Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

Prop. 89 L (2011–2012)

Endringer i helseregisterloven mv. (opprettelse av nasjonal kjernejournal m.m.)

Til innholdsfortegnelse

4 Regulering i andre land

4.1 Innledning

Nye metoder for effektiv tilgang til pasientinformasjon utenfor egne virksomhetsgrenser, er et aktuelt tema i flere land. Et fellestrekk for utviklingen er at elektronisk pasientjournal, med noe variasjon i utbredelse og bruksområder, er tatt i bruk i både spesialist- og primærhelsetjenesten. Et annet fellestrekk er at utviklingen i landene har resultert i et mangfold av systemer hvor det er mangel på standarder og systemer som kan kommunisere med hverandre.

Tilgang til pasientinformasjon er også satt på dagsorden i EU gjennom flere prosjekter som fokuserer på tilgjengeliggjøring av pasientinformasjon på tvers av landegrensene (blant annet epSOS-prosjektet).

Flere land har prøvd ut og pilotert ulike kjernejournalløsninger, kontaktoversikt/pasientindeks og medisinkort/medisinoversikter. Enkelte land har allerede en landsdekkende kjernejournalløsning i drift. Ulike land har valgt ulike tilnærminger og innfallsvinkler.

Løsningene som er prøvd ut i andre land er, etter departementets oppfatning, ikke direkte anvendbare i Norge. Det er ulik organisering av helsetjenestene, og de juridiske rammebetingelsene og eksisterende e-helseløsninger varierer. Det vil likevel være mye å lære av de enkelte lands tilnærming, både med hensyn til løsningsvalg, organisering og finansiering. De internasjonale erfaringene er således verdifulle for arbeidet med nasjonal kjernejournal i Norge.

4.2 Sverige

I Sverige trådte en ny pasientdatalov i kraft 1. juli 2008. Loven er basert på forslag i SOU 2006:82 og gjelder behandling av pasientopplysninger i helse- og omsorgssektoren. Den regulerer blant annet dokumentasjonsplikt, taushetsplikt, elektronisk tilgang til helseopplysninger i virksomheter i helsetjenesten, utlevering av opplysninger, direktetilgang og nasjonale og regionale kvalitetsregistre. Loven regulerer i stor grad hvilke grunnleggende prinsipper som gjelder for håndteringen av pasientopplysninger innenfor helse- og omsorgssektoren. Den nærmere reguleringen skal skje i forskrift. Loven åpner for at en tjenesteyter under visse forutsetninger kan få elektronisk tilgang til pasientopplysninger fra en annen tjenesteyter.

Utviklingen av Nationell Pasientöversikt (NPÖ) har pågått siden 2004. Helsepersonell skal gjennom NPÖ få tilgang til pasientinformasjon via en indeksløsning som henter informasjon fra andre virksomheters journalsystem. Informasjonen tilgjengeliggjøres via en webapplikasjon. Det er også tilrettelagt for at systemleverandører kan tilgjengeliggjøre informasjonen integrert i behandlernes elektroniske pasientjournalsystem. Den første versjonen av NPÖ, som ble implementert i Örebro, inneholdt demografiske data om pasienten, pasientidentifikasjon, kontaktoversikt med helsetjenesten og referanser til legemidler, diagnoser, prøvesvar, billeddiagnostikk og aktuelle dokumenter som for eksempel epikriser.

Hvert enkelt landsting beslutter hvilket informasjonsinnhold helsepersonell fra andre virksomheter skal få tilgang til via NPÖ. Helsepersonell som får elektronisk tilgang til en journal i en annen virksomhet kan bare se de opplysninger landstinget har besluttet at den andre virksomheten kan gjøre tilgjenglig. Dette innebærer eksempelvis at et sykehus i et ”län” gir tilgang til epikriser via NPÖ, mens sykehus i et annet ”län” ikke gjør det. Det pågår en diskusjon om en nasjonal konsolidering av informasjonsinnholdet i NPÖ.

Det er kun helsepersonell med tjenstlig behov som har rett til tilgang til opplysninger via NPÖ. Som hovedregel kreves det samtykke fra pasienten. Pasienter har rett til å reservere seg mot at helsepersonell får tilgang til opplysninger via NPÖ. Pasienten har også rett til å reservere seg mot at helsepersonell får tilgang til en bestemt type opplysninger i NPÖ. Foreldre har ikke rett til å reservere barn mot løsningen. Når barnet blir eldre, får vedkommende selv rett til å reservere seg mot løsningen. Det er ikke slått fast en særskilt aldersgrense for når barnet skal ha rett til å reservere seg. Dette er en vurdering som gjøres individuelt av helsepersonell.

I mai 2009 ble løsningen innført i pilot i Örebro. Etter tilsyn konstaterte Datainspektionen blant annet at pasientopplysninger ble utlevert til helsepersonell på tvers av organisasjonsgrenser uten at pasientene på forhånd var tilfredsstillende informert om retten til å reservere seg mot registrering av opplysninger i NPÖ. Dette medførte at piloten i Örebro ble midlertidig stanset sommeren og høsten 2010. Etter tilpasninger ble løsningen satt i drift i november samme år.

Per februar 2012 er seks landsting i gang. Et tyvetalls kommuner er brukere av pasientinformasjon via NPÖ. I tillegg har fem länsting påbegynt innføringsprosjekter, og ytterligere tre planlegger å knytte seg til løsningen våren 2012. Ambisjonen er at NPÖ skal bli riksdekkende.

4.3 Danmark

”National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet 2008–2012”, er den nasjonale IKT-strategien i Danmark. Et av tiltakene som omtales i strategien er etablering av en nasjonal pasientindeks (NPI). Formålet med NPI er å oppfylle pasientenes forventinger til et helhetlig behandlingsforløp, høy behandlingskvalitet og pasientsikkerhet på tvers av sektorer.

I handlingsplan for digitalisering af sundhedsvæsenet 2008 – 2012 begrunnes innføringen av NPI også med at løsningen vil kunne utløse en arbeidskraftsbesparende gevinst i helsetjenesten.

Lov om ændring av sundhedsloven trådte i kraft 1. oktober 2007. Endringene innebærer at loven nå omfatter både utlevering og innhenting av pasientopplysninger. Utvalgte helsepersonellgrupper (leger og sykehusansatte tannleger) har tilgang til å innhente opplysninger om en pasients helsetilstand, private forhold og andre fortrolige opplysninger på tvers av juridiske organisasjonsgrenser når det er nødvendig i forbindelse med aktuell behandling av pasienten.

Danmark har i flere år jobbet aktivt med e-helse og utviklet flere frittstående løsninger som samler helseinformasjon i nasjonale registre, herunder e-journal, Landspasientregisteret, Fælles medisinkort og Laboratoriesvar. Informasjonen i NPI baseres i første omgang på informasjonen i de eksisterende helseregistre. Denne informasjonen tilgjengeliggjøres via en indeksløsning.

Innføringen av NPI vil gjennomføres trinnvis. Første versjon av NPI ble lansert i mars 2010 på portalen www.sundhed.dk. Informasjonssikkerheten i dette systemet tilsvarer det nest høyeste forhåndsdefinerte sikkerhetsnivået i Norge (nivå 3). Her kan pasientene logge seg på med elektronisk signatur og få en helhetlig oversikt over følgende helseopplysninger:

  • Sykehuskontakter

  • Nyere journalnotater fra sykehusene

  • Legemidler utskrevet de seneste to år

  • Status på laboratorieprøver bestilt av lege

  • Kontaktopplysninger til pasientens lege.

I tillegg har pasienten mulighet til å registrere ønsker vedrørende organdonasjon og livsforlengende behandling via portalen. På sikt er det planlagt å utvide NPI slik at det blir mulig å få tilgang til flere datakilder, herunder henvisninger og røntgenbilder.

I den første versjonen av NPI har leger tilgang kun til de journalnotatene som er tilgjengelige via e-journal. Leger i primærhelsetjenesten får tilgang til NPI via en portalløsning. I spesialisthelsetjenesten får legene tilgang til opplysningene integrert via lokale journalsystem.

Pasientene har rett til å reservere seg mot at det gis tilgang til journalen på tvers av virksomheter, og det stilles krav til at pasientene informeres om denne rettigheten. Det stilles også krav til samtykke fra pasienten for at helsepersonell skal ha rett til å få tilgang til helseopplysninger via NPI. Videre må det foreligge et tjenstlig behov.

4.4 Finland

Som en del av et program for å sikre fremtidens helsetjeneste i Finland, bestemte regjeringen i 2002 at det skulle innføres en landsdekkende løsning for elektronisk pasientjournal. Rasjonalet bak beslutningen var å understøtte en sømløs pasientbehandling ved å tilrettelegge for sømløs informasjonsflyt.

Kansallinen Terveysarkisto (KanTa) ble iverksatt i 2006 og ledes av Sosial- og helsedepartementet. KanTa er en samlebetegnelse for de nasjonale tjenestene som etableres, herunder elektroniske resepter (eResept), elektronisk pasientdataarkiv (eArkiv), samt elektronisk tilgang for pasientene til opplysningene som er lagret i henholdsvis eResept- og eArkivløsningen.

eArkiv vil tilgjengliggjøre én landsdekkende tjeneste for utveksling av pasientinformasjon. Arkivet skal kunne motta, lagre, utlevere og slette originale elektroniske journaldokumenter. Alle originaler av ferdige elektroniske pasientjournaldokumenter, fra både offentlige og private tjenesteaktører skal bli lagret i det nasjonale arkivet.

Det defineres i forskriftsform hvilket datainnhold aktørene er pålagt å lagre i eArkiv. Planen er at det elektroniske pasientdataarkivet skal inneholde informasjon vedrørende personalia, organdonortestament, legemiddelliste, henvisninger, kontaktliste overfor helsetjenesten, legeerklæringer, sykepleienotater, elektroniske resepter, samtykkeinformasjon, logg over bruk og annet informasjonsinnhold. Det er estimert at omfanget av det nasjonale arkivet vil bli den største databasen i Finland (Clausen, Thomas D. et al, ”Nationalt Patient Indeks – Internasjonale erfaringer” (2009)).

Lov om ”elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården (lagen om klientuppgifter) 9.2.2007/159” trådte i kraft 1. juli 2007. Denne loven krever at alle elektroniske pasientjournalsystemer skal ha en datastruktur som muliggjør bruk, utlevering, lagring og beskyttelse av elektroniske journaldokumenter i det landsdekkende arkivet.

Videre fastsetter loven at utlevering av pasientopplysninger fra et helsepersonell til et annet skal skje etter pasientens samtykke eller med støtte i en lov som gir rett til utlevering. Pasienten kan samtykke til utlevering av informasjon om en enkelt hendelse eller for et helt behandlingsforløp. Pasienten har rett til å trekke tilbake samtykket eller endre det.

Pasientene vil få innsyn i sine registrerte opplysninger i eArkiv gjennom tjenesten ”Mina uppgifter”. Denne tjenesten er ikke tilgjengelig for barn under 18 år. Når vedkommende fyller 18 år, gis det tilgang til alle historiske opplysninger som er lagret i registret. Foreldre har ikke rett til innsyn i opplysninger registrert på sine barn i eArkiv.

Per i dag er ikke eArkiv tatt i bruk. Planen er at løsningen skal innføres stegvis. 1. januar 2011 ble ”lagen om klientuppgifter” endret. Endringen medfører et lovpålagt krav om at alle offentlige institusjoner innen helse- og omsorgstjenesten skal ta i bruk eArkiv innen 1. september i 2014. Det er tilsvarende et krav at private institusjoner må ta løsningen i bruk innen 1. september 2015.

4.5 Skottland

Skotske helsemyndigheter har opprettet og drifter i dag Emergency Care Summary (ECS), som er en sentral database. Databasen inneholder kjerneopplysninger om alle innbyggere som ikke har reservert seg. Løsningen ble pilotert i 2004, og i 2006 startet den nasjonale utrullingen. Formålet med ECS er tilgjengeliggjøring av pasientinformasjon, i første omgang demografiske data, medisinering og allergier, for legevaktspersonell. Ved etablering av løsningen ble den begrenset til primærhelsetjenesten.

Bakgrunnen for innføring av Emergency Care Summary (ECS) var skotske helsemyndigheters etablering av en ny ordning som gav fastleger fritak fra legevakt utenfor vanlig kontortid (OOH – out of hour). Fastlegene ble dermed fritatt for vaktordninger, noe som ble positivt mottatt av de fleste.

Istedenfor skal helsehjelp utenfor vanlig kontortid utføres på lokale legevaktstasjoner med eget helsepersonell. Tidligere var det kun fastlegen som hadde tilgang til journalopplysninger og livsviktig helseinformasjon, for eksempel medisinering og allergier. Som følge av innføring av OOH, måtte denne informasjonen tilgjengeliggjøres for OOH-personell. Fastlegene deltok i utviklingen av ECS-løsningen slik at den viktigste pasientinformasjonen nå er tilgjengelig for annet helsepersonell på en sikker og trygg måte.

Data i kjernejournalen ECS blir utelukkende oppdatert fra fastlegenes journalsystemer. Det er fastlegenes ansvar å vedlikeholde all pasientinformasjon i sitt elektroniske pasientjournalsystem, slik at pasientens data er korrekte. Ved utlevering eller foreskrivning av medisin fra lokale legevaktstasjoner, sendes det informasjon om dette til fastlegen som må føre disse opplysningene inn i sin pasientjournal. To ganger daglig oppdateres ECS ved hjelp av søketeknologi som henter informasjon fra fastlegenes elektroniske pasientjournalsystemer over det nasjonale helsenettet. Overføringene er sikret ved hjelp av kryptering.

Det kreves pasientsamtykke i hvert enkelt konsultasjonstilfelle for at autorisert OOH-personale skal få lesetilgang til ESC. Unntak fra krav om samtykke gjelder i akutte situasjoner.

Videre er løsningen lagt opp slik at pasienter kan reservere seg mot deltakelse i ECS. Ca 1600 pasienter har reservert seg mot løsningen, dette representerer 0,03 % av alle pasientene. I forbindelse med innføring ble det gjennomført en informasjonskampanje, som kan tillegges mye av æren for den lave utnyttelsen av reservasjonsretten. Både det begrensede innholdet, og at det må gis samtykke før journalen kan leses, kan være medvirkende årsaker til den lave bruken av reservasjonsretten.

Opplysningene om medisinering føres imidlertid som fritekst i ECS. Dette medfører at pasientene ikke kan reservere seg mot at enkeltopplysninger gjøres tilgjengelig. Enten har man en ECS-journal inneholdende alle medisineringsopplysningene eller så har man ingen ECS-journal.

Pasienten selv har ikke mulighet til å se data som er lagret i ECS-systemet, men de kan be om utskrift av de data som ligger lagret i fastlegens journalsystem, og dermed i ECS. Videre kan pasienten be om utskrift av logg over de oppslag og søk som er gjort.

ECS-løsningen er enkel i både struktur og innhold, og har på den måten en styrke med hensyn til implementering og bruk. Løsningens svakheter er at informasjonen som ligger i løsningen er basert på en enkelt tekstfil. Dette hindrer pasientens mulighet for skjerming av enkelte typer informasjon, i tillegg til at det hindrer uttrekk av spesifikk informasjon til ulike formål. Konsekvensen har vært en begrenset bruksnytte utover det opprinnelige formålet. På bakgrunn av dette har det vært vurdert en utvidelse av ECS-løsningen.

I 2011 ble det publisert en evaluering av ECS. Det var første gang man undersøkte kvaliteten på legeinformasjonen som ble hentet ut fra fastlegenes journalsystemer. Evalueringen konkluderte med at man hadde mange av de samme problemene med allmennlegejournalene som er funnet i andre land:

”Discontinuation of drugs is not always promptly updated, delay or failure to transcribe into the GP record system prescriptions written by others, non-concordance with prescribed treatment and use of over the counter drugs is rarely recorded [...] the medicines listed on ECS, drawn from the GP practice system, do not match those reported by the patient (43 %).”

4.6 Nederland

I 2002 ble Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ) etablert. NICTIZ har ansvar for etablering av en nasjonal basisinfrastruktur, utvikling av standarder for elektroniske pasientjournaler og for å etablere rammer for realisering av nasjonale løsninger. Tilnærmingen for å realisere de nasjonale løsningene har vært trinnvis og basert på konsensus.

På sikt skal det utvikles en omfattende nasjonal løsning for elektronisk pasientjournal.

I første omgang er det etablert en nasjonal journal med opplysninger om ekspederte resepter, kalt Electronic Medication Record (EMD). Formålet med EMD er å gjøre det mulig for apotek, allmennpraktiker, legevakt og sykehusspesialist å få tilgang til pasientens medikamentopplysninger. Denne løsningen har vært tilgjengelig siden 2007. Etter hvert skal elektroniske resepter, kontraindikasjoner, intoleranser og allergier inkluderes. Parallelt er det arbeidet med å lage en løsning for oppsummert sykehistorie som legevaktsleger kan hente fra fastlegens journalsystem, Electronic General Practioner’s Record (WHD).

Løsningene er basert på at alle data er lagret lokalt, det vil si hos den institusjon som opprinnelig genererte dataene, og at det ved forespørsel søkes frem all relevant informasjon om pasienten fra de lokale registre.

En nasjonal infrastruktur for sikker elektronisk kommunikasjon av helseopplysninger (AORTA) ble etablert i 2006. AORTA kan sammenliknes med Norsk Helsenett. I 2007 ble integrasjonsplattformen Landelijk Schalkepunkt (LSP) klar til drift. Dette er en sentral indeks for hvor pasientinformasjon finnes.

Disse to komponentene danner hovedgrunnlaget for den videre utviklingen av nasjonale løsninger. En forutsetning for at dette skal fungere er at alle lokale registre hos allmennpraktikere, apotek og sykehus alltid er tilgjengelige på nettet og at disse har installert nødvendige grensesnitt for søkeverktøyet. Fra 1. januar 2010 ble det fastsatt krav om at alle elektroniske pasientjournaler skal være tilgjenglige for det nasjonale systemet.

Fastlegene er gitt et redaktøransvar for legemiddellistene. Opplysninger om ekspederte resepter blir hentet fra apotek. Opplysninger om utskrevne legemidler (resepter og eventuelle oppdateringer og seponeringer) blir hentet fra fastlegenes journaler.

Det er besluttet at det i fremtiden skal implementeres en rekke applikasjoner. Blant annet skal det etableres en pasientportal som gir pasientene adgang til å lese egne kliniske data. Her skal pasienten få oversikt over hvor informasjon om vedkommende er lagret, hvilke helsepersonell som de seneste 15 årene har sett informasjonen og når de har sett den. I tillegg skal det utvikles en applikasjon kalt ”e-emergency” som er tilpassert akuttsituasjoner. Dette innebærer at relevant og korrekt informasjon raskt skal være tilgjenglig for helsepersonellet.

Den enkelte kan reservere seg mot å stå oppført i registeret.

4.7 England

I England har National Care Records Service (NCRS) innført et nasjonalt pasientjournalsystem, Summary Care Record (SCR), som inneholder grunnleggende informasjon. I tillegg er det utviklet et ”HealthSpace programme”.

Det har skjedd relativt store endringer i det engelske e-helseprogrammet i løpet av 2011. Planene for utvikling og utbredelse av IKT er lagt om i vesentlig grad. Imidlertid er det bestemt at arbeidet med SCR skal fortsette.

SCR er en elektronisk oppsummert journal (kjernejournal) som er hentet ved uttrekk fra allmennlegenes journaler, og som kan hentes opp av andre aktører via en sikret internettforbindelse (”The Spine”). HealthSpace er en internett-portal for pasienter hvor de blant annet kan få tilgang til sin SCR.

Sommeren 2007 ble SCR pilotert for første gang og nasjonal utrulling startet i 2009. SCR baserer seg på innhenting av opplysninger om legemidler, allergier og informasjon om tidligere legemiddelreaksjoner fra fastlegenes journalsystemer. Prosjektet støtte på enkelte utfordringer i oppstarten. Det var mer teknisk komplekst enn forutsatt, og både leveransene fra journalleverandørene og innføringen ble forsinket.

I utgangspunktet baserte SCR seg på samtykke, men som følge av at mange pasienter ikke samtykket i å delta i løsningen, valgte man å gå bort fra denne løsningen. I dag baserer SCR seg på reservasjonsrett for pasientene mot den initiale opplastingen av data fra allmennlegesystemene, mens oppslag er samtykkebasert (unntak for øyeblikkelig hjelp hvor samtykke ikke kan innhentes). Dersom det er ønskelig å legge inn flere opplysninger enn basissettet (legemidler, allergier, CAVE), må det innhentes samtykke fra pasienten.

Det er ca 0,8 % som har reservert seg. Hvis pasienten ønsker å reservere seg må dette gjøres skriftlig, og skjemaet må leveres fastlegen. Barn er automatisk inkludert i SCR, men foreldre kan reservere barn mot løsningen dersom ønskelig.

En evaluering foretatt i 2010 viste at det da var laget SCR-journaler for 1,5 millioner innbyggere (ca 3 % av totalt ca 51 millioner innbyggere). På legevakt var brukerfrekvensen av SCR betydelig høyere enn ved akuttmottak på sykehus. Men selv om bruksfrekvensen totalt var lav, viste en brukerundersøkelse at flesteparten av legene som hadde brukt SCR mente den ga økt pasientsikkerhet og i nesten halvparten av tilfellene endret oppslaget i SCR på den forskrivningen som legen hadde planlagt å gjøre.

Den lave bruksfrekvensen forklares først og fremst med mange oppslag uten treff, langsom innhenting av data fra allmennlegene samt oppstart med en tungvint integrasjon med de kliniske systemene. Problemer med tilgangskontroll har også vært nevnt som et utfordrende område. Ved at visse personellgrupper ikke hadde tilgang til SCR, krevdes en omlegging av innarbeidede arbeidsrutiner dersom man skulle benytte SCR. Eksempelvis hadde ikke kontorpersonell i akuttmottak tilgang til SCR. Kontorpersonellet hadde som rutine å skrive ut all nødvendig informasjon som så ble overlevert til legen. I og med at denne gruppen ikke hadde tilgang til SCR, ble opplysningene herfra heller ikke benyttet. Tilgangskontroll med personlige PKI-kort bød også på vansker hos enkelte personellgrupper. Integrasjonen mot en del av de kliniske systemene er nå bedret og bruksfrekvensen ser ut til å øke. Utrulleringen av SCR fortsetter.

Til toppen
Til dokumentets forside