgang til tvangsmessig avhenting til behandling, eventuelt med bistand fra offentlig myndighet som definert i § 1-3.

For det andre foreslo departementet at tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold kan gjennomføres ved nærvær av behandlingspersonell på pasientens bopel. Formålet er her først og fremst behandling, men også kunne holde tilsyn med pasienten. Det ble imidlertid forutsatt at behandling uten eget samtykke ikke skulle foregå hjemme hos pasienten dersom pasienten fysisk motsetter seg dette eller klart gir uttrykk for at han eller hun ikke ønsker tvangsbehandling gjennomført hjemme. I høringsutkastet ble det uttrykkelig sagt at det ikke kan brukes fysisk makt for å gjennomføre tvangsbehandlingen i pasientens hjem. Tvangsbehandling må i tilfelle gjennomføres ved pålegg om oppmøte i institusjon eller ved innleggelse for døgnopphold.

I tredje ledd ble det foreslått at en institusjon alltid skal ha det overordnede ansvaret for behandlingsopplegg av den aktuelle type. Det vil her dreie seg om institusjoner innenfor spesialisthelsetjenesten som har psykiatrisk kompetanse, og som er godkjent i henhold til en egen godkjenningsordning som er foreslått hjemlet i § 3-13.

I § 3-1 siste ledd gis Kongen hjemmel for å gi nærmere regler om de aktuelle former for tvungent psykisk helsevern.

7.1.4 Høringsinstansenes syn

7.1.4.1 Tvungent psykisk helsevern som døgnopphold i institusjon

De fleste høringsinstansene har kommentarer til høringsutkastets § 3-1, men merknadene knytter seg primært til § 3-1 annet ledd. Når det gjelder innholdet i bestemmelsens første ledd som åpner for at andre institusjoner enn sykehus kan motta pasienter under tvungent psykisk helsevern, synes et fåtall å ha vesentlige innvendinger mot dette. Mest positive er kommunene og fylkeskommunene. Fra høringsuttalelsen fra Finnmark fylkeskommune siteres:

«Fylkeshelsesjefen vil støtte forslaget til nye regler som åpner for mer fleksible løsninger hva gjelder gjennomføringen av tvungent psykisk helsevern. I et fylke som Finnmark vil det alltid være behov for lokale tilpasninger på grunn av geografiske og kommunikasjonsmessige forhold. For å oppnå lavest effektivt omsorgsnivå (LEON) som er et av hovedmålene i psykiatriplanen for Finnmark, vil muligheten for utvidede funksjoner i tilknytning til de eksisterende psykiatriske institusjonene være et nødvendig hjelpemiddel...»

Noen av høringsinstansene, særlig sykehusene, antar at andre institusjoner vil være sårbare med hensyn til faglig kompetanse og bemanning, og at dermed pasientene vil få et dårligere tilbud. I høringsuttalelsen fra Avdelingsoverlegerådet ved Aker sykehus fremkommer det en bekymring for at en her åpner for at mennesker som trenger aktiv behandling kan legges inn i institusjoner som ikke er sykehus eller har sykehusaktig bemanning og uttaler videre at uansett godkjenningsordning og kvalitetskrav vil det fra tid til annen oppstå vakanser gjennom ledighet o l som vil kunne true rettsikkerheten i små enheter.

Harstad sykehus har delvis tilsvarende innvendinger, og uttaler:

«Tvungent psykisk helsevern bør kunne finne sted i psykiatrisk senter med psykiater i full stilling, under løpende vurdering av denne.....Vi har vanskelig for å se for oss hvordan tvang tenkes praktisert i psykiatrisk poliklinikk. Men også her må det i tilfelle oppstilles klarere faglige krav til en gjennomføring av slike tiltak. Slike krav kan imidlertid gjøre forslagene vanskelig å gjennomføre av økonomiske og ressursmessige grunner.»

Rådet for funksjonshemmede stiller også spørsmål ved om et distriktspsykiatrisk senter er den rette instans for å ha ansvar for tvangsbehandling, og er kritisk til at tvangstiltak blandes med de oppgavene de lokale sentrene skal ivareta. Rådet ser samtidig at det kan være problematisk mange steder i landet å sende pasienter langt av gårde for behandling under tvang. Rådet for funksjonshemmede uttaler videre:

«Forslaget til ny lov er skrevet ut fra at andre forutsetninger er tilstede enn situasjonen i dag. Rådet er svært bekymret over sårbarheten på grunn av manglende kvalifisert personell blant annet ved de distriktspsykiatriske sentrene og i kommunehelsetjenesten, og for at pasientene vil bli utsatt for tilfeldighetenes spill.»

7.1.4.2 Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon

I høringsnotat ble høringsinstansene særskilt bedt om å kommentere spørsmålet om etablering av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. Et stort flertall har hatt merknader til dette, og merknadene knytter seg da hovedsakelig til den delen av bestemmelsen som åpner for adgang til tilstedeværelse og behandling av pasienten i dennes bolig. 54 høringsinstanser går i mot forslaget, 40 er positive til forslaget slik det foreligger, og de resterende kan bare delvis støtte forslaget. Statens helsetilsyn og Norsk psykiatrisk forening støtter ikke forslaget. Pasientorganisasjonene og et flertall av sykehusene er negative. Blant fylkeslegene er oppfatningen noe delt, men også i denne gruppen er et flertall negative. Kontrollkommisjonene er også delte i sin oppfatning, men de fleste stiller spørsmål ved kontrollaspektet ved forslaget. Fylkeskommunene og kommunene er stort sett positive.

Regjeringsadvokaten uttrykker enighet i departementets betraktninger vedrørende forholdet til EMK art 3 og 8, og kan ikke se at forslaget er problematisk innen for de grenser det her er lagt opp til. Dette særlig da det fremgår av bestemmelsen at denne type behandling er reservert for de tilfeller at dette framtrer som et bedre alternativ for pasienten. Justisdepartementet har ikke vesentlige innvendinger, men ønsker at en reservasjonsadgang fra pasientens side mot slik hjemmebehandling skal tas inn i lovteksten.

De som er positive vektlegger at det i høringsutkastet presiseres at et vedtak om tvungent psykisk helsevern i pasientens bolig kun skal fattes hvor dette fremstår som det beste for pasienten, og finner at bestemmelsen er i overensstemmelse med hvordan psykiatrien er organisert og forutsettes organisert i fremtiden.

Et stort flertall av kommunene og fylkeskommunene støtter forslaget, men presiserer nødvendigheten av en tydelig ansvarsfordeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Fra høringsuttalelsen fra Buskerud fylkeskommune kan nevnes:

«Buskerud fylkeskommune støtter forslaget til nye regler som åpner for mer fleksible løsninger når det gjelder gjennomføring av tvungent psykisk helsevern. Det er positivt at man tar utgangspunkt i hva som kan være det beste alternativ for pasienten, og at tvang med og uten døgnopphold er likestilt....det bør komme klarere frem hvordan den faglige ansvarsdelingen mellom kommunen og fylkeskommunen skal være, slik at man ikke lager nye «gråsonepasienter»»

Rendalen kommune uttaler bl a:

«Tvungent psykisk helsevern utenom institusjon kan være nødvendig, f.eks hvis brukeren må få depotsprøyter eller andre medisiner til faste tider. Vi ser at dette er et gjentatt problem i kommunen når depotinjeksjoner ikke er formelt bestemt som tvang ved bruk av paragraf....Det ser ut til at tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold kan virke trygt på enkelte. Brukeren har da selv mulighet til å ta kontakt med 2. linje tjenesten på en enklere måte. Det kan bl.a føles trygt for brukeren når han kan ha mulighet til å ringe psykiatrisk sykehus for å snakke. En telefonsamtale en vanskelig kveld kan faktisk hindre innleggelse...»

Stavanger kommune uttaler:

«Spørsmålet om tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon har flere sider, både etisk, juridisk og praktisk. Når kommunaldirektøren finner å ville slutte seg til forslagene i høringsnotatet er det fordi psykiatrisk behandling i utstrakt grad foregår utenfor institusjon. De foreslåtte lovbestemmelser vil derfor i stor grad legalisere en praksis som allerede er etablert uten lovmessig hjemmel.»

Blant de øvrige av høringsinstansene som støtter forslaget peker noen på at denne formen for tvungent psykisk helsevern vil kunne være et godt tilbud til enkelte grupper. Norges pensjonistforbund uttaler bl a:

«Norsk pensjonistforbund ser det som viktig og nødvendig at tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon sidestilles med opphold i institusjon. Norsk pensjonistforbund forutsetter at der tvungent psykisk helsevern er etablert, stilles pleiepersonell til disposisjon for optimal hjelp til beboer. Det siktes særlig til alderssvekkede pasienter som ved adekvate og ofte enkle tiltak kan gis en god og etisk forsvarlig behandling i boformer som nevnt over og at disse har en tilstrekkelig bemanning døgnet rundt.»

Motargumentenemot bestemmelsen slik den ble foreslått i høringsutkastet er mange og tildels uensartede. Flere anfører at det ikke er behov for å ha en bestemmelse om tvungent psykisk helsevern i tilknytning til pasientens bolig, og at en slik bestemmelse heller ikke er heldig utfra behandlingsmessige hensyn. Statens helsetilsynuttaler bl a:

«Helsetilsynet stiller i første rekke spørsmål ved om det er nødvendig å knytte en tvangshjemmel til et tilbud om behandling hjemme. Det kan fremstå som et paradoks at mange pasienter ønsker en aktiv oppfølging og etterlyser mer kontakt med behandlere, uten at behovet innfris. Det er påvist bl.a i psykiatrimeldingen at behandlingskjeden for mennesker med psykiske lidelser har brister i alle ledd...Helsetilsynet mener således at det for en stor del av pasientene er mulig å oppnå det formål som er beskrevet, gjennom å styrke det frivillige tjenestetilbudet til psykiatriske pasienter på et tidlig stadium i sykdomsforløpet, før pasienten blir så syk at tvangsvilkårene er oppfylt.»

Mange ser det også rent prinsipielt som negativt at behandlingspersonell skal få rett til å oppholde seg i pasientens hjem. Storkmarknes sykehus uttaler bl a:

«Det blir svært vanskelig å oppnå den nødvendige behandlingsallianse med pasient over tid, da helsetjenesten nærmest pasienten både kan være tvangsbehandlere og behandlere...... Det er også et svært viktig prinsipp at en persons hjem i størst mulig grad skal være et fristed. Det nye lovutkastet gir mulighet til at dette ikke vil være tilfelle.»

Videre stiller mange seg tvilende til om tjenestetilbudet lokalt er godt nok utbygget slik at en slik ordning kan bli faglig og rettslig forsvarlig, og noen gir uttrykk for bekymring for at dette vil bli en lavstatusordning hvor det er ressurs- og plassituasjonen ved sykehusene, og ikke hensynet til pasienten som er avgjørende. Statens helsetilsyn uttaler bl a:

«Det foreligger videre en fare for at liten kapasitet ved institusjonene og få behandlingsplasser kan utvide bruk av tvang, ved at man velger å benytte pasientens hjem som arena for tvungent psykisk helsevern, istedet for å fremskaffe et bedre behandlingstilbud. Dette vil regelmessig være et «billigere» alternativ, noe som kan virke styrende inn når behandlingsform skal velges.»

Mental Helse Norge uttaler:

«Mental Helse Norge godtar ikke fortsatt nedbygging av institusjonsplassene i psykisk helsevern, og frykter at utviding av tvangsordningene til at folk kan behandles i eget hjem med tvang, kan bli brukt som virkemiddel og argument for fortsatt nedbygging av institusjonspsykiatrien. Vi etterlyser ressursmessige virkemidler for at folk på forsvarlig måte på døgnbasis kan behandles i eget hjem.»

Mange høringsinstanser, blant disse flere av kontrollkommisjonene, mener at kontrollaspektet ved et slikt forslag til hjemmebehandling ikke er tilstrekkelig utredet i høringsutkastet, og stiller spørsmål med hvordan kontrollkommisjonene skal utføre sine oppgaver i hjemmene. Fra høringsuttalelsen til Kontrollkommisjon I for Dikemark sykehus nevnes:

«Kontrollen med pasienter utenfor institusjon bli vanskelig, for ikke å si umulig. Kontrollkommisjonen har erfaring med dette i forbindelse med behandling av søknader om forlengelse av tillatelse til tvungent ettervern. Selv om en krever at det skal foreligge en fersk uttalelse fra sykehuset om nødvendigheten av fortsatt tvungent ettervern, får overprøvingen karakter av en formalkontroll av skriftlig dokumentasjon. Selv om vedkommende opplyses om sin adgang til å klage og til å møte i klagesak i kommisjonen, hender det sjelden eller aldri at pasienten tar kontakt med kommisjonen.»

I tillegg til de ovenfornevnte anførsler ser flere av høringsinstansene forslaget på dette punkt som problematisk i forhold til pasientens øvrige familie.

Til tross for at et flertall av høringsinstansene går i mot departementets forslag om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon i form av hjemmebehandling, synes likevel et flertall å kunne støtte opprettholdelse av slikt vern hvis dette begrenses til å omfatte et pålegg om fremmøte til behandling. ( Statens helsetilsyn, Den Norske Advokatforening, Norsk psykologforening, Norsk sykepleieforbund, Kontrollkommisjonen for Østfold sentralsykehus m fl).

Statens helsetilsynuttaler om dette:

«Helsetilsynet støtter forslaget om at tvungent psykisk helsevern også bør kunne etableres utenfor institusjon ved pålegg om fremmøte til poliklinikk, jf § 3-1 annet ledd litra a). Pasienten vil kunne bo hjemme og samtidig motta behandling i nærmiljøet. Forutsetningen er at behandling skjer under ansvar av institusjon som er særskilt godkjent for formålet.»

7.1.5 Sosial- og helsedepartementets vurdering

7.1.5.1 Innledning

En modernisert psykiatrilovgivning må bygge på en tilsvarende ansvarsfordeling mellom forvaltningsnivåene som den som er skissert ovenfor under punkt 7.1.2. Det vil i framtiden være psykiatriens oppgave å gi et psykiatrisk tilbud i den form folk har behov for. Et slikt tilbud kan være institusjonsopphold i enkelte perioder, men det kan også være behandling og oppfølging mens folk bor hjemme hos seg selv. Det trenges med andre ord et fleksibelt og mangfoldig tilbud, som ikke bare er sentrert rundt institusjonsoppholdet, men som setter den enkeltes individuelle behov i sentrum. Etter departementets oppfatning er det nødvendig at dette avspeiles i lovgivningen om tvungent psykisk helsevern på en annen måte enn i dag. Pasienter under tvungent psykisk helsevern må få behandling i sitt hjemmemiljø dersom dette er det mest hensiktsmessige. I 8.1 er det beskrevet hvordan den individuelle planen, jf lovforslagets § 4-1, kan brukes som et redskap i arbeidet med å få til et målrettet psykisk helsevern for den enkelte og et samarbeid med den kommunale helse- og sosialtjeneste.

Helsedirektoratets utredning «Nye alternativer i psykiatrien» fra 1985 tok for seg de psykiatriske sykehjem, ettervernshjem, langtidspensjonater, dagsentra m m. med utgangspunkt i prinsippet om å flytte tilbudene i stedet for å flytte pasientene. På denne bakgrunn foreslo arbeidsgruppen en modell med bo- og behandlingssentra som innenfor et geografisk avgrenset område (f eks lokalsykehusområdet) skulle ivareta den psykiatriske helsetjeneste. Slik arbeidsgruppen så det, skulle slike bo- og behandlingssentra omfatte psykiatrisk poliklinikk, psykiatrisk dagsenter, arbeidsdagsenter samt boavdelinger og vernede boliger integrert i vanlig boligmasse.

Mye av det som denne arbeidsgruppa foreslo er fulgt opp i praksis i dagens norske psykiatri, særlig ved at det er etablert bo- og behandlingssentra, ofte omtalt som distriktspsykiatriske sentra (DPS). Det er redegjort nærmere for dette i St meld nr 25 (1996-97) «Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene.» Det er brukerens behov som skal avgjøre hva slags tilbud som skal gis. I meldingen pekes det blant annet på at de distriktspsykiatriske sentrene i de siste årene også er blitt mer differensiert, med forskjellige typer av tilbud. Enkelte steder er det utviklet egne psykoseteam, rehabiliteringsleiligheter, og langtids- og intermediær avdelinger, særlig der hvor avstanden til sykehus med slike avdelinger er stor. Enkelte sentre har også opprettet «avlastningsplasser» e l der pasienter kan komme og overnatte uten formell innleggelse, for å få hjelp til å mestre en krise sammen med kvalifisert personale.

I de senere år har det også blitt lagt stadig større vekt på å prøve å redusere antall innleggelser og varigheten av innleggelsene ved de psykiatriske døgninstitusjonene. I en del situasjoner har dette imidlertid vist seg problematisk fordi pasienten har unndratt seg nødvendig tilsyn og behandling, slik at innleggelse eller gjeninnleggelse blir nødvendig selv om poliklinisk behandling ville vært et bedre alternativ.

Etter departementets syn vil behandling uten innleggelse i døgninstitusjon i noen tilfeller kunne være et bedre alternativ for pasienten enn innleggelse i institusjon. Departementet vil derfor av hensyn til den utvikling som har skjedd og av hensyn til den enkeltes behov, gå inn for et fleksibelt system der tvungent psykisk helsevern både kan skje ved døgnopphold i institusjon og uten slikt døgnopphold. Det vises også til den faglige gjennomgang i St meld nr 25 «Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene,» og da særlig til 3.4.1.1.

7.1.5.2 Tvungent psykisk helsevern som døgnopphold i institusjon

I § 3-1 første ledd foreslår departementet en regel om at tvungent psykisk helsevern kan gis ved døgnopphold i institusjon som er godkjent for dette formål. Til forskjell fra det som gjelder i dag ser departementet det ikke riktig å angi konkret i lovteksten ved hvilken type institusjon det tvungne psykiske helsevern skal kunne skje. Formålet med denne ordningen er å skape fleksibilitet. Utgangspunktet skal være den enkeltes behov. I en akuttfase og i en intermediærfase kan det for en pasient være riktig at døgnoppholdet gis ved sykehusavdeling eller klinikkavdeling. En annen pasient kan være plaget av en kronisk psykiatrisk lidelse med tidvise psykotiske frambrudd som kan behandles poliklinisk etter et kortere døgnopphold ved et distriktspsykiatrisk senter. For denne pasienten er kanskje ikke en sykehusinnleggelse i det hele tatt nødvendig, og pasienten kan i sin helhet følges opp lokalt.

Det bør imidlertid ikke være helt overlatt til de psykiatriske tjenestene å bestemme hva slags institusjoner som kan ta i mot pasienter til tvungent døgnopphold. Departementet mener at det bør være en godkjenningsordning for de institusjoner som kan motta pasienter til slik tvungent døgnopphold. Selv om departementet i § 3-2 har foreslått å nedfelle grunnleggende krav om tilfredsstillende faglig og materiell standard i den ansvarlige institusjon, er det nødvendig med en godkjenningsordning slik at overordnet statlig myndighet kan ha sikkerhet for at det tvungne vernet etableres ved institusjoner som faglig og materielt er i stand til å takle så krevende og rettsikkerhetsmessig viktige oppgaver. Etter lovutkastets § 3-1 siste ledd gir Kongen i statsråd nærmere forskrift om tvungent psykisk helsevern både med og uten døgnopphold ved institusjon. I medhold av denne bestemmelsen vil det bli gitt nærmere regler om gjennomføringen av tvungent psykisk helsevern i form av døgnopphold. Etter § 3-13 annet ledd vil det bli gitt bestemmelser om godkjenning av institusjoner som kan anvende tvungent psykisk helsevern i form av døgnopphold.

De institusjoner det vil være aktuelt å godkjenne for anvendelse av tvungent psykisk helsevern i form av døgnopphold, vil for det første være psykiatriske sykehus og psykiatriske klinikker. I mange fylker vil det også være aktuelt å godkjenne enkelte avdelinger ved vanlige somatiske sykehus som faglig sett er beregnet å ivareta oppgaver i forhold til psykisk helsevern. Det kan også være aktuelt å godkjenne distriktspsykatriske sentra og liknende lokale enheter med sengeavdeling som er personellmessig og materielt sett rustet til å ta i mot pasienter til tvungent døgnopphold. Slik denne godkjenningsordningen er tenkt utformet vil den også fjerne det spørsmålet som er blitt stilt om rekkevidden av § 7 annet ledd i nåværende lov om psykisk helsevern. Bestemmelsen kan tolkes slik at det også i dag er adgang til direkte innleggelse av pasienter i andre psykiatriske institusjoner enn sykehus og klinikk. Tanken er at direkte innleggelse i institusjonen skjer uten at det først foretas en sykehusinnleggelse med påfølgende overføring til tvungent ettervern etter § 13 første ledd eller overføring uten utskriving i medhold av lovens § 10. Statens helsetilsyn har gått i mot en slik tolkning, og blant annet framholdt at det etter dagens lov ikke er adgang til å tvangsinnlegge direkte i psykiatriske sykehjem.

Departementet vil understreke at fleksibiliteten med hensyn til hvilke institusjoner som kan motta pasienter til tvungent døgnopphold ikke skal resultere i flest mulig godkjenninger. Ved godkjenningen vil kvalitetskravene være det vesentlige. Det kan også bli nødvendig at godkjenningsordningen skiller mellom institusjoner i forhold til lengden av det tvungne døgnopphold, hva slags tvangstiltak som den aktuelle godkjenning åpner for m v. Godkjenningskravene kan også tenkes differensiert avhengig av hvilke pasientgruppe institusjonen vil skulle ha ansvar for. En tenker her eksempelvis øyeblikkelig hjelp, langtidsinnleggelser, opphold for pasienter med dom på overføring til tvungent psykisk helsevern osv.

Departementet har forståelse for den bekymring som noen av høringsinstansene har vedrørende de faglige og personellmessige forutsetningene lokale institusjoner har for å motta pasienter under tvungent psykisk helsevern. Departementet vil presisere at man ved en godkjenningsordning, jf § 3-13 annet ledd, vil sikre at slikt vern ikke kan etableres ved institusjoner som ikke holder forsvarlig faglig og materiell standard.

Departementet vil i nevnte forskrifter fastsette minstestandarder for materielle og faglige krav til institusjonene. Nødvendig spesialistkompetanse, tverrfaglig bemanning, tilfredsstillende vaktordninger og lokaliteter er noen av de faktorer som departementet ønsker nærmere regulert.

Ved tvungent psykisk helsevern i form av døgnopphold legges det forutsetningsvis til grunn at pasienten skal kunne holdes tilbake mot sin egen vilje. For at det likevel skal gå klarere fram av selve lovteksten hva som er institusjonens fullmakter, foreslår departementet at det settes inn i § 3-1 første ledd at pasienten kan holdes tilbake mot sin vilje og hentes tilbake ved unnvikelse, om nødvendig med tvang og bistand fra offentlig myndighet. Den offentlige myndighet det her er tale om vil som hovedregel være politiet. Det forutsettes imidlertid at tilbakehentingen skal skje på en mest mulig skånsom måte for pasienten. I en del tilfeller kan det derfor være aktuelt å be om bistand fra etater som kommunehelsetjenesten og kommunens sosialtjeneste.

7.1.5.3 Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon

I § 3-1 annet ledd foreslår departementet en bestemmelse om at tvungent psykisk helsevern kan skje uten døgnopphold i institusjon hvor dette framtrer som et bedre alternativ for pasienten. Forslaget åpner for tvungent psykisk helsevern uten at det skjer en innleggelse i institusjon. Pasienten kan etter forslaget behandles mens han bor hjemme.

I dag kan tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon skje som tvungent psykiatrisk ettervern etter et døgnopphold i sykehus eller psykiatrisk klinikk. Også i framtiden kan tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold skje etter et institusjonsopphold, men behovene for psykiatrisk behandling kan være så forskjellige at det etter departementets syn ikke er riktig å stille noe krav om et slikt opphold innledningsvis, med mindre den undersøkelse som skal foretas før det iverksettes behandling uten eget samtykke, gjør oppholdet nødvendig, jf kravet om tilstrekkelig undersøkelse i lovutkastets § 4-4 fjerde ledd.

I § 3-1 annet ledd foreslår departementet nærmere regler om hva tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon kan innebære. Det kan bare gis pålegg overfor pasienten om frammøte til behandling. Dette vil være praktisk i de situasjoner der pasienten bor hjemme, mens det samtidig er nødvendig å gi ham eller henne poliklinisk behandling, f eks i form av behandling med legemidler og samtaleterapi. For å kunne gjenvinne eller opprettholde pasientens funksjonsnivå kan det også være aktuelt å iverksette enkelte miljøterapeutiske tiltak i en avdeling på dagtid.

Et vedtak om tvungent psykisk helsevern innebærer ikke i seg selv at pasienten kan behandles mot sin vilje. Utgangspunktet er at pasientens samtykke skal innhentes før behandling kan iverksettes, jf lovutkastets § 4-4. Hvis pasienten motsetter seg behandling i form av f eks medisinering eller terapi, og den faglig ansvarlige likevel finner at slik behandling er nødvendig, kan slik behandling bare gjennomføres etter særskilt vedtak om behandling uten eget samtykke. Et slikt vedtak kan påklages til fylkeslegen.

Når det gjelder forslaget om hjemmel for tvangsmessig avhenting når en som oppholder seg på egen bopel blir pålagt å møte til behandling, har flere høringsinstanser stilt spørsmål både ved behovet for, og hensiktsmessigheten av en slik hjemmel. Den norske advokatforening anfører bl a at tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon i tilfelle må skje ved at pasienten frivillig etterkommer de pålegg som er gitt, og at dersom dette ikke skjer så må det psykiske helsevern utenfor institusjon avbrytes, og det må overveies om det i stedet bør etableres vern i form av døgnopphold på institusjon. Til dette vil departementet bemerke at det etter omstendighetene kan være en fordel for pasienten å unngå tvangsinnleggelse, selv om vedkommende ikke frivillig møter opp til behandling. Lovutkastet opprettholder derfor forslaget om en hjemmel for tvangsmessig avhenting med eventuell bistand fra offentlig myndighet.

I høringsutkastets § 3-1 annet ledd bokstav b) foreslo departementet også en regel om at det tvungne vernet kan omfatte nærvær av behandlingspersonell på pasientens bopel i behandlings- eller tilsynsøyemed.

Departementets forslag om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon er den bestemmelse i lovforslaget som ble møtt med størst motstand i høringsrunden. Av høringsuttalelsene fremkommer at en slik form for tvungent psykisk helsevern bl a fryktes å bli benyttet som en lettvint og mindre kostnadskrevende løsning for pasienter som trenger behandling. Departementet viser med hensyn til dette til at det i lovutkastets § 3-1 annet ledd første punktum presiseres at denne formen for vern bare skal etableres hvor dette framtrer som et bedre alternativ for pasienten. Før et slikt vedtak fattes må det derfor foretas en grundig helhetvurdering som innebefatter hvorvidt pasienten behøver den døgnkontinuelige omsorg og behandling som et institusjonsopphold vil kunne gi, eller om vernet tilstrekkelig kan ivaretas mens pasienten har opphold i egen bolig. Under denne vurderingen må den institusjonen som skal ha ansvaret for vernet også forsikre seg om at det lokale behandlingsapparatet har personell og ressurser forøvrig som gjør dette forsvarlig.

Departementet mener det er viktig at loven åpner for fleksibilitet i forhold til valg mellom behandlingsformer. At en pasient oppfyller vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern, og etter en helhetvurdering besluttes tatt under slikt vern, bør ikke være ensbetydende med tvangsinnleggelse i psykiatrisk institusjon. Det er viktig at man opprettholder muligheten for å kunne ivareta pasientens behov med mindre inngripende tiltak. Etter departementets syn vil også noe av kontinuitetshensynene ved behandlingen tapes hvis pasienter i alle tilfeller må til sentrale institusjoner for behandling under tvungent psykisk helsevern.

På bakgrunn av de sterke innvendingene fra høringsinstansene, finner departementet likevel å ville skrinlegge alternativet om tvungent psykisk helsevern i form av nærvær av behandlingspersonell på pasientens bopel i behandlings- eller tilsynsøyemed.

Den formelle fremgangsmåten for etablering av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold reguleres av §§ 3-4 - 3-8 i lovutkastet. I henhold til § 3-8 femte ledd skal det før vedtak, ved den ansvarlige institusjonen bl a foretas personlig legeundersøkelse av den som søkes tatt under tvungent psykisk helsevern.

Etter § 3-1 tredje ledd kan tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold bare skje under ansvar av institusjon som er godkjent for behandling av den aktuelle type. Bestemmelsen er ment å sikre at det faglige ansvaret for vernet ligger ved en institusjon som har de rette forutsetninger for denne oppgaven. På denne måten vil alltid den psykiatriske spesialisthelsetjeneste ha hovedansvaret også for denne formen for psykisk helsevern. Dette er imidlertid ikke til hinder for at de psykiatriske institusjoner som har ansvaret samarbeider med den kommunale helse- og sosialtjenesten om å lage et opplegg for vernet. Det kan f eks være naturlig i mange tilfeller å bruke kvalifisert personell fra kommunehelsetjenesten i medisinerings-opplegg overfor hjemmeboende pasienter. Et slikt samarbeid er det naturlig å nedfelle i den individuelle planen som utarbeides for pasienten.

I § 3-13 annet ledd foreslår departementet at det inntas en forskriftshjemmel for forskrifter om godkjenning av institusjoner som kan anvende eller være ansvarlig for tvungent psykisk helsevern. Departementet vil også vise til lovutkastets § 3-2 hvor det fremgår at vedtak om tvungent psykisk helsevern bare kan treffes og gjennomføres dersom ansvarlig institusjon faglig og materielt er i stand til å tilby vedkommende person tilfredsstillende behandling og omsorg.

Departementet vil forøvrig vise til at det i lovutkastets § 3-1 fjerde ledd foreslås en særlig forskriftshjemmel for regler om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. I en slik forskrift vil det bli gitt nærmere regler om gjennomføringen av vernet.

7.2 Grunnleggende krav til behandling og omsorg ved tvungent psykisk helsevern

7.2.1 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 3-2 foreslo departementet generelle krav til behandling og omsorg ved tvungent psykisk helsevern. De generelle krav er fastsatt slik at vedtak om tvungent psykiske helsevern bare kan treffes dersom ansvarlig institusjon faglig og materielt er i stand til å tilby vedkommende person tilfredsstillende hjelp sett i forhold til formålet med vedtaket.

Slik bestemmelsen er utformet vil de generelle kravene gjelde overfor alle institusjoner der det fattes vedtak om tvungent psykisk helsevern. Kravene gjelder også uansett om det aktuelle vedtak dreier seg om tvungent psykisk helsevern ved eller uten døgnopphold i institusjon.

7.2.2 Høringsinstansenes syn

24 høringsinstanser har hatt merknader til denne bestemmelsen. Høringsinstansene synes hovedsakelig å støtte departementets forslag, og gir en del merknader om innholdet av de godkjenningsforskrifter som skal utarbeides. Flere gir uttrykk for at en bør være restriktiv ved godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern (bl a fylkeslegen i Hordaland og Buskerud sentralsykehus.) Andre er opptatt av at kravene ikke må bli så strenge at psykiatriske institusjoner p g a manglende ressurser kan unnlate å ta i mot pasienter som må ha et berettiget krav på å få være i institusjon. Sarpsborg kommune peker i sin høringsuttalelse på at forslaget kan føre til en svakere stilling for de som befinner seg i en gråsone, blant annet personer med psykisk utviklingshemming, og uttaler:

«Erfaringer tilsier at disse har vanskelig for å få faglig god nok behandling for psykiske lidelser. Dersom det skal stilles krav om at det skal kunne tilbys faglig god nok hjelp, vil det kunne få den konsekvensen at man ikke kan ta imot psykisk utviklingshemmede i psykiatriske institusjoner.»

Flere høringsinstanser uttaler dessuten at hvis dette lovforslaget skal få noen realitet, er det nødvendig med en økt ressurstilførsel til psykiatrien.

7.2.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

I § 3-2 i proposisjonens lovutkast foreslår departementet en regel om at vedtak om tvungent psykisk helsevern bare kan treffes og gjennomføres dersom institusjonen faglig og materielt er i stand til å tilby vedkommende person tilfredsstillende behandling og omsorg. Med denne bestemmelsen vil departementet markere at tvungent psykisk helsevern ikke kan skje utelukkende for å kontrollere eller frihetsberøve en person. Vedkommende må tilbys undersøkelse og behandling for sin psykiske lidelse, samt den pleie og omsorg som er nødvendig i denne sammenheng. Det vises her også til definisjonen av psykisk helsevern i § 1-2.

Hva som er tilfredsstillende behandling og omsorg må nødvendigvis variere for den enkelte person alt etter behovene. Det er heller ikke ideelle krav som kan stilles til tjenestene. Innenfor psykiatrien, som innenfor velferdssamfunnets tjenester ellers, må det nødvendigvis skje en prioritering av oppgavene ut fra tilgjengelige ressurser. Det er imidlertid en faglig minstestandard som ikke kan underskrides.

Med hensyn til tvungent psykisk helsevern ved døgnopphold i institusjon foreslo Lovutvalgets flertall (NOU 1988: 8) å lovfeste forholdsvis detaljerte krav til den materielle standard på institusjonene. Dette fordi flertallet anså en lovfestet minstestandard for tvangsinnlagte pasienter som viktig både av velferdsmessige og rettsikkerhetsmessige grunner.

Departementet er enig med Lovutvalgets flertall i at standarden på tjenestene har stor betydning for pasienter under tvungent psykisk helsevern, men finner det likevel mer hensiktsmessig å gi generelle krav til behandling og omsorg ved tvungent psykisk helsevern.

Ordlyden i den aktuelle bestemmelse innebærer etter dette at den faglig ansvarlige, i tilknytning til hvert enkelt vedtak om tvungent psykisk helsevern, gis et selvstendig ansvar for å vurdere om den ansvarlige institusjonen er i stand til å gi pasienten den behandling og omsorg som er nødvendig. Dette blir derfor et moment i den konkrete helhetsvurderingen som skal foretas i forbindelse med beslutningen om tvungent psykisk helsevern, og i forbindelse med vurderingen om vernet skal opprettholdes.

Dette vil videre bety at ikke alle institusjoner som i utgangspunktet har fått godkjenning til å kunne ha pasienter under tvungent psykisk helsevern vil være aktuelle for pasienter uavhengig av diagnose og behandlingsbehov.

Det sentrale i bestemmelsen er at institusjonen faglig og materielt må være i stand til å tilby vedkommende person tilfredsstillende hjelp, dersom vedtak om tvungent psykisk helsevern skal kunne treffes og gjennomføres. De mer spesifikke krav for godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern ved eller uten opphold i institusjon vil derfor nedfelles i egne forskrifter hjemlet i lovutkastets § 3-13 annet ledd.

Departementet ser i disse forskriftene behov for å regulere minstestandarder for materielle og faglige krav til institusjonene. Spesialistkompetanse, tverrfaglig bemanning, tilfredsstillende vaktordninger, og egnede lokaler er noen av de faktorene departementet vil ta nærmere stilling til. Godkjenningskravene tenkes videre differensiert bl a avhengig av hvilken type vern institusjonen skal kunne ha ansvaret for.

Dagens forskrifter om psykisk helsevern er på flere områder svært detaljerte. Av hensyn til at fylkeskommunene på en best mulig måte selv skal få planlegge og drive sin psykiatriske helsetjeneste, vil departementet gå inn for en deregulering av områder som ikke har stor betydning for rettsikkerheten og velferden til mennesker under tvungent psykisk helsevern.

7.3 Vilkår for tvungent psykisk helsevern

7.3.1 Innledning. Gjeldende rett. Forholdet til lov om sosiale tjenester.

Etter § 5 i lov om psykisk helsevern av 1961 kan den som har en alvorlig sinnslidelse innlegges i sykehus uten eget samtykke hvis hans nærmeste eller offentlig myndighet begjærer det, og sykehusets overlege finner at innleggelse på grunn av den sykes sinnstilstand er nødvendig for å hindre at han lider overlast eller at utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring forspilles, eller at den syke er til vesentlig fare for seg selv eller andre. Hovedbestemmelsen om tvungent psykisk helsevern i gjeldende lov er med andre ord bygget opp slik at det først stilles opp et hovedvilkår om alvorlig sinnslidelse. Dernest er det krav om at ett av tre alternative tilleggsvilkår må være oppfylt. Disse alternative tilleggsvilkår betegnes ofte som henholdsvis overlastkriteriet, behandlingskriteriet og farekriteriet. Ved å bruke ordene «kan innlegges» markerer loven at innleggelsen skal bygge på et helhetlig skjønn.

Lovutvalget foreslo i sitt utkast til lovtekst at alvorlig sinnslidelse fremdeles skal være hovedkriteriet for etablering av tvungent psykisk helsevern. I tillegg til å anvende begrepet alvorlig sinnslidelse foreslo lovutvalget å ta inn lovtekst som forklarer nærmere hvilke symptomer som hører til begrepet.

Lovutvalget foreslo videre flere kumulative tilleggsvilkår til det angitte hovedvilkåret, altså tilleggsvilkår som alle må være oppfylt. Disse tilleggsvilkår er sammenfatningsvis:

  • at det har vært prøvd å gi den syke et frivillig tilbud eller at det er åpenbart formålsløst å forsøke dette

  • at det er overveiende sannsynlig at den syke vil få alvorlig helseskade om han ikke kommer raskt under behandling, eller det er stor fare for at han vil påføre seg selv alvorlig skade på grunn av lidelsen

  • at det er stor sannsynlighet for at den aktuelle behandling vil føre til en vesentlig bedring i hans tilstand, funksjonsevne eller livssituasjon.

Lovutvalgets flertall foreslo også at selv om det ikke er overveiende sannsynlig at den syke vil få alvorlig helseskade eller det ikke er stor fare for selvpåført skade, kan psykisk helsevern etableres, dersom den syke representerer en fare for andres liv eller helse. Tvungent psykisk helsevern skal ellers bare etableres dersom dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsning for den syke.

Etter departementets oppfatning er Lovutvalgets utkast til generelle vilkår for tvungent psykisk helsevern for innfløkte og kompliserte, og kan medføre at behandlingstrengende personer med alvorlig sinnslidelse ikke vil bli undergitt psykisk helsevern. Den omformulering av vilkårene som Lovutvalget foreslo fikk heller ikke noen bred oppslutning i høringsrunden. Departementet foreslo derfor i høringsutkastet en videreføring av dagens vilkår for tvungent psykisk helsevern i en noe oppjustert form. Vilkårene er vel kjent i psykiatrien og blant de advokater som bistår sinnslidende mennesker. Innholdet av vilkårene er også blitt klargjort gjennom en utstrakt rettspraksis.

Lovutvalgetforeslo forøvrig egne kriterier for innsatte i anstalt under fengselsvesenet. Av rettsikkerhetsmessige grunner mener departementet at innsatte i fengselsvesenets anstalter må behandles likt med andre borgere i det norske samfunn med hensyn til tvungent psykisk helsevern.

Departementet peker videre på at det ikke er foreslått endringer med hensyn til adgangen til innleggelse av rusmiddelmisbrukere etter lov om sosiale tjenester § 6-2 og § 6-2 a.

7.3.2 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 3-3 foreslo departementet en bestemmelse om generelle vilkår for anvendelse av tvungent psykisk helsevern. Hovedvilkåret for anvendelse av tvungent psykisk helsevern er etter første ledd at det foreligger en alvorlig sinnslidelse, noe som er en videreføring av gjeldende rett.

Departementet foreslo videre at som i dag skal det ikke være tilstrekkelig for å anvende tvungent psykisk helsevern at vedkommende er alvorlig sinnlidende. Det ble foreslått flere alternative tilleggskriterier eller tilleggsvilkår.

Det første tilleggsvilkåret er nedfelt i § 3-3 første ledd bokstav a), som krever at det tvungne psykiske helsevern må være nødvendig for å hindre at vedkommende på grunn av sinnslidelsen vil lide overlast i nær framtid. Dette tilleggsvilkåret er videreført fra lov om psykisk helsevern, og både forarbeider og rettspraksis fra denne er relevante med hensyn til forståelsen av begrepet overlast. Hovedinnholdet i dette tilleggsvilkåret er faren for at den syke skal forkomme fysisk eller psykisk på grunn av sinnslidelsen.

Det andre tilleggsvilkåret i § 3-3 første ledd bokstav b) er til dels en videreføring av dagens «behandlingskriterium». Det kreves her at vedkommende på grunn av sinnslidelsen får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert. Departementet foreslo videre også å ta faren for forverring inn som et alternativ under behandlingskriteriet. Det kreves etter ordlyden at vedkommende i meget nær fremtid får sin tilstand forverret.

Det tredje tilleggsvilkåret i § 3-3 første ledd bokstav c) er en presisering av «farekriteriet». Det kreves at vedkommende utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.

§ 3-3 annet ledd slår fast at tvungent psykisk helsevern bare kan anvendes når det har vært forsøkt å gi et tilfredsstillende behandlings- og omsorgstilbud på frivillig grunnlag, uten at dette har ført fram. Det er gjort unntak for de situasjoner hvor det åpenbart er formålsløst å forsøke dette.

I § 3-3 tredje ledd forslo departementet en regel om at selv om lovens vilkår ellers er oppfylt så skal det utøves et helhetlig skjønn før det besluttes tvungent psykisk helsevern. Det slås fast at tvungent psykisk helsevern bare skal finne sted hvor dette framtrer som den klart beste løsning for vedkommende. Ved vurderingen skal det legges særlig vekt på den belastning det tvangsmessige inngrep medfører for vedkommende. Dette gjelder med mindre han eller hun utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse.

7.3.3 Høringsinstansenes syn

Ca 30 høringsinstanser har gitt særlige merknader til høringsutkastets § 3-3. Et stort flertall slutter seg til at dagens vilkår for etablering av tvungent psykisk helsevern i hovedsak videreføres.

De fleste merknadene knyttes til de endringer som er foreslått i tilleggsvilkårene. Når det gjelder overlastkriteriet, § 3-3 litra a), og departementets forslag om at det her må dreie seg om en overlast i nær fremtid, er bl a Fylkeslegen i Oslo kritisk til dette. Det anføres at konsekvensen av en slik innstramming vil være at en vil måtte vente med å anvende tvungent vern til den alvorlig sinnslidende er blitt så dårlig at han/hun står i umiddelbar fare for å lide overlast.

Flere av høringsinstansene, blant andre Statens helsetilsyn, Regjeringsadvokaten, Kontrollkommisjonen for Ullevål sykehus og Norsk psykiatrisk forening, reagerer på høringsnotatets lovtekst under § 3-3 første ledd litra b)- behandlingskriteriet. Fra Regjeringsadvokatens høringsuttalelse siteres:

«Innleggelseskriteriene i § 3-3 er en videreføring av dagens rettstilstand dog slik at den rettsoppfatning det blir gitt utrykk for i Rt 1993 side 249 nå kommer direkte til uttrykk i loven. I § 3-3 pkt b er kriteriet knyttet til at vedkommende pasient i meget nær fremtid får sin tilstand vesentlig forverret. I nevnte avgjørelse brukte Høyesterett begrepet «rimelig nær fremtid.» Det fremgår ikke direkte hvorvidt denne språklige forskjellen er ment som en reell innstramming i forhold til dagens rettstilstand. Med såvidt små marginer som det her uansett vil dreie seg om, vil det være ønskelig om det presiseres nøyere i forarbeidene fra hvilket tidspunkt denne fristen skal regnes. Dette kan ha betydning der pasienten går på depotmedisin hvor det tar tre måneder før virkningen av medisinen går ut. Etter regjeringsadvokatens oppfatning må det være det siste tidspunktet som skal danne utgangspunktet for hva som regnes som meget nær fremtid.»

Et fåtall av høringsinstansene har merknader til ordlyden i § 3-3 første ledd litra c) - farekriteriet. Et par av høringsinstansene går imidlertid inn for at farevilkåret gis i to selvstendige vilkår.

Høringsinstansene er positive til at det i høringsutkastets § 3-3 andre og tredje ledd tas inn krav om at frivillighet som hovedregel skal prøves først, og at tvungent psykisk helsevern bare skal finne sted hvor dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsning for vedkommende person.

7.3.4 Sosial- og helsedepartementets vurdering

7.3.4.1 Hovedkriteriet alvorlig sinnslidelse

Som det tidligere er anført er hovedkriteriet i § 5 i lov om psykisk helsevern av 1961 at det foreligger en alvorlig sinnslidelse. Lov om psykisk helsevern bygger på en innstilling fra komiteen til revisjon av sinnssyke-lovgivningen av 2. mars 1951, som avga sin innstilling den 31. mai 1955. I utkastet til lov om psykiatrisk omsorg foreslo Lovkomiteen av 1951 at den gamle sinnsykelovens betegnelse «sinnssyk» skulle erstattes med «alvorlig sinnslidelse (psykose)». Terminologien er drøftet videre i Ot prp nr 69 (1959-60) Om lov om psykiatrisk omsorg. I de generelle motiver gjengis Helsedirektørens høringsuttalelse til innstillingen fra Lovkomiteen av 1951. I denne høringsuttalelsen framholdt Helsedirektøren at enten man anvender det norske begrep «sinnsykdom» eller det internasjonalt aksepterte begrep «psykose» vil man ikke oppnå en absolutt avgrensning. Det vil forekomme grensetilfelle hvor avgjørelsen må bero på skjønn. Helsedirektøren uttalte videre:

«Komiteens forslag «alvorlig sinnslidelse (psykose)» har fra enkelte hold vakt motstand fordi det hevdes at tilleggsordet psykose virker innsnevrende i grensetilfelle. En innsnevring av det medisinske begrep er ikke ønskelig. Hersker det tvil om ordet psykoses begrepsinnhold i forhold til ordet sinnssyk, bør psykose ikke brukes i lovteksten. Det er tilstrekkelig med «alvorlig sinnslidelse», når det presiseres at «alvorlig sinnslidelse» i loven er ment synonymt med det hevdvunne innhold av det medisinske ord og begrep «sinnssykdom». Når dette fastslås, kan ikke innvendingen fra enkelte hold om at uttrykket er upresist anses holdbart. Man fjerner det belastende ord sinnssyk fra lovteksten samtidig som man oppnår å skille det medisinske og det juridiske begrep fra hverandre.»

Departementet fant på sin side at man burde følge Helsedirektørens forslag om å bruke «alvorlig sinnslidelse» som hovedkriterium i lov om psykisk helsevern.

Det senere Lovutvalget påpekte at begrepet alvorlig sinnslidelse ligger nær opp til det medisinske begrepet psykose. Et mindretall i utvalget ønsket fullstendig sammenfall og synonymitet mellom begrepene, noe som etter departementets oppfatning ville bryte med dagens rettstilstand. Flertallet anførte blant annet at en slik fullstendig overlapping neppe er hensiktsmessig mellom begrep som i sitt utgangspunkt har helt forskjellige siktepunkt; det ene som grunnlag for en diagnostisk klassifikasjon, det andre som hjemmel for anvendelse av tvangsfullmakter. Flertallet viste også til at det i den kliniske virkelighet aldri er mulig å unngå at man støter på grensetilfelle. Lovutvalget framholdt imidlertid at det ikke på det daværende tidspunkt fant det riktig å gå inn for noen vesentlig økning av psykiatriens ansvarsområde overfor personer med atferds- og karakteravvik som hovedproblem.

I faglitteraturen er psykoser vanligvis forklart som sinnslidelser hvor det har utviklet seg en svekkelse av psykiske funksjoner av en slik grad at det griper sterkt inn i personens sykdomsinnsikt, evne til å møte dagliglivets krav og evne til å bevare kontakt med virkeligheten. Begrepet er imidlertid ikke eksakt og velavgrenset. Psykisk utviklingshemming inngår ikke i begrepet psykose.

Tradisjonelt snakker man gjerne om «organiske» og «funksjonelle» psykoser. Den første gruppen omfatter senil demens, forgiftningspsykoser og andre psykoser som skyldes organisk skade, mens den siste gruppen omfatter schizofreni, manisk-depressive sinnslidelser samt reaktive psykoser.

I et rundskriv av 10. august 1988 har Helsedirektoratet uttalt seg om forståelsen av begrepet alvorlig sinnslidelse i § 5 i lov om psykisk helsevern. Slik Departementet ser det er dette rundskrivet uttrykk for gjeldende rett, og må også legges til grunn for forståelsen av begrepet «alvorlig sinnslidelse» i lovutkastets § 3-3. I sitt nevnte rundskriv framholdt Helsedirektoratet at det rettslige begrepet alvorlig sinnslidelse ikke tilsvarer noen klar psykiatrisk diagnose, men at det er på det rene at man ved vedtakelsen av lov om psykisk helsevern ikke ønsket å avgrense hovedkriteriet etter § 5 til bare å omfatte tilstander av psykose. Man ønsket i stedet å opprettholde den tidligere rettstilstand hvor enkelte andre tilstander i tillegg til psykosene kvalifiserte til tvangsinnleggelse og -retensjon. Helsedirektoratet viste blant annet til det Høyesterett har uttalt om at lovgiveren i utgangspunktet har akseptert at vilkåret alvorlig sinnslidelse har nær tilknytning til psykosene, slik at det bare er i særlige grensetilfeller det kan komme på tale med tvangsomsorg overfor den som har en psykisk lidelse uten å være psykotisk. Når det gjelder hvilke grensetilfeller i tillegg til psykosene som kan komme inn under begrepet alvorlig sinnslidelse, understreker Helsedirektoratet at man vil stå overfor en helhetsvurdering, hvor ikke bare selve sykdomstilstanden, men også de utslagene den gir seg, må tillegges stor vekt. Utgangspunktet er at karakteravvik - herunder psykopati - i alminnelighet ikke kan anses som alvorlig sinnslidelse, men det kan være hjemmel for å tvangsinnlegge personer med svære karakteravvik, hvor lidelsen medfører tap av mestrings- og realitetsvurderingsevnen.

Hovedkriteriet i den danske psykiatriloven er «sindssyg, eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed,» mens den svenske loven har hovedkriteriet «allvarlig psykisk størning». Det danske hovedkriteriet synes å ligge nær det norske, mens det svenske er annerledes. En del av de svenske høringsinstansene mente før vedtakelsen av den svenske loven at begrepet «alvarlig psykisk størning» er for omfattende og upresist. Departementet mener at man bør holde seg til det innarbeidede norske hovedkriterium.

Som nevnt under 4.2.3 har Den europeiske menneskerettighetskonvensjon en bestemmelse i art 5 som tar sikte på å beskytte enkeltmenneskets rett til frihet og personlig sikkerhet. Etter art 5 nr 1 bokstav e) skal ingen fratas sin frihet uten etter lov og som blant annet «the lawfull detention --- of persons of unsound mind.» I den norske oversettelsen brukes «lovlig frihetsberøvelse av --- sinnslidende.» I sitt brev til justiskomiteen av 29. februar 1996, gjengitt som vedlegg i Innst O nr 34 (1996-97), uttalte Justisdepartementet at denne oversettelsen ikke er treffende, og at den danske oversettelsen «mentalt abnorme» synes mer dekkende. Det norske hovedvilkåret om alvorlig sinnslidelse er etter Sosial- og helsedepartementets oppfatning så strengt at personer som faller inn under det også vil være av «unsound mind». Begrepet «unsound mind» må sies å være et videre begrep enn vårt «alvorlig sinnslidelse,» som vel ligger nærmere «mental disorder of a serious nature,» begrepet brukt i art 7 i den nye konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin.

I den såkalte Winterwerp-saken har Den europeiske menneskerettighetsdomstolen stilt opp noen betingelser som må være til stede for at kravene etter art 5 (1) bokstav (e) skal være oppfylt:

  • den mentale forstyrrelsen må være fastslått på grunnlag av uttalelse fra objektiv medisinsk ekspertise

  • den mentale forstyrrelsen må være av en slik art at den gjør frihetsberøvelse berettiget

  • de betingelser som her er nevnt må være til stede under hele frihetsberøvelsen

En konsekvens av det strenge norske hovedkriterium er at den mentale forstyrrelsen til den som undergis tvungent psykisk helsevern må sies å være av en slik art eller karakter at den kan gjøre frihetsberøvelse berettiget. Dette tilfredsstiller et av de ovenfornevnte kravene som er uttalt i «Winterwerp-saken.» Et annet av «Winterwerp-vilkårene» var at den mentale forstyrrelsen må være fastslått av objektiv medisinsk ekspertise. Departementet har forsøkt å ivareta blant annet dette ved prosedyren for etablering av tvungent psykisk helsevern. Aspektet kan også ivaretas ved å legge myndigheten til å beslutte tvungent psykisk helsevern til den faglig ansvarlige, slik det følger av lovutkastets § 3-8 første ledd, jf § 1-4.

Etter departementetsoppfatning oppfyller det norske hovedvilkåret kravene etter både Den europeiske menneskerettighetskonvensjon og konvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin.

7.3.4.2 Tilleggskriteriene

Overlastkriteriet

Etter § 5 i lov om psykisk helsevern av 1961 kan den som har en alvorlig sinnslidelse innlegges i sykehus dersom det foreligger begjæring og sykehusets overlege finner at innleggelse på grunn av den sykes sinnstilstand er nødvendig for å hindre at han lider overlast. Det tilleggsvilkåret som her er oppstilt ved siden av hovedvilkåret om alvorlig sinnslidelse, kalles ofte for overlastkriteriet. I Ot prp nr 69 (1959-60) brukes også betegnelsen pleie-indikasjonen.

Overlastkriteriet er et tilleggskriterium som har vært mye brukt i praksis, selv om bruken klart har gått ned, jf framstillingen under 2.3.

På grunn av faren for at alvorlig sinnslidende skal forkomme på gaten eller under andre kummerlige eller mentalt nedbrytende forhold, framholdt departementet i høringsnotatet at det var riktig å beholde overlastkriteriet.

Etter departementets syn var de endringer som ble foreslått i tilleggkriteriene i høringsutkastet, hovedsakelig en presisering av gjeldende rett. Når det gjaldt overlastkriteriet representerte endringen i ordlyden her en oppdatering av hvordan loven er å forstå i henhold til rettspraksis. I dommen gjengitt i Rt 1993 side 249 reiser Høyesterett spørsmålet om man også kan ta hensyn til overlast som ikke inntrer umiddelbart, men ligger inn i fremtiden. Høyesterett tok ikke konkret stilling til spørsmålet om hvor langt tidsperspektiv man kan ta med i vurderingen. På bakgrunn av at de sakkyndige hadde uttalt at stans i behandlingen med stor sannsynlighet ville medføre tilbakefall som ville resultere i ny innleggelse i løpet av forholdsvis kort tid, fant Høyesterett at overlastkriteriet var oppfylt. I disse tilfellene overlapper overlast- og behandlingsalternativet hverandre i stor grad. Det er på denne bakgrunn departementet i høringsnotatet foreslo at det presiseres i ordlyden at pasienten må lide overlast i nær fremtid.Hensynet bak formuleringen var en antagelse om at jo lengre tidsperspektiv man tillater, desto større usikkerhet følger med vurderingen. Uttrykket nær fremtid ville etter departementets syn fungere som en materiell garanti mot vurderinger som fremstår som usikre.

Det er viktig å forhindre at mennesker skal forkomme på gaten eller under andre kummerlige forhold. Etter vårt syn ville det ikke være riktig å snakke om noen «rett» for alvorlig sinnslidende til å forkomme. Departementet ser det imidlertid slik at farekriteriet, slik det nå er formulert i § 3-3, i vid utstrekning vil ta opp i seg de aspekter som er nedfelt i det gamle overlastkriteriet. Det er ikke psykiatriens oppgave å drive tvangsmessig sosialomsorg. Etter lov om sosiale tjenester er det kommunens sosialtjeneste som har et ansvar for å bedre livsvilkårene for vanskeligstilte. Psykiatrien må imidlertid ha til oppgave å ta mennesker under psykisk helsevern dersom de forkommer på en slik måte at de kan komme til å lide alvorlig helseskade. Dette aspektet vil dekkes inn under § 3-3 første ledd bokstav b), som nå er foreslått å regulere de tilfellene der mennesker på grunn av sin sinnslidelse utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse, se nedenfor under omtalen av farekriteriet.

Slik lovutkastet er formulert, får det å fjerne overlastkriteriet en symbolsk betydning, i det loven i mindre grad enn før vil vektlegge sosialpolitisk paternalisme. Utviklingen av Høyesteretts praksis viser også klart at Høyesterett nå tolker overlastvilkåret i dagens lov så strengt, at det bare er snakk om overlast dersom det er fare for alvorlige konsekvenser for vedkommende. Slik Høyesterett tolker overlastvilkåret, er man etter departementets oppfatning svært nær området for alvorlig fare for eget liv eller helse.

Høyesterett har flere ganger uttalt seg om forståelsen av overlastkriteriet. Det vises til Rt 1971 side 949, Rt 1981 side 770 og Rt 1993 side 249. Etter det Høyesterett har sagt er det ikke tilstrekkelig at den syke blir utsatt for mistro, ringeakt eller liknende påkjenninger. Overlast må derimot pasienten sies å lide dersom han forkommer fysisk eller mishandles eller forsømmes av sine pårørende eller andre. Den syke kan lide overlast ikke bare om han forkommer rent fysisk, men også psykisk. Det må imidlertid være tale om temmelig håndfaste misforhold.

Slik Høyesterett har forstått overlastkriteriet er det altså ikke nok at sykdommen medfører belastninger for den syke, men situasjonen må være slik at det dreier seg om belastninger av kvalifisert art og at den syke forkommer enten fysisk eller psykisk.

Departementet vil ikke tillegge tidsmomentet stor betydning ved vurderingen av spørsmålet om å sløyfe overlastkriteriet. Slik høringsutkastet var formulert, var det snakk om å lide overlast «i nær framtid,» mens det i forhold til fare er tale om «nærliggende og alvorlig fare.»

Det er også et viktig moment for departementet, at det å ta bort overlastkriteriet i sin nåværende form harmonerer best med ordlyden i sentrale menneskerettighetsdokumenter. Det er heller ikke uvanlig i andre land å la overlastvilkåret gå inn under andre vilkår, og da særlig farevilkåret. § 5 i den danske psykiatrilov inneholder således bare alternative behandlings- og farevilkår.

I Europarådets rekommendasjon No R (83)2.1983 «concerning the legal protection of persons suffering from mental disorder placed as involuntary patients», er ikke overlastkriteriet tatt med blant vilkårene for tvangsanbringelse, i det art 3 bare opererer med et farekriterium («represents a serious danger to himself or to other persons») og et behandlingskriterium (« --because of the serious nature of his mental disorder, the absence of placement would lead to a deterioration of his disorder or prevent the appropriate treatment being given to him»).

Europarådet har nylig vedtatt en konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin, som ennå ikke har trådt i kraft. Etter art 7 i denne konvensjonen kan en alvorlig sinnslidende undergis psykisk helsevern uten eget samtykke «only where, without such treatment, serious harm is likely to result to his or her health.» Fare for egen helse er innfortolket i dette vilkår, mens fare i forhold til andre går inn under art 26.

Departementet vil på bakgrunn av disse drøftelser sløyfe overlastkriteriet i lovutkastet, både i den form det forekommer i dagens lov og slik det er formulert i høringsutkastet.

Behandlingskriteriet

Etter nåværende lovs § 5 kan person med alvorlig sinnslidelse legges inn i sykehus uten eget samtykke dersom sinnstilstanden gjør slik innleggelse nødvendig for å hindre at utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring forspilles. Det er dette av de tre alternative tilleggskriteriene som kalles behandlingskriteriet.

Med hensyn til behandlingskriteriet vil departementet foreslå å beholde uttrykket «utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring». Også i forhold til dette uttrykket vil derfor tidligere lovforarbeider og rettspraksis være et relevant tolkningsmoment.

Som etter gjeldende lov vil et sentralt vurderingstema ved bruken av behandlingskriteriet være hvordan den alvorlige sinnslidelsen vil komme til å utvikle seg uten tvungent psykisk helsevern sammenliknet med hva tilfellet vil være dersom vedkommende kommer under vern.

Ved å operere med «utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring» som det sentrale innhold i behandlingskriteriet, markeres det at ikke hvilken som helst utsikt til bedring skal kunne begrunne tvungent psykisk helsevern.

Etter dagens lov er det et krav at utsikten til helbredelse eller vesentlig bedring «forspilles». Etter departementets oppfatning er dette kravet for strengt, i det det må være anledning til å gripe inn overfor den syke allerede før det kommer så langt. I lovutkastets § 3-3 første ledd bokstav a) foreslår derfor departementet at tvungent psykisk helsevern kan anvendes overfor person med alvorlig sinnslidelse dersom slikt tvungent vern er nødvendig for å hindre at vedkommende person på grunn av denne sinnslidelse får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert.

I Rt 1993 side 249 tok Høyesterett stilling til den situasjon at den syke gjennom medikamentell behandling var bragt opp til sitt optimale nivå uten å være frisk, men at det samtidig ikke var tvilsomt at vedkommende ville slutte å ta sine medisiner dersom han ble utskrevet. Spørsmålet om behandlingskriteriet etter nåværende lov også kan benyttes hvor det foreligger en risiko for forverring av pasientens tilstand, er ikke behandlet i lovforarbeidene eller i tidligere rettspraksis. Til tross for store prinsipielle betenkeligheter kom Høyesterett fram til at det i noen tilfeller, der det er på det rene at en vesentlig forverring vil inntreffe nokså umiddelbart etter utskrivning, kan være på sin plass å gi behandlingskriteriet anvendelse. Høyesterett framholdt imidlertid at det skal svært mye til, og at det må være spørsmål om å «hindre en vesentlig forverring av pasientens tilstand som med relativ stor sannsynlighet vil inntre i løpet av rimelig nær fremtid».

Departementet mener at dette spørsmålet om forverring er så viktig at det bør omtales i selve lovteksten. Departementet foreslår derfor at det i behandlingskriteriet i § 3-3 første ledd bokstav a) tas inn et alternativ om at «det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret.» Ved å kreve at det skal være stor sannsynlighet for en vesentlig forverring, og i meget nær framtid, markeres at det skal mye til for å fylle kravet etter dette alternativet. Departementet vil framholde at det må stilles svært strenge krav for at en person som er bragt opp på behandlingsmessig optimalt nivå skal kunne undergis tvungent psykisk helsevern på grunn av muligheten for forverring. Tvungent psykisk helsevern er et så inngripende tiltak at det ikke bør brukes mot noen bedrefungerende over lengre perioder uten at de får «prøve seg» for å se hvordan det går. På den annen side må det også være en mulighet til å opprettholde vernet dersom utsiktene til en forverring er overhengende, f eks fordi vedkommende umiddelbart vil slutte å ta psykofarmaka.

Forverringsalternativet vil ha størst anvendelse som tilbakeholdelsesgrunnlag etterat tvungent psykisk helsevern har vært etablert en stund. Da vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern og vilkårene for tilbakeholdelse vil være sammenfallende, jf lovutkastets § 3-9 første ledd, finner departementet det riktig å ta forverringsalternativet med under behandlingskriteriet i § 3-3. Det må dessuten bemerkes at den helhetlige rimelighetsvurdering som er omtalt under i 7.3.4.3 vil komme sterkt inn i tilfeller der anvendelse av forverringsalternativet er aktuelt.

Ordlyden i lovutkastet er primært en kodifisering av rettspraksis. Departementet vil imidlertid bemerke at det med ordlyden «meget nær fremtid» foretas en bevisst innstramming, også i forhold til den forståelse av kriteriet som Høyesterett la til grunn i den dommen som er nevnt ovenfor. Her stilles det altså et strengt krav til tidsperspektivet for vurderingen, noe som må være riktig all den stund sannsynligheten for forverring i praksis vil bli vurdert på relativt velfungerende pasienter.

En problemstilling som er blitt reist i høringsrunden er hvilket utgangspunkt man skal legge til grunn for vurderingen av en eventuell forverring av pasientens tilstand. Regjeringsadvokaten har med hensyn til dette uttalt at man her må legge til grunn det tidspunktet når man forventer at de medikamenter pasienten er blitt behandlet med har mistet sin virkning. Etter departementets oppfatning bør utgangspunktet for vurderingen være vedtakstidspunktet, i praksis tidspunktet for vurderingen av om tvungent psykisk helsevern skal opprettholdes eller ikke. Departementet ser det slik at en vurdering med utgangspunkt i tidspunktet for når depotmedisin mister sin virkning eller tidspunktet for når man antar at pasienten vil slutte å ta medisiner, vil få et altfor hypotetisk preg. Departementet ser tvungent psykisk helsevern som såvidt inngripende at selv om man antar at pasienten vil slutte å ta medisiner, så bør pasienten likevel få en mulighet til å prøve seg, dersom det ikke er stor sannsynlighet for at forverringen vil inntreffe nokså umiddelbart. På bakgrunn av at en del depot-medikamenter har langtidsvirkning vil det være naturlig å antyde en grense for vurderingen på maksimum 2 måneder.

Departementet anser lovutkastets behandlingskriterium sammenholdt med formuleringene i lovutkastets § 3-2 for å være i overensstemmelse med Europarådets rekommendasjon No. R (83) 2. 1983 og den nye konvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin.

Farekriteriet

Det tredje alternative tilleggskriteriet som § 5 i lov om psykisk helsevern inneholder, er det såkalte farekriteriet. Dette kriteriet går ut på at den som har en alvorlig sinnslidelse kan innlegges på sykehus dersom sykehusets overlege på grunn av den sykes sinnstilstand finner innleggelsen nødvendig for å hindre at den syke er til vesentlig fare for seg selv eller andre.

Departementet mener det er svært viktig at et slikt farekriterium videreføres i en revidert psykiatrilov. Det er riktignok slik at farlighet hos sinnslidende kan være vanskelig å forutsi, og den faglig ansvarlige vil stå ovenfor en vanskelig vurdering. Det vises blant annet til det som er anført i NOU 1990: 5 Strafferettslige utilregnelighetsregler og særreaksjoner side 75 om det å forutsi farlighet overfor andre. Den vanskelige vurdering kan imidlertid ikke begrunne å fjerne farekriteriet, men gjør det nødvendig med en streng utforming av det.

Farekriteriet må i relasjon til fare overfor andre ses i sammenheng med adgangen til å dømme utilregnelige lovovertredere til tvungent psykisk helsevern, jf Ot prp nr 87 (1993-94) og herværende lovutkasts kap 5, som bygger på denne proposisjonen. Men mens reglene om å dømme utilregnelige lovovertredere til tvungent psykisk helsevern vil kunne gjelde lovovertredere som allerede har uført handlinger som innebærer en fare for andres liv og helse, bør farekriteriet som i dag åpne for å forhindre at alvorlig sinnslidende er til vesentlig fare for seg selv eller andre.

Når det gjelder farekriteriet har høringsrunden gitt støtte til den presisering som er foretatt i ordlyden om at den alvorlige sinnstilstanden skal utgjøre en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse. Departementet vil med dette tydeliggjøre at en foreliggende fare for ødeleggelse av rent materielle verdier faller utenfor dette alternativet. Departementet foreslår også under dette alternativet å opprettholde ordlyden i høringsutkastet.

Etter dagens utforming av kriteriet blir det sentrale spørsmål om den syke er til vesentlig fare for seg selv eller andre. Det er altså ikke nok at den syke utgjør en viss fare. For ytterligere å markere den grad av fare som skal kunne gi grunnlag for tvungent vern, foreslår departementet at det i lovteksten kreves at den syke må utgjøre en nærliggende og alvorlig fare. Det bør videre utdypes hva denne faren egentlig består i. Slik departementet ser det bør dette være nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse. Dersom det er fare for en legemskrenkelse mot andre, vil dette måtte være en legemskrenkelse som overstiger det rent bagatellmessige og som får mer håndgripelige følger. På den annen side må faren både kunne gjelde fysisk og psykisk helse.

Når det gjelder fare mot eget liv og egen helse, tenkes ikke bare på faren for selvmord eller selvbeskadigelse, men også på faren for at vedkommende forkommer eller lider overlast på en slik måte at der er en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller helse. Det vises til omtalen av overlastkriteriet ovenfor. Ofte vil det for øvrig være slik at vurderingene etter kriteriene i henhold til bokstavene a. og b. kan gå over i hverandre, og at begge kriteriene kan være oppfylt samtidig.

Farekriteriet er i hovedsak det samme som er nedfelt i Europarådets rekommendasjon No R (83)2. 1983 om pasienter under tvungent psykisk helsevern. Når det gjelder den nye konvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin, vil art 7 etter Europarådets ledsagende merknader hjemle kriteriet fare for seg selv. Art 26 vil på den annen side hjemle kriteriet fare for andre. Slik departementet ser det vil den norske lovgivningen være i overensstemmelse med konvensjonen på dette punkt.

7.3.4.3 Forsøk på frivillighet. Hensiktsmessighets- og rimelighetsskjønnet

Selv om hovedvilkåret om alvorlig sinnslidelse og ett av de to tilleggsvilkårene er oppfylt, bør det ikke automatisk vedtas å etablere tvungent psykisk helsevern.

For det første bør bare tvungent psykisk helsevern bare anvendes når det har vært forsøkt å gi et tilfredsstillende behandlings- og omsorgstilbud på frivillig grunnlag, uten at dette har ført fram, eller det er åpenbart formålsløst å forsøke dette. Departementet foreslår dette inntatt som et eget vilkår i lovens § 3-3 annet ledd.

For det annet må det bemerkes at allerede i dagens lov er reglene om etablering av tvungent psykisk helsevern «kan-regler.» Det vil bero på et helhetlig skjønn om den syke skal undergis tvungent vern, hvor skjønnsmomenter som går på rimelighet og hensiktsmessighet vil inngå i vurderingen. I saken som ble omhandlet i Rt 1981 side 770 tok Høyesterett den sykes begjæring om utskrivning til følge under henvisning til en rimelighetsbetraktning, selv om vilkårene for tvangsmessig tilbakeholdelse var til stede. Høyesterett la blant annet vekt på at den syke som var en yngre mann, var plassert på en institusjon sammen med vesentlig eldre og sløvede mennesker.

Departementet foreslår at det i § 3-3 tredje ledd tas inn et krav om at selv om lovens vilkår ellers er oppfylt, skal tvungent psykisk helsevern bare finne sted hvor dette etter en helhetsløsning framtrer som den klart beste løsning for vedkommende person. Til det tilsvarende forslaget i Lovutvalgets lovutkast uttalte Helsedirektoratet at vurderingen av hva som er den klart beste løsningen for pasienten kan bli mindre framtredende dersom tvangsinngrepet er begrunnet i fare for andre. Departementet er enig i det Helsedirektoratet uttalte om dette, og foreslår at det som er den beste løsning for den syke skal legges til grunn, med mindre vedkommende utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. Ved den helhetsvurderingen det er tale om bør det legges særlig vekt på den belastning det tvangsmessige inngrep må antas å medføre for den syke.

7.4 Saksbehandlingen ved etablering av tvungent psykisk helsevern

7.4.1 Undersøkelse hos lege

7.4.1.1 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 3-4 foreslo departementet en bestemmelse om at selv om det foreligger grunn til å tro at vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern er tilstede, så kan ikke slikt vern etableres uten at lege har foretatt personlig undersøkelse av vedkommende for å bringe dette på det rene.

Bestemmelsen markerer at det ikke skal være noen automatikk med hensyn til å få etablert tvungent psykisk helsevern, selv om den antatt sykes sinnstilstand tilsynelatende kan gi grunnlag for det. Ved undersøkelsen kan legen blant annet kontrollere om sinnstilstanden skyldes en somatisk tilstand som først og fremst krever somatisk behandling eller om den skyldes påvirkning av rusmidler.

I bestemmelsens andre ledd slås det fast at den lege som foretar undersøkelsen skal avgi en skriftlig uttalelse i saken.

7.4.1.2 Høringsinstansenes syn

Svært få av høringsinstansene har hatt særlige kommentarer til høringsutkastets § 3-4. Justisdepartementetslutter seg til kravet om obligatorisk undersøkelse, og bemerker at dette er en utdyping av utredningsplikten i forvaltningsloven § 17 første ledd. Norsk psykologforening mener at det bør åpnes for at en undersøkelse alternativt kan foretas av en klinisk psykolog. Fra Norsk psykologforenings høringsuttalelse siteres:

«Kliniske psykologer har kunnskap om psykiske lidelser som er tilstrekkelig til å gjøre differensialdiagnostiske vurderinger mellom symptomatologi som skyldes somatisk og psykisk lidelse. Når det foreligger en sinnstilstand som gjør vurderinger av bruk av tvang nødvendig, vil en somatisk undersøkelse være av differensialdiagnostisk betydning når det gjelder behandlingstiltak, og ikke i vurderingen av om det er nødvendig med tvang eller ikke.»

De øvrige høringsinstansene som kommenterer bestemmelsen synes å støtte det foreliggende forslag.

7.4.1.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Før det blir aktuelt å etablere tvungent psykisk helsevern er det etter dagens rettstilstand et krav om at den syke personlig er undersøkt av lege og at det følger legeopplysninger med innleggelsespapirene. Undersøkende lege skal være en annen enn den som beslutter innleggelse. Det kan i denne sammenheng vises til forskrifter om psykisk helsevern uten den sykes samtykke av 22. desember 1978, og da særlig kapittel 4.

Departementet foreslår i § 3-4 i lovutkastet å videreføre denne ordningen. Formålet med undersøkelsen vil være å bringe på det rene om vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern er tilstede, dvs om den antatt sykes sinnstilstand er i overensstemmelse med kriteriene etter lovutkastets § 3-3.

Til Norsk psykologforenings anførsel vil departementet bemerke at en i forbindelse med lovutkastet har vurdert om det skal stilles krav om at denne undersøkelsen skal foretas av sakkyndig, det være seg lege eller psykolog med den nødvendige spesialistutdannelse. Med begrunnelse i at psykiatri er en medisinsk disiplin, og at den kartlegging av problematikken som forutsettes ved en sakkyndig undersøkelse må omfatte en undersøkelse av både den psykiske, den sosiale og den somatiske tilstanden, har departementet kommet til at en slik undersøkelse forsvarlig bare kan gjennomføres av en lege. Det vil her ikke være et krav at legen skal være spesialist i psykiatri.

I forhold til høringsutkastet foreslår departementet en språklig omformulering av bestemmelsens første ledd.

7.4.2 Tvungen undersøkelse hos lege

7.4.2.1 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 3-5 foreslo departementet en hjemmel for tvangsmessig undersøkelse av personer som det er grunn til å tro oppfyller vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern. Bakgrunnen for dette er at alvorlig sinnslidende mennesker svært ofte mangler sykdomsinnsikt, og ikke forstår at det kan være behov for en legeundersøkelse. Situasjonen vil da være at den antatt syke unndrar seg legeundersøkelse, og at nærstående personer ikke makter å påvirke vedkommende eller skjønner at det ville være nytteløst å forsøke.

I høringsutkastet foreslo departementet at det er kommunelegen som skal fatte vedtak om tvangsmessig undersøkelse. Han kan gjøre dette av eget tiltak, fordi han er blitt kjent med den antatt sykes situasjon, eller han kan fatte vedtak etter begjæring fra annen offentlig myndighet eller fra vedkommendes nærmeste. Det ble videre foreslått at kommunelegens myndighet etter nærmere regler kan delegeres til stedfortreder.

Innholdet av vedtaket vil være at den antatt syke skal undersøkes av lege. Undersøkende lege skal være en annen enn kommunelegen selv. Departementet foreslo videre at undersøkelsen om nødvendig kan gjennomføres med bruk av tvang og med bistand fra annen offentlig myndighet.

I § 3-5 annet ledd foreslo departementet regler om saksbehandlingen. Vedtaket om tvangsmessig undersøkelse skal straks nedtegnes, men på grunn av at saken svært ofte vil haste er det åpnet for en mulighet til å avvike fra enkelte av forvaltningslovens saksbehandlingsregler. Vedtaket kan ikke påklages.

Etter § 3-5 tredje ledd gjelder § 3-4 siste ledd tilsvarende for undersøkende leges uttalelse, dvs at uttalelse skal gis skriftlig.

7.4.2.2 Høringsinstansenes syn

Ca. 15 høringsinstanser har hatt merknader til høringsutkastets § 3-5, og disse synes hovedsakelig å støtte forslaget. Fra høringsuttalelsen fra Kontrollkommisjonen for Oslo Hospital og Lovisenberg diakonale sykehus kan siteres:

«Kontrollkommisjonen finner det naturlig og riktig at dette blir lovfastsatt. Slik praksis er i dag i Oslo, så skjer det ofte en tvangshenting uten at lege har vurdert pasienten på forhånd.»

Statens helsetilsyn gir også uttrykk for at det støtter forslaget, men peker på en problemstilling i forbindelse med at det i høringsutkastet forutsettes at undersøkelsen skal foretas av en annen enn kommunelegen. Helsetilsynet uttaler i den forbindelse at dette kan skape problemer i små kommuner, hvor kommunelegen kan være eneste lege.

Askim kommune har også merknader i forbindelse med at vedtak om tvangsmessig undersøkelse skal fattes av kommunelegen. Fra høringsuttalelsen kan nevnes:

«Dette vil utvilsomt føre til merarbeid for kommunelege I. Legene vil være nødt til å sette seg inn i forholdene rundt den enkelte pasient i langt større grad enn i dag. Likevel vil ordningen kanskje kunne strukturere forholdene rundt tvangsmessige inngrep slik de foregår i dag, hvor situasjonen ofte er at en tilfeldig vaktlege, som ikke kjenner pasienten i det hele tatt, er nødt til å stå for vurderingen av pasienten... Det vil kanskje også kunne styrke rettsikkerheten for det helsepersonell som arbeider i slike situasjoner hvis prosedyrene allerede på tidlig kommunalt plan får en større grad av formalisering.»

Norsk pasientforening og Mental Helse Norge anfører at vedtak om tvangsmessige undersøkelse bør kunne påklages til kontrollkommisjonen.

7.4.2.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Når et menneske begynner å få alvorlige psykiske problemer vil det i mange tilfeller forstå at det trenger hjelp og selv oppsøke lege. Dersom det ikke gjør det vil ofte de pårørende søke å få brakt vedkommende til lege, fordi dette er et normalt utslag av pårørendes omsorg for hverandre. Noen ganger er det venner eller andre nærstående personer som tar et initiativ for å få brakt vedkommende til lege. Mindreårige står i en spesiell stilling i forhold til disse spørsmål. Det vises til drøftelsene i kapittel 6 ovenfor.

Det er i imidlertid ikke alltid det er mulig å få vedkommende til lege. Et trekk hos alvorlig sinnslidende vil svært ofte være mangel på sykdomsinnsikt. Det kan derfor hende at vedkommende ikke vil til lege, og at nærstående personer ikke makter å få det til, eller skjønner at det ville være nytteløst å forsøke. Allerede dagens lov bestemmer i § 3 at når noen på grunn av sin sinnstilstand ikke selv kan sørge for å få det legetilsyn og det psykiske helsevern han trenger og hans nærmeste heller ikke sørger for at han får det, skal offentlig myndighet sørge for at han blir undersøkt av lege og ellers gjøre det som trenges for å få ham under vern. Departementet mener at det på denne bakgrunn er riktig å få en bestemmelse om tvangsmessig undersøkelse av person med tanke på de tilfellene der det er behov for å bringe på det rene om vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern er til stede, men vedkommende unndrar seg undersøkelse.

Departementet foreslår at avgjørelsesmyndigheten legges til kommunelegen. Av hensyn til kommunelegens ferieavvikling m v må departementet ha hjemmel for å gi nærmere bestemmelser om delegasjon av kommunelegens myndighet til stedfortreder.

Kommunelegen kan fatte vedtak om tvungen undersøkelse av eget tiltak etter å ha blitt gjort kjent med saken, eller etter anmodning fra annen offentlig myndighet eller fra vedkommendes nærmeste. Annen offentlig myndighet vil i denne sammenheng si sosialtjenesten, politiet eller ansvarlig fengselsmyndighet, jf § 1-3 fjerde ledd. Hvem som er den nærmeste framgår av § 1-3 tredje ledd, jf første ledd.

Departementet har videre forutsatt at legeundersøkelsen bør foretas av en annen enn kommunelegen. I høringsrunden har Statens helsetilsyn m fl anført at dette kravet kan skape problemer i små kommuner, hvor kommunelegen kan være eneste lege. Departementet vil imidlertid fortsatt gå inn for at tvungen undersøkelse bør foretas av en annen lege enn kommunelegen, i det en ordning der pasienten blir vurdert av to ulike leger gir pasienten den beste rettsikkerheten. Departementet ser imidlertid at et slikt krav noen steder kan skape vansker. Disse vansker må avhjelpes gjennom samarbeid mellom kommuner og andre tiltak for å sikre at en uavhengig lege kan foreta undersøkelsen.

Etter departementets oppfatning er det også behov for en hjemmel for å anvende tvang for å gjennomføre undersøkelsen. Som ved all offentlig tvangsanvendelse skal tvangsbruken holdes på et nødvendig minimum og utøves i slike former at det ikke er krenkende for den antatt syke. Tvangen vil i første rekke dreie seg om avhenting til undersøkelse. Det kan i den forbindelse være behov for bistand fra annen offentlig myndighet. Særlig praktisk vil det være med bistand fra politiet, men det bør være mulighet for en mer lempelig avhenting f eks i samarbeid med sosialtjenesten.

På bakgrunn av høringsrunden har departementet på nytt vurdert om det bør innføres en klageadgang på vedtak om tvungen undersøkelse. Denne type vedtak vil ofte vil fattes i en akutt situasjon hvor helsetilstanden for pasienten er såvidt alvorlig at en undersøkelse vil være påkrevd relativt hurtig. Departementet mener at det av den grunn vil være lite praktisk å åpne for en vanlig prosedyre med klageadgang til kontrollkommisjonen.

I de tilfeller hvor legeundersøkelsen i ettertid medfører etablering av tvungent psykisk helsevern vil pasienten kunne klage over dette vedtaket. Den tvungne undersøkelsen vil i slike tilfeller kunne inngå som et aspekt under vurdering av hovedspørsmålet. I de tilfeller hvor legen på bakgrunn av undersøkelsen ikke finner grunnlag for å begjære videre undersøkelse eller tvungent psykisk helsevern vil saken falle bort.

I høringsutkastets § 3-5 andre ledd var det inntatt en setning om unntak fra forvaltningsloven §§ 12, 16 og 17. Departementet vil foreslå at denne setningen utgår, og viser med hensyn til dette til merknadene til lovforslagets § 1-6, under punkt 5.7.4.

7.4.3 Begjæring om videre undersøkelse (observasjon)

7.4.3.1 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 3-6 foreslo departementet regler om begjæring om videre undersøkelse og observasjon. Etter første ledd kan disse tiltakene begjæres dersom den legen som har foretatt personlig legeundersøkelse etter §§ 3-4 og 3-5 er i tvil om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er tilstede, og anser videre undersøkelse nødvendig. Hensikten med den videre undersøkelsen vil derfor nettopp være å bringe på det rene om de nevnte vilkårene foreligger. De som kan fremsette begjæring om videre undersøkelse og observasjon, er offentlig myndighet eller den nærmeste, jf § 1-3. Det er et krav at undersøkelsen foretas ved en institusjon som er godkjent for dette formålet.

I annet ledd foreslo departementet en bestemmelse om observasjonstidens lengde. Denne bestemmelsen er i foreliggende lovutkast flyttet til § 3-8 tredje ledd, og det nærmere innhold behandles derfor under 7.4.5.

7.4.3.2 Høringsinstansenes syn

Ca 30 høringsinstanser har gitt særskilte merknader til høringsutkastets § 3-6. Det synes å være stor enighet om å opprettholde en bestemmelse om observasjon, og merknadene knyttes i stor grad til varigheten av observasjonstiden. Høringsinstansenes anførsler med hensyn til observasjonstidens lengde behandles under 7.4.5.

7.4.3.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Når en lege har foretatt undersøkelse av en person for å bringe på det rene om vedkommende fyller vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern, vil det kunne forekomme at legen er i tvil om hvordan vedkommendes sinnstilstand skal bedømmes, og anser det nødvendig med videre undersøkelse. Det kan derfor være behov for å få i stand videre undersøkelser av vedkommende person for å få nærmere vurdert om vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern er til stede. Den vanlige faglige betegnelsen på dette er observasjon. På denne bakgrunn foreslår departementet en bestemmelse i § 3-6 om begjæring om videre undersøkelse (observasjon). Denne begjæringen skal kunne framsettes både av offentlig myndighet og av den nærmeste. Departementet tenker seg at den videre undersøkelsen kan skje som et døgnopphold i institusjon, men at den også kan gjennomføres uten døgnopphold ved at vedkommende pålegges å møte eller eventuelt framstilles ved en institusjon, dersom dette anses tilstrekkelig og hensiktsmessig, jf § 3-8 annet ledd.

Vedtak om det skal foretas videre undersøkelse og observasjon vil etter § 3-8 treffes av den faglige ansvarlige ved den institusjon som får begjæringen om videre undersøkelse. Når det gjelder hvem som er faglig ansvarlig vises til lovutkastets § 1-4.

I lov om psykisk helsevern av 1961 er det § 3 annet ledd som hjemler observasjon av sinnslidende dersom lege finner det nødvendig og de nærmeste eller offentlig myndighet begjærer det. Formålet med observasjonen er imidlertid ikke angitt i lovteksten.

Departementet har i forbindelse med lovutkastet vurdert om en observasjonsbestemmelse burde erstattes med en bestemmelse om at vedtak om tvungent psykisk helsevern måtte fattes innen en viss tid etter at pasienten er mottatt i institusjonen. En slik bestemmelse ble foreslått av Lovutvalget, bl a med begrunnelse i at observasjonsbestemmelsen i gjeldende lov gir uakseptable fullmakter til tvangsinnleggelse på vide indikasjoner, og til dels er brukt i situasjoner som faller utenfor det det etter lovens innhold og formål er rettslig adgang til.

Departementet mener at det er behov for en observasjonsbestemmelse. Ved å sløyfe en slik bestemmelse vil man kunne miste et viktig hjelpemiddel ved usikre diagnostiske situasjoner og usikre tilstander. Departementet ser imidlertid det prinsipielt betenkelige ved at observasjonsbestemmelsen kan bli brukt til tiltak som ligger utenfor lovens formål. Formålet med observasjonen skal imidlertid være å finne ut om det er grunnlag for etablering av tvungent psykisk helsevern, og en observasjonsbestemmelse skal følgelig ikke brukes i en nødsituasjon med den begrunnelse at det oppleves hensiktsmessig og mindre belastende. Den gamle praksis innskrenkes her ved at departementet i § 3-6 klarere enn i dag angir hva som er formålet med den videre undersøkelse og observasjon. Med dette har departementet ønsket å tydeliggjøre at observasjonsbestemmelsen ikke kan ses som en selvstendig hjemmel for tvungent psykisk helsevern, men må ses i sammenheng med, og som et supplement til § 3-3.

7.4.4 Begjæring om tvungent psykisk helsevern

7.4.4.1 Gjeldende rett

Etter § 5 i dagens lov om psykisk helsevern kan en alvorlig sinnslidende innlegges på sykehus etter nærmere angitte vilkår dersom hans nærmeste eller offentlig myndighet begjærer det. Myndigheten til å begjære innleggelse, den såkalte tutormyndigheten, er med andre ord lagt både til den sykes nærmeste og til offentlig myndighet. Tutelet er både privat og offentlig. Det er imidlertid den nærmeste som først nevnes i loven, og forskriftene sier helt utvetydig at tutelet i utgangspunktet skal ligge hos den sykes nærmeste. Etter forskrifter om psykisk helsevern uten den sykes samtykke presiseres det at tutelet først og fremst påhviler det offentlige dersom det ikke forefinnes noen som er den sykes nærmeste i lovens forstand, eller dersom disse ikke kan nås eller svarer innen rimelig tid. Videre trekkes de situasjoner fram hvor de nærmeste på grunn av sin innstilling eller forhold til den syke må anses uegnet, det er uenighet mellom personer som står den syke nær eller de nærmeste ber seg fritatt med rimelig grunn.

7.4.4.2 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 3-7 foreslo departementet en bestemmelse om hvem som kan framsette begjæring om tvungent psykisk helsevern. De som tillegges denne kompetansen er offentlig myndighet eller den nærmeste, jf § 1-3. Primærtutelet ble foreslått lagt til det offentlige. Begjæringen vil bygge på en uttalelse fra legen etter §§ 3-4 eller 3-5 samt eventuell videre undersøkelse ved institusjonen etter § 3-8.

Da det er vedkommende faglige ansvarlige som skal ta stilling til begjæringen, må begjæringen sendes den institusjon hvor tvungent psykisk helsevern ønskes etablert.

7.4.4.3 Høringsinstansenes syn

Et flertall av de ca 40 høringsinstanser som har uttalt seg om høringsutkastets § 3-7 støtter at primærtutelet overføres til det offentlige. Blant disse kan nevnes Statens helsetilsyn, Norsk sykepleierforbund, Norsk helse- og sosialforbund, Kontrollkommisjonen for Ullevål sykehus og psykiatrisk klinikk Vinderen og Norsk pasientforening. Statens helsetilsyn uttaler:

«Helsetilsynet støtter departementets vurderinger i høringsnotatet pkt 7.4.4, om at begjæringskompetansen primært bør legges til et offentlig organ. Selv om det å ha begjæringskompetanse kan anses belastende for den nærmeste, bør vedkommende ha en mulighet til å fremsette begjæring om tvungent psykisk helsevern..»

Flere av høringsinstansene har synspunkter på hvilke offentlige organ som bør ha tutorkompetanse. Mental Helse Norge mener at kun helsetjenesten skal kunne være tutor, og andre er særlig kritiske til politiet som tutormyndighet.

Noen høringsinstanser ønsker at de nærmeste fremdeles skal ha det primære tutoransvar. Dette begrunnes av noen i at det er en fare for at innleggelsesbegjæring ved offentlig tutor i for stor grad får preg av automatisk skrivebordprosedyre hvor det ikke er foretatte en reell vurdering med hensyn til om pasienten bør tvangsinnlegges. Andre viser til behandlingsmessige årsaker for at de nærmeste så langt som mulig bør være tutor. Avdelingsoverlegerådet, Aker sykehus, divisjon psykiatri uttaler om dette:

«Divisjon psykiatri, Aker sykehus er generelt betenkt over en utvikling hvor stadig mer ansvar blir overlatt til det offentlige. Etter vår mening kan det være bra for pasienter at pårørende tar stilling til om innleggelse er ønskelig og nødvendig eller ikke. Det kan være en hjelp til nødvendig realitetsorientering for pasientene, og det kan også være en støtte for den behandling eller den observasjon som skal foregå i sykehus. Dagens praksis er forøvrig svært liberal i forhold til at en unngår å presse familier til å begjære innleggelser der dette ikke er hensiktsmessig, eller skadelig for pasienten eller pårørende. Med dagens vektlegging av samarbeidet med familier, er det nødvendig at de trekkes med både ved innleggelse, under oppholdet og ved utskrivning i størst mulig grad.»

Noen høringsinstanser har dessuten stilt spørsmål ved om nåværende tutorordning bør avvikles. Fra høringsuttalelsen fra Kontrollkommisjonen for Østmarka og Brøset sykehus siteres:

«Lovutkastetviderefører tutorordningen slik den er ment å fungere i dag. ....Slik den fungerer i dag medfører den ingen rettsikkerhetsgaranti for pasienten - snarere tvert om. Det som skjer er ofte at en innleggende lege sørger for at pasienten kommer til sykehuset, uten at tutor er brakt inn i bildet. Deretter «bestiller» innleggende lege en tutorerkæring fra politiet eller fra annen offentlig myndighet. Tutorerklæringen ankommer ofte for sent i forhold til kravet i forskriftene. Det er vår oppfatning at i mange tilfeller har ikke vedkommende tutor foretatt en reell vurdering med hensyn til om pasienten bør tvangsinnlegges. I ettertid vil tutorerklæringen ligge i pasientens papir, som en slags garanti for de faktumopplysningene innleggelsen bygger på. Usikre faktumopplysninger kan derfor lett bli heftende ved pasienten for fremtiden. Det er vår oppfatning at slik tutorordningen fungerer i dag, ville det være bedre for rettsikkerheten at den helt blir tatt bort. Da bli det iallfall synlig hvem som har ansvar ved innleggelsen.»

7.4.4.4 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Tutorordningen

Under arbeidet med foreliggende lovutkast har departementet vurdert hvorvidt det er hensiktsmessig å videreføre tutorordningen. Også høringsrunden har vist at det er delte oppfatninger om hvorvidt tutorordningen som sådan bør opprettholdes. Som Kontrollkommisjonen for Østmarka og Brøset sykehusbemerker i sin høringsuttalelse, hender det innleggende lege bestiller tutorerklæring fra politiet eller annen offentlig myndighet uten at denne har foretatt selvstendig vurdering av forholdet. I slike tilfeller blir tutorordningen en ren proformaordning, som likevel i ettertid fremstår som en legitimering av at behovet for en innleggelse har vært tilstrekkelig og forsvarlig vurdert.

Etter departementets oppfatning er det imidlertid viktig å beholde et system hvor observasjon eller tvungent psykisk helsevern ikke etableres ene og alene etter en vurdering av en lege. I tutorordningens krav om en begjæring ligger det innebygget en sikkerhetsventil ved at flere separate vurderinger ligger til grunn før det fattes et så alvorlig vedtak som vedtak om tvungent psykisk helsevern. Krav om tutor bidrar videre til å hindre tvil om hvem som kan ta initiativet når det oppstår en situasjon hvor et menneske behøver psykiatrisk hjelp. Loven angir klart hvilke personer og instanser som kan sørge for at det foretas en nærmere faglig undersøkelse av hvorvidt det er hensiktsmessig med tvungent psykisk helsevern. Det er på denne bakgrunn departementet fremmer forslaget om en tutorbegjæring som et formelt vilkår for vedtak om videre undersøkelse og observasjon, og for vedtak om tvungent psykisk helsevern.

Departementet vil likevel presisere at en tutorerklæring ikke skal utformes uten kjennskap til saken. Det må være et minstekrav at tutor har et visst kjennskap til pasienten, og har foretatt en selvstendig vurdering av de forhold som ligger til grunn for begjæringen. Dette er en forutsetning for at ordningen skal ha den ønskede rettsikkerhetsmessige verdi. Departementet vil derfor i forskriftene til loven komme nærmere tilbake til de krav som må stilles til tutorerklæringen.

Spørsmålet om tutormyndigheten

Departementet mener at det på prinsipielt grunnlag kan stilles spørsmål ved dagens ordning hvor den nærmeste har det primære tutormyndighet. Samfunnsutviklingen går i retning av at stadig flere bor for seg selv, eventuelt som enslige forsørgere uten annen familietilknytning, og i slike situasjoner vil det etter departementets oppfatning kunne være naturlig at det offentlige gis ansvaret for å fremsette en begjæring om tvungent psykisk helsevern. Departementet vil videre framheve at det er viktig ikke å blande sammen spørsmålet om omsorg og spørsmålet om hvem som skal begjære tvungent vern. Det har alltid vært og vil alltid være slik at den alvorlig sinnslidendes pårørende står sentralt i omsorgen for disse medmenneskene. I flertallet av tilfellene vil den syke ha en eller flere pårørende som hjelper ham eller henne og som får vedkommende legeundersøkt ved utbrudd av sykdom. De pårørende har med sin innsats lagt ned et stort og ofte smertefullt arbeid for å hjelpe mennesker med alvorlige psykiske lidelser. I den utstrekning reglene om taushetsplikt ikke er til hinder for det, er det da også selvfølgelig at den nærmeste informeres og tas med på råd under utarbeidelsen av den individuelle planen, jf lovutkastets § 4-1 og drøftelsen under 8.1.

Det er imidlertid en stor belastning for den nærmeste å ha den omtalte tutormyndighet. Svært mange alvorlig sinnslidende opplever det tvungne vernet som urettmessig, og vil komme med bitre anklager mot den nærmeste for å ha framsatt begjæringen. Situasjonen kan framkalle konflikter som kan vare i årevis, og som faktisk kan vanskeliggjøre arbeidet med å etablere et godt nettverk rundt den syke. Det kan også være vanskelige konflikter som går tilbake i tid.

I den såkalte Langesundrapporten «Visjon og virkelighet» som ble utarbeidet av Mental Helse Norgeog Interesseforeningen for Pårørende innen Psykiatrien i 1993, som ledd i Handlingsplan for statlig stimulering av psykisk helsevern og mental helse, foreslås det at tutoransvaret i sin helhet overføres til helsetjenesten i kommunene.

Det må bemerkes at den svenske og den danske loven ikke har noe system som tilsvarer det norske. I dansk rett er det riktignok slik at de nærmeste har plikt til å tilkalle en lege, hvis en person som antas sinnssyk ikke selv søker behandling, hvoretter legen avgjør om tvangsinnleggelse er nødvendig og politiet treffer bestemmelse om tvangsinnleggelsens iverksettelse. Etter svensk rett blir såkalt «intagning før tvångsvård» besluttet på grunnlag av «vårdintyg» utferdiget av lege.

Departementet mener at tutormyndigheten primært bør ligge hos et offentlig organ, som både kan vurdere saken nøytralt og ha den avstand til den syke som den nærmeste mangler. Departementet finner det videre hensiktsmessig å frita pasientens nærmeste fra hovedansvaret, for på den måte å søke å hindre unødvendige og belastende konflikter mellom pårørende og pasient. Departementet foreslår derfor at det offentlige skal ha primærkompetansen for begjæringer, jf lovforslaget §§ 3-5, 3-6 og 3-7.

Departementet mener videre at i likhet med hva som er tilfellet i dagens rett, bør flere offentlige instanser kunne være tutor, slik at man skaper fleksibilitet i systemet. Kan ikke den ene instans handle, må den andre kunne gjøre det. Som i dag vil grunnlaget for begjæringen kunne være utgangspunkt for hvilken instans som bør framsette den. Kommunelegen står nærmest der det er behandlingsbehovet eller fare for eget liv eller helse som står i fokus, mens politiet blir mer berørt der problematikken går på fare for andre. Sosialtjenesten vil kunne komme inn der vedkommende forkommer på en slik måte at det er alvorlig fare for eget liv eller helse, altså de situasjoner som etter dagens lov vil kunne dekkes under det såkalte overlastkriteriet, jf 7.3.4.2. Offentlig myndighet vil således kunne være kommunelegen, sosialtjenesten, politiet eller ansvarlig fengselsmyndighet.

Selv om myndigheten til å begjære tvungent psykisk helsevern primært legges til offentlige instanser, må den nærmeste kunne framsette begjæring dersom aktuelle offentlige instanser somler med eller helt unnlater å handle. Det ligger derfor i lovforslaget at den nærmeste gis tutorkompetanse, men da på sekundært grunnlag. Dette i betydning av at det offentlige skal ha hovedansvaret, med den nærmeste vil ha muligheten dersom det offentlige ikke finner grunnlag for å avgi tutorerklæring, og den nærmeste er uenig i det offentliges vurderinger. Lovutkastet gir forøvrig den nærmeste flere prosessuelle rettigheter. Den nærmeste vil i likhet med den syke selv ha rett til å uttale seg før tvungent psykisk helsevern etableres, kunne begjære utskrivning fra tvungent psykisk helsevern, påklage vedtak om behandling uten eget samtykke m v. Med hensyn til definisjonen av den nærmeste vises det til § 1-3 annet og tredje ledd.

7.4.5 Vedtak om videre undersøkelse eller vedtak om tvungent psykisk helsevern

7.4.5.1 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 3-8 første ledd foreslo departementet at det er den faglig ansvarlige som fatter vedtak om videre undersøkelse i henhold til § 3-6 samt vedtak om tvungent psykisk helsevern slik det er beskrevet i § 3-1. Grunnlaget for avgjørelsen vil være den aktuelle begjæring, de framlagte legeopplysninger etter §§ 3-4 eller 3-5, samt eventuelle uttalelser fra den saken gjelder, vedkommendes nærmeste eller offentlig myndighet, jf § 3-13. Gjelder det vedtak om tvungent psykisk helsevern kan det også foreligge legeopplysninger fra den videre undersøkelse begjært etter § 3-6.

Den videre undersøkelsen kan etter høringsutkastet også gjennomføres uten døgnopphold, ved at vedkommende framstilles ved institusjonen.

I henhold til høringsutkastets § 3-8 tredje ledd skal offentlig myndighet gi nødvendig bistand for å få vedkommende til videre undersøkelse eller bringe vedkommende under tvungent psykisk helsevern. Dette kan om nødvendig skje ved tvang.

Høringsutkastets § 3-8 fjerde ledd krever at det, før vedtak fattes, foretas personlig legeundersøkelse av den som søkes videre undersøkt eller tatt under tvungent psykisk helsevern. Det er ikke krav om at undersøkelsen skal foretas av den faglig ansvarlige som fatter vedtaket. Vedtaket skal straks nedtegnes.

§ 3-8 siste ledd hjemler adgang til å klage vedtak etter bestemmelsen til kontrollkommisjonen. Klageberettiget er den pasient saken gjelder, hans eller hennes nærmeste samt eventuelt den offentlige myndighet som har framsatt den aktuelle begjæring.

7.4.5.2 Høringsinstansenes syn

Bare 10 høringsinstanser har hatt merknader til høringsutkastets § 3-8. To pasientorganisasjoner gir uttrykk for at vedtak om innleggelse bør skje ved en domstol. Merknadene forøvrig knyttes til hvem som skal kunne fatte vedtak om videre undersøkelse eller om tvungent psykisk helsevern. Når det gjelder dette mener bl a Mental Helse Norge at uttrykket «faglig ansvarlig» bør erstattes med «overlegen».

Ca 30 høringsinstanser har imidlertid kommentert høringsutkastets forslag om at undersøkelsestiden ved observasjon ikke kan vare utover 10 dager. Departementet foreslår denne bestemmelsen flyttet til § 3-8, og problemstillingen blir derfor behandlet her.

Høringsinstansene synes med hensyn til observasjonstidens lengde å være delte i sin oppfatning. Norsk psykiatrisk forening, Norsk psykologforening, Fylkeslegen i Hordaland, Universitetet i Bergen, Kontrollkommisjonen for Buskerud sentralsykehus, og Vinderen psykiatrisk klinikk m fl mener at en observasjonstid på 10 dager må være tilstrekkelig. Den norske advokatforening mener at dette er lengre tid enn nødvendig.

Flere høringsinstanser, deriblant Mental Helse Norge, Norsk Helse- og sosialforbund, Ullevål sykehus og Kontrollkommisjonen for Sør-Trøndelag sykehus, mener derimot at en slik nedsettelse av observasjonen som er foreslått i stedet vil svekke pasientens rettsikkerhet. Fra høringsuttalelsen til Mental Helse Norge siteres:

«Nåværende observasjonsparagraf er kortet inn med 2 uker. Dette mener vi faktisk vil svekke pasientenes rett til en forsvarlig observasjonstid. Dette ut fra 3 forhold:

  1. Det er mange situasjoner hvor folk blir innlagt med rus- og stoffpåvirkning. Det tar noen dager før man får vedkommende avruset og observert tilstrekkelig for å se om en sinnslidelse er tilstede.

  2. Det er også slik at noen ganger undertrykker pasienten symptomer som er tydelige i hjemmemiljøet, og hvor man behøver tiden det tar å få dette bekreftet.

  3. I dagens situasjon er intensiteten på avdelingens observasjon, og kontakt med ansvarlig behandler, slik at en forsvarlig observasjon ikke kan gjøres innen 10 dager. Vi ser at dette lett vil kunne sies å være institusjonens ansvar å rette opp, men realiteten vil være at institusjonen heller fatter raskere vedtak på sviktende grunnlag, enn det vi ønsker skal skje.»

Utenriksdepartementet har uttalt seg om forholdet til Den europeiske menneskerettighetskonvensjon artikkel 5. Fra uttalelsen kan nevnes:

«Utenriksdepartementet vil, uten å ta endelig stilling til utfallet av en vurdering av forholdet til Den europeiske menneskerettighetskonvensjon, påpeke at den europeiske menneskerettighetsdomstol (EMD) i flere saker har uttalt at bestemmelser i konvensjonen som gir hjemmel for tvangsinngrep skal tolkes restriktivt (se for eksempel EMD 25 «Irland v. United Kingdom). Med et slikt utgangspunkt kan det diskuteres om vilkårene i art 5 bokstav e, er oppfylt. Ved tvangsinnleggelse for observasjon er diagnose ikke stilt, og det er usikkert om vilkåret til «unsound mind» er tilfredsstilt.»

7.4.5.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Vedtakskompetansen

Departementet har i § 3-8 lagt kompetansen til å fatte vedtak om videre undersøkelse av en pasient eller fatte vedtak om tvungent psykisk helsevern til den faglig ansvarlige. Departementet har i lovforslaget i herværende proposisjon lagt til grunn at med hensyn til vedtakene i loven, skal faglig ansvarlig forstås som vedkommende overlege ved den institusjon som har mottatt den aktuelle begjæring. Departementet vil bemerke at den faglige ansvarlige i § 1-4 defineres som vedkommende overlege, dvs ansvarlig avdelingsoverlege. Departementet vil derimot holde åpent for at vedtaket i noen tilfeller også kan treffes av f eks kliniske psykologer, bl a ved institusjoner innen barne- og ungdomspsykiatrien. Departementet foreslår derfor i § 1-4 annet ledd en hjemmel for å gjøre unntak fra hovedregelen om at den faglige ansvarlige skal være vedkommende overlege. Det vil også være nødvendig å gi forskrifter om delegasjon av den faglig ansvarliges myndighet.

Departementets forslag med hensyn til myndigheten til henholdsvis å beslutte videre undersøkelse/observasjon og etablering av tvungent psykisk helsevern, er en oppfølging av gjeldende rett hvor myndigheten er lagt til overlegen.

Når det gjelder myndigheten til å vedta tvungent psykisk helsevern hadde Lovutvalget et annet forslag enn det som i dag er gjeldende rett. Lovutvalgets flertall skisserte en ordning der den faglig ansvarlige ved den institusjon som skal forestå vernet beslutter om den person det gjelder skal mottas til undersøkelse for å bringe på det rene om denne bør undergis psykisk helsevern. Ved mottak skal det foretas legeundersøkelse. Vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern må treffes senest 24 timer etter at vedkommende er mottatt ved institusjonen. Hvis den som er begjært tatt under tvungent psykisk helsevern motsetter seg slikt vedtak, skal avgjørelsen tas av en inntaks- og utskrivningsnemnd for vedkommende institusjon. Inntaks- og utskrivningsnemnda skal ha 3 medlemmer og skal ved sykehus og psykiatriske sykehjem som hovedregel bestå av en overlege, en ledende psykolog og en avdelingsykepleier.

Departementet har i forbindelse med lovutkastet vurdert hvorvidt et vedtak om videre undersøkelse eller vedtak om tvungent psykisk helsevern bør treffes av en inntaksnemnd. Når departementet har konkludert med å fremme et forslag tilsvarende gjeldende rett er dette begrunnet i at en ser det som tvilsomt hvorvidt innføring av kollegiale ordninger i beslutningsprosessen vil medføre større rettsikkerhet. Etter departementets syn kan det være viktig at en person står ansvarlig for det vedtak som fattes. Departementet vil i tillegg bemerke at selv om den som skal avgjøre om vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern er til stede, vil foreta en lovanvendelse, så må denne lovanvendelse bygge på en konkret bedømmelse av vedkommende persons sinnstilstand. I tillegg til å forhindre ansvarspulverisering er det et derfor et viktig moment for departementet at avgjørelsesmyndigheten legges til den faglig ansvarlige i lovens forstand, fordi denne ut fra sine faglige kvalifikasjoner best vil være i stand til å bedømme og diagnostisere vedkommende persons sinnstilstand. For pasienten vil det ofte kunne være en fordel med nærhet til den som har avgjørelsesmyndighet. En ekstra rettsikkerhetsgaranti er sikret ved kontrollkommisjonens etterfølgende kontroll.

De betraktninger som departementet har gjort ovenfor betyr ikke at den betydningen annet personell har for behandlingen og omsorgen for alvorlige sinnslidende, blir undervurdert. Det må tvert i mot understrekes at moderne psykiatrisk behandling er et teamarbeid, der alt personell samarbeider for å skaffe det beste tilbud til pasienten. Dette aspekt bør imidlertid ikke være avgjørende ved vurderingen av hvem som skal treffe vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern, men sterkt markeres i forbindelse med utarbeidelsen av en individuell plan for pasienten. Utarbeidelse av den individuelle planen må skje i samarbeid mellom alt det personell som kjenner pasienten. På denne måten blir den individuelle planen både et redskap for samordnet innsats overfor pasienten og et redskap for å få til det samarbeid mellom personellgruppene som gjør denne samordnede innsats mulig.

Departementets forslag om å legge myndigheten til å beslutte tvungent psykisk helsevern til ovennevnte faglig ansvarlige, innebærer en noe annen ordning enn den som anbefales av Europarådets rekommendasjon nr R (83) 2 1983. Det anbefales her at myndigheten legges til «a judicial or any other appropriate authority prescribed by law.» Forholdet til rekommendasjonen vil bli det samme som etter dagens rett. WHO's ti prinsipper for lovgivningen om tvungent psykisk helsevern, anbefaler at avgjørelsesmyndigheten legges til et organ som består av flere medlemmer med ulik fagbakgrunn. Av de prinsipielle grunner som er anført ovenfor, mener likevel departementet at det er riktig å legge avgjørelsesmyndigheten til den faglig ansvarlige. Av hensyn til den ressursmessige situasjon ved domstolene, anser ikke departementet det for realistisk å legge myndigheten til å beslutte tvungent psykisk helsevern dit. Domstolene bør i stedet konsentrere seg om sin viktige rolle med hensyn til overprøving av vedtakene. Det samme vil gjelde for kontrollkommisjonene.

Nærmere om selve vedtaket

Den faglig ansvarlige skal fatte vedtak om videre undersøkelse og observasjon og tvungent psykisk helsevern på bakgrunn av den framsatte begjæring og de framlagte legeopplysninger. Det vil her dreie seg om begjæring fra offentlig myndighet eller fra den nærmeste og erklæring fra den lege som har foretatt primærundersøkelsen av vedkommende, samt legeopplysninger fra den eventuelle videre undersøkelse og observasjon dersom det dreier seg om etablering av tvungent psykisk helsevern. Den faglig ansvarliges vedtak vil også bygge på eventuelle uttalelser fra den syke selv og vedkommendes nærmeste, jf § 3-12.

Alt etter hva som er begjært kan den faglig ansvarliges vedtak enten gå ut på at det skal foretas videre undersøkelse eller etableres tvungent psykisk helsevern, eller at det ikke er grunnlag for noe av dette. Den faglig ansvarliges vedtak og grunnlaget for det skal straks nedtegnes. Offentlig myndighet skal gi den bistand som er nødvendig for å bringe vedkommende under tvungent psykisk helsevern og kan om nødvendig anvende tvang. Her som ellers gjelder at den anvendte tvang må være så lempelig som overhodet mulig.

Departementet foreslår videre at det ved mottak skal foretas personlig legeundersøkelse av den som søkes videre undersøkt eller tatt under tvungent psykisk helsevern. Det er svært viktig at den sykes sinnstilstand og øvrige helsemessige status er helt på det rene før vedtak fattes.

Observasjonstiden

Etter gjeldende rett er grensen for varigheten av observasjonen tre uker. Etter at formålet er tydeliggjort finner departementet at en grense på 10 dager vil være rimelig. Det må imidlertid understrekes at dette er ment som en maksimumsgrense. Dersom den faglig ansvarlige får visshet om pasientens sinnstilstand før utløpet av de 10 dagene, skal observasjonen avsluttes. Noen høringsinstanser, blant disse Mental Helse Norge, har ment at en nedsettelse av observasjonstiden vil kunne svekke pasientenes rettsikkerhet, fordi den foreslåtte observasjonstiden er for kort tid til å kunne foreta en forsvarlig observasjon. Departementethar forståelse for Mental Helse Norges anførsler, men mener at observasjonen i seg selv er et såpass inngripende tiltak at det bør settes en snever tidsgrense og at denne bør være på maksimum 10 dager.

Departementet foreslår derfor en bestemmelse i § 3-8 tredje ledd om at undersøkelsestiden ikke kan vare utover 10 dager fra undersøkelsens begynnelse uten vedkommendes eget uttrykkelige samtykke. Pasienten kan likevel overføres til tvungent psykisk helsevern etter § 3-1 før eller ved utløpet av denne fristen, dersom vilkårene for slikt vern er til stede og offentlig myndighet eller den nærmeste begjærer det.

Forholdet til EMK

I følge EMK art 5 nr 1 har enhver person

«rett til personlig frihet og sikkerhet. Ingen må bli berøvet sin frihet unntatt i følgende tilfelle og i samsvar med en framgangsmåte foreskrevet ved lov:--

(e) lovlig frihetsberøvelse av sinnslidende--»

Det som særlig må drøftes i forhold til den siterte bestemmelsen i menneskerettighetskonvensjonen, er om det foreligger «lovlig frihetsberøvelse av sinnslidende» når en person undergis videre undersøkelse og observasjon i medhold av § 3-8. Kravet om lovlighet vil være oppfylt i og med hjemmelen i § 3-8, men kan det sies å være tale om en sinnslidende person sålenge det bare dreier seg om en videre undersøkelse og sinnstilstanden ikke er endelig fastslått?

I denne sammenheng må det framheves at den autentiske engelske teksten opererer med begrepet »of unsound mind», som må antas å være mer omfattende enn begrepet »sinnslidende» i den norske oversettelsen. Den offisielle danske oversettelsen bruker betegnelsen «mentalt abnorme.» Som nevnt under 7.3.4.1 uttalte Justisdepartementet i Innst O nr 34 (1996-97) at den offisielle norske oversettelsen «sinnslidende» er lite treffende, og at den danske virker mer dekkende. Det kan imidlertid slås fast at begrepet «unsound mind» ikke uten videre er identisk med den norske lovens hovedkriterium «alvorlig sinnslidelse.» I den sentrale Winterwerp-saken har Den europeiske menneskerettighetsdomstol framholdt at begrepet «unsound mind» ikke kan gis noen endelig tolkning, fordi forståelsen av det blant annet vil avhenge av de framskritt som skjer i psykiatrien. Den siterte bestemmelse kan imidlertid ikke tolkes slik at den åpner opp for tvangsinnbringelse av et menneske fordi det har synspunkter eller en oppførsel som avviker fra normen i et gitt samfunn.

Bestemmelsen om videre undersøkelse og observasjon anses å være i samsvar med EMK art 5 nr 1 (e). Selv om det enda ikke er konstatert om alle vilkår for tvungent psykisk helsevern er til stede, vil en person som undergis videre undersøkelse eller observasjon måtte være i en kvalifisert unormal sinnstilstand. Denne unormale sinnstilstanden vil ha manifestert seg i en slik grad, at psykiater mener det er grunnlag for å undersøke pasienten nærmere med tanke på om det foreligger alvorlig sinnslidelse. En slik unormal sinnstilstand må etter departementets oppfatning gå inn under «unsound mind,» og slik «Winterwerp-vilkårene» krever det vil den også måtte være av en slik art eller grad at den gjør frihetsberøvelsen berettiget. Når det foreligger en unormal sinnstilstand med mistanke om alvorlig sinnslidelse, må tilstanden videre undersøkes for å finne ut om det er nødvendig med psykisk helsevern.

Vedtak om videre undersøkelse og observasjon blir da også fattet av en faglig ansvarlig med medisinsk fagkunnskap og etterat det er foretatt selvstendig undersøkelse av lege. På denne måten blir den mentale tilstanden fastslått på grunnlag av objektiv medisinsk ekspertise, slik også «Winterwerp-vilkårene» krever.

Departementet vil i tillegg bemerke at formålet med observasjonen nå er nøyere angitt, jf § 3-6 og at den maksimale observasjonstiden er satt ned fra 3 uker til 10 dager. Under observasjonen vil det ikke være hjemmel for behandling uten pasientens samtykke, noe man vil kunne gjøre dersom vedkommende er under regulært tvungent psykisk helsevern. Departementet ser det slik at man ved å ta bort hjemmelen for observasjon, i realiteten vil tvinge gjennom en «senking av terskelen» for etablering av tvungent psykisk helsevern. Dette ville kunne innebære en svekkelse av rettsikkerheten, fordi man blant annet vil kunne få tvangsbehandlingstiltak på et tidligere stadium enn det som må anses riktig.

Klage over vedtaket

I 3-8 siste ledd foreslår departementet en regel om adgang til å klage den faglig ansvarliges vedtak om videre undersøkelse (observasjon) eller tvungent psykisk helsevern til kontrollkommisjonen. Det kan både klages over vedtak om videre undersøkelse og etablering av tvungent vern og vedtak om ikke å ta en begjæring til følge. De som har klageretten er først og fremst den syke selv, men også hans eller hennes nærmeste og eventuelt den myndighet som har framsatt begjæringen. Hvem som er den nærmeste og offentlig myndighet framgår av § 1-3.

Etter som forvaltningsloven er gjort gjeldende for saksbehandlingen, vil den alminnelige klagefristen være 3 uker, jf forvaltningloven § 29. For vedtak om tvunget psykisk helsevern, foreslår departementet at pasienten skal kunne påklage dette i inntil 3 måneder etter at det tvungne vernet er opphørt.

Klager over vedtak om videre undersøkelse og tvunget psykisk helsevern skal behandles av kontrollkommisjonen i henhold til reglene i § 6-4 i herværende lovforslag.

7.5 Begjæring om opphør av tvungent psykisk helsevern

7.5.1 Høringsutkastet

I § 3-9 foreslo departementet nærmere regler om begjæring om utskriving av tvungent psykisk helsevern.

I første ledd fastslås at ingen kan holdes tilbake under tvungent psykisk helsevern med mindre vilkårene etter § 3-3 fremdeles er oppfylt eller det er inngått en avtale som nevnt i § 2-2, d v s en avtale med person som søker frivillig psykisk helsevern om at denne samtykker til å være undergitt reglene for tvungent psykisk helsevern i inntil tre uker fra etableringen av vernet.

§ 3-9 annet ledd inneholder en bestemmelse om at pasienten eller hans eller hennes nærmeste når som helst kan begjære utskriving fra tvungent psykisk helsevern. Dette gjelder ikke hvis pasienten har samtykket til å være undergitt reglene om tvungent psykisk helsevern jf § 2-2. Det er den faglig ansvarlige som bestemmer om tvungent psykisk helsevern skal opprettholdes.

Etter § 3-9 siste ledd kan vedtak i saken påklages til kontrollkommisjonen. Den som har klagerett er pasienten eller hans eller hennes nærmeste. Dersom offentlig myndighet har begjært tvungent psykisk helsevern har også denne myndighet klagerett.

7.5.2 Høringsinstansenes syn

Det fåtall av høringsinstansene som kommenterer § 3-9 gir uttrykk for at bestemmelsen er en videreføring av gjeldende rett, som støttes.

7.5.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Når en person er undergitt tvungent psykisk helsevern, skal ikke vernet vare lenger enn det er grunnlag for. I dagens lov er det regler om dette i § 6, der det heter at begjæring om utskrivning fra sykehus kan framsettes av den syke selv, eller av hans nærmeste dersom han selv ikke er i stand til det. Etter at utskrivning er begjært, kan den syke ikke beholdes i sykehuset med mindre overlegen finner at vilkårene etter § 5 første ledd er til stede. Overlegen kan også skrive pasienten ut uten at det foreligger begjæring som nevnt, dersom han finner at vilkårene for tilbakeholdelse etter § 5 ikke lenger er til stede. Overlegens beslutning kan i begge tilfeller påklages til kontrollkommisjonen.

Departementet er av den oppfatning at ordningen må opprettholdes både av faglige og rettsikkerhetsmessige grunner, og foreslår derfor i § 3-9 en bestemmelse som er en videreføring av gjeldende rett. Det er i utgangspunktet vanskelig å tenke seg opprettholdelse av et tvungent psykisk helsevern overfor en person uten at vedkommendes sinnstilstand fremdeles er slik at vilkårene for etablering av vernet fremdeles er oppfylt. Synspunktet er også det eneste som harmonerer med det krav som Den Europeiske menneskerettighetsdomstol stilte i den såkalte «Winterwerp-saken» om at de forhold som gjør tvungent psykisk helsevern nødvendig, må være til stede under hele frihetsberøvelsen.

Når det i § 3-9 første ledd fastslås at ingen kan holdes under tvungent psykisk helsevern uten at vilkårene for slikt vern er oppfylt, innebærer dette derfor at den faglig ansvarlige til enhver tid skal vurdere om de nevnte vilkår er tilstede. Departementet har i foreliggende lovforslag også ønsket å presisere at i tillegg til de vilkår for tvunget psykisk helsevern som følger av § 3-3, gjelder dette også de grunnleggende kravene til behandling og omsorg som følger av § 3-2.

I forhold til høringsutkastet forslår departementet å fjerne henvisningen til § 2-2. Det følger allerede av § 2-2 at pasienten i inntil tre uker kan være undergitt reglene etter § 3-1, dersom han har samtykket i det. Det ligger i sakens natur at faglig ansvarlig kan se bort fra de fullmaktene som ligger i samtykket innen utløpet av de tre ukene, dersom han finner dette riktig.

Vedtak om opphør eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern kan påklages av pasienten, hans eller hennes nærmeste, eller den myndighet som har begjært tvungent psykisk helsevern til kontrollkommisjonen. Tilsvarende som for vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern, jf § 3-8 siste ledd, foreslår departementet at pasienten kan påklage vedtak om opprettholdelse i inntil 3 måneder etter at vernet er opphørt.

Departementet foreslår også å videreføre gjeldende rett ved at klager på vedtak om opphør skal ha oppsettende virkning.

7.6 Etterprøving uten klage samt opphør og forlengelse av tvungent psykisk helsevern

7.6.1 Innledning. Gjeldende rett

Lov om psykisk helsevern § 5 femte ledd inneholder regler om at overlegen straks skal underrette kontrollkommisjonen når noen er innlagt eller beholdt i sykehus med tvang.

Ved tvangsinnleggelser kan pasienten eller hans eller hennes nærmeste begjære utskriving fra sykehuset. Hvis overlegen nekter utskriving kan dette vedtaket påklages til kontrollkommisjonen, jf lov om psykisk helsevern § 6 annet ledd.

Gjeldende rett har imidlertid ingen bestemmelse om etterprøving av vedtak om å beholde noen under tvungent psykisk helsevern uavhengig av om det foreligger klage eller ikke. For at etterprøving skal skje må det først framsettes en klage for kontrollkommisjonen. Etter forskrifter av 19. august 1977 om regelmessige kontrollundersøkelser av tvangsinnlagte pasienter, skal det riktignok foretas regelmessige undersøkelser av pasienter for å få brakt på det rene om vilkårene for tilbakeholdelse er til stede, men dette er ikke en etterprøving av en utenforstående og uavhengig instans.

7.6.2 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 3-10 foreslo departementet en bestemmelse om den kontroll som kontrollkommisjonen skal utøve når noen blir undergitt tvungent psykisk helsevern.

I første ledd fastslås at når tvungent psykisk helsevern er opprettet skal underretning sendes kontrollkommisjonen sammen med kopi av underlagsdokumentene. Kontrollkommisjonen skal forvisse seg om at den riktige fremgangsmåten er fulgt.

I annet ledd foreslo departementet en bestemmelse om at kontrollkommisjonen, når det har gått tre måneder etter vedtaket, av eget tiltak skal ta spørsmålet om tvungent psykisk helsevern opp til etterprøving.

7.6.3 Høringsinstansenes syn

Forslaget til en bestemmelse om etterprøving uten klage ble med få unntak positivt mottatt av høringsinstansene. Kontrollkommisjonen for Østfold sentralsykehus uttaler følgende:

«Slik etterprøving som nå foreslås vil klart styrke pasientens rettsikkerhet og styrker muligheten til overprøving. Selv om lovutkastet vil medføre et merarbeid for kontrollkommisjonen, innebærer dette en vesentlig forbedring i forhold til den nåværende ordning. I kontrollkommisjonens arbeid er det nettopp denne gruppe av pasienter vi føler en viss utrygghet for, og kommisjonen har nylig påbegynt stikkprøver i form av gjennomgang av samtlige pasientjournaler til uanmeldt tid ved poster som har langtidspasienter».

Psykiatrisk klinikk Vinderen er negative til bestemmelsen. Fra høringsuttalelsen siteres:

«Ved ønske om automatisk etterprøving, bør man spørre seg om nødvendighet og hensiktsmessighet i forhold til gevinst. Fra vår side anføres at vi på ingen måte tror at gevinst står i forhold til de ressurser som må brukes på dette.»

Flere høringsinstanser etterlyser nærmere retningslinjer for hvordan denne etterprøvingen skal foregå, og mange peker på at etterprøving ikke må føre til begrensninger i pasientens rett til å klage.

7.6.4 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Kontrollkommisjonen har fra tidligere en viktig funksjon i å kontrollere at de formelle krav til etablering av tvungent psykisk helsevern er fulgt i det konkrete tilfelle. Departementet foreslår i § 3-10 første ledd i lovutkastet i herværende proposisjon en videreføring av denne ordningen. Dette innebærer at når noen blir undergitt tvungent psykisk helsevern, skal underretning sendes kontrollkommisjonen sammen med kopi av underlagsdokumentene. Kontrollkommisjonen skal så snart som mulig forvisse seg om at den riktige framgangsmåten er fulgt. Er ikke den riktige framgangsmåten fulgt, så kan vedtaket måtte anses som ugyldig. Dette gjelder særlig ved grove saksbehandlingsfeil som at det mangler erklæring fra legeundersøkelse eller begjæring om tvungent psykisk helsevern. Konsekvensen av dette må være at pasienten blir utskrevet fra tvungent psykisk helsevern.

Etterprøving etter § 3-10 første ledd vil primært være en formell kontroll med at etableringsrutinene er fulgt. Kontrollkommisjonen skal blant annet kontrollere at pasienten er tilstrekkelig undersøkt, at tutorerklæring er utferdiget og at innleggende lege har vurdert etableringskriteriene. Departementet foreslår med hensyn til dette en tilføyelse i forhold til høringsutkastet som utdyper kontrollkommisjonens etterprøving ved etablering av psykisk helsevern, ved at det presiseres at kontrollkommisjonen skal forvisse seg om at det er foretatt en vurdering av de grunnleggende krav etter § 3-2 og vilkårene etter § 3-3.

Departementet ser det videre slik at det er behov for å styrke rettsikkerheten for mennesker under tvungent psykisk helsevern gjennom å få regler om etterprøving av vedtak uavhengig av om det foreligger en klage. Departementet mener derimot ikke at det skal skje en obligatorisk etterprøving av alle vedtak om tvungent psykisk helsevern. Selv om antallet langtidsinnleggelser i det psykiske helsevern har gått ned, mener departementet at det særlig er når mennesker er under tvungent psykisk helsevern over lengre tid, at det kan være behov for etterprøving uten klage. Departementet mener det vil være riktig å ha en tre måneders grense dersom det ikke er klaget. For mennesker som er under tvungent vern kortere enn tre måneder, må derfor etterprøving skje etter klage.

Departementet foreslår på denne bakgrunn en bestemmelse i § 3-10 annet ledd om at dersom det ikke klages over etableringen av tvungent psykisk helsevern, skal likevel kontrollkommisjonen, når det har gått tre måneder etter vedtaket, av eget tiltak ta spørsmålet om tvungent psykisk helsevern opp til etterprøving.

Gjenstanden for en etterprøving uten klage vil være videre enn det som er gjenstanden for den formelle kontroll etter første ledd, og ved slik etterprøving uten klage etter annet ledd får forvaltningsloven anvendelse. På den annen side vil ikke etterprøving uten klage utløse de samme prosedyrer som en klagebehandling etter § 6-4.

I tråd med forvaltningsrettslige prinsipper må kontrollkommisjonen før etterprøvingen foretas blant annet påse at saken er så godt opplyst som mulig. I den forbindelse vil det være nødvendig å innhente de eksisterende grunnlagsdokumenter, samt en uttalelse fra faglig ansvarlig. Pasienten skal gis anledning til å uttale seg. Kontrollkommisjonen kan videre prøve alle sider av saken, det vil si både de formelle og materielle sider ved opprettholdelsen av det tvungne vernet. Når et vedtak er truffet skal pasienten og/eller dennes fullmektig gjøres kjent med avgjørelsen.

Departementet er enig i høringsinstansenes motforestillinger mot at en etterprøving skal medføre en avskjæring i klageadgangen i 6 måneder. Henvisningen til § 3-10 i høringsutkastets § 6-4 syvende ledd tas derfor ut, slik at en etterprøving uten klage ikke vil prekludere pasientens alminnelige klageadgang i henhold til lovutkastets § 6-4.

I § 3-10 tredje ledd vil departementet foreslå en bestemmelse om opphør og eventuell forlengelse av tvungent psykisk helsevern. Dette er nytt i forhold til høringsutkastet. Etter gjeldende rett må kontrollkommisjonen samtykke hvis ettervern skal ha varighet ut over ett år, jf lov om psykisk helsevern § 13 femte ledd. Departementet er av den oppfatning at dette bør gjelde for alle vedtak om tvungent psykisk helsevern, og vil derfor foreslå en hovedregel om at tvungent psykisk helsevern skal opphøre når vernet har vart i ett år. Dette synes å være riktig ut fra prinsippet om at et så alvorlig inngrep overfor enkeltmennesket som tvungent psykisk helsevern, ikke bør være tidsubestemt. Departementet foreslår derfor at kontrollkommisjonen må samtykke til en eventuell forlengelse, og at dette i tilfelle kan skje med inntil ett år av gangen. Saksbehandlingen ved forlengelse vil være tilsvarende den etterprøving som kontrollkommisjonen skal foreta i medhold av lovforslagets § 3-10 annet ledd.

7.7 Klage til Statens helsetilsyn

7.7.1 Høringsutkastet

Høringsutkastets § 3-11 omhandler den kompetanse Statens helsetilsyn, etter klage, har til å omgjøre kontrollkommisjonens vedtak om ikke å innlegge en syk som søkes overført fra annen institusjon. Det dreier seg om pasienter i institusjoner for døgnopphold i annet fylke samt innsatte i fengselsvesenets anstalter. Klageordnigen gjelder bare overføringer som søkes for pasienter under tvungent psykisk helsevern. Klageberettiget er pasienten og vedkommende faglig ansvarlige. Alternativt kan det være den innsatte eller den ansvarlige fengselsmyndighet.

Det følger videre av forslaget at Statens helsetilsyn ikke kan omgjøre kontrollkommisjonens vedtak for såvidt det er begrunnet med at den syke ikke oppfyller vilkårene for tvungent psykisk helsevern etter § 3-3 første ledd, dvs hovedkriteriet alvorlig sinnslidelse samt et av tilleggskriteriene. Statens helsetilsyn kan imidlertid overprøve hensiktsmessigheten eller rimeligheten av vedtaket.

7.7.2 Høringsinstansenes syn

Få høringsinstanser har kommentert lovforslagets § 3-11. Statens helsetilsyn opplyser at bestemmelsen benyttes sjelden da avslag ofte er begrunnet i at vilkårene for tvangsinnleggelse i medhold av § 5 ikke er oppfylt. Fylkeslegen i Troms uttaler:

«Fylkeslegen i Troms er enig i forslaget om klagerett til Statens helsetilsyn for innsatte i fengselsvesenets anstalter på avslag opprettholdt av kontrollkommisjonene på søknader om innleggelse i psykiatrisk institusjon. På denne måten håper fylkeslegen at det blir slutt på de uverdige tilstandene med psykotiske mennesker i norske fengsler.»

7.7.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

I § 5a i dagens lov om psykisk helsevern er det en bestemmelse om at Statens helsetilsyn etter klage kan omgjøre kontrollkommisjonens beslutning om ikke å innlegge en syk som søkes overført fra annen institusjon, f eks innsatte i fengselsvesenets anstalter. Beslutning som nevnt kan ikke omgjøres for så vidt den er begrunnet med at den syke ikke oppfyller vilkårene etter § 5 første ledd for innleggelse uten eget samtykke. Statens helsetilsyn kan med andre ord ikke overprøve de vurderinger som går på om vedkommende er alvorlig sinnslidende og om innleggelse er nødvendig på grunn av denne sinnstilstand for å hindre at den syke lider overlast eller at utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring forspilles, eller at den syke er til vesentlig fare for seg selv eller andre. Det Statens helsetilsyn kan prøve er den del av skjønnet som går på hensiktsmessighet og rimelighet, ofte benevnt som forvaltningsskjønnet.

§ 5a har ikke vist seg å ha så stor betydning i praksis, i det spørsmålet om etablering av tvungent psykisk helsevern etter overføring fra annen institusjon, svært ofte blir et spørsmål om hvorvidt hovedvilkåret om alvorlig sinnslidelse eller ett av de alternative tilleggsvilkårene foreligger. Til tross for dette mener departementet at det er viktig at Statens helsetilsyn fremdeles har den omtalte myndighet, og foreslår å videreføre § 5a i lovutkastets § 3-11.

7.8 Rett til å uttale seg

7.8.1 Høringsutkastet

I høringsutkastet § 3-13 første ledd foreslo departementet en bestemmelse om retten til å uttale seg når begjæringer fremsettes eller før vedtak fattes. Uttaleretten gjelder den person saken gjelder, vedkommendes nærmeste, samt offentlig myndighet som er direkte engasjert i saken.

I annet ledd ble det gjort unntak for den som vurderes tvangsmessig undersøkt, dersom varsling ville medføre fare for at undersøkelsen ikke kan gjennomføres. Videre vil den nærmestes uttalerett bare gjelde i den utstrekning det er praktisk mulig å innhente en uttalelse.

7.8.2 Høringsinstansenes syn

Få høringsinstanser knytter nærmere kommentarer til høringsutkastets § 3-13. De fleste av disse finner det positivt at en bestemmelse om uttalerett tas inn i lovteksten. Det etterlyses imidlertid en del presiseringer av f eks hvor lang tid en slik uttalerett skal gjelde og om hvilke opplysninger vedkommendes nærmeste har krav på som grunnlag for å uttale seg etter § 3-13.

Oppland psykiatriske sykehus støtter ikke forslaget til denne bestemmelsen. Fra høringsuttalelsen siteres:

«Når man undersøker pasienten med henblikk på vedtak om innleggelse med tvang har man i dag, eller man bør ha, den praksis at pasienten får uttale seg om aktuelle situasjon med hensyn til tvangsinnleggelse. Man finner det imidlertid tidkrevende, forsinkende og til tider direkte vanskelig å sikre seg at saken skal legges frem for nærmeste pårørende og/eller offentlig myndighet «som er direkte engasjert i saken.» Man kan ikke se at en plikt til å ivareta pårørendes eller offentlig myndighets uttalerett i vesentlig grad vil ha betydning for pasientens rettsikkerhet, og dette veid opp imot betydelig merbelastning for avdelingen, vil man råde til at denne rett til å uttale seg ikke blir tatt inn i loven.»

7.8.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Lov om psykisk helsevern inneholder ingen særskilt bestemmelse om uttalerett. Departementet ser det imidlertid slik at dette dreier seg om en fundamental rettighet som først og fremst må gjelde den personen saken dreier seg om, men som også må gjelde pasientens nærmeste. For å bidra til at pasientens interesse blir best mulig ivaretatt foreslås dette lovfestet i § 3-12.

Når det gjelder praktiseringen av den nærmestes uttalerett ligger det i lovforslaget at den institusjonen som vurderer å fatte vedtak om videre undersøkelse eller tvungent psykisk helsevern, skal forsøke å oppnå kontakt med pasientens nærmeste pårørende. Den nærmeste vil i dette henseende som hovedregel være den som pasienten selv utpeker, jf § 1-3. Dette betyr at det kan forekomme situasjoner hvor den nærmeste er en annen enn den av de pårørende som har begjært videre undersøkelse etter § 3-6 eller tvungent psykisk helsevern etter § 3-7.

Ettersom det offentlige i foreliggende lovforslag er gitt primæransvaret i forhold til begjæringer om tvungen undersøkelse jf § 3-5, videre undersøkelse jf § 3-6 og tvungent psykisk helsevern jf § 3-7, vil uttaleretten for den nærmeste likevel oftest være knyttet til situasjoner der det offentlige har tatt initiativet og begjært et av de nevnte tiltak.

Det offentliges uttalerett er særlig praktisk dersom offentlig myndighet har hatt saken til vurdering, men ikke har funnet grunnlag for de tiltak som den nærmeste begjærer.

Departementet har i forhold til høringsutkastets forslag funnet det formålstjenlig å presisere i lovteksten hva uttaleretten kan omfatte. Det er derfor tatt inn en setning om at retten til å uttale seg blant annet kan gjelde spørsmålet om etableringen av tvungent psykisk helsevern, samt spørsmålet om hvilken institusjon som skal ha ansvaret for vernet. Departementet vil videre bemerke at kontakten med den nærmeste må skje innenfor taushetspliktens rammer. Den nærmeste vil likevel kunne ha grunnlag for å uttale seg ut fra sitt kjennskap til pasienten.

I høringsutkastet ble det foreslått en unntaksbestemmelse for pasientens uttalerett i forbindelse med vedtak om tvangsmessig undersøkelse. Denne gjelder dersom varsling ville medføre at undersøkelsen ikke kan gjennomføres. Videre vil de nærmestes uttalerett i disse situasjonene bare gjelde dersom det er praktisk mulig å innhente slik uttalelse. Ettersom ovennevnte unntak vil følge av forvaltningslovens bestemmelse om forhåndsvarsling, foreslår departementet at unntaket tas ut av lovteksten.

De nærmere regler for gjennomføringen av uttaleretten vil kunne gis i forskrifter om etablering av tvungent psykisk helsevern, jf lovforslagets § 3-13 første ledd.

7.9 Forskrifter om tvungent psykisk helsevern

7.9.1 Høringsutkastet

Departementet foreslo i høringsutkastets § 3-14 første ledd en forskriftshjemmel for å kunne gi nærmere regler om prosedyren for etablering av tvungent psykisk helsevern. I bestemmelsens annet ledd ble det foreslått en hjemmel for forskrifter om godkjenning av de institusjoner som skal ha ansvaret for tvungent psykisk helsevern ved og uten døgnopphold, jf lovutkastets § 3-1. I denne sammenheng bemerkes at en generell godkjenning av psykiatriske institusjoner omfattes av forslaget til ny lov om spesialisthelsetjenester § 4-1.

7.9.2 Høringsinstansenes syn

Få høringsinstanser har hatt merknader til § 3-14. Flere har imidlertid på mer prinsipielt grunnlag uttalt seg om bruken av forskrifter. Det vises med hensyn til dette til merknadene i tilknytning til § 8-1 under 11.1.

7.9.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Bestemmelsen om forskrifter om etablering av tvungent psykisk helsevern er i lovutkastet flyttet til § 3-13. I godkjenningsforskrifter i medhold av samme bestemmelse vil departementet sette visse faglige standarder med tanke på en forsvarlig gjennomføring av de aktuelle former for psykisk helsevern. En tenker seg her blant annet en nærmere regulering av kravene til personalmessige ressurser og til materiell standard ved institusjonene. Det vil her dreie seg om minstekrav med hensyn til spesialistkompetanse, tverrfaglig bemanning, forsvarlige vaktordninger og lokaliteter. Godkjenningsforskriftene som omfatter de institusjoner som skal ha ansvaret for tvungent psykisk helsevern ved døgnopphold kan også tenkes differensiert med hensyn til hvilke pasientgrupper institusjonen skal ha ansvar for. En slik inndeling vil kunne være i forhold til øyeblikkelig hjelp situasjoner, langtidspasienter, opphold for pasienter med dom på overføring til tvungent psykisk helsevern m v.

8 Gjennomføring av psykisk helsevern

8.1 Individuell plan

8.1.1 Innledning

Under 7.1 ovenfor er det beskrevet hvilke former for tvungent psykisk helsevern lovutkastet legger opp til i § 3-1. Bestemmelsen inneholder to likestilte former for tvungent psykisk helsevern: Tvungent psykisk helsevern som døgnopphold i institusjon og tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon, som kan gis når pasienten har opphold på egen bopel og bare kan omfatte pålegg overfor pasienten om frammøte til behandling. Også frivillig psykisk helsevern vil gjerne gjennomføres med eller uten døgnopphold i institusjon, men der hvor vernet bygger på frivillighet er det ikke nødvendig å regulere etablering og gjennomføring av vernet på samme måte som ved tvungent vern. Som det vil framgå i de følgende avsnitt nedenfor vil det imidlertid kunne bli aktuelt med en del spesielle tiltak på avdelingene som også kan få anvendelse for mennesker under frivillig psykisk helsevern.

Det har vært en stadig tilbakevendende kritikk mot gjennomføringen av psykisk helsevern, at tilbudet og behandlingen ikke har vært langsiktig nok og at det personell som deltar i behandlingen fremdeles glemmer å tenke ut over akuttfasen. Dette er særlig noe som rammer kronikere med mer langvarige psykiske lidelser. Gjennom utviklingen av tverrfaglig teamarbeid der det deltar flere forskjellige personellgrupper, har det blitt en økt bevisstgjøring om disse spørsmål, men det står fremdeles mye igjen før tilbudet til den enkelte pasient er helhetlig og langsiktig nok. Slik departementet ser det er en bevisst langsiktig tenkning fra det øyeblikk en person tas under vern, nødvendig i denne sammenheng. Da planlegging vil være et nødvendig instrument i denne langsiktige tenkningen, foreslo departementet i høringsutkastets § 4-1 en bestemmelse om behandlingsplanen.

Behandlingsplanen er kjent fra dansk og svensk psykiatrilovgivning. I henhold til § 3 Stk 3 i den danske lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrienskal overlegen oppstille en behandlingsplan for enhver som innlegges på psykiatrisk avdeling, veilede pasienten om planens innhold samt til stadighet søke å oppnå pasientens samtykke til dens gjennomførelse. Etter § 16 i den svenske lag om psykiatrisk tvångsvårdskal en behandlingsplan opprettes snarest etter at pasienten er tatt under tvungent vern. Så langt det er mulig skal planen opprettes i samråd med pasienten. Når det er passende skal samråd også skje med pasientens nærstående. I samråd med pasienten skal det klarlegges om denne har behov for støtte fra sosialtjenesten.

8.1.2 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 4-1 første ledd oppstilles en plikt for den psykiatriske helsetjeneste til å utarbeide en behandlingsplan for den som er under psykisk helsevern. Plikten gjelder både i forhold til den som er under frivillig vern og den som er under tvungent vern. Departementet foreslo imidlertid at for den som er under frivillig vern skal behandlingsplan bare utarbeides med vedkommendes eget samtykke.

Planene skal være individuelle, dvs de skal være tilpasset den enkelte pasient og dennes behov. Under utarbeidelse av planen skal det forsøkes å få til et samarbeid med pasienten.

Formålet med behandlingsplanen framgår av annet ledd. Behandlingsplanen skal, på bakgrunn av en kartlegging av den enkeltes behov, angi hva som er målet med det psykiske helsevern som skal ytes, hva slags psykiatriske tjenester som er aktuelle og omfanget av disse. Det foreslås videre at det er de aktuelle tjenesters art og omfang som skal bestemme form og størrelse på behandlingsplanen.

Foruten å beskrive gjennomføringen av det psykiske helsevern, fastslår tredje ledd at behandlingsplanen skal beskrive samarbeidet med andre helse- og sosialtjenester som har ansvar for å gi tilbud til mennesker med psykiske lidelser. Det skal her særlig legges vekt på samarbeidet med kommunale helse- og sosialtjenester.

I fjerde ledd foreslås en bestemmelse om at ansvaret for at behandlingsplanen utarbeides legges til den behandlingsansvarlige, i praksis lege eller psykolog.

Det kan være vanskelig å utarbeide en behandlingsplan som tar hensyn til andre tjenesters innsats, dersom disse andre tjenestene ikke har plikt til å medvirke i planleggingen. Departementet foreslo derfor en slik plikt nedfelt i femte ledd. Det blir videre slått fast at selv om den behandlingsansvarlige har ansvaret for at det utarbeides behandlingsplan, så skal utarbeidelsen av planen skje i samarbeid med det personell og det behandlingsteam som kjenner pasienten. I den utstrekning reglene om taushetsplikt ikke er til hinder for det skal også den nærmeste informeres og tas med på råd.

I siste ledd foreslo departementet at fylkeslegen skal gis hjemmel for å pålegge å utarbeide behandlingsplanen, dersom dette ikke har skjedd innen rimelig tid.

8.1.3 Høringsinstansenes syn

Ca 70 høringsinstanser har kommentert høringsutkastets bestemmelse om behandlingsplaner. Et stort flertall av disse er positive til bestemmelsen. Kontrollkommisjonen for Østfold sentralsykehus uttaler:

«Kontrollkommisjonen ser positivt på at lovutkastet inneholder bestemmelser om utarbeidelse av forpliktende behandlingsplan for alle pasienter som kommer inn under psykisk helsevern. Plikten for alle yrkesgrupper til å medvirke til utarbeidelse av planen gir ytterligere mulighet til å vurdere innholdet i behandlingsopplegget på avdelingene. Så altfor ofte har vi ved gjennomgang av saker registrert at pasienter er utskrevet fra institusjonen, uten at det er etablert et tilstrekkelig opplegg for samarbeid med de pårørende og andre nettverksressurser, med ettervern fra institusjonen og tjenester fra primærapparatet. Dette fører i for mange tilfeller til rask gjeninnleggelse og ofte ytterligere forverring av pasientens tilstand. Vi merker oss derfor med tilfredshet at samarbeidet mellom tjenestenivåene er såvidt sterkt betonet at det nå blir plikt til å samarbeide. Vi håper at samarbeidsrelasjonene kan utvikles i konstruktiv retning og ser at opprustingen av det psykiske helsevern utenfor institusjon, jf St meld nr 25, burde etablere gode forutsetninger for dette.»

Fra kommunene blir det også gitt uttrykk for at behandlingsplaner vil bidra til at pasientene får et helhetlig og sammenhengende tilbud, men noen peker samtidig på at forslaget kan bli vanskelig å gjennomføre med de ressurser og under de premisser psykiatrien arbeider i dag.

Sykehusene er delte i sitt syn på bestemmelsen. Flere er kritiske, og da med begrunnelse i at bestemmelsen ses på som en unødvendig, og for detaljert regulering av klinisk arbeid. Andre, blant disse Buskerud sentralsykehus, er positive. Fra sistnevntes høringsuttalelse kan nevnes:

«Psykiatrisk avdeling finner det fordelaktig at kravet om behandlingsplan foreslås tatt med i selve lovteksten. Teksten i § 4-1 er holdt i tilstrekkelig generelle vendinger til å sikre frihet for institusjonene når det gjelder selve omfanget av og detaljnivået i behandlingsplanene, men den fanger likevel opp behovet for å planlegge behandlingen ut fra kravet om å ta i bruk et sammenhengende behandlingsnettverk på både fylkeskommunalt og kommunalt plan.»

Mange høringsinstanser har merknader til ulike deler av bestemmelsens innhold. For eksempel kan det nevnes at Mental Helse Norge støtter en egen bestemmelse om individuelle behandlingsplaner, men mener kommunen bør ha ansvaret for å utarbeide planen. Andre er av den oppfatning at det ikke er nødvendig at behandlingsplanlegging skal omfatte alle pasienter.

8.1.4 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Bestemmelsen om individuell plan i § 4-1 er foreslått for å få til en mer langsiktig tenkning i forhold til psykiatriske pasienter. En del høringsinstanser mener at bestemmelsen er overflødig og vil føre til unødvendig papirarbeid. Noen har også ment at slike planer allerede i dag legges på en god nok måte. Høringsrunden har likevel vist at et stort flertall ser det som positivt at man nå ønsker å stille krav om planlegging og samordning av profesjonsoverskridende behandlingsprosesser i form av en behandlingsplan for den enkelte pasient. Dette ses som et skritt i riktig retning av å kunne få til en helhetlig handling og tenkning i psykiatrien.

Departementet har valgt å korte ned utkastet til bestemmelse i forhold til høringsutkastet, da de mer detaljerte elementer i høringsutkastet kan ivaretas i forskrift.

I departementets forslag ligger at institusjonene skal utforme en individuell plan for alle som kommer under psykisk helsevern uansett om vernet er frivillig eller tvungent. Departementet vil imidlertid understreke at formålet med bestemmelsen ikke er å skape unødvendig papirarbeid og byråkrati for behandlingsteamet på bekostning av direkte behandlingsmessige tiltak. Det skal være de psykiatriske tjenesters form og omfang som bestemmer størrelsen på planen. Hvor stor og omfattende planen skal være vil derfor avhenge av hva som er hensiktsmessig i forhold til hver enkelt pasient. Planens omfang vil kunne være forskjellig alt etter om det dreier seg om en akuttinnleggelse av en person med en psykotisk episode eller etablering og videreføring av psykiatriske tilbud for en person som trenger mer langvarig psykisk helsevern.

I forhold til den som er under frivillig psykisk helsevern kan ikke planleggingen ha noe tvangsmessig aspekt. I § 4-1 første ledd slås det følgelig fast at dersom en person er under frivillig psykisk helsevern, skal ikke individuell plan utarbeides uten vedkommendes eget samtykke. Selv om en person er under tvungent psykisk helsevern, er det som dansk og svensk rett fastholder viktig å søke å få til et samarbeid med pasienten. Derfor foreslås det sist i § 4-1 første ledd at dersom noen er under tvungent psykisk helsevern, skal det søkes å oppnå et samarbeid med vedkommende om planleggingen.

I den grad taushetsplikten ikke er til hinder for det er det naturlig at også den nærmeste informeres og tas med på råd. Den nærmeste vil i de aller fleste tilfeller være en viktig ressurs for pasienten, og den sentrale brikke i det nettverk som må opprettholdes og eventuelt videreutvikles rundt denne. Med en åpen psykiatri som i størst mulig utstrekning søker å gi et tilbud til de psykiatriske pasientene der de bor, er nettverket viktigere enn noen gang tidligere. Det kan imidlertid være situasjoner der forholdet mellom pasienten og den nærmeste er vanskelig eller konfliktfylt. Under utarbeidelsen av behandlingsplanen er det viktig å huske på at opplysninger om pasientens helse og andre personlige forhold i utgangspunktet er taushetsbelagte. Når andre tjenester eller de nærmeste involveres, bør det søkes samtykke fra pasienten selv. Det vises ellers til bestemmelsene om informasjon til pårørende i utkastet til lov om pasientrettigheter §§ 3-3 og 3-4 og opplysninger til samarbeidende personell i utkastet til lov om helsepersonell § 25.

Den individuelle planen skal kartlegge hver enkelt pasients behov for psykisk helsevern, angi hva som er målet med vernet samt hva slags psykiatriske tjenester som er aktuelle og omfanget av disse. Planen skal videre beskrive gjennomføringen av selve det psykiske helsevern, og beskrive det nødvendige samarbeid som psykiatrien må ha med andre sosial- og helsetjenester som har ansvaret for å gi tilbud til mennesker med psykiske lidelser. Det kan hende at pasienten har somatiske lidelser som må behandles i andre deler av spesialisthelsetjenesten, men det ligger i sakens natur at behandlingsplanen må legge særlig vekt på samarbeidet med kommunale helse- og sosialtjenester. Det er videre helt nødvendig at planen tar hensyn til pasientens etniske og kulturelle bakgrunn.

Det at § 4-1 tredje ledd berører samarbeidet med andre helse- og sosialtjenester, er ikke til hinder for at planen også beskriver samarbeidet med andre typer tjenester der dette er naturlig. Som eksempel kan nevnes kriminalomsorgen med hensyn til sinnslidende som hører under denne tjenestens ansvar.

Sosialkomiteen har i Innst S nr 258 (1996-97) til St meld nr 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene, gitt sin tilslutning til individuell planlegging som virkemiddel overfor mennesker med psykiske lidelser.

Det at den individuelle planen skal beskrive samarbeidet med andre helse- og sosialtjenester, innebærer ikke at den psykiatriske spesialisthelsetjenesten overtar planleggingsansvaret for andre tjenester. Som det framgår av 7.1.2 følger kommunenes ansvar for å følge opp mennesker med psykiske lidelser blant annet av lov om sosiale tjenester og lov om helsetjenesten i kommunene. De to sistnevnte lovene tar ikke utgangspunktet i befolkningsgrupper, men gjelder tilbud om alminnelige helse- og sosialtjenester for alle. Kommunene har selv planleggingsansvaret for sine tjenester, og også for dem vil det bli foreslått en plikt til å utarbeide individuelle planer for mennesker som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, f eks mennesker med psykiske lidelser. Det vises til omtalen av individuelle planer i høringsnotatet om ny lov om spesialisthelsetjenesten. Grunnen til at den plan som utarbeides i psykiatrien bør omtale samarbeidet med kommunenes tjenester, er at pasientene i stor utstrekning vil være avhengig av tilbud fra kommunen både mens de er under psykisk helsevern og etterat vernet eventuelt er avsluttet. Det fleksible system for det psykiske helsevern som departementet har beskrevet i 7.1.5.1 har også som konsekvens at flere psykiatriske pasienter kan bo hjemme og derfor blir avhengig av kommunale tjenester. Psykiatriens plikt til å beskrive samarbeidet med andre tjenester i den individuelle planen må korrespondere med disse tjenesters plikt til å medvirke til planen. I bestemmelsens fjerde ledd har derfor departementet foreslått en regel om at andre organer og tjenester uavhengig av forvaltningsnivå plikter å medvirke til planleggingen.

Da tjenestetilbudene er forankret i helselovgivningen, er langsiktig og samordnet planlegging etter departementets oppfatning et riktigere virkemiddel enn «avtaler» mellom forvaltningsnivåene. Det å bruke avtalekonstruksjonen kan også skape inntrykk av at det åpnes for avtaleløsninger »over hodet» på pasienten.

De tiltak som blir nedfelt i planen er ikke ment å være en rettighet for pasienten. Planen er i seg selv et virkemiddel for å oppnå et bedre tilbud for pasienten både i form av psykisk helsevern og i form av nødvendige andre tjenester. For at den individuelle planen skal bli et praktisk virkemiddel er det viktig at den er tilgjengelig på avdelingene og blir brukt aktivt av det personell som følger opp pasienten. Det mest hensiktsmessige vil vel være at planen nedtegnes i pasientjournalen.

Når det gjelder utarbeidelsen av planen bør alt det behandlingspersonell som er involvert i behandlingsopplegget for pasienten samarbeide. Det være seg psykolog, lege, sykepleier, sosionom, miljøarbeider eller annet personell. I høringsutkastet ble det overordnede ansvaret for å sørge for at planen ble utarbeidet lagt til den behandlingsansvarlige. Departementet har merket seg at flere høringsinstanser har ment at dette er et uklart begrep, og vil bl a på denne bakgrunn foreslå å fjerne denne bestemmelsen. Departementet finner det videre ikke naturlig at lovgiver skal plukke ut noen bestemt til å ha ansvaret for dette. Det vil her i praksis dreie seg om et koordineringsansvar hvor det vil være riktig at spesialisthelsetjenesten selv bestemmer hvem som har ansvaret for at den individuelle planen utarbeides.

I femte ledd foreslås det at fylkeslegen gis myndighet til å kunne pålegge institusjonen å utarbeide individuell plan, dersom slik plan ikke er utarbeidet innen rimelig tid. Selv om planen bare skal være et virkemiddel for å få til et best mulig psykisk helsevern, er det viktig at tilsynsmyndighetene har denne muligheten til å gripe inn dersom planrutinene ikke fungerer som de skal. Hva som er rimelig tid, vil variere fra tilfelle til tilfelle. For det første vil omfanget av planen kunne variere ut fra hvilke tilbud som er nødvendige, og situasjonen for den enkelte pasient kan også være forskjellig med hensyn til hvilke samarbeidende tjenester som må inn i bildet. Det må derfor utvises et visst skjønn med hensyn til hva som er rimelig tid. Allikevel må det stilles krav om at planen blir gjenstand for en slik utarbeidelse at den kan fungere som et redskap for en målrettet behandling og oppfølging av pasienten, og ikke bare framstår som en etterfølgende beskrivelse av tiltak som er satt i verk.

Under høringen har flere høringsinstanser gitt uttrykk for et ønske om at det bør settes en tidsfrist for utarbeidelse av planen. Andre har ønsket en nærmere regulering av hvor ofte planene skal revideres.

Departementet vil i lovforslagets siste ledd foreslå en egen hjemmel for å kunne gi nærmere forskrifter om utarbeidelse og revisjon av individuelle planer.

8.2 Vern om personlig integritet

8.2.1 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 4-2 første ledd ville departementet gi uttrykk for at i de tilfeller der det er adgang til bruk av tvang og restriksjoner, skal disse tiltakene innskrenkes til det strengt nødvendige. På denne måten kan man søke å unngå iverksettelse av tiltak som strengt tatt ikke er nødvendige, situasjonen og pasientens tilstand tatt i betraktning. Når det gjelder systematikk kan denne reservasjonen ses i sammenheng med hensiktsmessighetsvurderingen ved etablering av tvungent psykisk helsevern i § 3-3 siste ledd. Det må være en forholdsmessighet mellom tvangen eller restriksjonene og de behandlingsmessige eller andre mål som søkes oppnådd (sikkerhet eller hensynet til andre pasienter). I någjeldende regelverk finnes en lignende bestemmelse i tvangsmiddelforskriften av 3. juni 1977 § 1.

I en psykiatrisk institusjon, som i enhver annen institusjon, må det være adgang til å fastsette visse interne regler for at institusjonen skal fungere best mulig som et sosialt fellesskap der alle tar hensyn til hverandre. Slike regler kan sette viktige rammer rundt pasientenes opphold på psykiatriske institusjoner. Reglene må på den ene siden tilgodese hensynet til pasientenes rettigheter, integritet og verdighet, og på den andre siden fungere som miljø- eller behandlingsfremmende normer ved institusjonen. Departementet foreslo derfor i høringsutkastets § 4-2 annet ledd en hjemmel for i forskrifter å gi nærmere regler om husordensreglement.

8.2.2 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene har gitt begrenset tilbakemelding på utformingen og inneholdet av § 4-2. Bare tre av høringsinstansene har sagt noe om bestemmelsen. Blant annet mener Norsk psykiatrisk foreningat begrepet «innskrenkes» bør erstattes med begrepet «begrenses» i § 4-2 første ledd.

8.2.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

§ 4-2 første ledd må ses i sammenheng med at loven ellers gir kompetanse til å utøve tvang og til å innføre restriksjoner overfor psykiatriske pasienter i særlige tilfeller. Det kan være tale om inngrep for å beskytte pasienten eller omgivelsene, behandlingstiltak som gjennomføres uten pasientens samtykke, andre tiltak i behandlingsmessig øyemed som at pasienten holdes helt eller delvis adskilt fra medpasienter og personell, eller andre begrensninger i pasientens kontakt med omverdenen. I slike tilfeller vil bestemmelsen fremstå som et utgangspunkt for vurderingen av om tvang og restriksjoner kan benyttes og av omfanget av tiltaket.

Det selvfølgelige utgangspunkt er at pasienten skal behandles med respekt for hans eller hennes fysiske og psykiske integritet. Hvis omstendighetene likevel gjør tvangstiltak nødvendig, slår bestemmelsen fast at restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige. Dette innebærer at tvangstiltak og restriksjoner bare skal iverksettes i den utstrekning de ut fra en konkret vurdering av pasienten og hans eller hennes tilstand, framtrer som klart nødvendige enten av hensyn til pasienten selv, eller av hensyn til medpasienter og omgivelsene for øvrig. Det kan videre bare gjennomføres tiltak med en virkning som klart oppveier ulempene med tiltaket.

Under vurderingen av om tvangstiltak skal iverksettes skal det også legges vekt på pasientens syn på tiltaket. Hvis pasienten i utgangspunktet vegrer seg mot all behandling, men til tross for dette gir uttrykk for en preferanse, for eksempel med hensyn til hvilket legemiddel som i tilfelle skal anvendes, innebærer dette at pasientens ønske bare bør fravikes hvor den aktuelle behandlingsmåte ikke er faglig forsvarlig.

§ 4-2 er utvidet i forhold til høringsutkastet ved at det i bestemmelsens annet og tredje ledd er inntatt en presisering om at pasientens mulighet til selvbestemmelse så langt som mulig skal ivaretas. Det legges her også vekt på de positive tiltak i forhold til pasientens integritet.

Ved psykisk helsevern i institusjon skal forholdene legges til rette for at pasienten blant annet får delta i utformingen av institusjonens daglige liv, får dyrke sine private interesser, får tilgang til aktivitetstilbud og uteaktiviteter m v.

Bestemmelsen må også ses i sammenheng med forslaget til ny pasientrettighetslov. Pasientrettighetsloven vil også gjelde for psykiatriske pasienter, jf psykiatrilovutkastet § 1-5. § 4-2 annet og tredje ledd kan i den forbindelse ses som et supplement til pasientrettighetsloven § 3-1 om rett til medvirkning.

I bestemmelsens siste ledd gis Kongen fullmakt til å gi forskrifter om husordensreglement for institusjoner for psykisk helsevern. Departementet vil understreke at en slik forskrift ikke vil kunne utgjøre hjemmelsgrunnlag for å vedta inngrep av en så sterk karakter som bestemmelsene i loven for øvrig. Forskriftsfullmakten gjelder således bare forskrifter om tiltak av mindre inngripende karakter. Eksempelvis vil departementet kunne gi forskrifter om at institusjonene kan innføre husordensregler om faste tidspunkt for måltider, bruk av radio og tv, lån av telefon, nattero m v. Her er det snakk om regler som man vanligvis må forholde seg til når mange mennesker befinner seg under samme tak. Enkelte pasienter vil kunne oppleve slike regler som en stor inngripen i egen selvbestemmelses- og medbestemmelsesrett. Departementet mener likevel at hensynet til effektiv drift og et godt tilrettelagt behandlingsmiljø kan gjøre nærmere regler om husordensreglement nødvendig.

8.3 Skjerming

8.3.1 Gjeldende rett

Departementet tar sikte på å regulere det som i dagens psykiatri går under betegnelsen skjerming. Ved skjerming får pasienten ikke ta del i aktiviteten i avdelingens fellesmiljø på vanlig måte, men holdes helt eller delvis avskjermet fra resten av pasientene og det personale som ikke tar del i behandlingen av pasienten. Skjerming har tidligere ikke vært lovregulert. I praksis har hensynene bak denne typen tiltak enten vært av behandlingsmessig eller miljømessig karakter. På den ene siden vet man at begrensning av inntrykk i mange tilfeller har positiv effekt på pasientens symptomer. På den andre siden er det i enkelte tilfeller nødvendig å skåne de andre pasientene fra ukritisk og støyende atferd fra svært dårlige pasienter. Skjerming er ikke et tvangsmiddel. I mange tilfeller vil skjerming være et tiltak som kan forebygge at det oppstår nødsituasjoner som nødvendiggjør bruk av tvangsmidler. I situasjoner hvor personalet for eksempel observerer tiltagende uro eller angst hos pasienten, kan skjerming på et tidlig tidspunkt motvirke at pasientens tilstand forverres og kommer til uttrykk gjennom aggressiv atferd.

8.3.2 Høringsutkastet

Av høringsutkastet framgår at skjerming foreslås lovregulert på bakgrunn av en henvendelse fra Sivilombudsmannensamt etterfølgende merknader fra Statens helsetilsyntil saken. I § 4-3 i høringsutkastet ble det tatt inn en bestemmelse som sier at dersom pasient under opphold i en enhet lider av sterk uro eller utagerende atferd, kan den behandlingsansvarlige bestemme at vedkommende av behandlingsmessige grunner skal skjermes fra medpasienter og fra det personell som ikke deltar i undersøkelse og behandling av og omsorg for pasienten.

I høringsutkastet foreslo departementet at skjerming bare kunne skje av behandlingsmessige grunner, og ikke skal brukes som tvangsmiddel i enkeltsituasjoner for å hindre en pasient fra å skade seg selv eller andre. I slike situasjoner må bruk av tvangsmidler vurderes som det eventuelt rette tiltak, se nedenfor i 8.8. Det er som nevnt ovenfor satt som vilkår at pasienten lider av sterk uro eller utagerende atferd.

Fordi vedtak om skjerming vil kunne oppleves som inngripende av mange pasienter, mente departementet at vedtak bare skal kunne fattes for inntil tre uker om gangen. Skjermingen skal likevel opphøre før utløpet av denne tiden dersom utviklingen av pasientens sinnstilstand tilsier det.

Departementet foreslo også at både vedtak om skjerming og vedtak om forlengelse av skjerming må kunne påklages av pasienten og hans eller hennes nærmeste.

8.3.3 Høringsinstansenes syn

22 høringsintanser har kommentert høringsutkastets § 4-3 om skjerming. De fleste av disse er prinsipielt enige i at skjermingstiltak nå foreslås regulert i loven, men etterlyser noen presiseringer i lovteksten, blant annet med hensyn til nedtegnelse av vedtak, klageadgang m v. Kontrollkommisjonen for Østfold sentralsykehus mener at klageadgangen bør begrenses til vedtak om forlengelse.

Mental Helse Norgeskriver i sin høringsuttalelse at de aksepterer at i enkelte situasjoner kan vedtak om skjerming være det rette tiltak overfor pasienten fremfor å prøve ut andre tiltak. Videre kommenteres bestemmelsen slik:

«Mental Helse Norge mener det er viktig at kontrollkommisjonene ser til at tiltak som skjerming skjer ut i fra hensyn til pasienten, og ikke fordi institusjonen/avdelingen ikke innehar de reelle ressurserne som er nødvendig for å møte ressurs- og personellkrevende situasjoner. Det skal kunne dokumenteres at andre løsninger er prøvd med tilstrekkelig personalressurser og tidsbruk.»

Norsk psykiatrisk forening er negative til bestemmelsen og uttaler:

«Denne paragraf og forarbeidene må bero på en misforståelse. Allerede innleggelsen i psykiatrisk institusjon er en skjerming fra et kanskje vanskelig nærmiljø. Enkelte pasienter vil være så syke når de kommer inn at de bør skjermes for så å si alle ytre impulser, andre vil trenge skjerming fra radio, eller fra andre utflytende psykotiske pasienter. Vi betrakter skjerming som et kostnadskrevende, men viktig behandlingstiltak, spesielt i akuttsituasjoner».

Lignende innvendinger kommer også fra Troms fylkeskommune og et par av sykehusene. Psykiatrisk klinikk, Vinderen skriver i sin høringsuttalelse i en felles merknad til høringsutkastets §§ 4-3, 4-5, 4-6 og 4-7 at dette representerer områder som går inn i den vanlige kliniske driften i en psykiatrisk akuttavdeling, og uttaler videre:

«Det foreligger her meget uklare grenser mellom naturlig struktur og definisjon av tvang, og i tillegg representerer dette kvantitativt en hyppig del av daglige gjøremål. Å innføre dette som nye vedtaksområder med korte frister og kort varighet vil i en altfor stor grad føre til en forskyvning fra klinisk arbeid over til uhensiktsmessig vektlegging av skriftlig dokumentasjon og vedtak.»

8.3.4 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Skjerming innebærer at pasienten ikke fritt kan ha omgang med medpasienter eller personell som ikke deltar i undersøkelse og behandling. Tiltaket vil dermed representere et inngrep i pasientens bevegelsesfrihet og selvbestemmelse under oppholdet ved institusjonen. Hjemmelen for dette er i dag uklar og tilsier dermed en nærmere regulering av tiltaket.

Det er ikke meningen at bestemmelsen i § 4-3 skal representere en senking av terskelen for bruk av skjerming. Etter departementets oppfatning vil en regulering av skjermingstiltak øke rettsikkerheten for pasientene. Ved å klargjøre vilkår for bruk av skjerming i loven mener departementet at faren for materielt uriktige avgjørelser vil reduseres. Tidligere har faren for feil rettsanvendelse vært stor fordi de aktuelle hjemmelsgrunnlagene har hatt uklare grenser.

Vilkårene for skjermingstiltak er at pasienten lider av sterk uro eller har utagerende atferd, og at tiltaket er nødvendig av behandlingsmessige grunner eller av hensyn til andre pasienter.

Det vil ikke være nok at pasienten lider av en uro som må anses som vanlig ved etablering av tvungent psykisk helsevern i institusjon. Uroen må være av kvalifisert art. Hvor sterk uroen må være, må i likhet med spørsmålet om skjerming skal tas i bruk, være gjenstand for en faglig vurdering. En urotilstand kan gi seg forskjellige utslag og derfor ha forskjellige implikasjoner i forhold til behandlingssituasjonen. Urotilstanden kan også ha svært ulik varighet fra pasient til pasient. Behovet for skjerming kan også være stort hvor pasienten er utagerende, uten at det nødvendigvis må dreie seg om bruk av vold mot annen person.

I høringsutkastet foreslo departementet at skjermingtiltak bare kunne iverksettes av behandlingsmessige grunner. Uttalelsen fra Psykiatrisk klinikk, Vinderenviser at skjerming i praksis ofte iverksettes av hensynet til det generelle miljøet ved institusjonene. Dette har medført at departementet har endret lovteksten i forhold til høringsnotatet. Etter den nye utformingen gir bestemmelsen også grunnlag for skjerming av hensyn til andre pasienter. Skjerming vil etter dette kunne iverksettes både ut fra hensynet til pasienten selv og av hensyn til de andre pasientene ved institusjonen. Departementet vil understreke viktigheten av å skille disse typer av hensyn fra de hensyn som nødvendiggjør bruk av tvangsmidler, jf utkastets § 4-8. Skjerming vil imidlertid i noen tilfeller ha den effekt at iverksettelsen forebygger aggressiv atferd med påfølgende fare for personskade eller betydelig materiell skade. Skjerming vil da tjene som et lempeligere middel enn tvangsmidler, jf lovutkastets § 4-8 første ledd annet punktum. Departementet er enig med Mental Helse Norgei at man under vurderingen av om skjerming skal iverksettes, ikke kan legge vekt på ressursmangel.

Ved spørsmålet om bruk av skjerming, vil det måtte legges stor vekt på pasientens egne synspunkter. Se også punkt 8.2 om vern om personlig integritet.

Noen høringsinstanser har etterlyst en presisering av det nærmere innhold av skjerming. Departementet foreslår derfor en endring i lovteksten hvor skjerming beskrives som tiltak der pasienten holdes helt eller delvis atskilt fra medpasienter og fra personell som ikke deltar i undersøkelse og behandling av og omsorg for pasienten. Skjerming vil i praksis kunne gjennomføres ved at pasienten anvises til opphold i det rom pasienten blir tildelt ved institusjonen, eller til enhet spesielt tiltenkt slik bruk. Under skjerming skal om nødvendig personalet være sammen med pasienten. Skjerming kan ikke gjennomføres med låst dør. Er døren låst, vil tiltaket ha karakter av isolering, jf lovutkastets § 4-8 om bruk av tvangsmidler.

Rettstilstanden fram til i dag har medført en begrenset mulighet for pasientene til å undersøke om tiltaket har hatt hjemmelsgrunnlag, og uklarheter i forhold til etterprøving av beslutningen fra kontrollkommisjonens og fylkeslegens side.

For å øke rettsikkerheten for pasientene foreslo departementet i høringsutkastet at det skulle treffes vedtak dersom skjerming iverksettes. Departementet har imidlertid forståelse for at skjerming benyttes hyppig som virkemiddel ved enkelte institusjoner, og at ikke alle skjermingstiltak vil være av så inngripende karakter at de sterkeste rettsikkerhetsgarantier er nødvendig. Et skjermingstiltak over en periode på noen timer vil være av mindre betydning for pasienten enn tiltak med varighet over flere døgn. Departementet er enig med Psykiatrisk klinikk, Vinderen i at pålegg om at det skal fattes vedtak i forbindelse med alle skjermingstiltak vil kunne føre til en forskyvning av klinisk arbeid, til arbeid med utarbeidelse av vedtak. Departementet har på denne bakgrunn foreslått en endring i lovteksten i forhold til høringsnotatet. Endringen innebærer at den faglig ansvarlige kan bestemme at skjerming skal iverksettes, men at når skjerming opprettholdes utover 48 timer skal det treffes vedtak i saken. Vedtak skal bare kunne fattes for inntil tre uker om gangen. Blir det aktuelt med ny skjerming etter et opphold må det treffes nytt vedtak etter at 48 timers grensen er passert.

Departementet foreslår å videreføre forslaget i høringsnotatet om at vedtak om skjerming skal kunne innklages til kontrollkommisjonen.

I bestemmelsens siste ledd foreslås en hjemmel for at Kongen i forskrifter kan gi nærmere regler om vilkårene for skjerming og gjennomføringen av den.

8.4 Behandling uten eget samtykke

8.4.1 Innledning. Gjeldende rett

I lov om psykisk helsevern stod det opprinnelig ingenting om behandling uten eget samtykke og tvangsbehandling. Den alminnelige rettsoppfatningen gikk i årene etter lovens ikrafttredelse ut på at lovens hjemmel for å tvangsinnlegge og holde tilbake mennesker i psykiatriske institusjoner med tvang, i utgangspunktet også ga hjemmel for å gi alvorlig sinnslidende mennesker den adekvate og faglig forsvarlige psykiatriske behandling, selv om dette skjedde uten pasientens samtykke. Det var imidlertid også vanlig antatt at et såvidt inngripende tiltak som lobotomi (psykokirurgiske inngrep i hjernen) krevde samtykke fra den syke før inngrepet kunne utføres. I Ot prp nr 77 (1980-81) som omhandlet endringer i sykehusloven og någjeldende lov om psykisk helsevern, uttalte departementet at det var klart forutsatt i loven at det kunne gis den behandling sykehuset fant riktig og nødvendig uten at den vant forståelse hos pasienten eller uten at pasienten samtykket. Bestemmelsen i lovens § 6 annet ledd om tilbakeholdelse av en alvorlig sinnslidende på såkalt behandlingsindikasjon (utskrivning vil forspille utsikten til helbredelse eller vesentlig bedring) ville ellers i mange tilfelle være uten mening.

Departementet viste videre til at det i den senere tid var reist innvendinger mot denne oppfatning fra juridisk hold. Det hadde vært hevdet at hjemmelen for å iverksette behandlingstiltak mot pasientens vilje burde gjøres klarere. Disse innvendingene hadde legalitetsprinsippet - at inngrep mot en person må ha hjemmel i lov - som alminnelig utgangspunkt.

Departementet antok allikevel at det i gjeldende lov var hjemmel for å gi visse former for behandling i psykiatriske sykehus mot pasientens vilje eller uten pasientens samtykke, men framholdt samtidig at adgangen til slik tvangsbehandling både hadde og burde ha sine klare begrensninger. Det måtte i tilfelle foreligge begrunnede oppfatninger blant allment anerkjente kompetente leger om at den behandlingsform som settes i verk kan lede til helbredelse eller vesentlig bedring. Disse oppfatninger måtte videre ha støtte i klinisk erfaring ved våre fremste psykiatriske sykehus og klinikker.

For å klargjøre den rettslige situasjonen inneholdt proposisjonen forslag om at det i § 2 i lov om psykisk helsevern skulle gis en fullmakt for Kongen til å utferdige nærmere forskrifter om behandling mot pasientens vilje.

I proposisjonen bemerket departementet på sin side at det fantes behandlingsmetoder som ikke burde kunne iverksettes mot pasientens vilje. I denne sammenheng trakk departementet fram behandlingsformene lobotomi, som på det aktuelle tidspunkt hadde gått ut av praktisk bruk, samt elektrosjokkbehandling (ECT). Departementet bemerket for øvrig at frivillig innlagte pasienter og pasienter som er undergitt kortere tidsbegrensede opphold i institusjon mot egen fri vilje (lovens § 3 og § 4 annet ledd), som alminnelig utgangspunkt ikke burde kunne behandles uten eget samtykke.

Da Stortinget fulgte departementets lovforslag, inneholder § 2 femte ledd i lov om psykisk helsevern en bestemmelse om at Kongen kan gi forskrifter om tvangsbehandlingstiltak. Med hjemmel i denne bestemmelsen har Kongen den 21. september 1984 gitt forskrift om begrenset adgang til tvangsbehandling i det psykiske helsevern.§ 1 i denne forskriften definerer tvangsbehandling som behandling av alvorlige sinnslidelser med legemidler når behandlingen gjennomføres uten pasientens samtykke. Av de nærmere bestemmelser i forskriften framgår at slik medikamentell tvangsbehandling bare kan foretas overfor pasienter som er under tvungen omsorg, herunder tvungent psykiatrisk ettervern. Tvangsbehandling med legemidler kan utelukkende gjennomføres med preparater som er registrert her i landet og med vanlig brukte doser, og injeksjoner skal bare gis når det ikke er mulig å få pasienten til å ta legemiddel gjennom munnen.

Etter forskriftens § 3-2 er hovedvilkårene for tvangsbehandling med legemidler at tvangsbehandlingen med stor sannsynlighet enten kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en betydelig forverring av sykdommen. Av § 3-3 følger at tvangsbehandling ikke kan settes inn før det er gjort forsøk på å oppnå samtykke til behandlingen og andre typer frivillig behandling har vært vurdert og vist seg åpenbart nytteløse.

Vedtak om tvangsbehandling treffes av overlege ved vedkommende institusjon i samråd med behandlende lege, hvis denne er en annen enn overlegen. Pasienten eller dennes nærmeste kan påklage overlegens vedtak om tvangsbehandling til fylkeslegen.

8.4.2 Lovutvalgets drøftelser av tvangsbehandling

Lovutvalgethar i sin innstilling en gjennomgang av hele tvangsbehandlingsproblematikken. I sine drøftelser viste det til at tradisjonelt har hjemmelen for tvungen omsorg i sinnsykeloven av 1848 og den tilsvarende hjemmel i lov om psykisk helsevern blitt oppfattet som tilstrekkelig for iverksetting av en rekke ytterligere tvangs- og kontrolltiltak, såsom bruk av tvangsmidler, tvangsbehandling i forskjellige former, brevsensur og besøksforbud. Selv om utvalget mente at det klart nok måtte kunne legges visse begrensninger på pasientens handle- og bevegelsesfrihet som en naturlig konsekvens av den tvungne omsorg, fant utvalget generelt å måtte reservere seg mot hva det anså for å være den eldre oppfatning av hvilke tvangsinngrep som kan anses hjemlet implisitt i et vedtak om tvungent psykisk helsevern.

I merknadene til sitt lovutkast framholdt Lovutvalgets flertall at det at en person er tatt under tvungent psykisk helsevern, ikke i seg selv utløser rett til å iverksette tvangsmessige behandlingstiltak for lidelsen. Behandling av psykiske lidelser kan innebære betydelige inngrep i pasientens fysiske og psykiske integritet, og må derfor bare skje enten med hjemmel i pasientens eget informerte samtykke, eller i medhold av særlige regler om dette i lov eller forskrift. Slik flertallet så det gjelder dette ikke bare medikamentell behandling, men også andre former for terapi med elementer av tvang eller straff, f eks atferdsterapi med negative sanksjoner eller tvungen deltakelse i gruppeterapi eller samtaler. Atferdskorreksjon som ikke utgjør noe betydelig inngrep overfor pasienten, faller utenfor det flertallet tok sikte på å regulere.

I tråd med sitt prinsipielle utgangspunkt fant flertallet å ville gå lenger i å lovregulere tvangsspørsmålene enn gjeldende lov om psykisk helsevern. Flertallet tok vilkårene for behandling uten samtykke inn i selve lovutkastet. Vilkårene er blant annet at:

  • pasienten er under tvungent psykisk helsevern

  • det er blitt gjort forsøk på å oppnå samtykke til behandlingen, eller dette er åpenbart umulig

  • andre typer frivillig behandling har vært vurdert og funnet klart utilstrekkelig.

Når det gjelder behandling av sinnslidelser med legemidler foreslo flertallet som vilkår at behandlingen bare kan foretas såfremt den med stor sannsynlighet vil føre til:

  • vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller

  • at pasienten unngår en betydelig forverring.

Så langt er flertallets regelforslag i samsvar med gjeldende rett på området. Flertallet har imidlertid også foreslått å åpne opp for bruk av elektrokonvulsjonsbehandling (ECT), såkalt «elektrosjokk,» i tilfeller der det ikke har nyttet å komme fram på frivillig vei og pasienten lider av meget dype depresjoner, der depresjonen medfører svær lidelse eller alvorlig fare for pasientens liv, og der ECT antas å være den klart beste behandling. Dersom pasienten protesterer mente flertallet at ECT bare bør kunne anvendes når dette er nødvendig for å redde pasientens liv. I sine merknader til lovforslaget uttalte flertallet at elektrosjokk er en behandlingsform som mange oppfatter som spesielt skremmende, og bør derfor normalt ikke benyttes hvor pasienten motsetter seg dette. Flertallet forutsatte at ECT uten samtykke bare benyttes ved tilstander og i situasjoner hvor dette er i overensstemmelse med anerkjent klinisk praksis, og at ECT ikke benyttes ved schizofrene tilstander. Behandlingen må skje på en mest mulig hensynsfull måte og i betryggende former, bl a under bruk av full narkose.

Bruk av ECT er etter dagens rett ikke spesialregulert, og kan derfor bare skje etter eget samtykke eller i henhold til nødrett.

Lovutvalgets mindretall (Lund)tok i sitt særvotum det prinsipielle utgangspunkt at det ikke er grunnlag for å hevde at sinnslidende i motsetning til andre selvdestruktive eller destruktive mennesker har et særlig behov for eller er spesielt egnet for innesperring og behandling under tvang. Etter mindretallets oppfatning måtte tvangsreglene ses som beskyttelsesforanstaltninger av nødrettslig karakter, ikke som tvangsbehandlingsregler, dvs regler som også tilsier behandling mot pasientens protest, uavhengig av om det foreligger en nødtilstand. At pasienten også bør tilbys behandling er rimelig. At pasienten derimot skal kunne tvinges til dette, trenger en ytterligere begrunnelse.

I tråd med sitt prinsipielle utgangspunkt gikk mindretallet mot medisinering av pasienter som motsetter seg det. Det ble vist til at de medisinske resultater av medikamentelle tvangsbehandlingsvedtak i høyeste grad er diskutable. Det ble blant annet pekt på at den psykiatriske litteraturen ikke bare har pekt på de nye medikamentene i forbindelse med framskrittene i psykiatrien på 50-tallet, men også effektene av den miljøterapi som var introdusert før disse medikamentene kom. Mindretallet pekte også på bivirkningene av medikamentene. Det dreier seg om psykiske bivirkninger i form av passivitet og avflatet følelses- og opplevelsesliv samt fysiske bivirkninger i form av ufrivillige bevegelser, spasmer, irreversible hjerneskader (tardive dyskinesier), synsforstyrrelser, impotens, overvektsproblemer m m.

Når det gjelder tvungen bruk av ECT viste mindretallet til at slik bruk etter dagens rettstilstand ikke er tillatt brukt hvis det ikke dreier seg om nødsforanstaltninger ved livstruende depresjoner som er utilgjengelige for annen behandling. Mindretallet ønsket ikke å utvide adgangen til å bruke ECT utover dette. I høringsrunden etter Lovutvalgets innstilling sa Norsk Forening for Mental Helseseg hovedsaklig enig i mindretallets syn.

Lovutvalget delte seg med hensyn til spørsmålet om bruk av andre tvangstiltak enn det som er drøftet ovenfor. Halvparten av utvalget ønsket en regel om at annen bruk av tvang enn tvangsmedisinering og ECT ikke må finne sted, men den andre halvparten ville åpne for tvangstiltak som ledd i et individuelt behandlingsopplegg godkjent av Helsedirektoratet på grunnlag av innstilling fra sakkyndig nemnd. Fra fagfeltet kom det betenkeligheter med hensyn til å lovregulere bestemte behandlingsformer og ikke andre.

Helsedirektoratet fant det prinsipielt betenkelig at bestemte behandlingsmetoder ble omhandlet i selve lovteksten. Direktoratet bemerket at det er meget vanskelig å skulle sitte å avgjøre hva slags behandlingsformer som vil kunne være aktuelle på flere års sikt framover. Direktoratet fant det også merkelig at lovutkastet tillot de mest alvorlige former for tvangsbehandling (ECT og medikamentell behandling), og samtidig utelukket andre midler som i mange tilfeller antakelig ville være langt lempeligere og representere et langt mindre alvorlig inngrep overfor pasienten. Det ble blant annet vist til at f eks tvungen deltakelse i samtale eller i gruppeterapi etter lovutvalgets lovutkast ville være å anse som tvang i denne sammenheng og dermed ulovlig, eller evt måtte tillates særskilt av Helsedirektoratet. Direktoratet trakk deretter fram adferdsterapeutiske teknikker overfor sterkt selvbeskadigende pasienter, som antakelig er av de mest effektive midler til å få pasienten til å slutte med selvdestruktiv atferd. Slike teknikker skulle altså være forbudt, mens det skulle være lov til å bruke dempende medisiner som i de fleste tilfeller bare har en helt forbigående effekt på selvbeskadigende adferd.

8.4.3 Høringsutkastet

Etter dette foreslo departementet en bestemmelse om behandling uten samtykke i § 4-4 i høringsutkastet. Hovedregelen i bestemmelsens første ledd gikk ut på at pasient under tvungent psykisk helsevern som beskrevet i § 3-1, uten eget samtykke kunne undergis slik undersøkelse og behandling som klart er i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. I de etterfølgende ledd ble det oppstilt flere vilkår som måtte være oppfylt for at undersøkelse og behandling uten eget samtykke kunne skje. Det ble blant annet krevd at det var forsøkt å oppnå samtykke fra pasienten, med mindre dette var åpenbart umulig. Det ble videre foreslått et krav om at behandlingstiltak som det ikke var samtykket til, først kunne benyttes etter at pasienten hadde vært tilstrekkelig undersøkt til å gi grunnlag for å bedømme tilstanden og behovet for behandling. Slike behandlingstiltak kunne bare igangsettes og gjennomføres når de med stor sannsynlighet kunne føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngikk en vesentlig forverring av sykdommen.

Høringsutkastet krevde videre at det ikke uten pasientens samtykke skulle igangsettes eller gjennomføres undersøkelse og behandling som innebærer et alvorlig inngrep overfor pasienten. Pasienten kunne imidlertid behandles med psykofarmaka uten eget samtykke.

Myndigheten til å treffe vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke ble i høringsutkastet lagt til den faglig ansvarlige, og med adgang for pasienten eller hans eller hennes nærmeste til å påklage vedtaket til fylkeslegen. I høringsbrevet ble høringsinstansene spesielt bedt om å uttale seg til spørsmålet om å opprettholde fylkeslegen som klageinstans, eller om klagene bør gå til kontrollkommisjonen.

Departementet foreslo en hjemmel for Kongen til å gi nærmere forskrifter om undersøkelse og behandling uten eget samtykke.

8.4.4 Høringsinstansenes syn

Det er ikke mange merknader til selve det materielle innholdet i § 4-4 i høringsutkastet.

Nordland psykiatriske sykehus, Avd Nord, uttaler blant annet:

«Det er presisert at det ligger en begrensning i at det uten pasientens samtykke ikke kan gjennomføres undersøkelse og behandling som innebærer et alvorlig inngrep overfor pasienten. Her er ECT nevnt. Det er uklart hvorfor bruk av ECT kommer i en annen stilling enn bruk av psykofarmaka, ettersom bruk av ECT er anerkjent på visse indikasjoner på linje med psykofarmaka og i enkelte tilfeller med raskere effekt og mindre bivirkninger eller faremomenter. Ved at man i lovforslaget har presisert at slikt alvorlig behandlingsinngrep er knyttet til psykofarmaka og ikke andre medikamenter, eksempelvis Thyroxin i forhold til hypothyreose, som også kan bedre den psykiske tilstand vesentlig.»

Norsk Psykiatrisk Forening uttaler:

«Vi synes det er positivt at departementet har sett at psykiatrisk behandling ikke bare er medikamentell behandling. Lovteksten synes som et brukbart utgangspunkt for fordypende forskrifter. Vi vil, som tidligere gjort rede for, anbefale at Kontrollkommisjonen er klageinstans her.

Vi vil også påpeke det store savn det har vært at behandling av somatisk lidelse hos psykotisk pasient som har motsatt seg behandling på psykotisk grunnlag, hittil har vært uhjemlet eller kun hjemlet i nødrettsbetraktninger.»

Statens helsetilsyn uttaler på sin side:

«Det anses positivt at departementet har klargjort at behandling uten eget samtykke også kan omfatte andre behandlingsformer enn tvangsbehandling med legemidler. Andre aktuelle behandingsformer angis å være samtaleterapi, gruppeterapi, arbeidsterapi m m, samt visse tiltak som tar sikte på å påvirke pasientens selvdestruktive adferd. Det er et krav om at behandlingen «klart er i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis.» I femte ledd heter det at den faglig ansvarlige treffer vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke, noe som innebærer at det, i tillegg til vedtak om tvangsbehandling med legemidler også skal fattes vedtak i forhold til andre behandlingsformer som er tillatt etter første ledd. Bestemmelsen er vidt formulert, og det kan synes uklart hvilke vedtak som skal fattes. Dersom det må fattes vedtak for hver behandlingsform som skal iverksettes overfor pasienten kan dette innebære at det må fattes flere vedtak i forhold til samme pasient, i tillegg til eventuelle andre vedtak vedrørende gjennomføring av psykisk helsevern (bl a §§ 4-3, 4-5 og 4-8). Helsetilsynet stiller spørsmål ved hensiktsmessigheten av at det skal treffes vedtak med klageadgang over all behandling som er tillatt etter første ledd. Etter vår oppfatning vil det kunne medføre en unødig byråkratisering, uten at dette oppveies av rettsikkerhetsmessige gevinster for pasienten.»

Helsetilsynetforeslår at det kun treffes vedtak med klageadgang om tvangsbehandling med legemidler, som innebærer et alvorlig inngrep overfor pasienten.

Helsetilsynet uttaler videre:

«Det fremkommer av § 4-4 første ledd at pasient under tvungent psykisk helsevern som beskrevet i § 3-1 kan tvangsbehandles, herunder med legemidler. Dette åpner for at tvangsbehandling skal kunne iverksettes og gjennomføres også utenfor institusjon, herunder i pasientens hjem. Dette er en endring i forhold til dagens forskrift, hvor det stilles krav om forutgående institusjonsopphold, jf forskriften § 2 og § 3-3. Det stilles videre krav om minimum tre døgns observasjonstid i institusjon, jf forskriften § 3-3 siste ledd.»

Et stort flertall av høringsinstansene er enige i at fylkeslegen opprettholdes som klageinstans ved vedtak om behandling uten samtykke. Noen er derimot av den oppfatning at fylkeslegen ikke er like egnet til å overprøve den del av disse vedtakene som dreier seg om annen type behandling enn behandling med medisiner. En del av fylkeslegene har argumentert for at kontrollkommisjonene bør overta denne klagesaksbehandlingen.

Buskerud sentralsykehusuttaler:

«Psykiatrisk avdeling støtter lovutkastet når det foreslår at fylkeslegen også i fremtiden skal være klageinstans over selve behandlingen. Det er først og fremst prinsipielle årsaker til dette. Fylkeslegen er fylkenes fremste statlige faginstans med kompetanse til å vurdere behandlingsspørsmål. Med sikte på nasjonal standard/likhet er det et poeng i seg selv at klageinstansen er statlig. Videreføring av nåværende ordning sikrer at fylkeslegeembetet gjennom sitt regelmessige møte med behandlingsspørsmål til enhver tid er oppdatert mht utviklingstendenser f eks innen psykofarmakologien. Dette gir den spredningseffekt at også de sentrale statlige helsemyndigheter er løpende orientert om fagutviklingen. I tillegg kommer at psykiatrisk avdeling hittil har vært fornøyd med måten herværende fylkeslege har skjøttet oppgaven som klageinstans. Kontrollkommisjonens virkefelt må også i fremtiden avgrenses til å omfatte spørsmål om rettsikkerhet og generelle/spesielle kvalitetsstandarder i tjenestene.»

Fylkeslegen i Buskerud uttaler på sin side:

«Fylkeslegen er bl a tildelt oppgaven som klageinstans ved klager over vedtak om tvangsmedisinering fordi fylkeslegen hadde bedre anledning til å behandle klagen raskt, noe kontrollkommisjonen ikke hadde. Fylkeslegen i Buskerud finner det ikke akseptabelt at det skal være noen forskjell på hvilken ventetid samfunnet aksepterer når det gjelder behandling av klager over tvangsmedisinering i motsetning til klager over innleggelse, -altså frihetsberøvelse. Vi stiller oss uforstående til at det legges opp til en forestilling om at det er verre å bli tvangsmedisinert enn å bli tvangsinnlagt eller på annen måte tatt under tvunget psykisk helsevern. Lovgivningen bør ikke gi støtte til og bygge opp under en slik, etter vår oppfatning, vrangforestilling.»

Fylkeslegen i Buskerud påpeker videre at det pr dags dato bare er tre fylkeslegekontorer som har tilsatt medarbeider som er spesialist i psykiatri, og at det i motsetning til hva som er tilfelle med «det legekyndige medlem» i kontrollkommisjonene, foreligger store variasjoner med hensyn til hvor ofte, eller hvor lenge det er siden, fylkeslegen selv eller assisterende fylkesleger har vært i klinisk praksis.

Fylkeslegen i Møre og Romsdal mener at fylkeslegen fortsatt bør være klageinstans. Grunnen er først og fremst at det vil sikre hurtigere reaksjon og at fylkeslegen står mer uavhengig overfor vedtaksførende leger enn legekyndig medlem i kontrollkommisjonen vanligvis gjør. Fylkelegens faglige kompetanse, forvaltningskompetanse og uavhengighet antas å være betryggende for at klageinstituttet har reell overprøvingsevne. Denne kompetanse kan eventuelt videreutvikles for formålet ved etatsintern fagutvikling. Slik fylkeslegen i Møre og Romsdal ser det, er den kontakt som fylkeslegen gjennom dette arbeidet får med det psykiske helsevernet, også nyttig i tilsynssammenheng.

Kontrollkommisjon I for Dikemark sykehus uttaler:

«En er enig i at fylkeslegen fortsatt skal være klageorgan for vedtak om tvangsbehandling. Det må spesielt pekes på at kontrollkommisjonene neppe har den faglige kompetanse som kreves i disse tilfelle.»

Kontrollkommisjonen for Vestfold Sentralsykehus uttaler:

«Denne kommisjon mener at fylkeslegen bør opprettholdes som klageorgan for vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke. Vi vil spesielt fremheve betydningen av at klage over disse vedtak kan behandles med nødvendig hurtighet. Forøvrig er fylkeslegen det fagorgan som er best skikket til behandling av klager vedrørende medisinering m v. Ikke minst kravet til behandlingstid vil umulig kunne fylles av dagens kontrollkommisjoner.»

8.4.5 Sosial- og helsedepartementets vurdering

8.4.5.1 Prinsipielle utgangspunkter

Det er pasientens alvorlige sinnslidelse det kan være aktuelt å behandle uten eget samtykke med hjemmel i psykiatriloven. Somatisk behandling av psykiatriske pasienter må følge reglene i den nye pasientrettighetsloven.

Slik departementet ser det er det behov for å ha regler om tvangsbehandling av personer under tvungent psykisk helsevern. Uten slike regler ville etablering av tvungent psykisk helsevern i mange tilfeller kunne være uten hensikt, i det det tvungne vernet ville måtte begrense seg til å holde de syke tilbake på institusjon. Departementet mener imidlertid at reglene om tvangsbehandling i langt større utstrekning enn i dag bør finnes i selve lovteksten.

Tvangsbehandling av mennesker reiser grunnleggende etiske dilemmaer, der hensynene til en effektiv behandling for å få personer ut av en smertefull og belastende sinnstilstand står mot behovet for å begrense tvangsinngrep til det som er nødvendig og akseptabelt. Som tidligere nevnt er det i § 2 femte ledd i lov om psykisk helsevern hjemmel for å gi forskrifter om tvangsbehandlingstiltak. I forskrift av 21. september 1984 har Kongen gitt regler om begrenset adgang til tvangsbehandling i det psykiske helsevern. I denne forskriften er tvangsbehandling definert som behandling av alvorlige sinnslidelser med legemidler når behandlingen gjennomføres uten pasientens samtykke. På bakgrunn av at det bare er gitt spesifikke regler om tvangsbehandling med medisiner, er det i juridisk teori blitt anført at all annen form for tvangsbehandling i utgangspunktet er forbudt. Det er således hevdet at norsk rett ikke hjemler bruk av for eksempel atferdsterapi eller gruppeterapi uten pasientens samtykke.

Som anført i Ot prp nr 77 (1980-81) var det som et utgangspunkt klart forutsatt i dagens lov at pasienten kan gis den behandling som anses riktig og nødvendig, selv om vedkommende ikke har samtykket til behandlingen. Departementet mener at revisjonen av psykiatrilovgivningen må ta det samme utgangspunkt som beskrevet i Ot prp nr 77 (1980-81). Helsedirektoratet fant i sin høringsuttalelse til Lovutvalget, det prinsipielt betenkelig at bestemte behandlingsmetoder skulle omhandles i selve lovteksten, og fant det også underlig at de mest alvorlige former for tvangsbehandling skulle tillates, mens andre midler som i mange tilfeller antakelig vil være langt lempeligere og representere et langt mindre alvorlig inngrep overfor pasienten ikke skulle kunne nyttes som tvangsbehandlingstiltak.

Departementet er langt på vei enig i det som Helsedirektoratet uttalte, men mener samtidig at det ikke kan være helt fritt fram å velge tvangsbehandlingstiltak. I Ot prp nr 77 (1980-81) kreves det at behandlingstiltakene må bygge på begrunnede oppfatninger blant allment anerkjente kompetente leger om at den behandlingsform som settes i verk kan lede til helbredelse eller vesentlig bedring, samt at disse oppfatninger må ha støtte i klinisk erfaring ved våre fremste psykiatriske sykehus og klinikker.

8.4.5.2 Hovedregelen om behandling uten eget samtykke

I tråd med dette foreslår departementet i lovutkastets § 4-4 første ledd en regel om at pasient under tvungent psykisk helsevern uten eget samtykke kan undergis slik undersøkelse og behandling som klart er i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. De behandlingstiltak som skal kunne brukes er etter dette de som det psykiatriske fagmiljø er enig om har et godt faglig grunnlag. Behandlingstiltak som har usikker virkning eller er eksperimentelle skal ikke kunne brukes som tvangsbehandlingstiltak. Det vises i tillegg til det som er anført nedenfor om behandlingstiltak som innebærer et alvorlig inngrep overfor pasienten.

Slik § 4-4 første ledd er formulert er det nå klargjort at behandling uten samtykke også kan omfatte andre behandlingsformer enn medisinering. Det vil etter omstendighetene kunne være tillatt å forsøke former for samtaleterapi, gruppeterapi, arbeidsterapi m m selv om pasienten i utgangspunktet ikke har samtykket. Disse former for behandling krever imidlertid et minimum av samarbeid fra pasientens side, eller i hvert fall et fravær av aktiv motstand, og vil i de individuelle tilfeller kunne falle igjennom i forhold til andre krav som må stilles til tvangsbehandlingstiltak, jf det som er anført til lovutkastets § 4-4 fjerde ledd nedenfor. Det skal ikke være forbudt å forsøke de nevnte behandlingstiltak dersom de er adekvate og tilfredsstiller lovens krav. De vil i mange tilfeller være mindre inngripende enn tvangsmedisinering, og samtidig kunne utgjøre et vesentlig element i behandlingen.

Det vil også i utgangspunktet være tillatt med behandling som tar sikte på å påvirke pasientens selvdestruktive atferd, og gjøre vedkommende bedre i stand til å takle dagliglivets problemer og konflikter. Det tenkes her på tiltak som sett hver for seg ikke ville krenke straffelovens integritetsvern og som ikke ville innebære noe nevneverdig inngrep overfor vedkommende, slik som mild tilrettevisning, å lede pasienter med mildt påtrykk med hånden, kortvarig bortvisning fra samtalegruppe m m.

Når det gjelder behandling med legemidler, ECT (elektrosjokk) og andre behandlingstiltak som må sies å innebære et alvorlig inngrep overfor pasienten, vises til omtalen av lovutkastets § 4-4 andre ledd nedenfor under 8.4.5.3.

Når behandling uten eget samtykke vil kunne omfatte flere behandlingsformer, vil det være riktig at det fattes et helhetlig vedtak som inneholder de behandlingselementer som er aktuelle for den enkelte pasient. Dersom det er aktuelt med endringer i forhold til innholdet i dette helhetlige vedtaket, må det fattes nytt vedtak.

Undersøkelse og behandling uten eget samtykke bør ikke kunne iverksettes uten at det først er prøvd å få pasientens samtykke til tiltakene, med mindre det er åpenbart at samtykke ikke kan eller vil bli gitt. Departementet har foreslått regler om dette i § 4-4 tredje ledd. Situasjonen kan for eksempel være slik at vedkommende er så syk at han ikke under noen omstendighet vil kunne gi noe samtykke. Departementet har ved bestemmelsens ordlyd ment å markere at det skal mye til før man unnlater å forsøke å komme fram til enighet med pasienten. I samme bestemmelse er det foreslått at det også skal vurderes om det kan tilbys alternative frivillige tiltak, men også her kan situasjonen være slik at dette er åpenbart umulig.

Det er ikke tilstrekkelig å kreve at tvangsbehandlingstiltakene klart skal være i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. Det må også skje en konkret vurdering i forhold til den enkelte pasient før de aktuelle behandlingstiltak tas i bruk. Det er på bakgrunn av dette at det i lovutkastets § 4-4 fjerde ledd kreves at tvangsbehandlingstiltakene først kan benyttes etter at pasienten har vært tilstrekkelig undersøkt til å gi grunnlag for å bedømme tilstanden og behovet for behandling. I de forskrifter om behandling uten eget samtykke som Kongen i statsråd gir etter § 4-4 siste ledd, vil det bli gitt nærmere regler om hva som menes med «tilstrekkelig undersøkt.» I disse forskrifter tar departementet sikte på å videreføre dagens krav om observasjon i institusjon før det besluttes tvangsmedisinering. Dette kravet om observasjon vil også gjelde når det er aktuelt å tvangsmedisinere pasienter som besluttes undergitt tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon, jf § 3-1 annet ledd.

Etter undersøkelsen må hensiktsmessigheten av de aktuelle tvangsbehandlingstiltak vurderes i forhold til pasienten. I siste punktum i lovutkastets § 4-4 fjerde ledd foreslås derfor at tvangsbehandlingstiltakene bare kan igangsettes og gjennomføres når de med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen. Som det er anført ovenfor vil noen behandlingstiltak være av en slik art at man er avhengig av et minimum av samarbeid eller fravær av motstand. Dersom motstand foreligger vil behandlingstiltaket kunne være forfeilet etter § 4-4 fjerde ledd.

8.4.5.3 Spørsmålet om alvorlig inngrep overfor pasienten

De vilkår som i det foregående er stilt til bruk av tvangsmessig undersøkelse og behandling må etter departementets oppfatning suppleres med det vilkår som er oppstilt i lovutkastets § 4-4 annet ledd: Uten pasientens samtykke skal det ikke igangsettes eller gjennomføres undersøkelse og behandling som innebærer et alvorlig inngrep overfor pasienten.

ECT

Departementet foreslår med andre ord at man fastholder det standpunkt som ble tatt i forbindelse med Ot prp nr 77 (1980-81). ECT (elektrokonvulsjonsbehandling eller «elektrosjokk») vil således bare kunne foretas med hjemmel i nødrett, med mindre det foreligger samtykke. Psykokirurgiske inngrep er det ikke lenger aktuelt å praktisere i Norge, og den tidligere bruk av metoden har ført til kritikk og vedtak om tildeling av erstatning til dem som har vært gjenstand for denne behandlingen.

Elektrokonvulsjonsbehandling er i dag i bruk i norsk psykiatri, og blir regnet som virksomt og effektivt ved dype depresjoner. I følge Dahl, Eitinger, Malt og Rettersstøl (1994) består en ECT behandlingsserie vanligvis av 6-8 til opptil 10-12 behandlinger gitt med 2-3 behandlinger pr uke. Behandlingen innledes ved å gi et korttidsvirkende narkosemiddel intravenøst kombinert med et korttidsvirkende muskelavslappende middel. Selve behandlingen består i å stimulere hjernen elektrisk i korte støt av millisekunders varighet og med lav strømstyrke. Pasienten bør som regel også følges opp gjennom medikamentell behandling og samtaleterapi.

I brev av 4. juli 1996 har Norsk psykiatrisk forening henvendt seg til Statens helsetilsyn i forbindelse med det pågående lovarbeid. I brevet tar foreningen opp bruk av ECT uten den sykes samtykke, og skriver blant annet:

«Alvorlege depresjonar er blant dei lidingane som oftast fører til innlegging i psykiatrisk sjukehus. Medan fullgod handsaming vil ventast å hjelpe omlag 90 % av pasientane attende til sitt vanlege funksjonsnivå, kan manglande handsaming gje alvorlege følger. 15 % av pasientane som vert innlagd for depresjon døyr i sjølvmord. Depresjon fører til stor smerte for pasient og pårørande og fører til auka sjanse for å døy av somatisk sjukdom. Dessutan vil særleg eldre pasientar med svære depresjonar risikere å døy av depresjonen per se.

Dei viktigaste handsamingformene for depresjon er samtaleterapi og bruk av antidepressive lækjemiddel. Ved milde og moderate depresjonar vil ein oftast nå gode resultat ved slike tiltak, men ved dei djupaste depresjonane har dei mindre effekt. Elektrosjokkterapi (no kalla elektrokonvulsiv terapi - ECT) kan då vere eit verdfullt alternativ då metoden gjev like gode resultat ved svære som ved lettare depresjoner. Metoden vert rekna som effektiv for omlag 75 % av pasientane sjølv om dei ikkje har hatt effekt av anna handsaming. Det har til no ikkje lete seg gjere å påvise varige etterverknader av ECT, og metoden reknast som trygg og skånsam.»

I sitt brev ber Norsk psykiatrisk forening departementet vurdere om det bør åpnes for ECT uten den sykes samtykke i særlige tilfeller der det ikke foreligger en situasjon som hjemler bruk av nødrett og der tutor ikke motsetter seg det. Foreningen peker også på at det ikke er uproblematisk å basere ECT-behandling på pasientens informerte samtykke. På grunn av den psykiatriske lidelse kan både tenkeevne og dømmekraft være nedsatt, og det kan i slike situasjoner reises tvil om pasienten er kompetent til å gi samtykke. Det er derfor behov for retningslinjer på området.

Departementetvil framholde at elektrokonvulsjonsbehandling, eller ECT, er en viktig behandlingsform ved behandling av alvorlige depresjoner og at det er helt nødvendig å avmystifisere denne behandlingsformen. Departementet vil videre vise til det som Norsk psykiatrisk foreninghar uttalt om behandlingsformens effektivitet, og vil fastslå at den også i årene framover vil beholde sin naturlige plass i norsk psykiatri. Det må særlig pekes på at psykiatrien ved bruk av denne behandlingsformen har hindret mange mennesker i å begå selvmord.

Departementet vil allikevel framheve at det er store etiske betenkeligheter ved å åpne opp for tvangsbehandling med ECT. Selv om det dreier seg om en behandling som har god klinisk effekt, innebærer hele behandlingssituasjonen rundt ECT at det ville dreie seg om et radikalt inngrep overfor pasienten dersom behandlingen skulle skje uten samtykke. Før ECT gis, får pasienten narkose, og vil da befinne seg i en sovende og hjelpeløs tilstand. Selv om hensikten er den aller beste ville mulighetene for en tvangsmessig gjennomføring virke svært skremmende på mange pasienter og på deres nærmeste. Departementet kan derfor i utgangspunktet ikke foreslå å innføre en adgang til tvangsbehandling i form av ECT.

Departementet innser på den annen side at det kan ha sine behandlingsmessige omkostninger å unnlate å innføre tvangsbehandling med ECT. Når det gjelder denne behandlingsformen må det nemlig kreves at et eventuelt samtykke er gitt av en pasient som har fått skikkelig informasjon om behandlingen, som forstår hva behandlingen dreier seg om og som er i stand til å avgi samtykke. Dersom pasienten er så syk eller apatisk at vedkommende ikke er i stand til å gi et informert samtykke, må behandlingen unnlates selv om det er aldri så gode faglige indikasjoner på at den ville ha ønsket virkning. Det er vanligvis heller ikke ønskelig at den nærmeste eller annen representant skal kunne samtykke til former for psykiatrisk behandling på den sykes vegne. Betydningen av god kommunikasjon med pasienter som kan få behov for ECT-behandling, må i det hele tatt sterkt framheves.

Det må imidlertid presiseres at nødretten kan komme inn som et eget grunnlag for å gi ECT-behandling uten pasientens samtykke, dersom det er fare for pasientens liv eller at vedkommende kan få alvorlig helseskade. Det vises her til straffeloven § 47, som krever at det må foreligge en uavvendelig fare som ikke kan avverges på annen måte og som må anses særdeles betydelig i forhold til det inngrepet som ECT-behandling uten samtykke utgjør. Behandlingen kan således bare utføres i en akuttsituasjon som ikke kan avhjelpes med andre midler, f eks bruk av psykofarmaka, og den kan bare fortsette til den konkrete faren er avverget. En slik akuttsituasjon vil det typisk være hvor det foreligger en overhengende fare for selvmord på grunn av alvorlig depresjon.

Legemidler

Selv om lovutkastets § 4-4 annet ledd i utgangspunktet setter forbud mot at det uten pasientens samtykke gjennomføres undersøkelse og behandling som innebærer et alvorlig inngrep overfor pasienten, så har departementet funnet det nødvendig å gjøre et unntak for behandling med legemidler. Departementet er klar over at det å bli tvangsmedisinert med psykofarmaka oppleves som en stor integritetskrenkelse av mange psykiatriske pasienter, noe som ikke minst framgår av en del av de brev departementet mottar. I forbindelse med det pågående lovarbeidet har en pasient skrevet til departementet at han føler tvangsbehandlingen med nevroleptika som en psykisk tortur som invalidiserer ham.

Slik departementet ser det kan det likevel ikke være tvil om at innføringen av effektive psykofarmaka i psykiatrien har vært et framskritt og har gjort det mulig å behandle psykotiske tilstander på en annen og bedre måte enn i tidligere tider. For svært mange mennesker har dette medført mindre lidelser og et kvalitativt bedre liv. Departementet mener på denne bakgrunn at lovforslaget bør åpne for behandling med medikamenter også uten at pasienten har samtykket.

§ 4-4 annet ledd er endret i forhold til høringsutkastet, i det bestemmelsen nå hjemler bruk av legemidler, og ikke bare psykofarmaka. Begrensningen ligger som tidligere i at medikamentet må ta sikte på behandlingen av den alvorlige sinnslidelsen. Begrepet psykofarmaka er for snevert til å kunne brukes i lovteksten, da også andre medikamenter vil kunne ha en positiv effekt på en alvorlig sinnslidelse.

Departementet har videre ønsket å tydeliggjøre at det ikke kan drives eksperimentell tvangsbehandling med medikamenter. Denne begrensningen ligger allerede i lovutkastets § 4-4 første ledd som slår fast at all behandling uten pasientens samtykke må være klart i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. I forbindelse med behandling med legemidler er det i tillegg presisert at slik behandling bare kan gjennomføres med preparater som er registrert her i landet og med vanlig brukte doser.

Bruken av legemidler vil ikke sjelden ha sjenerende bivirkninger for pasienten. Det må derfor stilles strenge krav til kvaliteten av det medisinske skjønn som ligger til grunn for en beslutning om tvangsbehandling med legemidler. Det må også kreves at man med ganske stor sikkerhet kan regne med at behandlingen vil gi vesentlige gunstige virkninger for pasienten. Ved denne vurderingen må det også legges vekt på hvorvidt det er fare for at behandlingen vil ha bivirkninger, og på hvor sterkt og hvordan medisinen påvirker pasientens fysiske og psykiske tilstand. Departementet har derfor i lovutkastets § 4-4 annet ledd siste punktum tatt inn en setning om at slik behandling bare kan gjennomføres med legemidler som har en gunstig effekt som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger.

8.4.5.4 Spørsmålet om klageorgan

I lovutkastet legger departementet opp til at den faglig ansvarlige treffer vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke. Det kan reises spørsmål om hvilket organ som skal behandle klager over vedtak om tvangsbehandling. Etter den gjeldende forskrift om tvangsbehandling går klagene til fylkeslegen. I et brev av 13.06.96 til Statens helsetilsyn har fylkeslegen i Buskerud drøftet saken. Fylkeslegen skriver blant annet:

«Denne type klagebehandling stiller i en noe annen stilling enn den klagebehandling fylkeslegene forøvrig foretar i henhold til tilsynsloven § 2 og lov om helsetjenesten i kommunene, § 2-4, annet ledd, jf § 2-1, første ledd. Ved klage over tvangsbehandling i det psykiske helsevern griper vi direkte inn i pågående behandling og gis mulighet for å overprøve denne. Etter fylkeslegens oppfatning kan det stilles spørsmål ved om dette er en gunstig ordning. De færreste kontorer har forøvrig i dag fylkespsykiater. Et eventuelt argument om at fylkeslegekontorene innehar særskilt kompetanse på dette felt vil derfor ikke alltid være til stede. Av rettsikkerhetsmessige hensyn kan det etter vår oppfatning stilles spørsmål om også denne klagebehandlingen burde vært overlatt til et særskilt kontrollorgan, f eks kontrollkommisjonene for det psykiske helsevern.»

Departementet har forståelse for det fylkeslegen i Buskerud har anført, men det er allikevel grunn til å spørre om kontrollkommisjonene er noe bedre egnet enn fylkeslegene til å behandle slike klager, og noe tredje alternativ med hensyn til klageorgan er vanskelig å tenke seg. Selv om ikke alle fylkeslegeembetene har fylkespsykiater, så gjør den alminnelige tilsynsfunksjonen det nødvendig for disse embetene å ha medisinsk-faglig kompetanse. Kontrollkommisjonene på sin side har et legekyndig medlem, men man har ikke funnet det riktig å stille krav om at denne skal være spesialist i psykiatri. Tvert i mot er det ansett som verdifullt at vedkommende kan bygge på et alminnelig legefaglig skjønn under utøvelsen av sine funksjoner. Slik departementet ser det har ikke kontrollkommisjonene noen bedre forutsetning enn fylkeslegene for å behandle klager over tvangsbehandling. For departementet er det også et viktig poeng å sikre at man har et klageorgan som kan behandle klagen på et tidligere tidspunkt enn det kontrollkommisjonene som oftest vil være i stand til, da kontrollkommisjonene er organer som ikke sitter sammen til enhver tid.

Departementet vil etter dette foreslå å videreføre fylkeslegen som klageorgan over vedtak om behandling uten eget samtykke.

8.4.6 Forholdet til Den europeiske menneskerettighetskonvensjon

Avslutningsvis vil departementet berøre spørsmålet om behandling uten eget samtykke og forholdet til Den europeiske menneskerettighetskonvensjon (EMK). Som nevnt under 4.2.2 setter art 3 i EMK forbud mot tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling. De reglene som departementet har foreslått inneholder flere elementer som etter departementets oppfatning vil sikre mot overtredelse av art 3.

Som det tidligere er redegjort for vil § 4-4 i lovutkastet sikre at undersøkelses- og behandlingstiltak ikke går ut over det som kreves ut fra faglige forsvarlighetskriterier. Kravene til behandlingen forsterkes dessuten ytterligere ved det omtalte forslaget om at behandlingen skal bygge på en forhåndsundersøkelse av pasientens tilstand og ved at den bare kan anvendes når den med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen.

En ytterligere garanti er regelen i utkastets § 4-4 annet ledd om at pasienten, bortsett fra behandling med legemidler, ikke uten eget samtykke kan bli gjenstand for en undersøkelse og behandling som vil innebære et alvorlig inngrep overfor ham eller henne. Som vi har redegjort for gjør bestemmelsen at det utenom nødrettstilfellene ikke kan brukes elektrosjokkbehandling uten eget samtykke.

På et mer generelt plan setter alvorlighetskriteriet en grense mot undersøkelse og behandling som ville medføre en uberettiget og stor lidelse for pasienten. Det samme gjelder behandling som kan virke skremmende og nedverdigende for vedkommende. Dette berører særlig behandling i form av grensesettende tiltak, som kan virke svært nedverdigende dersom de ikke holdes innenfor det departementet har forutsatt som akseptable grenser.

Respekten for pasientens verdighet og selvstendighet som person understrekes av kravet i tredje ledd om at det med mindre det er åpenbart umulig, skal søkes å oppnå samtykke til undersøkelsen eller behandlingen eller eventuelt vurderes om det kan tilbys andre frivillige tiltak som alternativ til undersøkelse og behandling uten eget samtykke.

Med den utformingen lovutkastets regler om tvangsbehandling har fått, mener departementet at hensynet til art 3 i EMK er tilfredsstillende ivaretatt.

8.5 Forbindelse med omverdenen

8.5.1 Retten til kommunikasjon

8.5.1.1 Gjeldende rett

Et av de viktigste aspekter ved den menneskelige frihet er retten til fri kommunikasjon med omverdenen. Kommunikasjonsfriheten er viktig for selvrespekten og følelsen av å ha herredømme over sitt eget liv. Det å sikre alle mennesker retten til fri kommunikasjon, blir således helt essensielt for samfunnets vern av enkeltmenneskets integritet. Retten til fri kommunikasjon er i tillegg til å ha sin rent personlige og familiemessige betydning, også en avgjørende forutsetning for oppfyllelsen av enkeltindividenes sosiale og medborgerlige rettigheter. Retten til fri kommunikasjon er sikret gjennom menneskerettighetene. Den europeiske menneskerettighetskonvensjon slår i art 8 (1) fast at enhver har rett til respekt for sin korrespondanse, en rett som nevnes i samme forbindelse og på like fot med retten til respekt for privatliv, familieliv og hjem. Inngrep i denne retten kan bare skje i medhold av lov og for blant annet å beskytte helse eller moral, eller for å beskytte andres rettigheter og friheter, jf art 8 (2).

Lov om psykisk helsevern av 1961 har ikke egne regler om rett til fri kommunikasjon med omverdenen for mennesker under psykisk helsevern, men samfunnets alminnelige vern om denne rettigheten gjelder fullt ut også for disse. Mennesker med psykiske lidelser er på mange måter i en vanskelig livssituasjon der det kan være viktigere enn noen gang å kunne kommunisere med nærstående personer, det være seg familie eller venner. I noen unntaksvise tilfeller vil imidlertid disse menneskenes sårbarhet eller arten av deres lidelse være slik, at man ved opphold i psykiatriske institusjoner må reise spørsmålet om innskrenkninger i kommunikasjonsretten.

8.5.1.2 Høringsutkastet

Departementet foreslo i høringsutkastets § 4-5 første ledd å lovfeste det prinsipielle utgangspunkt om retten til å kommunisere med omverdenen. Det ble foreslått at enhver pasient som har døgnopphold i institusjon for psykisk helsevern har rett til å motta besøk og benytte telefon, samt sende og motta brev og pakker.

Departementet har ikke ønsket å lovfeste pasienters rett til adgang til aviser og kringkasting. Departementet framholdt at det etter dagens rettstilstand eksisterer en slik rett, og at dette er en rett som helt opplagt må videreføres, i likhet med retten til å lese selvvalgte bøker, høre egen musikk m.m. Det dreier seg her om en form for selvbestemmelsesrett som vil gjelde for alle kategorier av pasienter, og som kan utøves innenfor de rammene som hensynet til medpasienter setter. Rettslig sett er det en begrensning i disse rettigheter som ville kreve hjemmel i lov, og ikke en stadfesting av rettighetene. Den retten til nærmere spesifiserte former for kommunikasjon som er foreslått lovfestet i den nye psykiatriloven, må således ikke tolkes antitetisk i forhold til andre tilgrensende rettigheter.

8.5.2 Innskrenkninger i retten til kommunikasjon

8.5.2.1 Gjeldende rett

Innskrenkninger i retten til fri kommunikasjon krever hjemmelsgrunnlag. Lov om psykisk helsevern har i § 2 femte ledd en hjemmel for at det i forskrifter kan gis bestemmelser om begrensning i adgangen til forsendelse og mottaking av brev og pakker for pasienter i psykiatriske institusjoner. Ved kongelig resolusjon av 28. mai 1971 er det gitt forskrifter om kontroll med brev og pakker til og fra pasienter ved psykiatriske sykehus, klinikkavdelinger og psykiatriske sykehjem.

Etter nevnte forskrift har enhver pasient ved psykiatrisk sykehus/klinikkavdeling ubetinget rett til å brevveksle med nærmere angitte offentlige kontrollinstanser og med prest og juridisk rådgiver. Når det gjelder øvrig utveksling av brev og pakker skiller forskriften mellom på den ene siden pasienter i lukket avdeling og på den andre siden pasienter i åpen avdeling og i psykiatriske sykehjem. For pasienter på lukket avdeling er hovedprinsippet at det kan foretas kontroll av brev og pakker for å hindre skadelige konsekvenser for pasienten. Pasienter i åpen avdeling og i psykiatriske sykehjem kan fritt sende og motta post. I særlige tilfeller kan det også foretas kontroll av brev og pakker overfor sistnevnte gruppe pasienter når det fryktes at den enkelte pasient kan lide personlig eller økonomisk overlast. Slik kontroll kan også finne sted overfor pasienter som er under behandling og forpleining for misbruk av berusende og bedøvende midler.

Selv om utgangspunktet helt klart er rett til fri korrespondanse med omverdenen, så har gjeldende regelverk tatt det standpunkt at pasienten også må beskyttes mot de skadelige følger en slik kommunikasjonsrett kan få i spesielle tilfeller.

Det gjeldende regelverk har imidlertid ikke bestemmelser om innskrenkninger i retten til å motta besøk og til å kommunisere ved hjelp av telefon. I en enkeltsak som ble tatt opp med departementet, uttalte Stortingets ombudsmann for forvaltningen:

«Jeg er enig i at det er utilfredsstillende at man mangler klar rettslig regulering av adgangen til å ilegge telefon- og besøksrestriksjoner overfor pasienter som er under tvungent psykisk helsevern. For den enkelte innebærer slike restriksjoner at muligheten til å ha kontakt med omverdenen begrenses, noe som i seg selv er en alvorlig beslutning. Av hensyn til den enkelte pasients rettsikkerhet er det av avgjørende betydning at det foreligger et tilfredsstillende regelverk om adgangen til å ilegge slike restriksjoner.»

Departementetsa seg på sin side enig i behovet for en klarere rettslig regulering av spørsmålet om telefon- og besøksrestriksjoner under opphold i psykiatrisk institusjon. Departementet framholdt på den annen side at man ikke uten videre kunne si at den rettslige situasjon åpner for vilkårlighet. Departementet viste i denne sammenheng til et tidligere brev til den advokat som hadde tatt opp saken, der det ble framhevet at utgangspunktet må være fri adgang til å kommunisere med omverdenen. Departementet la imidlertid til grunn at det kan oppstå situasjoner hvor hensynet til gjennomføringen av behandlingen av den psykisk lidelse nødvendiggjør visse innskrenkninger i denne friheten. Slike restriksjoner må imidlertid bare skje når dette er strengt nødvendig ut fra behandlingsmessige grunner, ikke f eks som en sanksjon overfor uønsket opptreden. Inngrep i retten til fri kommunikasjon med omgivelsene vil normalt bare kunne forsvares som tiltak i helt kortvarige krisepregede situasjoner.

8.5.2.2 Høringsutkastet

I § 4-5 annet ledd foreslo departementet i høringsutkastet en hjemmel for å kunne fastsette visse restriksjoner med hensyn til besøksrett, telefonbruk eller rett til å sende eller motta brev for personer som er under tvungent psykisk helsevern i form av døgnopphold i institusjon. Vilkårene for slike innskrenkninger ble foreslått å være sterke behandlingsmessige eller sterke velferdsmessige hensyn, eller sterke hensyn til nærstående person.

Det ble videre foreslått en tidsmessig grense for restriksjonene, ved at disse bare kunne fastsettes for 14 dager av gangen.

Dersom det vedtas restriksjoner får institusjonen et spesielt ansvar for å sørge for at pasienten får nødvendig informasjon om verden utenfor institusjonen. Det dreier seg om informasjon om pårørende og andre forhold av betydning for pasienten. I høringsutkastet ble det også tatt inn forbud mot å vedta restriksjoner i adgangen til å kommunisere med instanser som kontrollkommisjonen, juridisk rådgiver, prest m v.

Myndigheten til å beslutte restriksjoner ble lagt til den faglig ansvarlige.

8.5.3 Kontroll av post av sikkerhetsmessige og lignende grunner

8.5.3.1 Gjeldende rett

De allerede nevnte forskrifter om kontroll med brev og pakker til og fra pasienter ved psykiatriske sykehus, klinikkavdelinger og psykiatriske sykehjem har som antydet under 8.5.2.1. spesielle regler om postkontroll for rusmiddelmisbrukere i åpne institusjoner. Post til pasienter på lukket avdeling kan kontrolleres med tanke på om det er innlagt noe som kan skade pasienten. Dette noe kan både være rusmidler og farlig gjenstand.

8.5.3.2 Høringsutkastet

I § 4-5 tredje ledd foreslo departementet en bestemmelse om den faglige ansvarliges mulighet til å vedta kontroll med pasientens post. Vilkåret for dette er at det foreligger begrunnet mistanke om at ikke-forskrevne medikamenter, rusmidler, rømmingshjelpemiddel, våpen eller farlig redskap vil bli forsøkt innført til en pasient. I kravet om begrunnet mistanke ligger det at den faglig ansvarlige må ha konkrete holdepunkter for sin mistanke. Det tiltak som da kan vedtas er at pasientens post kan åpnes og kontrolleres. Om mulig skal dette skje i pasientens nærvær. Dette er således ingen hjemmel for lesing av brev.

Det ble videre foreslått at vedtak om kontroll med pasientens post kunne påklages til kontrollkommisjonen.

8.5.4 Høringsinstansenes syn

I underkant av 30 høringsinstanser har kommentert høringsutkastets § 4-5. Flertallet støtter forslaget både med hensyn til at hovedprinsippet om retten til kommunikasjon lovfestes, og med hensyn til departementets forslag til unntakskriterier. Det gis også uttrykk for at det anses positivt at det innføres formell klageordning i disse sakene.

Norsk psykiatrisk forening mener bestemmelsen er for detaljert. Fra høringsuttalelsen kan nevnes:

«Vi vil foreslå at det lovfestes rett til kontakt med offentlig myndighet og advokat, mens når det gjelder andre kontakter må overlegen ha plikt til å vurdere hva pasienten tåler, og eventuelt fatte begrensede bestemmelser hvis det er nødvendig. Slike vedtak vil etter vår mening mest hensiktsmessig stå ved lag ved behov. Vi må forutsette en dynamisk vurdering av behovet, det er uheldig i utgangspunktet å skulle vurdere hvor lenge pasienten har behov for slike begrensninger.»

Enkelte pasientforeninger er kritiske til at bestemmelsen nedfeller en adgang til å begrense kommunikasjonsfriheten for pasientene.

8.5.5 Sosial- og helsedepartementet vurderinger

8.5.5.1 Hovedregelen - rett til fri kommunikasjon

Høringsrunden gir grunnlag for å fremme forslaget i henhold til høringsutkastet § 4-5 første ledd. Det vil derfor etter lovforslaget fremstå som en hovedregel at enhver pasient som har døgnopphold i institusjon for psykisk helsevern har rett til å motta besøk og benytte telefon, samt sende og motta brev og pakker.

8.5.5.2 Innskrenkninger i kommunikasjonsretten

Selv om det prinsipielle utgangspunkt er fri kommunikasjonsrett, mener departementet at en fri kommunikasjon under bestemte forhold kan være til stor skade for psykiatriske pasienter, og at det derfor bør være en klar, men snever hjemmel for restriksjoner. Departementet vil derfor videreføre høringsutkastets forslag om adgang til å vedta restriksjoner i denne retten når sterke grunner, f eks behandlingsmessige grunner, gjør dette nødvendig.

I forhold til gjeldende rett mener departementet at rettsikkerheten for pasientene bedres ved at slike restriksjoner krever formelt vedtak. Til Norsk psykiatrisk forenings anførsel vil departementet bemerke at en finner at belastningen med det merarbeid dette medfører oppveies av rettsikkerhetsgevinsten for pasienten.

Departementet mener at ikke bare behandlingsmessige hensyn, men også enkelte relasjonsmessige (særlig familiemessige) eller velferdsmessige hensyn skal kunne begrunne innskrenkninger i kommunikasjonsretten. Utover de situasjoner der pasienten er sårbar og ustabil og der kommunikasjon med omverdenen vil kunne vanskeliggjøre behandlingen, tenkes det f eks på de situasjoner der pasienten er så syk og ukontrollert at han kan komme til å si, gjøre eller skrive ting som kan være en stor belastning i forholdet til familie, nærstående eller arbeidsgiver og dermed vanskeliggjøre rehabiliteringen. Det kan også være at nærstående viser slik manglende forståelse for den syke i en sårbar fase, at de på grunn av det de sier eller skriver kan sette det framtidige forholdet til den syke i fare. Det kan videre være situasjoner der pasienter i en psykotisk fase foretar disposisjoner som kan være til stor skade for dem selv og familien, og derfor må skjermes for kommunikasjon med omverdenen. Selv om sinnsykelig motiverte disposisjoner ikke er rettslig bindende vil en slik aktivitet kunne kreve en omfattende «opprydning» dersom man ikke på forhånd hadde virkemidler til å kontrollere atferden. Selv en umyndiggjøring av pasienten vil ikke kunne forhindre at man i mange tilfeller fikk en svært omfattende «opprydding.»

På den annen side er departementet av den oppfatning at restriksjoner ikke kan begrunnes uten at de behandlingsmessige eller velferdsmessige eller relasjonsmessige hensyn som gjør dem nødvendige, er av en kvalifisert art. Departementet har i lovutkastet markert dette ved å kreve at tiltakene nødvendiggjøres av sterkebehandlingsmessige eller sterke relasjonsmessige eller sterkevelferdsmessige hensyn. Ved å sette inn et slikt kvalifikasjonskrav understrekes det at det skal mye til for at restriksjoner skal kunne vedtas. Det er ikke nok at pasientens kommunikasjon med omverdenen virker noe forstyrrende inn på behandlingen, at vedkommende retter enkelte bebreidelser mot sin ektefelle eller kjøper noe mer sjokolade og tobakk enn han/hun vanligvis pleier. Noe annet vil det være dersom pasientens fiksering på forholdet til omverdenen er så sterk at det blir problematisk å behandle vedkommende uten en full avskjerming, at han/hun har sårende eller krenkende språkbruk i forhold til egne barn eller setter familiens økonomi over styr. For at innskrenkninger i kommunikasjonsretten skal kunne vedtas, må hensynene være så sterke at man nærmer seg området for nødretten. Slik departementet ser det skal normalsituasjonen være fri kommunikasjonsrett for pasienter i institusjoner for tvungent psykisk helsevern. Restriksjoner skal derfor holdes på et absolutt minimum.

For å hindre at pasienten blir isolert på grunn av restriksjoner i kommunikasjonsretten, foreslår departementet at institusjonen pålegges en plikt til å sørge for at pasienten får nødvendig informasjon om sine pårørende og forhold utenfor institusjonen som er av betydning for pasienten. Etter utkastet til pasientrettighetslov skal pasientens pårørende på sin side ha opplysninger om pasientens helsetilstand og den helsehjelp som ytes i den utstrekning forholdene tilsier det og taushetsplikten tillater det. Pasienten kan bestemme at de pårørende ikke skal informeres eller at bare en viss type informasjon skal gis. Når det gjelder barn og unge blir informasjon til foreldre og andre foresatte spesialregulert i utkastet til pasientrettighetslov, slik at disse kan ivareta sine omsorgsplikter. Innenfor taushetspliktens rammer er det forøvrig forutsatt at den nærmeste skal informeres og tas med på råd i forbindelse med utarbeidelsen av den individuelle planen, jf § 4-1 i foreliggende utkast til psykiatrilov.

Behandlingsmessige, relasjonsmessige eller velferdsmessige hensyn kan ikke under noen omstendighet begrunne innskrenkninger i retten til å kommunisere med kontrollkommisjon, pasientombud, prest eller tilsvarende sjelesørger, juridisk rådgiver eller offentlig organ. Dette forbeholdet er uttrykkelig tatt inn i § 4-5 tredje ledd. De nevnte instanser skal hjelpe pasienten til å ivareta sine interesser mens han eller hun er i tvungent døgnopphold. Departementet vil særlig framheve viktigheten av muligheten til å ha kontakt med kontrollkommisjon og pasientombud.

Departementet ser forøvrig nødvendigheten av en tidsmessig begrensning på varigheten av innskrenkninger i kommunikasjonsretten. I lovutkastet blir det derfor foreslått at slike innskrenkninger bare kan vedtas for 14 dager om gangen. Det må presiseres at det her dreier seg om en maksimumsregel. Begrensningene skal oppheves straks grunnlaget for dem ikke lenger er til stede, noe som f eks kan være tilfelle fordi virkningene av psykofarmaka begynner å inntre.

Vedtak om inngrep i retten til kommunikasjon må kunne påklages. Etter dagens rettstilstand kan pasienten bare påklage vedtak om kontroll med brev og pakker. Departementet foreslår derfor i § 4-5 femte ledd at pasienten eller pasientens nærmeste kan påklage vedtak om inngrep som er nevnt i bestemmelsen til kontrollkommisjonen.

8.5.5.3 Innskrenkninger i retten til kommunikasjon og forholdet til Den europeiske menneskerettighetskonvensjon

EMK artikkel 8 beskytter pasientens rett til privatliv, herunder korrespondanse og familieliv. Artikkel 8 (2) krever at restriksjonene må være i samsvar med loven og være nødvendige i et demokratisk samfunn, bl.a. for å beskytte helse eller moral, eller for å beskytte andres rettigheter eller friheter.

Lovutkastets krav om sterke behandlingsmessige hensyn tilsikter å beskytte pasientens helse. Nærstående personer må ha krav på et integritetsvern i de tilfeller pasientens handlinger eller språkbruk er ytterliggående, noe art 8 (2) åpner for. Det vises for øvrig til fremstillingen ovenfor under 8.5.5.2, der det fremheves at de hensyn som skal begrunne innskrenkninger av kommunikasjonsretten, må være av så kvalifisert art at man nærmer seg området for nødretten.

EMK art 8 (2) nevner ikke eksplisitt sterke velferdsmessige hensyn som grunnlag for restriksjoner i pasientens kommunikasjon. Et slikt alternativ kan imidlertid etter departementets vurdering innfortolkes i alternativene «for å beskytte helse eller moral» og «for å beskytte andres rettigheter og friheter.»

8.5.5.4 Postkontroll

Høringsrunden gir også grunnlag for å videreføre bestemmelsen om postkontroll, jf § 4-5 fjerde ledd. Departementet har under arbeidet med lovutkastet vurdert på hvilke grunnlag det vil være behov for å regulere adgangen til å åpne pasientens post.

I høringsutkastet ble det foreslått en adgang til postkontroll ved mistanke om at ikke-foreskrevne medikamenter, rusmidler, rømmingshjelpemidler, våpen eller farlig redskap blir forsøkt innført til en pasient. Med hensyn til dette vil departementet foreslå en noe endret ordlyd. Dette gjelder for det første ved at ikke-foreskrevne medikamenter erstattes med medikamenter.Det overlates dermed til den faglig ansvarlige å vurdere hvilke medikamenter som det ikke er ønskelig at pasienten skal kunne få i sin besittelse, f eks fordi de anses som farlige for pasienten. Etter en slik endring vil dette også f eks gjelde medikamenter som tidligere er foreskrevet til pasienten, eller medikamenter som er reseptfrie, men som i den konkrete situasjon må bedømmes som farlige for pasienten. Reseptfrie medikamenter som inneholder paracetamol kan være livsfarlige for pasienter med ønske om selvbeskadigelse.

For det andre foreslår departementet å erstatte ordlyden våpen eller farlig redskap med begrepet farlig gjenstand.Ordlyden gjøres med dette mer generell, slik at det overlates til den faglig ansvarlige å vurdere hvilke gjenstander som etter en konkret vurdering av pasientens tilstand må anses som farlige. Dette vil bare omfatte gjenstander som er egnet til å kunne volde fysisk skade.

Lovutkastets formuleringer må videre forstås slik at ikke enhver mulighet for innføring av slike gjenstander eller midler som er nevnt, skal kunne begrunne vedtak om postkontroll. Det må foreligge begrunnet mistanke eller eventuelt konkret viten. Kontrollen skal heller ikke kunne gå lenger enn det som er formålet med den. Leting etter omtalte objekter kan ikke begrunne gjennomlesing av brev eller andre integritetsinngripende tiltak som ikke har med den aktuelle kontroll å gjøre.

Det skal for øvrig bemerkes at også rusmiddelomsorgen har regler om kontroll av post for å forhindre innføring av berusende eller bedøvende midler eller gjenstander som kan medføre skade på person eller ting. Hjemmelen er § 5-4 i forskrift av 4. desember 1992 til lov om sosiale tjenester av 13. desember 1991 nr 81.

Departementet mener at lovforslaget er i overensstemmelse med kravet om respekt for korrespondanse etter EMK art 8, da formålet med tiltakene vil være å hindre ulovlige handlinger eller handlinger som kan føre til uorden i institusjonen eller være til fare for andre.

8.6 Undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon

8.6.1 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 4-6 foreslo departementet en bestemmelse om ransaking av rom og eiendeler. Bestemmelsen innebærer at dersom det foreligger begrunnet mistanke om at ikke foreskrevne medikamenter, rusmidler, rømningshjelpemiddel, våpen eller farlig redskap vil bli forsøkt eller er innført i institusjon for døgnopphold, kan den faglig ansvarlige vedta at pasientens rom og eiendeler skal ransakes samt at det skal foretas kroppsvisitasjon av pasienten.

Kroppsundersøkelse gjennom undersøkelse av kroppens hulrom er imidlertid så inngripende at det ikke ble foreslått tillatt. Regelen om at kroppsundersøkelse gjennom undersøkelse av kroppens hulrom er forbudt, er den samme som i rusmiddelomsorgen, jf § 5-5 i forskrift til lov om sosiale tjenester av 4. desember 1992. Forskriften er gitt med hjemmel i lov av 13. desember 1991 nr 81 om sosiale tjenester. § 5-5 i denne forskriften har for øvrig regler som åpner for kroppsvisitasjon og ransaking når det er skjellig grunn til å tro at beboer oppbevarer rusmiddel eller farlig gjenstand.

I § 4-6 tredje ledd foreslo departementet at pasienten eller hans eller hennes nærmeste kan påklage den faglig ansvarliges vedtak til kontrollkommisjonen.

Siste ledd inneholder en forskriftshjemmel om adgangen til å foreta inngrep etter bestemmelsen.

8.6.2 Høringsinstansenes syn

Få høringsinstanser har gitt særlige kommentarer til høringsutkastets § 4-6. Generelt gis det støtte til at dette området lovreguleres. Oppfatningene er imidlertid noe delte når det gjelder det nærmere innholdet av bestemmelsen. Norsk Psykiatrisk forening ønsker en lovhjemmel som gir større fullmakter til å utøve skjønn med hensyn til hvilke gjenstander som det er uønsket at pasienten skal kunne ha i sin besittelse. Noen sykehus ønsker en hjemmel for rutinemessig undersøkelse av pasientens bagasje samt kroppvisitasjon for alle som innlegges i lukket avdeling.

Mental Helse Norge kommenterer bestemmelsen slik:

«Mental Helse Norge mener begrepet «begrunnet mistanke.» er uklart og ikke nærmere definert. Vi mener slike tiltak må inneha det samme dokumentasjonsgrunnlaget som kreves etter straffeprosesslovens begrep «skjellig grunn til mistanke.» Det er også grunn til å presisere grunnlaget og behovet for at andre enn politifolk skal kunne gå inn og utføre politimessige oppgaver. Ransaking er et område som krever svært klare regler for når dette kan skje. Vi kan ikke se at paragrafens formuleringer er gode nok. Vi vil legge vekt på at hovedregelen skal være at pasienten eller en oppnevnt definert representant for pasienten skal være tilstede.»

8.6.3 Sosial og helsedepartementets vurdering

Slik departementet ser det er det ikke tilstrekkelig å ha regler om postkontroll. I noen tilfeller kan en pasient forsøke å føre inn rusmidler, våpen m m i klærne eller på kroppen og eventuelt gjemme de uønskede gjenstandene på rommet. Selv om situasjonen vil være aktuell for et mindretall av pasientene, mener departementet at tiltakene bør lovreguleres, og foreslår derfor en egen bestemmelse om denne problematikken i § 4-6 i proposisjonens lovutkast.

Bestemmelsen åpner for det første opp for at den faglig ansvarlige, ved mistanke om at en del nærmere angitte gjenstander vil bli forsøkt eller er innført i institusjonen, kan vedta at pasientens rom eller eiendeler skal undersøkes.

For å kunne ha muligheten til effektivt å avdekke slike skjulte uønskede gjenstander som loven nevner, åpner lovutkastet også opp for kroppsvisitasjon av pasienten. Det dreier seg her om et svært inngripende tiltak, som må gjennomføres så skånsomt som mulig. Kroppsvisitasjonen må ikke gå lenger enn nødvendig, og pasienten må behandles med respekt for hans eller hennes integritet og verdighet. Visitasjonen og undersøkelsen av eiendeler kan omfatte undersøkelse av klær, vesker og andre eiendeler samt ytre inspeksjon av kroppen for f eks å undersøke om pasienten har tapet en uønsket gjenstand til låret.

Det presiseres i lovteksten at undersøkelse av kroppens hulrom ikke skal være tillatt.

Departementet er kjent med at det ved akuttavdelinger ved psykiatriske institusjoner ofte rutinemessig foretas undersøkelser, blant annet av pasientens bagasje, med henblikk på å hindre at pasienten tar med seg gjenstander som kan være skadelige for pasienten selv eller for andre. Etter departementets syn er dette inngrep som etter legalitetsprinsippet behøver hjemmel i lov. Departementet har i denne forbindelse vurdert om det bør gis lovhjemmel for rutinemessig kroppsvisitasjon og gjennomgang av pasientens medbrakte eiendeler ved enkelte avdelinger. Etter departementets syn representerer slike tiltak en integritetskrenkelse av en slik karakter at adgangen til å iverksette tiltakene bør være så snever som mulig.

Departementet vil på denne bakgrunn videreføre prinsippet i høringsnotatet om at undersøkelse ikke skal skje rutinemessig, men at det må foreligge grunnlag for mistanke om at visse typer gjenstander vil bli forsøkt ført inn i institusjonen. Som når det gjelder postkontroll etter § 4-5, innebærer dette at det ikke er nok at det foreligger en mulighet for innsmugling. Det må foreligge begrunnet mistanke eller eventuelt konkret viten. Som eksempler på dette kan nevnes tegn på beruselse eller påvirkning av medikamenter, eller en adferd som kan tyde på aggressive tendenser eller fare for selvmord.

Til Mental Helse Norgesanførsel vil departementetbemerke at det i begrepet «begrunnet mistanke» ligger et noe annet meningsinnhold enn det straffeprosessuelle begrepet «skjellig grunn til mistanke.» Mistanken må også her primært kunne knyttes til konkrete ytre forhold, men under en slik overveing må det også kunne tas hensyn til pasientens sinnstilstand og eventuelt til tidligere erfaringer med pasienten.

I høringsnotatet ble det foreslått at undersøkelse skulle kunne iverksettes ved begrunnet mistanke om innføring eller oppbevaring av ikke-forskrevne medikamenter, rusmidler, rømningshjelpemiddel, våpen eller farlig redskap. Med samme begrunnelse som i 8.5.5.4 ovenfor, foreslår departementet en tilsvarende endring som er foreslått i § 4-5.

I høringsutkastet foreslo departementet videre at såvidt mulig skal ransaking av pasientens rom og eiendeler skje i pasientens nærvær. Mental Helse Norgehar anført at dette bør gjelde som en hovedregel og at det også skal gjelde en representant som pasienten ønsker skal være tilstede. Departementet vil bemerke at en med den foreslåtte ordlyd har ment at dette skal være en hovedregel, men at man samtidig har villet åpne for unntak i hastesituasjoner eller andre situasjoner hvor en tilstedeværelse ikke vil være praktisk å gjennomføre. Departementet vil for øvrig, i tråd med Mental Helse Norges forslag, foreslå at i pasientens fravær vil alternativt pasientens nærmeste, eller en annen person som pasienten har utpekt, kunne være tilstede.

For øvrig er det foretatt en endring i ordlyden ved at uttrykket ransaking er erstattet med undersøkelse. Dette for å skille tiltaket fra ransaking i den straffeprosessuelle betydning av ordet.

Departementet mener at lovforslaget er i overensstemmelse med kravet om respekt for privatlivets fred, jf EMK art 8 (1). Formålet med tiltakene vil være å hindre ulovlige handlinger som kan føre til uorden i institusjonen eller være til fare for andre, jf EMK art 8 (2).

8.7 Beslag

8.7.1 Høringsutkastet

Dersom det under postkontroll etter § 4-5 fjerde ledd eller ved undersøkelse eller kroppsvisitasjon etter høringsutkastets § 4-6 første ledd oppdages gjenstander som det ikke er ønskelig at pasienten har for hånden under oppholdet i institusjonen, oppstår spørsmålet om hva som skal skje med gjenstanden.

I høringsutkastets § 4-7 første ledd foreslo departementet en hjemmel for vedtak om beslag av ikke-foreskrevne medikamenter, rusmidler, rømmingshjelpemiddel, våpen eller farlig redskap. Departementet foreslo videre en hjemmel for at den faglige ansvarlige kunne fatte vedtak om tilintetgjøring av beslaglagte gjenstander.

I bestemmelsens annet ledd foreslo departementet noen nærmere saksbehandlingsregler, bl a om at vedtak skal nedtegnes uten opphold. Det ble videre foreslått at pasienten eller hans eller hennes nærmeste kan påklage vedtaket til kontrollkommisjonen. I forhold til spørsmålet om tilintetgjøring skal klage ha oppsettende virkning.

I tredje ledd oppstilles en hjemmel for at departementet kan gi nærmere forskrifter om adgangen til å foreta beslag og eventuell tilintetgjøring.

8.7.2 Høringsinstansene syn

Bare 8 høringsinstanser, hovedsakelig kontrollkommisjoner og sykehus, har hatt merknader til § 4-7. De fleste av disse er positive, og uttaler blant annet at bestemmelsen virker positivt avklarende for problemer som ofte kan oppstå.

8.7.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Postkontroll, undersøkelse av rom og eiendeler eller kroppsvisitasjon kan i noen tilfeller resultere i at det oppdages gjenstander som det ikke er ønskelig at pasienten skal kunne ha med inne i institusjonen. Departementet finner det derfor nødvendig at en bestemmelse om beslag blir inntatt i loven.

Høringsrunden gir grunnlag for å videreføre bestemmelsen i § 4-7. Departementet ønsker likevel å foreta noen presiseringer. Med hensyn til hvilke gjenstander som kan beslaglegges vil departementet foreta en endring tilsvarende det som er foreslått i §§ 4-5 og 4-6.

Det bør etter departementets oppfatning overlates til den faglige ansvarlige å vurdere hvilke medikamenter pasienten ikke bør kunne beholde under oppholdet på institusjonen. Dette kan i noen tilfeller også dreie seg om reseptfrie medikamenter og medikamenter foreskrevet av lege utenfor institusjonen. Med hensyn til dette må det forventes at den faglig ansvarlige utøver tilbørlig forsiktighet.

I de fleste tilfeller vil det være riktig å oppbevare den beslaglagte gjenstanden, slik at pasienten kan få den tilbake når vedkommende forlater institusjonen. Pasienten har f eks på seg en lommekniv som kan være farlig for ham/henne eller for andre under oppholdet eller vedkommende har en flaske brennevin i veska når han/hun ankommer institusjonen. Slike gjenstander skal som hovedregel tilbakeleveres.

Forholdet kan imidlertid være annerledes dersom pasienten bringer med seg ulovlige rusmidler, våpen eller farlig gjenstand som er laget for bruk mot mennesker, spesiallaget rømningsverktøy m.v. I de sistnevnte situasjoner har pasienten ofte ikke noen beskyttelsesverdig interesse i å få gjenstanden tilbake, og departementet foreslo derfor i høringsutkastet at den faglig ansvarlige må ha mulighet for å vedta destruksjon av gjenstanden.

Departementet vil videreføre forslaget om at den faglig ansvarlige i noen tilfeller kan vedta tilintetgjørelse. Departementet vil imidlertid foreslå en endring i lovteksten slik at dette vil gjelde medikamenter, rusmidler eller farlig gjenstand som vedkommende ikke rettmessig kan inneha. Dette kan for eksempel gjelde narkotiske stoffer. Vurderingen med hensyn til tilintetgjørelse vil bli en annen enn med hensyn til beslag, noe som departementet har villet få frem med presiseringen av at dette må dreie seg om objekter som pasienten ikke rettmessig kan inneha. En lommekniv eller et speil kan etter forholdene bli vurdert som en farlig gjenstand under institusjonsoppholdet, men skal likevel utleveres når pasienten skrives ut. Det stiller seg annerledes med ulovlige våpen.

Destruksjon er et vidtgående tiltak fra institusjonens side. Departementet vil derfor presisere viktigheten av at den faglig ansvarlige, ved avgjørelsen av om slike gjenstander skal tilintetgjøres, utøver et balansert og helhetlig skjønn der det tas hensyn til at det dreier seg om private eiendeler. Departementet vil for øvrig videreføre forslaget i høringsutkastet om at klage over vedtak om tilintetgjørelse skal ha oppsettende virkning.

Den nærmere fremgangsmåten, f eks vedrørende hvem som rent praktisk skal bistå i å gjennomføre destruksjon, vil bli omhandlet i forskrifter.

Pasienten eller hans eller hennes nærmeste må kunne påklage et vedtak om beslag og eventuelt tilintetgjøring til kontrollkommisjonen. I forhold til spørsmålet om tilintetgjøring må klagen ha oppsettende virkning.

8.8 Bruk av tvangsmidler i institusjon for døgnopphold

8.8.1 Gjeldende rett

Pasienter som er innlagt i institusjon for døgnopphold kan på grunn av sin sinnstilstand ha en slik utagerende atferd at de kan være til fare for seg selv eller omgivelsene. Psykiatrien er derfor avhengig av å ha regler om spesielle tiltak som kan settes inn fra institusjonens side for å takle slike situasjoner. Slike regler er gitt i forskrifter av 3. juni 1977 om begrenset adgang til bruk av tvangsmidler og forbud mot korporlig refselse innen psykisk helsevern, helsevernet for psykisk utviklingshemmede og helsevernet for epileptikere.

Som tvangsmiddel regner forskriften opp tre hovedtyper:

  • isolering

  • mekaniske tvangsmidler

  • farmakologiske tvangsmidler

Etter § 3 i forskriften skal ved isolering av pasienter under 14 år, eller av særlig umodne personer over 14 år, alltid en av personalet være tilstede i rommet eller i naborommet med ulåst dør til isolatet.

Som mekanisk tvangsmiddel regnes etter forskriften belte, sengebelte, håndrem, fotrem og spesialtrøye. Andre mekaniske tvangsmidler tillates i utgangspunktet ikke brukt, men lerretsdress for pasient som river tøy, spesialhansker for selvbeskadigende pasienter, sengehester for forvirrede pasienter og en del nærmere angitte midler kan brukes etter kriterier oppstilt i forskriften.

Tvangsmidler tillates ikke brukt med mindre forholdene gjør det uomgjengelig nødvendig for å hindre pasient i å skade seg selv eller andre, og kun når lempeligere midler har vist seg åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige. Kortvarig isolering kan imidlertid nyttes når det anses nødvendig for at ikke muligheter for behandling skal forspilles, men vanligvis ikke over 2 timer og maksimalt inntil fire timer dersom det er personale til stede i rommet.

Tvangsmidler kan som hovedregel bare nyttes etter leges forordning, og under bruken skal alltid en av personalet oppholde seg i nærheten av pasienten.

Innenfor psykiatrien er bruk av tvangsmidler i utgangspunktet bare tillatt i psykiatriske sykehus og klinikk, men i akutte situasjoner kan det unntaksvis bli påkrevet å benytte tvangsmidler overfor pasienter som er under omsorg andre steder enn de som er nevnt.

8.8.2 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 4-8 foreslo departementet en bestemmelse om bruk av tvangsmidler som i vesentlig grad bygger på eksisterende forskrifter.

I bestemmelsens første ledd foreslo departementet at tvangsmidler bare skal brukes overfor pasient når dette er absolutt nødvendig for å hindre ham i å skade seg selv eller andre, eller for å avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar m.m. Dersom mindre inngripende tiltak enn tvangsmidler er tilstrekkelige, skal disse brukes.

De tvangsmidler som departementet i høringsutkastet åpner for anvendelse av er:

  • mekaniske tvangsmidler som hindrer pasientens bevegelsesfrihet

  • kortvarig anbringelse bak avlåst dør av personer over 15 år, uten personale til stede

  • enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt

Av bestemmelsens andre ledd følger at pasient som underkastes tvangsmiddel skal stå under kontinuerlig tilsyn av pleiepersonale. Ved fastspenning i seng eller stol skal pleiepersonale oppholde seg i samme rom som pasienten med mindre pasienten motsetter seg dette.

Departementet foreslo videre at enkelte institusjoner med sikkerhetsproblemer etter tillatelse fra departementet skal kunne praktisere nattelåsing av dør til pasientrom ut fra en individuell vurdering av pasientene. Etter en individuell vurdering må det også forutsettes en forsvarlig tilsynsordning der pasienter befinner seg bak nattelåst dør.

Departementet har i høringsutkastet også tatt med dagens regel om at bruk av tvangsmidler skal skje etter vedtak av lege. Det gjøres som i dag unntak for akutte nødsituasjoner, men forutsettes at lege snarest underrettes og tar standpunkt til bruken av tvangsmiddel.

Av øvrige saksbehandlingsregler inneholder femte ledd en bestemmelse om at vedtaket skal nedtegnes uten opphold. Rett til å klage over vedtaket er lagt til pasienten og hans eller hennes nærmeste.

I siste ledd foreslo departementet en hjemmel for Kongen til å gi forskrifter om bruk av tvangsmidler.

8.8.3 Høringsinstansenes syn

25 høringsinstanser har kommentert bestemmelsen. Flere høringsinstanser gir uttrykk for at det anses positivt at hovedbestemmelsen i regelverket om tvangsmidler nå tas inn i loven, i det dreier seg om svært inngripende tiltak overfor pasientene. De fleste som uttaler seg om spørsmålet om klageadgang er positive til at en slik adgang nå foreslås. Statens helsetilsyn ber imidlertid departementet vurdere hvorvidt dagens ordning med at kontrollkommisjonen skal holde kontroll med bruk av tvangsmidler kombinert med at pasienten på egen hånd kan ta opp dette spørsmålet, vil være like hensiktsmessig som å innføre en klageadgang.

De øvrige merknadene knyttes til ulike formuleringer i lovteksten, f.eks bes det om en konkretisering av uttrykket kontinuerlig tilsyn. Flere stiller også spørsmål ved den foreslåtte adgangen til nattelåsing av dør. Statens helsetilsyn og Kontrollkommisjonen for Sør-Trøndelag sykehus mener at forslaget går for langt med hensyn til anvendelse av mekaniske tvangsmidler overfor barn og unge. Etter Statens helsetilsyns oppfatning bør bruk av mekaniske tvangsmidler overfor barn under 15 år ikke tillates, men adgangen til bruk av isolasjon videreføres også for barn under 15 år.

8.8.4 Sosial- og helsedepartementets vurdering

8.8.4.1 Innledning

Sosial- og helsedepartementet mener det er grunnlag for en videreføring av regelverket for bruk av tvangsmidler. Etter departementets oppfatning dreier det seg her om forhold av så sentral betydning for pasientens rettsikkerhet, at de bør reguleres i selve loven.

Situasjoner som nødvendiggjør bruk av tvangsmidler vil også kunne oppstå i forhold til pasienter som er frivillig innlagt. Departementet mener derfor at reglene om bruk av tvangsmidler - i overensstemmelse med hva som gjelder i dag - ikke kan begrenses til pasienter under tvungent psykisk helsevern. Slik departementet lovteknisk har innrettet lovutkastet, er det ikke nødvendig å ha noen egen regel om de frivillig innlagte i tvangsmiddelbestemmelsen. Lovutkastets kap. 4 om gjennomføringen av psykisk helsevern gjelder i utgangspunktet både pasienter under frivillig og tvungent psykisk helsevern, mens det er uttrykkelig og særskilt angitt hvilke av bestemmelsene som bare gjelder pasienter under tvungent psykisk helsevern. Et eksempel på det siste er bestemmelsen om behandling uten eget samtykke i § 4-4. Bruk av tvangsmidler overfor person som er frivillig innlagt i institusjon for døgnopphold vil imidlertid kunne aktualisere en utskrivning, slik at det i praksis kan bli tale om en svært kortvarig tvangsbruk.

8.8.4.2 Forholdsmessighetsvurdering

Departementet vil understreke viktigheten av at man foretar en forholdsmessighetsvurdering av om bruk av tvangsmidler er nødvendig. Siden det her er snakk om tiltak av svært inngripende karakter, må situasjonen i forkant av iverksettelsen være en nødsituasjon. Dette innebærer at konsekvensene av skade på det rettsgodet man beskytter må være særdeles betydelig i forhold til den integritetskrenkelsen pasienten blir utsatt for ved bruk av tvangsmidler. En slik situasjon har man etter departementets syn bare i de tilfellene det er snakk om beskyttelse av personer mot vesentlig skade på legeme og beskyttelse av materielle goder av betydelig verdi.

8.8.4.3 Tvangsmiddel som avvergende tiltak

Ved å bruke begrepene hindre og avverge gir bestemmelsen uttrykk for at bruk av tvangsmidler også er berettiget i situasjoner hvor det foreligger en fare for skade. Det er med andre ord ikke meningen at iverksettelsen må utsettes til noen eller noe blir skadet. Departementet vil imidlertid understreke at man ikke kan legge «føre var»-prinsippet til grunn i vurderingen. Personalets opplevelse av hva som er en trussel vil ofte være subjektiv. Noen føler seg truet av verbale utfall fra pasienten mens andre ikke føler seg truet før pasienten går fysisk til angrep. Vurderingen av om det foreligger en slik fare som gjør bruk av tvangsmiddel berettiget må være objektiv. Dette innebærer at det må foretas en konkret vurdering av om situasjonen er av en slik karakter at man på et mer generelt grunnlag kan si at det foreligger en reell fare. Eksempelvis er det ikke sikkert at det foreligger en reell fare selv om pasienten truer personalet verbalt. Likeledes kan man ikke gå ut i fra at pasienten kommer til å rasere hele avdelingen selv om vedkommende kaster en kopp i gulvet.

8.8.4.4 Lempeligere midler skal være forsøkt

Ved å bruke uttrykket uomgjengelig nødvendig, og ved å vise til at lempeligere midler skal være forsøkt før bruk av tvangsmiddel, understrekes at slike tiltak er forbeholdt helt ekstreme og på andre måter uhåndterlige situasjoner. I denne forbindelse viser departementet til at skjerming i lovutkastets § 4-3 regnes som et mindre inngripende tiltak enn tvangsmidler.

8.8.4.5 Ulike typer tvangsmidler

I § 4-8 annet ledd oppregnes de tvangsmidler som det er tillatt å benytte. Bokstav a) inneholder de mekaniske tvangsmidlene. Dette er innretninger som ved bruk begrenser ekstremitetenes rekkevidde, slik at pasientens bevegelsesfrihet blir svært innskrenket. Ved vurderingen av hvorvidt det er forsvarlig å bruke mekaniske tvangsmidler må det legges vekt på både formålet med tvangsmiddelbruken og pasientens egen holdning til den. For den enkelte pasient kan bruk av mekaniske tvangsmidler kombinert med fysisk og personlig nærhet av kvalifisert pleiepersonale, være et mer tjenlig og mindre inngripende tiltak enn f eks bruk av legemidler som tvangsmiddel. På den annen side kan bruk av mekaniske tvangsmidler virke skremmende på enkelte pasienter.

I bokstav b) tillates bruk av isolasjon bak avlåst dør uten at pleiepersonalet er tilstede. Isolasjon representerer slik et mer inngripende tiltak enn skjerming etter § 4-3, som bare kan gjennomføres med ulåst dør. Isolasjon uten pleiepersonalet tilstede vil kunne føles som et meget alvorlig inngrep for pasienten, og kan bare brukes som en ren nødforanstaltning hvor personalet ikke kan oppnå kontroll over situasjonen på en annen hensiktsmessig måte.

I bokstav c) tillates bruk av legemidler som tvangsmiddel overfor svært urolige pasienter i akutte krisesituasjoner. Valg av medikament og dosering må skje ut fra formålet, - å dempe akutt uro. Langtidsvirkende preparater kan derfor ikke anvendes på dette grunnlag. Er pasientens tilstand slik at det er spørsmål om bruk av medikamenter i behandlingsøyemed, må dette skje med hjemmel i bestemmelsen om tvangsbehandling i § 4-4. Det må likevel være riktig å ta hensyn til hvilke preparater som må antas å ha en generelt gunstig virkning på pasienten og hans eller hennes tilstand, og det må aksepteres at det vil ta noe tid før virkningene av preparatet opphører helt.

8.8.4.6 Barn og unge

Etter forslaget i herværende proposisjon kan tvangsmidler bare brukes når forholdene gjør det uomgjengelig nødvendig, og kun når lempeligere midler har vist seg åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige. Når det gjelder barn og unge er man ytterligere restriktiv i bruken av tvangsmidler.

Av dagens tvangsmiddelforskrift framgår at ved isolering av pasienter under 14 år, skal en av personalet alltid være tilstede i rommet eller i naborommet med ulåst dør til isolatet. Etter departementets oppfatning er det grunn til å sette stramme grenser for bruk av isolering i enerom. Isolering er et meget alvorlig og svært ofte sterkt traumatisk inngrep, hvor det også ikke sjelden vil være en ikke ubetydelig fare for direkte behandlingsmessige skadevirkninger. Departementet foreslår derfor et generelt forbud mot isolering i enerom av mindreårige under 16 år.

Vanligvis benyttes ikke mekaniske tvangsmidler overfor barn og unge. I de fleste institusjonene anses denne formen for tiltak å være unødvendig. På denne bakgrunn har departementet vurdert hvorvidt også bruk av mekaniske tvangsmidler overfor barn og unge under 16 år bør forbys. I likhet med Statenshelsetilsynhar departementet kommet til at det ikke bør være adgang til å bruke mekaniske tvangsmidler for pasienter under 16 år. Dette innebærer at det blir forbudt å benytte isolering og mekaniske tvangsmidler for barn og unge under 16 år, jf lovutkastets § 4-8 tredje ledd.

8.8.4.7 Nattavlåsing av rom

Flere av høringsinstansene er kritiske til å ha en bestemmelse om nattavlåsing av rom. Selv om nattavlåsing ved enkelte institusjoner kan ha sin praktiske funksjon, oppfatter departementet høringsinstansene dithen at det av hensyn til pasientene ikke er ønskelig å ha adgang til nattelåsing. På denne bakgrunn foreslår departementet at § 4-8 fjerde ledd i høringsutkastet tas ut. Dette er imidlertid ikke til hinder for at pasienter som selv ønsker låst dør om natten etter en konkret vurdering kan få etterkommet sitt ønske.

8.8.4.8 Kontinuerlig tilsyn

Departementet har merket seg at flere av høringsinstansene mener at uttrykket kontinuerlig tilsyn kan forstås på flere måter. Departementet vil i denne sammenheng bemerke at dersom bruk av tvangsmidler iverksettes skal pasienten ha visuelt tilsyn. Dette innebærer at så lenge tvangsmiddelet er i bruk, skal personalet være innen synsrekkevidde av pasienten. Likeledes må ikke personalet oppholde seg lenger unna enn at pasienten kan få hjelp straks dersom det oppstår en situasjon hvor det er fare for at pasienten påfører seg selv skade.

8.8.4.9 Klage

Departementet har vurdert Statens helsetilsyns forslag om å videreføre dagens ordning når det gjelder kontroll med bruk av tvangsmidler. Departementet mener imidlertid at et formelt krav om vedtak samt klageadgang utgjør en forbedring av rettsikkerheten for pasientene sett i forhold til dagens ordning. Etter dagens ordning kan det være en fare for at ulovlig bruk av tvangsmidler ikke blir fanget opp av tilsynsordningen. Departementet legger i denne vurderingen vekt på at tvangsmiddelprotokollenes funksjon som kommunikasjonsmedium kan svikte, og at kontrollkommisjonene under dagens ordning legger større tyngde i kontroll av lovbestemte vedtak enn kontrollen med bruk av tvangsmidler.

Bruk av tvangsmidler dreier seg om svært inngripende tiltak, som pasienten kan ha sterke interesser i å få prøvet rettmessigheten av på etterhånd. Departementet foreslår derfor at det i motsetning til situasjonen etter dagens rett skal åpnes for en adgang til å påklage vedtak om bruk av tvangsmidler til kontrollkommisjonen.

8.9 Kontrollundersøkelser

8.9.1 Gjeldende rett

Den 19. august 1977 ble det gitt forskrifter om regelmessige kontrollundersøkelser av pasienter som holdes tilbake i psykiatrisk institusjon i medhold av § 6, jf § 5, i lov om psykisk helsevern. Forskriftene ble gitt i medhold av lov om psykisk helsevern § 24, jf § 6, tredje ledd. I henhold til disse forskriftene skal pasienter som er tilbakeholdt i psykiatrisk sykehus eller klinikk undersøkes minst en gang hver sjette måned av lege med spesialutdanning i psykiatri, for å bringe på det rene om pasienten fremdeles oppfyller vilkårene for tilbakeholdelse uten eget samtykke. Ved psykiatriske sykehjem og private forpleiningssteder skal slik undersøkelse foretas minst en gang i året. For psykiatriske sykehus og klinikker er det overlegens plikt å påse at undersøkelse blir foretatt, ellers påhviler denne plikten fylkeslegen.

8.9.2 Høringsutkastet

I § 4-9 foreslo departementet å lovfeste en plikt til å foreta kontrollundersøkelser av pasient under tvungent psykisk helsevern hver tredje måned. Ansvaret for å sørge for at slike undersøkelser blir gjennomført ble lagt til den faglig ansvarlige. Da det ikke er hensiktsmessig at alle enkeltheter vedrørende kontrollundersøkelser står i loven, ble det i § 4-9 annet ledd foreslått en hjemmel til å gi nærmere forskrifter.

8.9.3 Høringsinstansenes syn

Få høringsinstanser har kommentert bestemmelsen. Norsk psykiatrisk forening støtter forslaget. Et par av sykehusene mener det særlig på langtidsavdelinger er for hyppig med en kontroll hver 3. måned. Den norske advokatforening og et par pasientforeninger bemerker at det bør kreves hyppigere kontroll.

8.9.4 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Departementet anser ordningen med kontrollundersøkelser som en viktig rettsikkerhetsgaranti som bør videreføres. Formålet med kontrollundersøkelsene vil være å forhindre at noen urettmessig er under tvungent psykisk helsevern og at institusjonene i psykiatrien blir en «oppbevaringsplass» for mennesker som ikke fyller vilkårene for tvungent vern. Departementet mener at kontrollundersøkelsenes viktighet blir understreket ved at det tas inn en hovedregel om ordningen i lovutkastets § 4-9. Formålet med kontrollundersøkelsene er at det skal vurderes om de grunnleggende krav etter § 3-2 samt vilkårene etter § 3-3 fremdeles er tilstede.

Departementet mener videre at kontrollundersøkelsene må foretas minst hver tredje måned, slik at regelen skjerpes i forhold til dagens rettstilstand. Regelen får ikke praktisk betydning for de som er under mer kortvarig psykisk helsevern, men departementet mener at bruken av kontrollressursene bør konsentreres om de pasientene som er under tvungent vern over lenger tid. Denne gruppen får også styrket sin rettsikkerhet ved forslaget om obligatorisk etterprøving av spørsmålet om tvungent psykisk helsevern fra kontrollkommisjonens side når det har gått tre måneder etter vedtaket, jf. utkastets § 3-10 annet ledd.

Departementet foreslår etter dette at den faglig ansvarlige skal sørge for at det minst en gang hver tredje måned foretas undersøkelse av pasient under tvungent psykisk helsevern, for å få vurdert om vilkårene for slikt vern fremdeles er til stede. Det skal imidlertid bemerkes at det uavhengig av en slik kontroll skal foretas en kontinuerlig vurdering av om pasienter under tvungent psykisk helsevern oppfyller vilkårene for slikt vern, jf lovutkastets § 3-3.

De nærmere regler om kontrollundersøkelser foreslås fastsatt i forskrift.

8.10 Spørsmålet om overføringer

8.10.1 Innledning

I forbindelse med innføringen av nye strafferettslige særreaksjonsregler ble det laget et nytt kapittel i lov om psykisk helsevern. Justisdepartementet presenterte den nye særreaksjonsordningen i Ot prp nr 87 (1993-94) Om lov om endringer i straffeloven m.v (strafferettslige utilregnelighetsregler og særreaksjoner). Et av hovedpunktene i reformen er at person som har begått en alvorlig forbrytelse og som ikke straffes på grunn av psykose, ved dom kan overføres til tvungent psykisk helsevern slik det nærmere er beskrevet i det nye kapittel IV a i lov om psykisk helsevern. I dette kapittelet finner vi § 13 d som sier at avgjørelser av spørsmål om overføring fra og til døgnopphold i en institusjon, eller til døgnopphold i en annen institusjon skal regnes som et enkeltvedtak som kan påklages til kontrollkommisjonen. Justisdepartementet bygger her på NOU 1990:5 Strafferettslige utilregnelighetsregler og særreaksjoner, som er Straffelovkommisjonens delutredning IV.

Justisdepartementetskriver i ovennevnte proposisjon blant annet:

«Overføring til og fra døgnopphold i institusjon eller til døgnopphold i annen institusjon er særlig inngripende avgjørelser både for den domfelte og for samfunnet. Slike beslutninger må derfor betraktes som enkeltvedtak. Dette harmonerer også best med det som gjelder for andre pasienters klageadgang, jf. lov om psykisk helsevern § 5 fjerde ledd.»

8.10.2 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 4-10 første ledd foreslo departementet en bestemmelse om at når noen er under tvungent psykisk helsevern, kan pasienten selv eller hans eller hennes nærmeste påklage alle vedtak om overføring til opphold i eller til tiltak under ansvar av institusjon som nevnt i § 3-1.

Etter § 4-10 annet ledd skal ikke slike vedtak settes i verk før klagefristen er ute eller de klageberettigede har akseptert vedtaket. Klagen har oppsettende virkning.

8.10.3 Høringsinstansenes syn

Svært få høringsinstanser har kommentert bestemmelsen og ingen går i mot forslaget. Norsk Psykiatrisk Forening er imidlertid uenig i at klage på overføring skal ha oppsettende virkning. Foreningen viser blant annet til at

«vedtak fattet under kapittel 4, vil ofte være her-og nå bestemmelser, stor skade kan være skjedd i påvente av en klagebehandling til kontrollkommisjonen.»

8.10.4 Sosial og helsedepartementets vurdering

Slik Sosial- og helsedepartementet ser det har Justisdepartementet i Ot prp nr 87 (1993-94) lov om endringer i straffeloven mv, trukket fram den sentrale forskjell når det gjelder klagemulighetene for henholdsvis dem som er dømt til tvungent psykisk helsevern som strafferettslig særreaksjon og dem som etter dagens rett blir tvangsinnlagt og tilbakeholdt etter vedtak fra ansvarlig overlege. Den første gruppen kan ikke klage over tvangsinnleggelse etter lov om psykisk helsevern § 5, mens den andre gruppen kan gjøre dette. Det er derfor Justisdepartementet, blant annet av rettsikkerhetsmessige grunner, ønsker en klagerett for de domfelte med hensyn til selve overføringsvedtakene.

Når det gjaldt mennesker som blir gjenstand for tvungent psykisk helsevern utenfor strafferettslig sammenheng foreslo Lovutvalgetå åpne opp både for prøving av vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern og overføring til annen institusjon enn den tvangen opprinnelig er etablert ved. Bakgrunnen for dette forslaget var at Lovutvalget ønsket å likestille det Lovutvalget anså for å være grunnleggende avgjørelser om tvungent psykisk helsevern. Lovutvalget foreslo videre at protest mot innleggelse eller overføring ikke skulle ha oppsettende virkning i forhold til vedtaket. Lovutvalget bemerket allikevel at særlig når det gjelder spørsmål om overføring, bør man unngå å foregripe overprøvingsorganets vurdering hvor dette er mulig og forsvarlig.

Sosial- og helsedepartementeter enig med Lovutvalget i at spørsmålet om overføringer er svært grunnleggende for personer under tvungent psykisk helsevern. Selv om de i motsetning til domfelte også har mulighet for å få prøvet vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern, har de en selvstendig interesse i å kunne få overføringer prøvet. Overføringer gjelder ikke bare overføring til institusjon, men alle overføringer til de former for psykisk helsevern som er nevnt i § 3-1. Departementet mener at det må være klageadgang i forhold til alle overføringer, og at pasienter med og uten dom bør likestilles mest mulig prosessuelt. Det vises her til lovutkastets §§ 4-10 og 5-4.

Departementet vil foreslå å videreføre forslaget om at en klage på et vedtak om overføring skal ha oppsettende virkning. Departementet ser imidlertid at det i noen tilfeller kan være helt nødvendig å effektuere en overføring raskt. En tenker her for eksempel på tilfeller hvor det skjer så store endringer i pasientens tilstand at den aktuelle institusjonen ikke greier å håndtere situasjonen. Departementet vil på den bakgrunn foreslå et unntak fra hovedregelen om en klages oppsettende virkning i de tilfeller hvor pasientens tilstand gjør det uomgjengelig nødvendig at overføring skjer straks. Med begrepet uomgjengelig nødvendig markeres at det her dreier seg om situasjoner av nødrettslignende karakter.

9 Dom på overføring til tvungent psykisk helsevern

9.1 Ot prp nr 87 (1993-94) om strafferettslige særreaksjoner

I Ot prp nr 87 (1993-94) Om lov om endringer i straffeloven m v (strafferettslige utilregnelighetsregler og særreaksjoner) samt i Ot prp nr 60 (1995-96) Om lov om gjennomføring av særreaksjonen tvungen omsorg for psykisk utviklingshemmede som ikke straffedømmes (tvangsomsorgsloven), har Justisdepartementet framlagt forslag til en ny særreaksjonsordning som er ment å avløse den nåværende sikringsordning som er nedfelt i straffeloven § 39. Av de to ovennevnte proposisjoner er det særlig den første som har betydning for psykisk helsevern.

Etter gjeldende rett kan den lovovertreder som på gjerningstiden var sinnssyk eller bevisstløs, ikke straffes, jf straffeloven § 44. Vedkommende kan imidlertid dømmes til sikring etter straffelovens § 39 dersom det er gjentakelsesfare på grunn av tilstanden. Lovovertredere som begikk den straffbare handling i bevisstløshet som følge av selvforskyldt rus eller under en forbigående nedsettelse av bevisstheten, eller som er en person med mangelfullt utviklede eller varig svekkende sjelsevner, kan i tillegg til å idømmes straff, også idømmes sikring ved gjentakelsesfare på grunn av tilstanden. Med hensyn til denne gruppen følger således gjeldende rett et såkalt «dobbeltsporet» reaksjonssystem.

De sikringsmidler som straffelovens § 39 nr 1 anviser er:

  • sikring etter § 39 nr 1 bokstav a, b og c (anvisning med henhold til oppholdssted, tilsyn og alkoholforbud)

  • anbringelse i privat forpleining etter § 39 nr 1 bokstav d

  • anbringelse i psykiatrisk sykehus, kursted, pleieanstalt eller sikringsanstalt etter § 39 nr 1 bokstav e

  • fengslig forvaring etter § 39 nr 1 bokstav f.

De sikringsmidler som er nevnt i loven kan brukes samtidig, og som antydet ovenfor brukes gjerne straffelovens § 39 nr 1 bokstav a, b og c sammen. Dette kalles da «frisikring.» Når sikringen skjer i form av anbringelse i psykiatrisk sykehus etter straffelovens § 39 nr 1 bokstav e, har Høyesterett slått fast at vilkårene etter § 5 i lov om psykisk helsevern må gjelde og at den sikringsdømte må kunne benytte seg av den rettslige prøvingsadgangen i lov om psykisk helsevern § 9a, jf tvistemålsloven kap 33. Det vises i denne sammenheng til Rt 1984 side 1175.

Den nye særreaksjonsordningen som Justisdepartementet har foreslått, innebærer at man forlater det dobbeltsporede system. I henhold til forslaget i Ot prp nr 87 (1993-94) kan en lovbryter dømmes til forvaring i anstalt under fengselsvesenet i stedet for fengselsstraff, blant annet når han nå har begått, samt tidligere har begått enkelte nærmere spesifiserte alvorlige straffbare handlinger, og det må antas å være en nærliggende fare for gjentakelse av slike handlinger. Vi går ikke inn på andre alternative vilkår her, men viser til proposisjonen.

Etter ny § 44 første ledd i straffeloven straffes ikke den som på handlingstiden var psykotisk. I de generelle motiver heter det at man ved spørsmålet om hvilke tilstander som skal regnes som psykoser i straffelovens forstand, legger avgjørende vekt på hvordan psykiatrien til enhver tid definerer psykosebegrepet. Det henvises til at det i dag blant psykiaterne er enighet om at det som først og fremst kjennetegner psykose, er at forholdet til virkeligheten i vesentlig grad er forstyrret. Evnen til å reagere adekvat på vanlige inntrykk og påvirkninger mangler. Den psykotiske mister ofte kontrollen over tanker, følelser og handlinger. De intellektuelle funksjoner kan derimot være i behold. Grensen mellom psykoser og andre sjelelige tilstander er ikke skarp.

Etter forslaget til ny § 45 første ledd kan likeledes den fritas for straff, som ikke var psykotisk på handlingstiden, men som hadde en alvorlig psykisk lidelse med en betydelig svekket evne til realistisk vurdering av sitt forhold til omverdenen. Fritas for straff kan etter § 45 tredje ledd likeledes den som handlet under sterk bevissthetsforstyrrelse, med mindre bevissthetsforstyrrelsen var en følge av selvforskyldt rus. De tilstander som § 44 første ledd beskriver, fører således automatisk til fritak for straff, mens tilstandene etter § 45 første og tredje ledd kan føre til straffefritak. § 45 er således en fakultativ regel med hensyn til straffefritak.

Særreaksjonen for dem som er straffri etter de beskrevne regler i § 44 og § 45 er nærmere beskrevet i utkastet til ny § 39 i straffeloven. De aktuelle lovbrytere kan overføres til tvungent psykisk helsevern i henhold til et foreslått nytt kapittel IV a i lov om psykisk helsevern, dersom dette anses nødvendig for å verne samfunnet. De nærmere vilkår for dette er alternative. Etter § 39 nr 1 er det et vilkår at lovbryteren har begått eller forsøkt å begå en eller flere nærmere angitte alvorlige forbrytelser som krenket andres liv, helse eller frihet, eller kunne utsette disse rettsgodene for fare. I tillegg må det antas å være en nærliggende fare for gjentakelse. I farevurderingen skal det legges vekt på den begått forbrytelsen sammenholdt særlig med lovbryterens atferd og tilstand. Etter § 39 nr 2 er det et vilkår at lovbryteren har begått eller forsøkt å begå en mindre alvorlig forbrytelse av samme art som nevnt i nr 1, og tidligere har begått eller forsøkt å begå en forbrytelse som nevnt der, og det må antas å være en nær sammenheng mellom den tidligere og den nå begåtte forbrytelsen. I tillegg må faren for tilbakefall antas å være særlig nærliggende.

For å få helheten i det foreslåtte systemet skal bare nevnes at etter den foreslåtte nye straffelovens § 44 annet ledd straffes ikke den lovbryter som på handlingstiden var psykisk utviklingshemmet i høy grad. Den fakultative bestemmelse om straffefritak i utkastet til ny § 45 annet ledd sier at den som på handlingstiden var psykisk utviklingshemmet i lettere grad, kan fritas for straff når særlige omstendigheter taler for det. Forslaget til særreaksjon for psykisk utviklingshemmede er nærmere utformet i Ot prp nr 60 (1995-96), som inneholder utkast til ny § 39 a i straffeloven. Etter denne bestemmelse kan psykisk utviklingshemmede som fritas for straff etter straffelovens §§ 44 annet ledd og 45 annet ledd, dømmes til tvungen omsorg i bolig med heldøgnsomsorgstjenester etter et foreslått nytt kapittel 9A i lov om sosiale tjenester.

9.2 Innst O nr 34 (1996-97) om strafferettslige utilregnelighetsregler og særreaksjoner og den nødvendige oppfølging av denne

Justiskomiteen har behandlet forslaget til den nye særreaksjonsordningen overføring til tvungent psykisk helsevern i Innst O nr 34 (1996-97) om lov om endringer i straffeloven m v (strafferettslige utilregnelighetsregler og særreaksjoner). Av innstillingen framgår det at justiskomiteen ikke ga sin tilslutning til forslaget til ny straffelov § 45. Som en konsekvens av dette har Stortinget bare vedtatt den bestemmelsen om straffefritak som følger av utkastet til ny straffelov § 44. Særreaksjonformen overføring til tvungent psykisk helsevern kan etter den nye straffelovens § 39, jf § 44 første ledd brukes overfor den lovbryter som på handlingstiden var psykotisk. Komiteens flertall forutsatte at personer som begår alvorlige lovbrudd i psykotisk tilstand ikke har evne til skyld og dermed ikke til å ta straffansvar. Flertallet aksepterte en straffrihetsregel for personer som anses for å være utilregnelige og derfor uten skyldevne.

Det foreslåtte fakultative straffefritaket for lovbrytere som på handlingstiden hadde en alvorlig psykisk lidelse med en betydelig svekket evne til realistisk vurdering av sitt forhold til omverdenen uten å være psykotisk, eller som handlet under en sterk bevissthetsforstyrrelse, ble ikke vedtatt og kan følgelig ikke være noe grunnlag for en dom på overføring til tvungent psykisk helsevern etter den nye straffelovens § 39. Komiteen foreslo i stedet å ta inn fritakskriteriet «bevisstløs» ved siden av «psykotisk» i § 44 første ledd.

Justiskomiteen uttalte blant annet:

«Flertallet kan ikke se det som ønskelig å utvide straffritaksreglene til personer som beskrevet i ny § 45. Det presiseres riktignok fra departementet at straffritak bare unntaksvis skal forekomme, og det sies særskilt at regelen forutsettes benyttet på grensetilfellene til de egentlige sinnssykdommer og f eks ikke overfor psykopatiske eller nevrotiske tilstander. Flertallet ser det som prinsipielt uheldig å ha uklare regler om straffritak. Straffritak bør forbeholdes de tilstander der det ikke kan være tvil om grunnlaget for straffrihet.»

Flertallet nevnte videre den kraftige økningen av sikringsdømte, hvorav mange har blandingsdiagnoser der sykdomsbildet kombineres av tilstander som lettere psykisk utviklingshemming, karakteravvik, rusmisbruk og psykotiske eller grensepsykotiske trekk. Den siste tids utvikling indikerer således at en fakultativ straffritaksregel vil kunne bli vurdert i mange tilfeller. Flertallet hadde imidlertid som prinsipielt utgangspunkt at det er riktig at personer i størst mulig utstrekning skal kjennes ansvarlig for sine gjerninger.

Flertallet bemerket spesielt:

«Flertallet finner også grunn til å minne om at innsatte i norske fengsler og andre som er under kriminalomsorgens ansvarsområde på lik linje med andre har rett til nødvendig helsetjeneste. Det innebærer selvfølgelig også at innsatte som har behov for innleggelse i psykiatriske sykehus, skal kunne overføres til slik behandling.»

I justiskomiteen var det også diskusjon om forslaget om adgang til å bestemme at den domfelte skulle kunne overføres fra tvungent psykisk helsevern til anstalt under fengselsvesenet. Diskusjonen tok særlig utgangspunkt i forholdet til Den europeiske menneskerettighetskonvensjon (EMK) Flertallet støttet forslaget, men fulgte det utkast til presisering i § 13 f første ledd første punktum som departementet hadde framsatt i eget brev. Presiseringen klargjorde at overføring bare kan skje der særlige grunner taler for det. Det vises til punkt 7.3.7 i innstillingen samt til Justisdepartementets brev av 29. februar 1996 inntatt som vedlegg til innstillingen.

Justiskomiteens innstilling la opp til at det skulle vedtas et nytt kapittel IV a i lov om psykisk helsevern slik som foreslått, men med det unntak at henvisningene til straffelovens § 45 første og tredje ledd sløyfes i § 13 f og § 13 h. Stortinget har etter dette vedtatt særreaksjonen overføring til tvungent psykisk helsevern, som i hovedtrekk ser slik ut:

  • ved dom på overføring til tvungent psykisk helsevern gjelder bestemmelsene i lov om psykisk helsevern så langt de passer, med unntak av kapittel II og § 9a

  • opphør av helsevernet skjer etter straffelovens § 39 b når gjentakelsesfare etter § 39 nr 1 eller nr 2 ikke lenger er til stede

  • fylkeshelsesjefen i den domfeltes bostedsfylke avgjør hvilken institusjon som skal ha behandlingsansvaret for den domfelte

  • den som er overført til tvungent psykisk helsevern skal de første tre ukene ha døgnopphold i institusjon, hvoretter den faglig ansvarlige bestemmer hvordan det tvungne psykiske helsevern til enhver tid skal gjennomføres

  • vedtak om overføringer er enkeltvedtak som kan påklages til kontrollkommisjonen

  • dersom den domfeltes sinnstilstand ikke lenger er slik som beskrevet i straffelovens § 44 første ledd og særlige grunner taler for det, kan retten etter begjæring fra den faglig ansvarlige bestemme at den domfelte skal overføres fra tvungent psykisk helsevern til anstalt under fengselsvesenet

  • dersom den domfeltes sinnstilstand etter overføring til fengselsvesenet igjen blir som beskrevet i straffelovens § 44 første ledd, skal den domfelte tilbakeføres til tvungent psykisk helsevern. Ved uenighet om vilkåret for tvungent psykisk helsevern er oppfylt, bringes saken inn for Statens helsetilsyn for avgjørelse.

Justiskomiteen var i tvil om psykiatrien og kriminalomsorgen pr i dag har den nødvendige kapasitet til å kunne ivareta oppgavene med å ta hånd om de særreaksjonsdømte på en tilfredsstillende måte i tillegg til de andre pasientene. Komiteen fant det nødvendig at Stortinget får muligheten til å vurdere dette samlet. Komiteen foreslo derfor at endringene ikke skal tre i kraft før Stortinget vedtar det, etter at Stortinget har behandlet meldingen om psykisk helsevern. Reformens ikrafttredelse vil derfor bli bestemt i egen lov.

Når det gjaldt forslaget til særreaksjonen tvungen omsorg for psykisk utviklingshemmede lovbrytere som ikke straffedømmes, har Stortinget i samsvar med justiskomiteens Innst O nr 33 (1996-97) vedtatt å be Regjeringen legge frem et nytt forslag til lov basert på et statlig ansvar og for øvrig i samsvar med føringene i innstillingen.

9.3 Departementets vurderinger og forslag

Departementet har tatt de tilføyelsene om dom på overføring til tvungent psykisk helsevern som er vedtatt som det nye kapittel IV a i nåværende lov om psykisk helsevern, inn som kapittel 5 i lovutkastet. I lovutkastet er det tatt sikte på ikke å gjøre realitetsendringer i forhold til det som er vedtatt, men hovedsakelig begrense seg til de justeringer som er nødvendig for å få til sammenheng i systemet.

Av sikkerhetsmessige grunner har departementet ikke funnet det riktig å foreslå at den domfeltes klage på overføringer fra psykisk helsevern uten døgnopphold til psykisk helsevern med døgnopphold, jf § 5-4 siste ledd skal ha oppsettende virkning. Klager på andre overføringer foreslås fremdeles gitt oppsettende virkning, med mindre den domfeltes tilstand gjør det uomgjengelig nødvendig at overføring skjer straks. Det vises for øvrig til 8.10.4.

I tråd med det som Stortinget har bestemt blir det lagt opp til at kapittel 5 trer i kraft i henhold til egen lov.

10 Om tilsyn, kontroll og overprøving

10.1 Bakgrunn og gjeldende rett

10.1.1 Sinnsykeloven av 1848

Helt siden sinnsykeloven av 1848 har kontrollkommisjonene hatt en sentral posisjon på kontrollsiden innen det psykiske helsevern i Norge. Etter denne loven skulle kontrollkommisjonene føre tilsyn og kontroll med sinnsykeasylene (bl a kontroll av pasientopptegnelsene og behandlingsprotokollene). I tillegg skulle de med inappellabel virkning avgjøre klager over legens beslutning vedrørende «optagen i et asyl».

Den instruks som var gitt for kommisjonene ga disse omfattende kontrolloppgaver. En sentral oppgave var naturlig nok å undersøke at alle formalia var i orden ved en tvangsinnleggelse. Kommisjonen hadde i nødvendig utstrekning adgang til å føre tilsyn med asylets bestyrelse og økonomi. Den skulle se til at pasientene hadde passende arbeid, adgang til lufting, undervisning, religionsundervisning samt ha sin oppmerksomhet henvendt mot kostholdet, de sykes klassifikasjon, overholdelse av orden og renslighet, samt anvendelsen av tvangsmidler. Kommisjonen kunne i prinsippet motta og undersøke enhver klage fra pasienter, pårørende eller asylets personale. Uregelmessigheter eller misligheter skulle påses avhjulpet eller innberettes til departementet via medisinalstyrelsen.

10.1.2 Lov om psykisk helsevern av 1961

10.1.2.1 Innstilling 1955 fra komiteen til revisjon av sinnsykelovgivningen

Systemet med kontrollkommisjoner ble vurdert av komiteen som i 1951 ble oppnevnt for å revidere sinnsykelovgivningen. Komiteen avga sin innstilling i 1955. På bakgrunn av den utvikling som hadde skjedd i psykiatrien de siste hundre år, drøftet komiteen om det overhodet skulle eksistere noen spesiell kontrollordning ved de psykiatriske sykehus. Komiteen fant at argumentene for en avvikling ikke var tilstrekkelig sterke. Den drøftet også fordelene ved en mer sentralisert kontrolløsning, sammenlignet med de desentraliserte kontrollkommisjonene. En sentral kontrollinstans ville etter komiteens syn bli langt dyrere og ikke by på tilsvarende fordeler. Det ble bl a anført at kontrollen ved en sentralisert løsning stort sett måtte nøye seg med en granskning av papirer og innberetninger, og noen direkte kontakt med de syke kunne det sjelden bli tale om.

Komiteen innså samtidig at det var vanskelig å evaluere kontrollkommisjonsordningen, og pekte på at det har lett for å gå rutine i all kontrollerende virksomhet. Alt i alt kom komiteen fram til at ordningen med kontrollkommisjoner burde opprettholdes, men samtidig effektiviseres. Den foreslo en maksimum funksjonstid på seks år, men ønsket ikke noe forbud mot gjenvalg p g a viktigheten av å beholde interesserte kommisjonsmedlemmer. Antallet medlemmer ble foreslått utvidet til fire, og det ble foreslått å opprette kommisjoner også for pasienter under tvungent psykisk helsevern utenfor de psykiatriske sykehusene.

10.1.2.2 Någjeldende regler om kontrollkommisjonene

Komiteens forslag ble i det store og det hele fulgt opp i lov om psykisk helsevern av 28. april nr 2 1961. Hovedtrekkene i det gamle kontrollkommisjonssystemet ble således videreført i någjeldende lov om psykisk helsevern.

I dag finnes det 58 kontrollkommisjoner i Norge. Dagens kontrollkommisjoner bygger på lov om psykisk helsevern med tilhørende forskrifter. Forskriftsverket i medhold av lov om psykisk helsevern utgjøres av forskrift for kontrollkommisjonens behandling av sak hvor det uten den sykes samtykke kan besluttes å innlegge ham eller beholde ham innlagt i sykehus eller annet egnet sted, fastsatt av Sosialdepartementet 15. mars 1964. I tillegg finnes en instruks for kontrollkommisjoner i det psykiske helsevern, fastsatt av Helsedirektoratet 1. oktober 1987. Det finnes også en forskrift om godtgjøring til faste og reisende kontrollkommisjoner, av 15. mars 1978. I tillegg har departementet, Statens helsetilsyn og det tidligere Helsedirektoratet utgitt flere rundskriv om kontrollkommisjonenes virksomhet.

Etter lovens § 8 skal det, hvor noen er under psykisk helsevern være en kontrollkommisjon som etter nærmere regler gitt av departementet treffer de avgjørelser som særlig er lagt til den, og ellers fører den kontroll den finner nødvendig for den sykes velferd. Den sistnevnte oppgaven omtales ofte som kontrollkommisjonenes alminnelige tilsyn, mens de lovpålagte oppgavene særlig går på prøving av klager på tvangsinnleggelser og tvangstilbakeholdelser. Kontrollkommisjonen har imidlertid etter dagens lovgivning full prøvingsrett med hensyn til retensjonsvilkårene.

Kommisjonens medlemmer oppnevnes av departementet. Denne myndigheten er delegert til fylkesmannen. Formannen skal være jurist. Fram til 1981 var det et krav at han skulle være embetsdommer; nå kreves det at han skal være en person som fortrinnsvis har dommererfaring. Ett medlem skal være lege, men det er ikke krav om spesialkunnskap i psykiatri. I tillegg skal kommisjonen ha to andre medlemmer, slik at den består totalt av fire medlemmer, alle med personlig varamann. Medlemmene oppnevnes for seks år om gangen.

Kontrollkommisjonene arbeider etter ulik instruks alt etter sin tilsynsoppgave. Kommisjoner som har tilsyn med psykiatriske sykehus kalles etter tradisjonell språkbruk «faste». Kommisjoner som har tilsyn med sykehjem og mindre klinikkavdelinger kalles tradisjonelt «reisende». I dag brukes ikke betegnelsene «faste» og «reisende», men de underliggende forhold er uendret.

Kontrollkommisjonens oppgaver faller, som tidligere nevnt, i to hovedgrupper: Overprøving av avgjørelser om innleggelse og utskrivning, samt kontroll av forhold av betydning for de sykes velferd.

Kontrollkommisjonen er klageinstans når det gjelder overlegens vedtak om tvungen innleggelse i sykehus, jf § 5 i lov om psykisk helsevern. Kontrollkommisjonen kan også behandle klage over at overlegen nekter å motta eller beholde den syke. Videre vil kontrollkommisjonen være klageinstans når det gjelder innleggelse til observasjon etter § 3 annet ledd. Dersom pasienten er tvangsinnlagt, men nektes utskriving etter § 6, kan også det påklages til kontrollkommisjonen. Kontrollkommisjonene er klageinstans ved vedtak om overføring til tvungent psykiatrisk ettervern (§ 13).

I 1969 ble rettsikkerheten for psykiatriske pasienter ytterligere forbedret ved at tvistemålsloven av 1915 fikk et nytt kapittel 33 om særlige rettergangsmåter for saker om overprøving av administrative vedtak om frihetstap og andre tvangsinngrep. Etter denne endringen kunne kontrollkommisjonens vedtak i retensjonssaker bringes inn for domstolene etter særlige prosessregler, jf lov om psykisk helsevern § 9 a.

Ellers skal som nevnt kontrollkommisjonene føre alminnelig tilsyn med pasientenes velferd. En kontrollkommisjon kan ikke selv gi bindende pålegg eller fatte vedtak innenfor sitt tilsynsområde. Dersom kontrollkommisjonen finner at en avgjørelse eller et forhold er ulovlig eller kritikkverdig, plikter den imidlertid å rette en henvendelse til ansvarlig lege om å endre på avgjørelsen eller forholdet, eventuelt innrapportere saken til fylkeslegen. Etter kontrollkommisjonsinstruksen skal det føres tilsyn med trivsel og velferd, bruk av mekaniske og farmakologiske tvangsmidler, tvangsbehandling, kontroll med post, kontroll med forvaltningen av midler fra folketrygden og oppnevning av verge/hjelpeverge.

10.1.3 St meld nr 32 (1976-77) Rettsikkerhet i sosial- og helseinstitusjoner

I stortingsmeldingen om rettsikkerhet i sosial- og helseinstitusjoner fra 1976 pekte Justisdepartementet på enkelte forhold som ble oppfattet som svakheter ved kontrollkommisjonsordningen. Justisdepartementet fremholdt innledningsvis at i forhold til antall tvangsinnleggelser behandlet kommisjonene få klager. Det ble også påpekt at det er lite tilfredsstillende at det må til en klage for å sette i gang en overprøving av overlegens avgjørelser.

Justisdepartementet pekte videre på at de vage innleggelseskriteriene i loven gjør det vanskelig for kommisjonen å overprøve overlegens vedtak. Det ble vurdert som en svakhet at det ikke er påbudt med psykiatrisk ekspertise i kommisjonen. På den annen side er slik ekspertise noe som kan øke risikoen for uheldig identifikasjon med systemet.

Justisdepartementet vurderte slik identifikasjon som en fare for kontrollkommisjonenes virksomhet. Det ble ikke sett udelt positivt på praksisen med at kommisjonen går rundt på sykehusavdelingene og hilser på nyinnlagte pasienter. Imidlertid ble muligheten av å gjøre funksjonstiden kortere nevnt, samt å avskjære adgangen til gjenoppnevning, i tillegg til å trekke inn andre faggrupper som psykologer, sosiologer og sosionomer.

Justisdepartementet var usikre på hvilken ordning som var den beste, men pekte på muligheten for å opprette en sentral instans bestående av faglig-psykiatrisk ekspertise av høy standard.

10.1.4 NOU 1988: 8 Lov om psykisk helsevern uten eget samtykke

10.1.4.1 Utvalgets kritikk av dagens kontrollkommisjons-system

Synet på kontrollkommisjonene har endret seg over tid. Det er særlig et aspekt som har gått igjen i drøftelsene: Spørsmålet om kontrollkommisjonens nærhet til pasientene og institusjonene. Denne nærheten avdekker en dobbelthet, idet nærheten både kan oppleves som en styrke og som en svakhet ved systemet. Nærheten øker kontrollkommisjonens kunnskap og tilgjengelighet, men utgjør samtidig en fare for at kommisjonen blir «stuevarm» og institusjonstro. Ytterpunktene når det gjelder vurderingene av kontrollkommisjonene representeres av sinnsykelovkommiteen fra 1955 og den ovenfor nevnte rettsikkerhetsmeldingen fra 70-årene. Den første la avgjørende vekt på det positive i nærhetsprinsippet og ble fulgt opp i loven av 1961, mens rettsikkerhetsmeldingens mer kritiske innfallsvinkel er blitt fulgt opp av lovutvalget.

Lovutvalget fremhever at det er en fare for at kontrollkommisjonens dobbeltfunksjon som klage- og tilsynsorgan kan føre til at det etableres lojalitetsforhold mellom kommisjonsmedlemmene og institusjonen eller dens ledelse, som gjør det vanskelig å se kritisk på de avgjørelser som er truffet. Lovutvalget peker på at man har sett eksempler på kontrollkommisjoner som har vært lite effektive og energiske i sin virksomhet. En del av kritikken mot dagens ordning med kontrollkommisjoner har gått på at det er mangel på tilstrekkelig distanse mellom kontrollinstansen og de institusjoner som kontrolleres.

Lovutvalget fremhever videre at kontrollens effektivitet blir personavhengig. Rettsikkerheten ved institusjonen vil stå og falle med evne og vilje hos medlemmene, og særlig formannen, til å prioritere og engasjere seg i kontrollen.

En særlig viktig innvending lovutvalget fremmer er at det ofte tar alt for lang tid å få behandlet en sak for kontrollkommisjonen. Det er en viktig rettsikkerhetsgaranti at klager på forhold i det psykiske helsevern blir behandlet så raskt som mulig.

Lovutvalget påpeker at det har vært en svakhet at det legekyndige medlem i kontrollkommisjonen ikke behøver spesialkunnskap i psykiatri. Dette trer særlig tydelig frem når behandlingsindikasjonen blir brukt som begrunnelse for retensjon. Dagens system tillegger overlegen et meget vidt faglig skjønn i avgjørelser om tvungent psykisk helsevern. Dette krever høy faglig kompetanse hos kontrollorganet, dersom det skal kunne ta stilling til de aktuelle spørsmål og eventuelt overprøve overlegens skjønn.

Etter lovutvalgets mening bør det være en tilsvarende overprøvingsmulighet ved vedtak om tvangsmedisinering eller bruk av tvangsmidler som det er ved vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern.

Videre sier lovutvalget at meningene har vært delte når det gjelder ønsket om at kommisjonens to øvrige medlemmer bør ha egen pasienterfaring. Mental Helse Norge har lenge ønsket dette. Men en rundspørring (foretatt i 1982) til landets kommisjonsformenn viste at bare ni av disse mente det burde kreves slik erfaring (G. Høyer: Tvungent psykisk helsevern i Norge, Tromsø 1987).

En innvending mot dagens organisering av kontrollkommisjonene har vært den klart økende arbeidsbelastning de senere år. Lovutvalget uttaler om dette at kontrollarbeidet nesten alltid kommer i tillegg til full ordinær stilling i annen virksomhet. Hovedtyngden av arbeidet faller på formannen, som vanligvis er fullt engasjert som embetsdommer. Det er et alvorlig hinder for kommisjonens muligheter for oppfyllelse av sine intensjoner at den ikke kan bruke den nødvendige tid for å utføre arbeidet.

Lovutvalget påpeker videre at det er en svakhet at kontrollkommisjonene sjelden tar opp saker av eget initiativ og antyder at dette kan være uttrykk for at kommisjonen er et lite egnet organ for selv å initiere aktiv kontroll.

Det har vært reist spørsmål om det er hensiktsmessig å skille mellom de såkalte «faste» og «reisende» kontrollkommisjoner. Lovutvalget uttaler at skillelinjen mellom psykiatriske sykehus og klinikkavdelinger med årene er blitt mer uskarp, og det vil i fremtiden ikke være hensiktsmessig at de har forskjellige kontrollordninger.

10.1.4.2 Lovutvalgets forslag

Flertallet i lovutvalget ønsker å bygge videre på nåværende ordning, men vil styrke domstolspreget ved bl a å frigjøre kommisjonene fra et generelt tilsynsansvar, legge den stedlige kompetanse til hele fylket samt få varierende sammensetning av kontrollutvalgets medlemmer fra sak til sak. Lovutvalget foreslår at det i stedet for dagens stedlige kontrollkommisjoner skal opprettes et kontrollutvalg for psykisk helsevern i hvert fylke. Dette kontrollutvalget skal foreta kontroll og overprøving av vedtak om tvungent psykisk helsevern, overføring til annen institusjon, restriksjoner på forbindelse med omverdenen, tvangsbehandling og bruk av tvangsmidler. I tillegg til å behandle klager over etablering av tvungent helsevern, skal kontrollutvalget foreta en automatisk overprøving senest to måneder etter tvangsvedtaket. Hvis kontrollutvalget fatter vedtak som innebærer en fortsettelse av det tvungne psykiske helsevern, skal det sette en tidsramme for tvangen på maksimalt to år. Lovutvalgets forslag innebærer også en utvidelse av domstolenes overprøvingskompetanse ved at retten kan overprøve alle de vedtak som kontrollutvalget treffer.

Mindretallet i lovutvalget gikk inn for en opprustning av domstolene slik at disse kunne overta primæransvaret som kontrollinstans. Etter oppfatningen til lovutvalgets flertall er det ikke tilstrekkelig med en prosessuell og bemanningsmessig opprustning av domstolskontrollen, i stedet for å opprettholde ordningen med en administrativ kontroll i første instans. Det er ikke realistisk å vente at det ordinære domstolsapparatet skal kunne makte å gjennomføre en overprøving så raskt som det her må kreves, og samtidig betryggende og tilstrekkelig dyptgående.

Lovutvalget uttaler at den beste løsningen må være å fortsatt bygge på et system hvor hovedansvaret for overprøving og kontroll av vedtak om tvungent psykisk helsevern ligger på et særlig domstolslignende forvaltningsorgan. Domstolskontroll vil imidlertid være et viktig supplement til den administrative kontrollen, både som en ekstra appellinstans og som retningsgiver i mer generelle spørsmål.

Lovutvalget foreslår å oppheve dagens ordning hvor kontrollen er organisert slik at den samme kontrollkommisjon er overprøvingsinstans for alle avgjørelser ved en bestemt institusjon. Kontrollutvalget skal sammensettes med fire medlemmer i den enkelte sak fra et utvalg av formenn med juridisk kompetanse, et utvalg av sakkyndige, et utvalg av personer med pasienterfaring og et alminnelig medlemsutvalg, oppnevnt på grunnlag av forslag fra fylkeskommunen. Departementet oppnevner utvalgsmedlemmene for det enkelte fylke. Kontrollutvalget vil da ligne mer på en domstol, med fylket som «rettskrets». På denne måten vil man beholde fordelen som den administrative kontroll gir, samtidig som innvendingen mot dagens kontrollkommisjoners nærhet til institusjonene motvirkes.

Utvalget mener at en oppheving av kontrollkommisjonenes generelle tilsynsansvar vil styrke kommisjonens domstolspreg og avhjelpe svakheten med at det kan etableres lojalitetsforhold mellom kommisjonsmedlemmene og institusjonen eller dens ledelse.

I høringsrunden var høringsinstansene svært delt med hensyn til forslaget om kontrollutvalg. Mange sykehus og kontrollkommisjoner var kritiske til økt byråkratisering og større avstand mellom pasient og utvalg. Et flertall av høringsinstansene var i tvil om ordningen ville medføre noen rettsikkerhetsmessig gevinst for pasientene.

10.2 Sosial- og helsedepartementets forslag

10.2.1 Kontrollkommisjonen og kontrollkommisjonens oppgaver

10.2.1.1 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 6-1 foreslo departementet å videreføre systemet med kontrollkommisjoner, og i annet ledd ble det foreslått bestemmelser om kontrollkommisjonenes oppgaver. Den alminnelige velferdskontroll tones ned til fordel for nye lovpålagte oppgaver. Kontrollkommisjonen skal nå kunne behandle flere typer klager enn tidligere, jf § 4-5 om forbindelse med omverdenen, § 4-6 om undersøkelse av rom og eiendeler, § 4-7 om beslag og § 4-8 om tvangsmidler. Kontrollkommisjonene skal dessuten kunne behandle klager fra lovovertredere som får dom på overføring til tvungent psykisk helsevern, og som påklager overføring til opphold i eller til andre tiltak under ansvar av institusjonen. En tilsvarende regel for pasienter undergitt psykisk helsevern på sivilrettslig grunnlag er inntatt i § 4-10. Kontrollkommisjonen skal også behandle klage på vedtak om etablering eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern, også etter at tvangen er opphørt.

Kontrollkommisjonen skal etter § 6-1 tredje ledd oppnevnes av departementet, som også bestemmer det område som skal være tillagt kommisjonen.

I fjerde ledd slås det fast at departementet har det overordnede ansvaret for at det i hvert område er en fungerende kommisjon.

10.2.1.2 Høringsinstansenes syn

I underkant av 20 høringsinstanser har hatt merknader til høringsutkastets § 6-1. De fleste er positive til at ordningen med kontrollkommisjoner foreslås videreført. Den Norske advokatforening er negativ, og mener at regionale eller fylkevise kontrollkommisjoner med fast leder, vil gi en bedre og mer betryggende behandlingsform, og øke rettsikkerheten for pasientene. Universitetet i Bergen mener også at det er en svakhet at det ikke er foretatt noen radikal endring av kontrollkommisjonens sammensetning og funksjon.

Mange høringsinstanser har vært skeptiske til at bestemmelsen innebærer at kontrollkommisjonenes alminnelige tilsynsansvar nedtones. Statens helsetilsyn uttaler:

«Helsetilsynet anser det uheldig at departementet har valgt å tone ned det generelle tilsynsansvar for pasientenes velferd, som nå skal skje kun i den utstrekning den øvrige virksomhet tidsmessig gjør det mulig. Kontrollkommisjonens tilsynsansvar får med dette et uklart innhold. Lovens ordlyd forutsetter at kontrollkommisjonen i utgangspunktet ikke vil være i stand til å oppfylle denne delen av sin virksomhet, og at det ikke vil bli sørget for tilstrekkelige ressurser for ivaretagelsen av oppgaven.»

Kontrollkommisjonen for Østfold sentralsykehus foreslår at dagens ordning med at kontrollkommisjonene foretar et alminnelig tilsyn med pasientenes trivsel og velferd videreføres. Fra høringsuttalelsen siteres:

«Kontrollkommisjonene, særlig de gamle reisende kontrollkommisjoner, foretar en betydelig tilsynsvirksomhet med pasientenes trivsel og velferd. For kontrollkommisjonene i sykehusinstitusjonene, vil slik tilsynsvirksomhet være en naturlig del av den generelle besøksvirksomhet. Under samtalene med pasientene og personalet tilegner kontrollkommisjonene seg en betydelig kunnskap om pasientenes trivsel og velferd. Dette fører til at kontrollkommisjonene forholdsvis ofte tar opp disse spørsmål med sykehusets administrasjon/avdelingsoverlegen/tilsynslegen. Det kan angå alle daglige gjøremål, velferdstilbud på avdelingen eller posten, istandsettelse av inne- og utemiljø for pasientene m v........

Ved de fleste psykiatriske institusjoner i dag er kontrollkommisjonene et eksternt nettverk for pasientene. Det antas å være av særlig betydning for pasientene i tillegg til interne organer i sykehusadministrasjonen, fortsatt å kunne benytte dette nettverk slik som beskrevet i forskriftene av 01.10.1987 pkt 5-1. Hvis kontrollkommisjonens alminnelige kontroll med pasientenes trivsel og velferd nedtones for mye, vil mulighetene svekkes for overprøving av administrative tiltak som berører pasientenes trivsel og velferd, og medfører samtidig en fare for pasientenes alminnelige leveforhold. Et fortsatt generelt tilsyn vil neppe medføre reduserte muligheter for å påta seg de nye lovpålagte oppgaver i henhold til lovutkastet.»

10.2.1.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Kontrollsystemet

Når det gjelder spørsmålet om hva slags kontrollsystem vi skal ha i det psykiske helsevern, anser departementet at et system som bare er basert på en ren domstolkontroll ikke er realistisk i dagens situasjon. Departementet mener at den beste løsningen må være å fortsatt bygge på et system hvor hovedansvaret for overprøving og kontroll av vedtak om tvungent psykisk helsevern ligger på særlige domstolslignende forvaltningsorganer, slik ordningen er i dag. Departementet kan ikke se at lovutvalgets forslag om fylkesvise kontrollutvalg med oppnevning fra sak til sak ville innebære en vesentlig styrking av pasientenes rettsikkerhet. Til tross for at det kan være en viss fare for at dagens kontrollkommisjoner kan bli for «stuevarme» når det gjelder forhold ved institusjonen eller sykehuset, slik at de blir for lite kritiske i sin tilsynsfunksjon, er denne faren etter departementets vurdering ikke så alvorlig at det er nødvendig å endre det bestående system. Departementet foreslår derfor å opprettholde dagens ordning med kontrollkommisjoner.

Erfaringene med kontrollkommisjonene er i stor utstrekning positive og ordningen har sine klart sterke sider. Den lokale tilknytning til institusjonene kan være en styrke. Den enkelte kontrollkommisjon har etter dagens system mulighet til å få nær kjennskap til de institusjoner og forpleiningssteder den fører kontroll og tilsyn med, samt anledning til å oppnå god kontakt med den enkelte pasient.

Kontrollkommisjonen kan fungere som en støtte også for pårørende. Det juridiske medlem kan gi informasjon om vilkår for tvang, klageadgang m m Det legekyndige medlem kan informere om de ulike tvangsmidler og medisinering fra et uavhengig medisinsk-faglig ståsted mens medlemmer med pasienterfaring kan bidra med sine erfaringer. Kontrollkommisjonen kan også ha en rolle som talsmann for den enkelte pasient. I tillegg kan kontrollkommisjonen ha en pedagogisk rolle overfor den faglig ansvarlige med hensyn til den riktige forståelsen av de rettslige vilkår for tvang, riktig saksbehandling m v

Den Norske Advokatforening har i sin høringsuttalelse gitt uttrykk for at kontrollkommisjonene, bl a med hensyn til saksbehandlingsrutiner, ikke fungerer godt nok. Departementet er klar over at noen kontrollkommisjoner ikke har fungert tilfredsstillende. Departementet og Statens helsetilsyn vil bl a videreutvikle de årlige kontrollkommisjonskonferansene som et virkemiddel til å skape en økt bevissthet om hvordan kontrollkommisjonene skal arbeide. Etter departementets syn vil dessuten et mer moderne regelverk og en klarere definert kompetanse i klagesaker kunne bidra til en bedre kvalitet på saksbehandlingen. Departementet vil også vise til at det i § 6-5 foreslås en forskriftshjemmel for å kunne gi utfyllende regler om saksbehandlingen i kontrollkommisjonen.

Kontrollkommisjonenes kompetanse til å behandle klager

Den altoverveiende del av kontrollkommisjonenes klagebehandling vil gjelde klager på vedtak om etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern.

I dag behandler kontrollkommisjonene verken klager på tvangsmedisinering eller klager på bruk av tvangsmidler. Klager på tvangsmedisinering går til fylkeslegene, mens det ikke er regulær klageadgang når det gjelder bruk av tvangsmidler. Kontrollkommisjonen kan imidlertid påpeke uheldige forhold som et ledd i sin tilsynsoppgave, men noen klagebehandling er det ikke snakk om. Slik er det også med besøks- og telefonrestriksjoner. Kontrollkommisjonene kan imidlertid behandle klager over kontroll av brev og pakker.

Etter departementets syn bør kontrollkommisjonene ha anledning til å realitetsbehandle klager også når det gjelder saker om bruk av tvangsmidler og restriksjoner på besøk og telefoner, vedtak om undersøkelse av rom og eiendeler, vedtak om kroppsvisitasjon og vedtak om beslag av uønskede eller farlige gjenstander. Dette er inngripende tiltak, og det vil styrke rettsikkerheten for pasientene at kontrollkommisjonene gis kompetanse til også å realitetsbehandle klager på disse forholdene. Departementet foreslår derfor en utvidelse av kontrollkommisjonenes kompetanse som klageorgan, jf lovutkastets § 4-5 om forbindelse med omverdenen, § 4-6 om undersøkelse av rom og eiendeler og kroppsvisitasjon, § 4-7 om beslag og § 4-8 om tvangsmidler.

Det kan innvendes at pasienten ikke har noen klageinteresse når det gjelder bruk av tvangsmidler etter tvangsmiddelforskriften av 3. juni 1977. Bruken av tvangsmiddelet har da allerede funnet sted, slik at det da kun vil bli snakk om en etterfølgende overprøving som kontrollkommisjonen kan foreta. Etter departementets syn kan imidlertid pasientene ha en klar interesse i å få slått fast, også i ettertid, at en tvangsmiddelbruk er ulovlig.

Når det gjelder klage på vedtak om tvangsbehandling vil det etter departementets syn være fylkeslegene som er best egnet til å behandle disse sakene. Departementet foreslår derfor å opprettholde gjeldende klageordning med hensyn til vedtak om tvangsbehandling. Klager over bruk av medisiner som tvangsmiddel i nødsituasjoner skal etter departementets forslag behandles av kontrollkommisjonene.

Når det gjelder lovovertredere som får dom på overføring til tvungent psykisk helsevern, så vil disse ha adgang til å påklage overføring til opphold i eller til andre tiltak under ansvar av institusjon, til kontrollkommisjonen. Departementet foreslår derfor en liknende regel med hensyn til pasienter som er undergitt tvungent psykisk helsevern på sivilrettslig grunnlag, jf § 4-10 i lovutkastet. Reglene er ellers omformulert i overensstemmelse med terminologien i det foreliggende lovutkastet.

Departementet ser at en pasient kan ha interesse av å få prøvet spørsmålet om etablering eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern selv etter at vernet er opphørt. Departementet foreslår at dette skal kunne skje i inntil 3 måneder etter at vernet er opphørt.

Departementet har i lovutkastet ønsket å fjerne muligheten av å treffe tidsubestemte vedtak om tvungent psykisk helsevern. En viktig rettsikkerhetsgaranti for pasienter under tvungent vern er således lovutkastets § 3-10 om etterprøving etter tre måneder etter at vedtak om tvungent psykisk helsevern er truffet, selv om det ikke er klaget. Dette innebærer at kontrollkommisjonen av eget tiltak må behandle saken og fatte vedtak.

Etter gjeldende rett fremgår kontrollkommisjonenes kompetanse i klagesaker av forvaltningsloven § 34, hvor kommisjonen kan prøve alle sider av saken og skal vurdere de synspunkter som klageren kommer med. Dette innebærer at dersom en pasient klager på etablering eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern, kan kontrollkommisjonen prøve om vilkårene for slikt vern er tilstede. Kontrollkommisjonen kan da prøve om samtlige vilkår er oppfylt; både hovedvilkår, det aktuelle tilleggsvilkår og rimelighetsvilkår. Hvis forholdet er påberopt av parten, plikter kontrollkommisjonen å vurdere det. Dersom et forhold ikke er påberopt av parten, er det etter dagens rettstilstand uklart hvorvidt kontrollkommisjonene har frihet med hensyn til å vurdere eller ikke vurdere dette.

Departementet finner det på denne bakgrunn nødvendig å få presisert kontrollkommisjonenes overprøvingskompetanse slik at kontrollkommisjonen skal prøve alle sider av saken, også forhold som ikke er påberopt av parten. Departementet foreslår derfor en spesiell saksbehandlingsregel i lovutkastet § 6-4. En praktisk viktig konsekvens av dette forslaget er at det da ikke lenger er tvilsomt hvorvidt kontrollkommisjonen plikter å prøve rimeligheten av et vedtak om tvungent psykisk helsevern, selv i tilfeller hvor dette ikke er påberopt av parten.

At kontrollkommisjonen skal prøve alle sider av saken svarer til tvistemålsloven § 482 første ledd. Kontrollkommisjonens prøvingskompetanse vil dermed tilsvare domstolenes etter de særlige rettergangsreglene i tvistemålsloven kapittel 33.

Kontrollkommisjonenes alminnelige kontroll med pasientenes velferd

Departementet mener at kontrollkommisjonens alminnelige kontrolloppgaver har en viktig funksjon innen psykiatrien. Slik det er i dag går kontrollkommisjonens medlemmer rundt på institusjonene og snakker med de pasienter som ønsker det, sjekker tvangsbehandlings- og tvangsmiddelprotokollene m m. Dette kunne fylkeslegene gjøre, men det forutsetter en oppbygging av fylkeslegenes ressurser og kompetanse som ville være lite hensiktsmessig. Dagens ordning medfører at det etableres en unik kontakt mellom pasientene og kontrollapparatet. Da er det også en klar fordel at kontrollkommisjonene kan ta opp saker etter anmodning fra pasientene eller ta opp saker på eget initiativ.

Departementet vurderer risikoen for at det etableres lojalitetsbånd mellom kontrollkommisjonen og institusjonen som et mindre tungtveiende hensyn enn den rettsikkerhetsmessige garanti det i utgangspunktet er at kontrollkommisjonene utfører en kontroll som nevnt.

Etter departementets forslag vil likevel slik kontroll bli en sekundær oppgave i forhold til de avgjørelser kontrollkommisjonene er tillagt, jf § 6-1 første ledd. Mange høringsinstanser har vært uenige i dette.

Departementet vil bemerke at forslaget må ses i sammenheng med de nye lovpålagte oppgaver som foreslås. Kontrollkommisjonen vil her få nye viktige oppgaver som vil medføre økt arbeidsbelastning. Departementet har for øvrig kjennskap til at pasienter i forbindelse med kontrollkommisjonenes alminnelige tilsyn ofte har tatt opp spørsmål i tilknytning til skjerming, besøksforbud, postkontroll m v Dette er tiltak som i foreliggende lovutkast reguleres og hvor det innføres særlig klageadgang.

Departementet vil i denne sammenheng også vise til pasientombudenes viktige rolle for å ivareta pasientenes behov, interesser og rettsikkerhet overfor spesialisthelsetjenesten. I ny lov om pasientrettigheter § 8-2 foreslås at alle fylkeskommuner skal ha et pasientombud.

Departementet vil videre bemerke at arbeidsfordelingen mellom fylkeslegen og kontrollkommisjonene i forbindelse med tilsyn har vært uklar. Begrepsbruken bør derfor endres for å unngå en sammenblanding med de alminnelige tilsynsmyndigheter oppgaver. Når det gjelder den alminnelige velferdskontroll, bør kontrollkommisjonens fullmakter begrenses til å ta opp saker med den faglig ansvarlige og eventuelt fylkeslegen.

10.2.2 Kontrollkommisjonens sammensetning og uavhengighet

10.2.2.1 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 6-2 foreslo departementet regler om kontrollkommisjonens sammensetning. Kontrollkommisjonen skal ledes av en jurist, fortrinnsvis med dommererfaring, og skal for øvrig bestå av en lege og to andre medlemmer. Av de to sistnevnte faste medlemmer skal den ene representere pasientinteresser.

Etter bestemmelsens andre ledd er oppnevningstiden redusert fra seks til fire år. Departementet foreslo videre at ingen kan oppnevnes mer enn en gang til samme kontrollkommisjon. Bestemmelsen åpner likevel for at et medlem kan gjenvelges dersom vedkommende har hatt en pause på en periode i mellomtiden.

Tredje ledd er i hovedsak en videreføring av gjeldende rett, men slik at det nå presiseres at ingen kan være medlem av en kontrollkommisjon som skal føre tilsyn med tiltak og institusjoner for psykisk helsevern som vedkommende i stillings medfør har noe ansvar for.

I § 6-3 foreslo departementet en bestemmelse om kontrollkommisjonens uavhengige stilling i forhold til pasienter og institusjonens personale. I annet ledd pålegges lederen et særlig ansvar for å påse at kommisjonen ikke følger arbeidsrutiner som undergraver kontrollkommisjonens uavhengighet.

10.2.2.2 Høringsinstansenes syn

18 høringsinstanser har kommentert høringsutkastets forslag til kontrollkommisjonens sammensetning. Statens helsetilsyn er positiv til forslaget og uttaler:

«Helsetilsynet er enig i endringene i kontrollkommisjonens sammensetning, og er positive til at det skal oppnevnes pasientrepresentanter. Reviderte oppnevningsregler kan bidra til å sikre at kontrollkommisjonen har den nødvendige distanse til behandlingsapparatet.»

Flertallet av høringsinstansene støtter forslaget om pasientrepresentasjon. Kontrollkommisjonen for Nord- og Midthordaland gir uttrykk for at kravet om pasientrepresentant, for enkelte kontrollkommisjoner, kan være vanskelig å oppfylle. Mental Helse Norge mener at det bør lovfestes at en reell bruker skal være pasientrepresentant.

Noen høringsinstanser mener at man på grunn av rekrutteringsproblemer bør kunne gjenoppnevnes to ganger til kontrollkommisjonen. Kontrollkommisjonen for Sunnhordaland og Valen uttaler:

«Etter vår oppfatning vil faren for at en «fersk» kontrollkommisjon skal bli overkjørt av sjukehuset vera større enn faren for at kontrollkommisjonen skal bli for «stuevarm.» De foreslåtte regler er for absolutte med hensyn til å gjenoppnevne medlemmer i kontrollkommisjonen.»

Fra Mental Helse Norges høringsuttalelse siteres:

«Vi støtter forslaget om at oppnevning skal skje for 4 år av gangen, men mener det kan være uheldig at gjenoppnevning kun skal kunne skje en gang. I mange fylker har kontrollkommisjonene brukerrepresentanter som over tid har opparbeidet seg stor og god kompetanse, og gjenoppnevning kan være like positivt som valg av nye representanter som må læres opp på nytt.»

De fleste høringsinstansene synes også å støtte den faglige sammensetningen av kontrollkommisjonen. Universitetet i Bergen mener imidlertid at kontrollkommisjonen bør utvides med en psykiatrisk fagkyndig. Norsk Psykologforening mener at det ikke bør være en selvfølge at det er en lege i kontrollkommisjonen, og foreslår dette erstattet med «sakkyndig innen psykisk helsevern.»

10.2.2.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Pasientrepresentanter i kontrollkommisjonen

I de senere år er det blitt vanlig å trekke inn personer med pasienterfaringer i kontrollkommisjonene. Det er imidlertid ikke et krav etter dagens lovgivning at personer med egen eller kjennskap til andres pasienterfaring bør være representert i kontrollkommisjonene. De erfaringer som er gjort med dette, har imidlertid vist at medlemmer med en slik bakgrunn kan gi et verdifullt supplement til grunnlaget for kontrollkommisjonenes overveielser. Dette kan tilføre kommisjonen nyttig innsikt i de spørsmålene som behandles og vil innebære en styrking av rettsikkerheten for psykiatriske pasienter.

Departementet foreslår derfor at det oppnevnes en person som har vært pasient under psykisk helsevern, eller er eller har vært nærstående til pasient, eller som har representert pasientinteresser i stilling eller verv. Det vil her kunne være naturlig å samarbeide med organisasjoner for pasienter og pårørende med tanke på forslag til et slikt medlem. Mental Helse Norge mener at det bør oppstilles et krav om at pasientrepresentanten skal være en «reell bruker.» Departementet finner det ikke hensiktsmessig å oppstille et slikt krav i lovteksten, da ulike erfaringer bør kunne nyttegjøres.

Reviderte oppnevningsregler

Departementet foreslår videre at oppnevningstiden for kontrollkommisjonens medlemmer reduseres fra seks til fire år, og at ingen kan gjenoppnevnes mer enn én gang til samme kontrollkommisjon. Begrunnelsen er at det foreligger en risiko for at kommisjonens nærhet til institusjonen kan undergrave pasientenes rettsikkerhet.

Mental Helse Norge har vært skeptiske til begrensningen på en gangs gjenoppnevning til kontrollkommisjonene. Departementet ser viktigheten av at kontrollkommisjonene er sammensatt av medlemmer med god erfaring og kompetanse. Under henvisning til tidligere begrunnelse finner departementet likevel at det er mest formålstjenlig med en jevnlig utskifting av medlemmene. Høringsrunden forøvrig gir grunnlag for å fremme forslaget.

På mindre steder kan det imidlertid være sparsomt med mulige kandidater til kontrollkommisjonsvervene. Et krav om at ingen kan gjenoppnevnes mer enn én gang i samme kontrollkommisjon kan da føre til at det etter en tid ikke lenger finnes kompetente personer som kan sitte i kontrollkommisjonen. Departementets forslag må derfor forstås slik at et medlem kan gjenvelges dersom vedkommende har hatt en pause på en periode i mellomtiden. Således kan et medlem sitte i åtte år, dvs to perioder, og da må vedkommende ta en pause på en periode før han eller hun oppnevnes igjen. Dette vil føre til større utskiftning og rullering av kommisjonens medlemmer.

At to av medlemmene kun oppnevnes for to år ved første gangs oppnevning gjør at kommisjonen får den nødvendige kontinuitet, ved at det alltid er to mer erfarne medlemmer når kommisjonen bytter to av mannskapet hvert annet år.

Kontrollkommisjonenes uavhengighet

Som et ytterligere middel for å understreke betydningen av at kontrollkommisjonene ikke blir for «stuevarme» foreslår departementet i § 6-3 en programbestemmelse om kommisjonenes uavhengighet. Kontrollkommisjonen skal være uavhengig i sin virksomhet og kommisjonens leder skal ha et særlig ansvar for å påse at kommisjonen ikke følger arbeidsrutiner som undergraver kommisjonens uavhengighet.

Begrunnelsen for denne bestemmelsen er å gjøre det eksplisitt klart at kontrollkommisjonen på en objektiv måte skal håndheve regelverket og ikke ha noen tilknytning til institusjonens ledelse utover det som følger av kommisjonens arbeid med å behandle klager og føre alminnelig kontroll. Departementet ønsker med denne bestemmelsen å gi et klart signal om kontrollkommisjonenes uavhengige stilling i forhold til pasienter og institusjonens personale.

10.2.3 Særlige saksbehandlingsregler

10.2.3.1 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 6-4 foreslo departementet særskilte regler for behandlingen av saker om etablering eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern. Bestemmelsen er i stor utstrekning en videreføring av de någjeldende saksbehandlingsreglene i lov om psykisk helsevern § 9. Bestemmelsen regulerer følgende forhold:

  • pasientens uttalelsesrett

  • kontrollkommisjonens plikt til å sørge for sakens opplysning

  • møteplikt for vitner

  • regler om bevisopptak og partsoffentlighet

  • to ukers frist for å treffe avgjørelse

  • at kontrollkommisjonen treffer avgjørelse ved avstemning

  • regler om ugildhet

  • at lederen fastsetter godtgjørelse til oppnevnt advokat

  • at ny klage ikke kan fremmes før etter seks måneder

  • regler for fritak for gebyrplikt m v

  • regler om godtgjøring til forklarende vitner.

På bakgrunn av at det foretas en generell henvisning til forvaltningsloven i § 1-6, vil de særskilte saksbehandlingsreglene for klagesaksbehandling gå foran som spesiallov.

I § 6-4 niende ledd er det foreslått en ny bestemmelse om at kontrollkommisjonene skal prøve alle sider av saken, også forhold som ikke er påberopt av parten. Det foreslås også en presisering når det gjelder rettslig klageinteresse.

I høringsutkastets § 6-5 foreslo departementet at departementet i forskrifter kan gi utfyllende regler om saksbehandlingen i kontrollkommisjonen.

10.2.3.2 Høringsinstansenes syn

Ca 20 høringsinstanser har kommentert § 6-4 om særskilte saksbehandlingsregler for kontrollkommisjonen.

Noen høringsinstanser, blant disse Universitetet i Tromsø, Fylkeslegen i Vest-Agderog Auroraer negative til at lovforslaget opprettholder en karenstid for ny klage på seks måneder, etter at en klage er behandlet i kontrollkommisjonen. Fra sistnevntes høringsuttalelse siteres:

«Er en klage blitt avslått i kontrollkommisjonen, må man ha rett til å få ny klage behandlet etter tre måneder, og ikke seks måneder som i dag. I dag trekker mange pasienter klagen før behandling i kommisjonen, nettopp fordi det ikke kan fremmes ny klage før etter et halvt år.»

Fylkeslegen i Vest-Agder uttaler:

«Fylkeslegen er ikke enig i 6-måneders regelen. Denne er ikke i samsvar med lovens profilering på pasientens rett til klage på forhold knyttet til behandling. Eventuelle beskrankninger i klageadgang bør følge vanlige regler med hensyn til nye faktiske forhold.»

Mange har dessuten gitt uttrykk for uenighet med formuleringen i høringsutkastets § 6-4 syvende ledd, om at en automatisk etterprøving etter § 3-10, medfører en avskjæring i klageadgangen på seks måneder.

10.2.3.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Forholdet til forvaltningsloven

I lov om psykisk helsevern § 9 åttende ledd fremgår det eksplisitt at forvaltningsloven gjelder for kontrollkommisjonens saksbehandling. Lov om psykisk helsevern inneholder videre en del særlige regler om saksbehandlingen for kontrollkommisjonene når det gjelder sak hvor det uten den sykes samtykke kan besluttes å innlegge ham eller beholde ham innlagt i sykehus eller annet sted i medhold av lov om psykisk helsevern.

Departementet foreslår å videreføre någjeldende generelle henvisning til forvaltningsloven med spesielle saksbehandlingsregler for kontrollkommisjonene. Det vises til lovutkastets § 1-6 jf § 6-4. Dette understreker at det er forvaltningsavgjørelser kontrollkommisjonen treffer som klageinstans. Forvaltningslovens generelle anvendelse kan også ha betydning når det gjelder kontrollkommisjonenes alminnelige kontroll. Dette vil gjelde forvaltningslovens kapittel II om ugildhet og kapittel III om alminnelige regler om saksbehandlingen.

Den generelle bestemmelsen om forvaltningslovens anvendelse i § 1-6, innebærer at forvaltningsloven ligger i bunn, mens de særlige saksbehandlingsreglene som følger av § 6-4 skal anvendes i sak som videre undersøkelse, etablering, opprettholdelse og opphør av tvungent psykisk helsevern, samt ved klage over overføringer.

Bestemmelsens anvendelsesområde

I det foreliggende lovforslag foretas det i forhold til gjeldende rett en utvidelse av kontrollkommisjonenes oppgaver i tilknytning til behandling av klager på formelle vedtak. Dette gjelder bl a i forhold til vedtak i forbindelse med selve gjennomføringen av det psykiske helsevernet. Det er på denne bakgrunn nødvendig å presisere i hvilke saker de særlige saksbehandlingsreglene som oppstilles i § 6-4 skal gjelde.

Etter departementets oppfatning bør de særlige saksbehandlingsreglene først og fremt gjelde ved klager som berører det helt sentrale spørsmålet om etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern. I det tidlige stadium vil dette gjelde ved klage på vedtak om at pasienten skal undergis videre undersøkelse eller tvungent psykisk helsevern, jf § 3-8 syvende ledd. Bestemmelsen vil videre gjelde ved klage på vedtak om opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern, jf § 3-9 fjerde ledd jf tredje ledd.

Til tross for at pasienten i utgangspunktet er undergitt tvungent psykisk helsevern, så kan det etter at vernet er etablert, forekomme at pasienten eller andre klageberettigede likevel ønsker vernet opprettholdt. Etter lovforslagets § 3-9 fjerde ledd, jf annet ledd er det adgang til å klage på vedtak om opphør. Slike klager skiller seg ut fra de klager som er nevnt i forrige avsnitt ved at det ikke dreier seg om vedtak om «frihetsberøvelse». Departementet finner likevel at disse klagene er av en slik karakter at de særlige saksbehandlingsreglene i § 6-4 bør komme til anvendelse.

Departementet foreslår videre en utvidelse i forhold til gjeldende rett ved at klager på overføringer, jf §§ 4-10 og 5-4 foreslås behandlet etter § 6-4.

Ved etterprøving av beslutning om å kreve samtykke til å være undergitt reglene om tvungent psykisk helsevern i tre uker, jf § 2-2 fjerde ledd, jf første ledd, finner departementet at det er tilstrekkelig å gi forvaltningslovens saksbehandlingsregler anvendelse. Det samme gjelder ved behandling av sak hvor barn under 16 år undergis psykisk helsevern på grunnlag av samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret, og barnet selv er uenig i tiltaket, jf § 2-1 siste ledd.

Særlige saksbehandlingsregler

I lovutkastets § 6-4 foreslår departementet i stor utstrekning å videreføre de særlige saksbehandlingsreglene i någjeldende lov om psykisk helsevern § 9. Høringsinstansene har i det vesentligste vært enige i dette. Noen høringsinstanser har imidlertid ment at det er uheldig å opprettholde regelen om at når en klage er behandlet i kontrollkommisjonen, kan en ny klage ikke fremmes før etter seks måneder. Departementet finner av hensyn til en hensiktsmessig bruk av kontrollkommisjonenes ressurser at det er nødvendig å opprettholde en slik skranke. I forhold til høringsutkastet foretas en presisering i lovteksten om at begrensningen gjelder tilsvarende klager, dvs klager over samme type vedtak. Departementet er imidlertid enig med de høringsinstanser som har vært kritiske til at en klageadgang på tilsvarende måte skal avskjæres når kontrollkommisjonen har foretatt en etterprøving i henhold til lovutkastets § 3-10 annet ledd. Henvisningen til § 3-10 i § 6-4 syvende ledd tas derfor ut.

På et par punkter, som er kommentert ovenfor under 10.2.1.3, foreslo departementet i høringsutkastet nye saksbehandlingsregler i lovutkastets § 6-4, som presiserer reglene i forvaltningsloven når det gjelder kontrollkommisjonenes saksbehandling. Det gjelder for det første en regel om kontrollkommisjonenes plikt til å prøve alle sider av saken, som er en presisering av forvaltningsloven § 34. Det ble dessuten foreslått en bestemmelse om at pasienten har rettslig klageinteresse også etter at det tvungne psykiske helsevern er opphørt.

Departementet har i foreliggende lovutkast videreført dette, men funnet det mer formålstjenlig å lage en forlenget klagefrist i §§ 3-8 syvende ledd og 3-9 fjerde ledd. Departementet vurderer det slik at det er ved saker som gjelder etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern, etter undersøkelses- og observasjonsfasen, at pasienten har en særlig interesse av at en klage blir behandlet i lenger tid etter at det tvungne psykiske helsevernet er opphørt. En utvidet klagefrist vil derfor ikke gjelde i alle saker som kontrollkommisjonen skal behandle etter de særlige saksbehandlingsreglene i § 6-4.

Departementet har videre vurdert spørsmålet om å forlenge kontrollkommisjonens saksbehandlingsfrist fra to til tre uker. Kontrollkommisjonene står i mange tilfeller i den situasjon at det kan medføre en del praktiske vansker å bli ferdig med saksbehandlingen innen den fastsatte tid. En fristforlengelse med en uke vil avhjelpe kontrollkommisjonens tidspress et stykke på vei. På den annen side vil dette være et uheldig signal all den tid kontrollkommisjonene mottar kritikk om for lang saksbehandlingstid. Departementet har derfor valgt å foreslå en videreføring av någjeldende saksbehandlingsfrist på to uker.

Etter departementets vurdering er det imidlertid på et par punkter hensiktsmessig å forenkle de spesielle reglene om kontrollkommisjonenes saksbehandling som finnes i någjeldende lov om psykisk helsevern. Departementet finner det unødvendig at lovutkastet skal inneholde saksbehandlingsregler som allerede følger av forvaltningslovens generelle anvendelse. Dette gjelder bestemmelsen om at kontrollkommisjonens avgjørelse skal ha grunner, jf någjeldende lov § 9 syvende ledd. Denne regelen følger allerede av forvaltningsloven § 24 og § 25, og er såvidt kjent at det bør være unødvendig at den eksplisitt inntas i lovteksten.

Videre er det etter departementets oppfatning heller ikke nødvendig å gjenta blant paragrafens spesielle saksbehandlingsregler at forvaltningsloven får generell anvendelse, slik det er gjort i någjeldende lovs § 9 åttende ledd første punktum. At forvaltningsloven gis generell anvendelse følger av den generelle henvisningen til forvaltningsloven i lovutkastets § 1-6.

11 Domstolprøving

11.1 Innledning. Gjeldende rett

Domstolkontroll anses tradisjonelt som den grunnleggende rettsikkerhetsgaranti overfor administrativ myndighetsutøvelse. Muligheten for en effektiv overprøving ved uavhengige domstoler anses også som en viktig del av menneskerettighetene.

Etter gjeldende rett kan kontrollkommisjonens vedtak om innleggelse eller å nekte utskriving bringes inn for retten etter reglene i tvistemålsloven kapittel 33, jf lov om psykisk helsevern § 9 a.

Den viktigste forskjell for saker som behandles etter tvistemålsloven kapittel 33 sammenlignet med ordinær domstolsbehandling er bl a et krav om særlig rask avgjørelse (tvml § 478), at retten prøver alle sider av saken (tvml § 482) og at staten bærer alle kostnader ved saken (tvml § 483).

11.2 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 7-1 om domstolprøving foreslo departementet en bestemmelse som i hovedsak er en videreføring av gjeldende rett, dvs at kontrollkommisjonens vedtak om etablering eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern kan bringes inn for retten etter reglene i lov av 13. august 1915 om rettergangsmåten for tvistemål kap 33.

I § 7-1 første ledd er domstolenes prøvingskompetanse likevel foreslått utvidet ved at saker om overføring til opphold i eller til andre tiltak under ansvar av institusjon som nevnt i § 3-1, også skal skje etter særreglene i tvistemålsloven kap 33. Reglene for domstolbehandling blir da de samme uavhengig av om pasienten er undergitt tvungent psykisk helsevern etter kapittel 3 eller om pasienten har fått dom for overføring til tvungent psykisk helsevern etter straffeloven.

Videre ble prøvingsadgangen foreslått utvidet i § 7-1 annet ledd, ved et forslag om at pasienten skal få prøve tvangsvedtak etter særreglene, også etter at tvangen er opphørt. Departementet foreslo imidlertid at retten kan avvise søksmålet dersom det klart fremgår av senere vedtak at det opprinnelige vedtak var uriktig.

11.3 Høringsinstansenes syn

16 høringsinstanser har gitt særskilte merknader til § 7-1 i lovutkastet. Høringsinstansene uttaler seg hovedsakelig om forslaget til en begrenset utvidelse av adgangen til prøving etter særreglene i tvistemålsloven kap 33.

Flere av høringsinstansene er positive til at adgangen til å prøve en sak for domstolen etter særreglene foreslås utvidet til også å gjelde etter at tvungent psykisk helsevern er opphørt. På dette punkt uttrykkes det imidlertid uenighet med departementets forslag blant annet fra Statens helsetilsyn og Regjeringsadvokaten. Skepsisen begrunnes blant annet med at høringsinstansene ikke finner at hensynene bak særreglene i tvistemålslovens kapittel 33 i like stor grad kan sies å gjøre seg gjeldende etter at tvungent psykisk helsevern er opphørt. Statens helsetilsyn uttaler:

«Helsetilsynet er i tvil om hvorvidt særreglene i tvistemålsloven kap 33 bør får anvendelse etter at tvangsvedtaket er opphørt. Saken vil med dette bli sidestilt med saker hvor tvangsvedtaket fortsatt består og vil således gå utover andre mer prioriterte saker, som for eksempel barnevernsaker. Videre vil rettens bevisvurdering bli en annen og mer omstendelig enn i dag hvor retten tar stilling til vilkårene i forhold til situasjonen på domstidspunktet. Således kan der sies at tvistemålsloven kap 33 passer bedre når retten skal prøve hvorvidt en tvangsinnleggelse var lovlig (......) Vi vil samtidig ikke avvise at rettsikkerhetshensyn tilsier en utvidelse i tråd med departementets merknader til forslaget.»

Regjeringsadvokaten utrykte i sin høringsuttalelse også skepsis til forslaget ut fra de samme hensyn som Statens Helsetilsyn. Fra Regjeringsadvokatens øvrige kommentarer til bestemmelsen siteres:

«Antagelig er det vanskelig å se innvendingene mot den foreslåtte utvidelsen uten inngående kjennskap til behandlingen av sakene i retten. Det er en helt annen og langt vanskeligere oppgave å ta standpunkt til når pasienter burde vært utskrevet når sakene kommer opp i ettertid. Disse sakene vil derfor bli mer omfattende enn saker som gjelder aktuelle innleggelser. Man må antagelig også regne med langt flere saker. Etter vår oppfatning vil det etter kort tid vise seg at særreglene i kap 33 - som er utformet med henblikk på aktuelle innleggelser - ikke er særlig godt egnet for å sluttføre søksmål for pasienter som er utskrevet. Slike saker vil eksempelvis ikke kunne kumuleres med erstatningssaker. Domsslutningen om at pasienten burde vært utskrevet tidligere vil derfor fremstå som meningsytringer uten rettslige konsekvenser.»

Forslaget til domstolsbehandling etter tvistemålsloven kap 33 av saker om overføring til opphold i eller til tiltak under ansvar av annen institusjon kommenteres lite.

11.4 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern, samt overføringer

I høringsutkastet foreslo departementet en begrenset utvidelse av adgangen til å prøve saker etter tvistemålsloven kap 33.

Utvidelsen besto for det første i et forslag om at domstolsbehandling av saker om overføring til opphold i eller til andre tiltak under ansvar av institusjon som nevnt i § 3-1, også skal skje etter særreglene i tvistemålsloven kap 33. Begrunnelsen for dette er at reglene for domstolsbehandling ikke skal være forskjellige avhengig av om pasienten er undergitt tvungent psykisk helsevern etter lovutkastets kapittel 3 eller om pasienten har fått dom på overføring til tvungent psykisk helsevern som strafferettslig særreaksjon. Høringsrunden gir grunnlag for en videreføring av dette forslaget, men departementet vil i § 7-1 foreslå å begrense prøvingsadgangen etter tvistemålsloven kap 33 til der det er vedtatt overføring fra tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon, og til døgnopphold i institusjon. Det er spesielt disse vedtakene som føles byrdefulle for pasienten. Loven blir da også i overensstemmelse med de lovendringer som allerede er vedtatt. Det vises til Innst O nr 34 (1996 - 97)

For det andre foreslo departementet en begrenset utvidelse av søksmålsadgangen til også å omfatte saker om etablering eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern, selv om det tvungne vernet er opphørt. Dette under forutsetning av at saken var brakt inn for domstolen mens vedtaket fortsatt består. Begrunnelsen for dette var at det etter dagens praksis ikke er adgang til å få prøvet tvangsvedtaket etter tvistemålsloven kap 33, med mindre tvangsvedtaket fortsatt står ved makt, jf Rt 1982 s 1088 og Rt 1982 s 1789. Pasienten har i disse tilfellene anledning til å kreve ordinær domstolsbehandling, men det forhold at saken må behandles på vanlig måte, og ikke etter de særlige rettergangsreglene i tvistemålsloven kap 33, kan føre til at det ikke blir mulig for pasienten å oppnå en rask rettslig avklaring. At domstolene er avskåret fra å prøve alle sider av saken, og at parten kan risikere omkostningsansvar ved den ordinære domstolbehandlingen, vil i noen tilfeller kunne føre til at pasienten unnlater å bringe saken inn for domstolene. I høringsutkastet § 7-1 annet ledd foreslo derfor departementet at hvor sak først er reist, kan pasienten kreve å få dom for den aktuelle tvangsbruk, selv etter at tvangen er opphørt.

I høringsrunden har bl a Statens helsetilsyn og Regjeringsadvokatenvært kritiske til å gi særreglene i tvistemålsloven kap 33 anvendelse etter at tvangsvedtaket er opphørt.

Departementet ser at den rettsikkerhetsmessige verdi som ligger i at institusjonene vet at deres avgjørelser kan bringes inn for domstolene, kan svekkes når saken stanses ved tvangens opphør. Behovet for rask avklaring er selvsagt størst når tvangen pågår, men etter departementets syn kan pasienten også i ettertid ha et legitimt behov for en relativt hurtig rettsavgjørelse for at et tvangsinngrep er ulovlig, enten for å forebygge nye inngrep eller for å forhindre at et vedtak om tvungent psykisk helsevern begrenser hans eller hennes yrkesmessige muligheter på områder hvor dette med urette anses som diskvalifiserende.

Departementet vil imidlertid særskilt framholde det dilemmaet som vil kunne oppstå ved den foreslåtte utvidelsen ved at disse sakene skal prioriteres på lik linje med barnevernsaker, barnefordelingssaker, midlertidige forføyninger og fremmedsaker. Et annet hensyn er at det i høringsrunden, blant annet fra Regjeringsadvokaten,ble stilt spørsmål ved den reelle verdien av en slik utvidelse, sett i sammenheng med at det vil være vanskelig for domstolen i ettertid å skulle etterprøve en skjønnsutøvelse.

Departementet finner å måtte legge vesentlig vekt på disse hensyn, og har etter en ny helhetsvurdering kommet til å ville gå bort fra høringsutkastet på dette punkt.

Om forholdet til kravet om adgangen til domstolsprøving i EMK art 5 (4), vises til 4.2.4.

Når det gjelder personer som er dømt til tvungent psykisk helsevern som en særreaksjon, så kommer spørsmålet om rettslig etterprøving i en noe spesiell stilling. Spørsmål om opphør av reaksjonen og prøveløslatelse kan være gjenstand for rettslig prøving etter lovutkastets § 5-7, jf strl §§ 39b, 39f og 39g. I forhold til denne problematikken kommer ikke bruk av tvistemålslovens kap 33 inn i bildet, selv om den gjør det i forhold til overføringer til døgnopphold i institusjon.

Andre vedtak

Departementet har også vurdert spørsmålet om det også for andre inngripende vedtak enn vedtak om etablering eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern, for eksempel vedtak om tvangsbehandling, burde åpnes for domstolskontroll etter tvistemålsloven kap 33. Departementet vil med hensyn til dette vise til de anførsler som kom fra Regjeringsadvokaten den gang da en slik utvidelse ble foreslått av Lovutvalget. Regjeringsadvokaten mente at det ikke er særlig aktuelt å gjøre omfattende endringer i tvistemålsloven kap 33. Det ble bl a anført at det kan reises spørsmål ved om domstolene bør settes til å overprøve faglige skjønn fullt ut og således utføre forvaltningsoppgaver. Domstolenes særlige styrke ligger i kontroll av saksbehandlingen og lovanvendelsen.

Departementet har på denne bakgrunn konkludert med at det knytter seg usikkerhet til hvorvidt rettsikkerheten for pasientene vil bli større ved en utvidelse av søksmålsadgangen. Et ytterligere argument mot en slik utvidelse er at domstolene fra før er tillagt mange sakstyper som hastesaker, slik at en utvidelse av særreglene vil kunne gjøre prioriteringen vanskelig. Departementet har derfor etter en helhetsvurdering besluttet ikke å ville fremme forslag om at søksmålsadgangen også skal omfatte f eks tvangsbehandlingsvedtak.

Departementet vil imidlertid bemerke at andre vedtak enn vedtak om etablering eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern kan bringes inn for domstolene, men ikke etter de særlige rettergangsreglene i tvistemålsloven kap 33. Kravet om rettslig interesse etter tvistemålsloven § 54 vil som oftest være oppfylt i disse sakene, slik at det kan reises sak om lovligheten av de aktuelle tvangsinngrep i henhold til tvistemålslovens alminnelige rettergangsregler. Med mindre kontrollkommisjonens vedtak inneholder det som må anses som feil i henhold til læren om myndighetsmisbruk, vil domstolenes prøvingsrett for disse vedtakene være begrenset av kontrollkommisjonens frie skjønnskompetanse. Dersom det hefter feil ved saksbehandlingen eller lovanvendelsen vil imidlertid domstolene også kunne prøve disse sidene av vedtaket.

12 Forskjellige bestemmelser

12.1 Forskrifter etter loven

12.1.1 Høringsutkastet

I høringsutkastets § 8-1 foreslo departementet en hjemmel for at Kongen kan gi nærmere forskrifter til utfylling og gjennomføring av loven. Bestemmelsen ga ikke hjemmel for å vedta tvangstiltak eller restriktive tiltak som ikke allerede er hjemlet i loven.

12.1.2 Høringsinstansenes syn

Ingen høringsinstanser har hatt kommentarer direkte knyttet til høringsutkastets § 8-1. Noen høringsinstanser har imidlertid ut fra ulike synsvinkler kommentert forholdet mellom lovtekst og forskrifter. Statens helsetilsyn uttaler:

«Det er en klar forbedring at lovutkastet i større grad har regulert adgangen til tvangsbehandling i selve lovteksten, selv om det også er lagt opp til flere forskrifter som vil kunne få stor betydning for den tvang som kan utøves.»

Fra høringsuttalelsen fra Oslo kommune, byrådsavdeling for helse og sykehus, siteres:

«Det fremheves som spesielt positivt at departementet i lovutkastet har vektlagt legalitetsprinsippet slik at inngripende tiltak er eksplisitt hjemlet i lovtekst.»

Kontrollkommisjonen for Sør-Trøndelag sykehus uttaler:

«Lovteksten har særlig den styrke at den er detaljert utformet og således meget instruktiv. Behovet for supplerende forskrifter er således mindre etter lovforslaget en etter gjeldende lov som har en mer summarisk utforming.»

Troms fylkeskommune er mer negative. Fra høringsuttalelsen siteres:

«Som en generell kommentar synes lovens bestemmelser i flere tilfelle å vær unødig kompliserte og detaljerte, og har mer karakter av rundskriv og forskrift enn en stringent lovtekst. En vil også bemerke at i tillegg til selve lovteksten, forutsettes i en rekke paragrafer at det skal gis ytterligere forskrifter. Faren er at en rekke bestemmelser kan bli «papirbestemmelser», og det kan bli for komplisert å finne frem i det samlede lov- og regelverket.»

12.1.3 Sosial- og helsedepartementets vurdering

Det er i dag et omfattende forskriftsverk i medhold av lov om psykisk helsevern. Dette skyldes dels det faktum at det ikke er mulig å regulere alle forhold fullt ut i en lovtekst, dels at man som beskrevet under 2.3.2 og 2.3.3 gjorde seg bevisste tanker om dette under forberedelsen av loven.

Departementet har valgt å framlegge et lovutkast som er ganske utførlig med tanke på å regulere tvang og restriktive tiltak, og der det også er mulig å få et relativt godt overblikk over saksbehandlingen ved etableringen av tvungent psykisk helsevern. Ved en forholdsvis nøyaktig beskrivelse av tvangstiltakene i lovteksten, kan forskriftsverket på dette området få en mer subsidiær betydning enn i dag. Departementet ser det som viktig av hensyn til de mennesker som blir berørt, at de viktigste regler kan finnes igjen i lovteksten, som jo er lettere tilgjengelig enn forskriftsverket.

Når dette er sagt, så gjelder det fremdeles at ikke alt kan omtales i selve lovteksten. Lovutkastet har da også flere forslag til forskriftshjemler. Det vil imidlertid dreie seg om forskrifter som utfyller de bestemmelser som er foreslått i loven. Særlig er dette viktig med hensyn til forskrifter som omhandler eller berører bruk av tvang og restriktive tiltak.

De forskriftshjemler som er foreslått er:

  • hjemmel i § 1-3 for å gi nærmere forskrifter om hvem som er de pårørende, den nærmeste og offentlig myndighet samt utøvelsen av disses kompetanse

  • hjemmel i § 1-4 for å gi forskrifter om hvem som er den faglig ansvarlige, delegasjon av dennes myndighet samt gjøre unntak fra disse reglene

  • hjemmel i § 3-1 for å gi forskrifter om tvungent psykisk helsevern både med og uten døgnopphold i institusjon

  • hjemmel i § 3-13 for å gi nærmere forskrifter om etablering av tvungent psykisk helsevern samt om godkjenning av de institusjoner som kan anvende eller være ansvarlig for tvungent psykisk helsevern

  • hjemmel i § 4-1 for å gi nærmere forskrifter om utarbeidelse og revisjon av individuelle planer

  • hjemmel i § 4-2 for å gi nærmere forskrifter om husordensreglement for institusjoner for psykisk helsevern

  • hjemmel i § 4-3 for å gi nærmere forskrifter om vilkårene for skjerming og gjennomføringen av den

  • hjemmel i § 4-4 for å gi nærmere forskrifter om undersøkelse og behandling uten eget samtykke

  • hjemmel i § 4-5 for å gi nærmere forskrifter om adgangen til å foreta inngrep i retten til forbindelse med omverdenen

  • hjemmel i § 4-6 for å gi nærmere forskrifter om adgangen til undersøkelse av rom og eiendeler, samt kroppsvisitasjon

  • hjemmel i § 4-7 for å gi nærmere forskrifter om adgangen til å beslaglegge rusmidler, våpen m m

  • hjemmel i § 4-8 for å gi nærmere forskrifter om bruk av tvangsmiddel

  • hjemmel i § 4-9 for å gi nærmere forskrifter om kontrollundersøkelser

  • hjemmel i § 5-9 for å gi forskrifter om gjennomføringen av dom på overføring til tvungent psykisk helsevern

  • hjemmel i § 6-5 for å gi utfyllende regler om saksbehandlingen i kontrollkommisjonene

  • hjemmel i § 8-1 for å gi forskrifter om lovens anvendelse på Svalbard og Jan Mayen.

I høringsutkastet foreslo departementet i tillegg til ovennevnte forskrifter en generell hjemmel i § 8-1 for å kunne gi nærmere forskrifter til utfylling og gjennomføring av loven. Departementet har i det foreliggende lovutkastet kommet til at de forskriftshjemler som er foreslått i tilknytning til de enkelte paragrafer er tilstrekkelige til å gi utfyllende regler, og vil derfor ikke videreføre forslaget om en generell forskriftshjemmel.

I § 8-1 foreslås en forskriftshjemmel om lovens anvendelse på Svalbard og Jan Mayen.

12.2 Spørsmålet om ikrafttredelse og forholdet til andre lovendringer

Samtidig med det foreliggende lovutkast fremmes forslag til ny lov om helsepersonell samt forslag til ny lov om spesialisthelsetjenesten. Da sistnevnte lov inneholder organisatoriske og finansielle bestemmelser for hele spesialisthelsetjenesten, vil den ha stor betydning for psykiatrien. Det blir også framlagt et forslag til lov om pasientrettigheter som får stor betydning. Denne loven inneholder pasientrettigheter som blir helt sentrale for psykiatriske pasienter.

Det må også fremheves at forslaget til lov om pasientrettigheter inneholder de regler som er aktuelle i forbindelse med somatisk undersøkelse og behandling av pasienten. Med somatisk undersøkelse og behandling av pasienten tenkes det på slik undersøkelse og behandling som ikke skjer på grunn av psykisk lidelse, jf definisjonen på psykisk helsevern i § 1-2 i utkastet til ny psykiatrilov. Det må sterkt understrekes at utkastet til ny psykiatrilov ikke hjemler somatisk undersøkelse og behandling av pasienten uten dennes eget samtykke. Sistnevnte tilfelle må eventuelt hjemles i pasientrettighetsloven. Dette er allikevel ikke til hinder for at psykiatrilovutkastet hjemler psykiatrisk undersøkelse og behandling av alvorlig sinnslidelse som har organiske årsaker, dersom de vilkår som ellers settes i lovutkastet er oppfylt.

På grunn av den sterke sammenhengen mellom lovforslagene, vil den nye lovgivningen måtte settes i kraft samtidig. Den nye psykiatriloven vil særlig være avhengig av at pasientrettighetsloven og den nye spesialisthelsetjenesteloven er på plass. Psykiatriloven kan heller ikke tre i kraft før de sentrale delene av det forskriftsverk som er omtalt ovenfor under 12.1 er klare. I henhold til utkastets § 8-2 vil psykiatriloven tre i kraft fra den tid Kongen i statsråd bestemmer. Det foreslås videre en særlig hjemmel for at Kongen i statsråd kan bestemme at de enkelte av bestemmelsene kan tre i kraft til forskjellig tid. Kapittel 5 trer imidlertid først i kraft i henhold til egen lov.

Til dokumentets forside