Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

Prop. 91 L (2010–2011)

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)

Til innholdsfortegnelse

Del 1
Innledning – bakgrunn for forslagene

1 Proposisjonens hovedinnhold

1.1 Innledning

Helse- og omsorgsdepartementet foreslår i denne proposisjonen en ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester som skal erstatte kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. I tillegg foreslås det endringer i andre lover, blant annet i pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven.

Departementet viser også til Prop. 90 L (2010-2011) hvor det foreslås ny folkehelselov som blant annet skal erstatte lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet og enkelte bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven.

Proposisjonen er en oppfølging av St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen og Innst. 212 S (2009-2010) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om samhandlingsreformen og om en ny velferdsreform. I tillegg følger proposisjonen opp NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene og NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt – En sammenhengende helsetjeneste.

Samhandlingsreformen bygger blant annet på en overordnet målsetting om å redusere sosiale helseforskjeller, og at alle skal ha et likeverdig tilbud om helsetjenester uavhengig av diagnose, bosted, personlig økonomi, kjønn, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon. Når sykdom rammer, er det viktig at folk skal oppleve at de får tilbud om behandling og pleie med kort ventetid og med størst mulig nærhet til brukeren. Reformen skal også bidra til en mer effektiv ressursbruk samlet sett, og sikre en bærekraftig utvikling av helse- og omsorgssektoren. Målene med samhandlingsreformen er blant annet:

  • Økt livskvalitet og redusert press på helsetjenesten gjennom satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid

  • Dempet vekst i bruk av sykehustjenester ved at en større del av helsetjenestene ytes av kommunehelsetjenesten – forutsatt like god eller bedre kvalitet, samt kostnadseffektivitet

  • Mer helhetlige og koordinerte tjenester til pasienter og brukere gjennom forpliktende samarbeidsavtaler og avtalte behandlingsforløp

Forslaget til ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov tydeliggjør kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester («sørge-for-ansvar»), uten at kommunene samtidig pålegges bestemte måter å organisere tjenestene på. Kommunens plikter skal videreføres, men pliktene foreslås utformet mer overordnet og profesjonsnøytralt. Dette vil gi kommunene et tydeligere og mer helhetlig ansvar, samt større frihet til å organisere og tilpasse tilbudet i samsvar med lokale behov. I forslaget oppheves det juridiske skillet mellom helsetjenester og omsorgstjenester. I stedet foreslås en felles helse- og omsorgstjeneste med felles regelverk, herunder felles klage- og tilsynsinstans. Det foreslås at helsepersonelloven skal gjelde for alt personell som yter tjenester etter den nye loven.

Forslaget innebærer at pasient- og brukerrettigheter knyttet til kommunale helse- og omsorgstjenester videreføres, men at de samles i pasientrettighetsloven. Det vil medføre at rettighetene blir mer entydige og helhetlige for pasientene og brukerne, som ofte forholder seg til flere deltjenester i kommunen eller til tjenester både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten.

Samhandlingsreformen fremhever kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid. Kommunene har allerede i dag et slikt ansvar, men det foreslås at dette tydeliggjøres i loven. Dette må særlig ses i sammenheng med forslaget til ny lov om folkehelsearbeid.

Lovforslaget skal sikre bedre samhandling innad i kommunen, men også mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det foreslås lovregulert at kommuner og regionale heleforetak skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester og med andre tjenesteytere. Det foreslås også å innføre et nytt avtalesystem mellom tjenestenivåene. Et lovfestet avtalesystem vil kunne bidra til et mer likeverdig partsforhold i avtaler, og sikre en mer enhetlig praksis.

I punkt 1.2 er det inntatt en mer konkret redegjørelse for forslagene som diskuteres i proposisjonens ulike kapitler.

De lovforslag som foreslås i denne proposisjonen og proposisjonen om forslag til ny folkehelselov, samt forslag i stortingsmeldingen om nasjonal helse- og omsorgsplan, er sentrale virkemidler for å understøtte og realisere målene med samhandlingsreformen.

1.2 Oppsummering av proposisjonens forslag

I proposisjonens kapittel 2 er det redegjort kort for bakgrunnen for proposisjonen. Samhandling og samhandlingsrelaterte problemstillinger har vært diskutert i flere offentlige dokumenter, og kapitlet redegjør kort for disse.

I kapittel 3 er det gitt en redegjørelse for dagens helse- og omsorgstjeneste i kommunene, og da med hovedfokus på sentrale utviklingstrekk de senere år og fremtidige utfordringer for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Departementets vurdering av fremtidens kommunerolle er beskrevet i kapittel 4. I kapittel 5 er det gitt en redegjørelse for sentrale verdier, prinsipper og føringer for forslag til ny lovregulering.

I proposisjonens kapittel 6 er det inntatt en kort redegjørelse for sentrale hovedtrekk i lovforslaget. I kapittel 7 drøftes lovforslaget struktur, formål og virkeområde. Forslaget til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester skal erstatte og harmoniserer dagens kommunehelsetjenestelov og sosialtjenestelov. Skillet mellom helsetjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenester etter sosialtjenesteloven vil dermed bli opphevet. Forslag til ny lov vil medføre en felles tjeneste med felles regelverk.

Forholdet til spesialisthelsetjenesteloven omtales i kapittel 8. Det fremgår her at det eksisterer en overlappende grenseflate mellom de to tjenestenivåene, men at det ikke anses hensiktsmessig å regulere denne i detalj. Lovpålagte lokale avtaler anses som et viktig tiltak for en felles forståelse for hvilke oppgaver de to tjenestenivåene skal løse.

Forholdet til annen lovgivning er drøftet i proposisjonens kapittel 9 og 10. I kapittel 10 foreslås det at helsepersonelloven skal gjelde for alt personell som yter tjenester etter den nye loven. Dette vil innebære at personell som i dag yter tjenester omfattet av sosialtjenesteloven, men som ikke er å anse for helsehjelp i henhold til helsepersonellovens definisjon, i fremtiden vil være underlagt helsepersonellovens bestemmelser om yrkesutøvelsen.

I kapittel 11 drøftes forholdet til forvaltningsloven. Etter pasientrettighetsloven er hovedregelen at forvaltningsloven ikke gjelder ved tildeling av helsehjelp. I dag gjelder imidlertid forvaltningsloven ved tildeling eller bortfall av sykehjemsplass og for vedtak om hjemmesykepleie og omsorgstjenester. Det foreslås at forvaltningsloven som hovedregel skal gjelde for kommunenes virksomhet. For vedtak etter pasientrettighetsloven foreslås det at forvaltningsloven kapittel IV og V om enkeltvedtak ikke skal få anvendelse. Etter departementets vurdering bør imidlertid reglene om enkeltvedtak fortsatt gjelde ved tildeling av visse tjenester. Departementet foreslår derfor at forvaltningsloven skal gjelde for vedtak om bestemte tjenester hvis hjelpen forventes å vare lenger enn to uker. Dette skal innebære en smidigere ordning enn i dag i tilfeller der det er nødvendig å gi akutt og kortvarig hjelp, for eksempel ved behov for korttidsplass i institusjon.

Lovforslaget tydeliggjør kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester i form av et såkalt «sørge-for-ansvar», jf. nærmere om dette i kapittel 12. Denne reguleringsformen tilsvarer det som i dag gjelder for spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Den foreslåtte reguleringen vil innebære en tydelig ansvarsplassering, uten at kommunen samtidig pålegges bestemte måter å organisere tjenestene på eller pålegges bruk av nærmere bestemte profesjonsgrupper. I henhold til forslaget vil kommunen bli gitt stor frihet til selv å velge hvordan ansvaret oppfylles. For å tydeliggjøre hva sørge-for-ansvaret innebærer, foreslås det presisert at kommunen må planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestene er i samsvar med krav i lov og forskrift. Tilsvarende presisering foreslås også i spesialisthelsetjenesteloven. Det foreslås lovregulert at kommuner og regionale helseforetak skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester og med andre tjenesteytere, og at kommuner og spesialisthelsetjeneste skal legge til rette for at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud.

Kommunens plikt til å sørge for konkrete helse- og omsorgstjenester omtales i kapitlene 13 til 15. Gjeldende rett gjengis i kapittel 13. I kapittel 14 drøftes lovgivningens detaljeringsgrad og profesjonsnøytralitet på prinsipielt grunnlag. Departementet foreslår å lovfeste en overordnet og profesjonsnøytral angivelse av kommunens plikter. Etter departementets vurdering vil en slik overordnet måte å regulere kommunens plikter på være mer dynamisk og anvendbar i forhold til helsefaglig utvikling og nye måter å organisere tjenestetilbudet på. Forslaget vil gi større mulighet for lokale tilpasninger, handlefrihet og en hensiktsmessig organisering av tjenestene ut fra lokale ønsker og behov. Forslaget gir kommunene større frihet når det gjelder sammensetning av nødvendig fagkompetanse for å oppfylle kommunens plikter. For mange pasienter og brukere vil nødvendige helse- og omsorgstjenester bestå av summen av ulike delbidrag fra flere fagprofesjoner. Med unntak av begrepet «fastlegeordning» er lovforslaget profesjonsnøytralt. Grunnen til at leger er nevnt i lovteksten er ikke at leger skal settes i en særstilling lovgivningsmessig, men at fastlegeordning er et organisatorisk krav til kommunen som følgelig må lovfestes. Profesjonsnøytral lovgivning vil understøtte tjenesteytelse på tvers av fagprofesjoner og samarbeid mellom deltjenester. Profesjonsnøytral lovgivning vil også motvirke at lovfestede profesjoner etter helsepersonelloven fremstår som mer viktige enn de som ikke er eksplisitt lovfestet. Konkretiseringen av tjenestene drøftes i kapittel 15. Departementet foreslår blant annet å videreføre ordningen med brukerstyrt personlig assistanse ved at kommunen skal ha plikt til å tilby denne ordningen.

I kapittel 16 omtaler departementet forslaget om lovpålagt plikt for kommunene til å sørge for tilbud om døgnopphold for pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. For at kommunene skal kunne tilby gode alternativer til sykehusinnleggelser for pasienter og brukere som har behov for døgnopphold for observasjon, undersøkelse eller behandling, vil det være av stor betydning at kommunene etablerer tilbud om døgnopphold. Plikten er avgrenset til pasientgrupper der et slikt tilbud anses som like bra eller bedre enn innleggelse ved sykehus. Plikten fullfinansieres ved at midler overføres gradvis fra de regionale helseforetakene til kommunene i perioden 2012 til 2015. Innføring av døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp i kommunene vil innebære en oppgaveoverføring fra heleforetakene til kommunene. Det tas sikte på at bestemmelsen skal tre i kraft 1. januar 2016.

I proposisjonens kapittel 17 foreslås det en tydeliggjøring av kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid. Kommunen har allerede i dag et slikt ansvar, men dette foreslås tydeliggjort i lovforslaget. Kommunens samlede ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid må sees i sammenheng med forslag til ny folkehelselov, se Prop. 90 L (2010-2011).

Departementet foreslår i kapittel 18 å videreføre dagens kommunelegeordning. Departementet mener at medisinskfaglig og samfunnsmedisinsk kompetanse er nødvendig i kommunene for å utføre de oppgavene de er ansvarlige for av ikke-klinisk karakter etter dette lovforslaget og etter forslaget til ny folkehelselov.

Etter departementets vurdering har fastlegene en helt sentral rolle for å nå målsettingene for samhandlingsreformen. I kapittel 19 foreslås en presisering av gjeldende forskriftshjemmel om at det kan gis forskrifter om kvalitets – og funksjonskrav. I den forbindelse tar departementet sikte på å foreslå endringer i fastlegeforskriften, slik at mer vil bli regulert i forskrift og mindre i avtaleverket. Departementet vil vurdere forslag for å presisere og utdype fastlegeforskriften med hensyn til hvilke tjenester fastlegene har ansvar for å gi innbyggerne på sin liste, samt vurdere innføring av nasjonale kvalitets- og funksjonskrav med tilhørende krav om rapportering. Det overordnede målet med slike forskriftsforslag vil være å øke kvaliteten på de tjenester innbyggerne mottar hos sin fastlege og å sikre at prioriterte oppgaver ivaretas av fastlegene. Slike forskriftsforslag vil også ha som mål å etablere et tydeligere nasjonalt rammeverk for fastlegeordningen, noe som kan bidra til bedre kommunal styring.

Helse- og omsorgstjenester skal være forsvarlige. På individnivå er dette allerede presisert for helsepersonell gjennom helsepersonelloven § 4, mens det på systemnivå er mer indirekte og fragmentarisk regulert. I proposisjonens kapittel 20 foreslås det derfor å presisere forsvarlighetskrav på systemnivå. Forsvarlighetsplikten vil innebære at kommunen skal tilrettelegge sine tjenester slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud, og slik at helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Det foreslås også presisert i lovforslaget at forsvarlighetsplikten vil innebære at kommunen skal tilrettelegge sine tjenester slik at den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud. Se også kapittel 29 hvor det foreslås å lovfeste i pasientrettighetsloven at den enkelte pasient eller bruker har rett til verdig tjenestetilbud.

Departementet foreslår i kapittel 21 å lovfeste krav til systematisk kvalitetsforbedringsarbeid i alle virksomheter i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette setter en retning og en visjon for helse- og omsorgstjenesten og vil harmonere godt med det arbeidet som er nedlagt over mer enn 15 år i forbindelse med de nasjonale kvalitetsforbedringsstrategiene.

I samme kapittel foreslår departementet å innføre lovbestemt krav om at alle virksomheter i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal drive systematisk arbeid for å styrke pasientsikkerheten. Helse- og omsorgstjenesten er til for å hjelpe pasienter og brukere, og de aller fleste får god hjelp. Enkelte ganger skjer det likevel uønskede hendelser. Pasientsikkerhet handler om vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. Det må skapes en kultur hvor det er åpenhet om uønskede hendelser og risikoområder slik at man kan lære av feil og iverksette tiltak for å forebygge at lignende skjer igjen. Erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende er viktige bidrag inn i pasientsikkerhetsarbeidet.

Regulering av kommunens ansvar for undervisning, praktisk opplæring og videre- og etterutdanning er drøftet i kapittel 22. Departementet foreslår her videreføring av gjeldende rett. Forskning er omtalt i kapittel 23, hvor det foreslås en ny bestemmelse om at kommunen skal medvirke til, og tilrettelegge for, forskning for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

I kapittel 24 omtales regulering av kommunens beredskapsarbeid. Lovfesting av krav til politiattest for personell som yter tjenester omfattet av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester er omhandlet i proposisjonens kapittel 25. Departementet foreslår å videreføre gjeldende rett for beredskapsarbeid og krav om politiattest.

Det er i dag et problem for effektiv samhandling at IT-systemer i deler av helsetjenesten ikke bruker de standardene som er utviklet for elektronisk samhandling. Det medfører at systemene ikke kan snakke sammen. I ny lov foreslås det å gi departementet myndighet til å stille krav i forskrift om at behandling av helseopplysninger, herunder dokumentasjon og kommunikasjon, skal skje elektronisk, se kapittel 26. Eksisterende forskriftshjemler vil kunne tas i bruk for å stille nasjonale krav til standardiserte og sertifiserte løsninger. Helseinstitusjon omfattet av speisialhelsetjenesteloven og kommunene skal videre ta hensyn til behovet for effektiv elektronisk samhandling ved anskaffelse og videreutvikling av sine journal- og informasjonssystemer. Samlet sett kan dette bidra til en mer effektiv utveksling av viktige pasientopplysninger og dermed også bedre helsehjelp.

I kapittel 27 er det redegjort nærmere for ulike former for samarbeid mellom kommuner ved ytelse av helse- og omsorgstjenester.

Departementet foreslår i kapittel 28lovfesting av et lokalt avtalesystem mellom kommunen og regionale helseforetak eller helseforetak. Avtalene skal blant annet etablere en felles forståelse av hvilke oppgaver partene til enhver tid skal løse. Det lovpålagte avtalesystemet skal bidra til å gi kommunene et mer likeverdig partsforhold i avtalen, og sikre en mer enhetlig praksis. Tjenesteyterne skal samhandle og koordinere tjenestene slik at pasient og bruker mottar en helhetlig tjeneste, i form av et planlagt og sammenhengende forløp av tjenester. En annen viktig målsetting i reformen er å dempe antall innleggelser i sykehus og å lette utskrivning av pasienter som er utskrivingsklare. Sett fra den kommunale helse- og omsorgstjenestens ståsted vil det være en målsetting å få til ordninger som gjør det enklere å planlegge innleggelse i sykehus til rett tid, idet lange ventelister i spesialisthelsetjenesten vil være kostnadskrevende for kommunene fordi de i ventetiden ofte vil måtte yte hjemmebaserte tjenester. Avtalebasert samarbeid vil være et godt verktøy for å nå disse målsettingene.

Forslaget til ansvarsbestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven og ny helse- og omsorgstjenestelov lovfester ansvar og oppgaver på et overordnet nivå. I avtalene kan imidlertid partene bli enige på et mer detaljert nivå om hvilke konkrete oppgaver partene til enhver tid skal utføre i et pasientforløp. Dette vil bidra til å klargjøre de «gråsoner» man ser i dag mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten.

Det foreslås i kapitlene 29 og 30 at den enkelte pasients eller brukers rettigheter skal reguleres i pasientrettighetsloven og at rettighetsomfanget videreføres på dagens nivå. Det at pasientrettighetsloven skal komme til anvendelse vil få betydning for pasienter og brukere som i dag ber om eller mottar tjenester omfattet av sosialtjenesteloven. I dag er både kommunens plikter og den enkeltes rettigheter samlet i sosialtjenesteloven. I henhold til lovforslaget skal kommunens ansvar og plikter reguleres i den nye kommunale helse- og omsorgstjenesteloven som utformes som en ren tjenestelov, mens den enkelte pasients eller brukers rettigheter vil bli samlet i pasientrettighetsloven. Det å samle rettighetsbestemmelsene i pasientrettighetsloven følger av ønsket om å harmonisere regelverket, samtidig som felles regulering av rettigheter også vil kunne bidra til bedre samhandling mellom forskjellige tjenesteytere og de ulike forvaltningsnivåer. Det antas også at en felles og samlet regulering vil gjøre regelverket om rettigheter mer tilgjengelig for pasienter og brukere. Lovens tittel foreslås endret til pasient- og brukerrettighetsloven. I kapittel 29 foreslås også å lovfeste at den enkelte pasient eller bruker har rett til verdig tjenestetilbud (verdighetsgarantien), se også kapittel 20 hvor det foreslås å presisere i lovforslaget at forsvarlighetsplikten vil innebære at kommunen skal tilrettelegge sine tjenester slik at den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud.

Ordningen med individuell plan er drøftet i kapittel 31. Etter forslag i kapittel 32 skal det lovfestes at kommunene har plikt til å oppnevne en koordinator for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Funksjonen blir tydeliggjort ved at det lovfestes at koordinator skal ha hovedansvar for å sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, og at koordinator skal sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Dagens ordning i spesialisthelsetjenesten med pasientansvarlig lege foreslås ikke videreført. Ordningen foreslås erstattet med koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester.

Lovfesting av kommunens ansvar for å sørge for pasienters- og brukeresinnflytelse drøftes i kapittel 33. Departementet foreslår at det for kommunene innføres en ordning som tilsvarer den som gjelder for spesialisthelsetjenesten. Ordningen innebærer at kommunene må ha en systematisk tilnærming til å involvere pasienter og brukere i utvikling av de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Regler om klage og tilsyn er omtalt i henholdsvis kapittel 34 og kapittel 35. Klageordningen foreslås regulert i pasientrettighetsloven, med tilpasning til reglene om klage i forvaltningsloven. Det foreslås at lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal gjelde for virksomhet og personell med de særreglene som følger av en egen bestemmelse om tilsyn i den nye loven. Departementet foreslår at Fylkesmannen skal være klageinstans og regional tilsynsinstans.

Sosialtjenesteloven har særskilte regler om bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. Departementet har redegjort for dette regelverket i kapittel 36. I kapittel 37 er det redegjort for sosialtjenestelovens regler om tiltak overfor rusmiddelavhengige, herunder tvang. Det er et mål på sikt at reglene om bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten blir bedre samordnet enn de er i dag. Departementet har imidlertid ikke utredet dette nærmere i denne omgang. Forslagene i proposisjonen om regulering av tvang er derfor i hovedsak en videreføring av gjeldende rett. Det er foreslått noen mindre tilpasninger for at reglene kan videreføres i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Finansiering og egenbetaling er diskutert i kapittel 38. Departementet foreslår å videreføre dagens hovedregel om at det er den enkelte kommune som er ansvarlig for utgifter til de helse- og omsorgstjenester de er forpliktet til å yte. Det foreslås hjemmel til i forskrift å fastsette nærmere regler om egenbetaling.

I kapittel 39 har departementet diskutert økonomisk ansvarsfordeling mellom kommuner i tilfeller hvor personer mottar helse- og omsorgstjenester under midlertidig opphold i en annen kommune enn hjemstedskommunen. Det foreslås at lovverket fortsatt bør ha oppholdsprinsippet som hovedregel, slik at det er den kommune hvor den enkelte pasient eller bruker oppholder seg, som til enhver tid er ansvarlig for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. For å sikre et nyansert og fleksibelt regelverk foreslår departementet en forskriftshjemmel til å gi nærmere bestemmelser om utgiftsfordeling mellom kommuner.

I kapittel 40 drøftes ordningen med kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter. Det foreslås lovfestet at kommunene skal ha ansvar for utskrivningsklare pasienter fra dag en, og det foreslås at kommuner og regionale helseforetak skal inngå samarbeidsavtaler om utskrivningsklare pasienter. Videre foreslås at departementet i forskrift kan gi nærmere bestemmelser om ordningens omfang og innhold, kriterier for når en pasient er utskrivningsklar og betalingssatser.

Ordningen med kommunal medfinansiering er beskrevet i proposisjonens kapittel 41, og omhandler kommuners medfinansieringsansvar for pasientbehandling i spesialheletjenesten. Det foreslås lovhjemmel for departementet til å gi forskrift om kommunalt medfinansieringsansvar.

I kapittel 42 drøfter departementet flytting av meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 fra Helsetilsynet til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Det foreslås å endre meldeordningen slik at ordningen blir et rent utviklings- og læringssystem. Ved å flytte meldeordningen fra Statens helsetilsyn og Helsetilsynet i fylket, kan helsepersonell melde om uønskede hendelser uten frykt for sanksjoner. Dette er i tråd med internasjonale anbefalinger. Uønskede hendelser kan på denne måten i større grad brukes som grunnlag for årsaksanalyse og læring for å forebygge og redusere faren for pasientskader. I tillegg forslår departementet å lovfeste den prøveordningen som ble etablert 1. juni 2010. Det innebærer blant annet at helseforetak vil få en lovpålagt plikt til å varsle om alvorlige hendelser til Statens heletilsyn.

I kapittel 43 redegjør departementet for behovet for å tydeliggjøre at spesialisthelsetjenesten har et ansvar for å bidra i folkehelsearbeidet og arbeide sykdomsforebyggende. Det foreslås et nytt andre ledd i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a hvor det fremgår at de regionale helseforetakene skal sørge for at helseinstitusjoner som de eier, eller som mottar tilskudd fra de regionale helseforetakene til sin virksomhet, bidrar til å fremme folkehelsen og forebygge sykdom og skade.

I kapittel 44 foreslår departementet en forskriftshjemmel til å regulere kriteriene for tildeling og hvordan prosess ved tildeling av avtalehjemler for lege- og psykologspesialister skal gjennomføres. Departementet mener at en slik forskriftsregulering kan bidra til en god og mer effektig saksbehandling og sikre en likeartet praksis i hele landet.

I kapittel 45 har departementet inntatt en samlet redegjørelse for administrative og økonomiske konsekvenser av forslagene. I kapittel 46 redegjøres det for videre forskriftsarbeid og behovet for evaluering av loven.

I kapitlene 47 og 48 er det inntatt spesielle merknader til lovforslaget.

Helt til slutt i proposisjonen er forslag til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester tatt inn. Lovforslaget innebærer at det er behov for å gjøre endringer i 41 andre lover, hvorav det foreslås betydelige endringer i pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven.

2 Bakgrunn for proposisjonen

2.1 Innledning

Store pasientgrupper er avhengig av at den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten fungerer som en sammenhengende behandlingskjede med et helhetlig tilbud. Samhandlingen er i mange tilfeller ikke god nok. Dette kan medføre sviktende behandlingstilbud, unødvendige innleggelser i sykehus for tidlig utskrivning fra sykehus, og mangelfull oppfølging fra hjemmesykepleie, sykehjem eller legetjenesten. Spesielt eldre og funksjonshemmede med sammensatte lidelser, kronisk syke, funksjonshemmede, rusmiddelavhengige og personer med psykiske lidelser vil ha store fordeler av en bedre samhandling.

Helsetjenestens to forvaltningsnivåer er forankret i kommunene og de statlige foretakene. Også innenfor helseforetakene og kommunene er det en rekke organisatoriske inndelinger. I tillegg skal helsetjenesten forholde seg til andre sektorer, for eksempel NAV-kontor, barnevern og skole. Det er derfor nødvendig at mange virksomheter og personell med ulik organisatorisk forankring og faglig kompetanse må samhandle med hverandre både innenfor og utenfor helse- og omsorgstjenesten.

En hensiktsmessig innrettet lovgivning er et virkemiddel for å oppnå bedre samhandling. Denne proposisjonen bygger i stor grad på tidligere omtale av behovet for samhandling i ulike offentlige utredninger og meldinger.

NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene (Berntutvalget) hadde som mandat å utrede og foreslå tiltak for bedre harmonisering av de kommunale helse- og sosialtjenestene. Utvalget anbefalte å erstatte dagens to lover med én felles harmonisert kommunal sosial- og helsetjenestelov. Dette skulle gjøre regelverket lettere å bruke for både tjenestemottakere og tjenesteytere. Det var også en viktig målsetting å hindre ulikheter i regelverket ettersom dette vanskeliggjør samordning av, og samhandling mellom, de ulike tjenestene.

NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt – En sammenhengende helsetjeneste (Wisløffutvalget) hadde som mandat å vurdere samhandlingen mellom den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og vurdere endringer i rammebetingelsene for å bedre samhandlingen. Utvalget mente at pasientperspektivet og behovet for helhet måtte inn som en sentral del av planleggingen av helsetjenesten. Brukermedvirkning, individuell plan og pasientopplæring var viktige virkemidler. Videre ønsket utvalget å styrke samhandlingen mellom tjenesteutøverne ved hjelp av blant annet avtaler, effektiv informasjonsutveksling, kunnskapsutvikling og sterkere styring av allmennlegetjenesten. Økonomiske og organisatoriske grep ble også drøftet.

Etter at Berntutvalget la frem sin innstilling er det etablert en ny arbeids- og velferdsforvaltning (NAV). I tillegg er enkelte deler av sosialtjenesteloven nylig skilt ut i lov 18. desember 2009 nr. 131 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen. Dette gjelder reglene om økonomisk sosialhjelp, kvalifiseringsprogram og kvalifiseringsstønad.

I St. meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid er det presentert enkelte grep og overordnede prinsipper som skal sikre en fremtidig helse- og omsorgstjeneste som både svarer på pasientens behov for koordinerte tjenester og på de store samfunnsøkonomiske utfordringene ved den demografiske utviklingen og endring i sykdomsbildet. Stortinget behandlet meldingen våren 2009. Helse- og omsorgskomiteen avga i den forbindelse Innst. 212 S (2009-2010). Meldingen og innstillingen omtales nærmere i kapittel 4 og i tilknytning til de enkelte forslagene.

Finansielle virkemidler for å fremme samhandling omtales i de årlige statsbudsjettene.

Departementet viser også til Meld. St. 16 (2010–2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015). Føringene for Nasjonal helse- og omsorgsplan er blant annet gitt i Soria Moria II-erklæringen, der det heter at «Nasjonal helseplan skal videreutvikles til å bli et mer operativt redskap for prioriteringer innenfor de samlede helse- og omsorgstjenester». Konkretisering og gjennomføring av samhandlingsreformen vil være en vesentlig del av planen. Som et ledd i arbeidet med planen har det vært gjennomført en internettbasert høring parallelt med høringen av herværende lovforslag og høring av forslag til ny folkehelselov.

2.2 Nærmere om høringsnotat om forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

2.2.1 Innledning

Høringsnotat om forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester ble sendt på høring 18. oktober 2010 med høringsfrist 18. januar 2011.

I punkt 2.1 er det redegjort nærmere for bakgrunnen for høringsnotatet. Dette må sees i sammenheng med proposisjonens kapittel 3 hvor det er redegjort for utviklingstrekk og fremtidige utfordringer for helse- og omsorgstjenestene i kommunene, og kapittel 4 om fremtidens kommunerolle. Departementet viser i den forbindelse også til proposisjonens kapittel 5 hvor det er redegjort for sentrale føringer for lovendringsforslagene.

I høringsnotatet foreslo departementet at en ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester skulle erstatte kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. I tillegg ble det foreslått en rekke materielle endringer i andre lover, i første rekke i pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven. Det ble også foreslått endringer av mer regelteknisk art i en rekke lover.

2.3 Høringsinstansenes syn på høringen

Departementet har i høringsperioden mottatt en del forespørsler fra ulike høringsinstanser om forlenget høringsfrist. Regjeringen tar sikte på å starte gjennomføringen av samhandlingsreformen fra 2012. Forslagene til ny helse- og omsorgstjenestelov og ny folkehelselov utgjør det juridiske grunnlaget for reformen. Departementet har i arbeidet med lovforslagene hatt knappe tidsfrister, og av den grunn har ikke departementet innvilget høringsinstanser utsatt høringsfrist.

En del høringsinstanser er kritiske til fristen og at sentrale punkter i høringen ikke er ferdig utredet fra departementets side. Stavanger kommune uttaler følgende:

«Det er en generell utfordring i forhold til høringen at sentrale punkt ikke er ferdig utredet fra departementets side, eller skal utdypes nærmere i forskrifts form på et senere tidspunkt. Dette gjør det vanskelig for kommunen å overskue konsekvensene av de ulike forslagene. Problematikken forsterkes av at høringsinstansene har fått svært kort høringsfrist sett i sammenheng med høringens omfang og betydning. Stavanger kommune forutsetter at departementet legger opp til egne høringer på samtlige punkt som ikke er klarlagt pr i dag.»

Oslo kommune uttaler følgende:

«Det er en meget omfattende høringssak og det er gitt en kort frist. Lovendringene er foreslått som ledd i gjennomføringen av samhandlingsreformen, men når grunnleggende forhold i reformen slik som finansieringen og oppgavefordelingen mellom nivåene fortsatt ikke er avklart kan kommunen ikke ta stilling til lovforslagene uten vesentlige forbehold. Oslo kommune gir i høringsuttalelsen klart uttrykk for at eventuelle nye oppgaver for kommunen, som følge av endret arbeidsfordeling mellom stat og kommune, iverksettes gradvis og styrt, og kompenseres fullt ut fra statens side.»

Målselv kommune kommenterer høringsfristen slik:

«Vi opplever at det har vært kort høringsfrist på en så viktig sak som dette er for kommunene. Høringsnotatet er stort og omfattende og det er behov for tid og ressurser for å kunne sette seg inn i dette viktige materialet. En høringsfrist på 3 måneder i en periode hvor administrasjonen og politikerne i kommunene jobber med viktig budsjettplanarbeid, oppleves som veldig knapp for å sikre en kvalitetsmessig god behandling.»

Andre høringsinstanser gir uttrykk for at høringsfristen ikke tillater en normal høringsrunde internt i organisasjonen. Blant annet Funksjonshemmedes fellesorganisasjon uttaler:

«Høringsnotatene er omfattende og til dels vanskelig tilgjengelige. FFO reiser spørsmål ved om normal tre måneders høringsfrist, med jula i midten, gir høringsinstansene reell påvirkningsmulighet. For mange av høringsinstansene, også våre medlemsorganisasjoner, er det umulig å gjennomføre normale saksbehandlingsrutiner på så kort tid med så omfattende høringsdokumenter.»

2.4 Nærmere om høringen

Høringsnotatet ble sendt på høring til følgende instanser:

  • Akademikerne

  • Arbeids- og velferdsdirektoratet

  • Arbeidsgiverforeningen SPEKTER

  • Autismeforeningen i Norge

  • Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet

  • Barneombudet

  • Cerebral Parese foreningen

  • Datatilsynet

  • Demensforeningen

  • Den Norske Advokatforening

  • Den norske Dommerforening

  • Den norske Helsingforskomité

  • Den norske jordmorforening

  • Den norske Kreftforening

  • Den norske legeforening

  • Departementene

  • Det norske Diakonforbund

  • Direktoratet for nødkommunikasjon

  • Fagforbundet

  • Fellesorganisasjonen FO

  • Funksjonshemmedes fellesorganisasjon

  • Handels- og Servicenæringens Hovedorganisasjon

  • Helse- og sosialgruppe for innvandrere (IHSG)

  • Helse- og sosialombudet i Oslo (eldreombudet)

  • Helsedirektoratet

  • Helsetilsynet i fylkene

  • Hospiceforum Norge

  • Human Rights Service (HRS)

  • Innvandrernes Landsorganisasjon (INLO)

  • Kirkens Bymisjon

  • Kommunesektorens interesse- og arbeidsgiverorganisasjon (KS)

  • Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren AS (KITH)

  • Kontaktutvalget mellom innvandrere og myndighetene (KIM)

  • Landets fylkesmenn

  • Landets høyskoler (m/helsefaglig utdannelse)

  • Landets kommuner

  • Landets pasientombud

  • Landets regionale helseforetak

  • Landets universiteter

  • Landsforeningen for private sykehus (PRISY)

  • Landsforeningen for trafikkskadde

  • Landsforeningen for utviklingshemmede og pårørende

  • Landslaget for offentlige pensjonister

  • Landsorganisasjonen i Norge (LO)

  • Legeforeningens forskningsinstitutt

  • Likestillings- og diskrimineringsombudet

  • Likestillingssenteret

  • Medborgernes Menneskerettighets kommisjon

  • Mental Helse Norge

  • MiRA Ressurssenter for innvandrer- og flyktningkvinner

  • Nasjonal kompetanseenhet om minoritetshelse

  • Nasjonalforeningen for folkehelsen

  • Nasjonalt folkehelseinstitutt

  • Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom)

  • Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

  • Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling

  • Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin

  • Nettverket for Private helsevirksomheter

  • NGO-forum for menneskerettigheter v/Den norske Helsingforskomité

  • Nordea Pensjonistforening

  • Norges Astma og allergiforbund

  • Norges Blindeforbund

  • Norges Diabetesforbund

  • Norges Døveforbund

  • Norges Farmaceutiske Forening

  • Norges Fibromyalgiforbund

  • Norges Handikapforbund

  • Norges Juristforbund

  • Norges Optikerforbund

  • Norsk audiografforbund

  • Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening

  • Norsk Barnevernsamband

  • Norsk eHelseforum v/IKT-Norge

  • Norsk Ergoterapeutforbund

  • Norsk Forbund for Utviklingshemmede

  • Norsk Fysioterapeutforbund

  • Norsk Helsenett SF

  • Norsk Helse- og Sosiallederlag

  • Norsk Helse- og velferdsforum

  • Norsk Helsesekretærforbund

  • Norsk Homøopatisk pasientforening

  • Norsk Kiropraktorforening

  • Norsk Manuellterapeutforening

  • Norsk Palliativ forening

  • Norsk Pasientforening

  • Norsk Pasientskadeerstatning (NPE)

  • Norsk Pensjonistforbund

  • Norsk Presseforbund

  • Norsk Psykiatrisk Forening

  • Norsk Psykologforening

  • Norsk Radiografforbund

  • Norsk Redaktørforening

  • Norsk Revmatikerforbund

  • Norsk senter for elektronisk pasientjournal

  • Norsk senter for menneskerettigheter

  • Norsk Sykepleierforbund

  • Norsk Tannpleierforening

  • Norsk Tjenestemannslag (NTL)

  • Norske Fotterapeuters Forbund

  • Norske Kvinners Sanitetsforening

  • NOVA - Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring

  • Næringslivets Hovedorganisasjon

  • Opus Systemer AS

  • Organisasjonen Mot Offentlig Diskriminering (OMOD)

  • Organisasjonen Voksne for Barn

  • Pakistansk studentforening

  • PARAT

  • PARAT-Helse

  • Pasientskadenemnda

  • Politidirektoratet

  • Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund

  • Redd Barna

  • Regionsentrene for barn og unges psykiske helse (RBUP)

  • Regjeringsadvokaten

  • Ressurssenter for pakistanske barn

  • Ressurssenteret for omstilling i kommunene (RO)

  • Riksadvokaten

  • Rådet for psykisk helse

  • Sametinget

  • Selvhjelp for innvandrere og flyktninger

  • Seniorsaken i Norge

  • Senter for medisinsk etikk (SME)

  • Senter for seniorpolitikk

  • SINTEF Teknologi og samfunn

  • SINTEF-Helse

  • Statens autorisasjonskontor for helsepersonell

  • Statens Helsepersonellnemnd

  • Statens helsetilsyn

  • Statens legemiddelverk

  • Statens råd for likestilling av funksjonshemmede

  • Statens seniorråd

  • Stiftelsen Menneskerettighetshuset

  • Stortingets ombudsmann for forvaltningen

  • Sysselmannen på Svalbard

  • Tieto

  • Universitets- og høyskolerådet

  • Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund (YS)

Følgende høringsinstanser har hatt kommentarer til høringen:

  • ADHD Norge

  • Advokatforeningen

  • Akademikerne

  • Akershus universitetssykehus HF

  • Alstahaug kommune

  • Alta kommune

  • Alvdal kommune

  • Andebu kommune

  • Andøy kommune

  • Apotekforeningen

  • Arbeids- og velferdsdirektoratet

  • Arbeidsdepartementet

  • Arbeidsgiverforeningen Spekter

  • Aremark kommune

  • Arendal kommune

  • Asker kommune

  • Askim kommune

  • Askøy kommune

  • Audnedal kommune

  • Aure kommune

  • Aurskog-Høland kommune

  • Aust-Agder fylkeskommune

  • Austrheim kommune

  • Averøy kommune

  • Àvjovàrri Urfolksregion

  • Balsfjord kommune

  • Bardu kommune

  • Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet

  • Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet

  • Barneombudet

  • Beiarn kommune

  • Berg kommune

  • Bergen kommune

  • Bernt, Jan Fridthjof, professor dr. jur.

  • Bindal kommune

  • Bjarkøy kommune

  • Bjerkreim kommune

  • Bodø kommune

  • Bokn kommune

  • Bremanger kommune

  • Buskerud fylkeskommune

  • Bygland kommune

  • Bykle kommune

  • Bærum kommune

  • Bærum Venstre

  • Bø kommune

  • Bømlo kommune

  • Båtsfjord kommune

  • Cerebral Parese-foreningen

  • Datatilsynet

  • De allmennmedisinske forskningsenhetene (AFE) i Bergen, Oslo, Trondheim og Tromsø

  • Dekanmøtet i medisin

  • Delta

  • Den norske jordmorforening

  • Den norske legeforening

  • Den norske tannlegeforening

  • Den rettsmedisinske kommisjon

  • Det sentrale eldreråd i Oslo

  • Diabetesforbundet

  • Diakonhjemmet høgskole

  • Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi)

  • Drammen kommune

  • Drangedal kommune

  • Eid kommune

  • Eidsberg kommune

  • Eigersund kommune

  • Eldreaksjonen og Stiftelsen Kirkens Bymisjon Oslo

  • Enebakk kommune

  • Etne kommune

  • Evenes kommune

  • Evje og Hornnes kommune

  • Fagforbundet

  • Faggruppen for allmennmedisin, Universitetet i Bergen

  • Fagrådet innen rusfeltet i Norge

  • Fauske kommune

  • Fedje kommune

  • Fellesorganisasjonen (FO)

  • Fellesorganisasjonen i Åsnes kommune

  • Finnmark fylkeskommune

  • Fitjar kommune

  • Fjell kommune

  • Flatanger kommune

  • Flekkefjord kommune

  • Flesberg kommune

  • Flå kommune

  • Folldal kommune

  • Forbrukerrådet

  • Foreningen JAG

  • Fornyings-, administrasjons- og kirkedepartementet

  • Fosen Distriktsmedisinske Senter IKS

  • Fosnes kommune

  • FRAMBU Senter for sjeldne funksjonshemninger

  • Fredrikstad kommune

  • Friluftslivets fellesorganisasjon

  • Friluftsrådenes Landsforbund

  • Frogn kommune

  • Fræna kommune

  • Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon

  • Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon Sogn og Fjordane

  • Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon Sør- Trøndelag

  • Fylkesmannen i Finnmark

  • Fylkesmannen i Nord-Trøndelag

  • Fylkesmannen i Oslo og Akershus

  • Fylkesmannen i Troms

  • Fylkesmannen i Østfold

  • Fylkesmannen og Helsetilsynet i Aust-Agder

  • Fylkesmannen og Helsetilsynet i Buskerud

  • Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark

  • Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland

  • Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal

  • Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland

  • Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oppland

  • Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland

  • Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

  • Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

  • Fylkesmannen og Helsetilsynet i Telemark

  • Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vest-Agder

  • Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold

  • Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold

  • Fylkesrådet for funksjonshemmede i Sogn og Fjordane

  • Fyresdal kommune

  • Førde Arbeiderparti

  • Gamvik kommune

  • Gausdal kommune

  • Gatejuristen

  • Gildeskål kommune

  • Gjesdal kommune

  • Gjøvikregionen helse- og miljøtilsyn IKS

  • Gloppen kommune

  • Gran kommune

  • Grane kommune

  • Grete Roede AS

  • Grong kommune

  • Halden kommune

  • Hamarøy kommune

  • Hammerfest kommune

  • Hardangerrådet

  • Hareid kommune

  • Harstad kommune

  • Haugesund kommune - kommunalt råd for funksjonshemmede

  • Haugesund kommune

  • Helse Finnmark HF

  • Helse Midt-Norge RHF

  • Helse Nord RHF

  • Helse og omsorgslederne i Gjøvikregionen

  • Helse Sør-Øst RHF

  • Helse Vest RHF

  • Helsedirektoratet

  • Helsetilsynet i Oslo og Akershus

  • Helsetilsynet i Troms

  • Hemnes kommune

  • Herøy kommune

  • Hitra kommune

  • HivNorge

  • Hobøl kommune

  • Hof kommune

  • Hol kommune

  • Holmestrand kommune

  • Hordaland Arbeiderparti

  • Hornindal kommune

  • Horten kommune

  • Hospiceforum Norge

  • Hovedorganisasjonen for universitets- og høyskoleutdannede

  • HSH

  • Hurum kommune

  • Høgskolen i Oslo

  • Høgskolen i Sør-Trøndelag

  • Høgskolen i Telemark

  • Høgskolen i Vestfold

  • Hørselshemmedes landsforbund

  • Høylandet kommune

  • IKT-Norge

  • Inderøy kommune

  • Integrerings- og mangfoldsdirektoratet

  • Jevnaker kommune

  • Justis- og politidepartementet

  • Karlsøy kommune

  • Karmøy kommune

  • Kautokeino kommune

  • Kirkens bymisjon

  • Kirkerådet

  • Kliniske ernæringsfysiologers forening

  • Klæbu kommune

  • Kommunal- og regionaldepartementet

  • Kommunehelsesamarbeidet Vestre Viken

  • Kommuneoverlegeforum Helgeland

  • Kommunesamarbeidet for Målselv, Bardu, Salangen og Lavangen kommune

  • Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren AS (KITH)

  • Kongsberg kommune

  • Kongsvinger kommune

  • KoRus-Øst

  • Kreftforeningen

  • Kristiansand kommune

  • Kristiansund kommune

  • Krødsherad kommune

  • KS, Kommunesektorens interesse- og a rbeidsgiverorganisasjon

  • KS Bedrift

  • KS Finnmark

  • KS Hedmark og Oppland

  • KS Nord-Trøndelag

  • KS Troms

  • Kunnskapsdepartementet

  • Kvinnherad kommune

  • Kvæfjord kommune

  • Landbruks- og matdepartementet

  • Landsforbundet for Utviklingshemmede og Pårørende

  • Landsforeningen for AMC

  • Landsforeningen for nyrepasienter og transplanterte

  • Landsforeningen for Pårørende innen Psykiatri

  • Landsforeningen for trafikkskadde

  • Lardal kommune

  • Larvik kommune

  • Lebesby kommune

  • Leikanger kommune

  • Leka kommune

  • Leksvik kommune

  • Lenvik kommune

  • Levanger kommune

  • Lier kommune

  • Lierne kommune

  • Lillehammer kommune

  • Lillesand kommune

  • Lindås kommune

  • Listerregionen

  • Landsorganisasjonen i Norge (LO)

  • Lofotrådets arbeidsutvalg

  • Lom kommune

  • Longyearbyen lokalstyre

  • Lovisenberg Diakonale Sykehus

  • Lærdal kommune

  • Lørenskog kommune

  • Malvik kommune - Brukerutvalget og Eldrerådet

  • Malvik kommune

  • Mandal kommune

  • Marker kommune

  • Melhus kommune

  • Mental Helse Norge

  • Meråker kommune

  • Midtre Gauldal kommune

  • Midt-Troms regionråd

  • MiRA - Ressurssenter for kvinner med minoritetsbakgrunn

  • Modum kommune

  • Moskenes kommune

  • Moss kommune

  • Møre og Romsdal fylkeskommune

  • Møre og Romsdal KrF

  • Møteplassen for de koordinerende enheter innen habilitering og rehabilitering i Helse-Stavanger foretaksområde

  • Målselv kommune

  • Namdalseid kommune

  • Namsskogan kommune

  • Narvik eldreråd

  • Nasjonalforeningen for folkehelsen

  • Nasjonalt folkehelseinstitutt

  • Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom)

  • Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm)

  • Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

  • Nasjonalt råd for ernæring

  • Nasjonalt råd for fysisk aktivitet

  • Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling

  • Nasjonalt råd for tobakksforebygging

  • Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin

  • Naustdal kommune

  • Nedre Eiker kommune

  • Nesna kommune

  • Nesodden kommune

  • Nesset kommune

  • Nettverk for de Regionale Koordinerende Enheter for habilitering og rehabilitering

  • Nissedal kommune

  • Nittedal kommune

  • NOKLUS

  • Nome kommune

  • Nord-Aurdal kommune

  • Nord-Fron kommune

  • Nordland fylkeskommune

  • Nordlandssykehuset HF

  • Nord-Troms Regionråd

  • Nore og Uvdal kommune

  • Norges Astma og Allergiforbund

  • Norges Audiografforbund

  • Norges Blindeforbund

  • Norges Døveforbund

  • Norges Farmaceutiske Forening

  • Norges Handikapforbund

  • Norges Ingeniør- og Teknologorganisasjon (NITO)

  • Norges Kvinne- og familieforbund

  • Norges Optikerforbund

  • Norsk Barnevernsamband

  • Norsk Dentalbransjeforening

  • Norsk Epilepsiforbund

  • Norsk Ergoterapeutforbund

  • Norsk Forbund for Utviklingshemmede

  • Norsk Forening for Osteogenesis Imperfecta

  • Norsk Fysioterapeutforbund

  • Norsk helse- og velferdsforum

  • Norsk Helsenett SF

  • Norsk Kiropraktorforening

  • Norsk logopedlag

  • Norsk Manuellterapeutforening

  • Norsk Pasientforening

  • Norsk Pasientskadeerstatning

  • Norsk Pensjonistforbund

  • Norsk Psoriasisforbund

  • Norsk psykiatrisk forening (NpF)

  • Norsk Psykologforening

  • Norsk Revmatikerforbund

  • Norsk studentorganisasjon

  • Norsk Sykepleierforbund

  • Norsk Tannpleierforening

  • Norske kvinners sanitetsforening

  • Norske Samers Riksforbund

  • NTNU Det medisinske fakultet

  • Næringslivets hovedorganisasjon (NHO)

  • Nærøy kommune

  • Nøtterøy kommune

  • Oppdal kommune

  • Oppegård kommune

  • Oppland Senterparti

  • Os kommune i Hedmark

  • Os kommune i Hordaland

  • Oslo kommune

  • Oslo universitetssykehus HF - Klinikk psykisk helse og avhengighet - Josefinesgate DPS

  • Overhalla kommune

  • Pasient- og brukerombudet i Troms

  • Pensjonistuniversitetet i Ålesund

  • Politidirektoratet

  • Porsanger kommune

  • Porsgrunn kommune

  • Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund

  • Program for fysioterapiutdanning Høgskolen i Sør-Trøndelag

  • Radøy kommune

  • Rauma kommune

  • RBUP Helseregion Øst og Sør

  • RBUP Vest

  • Re kommune

  • Regional koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering - Helse Midt-Norge RHF

  • Regionrådet for Hallingdal

  • Regionrådet for Nord-Gudbrandsdal

  • Regionrådet Nordhordland IKS

  • Regionsenter for barne- og ungdomspsykiatri i Helseregion Sør-Øst

  • Rehabilitation International Norge

  • Rendalen kommune

  • Rennesøy kommune

  • Ringebu kommune

  • Ringerike kommune

  • Ringerike Medisinske Senter

  • Ringsaker kommune

  • Risør kommune

  • Rogaland fylkeskommune

  • Rollag kommune

  • Rælingen kommune

  • Røde Kors

  • Rødt Risør

  • Rødøy kommune

  • Rømskog kommune

  • Røros kommune

  • Røyrvik kommune

  • Råde kommune

  • Rådet for eldre og funksjonshemmede

  • Rådet for funksjonshemmede i Oslo

  • Rådet for psykisk helse

  • Saltdal kommune

  • Salten Regionråd

  • Samarbeidsforum for funksjonshemmedes organisasjoner

  • Samarbeidsforum i Sunnfjord

  • Samarbeidsorganet HMNR - NTNU

  • Samarbeidsorganet HMN - høgskolene

  • Sametinget

  • Samnanger eldreråd

  • Sandefjord kommune

  • Sandnes kommune

  • Sarpsborg kommune

  • Sauda kommune

  • Sel kommune

  • Selbu kommune

  • Selje kommune

  • Seljord kommune

  • Selvhjelp Norge

  • Seniorenes fellesorganisasjon

  • Senter for helsefremmende forskning HiST - NTNU

  • Senter for samisk helseforskning

  • Setesdal Regionråd

  • Sigdal kommune

  • Siljan kommune

  • SINTEF Teknologi og samfunn

  • Skaun kommune

  • Skedsmo kommune

  • Ski kommune

  • Skien kommune

  • Skiptvedt kommune

  • Skjåk kommune

  • Smøla kommune

  • Snåsa kommune

  • Sogn og Fjordane fylkeskommune

  • Sola kommune

  • Songdalen kommune

  • Spydeberg kommune

  • St. Olavs hospital - Brukerutvalget

  • Statens helsetilsyn

  • Statens råd for likestilling av funksjonshemmede

  • Statens seniorråd

  • Statistisk Sentralbyrå

  • Stavanger kommune

  • Stavanger Universitetssjukehus Helse Stavanger HF

  • Steinkjer kommune

  • Stiftelsen KRAFT

  • Stiftelsen Signo

  • Stjørdal kommune

  • Stokke kommune

  • Stord kommune

  • Stordal kommune

  • Stor-Elvdal kommune

  • Storfjord kommune

  • Stryn kommune

  • Sula kommune

  • Suldal kommune

  • Sund kommune

  • Sunndal kommune

  • Surnadal kommune

  • SVT-fakultetet NTNU

  • Sykehusaksjonen for Nordfjord sykehus

  • Sykkylven kommune

  • Søgne kommune

  • Sør-Troms regionråd

  • Sør-Trøndelag fylkeskommune

  • Sørum kommune

  • Sør-Varanger kommune

  • Telemark fylkeskommune

  • Tieto Healthcare Scandinavia

  • Tingvoll kommune

  • Tinn kommune

  • Tjeldsund og Skånland kommune

  • Tjøme kommune

  • Tolga kommune

  • Tranøy kommune

  • Troms fylkeskommune

  • Tromsø kommune

  • Tromsø kommune kommunalt råd for funksjonshemmede

  • Trondheim kommune

  • Trøgstad kommune

  • Tvedestrand kommune

  • Tydal kommune

  • Tysvær kommune

  • Tønsberg kommune

  • Ullensaker kommune

  • ULOBA

  • Ulstein kommune

  • Unge funksjonshemmede

  • Unio

  • Universitetet i Agder Fakultet for helse- og idrettsvitenskap

  • Universitetet i Bergen, Det medisinsk -odontologiske fakultet

  • Universitetet i Oslo

  • Universitetet i Stavanger

  • Universitetet i Tromsø, Det helsevitenskapelige fakultet - Regionalt kunnskapssenter for barn og unge

  • Universitetet i Tromsø

  • Universitets- og høgskolerådet

  • Universitetssykehuset Nord-Norge HF

  • Vadsø kommune

  • Valle kommune

  • Várdobáiki samisk senter

  • Vefsn kommune

  • Vega kommune

  • Vennesla kommune

  • Verdal kommune

  • Verran kommune

  • Vestby kommune

  • Vest-Agder fylkeskommune

  • Vestfold fylkeskommune

  • Vestnes kommune

  • Vestvågøy kommune

  • Vikna kommune

  • Vågan kommune

  • Vågsøy kommune

  • Vågsøy Senterparti

  • Vågå kommune

  • Ørskog kommune

  • Ørsta kommune

  • Østfold fylkeskommune

  • Østfoldhelse

  • Østre Slidre kommune

  • Øvre Eiker kommune

  • Øvre Romerike Utvikling

  • Øyer kommune

  • Øygarden kommune

  • Øystre Slidre kommune

  • Åfjord kommune

  • Ålesundregionens Utviklingsselskap IKS

  • Åmli kommune

  • Ås kommune

  • Åseral kommune

Følgende høringsinstanser har uttalt at de ikke har merknader eller innvendinger til høringsforslaget eller at de ikke ønsker å avgi høringsuttalelse:

  • Direktoratet for nødkommunikasjon

  • Fiskeri- og kystdepartementet

  • Forsvarsdepartementet

  • Høgskolen i Akershus

  • Miljøverndepartementet

  • Regjeringsadvokaten

  • Riksadvokaten

  • Samferdselsdepartementet

  • Statens legemiddelverk

  • Utenriksdepartementet

I tillegg til disse høringsuttalelsene har departementet også mottatt en del høringsuttalelser fra privatpersoner. Disse har hovedsakelig dreid seg om brukerstyrt personlig assistanse. Departementet har også mottatt enkelte uttalelser fra helsepersonell.

3 Kommunale helse- og omsorgstjenester – omfang, utviklingstrekk og fremtidige utfordringer

3.1 Omfanget av kommunale helse- og sosialtjenester

Ifølge kommunehelsetjenesteloven § 1-1 første ledd skal landets kommuner sørge for «nødvendig helsetjeneste» for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Kommunehelsetjenestens oppgaver og deltjenester er beskrevet i § 1-3 første ledd. Dette er blant annet legetjenester, legevaktordning, fysioterapitjeneste, sykepleie, jordmortjeneste og sykehjem. Etter sosialtjenesteloven § 10-1 skal kommunen ved sosialtjenesten yte «tjenester etter loven» til alle som oppholder seg i kommunen. Slike tjenester er blant annet forebygging, boliger til vanskeligstilte, praktisk bistand og opplæring, avlastningstiltak ved omsorgsarbeid, støttekontakt og tiltak for rusmiddelavhengige. I kapittel 13 er det redegjort nærmere for de ulike tjenestene som kommunene plikter å tilby eller sørge for etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Forslag om fremtidig regulering er tatt inn i kapittel 14 og 15.

I 2009 ble det utført 340 000 årsverk i kommunene. Nesten 143 000, eller hele 41,9 prosent av årsverkene ble utført i helse- og sosialtjenestene. Mer enn 123 000 eller 86 prosent av de utførte årsverkene i helse- og sosialtjenestene, ble utført i pleie- og omsorgtjenestene. Dette ga tjenestetilbud til 44 000 beboere i sykehjem og institusjoner, 175 000 som mottar praktisk hjelp og hjemmesykepleie og 46 000 som mottar andre hjemmetjenester. Av de 143 000 årsverkene, var det ellers 4 600 legeårsverk (3,2 prosent), 4 200 fysioterapiårsverk (2,9 prosent) og 3 500 i helsestasjons- og skolehelsetjeneste (2,5 prosent).

Utgiftstallene for 2009 viser at av vel 85,3 mrd. kr i brutto driftsutgifter, utgjorde pleie- og omsorg 74,8 mrd. kr (88 prosent) og helsetjenestene 10,5 mrd. kr (12 prosent). Helsetjenestene fordelte seg med 2,1 mrd. kr. til helsestasjons- og skolehelsetjeneste, 0,8 mrd. kr. til annet forebyggende helsearbeid og 7,6 mrd. kr til diagnose, behandling og rehabilitering. I tillegg kommer folketrygdens finansiering av kommunehelsetjenesten på 16,5 mrd. kr.

3.2 Utviklingstrekk og fremtidige utfordringer

3.2.1 Sentrale utviklingstrekk

Det har de senere årene vært gjennomført mange reformer og oppgaveoverføringer til kommunene. I perioden 1984-1991 ble det gjennomført tre store reformer der samordning av ansvar på lokalt nivå var et sentralt siktemål:

  • Ved kommunehelsereformen fra 1984 fikk kommunene ansvar for all primærhelsetjeneste.

  • Ved sykehjemsreformen fra 1988 fikk kommunene overført ansvaret for sykehjem fra fylkeskommunene.

  • Ved reformen for psykisk utviklingshemmede i 1991 ble de fylkeskommunale institusjonene nedlagt og ansvaret for tjenestetilbudet overført til kommunene.

Den kommunale omsorgstjenesten har blitt mer enn fordoblet som en følge av disse reformene. I overkant av 200 000 personer mottar nå hjemmebaserte tjenester eller tilbud i sykehjem. I tillegg kommer ca. 60 000 brukere som mottar andre tjenester som avlastning, støttekontakt og omsorgslønn. Ressursmessig brukes om lag 65 mrd. kroner til drift av omsorgstjenesten og det utføres om lag 118 000 årsverk. To tredeler av årsverkene utføres av personell med helsefaglig utdanning, mens resten utføres av ansatte uten helse- og sosialfaglig utdanning.

Utviklingen de siste ti årene har medført en sterkere målretting av ressursene til personer med omfattende behov. Den største gruppen mottakere av omsorgstjenester er personer over 80 år. Mye av veksten i de kommunale utgiftene de senere årene er imidlertid knyttet til økningen i antall yngre brukere. Gruppen yngre tjenestemottakere har fordoblet seg de siste 10 årene og utgjør i dag vel 50 000 av hjemmetjenestens 160 000 brukere. I tillegg kommer brukere som mottar andre tjenester som støttekontakt, avlastning og omsorgslønn. Seks prosent av omsorgstjenestens brukere er barn. Undersøkelser (Romøren 2004) viser at nesten 40 prosent av de nye tjenestemottakerne i hjemmetjenesten i dag er under 67 år. De har langvarige og sammensatte somatiske lidelser, der nevrologiske tilstander dominerer, som for eksempel MS, parkinson, epilepsi, hjerneslag, demens, hjerneskader etter ulykker og hjernesvulst (kreft). Mange av disse brukerne mottar omfattende og langvarige tjenester. Barn og unge med omfattende behov for praktisk bistand og omsorgstjenester bor som regel hjemme hos sine foreldre og søsken. Disse forholdene setter store krav til organisering av tjenestene, den enkelte familie, foreldrenes forhold til arbeidslivet og forholdet til barnehage, skole og fritidsaktiviteter. Utviklingen øker behovet for kompetanse i omsorgstjenesten.

Etterspørselen har økt så hurtig at kommunene har hatt problemer med å omstille seg både kompetansemessig, økonomisk og organisatorisk.

Hjemmetjenesteinnsatsen har endret seg fra i hovedsak å være et hjemmehjelpstilbud med praktisk bistand til i stadig større grad å bli et behandlings- og pleietilbud. Dette har medført en voksende hjemmesykepleietjeneste og oppfølging av fagpersonell fra den øvrige helse- og omsorgstjenesten. Antall brukere som bare mottar hjemmehjelp er blitt redusert. Kommunene konsentrerer i stadig større grad mer av innsatsen mot de mest ressurskrevende brukerne. Færre brukere mottar hjemmetjenester, men de som får, mottar mer omfattende hjelp knyttet til opptrening og rehabilitering, behandling og pleie. Denne dreiningen i hjemmetjenestetilbudet skyldes at stadig flere tungt hjelpetrengende brukere mottar tjenester utenfor institusjon.

Behandlingstilbudet til personer med psykiske lidelser ble tidligere i hovedsak ivaretatt av spesialisthelsetjenesten. Det var en kraftig nedbygging av sykehussenger i psykisk helsevern i perioden mellom 1975 og 1990. I Ot. prp nr. 63 (1997 – 1998) ble Opptrappingsplan for psykisk helse lansert. Planen forutsatte at kommunene skulle bygge ut tilbudet kraftig og at spesialisthelsetjenesten skulle styrkes og omstilles til mer lokalbaserte tjenester. I planen inngikk at de psykiatriske sykehjemmene skulle nedlegges og at spesialisttjenesten i stedet skulle opprette distriktssentre (DPS). Den opprinnelige rammen for de øremerkede bevilgningene til kommune og spesialisthelsetjenesten, ble senere endret noe til kommunenes favør på grunn av nedbyggingen av de gamle psykiatriske sykehjemmene. Det vises til proposisjonens punkt 15.5.8 hvor psykisk helsearbeid er nærmere omtalt.

Rusfeltet har i stor grad vært preget av tiltak i regi av frivillig sektor. Ved rusreformen ble fylkeskommunens ansvar for behandlingstiltak for rusmiddelavhengige overført til staten ved de regionale helseforetakene. Det vises til punkt 15.5.8 hvor innsatsen på rusfeltet er nærmere omtalt.

Med fastlegereformen i 2001 ble hoveddelen av allmennlegevirksomheten organisert som en fastlegeordning eller et listesystem. Formålet var å skape større trygghet for innbyggerne gjennom bedre tilgjengelighet og mulighet for en fast legekontakt, samt å benytte de samlede legeressursene bedre. Bakgrunnen var blant annet behov for kontinuitet i legetjenesten for syke eldre og andre grupper med langvarige eller sammensatte behov for tjenester. Departementet viser til kapittel 19 hvor det er redegjort nærmere for fastlegeordningen.

Det har blitt stadig vanligere med interkommunalt legevaktsamarbeid. Dette er den vanligste organisasjonsformen i de mindre kommunene. I 2009 ble det utført 12,8 millioner konsultasjoner hos allmennlege på dagtid og 1,3 millioner konsultasjoner på legevakt. Dette er en økning fra 8,4 millioner konsultasjoner i 2000. Antallet legevaktskonsultasjoner har holdt seg relativt stabilt og variert mellom 1,1 og 1,3 millioner i denne tiårsperioden.

Oppfølging av gravide kvinner, mødre og deres nyfødte barn har vært en del av det forebyggende helsearbeidet siden mellomkrigstiden. Det formelle grunnlaget for en systematisering av arbeidet ble lagt i lov om helsestasjoner i 1972. Med kommunehelsetjenesteloven ble ansvaret for virksomheten i 1984 lagt til kommunene. Svangerskapskontroll og -omsorg i tilknytning til helsestasjon ble innført fra 1. juli 2003. Spesielt det siste tiåret er brukerperspektivet og brukermedvirkning kommet stadig sterkere fram. Man ser at brukerne stadig oftere etterspør jordmor i svangerskapsomsorgen. Et annet utviklingstrekk er reduksjon av varigheten av barseltiden i sykehus. Liggetid på to til tre dager for kvinner som har hatt ukomplisert fødsel, innebærer at kvinner i en del tilfeller reiser hjem før ammingen er kommet godt i gang. Det vil derfor fortsatt være behov for oppfølging av mor og barn etter utskrivelse fra sykehus. Antallet jordmorårsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten økte fra 176 i 1995 til 295 i 2008. Regjeringen har som mål å redusere sosial ulikhet i helse. Dette er også et sentralt mål i Retningslinjer for svangerskapsomsorgen 2005. Se nærmere omtale av svangerskaps- og barselomsorgen i punkt 15.5.3.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er i dag et tverrfaglig, helsefremmende og forebyggende tilbud til barn og ungdom og gravide. Med lov om helsetjenesten i kommunen ble ansvaret for primærhelsetjenesten fra 1984 lagt til den enkelte kommune. Kommunene ble samtidig pålagt å overvåke helsesituasjonen i egen kommune og planlegge tiltak på grunnlag av denne overvåkningen. Kommunen skal tilby helsestasjons- og skolehelsetjeneste til barn og ungdom mellom 0-20 år og tilby gravide å gå til svangerskapskontroll i tilknytning til helsestasjon. Tjenestene er i all hovedsak gratis for mottakerne. Kommunene har høy og stabil dekningsgrad for helsestasjonsundersøkelser av småbarn, men andelen barn som har gjennomgått undersøkelser blir lavere jo eldre barna blir. Tre av fire kommuner tilbyr helsestasjon for ungdom (SSB 2009). I opptrappingsplanperioden for psykiske helse 1998-2008 var det et mål at helsestasjons- og skolehelsetjenesten skulle styrkes med 800 årsverk. I 2008 var 745 av disse årsverkene tilkommet tjenesten. I 2008 var det i alt 3 480 årsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (SSB 2009).

Før 1984 var den kommunale fysioterapitjeneste lite utbygget. Kommunene opprettet fastlønnsstillinger for å imøtekomme behovene til barn og unge, funksjonshemmede og eldre. Fra og med 1988 ble alle fastlønnsstillingene for fysioterapeuter ansatt i sykehjem overført fra fylkeskommunene til kommunene. Kommunehelsereformen førte til en bedre geografisk fordeling av ressurser. De nye tilskuddsordningene stimulerte distriktskommuner til å etablere stillinger og avtaler med fysioterapeuter. I 2006 ble det på bakgrunn av Ot. prp. nr. 28 (2005-2006) besluttet utvidede rettigheter for kiropraktorer og fysioterapeuter med videreutdanning i manuell terapi. Endringen besto i at kravet om henvisning fra lege for å utløse trygderefusjon bortfalt, samt at de to personellgruppene fikk anledning til å henvise til legespesialist, sykemelde pasienter i inntil åtte uker (senere utvidet til tolv uker), rekvirere radiologiske undersøkelser og henvise til fysioterapi.

3.2.2 Fremtidige utfordringer

Behovet for helse- og omsorgstjenester vil øke i årene som kommer og det er behov for betydelige omstillinger i den samlede helsetjenesten for å møte utfordringene. Veksten i antall personer i gruppen 80 år og eldre vil være særlig sterk fra rundt 2020 og frem mot 2030. Som følge av økt antall eldre, vil en i denne perioden også få en økning av aldersrelatert sykelighet, som kreft, diabetes osv. Mennesker med nedsatt funksjonsevne har nå forventet levealder tilnærmet lik den som gjelder resten av befolkningen. Fra WHO Europa påpekes det at helsetjenestene ikke kan håndtere den økende forekomsten av og kostnadene ved kroniske sykdommer. Disse sykdommene forårsaker 86 prosent av dødsfallene i WHOs Europaregion. Sykdommene belaster omtrent tre fjerdedeler av budsjettene i helsetjenesten. Det hevdes at økningen vil fortsette dersom noe ikke gjøres med risikofaktorer som tobakksbruk, usunne kostvaner og inaktivitet.

Med bakgrunn i forventet utvikling i tjenestebehov, og for å sikre en god helse- og omsorgstjeneste for pasientene, må pasientens behov identifiseres så tidlig som mulig slik at tiltak kan igangsettes raskt.

På grunn av den betydelige økningen i behovet for helse- og omsorgstjenester, bør fremtidige løsninger for sektoren bygge på en lokalt forankret helse- og omsorgstjeneste som gir god ressursutnyttelse gjennom smidig tilpasning til lokale forhold og behov, i tett samspill med familie og lokalsamfunn. Et godt utbygd kommunalt helse- og omsorgstjenestetilbud vil bidra til å utsette eller forhindre sykehjems- og sykehusinnleggelser. Prioriteringene mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten bør derfor styres av prinsippet om laveste effektive omsorgsnivå. Det er derfor nødvendig å fastlegge tydeligere rammer for samhandlingen mellom helse- og omsorgstjenesten og andre deler av det kommunale tjenesteapparatet og mellom helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Den norske befolkningens helse er god. Men gjennomsnittstallene skjuler store, systematiske forskjeller. Helse er ulikt fordelt mellom sosiale grupper i befolkningen. Det må erkjennes at samfunnet er lagdelt – der de som er mest privilegert økonomisk også har best helse. Regjeringen har blant annet gjennom St.meld. nr. 20 (2006-2007) satt i verk en bred og langsiktig strategi for å utjevne de sosiale helseforskjellene. Det overordnede målet for strategien er å redusere sosiale helseforskjeller, uten at noen grupper får dårligere helse. Arbeidet for å redusere sosiale helseforskjeller vil kreve langsiktig og målrettet innsats på mange områder. I strategien er det satt mål for arbeidet på følgende områder: Inntekt, oppvekst, arbeid og arbeidsmiljø, helseatferd, helsetjenester og sosial inkludering. Det vil ta tid før resultatene av innsatsen kan måles, i form av reduserte helseforskjeller, på alle disse områdene. Målene er derfor ikke avgrenset i tid, men krever kontinuerlig innsats de kommende årene.

Allmennlegetjenesten er en sentral del av helsetjenesten. Det er mange og store forventninger rettet mot allmennlegene, blant annet når det gjelder kunnskap om bestemte lidelser og sykdommer, koordinering av tjenester og deltakelse i tverrfaglig samarbeid. Rekruttering til ledige hjemler og stabilitet i legestillinger i distriktene er en vedvarende utfordring. I St.meld. nr. 47 (2008-2009) skisseres flere utfordringer knyttet til allmennlegetjenesten som departementet følger opp i egne løp. Noen av utfordringene er knyttet til tilstrekkelig kapasitet både til fastlegevirksomhet og til andre typer kommunale legeoppgaver. Det pekes også på særskilte utfordringer knyttet til at tjenesten kunne ha fungert bedre for grupper med behov for individuell planlegging og tverrfaglig samarbeid mellom ulike deler av tjenesteapparatet over lang tid. Dette er ofte personer som ikke selv etterspør helsetjenester, eller som har vanskeligheter med å oppsøke legekontoret på eget initiativ, for eksempel rusmiddelavhengige, hjemmeboende eldre med nedsatt funksjonsnivå, og personer med psykiske lidelser.

Kunnskapsgrunnlaget i den praktisk utøvende allmennmedisin har stor betydning for kvaliteten på tjenesten. Endringer i sykdomsbildet i befolkningen de siste tiårene, og dermed i primærhelsetjenestens oppgaver, har medført behov for ny og forskningsbasert kunnskap. Mange allmennleger opplever at deres kunnskapsgrunnlag ofte kommer til kort i den daglige praksis. Dette gjelder blant annet ved muskel- og skjelettlidelser, samt psykiske lidelser. Denne type problemstillinger utgjør en stor andel av diagnosene i allmennpraksis, og er årsak til en stor del av langtidssykefraværet. Et annet område med behov for forskningsbasert kunnskap er diagnostikk og behandling av sammensatte kroniske sykdommer. Mens dagens kunnskapsgrunnlag som oftest er basert på grupper av pasienter med enkeltsykdommer, vil allmennpraktikeren ofte oppleve at én og samme pasient har flere sykdommer, for eksempel hjertesvikt, KOLS og diabetes.

Kvaliteten i allmennpraksis har ikke bare betydning for pasienten gjennom å gi et godt og riktig grunnlag for forebygging, diagnostisering og behandling eller andre tiltak, men vil også ha betydning for blant annet henvisningsraten. Dersom allmennlegene gjør en litt mindre grundig jobb på ett område og henviser for eksempel tre i stedet for to av hundre aktuelle pasienter til spesialisthelsetjenesten, innebærer dette 50 prosent flere henviste pasienter. Dette kan være uhensiktsmessig for pasienten, det er unødig kostbart for samfunnet, og i strid med prinsippet om behandling på laveste effektive omsorgsnivå.

Den pågående utviklingen med tidligere utskrivning fra fødeinstitusjonene, vil stille økte krav til den lokale barselomsorgen. Innenfor svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen er det et særskilt behov for tiltak som sikrer kontinuitet i tjenesten for gravide med påvist risiko for komplikasjoner eller spesielle behov. Dette gjelder blant annet gravide som har kroniske- eller livsstilssykdommer, fødselsangst, rusrelaterte problemer, nedsatt funksjonsevne eller psykiske lidelser. Asylsøkere og flyktninger, innvandrerkvinner og tenåringsgravide kan også ha spesielle behov, se St.meld. nr. 12 (2008-2009).

Befolkningens etterspørsel etter fysioterapitjenester i kommunene er økende. På grunn av lange ventelister til tjenesten i mange kommuner har det utviklet seg et marked for helprivat fysioterapivirksomhet i mellomstore og store kommuner. Tilbudet skaper et sosialt ulikt helsetilbud. På grunn av en økende eldrebefolkning, flere funksjonshemmede som bosettes i egen bolig med hjelpetilbud, samt flere for tidlig fødte barn som reddes fra tidlig død, vil det bli større behov for tverrfaglig samarbeid og samhandling mellom etater og mellom tjenestenivåene. Mange av disse pasientgruppene etterspør ikke tjenestene selv, er lite mobile og trenger fysioterapitjenester som ledd i et større rehabiliteringsarbeid.

Ernæring er en viktig del av helse- og omsorgstjenestens arbeid med forebygging, behandling, habilitering og rehabilitering. Med økende forekomst av livsstilssykdommer, allergi, intoleranseproblematikk, underernæring hos eldre mv. er det store pasientgrupper som har behov for kostrådgivning eller ernæringsbehandling innenfor helsetjenesten. Det vil derfor være økende behov for at helsepersonell innehar spisskompetanse på dette fagområdet.

Problemer knyttet til legemiddelbehandling forekommer hyppig i alle deler av helsetjenesten. Legemiddelrelaterte problemer oppstår i stor grad som følge av manglende oversikt over pasientenes totale legemiddelbruk og manglende helhetlig gjennomgang som sikrer at pasienten benytter de riktige legemidlene. Undersøkelser viser at opplysninger om samme pasient kan være fordelt på 6 til 8 ulike steder (fastlege, spesialist, sykehus, hjemmesykepleie, legevakt etc.), men at ingen har en samlet oversikt over pasientens totale legemiddelbruk. For å redusere legemiddelrelaterte problemer og oppnå riktig legemiddelbruk, vil det være nødvendig å etablere systemer og rutiner for å sikre en korrekt og oppdatert oversikt over legemiddelbruken. Denne oversikten må være tilgjengelig for helsepersonell i alle deler av helse- og omsorgstjenesten, slik at helsepersonellet har nødvendige opplysninger for å kunne yte god og sikker helsehjelp. Det vil også være hensiktsmessig å etablere systemer og rutiner som sikrer regelmessig gjennomgang av pasientens legemiddelbruk for å sikre at den til enhver tid er relevant og gir god behandling. Systemer og rutiner for opplæring av pasienter med hensyn til hvorfor og hvordan legemidlene skal tas, er også viktig for å sikre riktig legemiddelbruk.

4 Fremtidens kommunerolle

Samhandlingsreformen viser retningen på en nødvendig langsiktig omstilling i helse- og omsorgstjenestene. Omstillingen er nødvendig for å kunne sikre bærekraftige tjenester av god kvalitet. Flere virkemidler må tas i bruk og flere tiltak må settes i gang for å nå målene i samhandlingsreformen. Tiltakene er nærmere beskrevet i Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015).

Fremtidens utfordringer på kort og lang sikt stiller store og til dels nye krav til kommunens helse- og omsorgstjenester. Mange kommuner er godt i gang med tilpasninger av tjenestetilbudene. Med samhandlingsreformen vil kommunenes rolle bli styrket slik at kommunene kan ivareta et større ansvar for de samlede helse- og omsorgstjenestene. Viktige oppgaver for den fremtidige kommunale helse- og omsorgstjenesten kan kort oppsummeres til å omhandle samarbeid, kompetanse, forebygging, egenmestring, behandling, omsorg og rehabilitering.

Samarbeid

Samhandling og helhetlige pasientforløp vil være viktig for å møte utfordringene. En helhetlig helse- og omsorgstjeneste vil bidra til økt livskvalitet for den enkelte, i mange tilfelle utsette hjelpebehov, gi en mer fornuftig bruk av samfunnets samlede ressurser og dermed også økt bærekraft.

Helse- og omsorgsdepartementet tilrettelegger for økt samarbeid i og mellom tjenester og tverrsektorielt. Tilrettelegging for samarbeid må skje gjennom endring av lover og forskrifter, økonomiske tilpasninger, kompetanseheving og tjenesteutvikling. Økt samarbeid ønskes mellom ulike tjenester innad i kommunene, mellom kommuner og mellom kommuner og andre tjenestenivåer og sektorer, herunder NAV. Spesialisthelsetjenesten og utdanningssektoren ved blant annet universitets- og høgskolemiljøer er de mest sentrale samarbeidspartnerne for kommunene. Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten er en viktig aktør i helse- og omsorgstjenesten. For øvrig vil fylkeskommunene være en viktig medspiller som planmyndighet og med veiledningsansvar overfor kommunene i planlegging etter plan- og bygningsloven.

Oppgaver som finner sin beste løsning gjennom samarbeid bør forankres i avtaler der det er hensiktsmessig. Utvikling av lokalmedisinske sentre er ett eksempel på lokale samarbeidsprosjekter som kan forankres i avtaler mellom kommuner og helseforetak. Begrepet lokalmedisinsk senter brukes om kommunale helsetilbud der en eller flere kommuner samarbeider med spesialisthelsetjenesten om tjenester til pasienter før og etter, eller i stedet for innleggelse i sykehus. Noen steder kalles slike virksomheter distriktsmedisinske sentre. Hvilke funksjoner som bør legges til et lokalmedisinsk senter må vurderes ut fra lokale forhold og behov. Det er viktig å vurdere mulighetene for å samlokalisere funksjoner for utsatte pasientgrupper med behov for langvarige og sammensatte tjenester. Samlokalisering av tjenester synes å være et av suksesskriteriene for å bygge opp døgnplasser for observasjon, etterbehandling, lindrende behandling og habilitering og rehabilitering i kommunene. Tannhelsetjenester, tverrfaglige ambulante team og lærings- og mestringstilbud kan også legges til lokalmedisinske sentre. Lokalmedisinske senter er en måte å organisere tjenester for å styrke tilbudet i kommunene og kunne gi mer helhetlige og tverrfaglige tjenester. Kommuner og helseforetak bør sammen vurdere om deler av tjenestetilbudet bør samles i et lokalmedisinsk senter.

Et førende prinsipp for spesialisthelsetjenesten er å desentralisere det vi kan og sentralisere det vi må. Bruk av IKT vil stå sentralt for kommunenes muligheter for økt samarbeid med de ulike instanser.

Kompetanse

Økt kunnskap innad i kommunene og mellom tjenestene kan skape bedre samhandling og motvirke brudd i behandlingskjeden. Regjeringen har som mål at kommunene skal tilby helhetlige og samordnede tjenester som omfatter forebyggende tiltak, behandling, akuttberedskap, rehabilitering/habilitering og oppfølging av pårørende. Personer med behov for langvarige tjenester fra flere tjenesteytere skal ivaretas bedre. Det krever at kommunene har tilstrekkelig kunnskap til å planlegge sine helse- og omsorgstjenester, og organiserer disse slik at befolkningen får et best mulig og forsvarlig tjenestetilbud både i omfang og innhold. Viktigheten av dette forsterkes gjennom at forslag til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester er en overordnet og generell lov. En forutsetning er at kommunen har tilstrekkelig personell med den kompetansen som kreves og som samarbeider godt både innad i kommunal sektor og med spesialisthelsetjenesten. Regjeringens mål for fremtidens kommunale helse- og omsorgstjeneste innebærer at det må arbeides og samarbeides på nye måter.

Kompetansehevingen må skje både i utdanningen og i tjenesten. Det forutsetter økt forskning på kommunale helse- og omsorgstjenester og ved at tjenestene tar i bruk ny kunnskap og ny teknologi. Kommunene bør bygge videre på og utvikle sitt samarbeid med utdanningsinstitusjoner og andre forskningsmiljøer.

Kommunenes utdanningsoppgaver må sees på som et betydelig virkemiddel for å sikre faglighet og kvalitet i tjenestene. For å heve kompetansen på personellet bør praksis under utdanningen i større grad ivareta tverrfaglighet og samarbeid på alle nivåer. Omstillingen i kommunene er helt avhengig av god ledelse, tilstrekkelig rekruttering og kompetansehevning.

Forebygging og egenmestring

Det forventes en større innsats fra kommunene for å forebygge helseproblemer i befolkningen. Den forventede veksten i behov for helse- og omsorgstjenester skal i størst mulig grad løses i kommunene. Det forutsetter at kommunens helse- og omsorgstilbud må vurderes ut fra et helhetlig perspektiv. Forebygging, tidlig innsats, behandling og oppfølging må sees i sammenheng og vurderes i forhold til kommunens ansvar og oppgaver innfor andre samfunnsområder. Gjennom et helhetlig og systematisk folkehelsearbeid skal kommunene fremme trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold, gode boforhold, forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, samt bidra til en samfunnsutvikling som motvirker sosiale helseforskjeller.

I forslaget til ny folkehelselov legges ansvaret for folkehelsearbeidet til kommunen som sådan. Dette innebærer at kommunene skal bruke alle sine sektorer for å fremme folkehelse, ikke bare helsesektoren. Kommunene skal etter loven sette i verk nødvendige tiltak for å møte lokale helseutfordringer, og de skal fastsette mål og strategier for folkehelsearbeidet med utgangspunkt i planprosessene etter plan- og bygningsloven. Ny folkehelselov vil gi et godt grunnlag for å styrke folkehelsen i politikk- og samfunnsutvikling og i planarbeid ut fra regionale og lokale behov.

Et viktig element i møtet med fremtiden vil bli å hjelpe folk til å mestre sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne. Kommunen skal gjennom sine tjenester fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til økt likeverd og likestilling, samt forebygge sosiale problemer. Graden av egen mestring i hverdagen avhenger av den enkeltes mulighet til å leve og bo selvstendig, og til å ha en meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre. For at kommunene skal kunne hjelpe folk til å mestre hverdagen, må brukerne i større grad medvirke i tjenesteytingen.

Til toppen
Til dokumentets forside