Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

Prop. 91 L (2010–2011)

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)

Til innholdsfortegnelse

Del 10
Økonomiske og administrative konsekvenser, oppfølging og evaluering

45 Økonomiske og administrative konsekvenser

45.1 Innledning

I dette lovforslaget skal kommunens plikter i all hovedsak videreføres i samme omfang og med samme innhold som i dag. Forslagene til lovregulering innebærer at kommunenes ansvar og plikter angis på en mer generell og overordnet måte, sammenlignet med dagens regulering. Videre innebærer forslagene at regulering som i dag fremgår av forskrifter, til dels løftes inn i en mer samlet regulering i loven. Flere av bestemmelsene presiserer gjeldende rett.

Viktige unntak fra dette er forslag om en lovfesting av kommunenes plikt til å etablere tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp, og forslag om hjemmel til i forskrift å fastsette kommunenes økonomiske ansvar for utskrivningsklare pasienter og kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten. Det vises til nærmere omtale i kapitlene 16, 40 og 41, omtale i teksten nedenfor og Meld. St. 16 (2010-2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015).

Pasienters og brukeres rettigheter skal videreføres på dagens nivå og skal i seg selv ikke ha administrative eller økonomiske konsekvenser av betydning. Kravet til et verdig tjenestetilbud kan allerede i dag innfortolkes i forsvarlighetskravet.

Høringsinstansenes syn på departementets omtale av økonomiske og administrative konsekvenser i høringsnotatet presenteres i punkt 45. 2. I punkt 45.3 redegjøres det for finansieringen av samhandlingsreformen som sådan før departementet i punkt 45.4 omtaler konsekvensene av forslagene kapittel for kapittel. For oversiktens skyld er fremstillingen inndelt etter kapitteloverskriftene.

45.2 Høringsinstansenes syn

Svært mange av høringsinstansene, herunder de fleste kommunene, KS, Helsedirektoratet, Statens seniorråd, Næringslivets hovedorganisasjon og Legeforeningen er kritiske til departementets vurdering av de økonomiske og administrative konsekvensene av lovforslaget. De mener gjennomgående at de økonomiske og administrative konsekvensene er vanskelige å beregne, men at de vil bli betydelige og langt høyere enn antydet i høringsnotatet. KS uttaler følgende:

«De økonomiske og administrative konsekvenser er vanskelig å overskue, men KS mener at de vil bli betydelige og langt høyere enn antydet i høringsdokumentene. Det gjelder ikke minst nye krav til plan- og strategiarbeid, og oppfølgingen av nasjonale funksjons- og kvalitetskrav. (…) Den nasjonale IKT-infrastrukturen bør finansieres av staten. Forskriftsfesting avstandarder, funksjonskrav og sertifiseringer må kostnadsberegnes».

Oslo kommune anser at «(…) manglende utredning av de økonomiske konsekvensene er den største svakheten både med samhandlingsreformen og de nye helselovene».

Helsedirektoratet uttaler følgende:

«Helsedirektoratet vurderer at de økonomiske og administrative konsekvenser ikke er tilstrekkelig utredet. Dette gjelder særlig hva angår flere av de nye oppgavene som kommunene eventuelt kan komme til å bli pålagt, eksempelvis hva angår kostnadsberegning av plikten til å etablere døgnopphold for øyeblikkelig-hjelp pasienter dersom dette blir vedtatt.»

Legeforeningen mener at:

«(…) dersom forslagene i de to lovene skal gjennomføres, vil det medføre betydelige omstillinger for kommunene, noe som må ledsages av egne, definerte, omstillingsmidler for at endringene skal bli vellykkede uten at hverken pasienter eller tjenester blir skadelidende».

Statens seniorråd peker på at:

«En av forutsetningene for at det kan gis likeverdige tjenester i helse- og omsorgssektoren, er at kommunene har nødvendig kunnskap om hva loven pålegger kommunene. Siste års tilsynsmeldinger har avdekket manglende kunnskap på området. Statens seniorråd anbefaler derfor at det i forbindelse med iverksetting av ny felles lov om helse- og omsorgstjenester settes av tilstrekkelige ressurser til innføring i lovens bestemmelser til politisk, administrativ og faglig ledelse i kommunene».

Den norske jordmorforening mener at lovforslaget kan medføre betydelig økte utgifter for en kommuneøkonomi som i utgangspunktet er marginal og understreker at det «(...) ikke kan være kommunens økonomi som skal være førende for hvorvidt gravide og nybakte mødre får et faglig forsvarlig omsorgstilbud lokalt».

Norsk helse- og velferdsforum peker på flere konkrete forhold som vil føre til økte kostnader:

«Norsk helse og velferdsforum vil påpeke at departementets vurderinger av administrative og økonomiske konsekvenser for kommunene ved de overnevnte endringer, ikke samsvarer helt med den kommunale virkelighet. Det er for oss innlysende at overgangen til en ny helse- og omsorgslov vil medføre økte ressursbehov i en innkjøringsfase. Blant annet kan nevnes opplæring i nytt regelverk, endring og omlegging i dokumentasjons- og saksbehandlingsrutiner/ kulturer og systemer/programvarer. Spesielt gjelder dette tjenesteområder og personell som tidligere har vært regulert etter sosialtjenesteloven, og som ved innføring av den nye loven vil få endringer i sine plikter knytta til yrkesutøvelsen, eksempelvis en konkretisering av krav til faglig forsvarlighet, en utvidet informasjons-og dokumentasjonsplikt, nye krav til journalføring, arkivering og datasikkerhet, med mer».

Krødsherad kommune uttaler:

«For å kunne bygge opp nye tjenester som beskrevet i Samhandlingsreformen må kommunene ha tilstrekkelig og forutsigbart økonomisk handlingsrom flere år fram i tid. Det innebærer at det i tillegg til overføring av midler for utskrivingsklare pasienter og medfinansiering tas høyde for at innføringen av reformen innebærer tilleggskostnader (pukkelkostnader) i form av planlegging, etablering av nye tilbud, IKT utbygging, helseovervåking og kompetansebygging i en overgangsperiode som vil gå over flere år. (…) Risikoen ved innføring av nye økonomiske rammebetingelser for kommuner og helseforetak bør vurderes nøye. For å redusere risikoen for uønskede hendelser og styrke kommunenes forutsigbarhet bør departementet vurdere om forslaget om iverksettelsen de nye finansielle virkemidlene fra 1.1.2012 utsettes et år.»

Landsforeningen for pårørende innen psykiatri mener at forslagene vil medføre langt flere og større oppgaver for kommunene enn i dag. En omlegging av tjenestene mot at flere skal motta tilbud lokalt vil ifølge foreningen medføre økte kostnader i forhold til om disse skulle fått tilbudene i spesialisthelsetjenesten. Foreningen utdyper dette slik:

«Blant annet vil økt bruk av oppsøkende tjenester være kostnadsdrivende i forhold til for eksempel polikliniske tjenester på samme faglige nivå. Sentraliserte løsninger vil også i mange tilfeller være mindre kostbare enn desentraliserte løsninger, der hver enkelt kommune vil måtte ansette kvalifisert personell. LPP frykter at dersom ikke kommunene tilføres ressurser vil kommunene måtte senke kravene til faglig kvalitet».

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold viser til at «(…) høringsutkastet angir ingen omfattende øking av befolkningens rett til å motta tjenester, men det administrative arbeidet med opplæring i omleggingene vil være omfattende». Fylkesmannens vurdering er at «(…) dette vil medføre vesentlige kostnader de første årene etter at loven har trådt i kraft.»

Statens helsetilsyn uttaler følgene om konsekvensene for tilsynsmyndighetene:

«Lovforslaget innebærer til dels store endringer i tjenestene. Erfaringsvis genererer dette merarbeid. Vår generelle kommentar er at det må påregnes at den nye loven vil medføre økte, midlertidige administrative og økonomiske utgifter for sentralt og regionalt tilsynsnivå i en implementerings- og overgangsfase. For denne loven som innebærer utvidelse av tjenestetilbudet, personelløkning og variasjon i kompetanse, antar vi at det vil bli flere tilsynssaker og flere klagesaker, noe som vil berøre flere forvaltningsnivåer. For fylkesmennene, Helsetilsynet i fylkene, og i Statens helsetilsyn vil endringene kunne bety utvidet oppgaveportefølje og økt arbeidsmengde på permanent basis. Vi vil følge utviklingen i antall tilsyns- og klagesaker nøye.»

Flere høringsinstanser, herunder kommunene, krever at nye oppgaver til kommunene må fullfinansieres. KS peker på at «(…) fullfinansiering setter krav til etterberegning, kontroll og en løpende evaluering» og «forutsetter at kostnadsberegningene behandles i de faste møtene mellom staten og KS».

Drammen kommune foreslår «(…) at det nedsettes et teknisk beregningsutvalg med representanter fra staten, kommuner, helseforetaket, samt uavhengige eksperter som skal kostnadsberegne konsekvenser av lovendringer, forskrifter og andre virkemidler i samhandlingsreformen» og at «(…) disse beregningene legges til grunn for sikring av kostnadsdekning av alle de tiltak som lovforslaget innebærer.»

Kommunelegeforum Helgeland uttaler følgende:

«Et gjennomgående ansvar for kommune til å «planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere» alle tjenester på systemnivå som høringsnotatet legger opp til, vil for mange små kommuner kreve en helt annen type helseadministrasjon enn det som tilfellet er i dag. For at lovens intensjon her skal oppfylles, må tverrfaglig kompetanse innen flere felt gjøres tilgjengelig for kommuneadministrasjonen(…)».

45.3 Økonomiske konsekvenser av samhandlingsreformen

Med utgangspunkt i dagens og fremtidens utfordringer er et av hovedgrepene i Samhandlingsreformen å utvikle kommunerollen, slik at kommunene i større grad enn i dag kan oppfylle ambisjonene om forebygging og innsats tidlig i sykdomsforløpet. Samhandlingsreformen legger til grunn at den forventede behovsveksten i en samlet helse- og omsorgstjeneste fremover i størst mulig grad må finne sin løsning i kommunene. Kommunene gis insitamenter til å fremme god helse, øke den enkeltes mestringsevne, forhindre sykdomsutvikling og begrense innleggelser i sykehus.

Samhandlingsreformen er en retningsreform og reformens målsetninger skal gradvis nås gjennom et sett av virkemidler. De viktigste økonomiske virkemidlene er kommunal medfinansiering for bruk av spesialisthelsetjenester, overføring av midler fra regionale helseforetak til kommunene knyttet til utskrivningsklare pasienter og innføring av plikt for kommunene til å etablere tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. I forbindelse med overføring av oppgaver som i dag ivaretas av spesialisthelsetjenesten skal det også skje en overføring av budsjettmidler fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Regionale helseforetak skal bidra til å etablere lokale tilbud i kommunene der dette er kostnadseffektivt. I tillegg skal en større del av veksten i helsebudsjettene komme i kommunene.

I planperioden vil det være behov for å øke innsatsen innenfor kompetanse, folkehelse og utvikling av primærhelsetjenester. Kommunene har hatt mulighet til å søke statlige etableringsmidler knyttet til utvikling av tilbud sammen med andre kommuner og helseforetak. Ordningen vil i planperioden fases ut i takt med at nye finansieringskilder etableres.

Det vil i 2011 igangsettes en følgeevaluering av reformen i regi av Norges forskningsråd. Følgeevalueringen skal gi nyttig informasjon gjennom planperioden og være et grunnlag for fremtidige justeringer i virkemiddelbruk.

Helsedirektoratet skal utarbeide informasjon og veiledende materiell til kommunene knyttet til etablering av kommunesamarbeid, avtaler mellom kommuner og helseforetak samt de nye lovene.

45.4 Nærmere om økonomiske og administrative konsekvenser av lovforslagene

45.4.1 Forholdet til andre lover

Det foreslås i kapittel 10 at helsepersonelloven skal gjelde for yrkesutøvelsen for alt personell som yter tjenester etter den kommunale helse- og omsorgstjenesteloven. Det formelle skillet mellom helsehjelp og sosiale tjenester blir dermed for en stor del opphevet i den nye loven. Utvidelsen innebærer at personell som i dag yter tjenester etter sosialtjenesteloven vil omfattes av helsepersonellovens bestemmelser om blant annet forsvarlighet, taushetsplikt, journalføringsplikt og opplysningsrett- og plikt.

Det er vanskelig å tallfeste eksakt hvor mange årsverk som omfattes av utvidelsen og hvorvidt endringene vil medfører økte utgifter. Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at det er om lag 6400 årsverk som kan betegnes som personell som yter tjenester etter sosialtjenesteloven. I tillegg kommer årsverk knyttet til støttekontakt og brukerstyrt personlig assistanse. En stor andel av sosialpersonellet arbeider innenfor NAV-systemet eller barnevernet og er derfor ikke berørt av det nye lovforslaget. I tillegg er det slik at en stor andel av det resterende sosialpersonellet allerede i dag har arbeidsoppgaver som er å anse for helsehjelp etter helsepersonelloven § 3 første ledd nr. 2. I så måte vil dette personellet allerede i dag ha oppgaver som hovedsaklig er i samsvar med helsepersonellovens plikter, herunder plikt til forsvarlighet, opplysningsplikt, taushetsplikt og journalføringsplikt. For denne gruppen personell vil utvidelsen av helsepersonellovens virkeområde i praksis ikke ha noen betydning. Helsepersonellovens anvendelse vil således bare representere noe nytt for den resterende gruppen «sosialpersonell» som yter tjenester omfattet av den nye loven, men som ikke er å anse for helsehjelp. Dette vil for eksempel gjelde for personell som yter hjemmehjelpstjenester.

Departementet anser forslaget til lov på dette punktet delvis som en klargjøring og presisering av dagens plikter for sosialpersonell som jobber i helsetjenesten, og delvis som en utvidelse i forhold til den gruppen av sosialpersonell som med ny helse- og omsorgstjenestelov vil bli omfattet av helsepersonelloven selv om de ikke yter helsehjelp. Lovforslaget vil derfor innebære visse økonomiske og administrative konsekvenser av mindre betydning.

Dette vil i hovedsak gjelde innføring av helselovgivningens dokumentasjons-regler og journalføringsplikt også for dagens «sosialtjeneste», for eksempel enkelte hjemmetjenester eller former for praktisk bistand. Mange kommuner har likevel samorganisert disse tjenestene og praktiske hensyn vil ofte tilsi at personellet allerede i dag benytter seg av felles dokumentasjonssystemer. Etter helsepersonelloven er det kun opplysninger om pasienten og helsehjelpen som er relevante og nødvendige som skal dokumenteres. For en hjemmehjelp vil det for eksempel være svært begrenset hva som er nødvendig å dokumentere.

Innføring av nytt regelverk for den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil nødvendiggjøre opplæring av personell i nytt regelverk, både helsepersonell og sosialpersonell. Departementet vil sørge for å utarbeide informasjonsmateriell om lovreformen, herunder vurdere utarbeiding av særskilt opplæringsmateriale.

Departementet foreslår i kapittel 11 en presisering av at forvaltningsloven skal gjelde for kommunens virksomhet, med særregler som følger av den nye loven og av pasient- og brukerrettighetsloven. Dette er dels en videreføring av reglene i sosialtjenesteloven § 8-1. Pasientrettighetsloven og helsepersonelloven har rettssikkerhetsgarantier som er tilpasset helsetjenesten og som i hovedsak tilvarer reglene i forvaltningsloven kapittel II og III. Departementet legger til grunn at det ikke vil medføre økonomiske og administrative konsekvenser.

Departementet foreslår også en endring i pasientrettighetsloven § 2-7. Unntaket fra forvaltningsloven for vedtak om hjelp skal ikke gjelde hele loven, men bare kapittel IV og V om enkeltvedtak. Forslaget innebærer en klargjøring av gjeldende rett og vil etter departementets vurdering ikke medføre økonomiske og administrative konsekvenser.

For vedtak om tjenester etter den nye loven §§ 3-2 første ledd nr. 6 bokstavene a til d, 3-6 og 3-8 skal likevel reglene i forvaltningsloven kapittel IV og V gjelde hvis tjenestene forventes å vare lenger enn to uker. Etter dagens regelverk gjelder forvaltningsloven ved tildeling av tjenester i hjemmet og ved tildeling av plass på institusjon, jf. sosialtjenesteloven § 8-1 og kommunehelsetjenesteloven § 2-1 tredje ledd. Forslaget innebærer en viss oppmykning ved at forvaltningslovens regler om enkeltvedtak ikke skal gjelde ved tildeling av kortvarige tjenester (for eksempel hjemmehjelp) eller korttidsplass på institusjon (for eksempel på sykehjem). De øvrige reglene i forvaltningsloven og rettssikkerhetsgarantiene i pasientrettighetsloven og helsepersonelloven vil imidlertid gjelde også i disse tilfellene.

Departementet legger til grunn at forslagene i kapittel 11 samlet sett ikke vil innebære administrative og økonomiske konsekvenser av betydning.

45.4.2 Kommunens ansvar og plikter

I kapittel 12 foreslås det nærmere regulering av kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette er en videreføring og tydeliggjøring av gjeldende rett og innebærer derfor ingen økonomiske og administrative konsekvenser. Det samme gjelder forslaget om å presisere at kommunen og regionale helseforetak må planlegge, gjennomføre evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestene er i samsvar med krav i lov og forskrift. Forslaget om at kommuner og spesialisthelsetjeneste skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester og med andre tjenesteytere, og at kommuner og spesialisthelsetjeneste skal legge til rette for at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud, er presiseringer av det som allerede i dag følger av blant annet kravet om forsvarlig virksomhet.

Forslaget i kapitlene 14 og 15 til lovregulering av kommunens oppgaver innebærer en videreføring av gjeldende rett, og vil følgelig ikke medføre økonomiske eller administrative konsekvenser.

Plikten til å tilby døgnopphold for personer med behov for øyeblikkelig hjelp som omtalt i kapittel 16 vil innebære en oppgaveoverføring fra regionale helseforetak til kommunene. Plikten fullfinansieres ved at midler overføres gradvis fra regionale helseforetak til kommunene i perioden 2012 til 2015. Det er lagt til grunn et måltall for 2012-2013 på om lag 120 000 liggedøgn og en liggedøgnkostnad på 4 330 kroner (inkludert kapitalkostnader). I avtalene mellom kommunene og regionale helseforetak skal det inngå et eget punkt som beskriver øyeblikkelig hjelp-tilbudet i kommunene. En del av investeringskostnaden knyttet til øyeblikkelig hjelp-plikten håndteres innenfor ordningen med investeringstilskudd til sykehjem og heldøgns omsorgsplasser, basert på de kriteriene som ligger i ordningen i dag. Dersom kommunene velger å lånefinansiere resten, er det tatt høyde for dekning av økte renter og avdrag og en liggedøgnskostnad på 4330 kroner.

Forslaget til regulering av kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid i kapittel 17 er en tydeliggjøring og videreføring av kommunens ansvar etter gjeldende rett. Forslaget vil derfor ikke medføre administrative eller økonomiske konsekvenser. En presisering av kravet om forebygging vil på lang sikt føre til reduserte kostnader ved at man unngår omfattende behandling.

Forslaget i kapittel 18 om å videreføre kommunens plikt til å ha en eller flere kommuneleger vil ikke innebære administrative eller økonomiske konsekvenser. Lovforslaget innebærer en forenkling for kommunene ved at det ikke stilles krav om at kommunelegen må være ansatt i den kommunen hvor kommunelegeoppgavene skal utføres. Dette kan muligens innebære noe innsparing for enkelte kommuner.

Fastlegeordningen blir videreført i lovforslaget. Tydeliggjøringen av kommunens overordnede ansvar for fastlegeordningen medfører ingen økonomiske og administrative konsekvenser. I kapittel 19 redegjør departementet for endringer man ser for seg i fastlegeforskriften. Før en ny revidert fastlegeforskrift sendes på høring, må økonomiske og administrative konsekvenser av forskriftsforslaget utredes nærmere. Behovet for nye ressurser innenfor fastlegeordningen må ses i sammenheng med øvrige tiltak som foreslås i reformen, og etablering av tilbud i kommunene som både kan kreve fastlegeressurser og avlaste fastlegene.

Forslagene i kapittel 20 om å videreføre og tydeliggjøre gjeldende lov- og forskriftsregulering om forsvarlighet vil ikke innebære økonomiske eller administrative konsekvenser.

I kapittel 21 foreslås lovbestemt krav til systematisk pasientsikkerhets- og kvalitetsforbedringsarbeid mv. i hele helse- og omsorgstjenesten. Dette stiller krav til prosess, men ikke til et bestemt nivå for kvalitet eller pasientsikkerhet. Bestemmelsen gir en retning og visjon for helse- og omsorgstjenestene som bygger videre på det store arbeid som er nedlagt i alle deler av helse- og omsorgstjenesten i forbindelse med implementering av de nasjonale kvalitetsstrategiene. Kravene understøtter virksomhetenes årlige mål- og planprosess, som innebærer å vite status, oppnå enighet om målsetningen fremover og lage en plan for hvordan målene skal nås. Lovforslaget bygger på at kvalitetsforbedringsarbeid og pasientsikkerhetsarbeid er en del av de pågående prosessene i virksomhetene, og ikke et tillegg til disse.

For spesialisthelsetjenesten vil dette ikke innebære merkostnader eller spesielle administrative tilpasninger. Spesialisthelsetjenesten er godt i gang med både kvalitetsforbedringsarbeid og etter hvert også systematisk pasientsikkerhetsarbeid; det er stilt krav til både kvalitet og pasientsikkerhet gjennom de årlige oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene.

Kommunene driver også mange ulike kvalitetsforbedringsprosjekter; men variasjonen antas å være større. I den grad krav om systematisk kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid betyr at tjenestene må gjøre mer enn de gjør i dag, vil det også være mulig å spare ressurser – tid og ekstra utgifter – på å unngå feil. Et kjennetegn med kvalitativt gode tjenester er effektiv ressursutnyttelse, der tjenestene unngår sløsing av ressurser, er planlagt godt og der man lærer av feil. Feilbehandling i alle deler av tjenesten koster i dag svært mye penger og ressurser. Alle er tjent med å bruke ressursene på en bedre måte, slik at brukerne får tilbud av bedre kvalitet og unngår feilbehandling. Dette vil like mye gjelde omsorgstjenester som helsetjenester. Departementet mener derfor at innføring av krav om systematisk kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid heller ikke vil ha økonomiske eller administrative konsekvenser for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Forslaget om å lovfeste Helsedirektoratets rolle som faglig veileder er en lovforankring av den rollen Helsedirektoratet har i dag. Lovforankring bidrar til å tydeliggjøre rollen.

Forslag i kapittel 22 om videreføring av dagens lovregulering på utdanningsområdet vil ikke få økonomiske konsekvenser. Departementet tar sikte på utarbeide forskrift med hjemmel i ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov og lov om spesialisthelsetjenester, hvor helse- og omsorgssektorens medvirkning til undervisning og praktisk opplæring presiseres.

For å understøtte forskning om, for og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er det ulike finansieringsordninger innenfor eksisterende virkemiddelapparat. Departementet forutsetter at en eventuell medvirkning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten i forskning og deltakelse i forskningsprosjekter tilknyttet forskningsinstitusjonene, se kapittel 23, vil finansieres gjennom ordinære søknadsbaserte finansieringsordninger for forskning slik det også gjøres i dag. Disse finansieringssystemene dekker også forskningsadministrative kostnader. Dette innebærer at regulering av forskning som et medvirkningsansvar ikke vil få økonomiske konsekvenser for kommunene. Dette fordi forskning i, om og for den kommunale helse- og omsorgstjenesten fortsatt skal finansieres gjennom dagens virkemiddelapparat.

Lovregulering av medvirkning til forskning, samt at forskning kan inngå i samarbeidsavtalene mellom helseforetakene og kommunene, medfører ingen plikt for kommunen til å forske. Det innebærer heller ikke en overføring av ansvaret for forskning fra spesialisthelsetjenesten til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Reguleringen er snarere et virkemiddel for å klargjøre behovet for at kommunene må medvirke til og styrke forskning på dette tjenestenivået i samarbeid med forskningsinstitusjonene.

Forslagene i kapittel 24 om beredskapsplaner og pålegg om tjenestegjøring ved akutte situasjoner viderefører gjeldende rett. Forslagene vil dermed ikke innebære nye administrative eller økonomiske konsekvenser for kommunen.

I kapittel 25 om politiattest foreslås en videreføring av gjeldende rett med presisering av at bestemmelsen også gjelder for tjenesteytere som gjør oppdrag for kommunen uten å være ansatt enten i kommunen eller i en privat virksomhet. Departementet mener derfor at det ikke er knyttet økonomiske og administrative konsekvenser til forslaget.

I kapittel 26 fremgår det at departementet vil utrede behovet for i forskrift å fastsette at helseopplysninger i behandlingsrettet helseregister skal føres og utveksles elektronisk. Forskrifter vil også vurderes for å stille krav til funksjonskrav, standarder og sertifisering. En konkret vurdering av økonomiske og administrative konsekvenser vil gjøres i forbindelse med vurderingen av forskriftsregulering. Forslaget om at kommunene skal innrette journal- og informasjonssystemene slik at de er forsvarlige, er en videreføring og tydeliggjøring av gjeldende rett. Dette vil derfor ikke ha økonomiske eller administrative konsekvenser av betydning. Forslaget om at kommunene og helseinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten skal ta hensyn til effektiv elektronisk samhandling ved anskaffelse og videreutvikling av sine journal- og informasjonssystemer forutsetter ikke i seg selv investeringer i nye systemer eller oppgraderinger. Kommunen og spesialisthelsetjenesten må orientere seg om omforente standarder, gjøre samhandling til et viktig hensyn i anskaffelsesprosesser og ha dialog med samarbeidende virksomheter. Slike prosesser vil kunne bidra til å redusere virksomhetenes utredningsbyrde og slik underlette kommunenes og virksomhetenes arbeid.

45.4.3 Samarbeid

Lovforslagene om kommunalt samarbeid i kapittel 27 er en videreføring av gjeldende rett som ikke vil medføre økonomiske og administrative konsekvenser.

Målsettingen med forslaget om et lovpålagt lokalt avtalesystem i kapittel 28 er at avtalene skal være en hensiktsmessig ramme for samarbeidet om overføring av aktiviteter og oppbygging av økt ansvar i kommunene.

Kommuner og foretak har allerede inngått ulike samarbeidsavtaler om helsetjenester. En god del av disse avtalene oppfyller allerede kravene til avtaler i lovforslaget. Ressurser til å forberede, utforme og følge opp samarbeid inngår i utgangspunktet i virksomhetenes ordinære ansvar for planlegging og administrasjon. For de avtalepartene som må utvide avtalene, vil det kunne få økonomiske konsekvenser. Helsedirektoratet har allerede en oppfølgingsrolle knyttet til de avtalene som er inngått på frivillig basis i forbindelse med samarbeidsavtalen som er inngått mellom staten og KS. Departementet legger derfor til grunn at det ikke er behov for en ytterligere styrking av Helsedirektoratet på dette området.

45.4.4 Pasient- og brukerrettigheter

I kapittel 29 om rett til kommunale helse- og omsorgstjenester legger departementet til grunn at vilkårene for å utløse en rettighet i pasientrettighetsloven, kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven i praksis langt på vei tolkes likt. Forslaget om å erstatte dagens mer detaljerte utforming av rettigheter etter sosialtjenesteloven § 4-3 med den rettslige standarden «nødvendige helse- og omsorgstjenester» innebærer derfor en videreføring av gjeldende rett. Det er ikke ment å innebære en utvidelse eller innskrenking av den enkeltes rett til tjenester etter gjeldende sosialtjenestelov. Også når det gjelder rett til øyeblikkelig hjelp, barns rett til helsekontroll og rett til vedtak ved særlig tyngende behov, er det foreslått å videreføre den enkeltes rettigheter på dagens nivå. Departementet legger på denne bakgrunn til grunn at forslaget til rettighetsregulering viderefører gjeldende rett og at det dermed ikke vil ha administrative eller økonomiske konsekvenser.

I kapittel 30 foreslås en videreføring av pasienters prosessuelle rettigheter i helselovgivningen. For denne gruppen vil forslaget ikke medføre administrative eller prosessuelle konsekvenser. Forslaget om en felles regulering av brukernes prosessuelle rettigheter i pasientrettighetsloven innebærer en utvidelse av brukernes rettigheter sammenlignet med dagens sosialtjenestelov. Departementet viser her særlig til at reglene om samtykke og reglene om journalinnsyn vil innebære en viss utvidelse av den enkeltes prosessuelle rettigheter. Departementet legger imidlertid til grunn at de administrative og økonomiske konsekvensene knyttet til dette vil være beskjedne.

Forslagene vedrørende individuell plan i kapittel 31 innebærer i hovedsak en videreføring av gjeldende rett. Departementet legger til grunn at forslagene ikke vil medføre særlige administrative eller økonomiske konsekvenser.

Forslagene i kapittel 32 om at de koordinerende enhetene skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, samt at pasientansvarlig koordinator skal erstatte pasientansvarlig lege i spesialisthelsetjenesten, innebærer endringer i forhold til gjeldende rett. Departementet legger imidlertid til grunn at disse endringene ikke vil medføre store administrative eller økonomiske konsekvenser.

Forslaget i kapittel 33 om å lovfeste en plikt for kommunen til å sørge for pasient- og brukermedvirkning i forbindelse med utvikling av kommunens helse- og omsorgstjeneste vil delvis innebære en ny oppgave på systemnivå for kommunen. Departementet antar imidlertid at de administrative og økonomiske konsekvensene vil være beskjedne for kommunene. Det foreslås ikke lovfestet en bestemt måte å organisere pasient- og brukermedvirkning på innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det vil være opp til den enkelte kommune selv å avgjøre hvordan arbeidet skal organiseres for å sikre at representanter for pasienter og brukere blir hørt i forbindelse med utvikling av kommunens helse- og omsorgstjeneste.

45.4.5 Klage- og tilsynsordninger

I kapittel 34 redegjøres det for klageordningen. Etter sosialtjenesteloven er Fylkesmannen klageinstans, mens Helsetilsynet i fylket er klageinstans etter kommunehelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. I lovforslaget foreslås Fylkesmannen som felles klageinstans for alle tjenestene, også for spesialisthelsetjenesten. Ettersom Helsetilsynet i fylket i dag er en integrert del av fylkesmannsembetet, vil en felles klageordning ikke medføre endringer som får administrative eller økonomiske konsekvenser av betydning. Departementet legger videre til grunn at det å utvide Fylkesmannens rolle til også bli klageinstans for spesialisthelsetjenesten, heller ikke vil medføre administrative og økonomiske konsekvenser av betydning.

Det å begrense klageinstansens kompetanse til å prøve kommunens frie skjønn, vil ikke innebære økte kostnader for kommunene. Dersom klageinstansens kompetanse ikke begrenses, kan kommunenes utgifter potensielt øke fordi klageinstansen kan pålegge kommunen mer kostnadskrevende tjeneste.

Forslaget i kapittel 35 om at Fylkesmannen blir felles tilsynsmyndighet på helse- og omsorgsområdet innebærer ikke behov for organisatoriske endringer. Det vil ikke innebære økonomiske konsekvenser ettersom Helsetilsynet i fylket allerede i dag er en integrert del av Fylkesmannsembetet. Det vil være de samme ressursene som benyttes på tilsyn, uavhengig av om det er Helsetilsynet i fylket eller Fylkesmannen som er tilsynsmyndighet. Med samme begrunnelse legger departementet til grunn at det å utvide Fylkesmannens rolle til også å bli tilsynsinstans for spesialisthelsetjenesten, ikke vil medføre administrative og økonomiske konsekvenser av betydning. Overføring av tilsyn med helsetjenesten fra Helsetilsynet i fylket til Fylkesmannen kan gjøre det nødvendig med organisatoriske endringer i noen av fylkesmannsembetene, men departementet legger til grunn at disse endringene ikke vil medføre behov for økonomisk kompensasjon. En overføring av myndigheten til å gi pålegg innenfor sosialtjenestelovens område, fra Fylkesmannen til Statens helsetilsyn, vil ikke ha nevneverdige konsekvenser. Fylkesmennene gir i dag praktisk talt ingen pålegg.

45.4.6 Særregulering av enkelte grupper

Forslagene i kapittel 36 om tvang overfor personer med psykisk utviklingshemning og forslagene i kapittel 37 om særlige tiltak overfor rusmiddelmiddelavhengige, herunder tvang, videreføre gjeldende rett med enkelte mindre tilpasninger. Departementet legger til grunn at forslagene ikke har administrative eller økonomiske konsekvenser.

45.4.7 Økonomiske virkemidler og finansiering

I kapittel 38 foreslår departementet å videreføre gjeldende regler for kommunens finansieringsansvar og egenandeler.

Forslaget til regulering av økonomisk ansvarsfordeling mellom kommuner i kapittel 39 innebærer en videreføring og presisering av hovedregelen om at den kommunen der pasienten eller brukeren oppholder seg, skal være ansvarlig for å dekke utgiftene til tjenester og tiltak kommunen er ansvarlig for å yte. Den lovregulerte adgangen til å kreve refusjon bortfaller, men det kan gis nærmere regler om dette i forskrift. Det foreslås en forskriftshjemmel som gir mulighet til å videreføre dagens ordning. Departementet legger derfor til grunn at forslaget ikke vil medføre økonomiske og administrative konsekvenser. Før det eventuelt fremmes forslag til forskrift om videreføring av gjeldende adgang til å kreve refusjon, må økonomiske og administrative konsekvenser utredes nærmere.

Oppdaterte tall fra Norsk pasientregister viser at gjennomsnittlig antall utskrivningsklare liggedøgn i 2007-2009 var om lag 140.000, eller om lag 380 døgnplasser. Gitt en sats på 4000 kroner innebærer dette at om lag 560 mill. kroner overføres til kommunene fra 2012. Se omtale i kapittel 40.

En kommunal medfinansieringsmodell avgrenset til medisinske innleggelser eller behandlinger er anslått til om lag 4,2 mrd. kroner i 2010, inkludert poliklinisk virksomhet. De endelige økonomiske konsekvensene inngår i regjeringens arbeid med statsbudsjettet for 2012, herunder kommuneproposisjonen. Se omtale i kapittel 41.

Både kommunal medfinansiering og overføring av det økonomiske ansvaret for utskrivningsklare pasienter forutsetter at relevante data om spesialisthelsetjenesten gjøres tilgjengelig for kommunene og brukes om grunnlag for økonomisk oppgjør. Norsk pasientregister (NPR) er den primære kilden til styringsdata for spesialisthelsetjenesten. Det er etablert rutiner for å kvalitetssikre utbetalingene gjennom ISF-systemet. Rutinene kan utvides til å omfatte kvalitetssikring av grunnlaget for kommunal medfinansiering av somatiske behandling. Helsedirektoratet, som forvalter dagens finansieringssystemer, skal forvalte ordningen. Informasjon om aktivitetsutviklingen vil da gå fra sentrale myndigheter til kommunene, på samme måte som til spesialisthelsetjenesten i dag. Datagrunnlaget for oppgjør skal være et nasjonalt ansvar og i hovedsak ta utgangspunkt i NPR-data. Datagrunnlaget gjøres tilgjengelig for kommunene, for eksempel gjennom en nettbasert løsning hvor kommunene fortløpende kan få innsyn i og informasjon om kostnader til kommunal medfinansiering og utskrivningsklare pasienter.

Mange kommuner vil ha behov for å sikre analysekapasitet og kompetanse dersom kommunal medfinansiering skal ha ønsket effekt. Særlig for kommuner med lavt innbyggertall vil det være naturlig med kommunesamarbeid på dette området. I Danmark er det lagt til rette for automatisk betaling fra kommunene til regionene. Det er dermed ingen kostnader for kommuner og regioner forbundet med selve oppgjøret og betalingen. Den kommunale medfinansieringen er i betydelig grad håndtert som en del av den aktivitetsbaserte DRG-finansieringen. Det vil jobbes videre med å finne en betalingsordning for det kommunale finansieringsansvaret.

45.4.8 Andre temaer og forslag

Kapittel 42 omhandler meldeordning for spesialisthelsetjenesten knyttet til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. På bakgrunn av en kartlegging, anslår Statens helsetilsyn at det brukes mellom syv og åtte årsverk i Statens helsetilsyn og Helsetilsynet i fylket for å opprettholde dagens meldeordning. I tillegg har det i de siste årene blitt brukt noen ressurser for utvikling av en elektronisk meldeording innenfor departementets samlede ramme.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har anslått at deres behov for årsverk knyttet til meldeordningen i en oppstartsfase vil være i underkant av syv årsverk og noe frem i tid i underkant av ti årsverk. Beregningen av antall årsverk tar høyde for at antall meldinger tidobles sammenliknet med dagens meldeordning (fra 2000 til 20.000 meldinger i året). Dette innebærer at en overføring av meldeordningen i liten grad vil innebære et økt behov for ytterligere årsverk enn det som allerede i dag er knyttet til ordningen. Det legges videre til grunn at det ikke vil bli behov for ytterligere investeringer hos Kunnskapssenteret knyttet til den foreslåtte overføringen av oppgaver.

Da dagens situasjon er at det i de fleste Helsetilsyn i fylkene bare er små deler av et helt årsverk som brukes, vil det kun være noen få årsverk som reelt sett overføres. Disse vil være knyttet til Meldesentralen og de største fylkeskontorene. En flytting av meldeordningen fra Helsetilsynet vil således medføre noe overføring av personell, i tillegg til en omdisponering av midler fra Helsetilsynet til Kunnskapssenteret. Det legges videre til grunn at flyttingen ikke vil svekke Helsetilsynets tilsynsmessige oppfølging av spesialisthelsetjenesten. Det vises også til at Helsetilsynet har blitt tildelt ekstra ressurser i budsjettet for 2011 for å finansiere utrykningsgruppen og styrke tilsynet med spesialisthelsetjenesten. Det legges til grunn at flytting av meldeordning ikke medfører økte kostnader for helseforetakene.

Forslaget til ny § 3-3 a og endring i tilsynsloven § 2 femte ledd er en lovfesting av den prøveordningen som ble etablert 1. juni 2010 i helseforetakene og Statens helsetilsyn. Når det gjelder helseforetakene, vil dette ikke medføre økonomiske og administrative konsekvenser. Merkostnader ved etablering av utrykningsenheten er det allerede tatt høyde for i budsjettet for 2011.

Forslagene til regulering i kapittel 43 om forebygging i spesialisthelsetjenesten og folkehelsearbeid og i kapittel 44 om tildeling av avtalehjemler for lege- og psykologspesialister, anses ikke å medføre økonomiske eller administrative konsekvenser.

46 Oppfølging og evaluering av forslagene

46.1 Forskriftsarbeid

Departementets forslag til ny lov viderefører i all hovedsak de forskriftshjemlene som følger av dagens to lover. Det vil derfor være mulig også etter ny lov å regulere tjenestenes innhold, herunder blant annet kvalitets, funksjons– og kompetansekrav.

I dag er omtrent 50 forskrifter hjemlet i sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven. Mange av disse vil trolig bli videreført, men må gjennomgås og justeres i henhold til ny lov. Det må også lages helt nye forskrifter om utskrivningsklare pasienter og kommunal medfinansiering. Videre skal det gjøres endringer i fastlegeforskriften for å innføre funksjons- og kvalitetskrav i fastlegeordningen. Forslag til endringer i forskrifter og forslag til nye forskrifter vil bli sendt på høring etter at lovforslaget er behandlet og vedtatt av Stortinget. Det tas sikte på at reviderte og nye forskrifter skal tre i kraft samtidig med loven.

46.2 Evaluering

Enkelte høringsinstanser påpeker behovet for evaluering av samhandlingsreformen og lovforslaget. Mange kommuner anser at reformen bør evalueres. KS mener det bør gjennomføres «(…) en gradvis innfasing, en rekkefølgebestemmelse og følgeforskning/evaluering ved overføring av oppgaver og plikter til kommunen». Søgne kommune mener at det «(…) bør fastsettes milepeler for evaluering av effekten av reformen slik at utilsiktede virkninger kan bli korrigert raskt». Stavanger kommune påpeker «(…) viktigheten av at departementet i forkant identifiserer evalueringskriterier, d.v.s. suksessfaktorer, til bruk i evalueringen». Helse Sør-Øst RHF – Brukerutvalget viser til at «(…) reformens kompleksitet vil kreve kompetente prosessveiledere, følgeevalueringer og at erfaringer gjøres tilgjengelig for læring og forbedring». Oppland Senterparti uttaler at det er «(…) viktig at det allerede nå planlegges en evalueringsprosess slik at en tidlig kan sjekke ut om intensjonene i loven følges og at den virker etter hensikten».

Lovendringene er omfattende og omhandler grunnleggende offentlige tjenester som er nødvendige for å sikre hele befolkningens helse, trygghet og aktive deltakelse i samfunnet. Departementets forslag om ny kommunal helse- og omsorgslov innebærer en omfattende samordning av kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven.

I all hovedsak skal gjeldende rett videreføres. Likevel må kommunens personell, og særlig de som i dag ivaretar sosiale tjenester, forholde seg til et nytt regelverk. Ved lovfestingen av kommunens ansvar og oppgaver benyttes andre og til dels mer overordnede beskrivelser for å sikre større kommunal frihet til å organisere tjenestene. Profesjonsnøytralitet tilstrebes.

Mange høringsinstanser er bekymret for at disse grunnleggende endringene vil føre til et forringet tilbud i kommunene og at det blir vanskeligere for brukere og pasienter å forstå og ivareta sine rettigheter. Departementet har, som nevnt i kapittel 14 og 15, foreslått ulike tiltak for å ivareta disse forholdene.

Det vil være behov for å følge med på om tiltakene har ønsket effekt, eller om tjenestene svekkes. Særlig blir det viktig å følge med på om kommunene sørger for kvalitet og rett kompetanse i tjenestene etter at den nye loven er trådt i kraft.

Et sentralt element ved en slik evaluering vil være å avklare om en mindre profesjonsspesifikk lovregulering og mindre detaljert regulering av kommunens måte å organisere de ulike tjenestene på, medfører en nedprioritering av tidligere lovpålagte profesjonsspesifikke tjenester. Det vil videre være viktig å avklare om manglende profesjonsangivelse i loven får som konsekvens at kommunene velger å ansette personell uten nødvendig fagkompetanse i ulike deltjenester. Dersom evalueringen bekrefter en slik utvikling, vil departementet vurdere egnede tiltak.

Etter departementets oppfatning vil forskningsbasert kunnskap være en viktig del av beslutningsgrunnlaget for nasjonal implementering av samhandlingsreformen. Det er viktig at en så omfattende politisk satsing følges tett, slik at det sikres en evaluering av måloppnåelse og virkemiddelbruk, samt kartlegging og analyser av effekter av samhandlingsreformen.

Tiltak knyttet til oppfølgningen av samhandlingsreformen bør etter departementets vurdering underlegges enten følgeforskning eller forskningsbasert evaluering for å fange opp effekter av tiltakene og deres virkemidler. Dette gjelder blant annet de tiltakene som gjennomføres etter søknad over kap 761 post 21 (tilskudd til lokalmedisinske sentre, kommunesamarbeid mv.), tiltak mellom tjenestenivåene og innad i samme tjenestenivå og andre samhandlingstiltak som ikke får støtte gjennom nevnte tilskudd. Evaluering av tiltak gjennom følgeforskning eller effektevaluering vil gi departementet og tjenesten viktig og nødvendig kunnskap om de ulike tiltakene og virkemidlene, som både kan bidra til å korrigere kursen og gi et sterkere forskningsbasert kunnskapsgrunnlag. Dette vil også bidra til å sikre overføringsverdi av kunnskap som utvikles ved lokale tiltak og derved merverdi av de tiltakene som iverksettes.

Norges forskningsråd har i 2011 fått oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å starte planleggingen av en følgeevaluering av samhandlingsreformen, med sikte på at man kan iverksette en følgeevaluering av reformen fra implementering av reformen i 2012. Evalueringen vil være viktig for å vurdere effekten av ulike virkemidler, herunder juridiske, økonomiske, organisatoriske og faglige. En følgeevaluering vil både gi nyttig informasjon gjennom planperioden for den nasjonale helse- og omsorgsplanen og være et grunnlag for mulige justeringer i virkemiddelbruk.

Følgeevalueringen vil også danne grunnlag for å evaluere effekten av de endringer som gjøres i forhold til om målsettingene med reformen og nytt lovverk er oppnådd etter noe tid. Det vil eksempelvis normalt være hensiktsmessig at lover og reformer virker i noen år før det konkluderes i et evalueringsarbeid med om formålene er oppnådd. Det samme er tilfellet for samhandlingsreformen og forslaget om ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Det vil her være naturlig å undersøke eksempelvis:

  • Hvilke konsekvenser har harmoniseringen av lovverket fått for helsetjenesten og for sosialtjenesten?

  • Er det endringer i tjenestetilbudet og oppgavefordelingen mellom forvaltningsnivåene?

  • Hvordan fungerer avtaleinstituttet mellom helseforetakene og kommunene?

  • Konsekvensene av å ha profesjonsnøytral lov.

Departementet vil i planperioden (2011-2015) orientere Stortinget om dette arbeidet i de årlige budsjettene.

Til toppen
Til dokumentets forside