Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

Prop. 68 L (2016–2017)

Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten

Til innholdsfortegnelse

13 Undersøkelsesrapport

13.1 Innledning

Undersøkelsesrapporter vil være viktige for den videre oppfølgingen av undersøkelsene til undersøkelseskommisjonen. Departementet foreslår derfor en egen bestemmelse om plikten til å utarbeide undersøkelsesrapport. Videre foreslås en bestemmelse som pålegger undersøkelseskommisjonen etter anmodning å forelegge utkast til rapport for personer saken angår. Tilsvarende bestemmelser finner man i forsvarsundersøkelsesloven, jernbaneundersøkelsesloven og forskrift om offentlige undersøkelser og om varsling av trafikkulykker mv.

13.2 Utvalgets forslag

Det fremgår av utvalgets forslag til forskrift at undersøkelseskommisjonen skal utarbeide rapport når den har undersøkt en alvorlig hendelse. Rapporten skal redegjøre for hendelsesforløpet og inneholde undersøkelseskommisjonens uttalelse om årsaksforholdene. Rapporten skal også inneholde undersøkelseskommisjonens eventuelle tilrådninger om tiltak som bør treffes eller vurderes med henblikk på å hindre lignende hendelser i fremtiden.

Det foreslås videre at undersøkelseskommisjonen skal ta stilling til hvorvidt det er nødvendig å utarbeide rapport i andre tilfeller. Utvalget foreslår at det fremgår av bestemmelsen hvilke hensyn som skal vektlegges i vurderingen. Ved avgjørelsen om det skal utarbeides en rapport, og hvilket omfang rapporten skal ha, skal rapportens forventede sikkerhetsmessige verdi avveies mot forventet ressursbruk. Det skal legges vekt på hensynet til alvorlighetsgraden av hendelsen mv., dens innvirkning på pasient- og brukersikkerheten generelt og om den inngår i en serie hendelser. Avsluttes undersøkelser uten rapport, skal disse dokumenteres på annen hensiktsmessig måte. Avsluttes undersøkelser uten rapport, skal undersøkelsen dokumenteres på annen hensiktsmessig måte. Det foreslås at undersøkelseskommisjonens avgjørelser om utarbeidelse av rapport ikke kan påklages.

Rapporten skal ikke inneholde referanser til enkeltpersoners navn og adresse. Når rapport er utarbeidet, skal undersøkelseskommisjonen straks offentliggjøre rapporten, om mulig innen 12 måneder etter hendelsen fant sted. Hvis rapporten ikke er ferdig innen 12 måneder, skal undersøkelseskommisjonen gi en foreløpig status for utviklingen i undersøkelsen og de sikkerhetsspørsmål som er aktuelle i forbindelse med saken. Utvalget foreslår videre at utkast til rapporten skal etter anmodning forelegges dem saken angår med en rimelig frist for uttalelse før sluttrapporten behandles, med mindre særlige forhold tilsier at dette ikke gjøres. Retten til å få utkast til rapport forelagt gjelder bare de deler av rapporten som vedkommende på grunn av sin tilknytning til saken eller undersøkelsene har særlige forutsetninger for å uttale seg om.

Utvalget foreslår videre at undersøkelseskommisjonens avgjørelser ikke skal kunne påklages.

I utkastet til lov § 11 foreslår utvalget at Kongen i statsråd gir forskrifter om virksomheten til Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Det fremgår av bestemmelsen at Kongen blant annet kan gi forskrifter om i hvilke tilfeller undersøkelseskommisjonen skal utarbeide rapport, hvordan rapporten skal utformes, saksbehandling, forholdet til offentlighetsloven mv.

13.3 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene har ikke uttalt seg særskilt om utvalgets forslag til regulering av plikten til å utarbeide undersøkelsesrapport.

13.4 Departementets vurderinger og forslag

13.4.1 Plikt til å utarbeide rapport

Når undersøkelseskommisjonen er ferdig med sine undersøkelser bør den etter departementets vurdering sammenfatte sine funn i en rapport. Rapporten vil være et utgangspunkt for videre oppfølging og læring og vil derfor være sentral i å oppfylle formålet om å forebygge nye hendelser. Departementet er derfor enig med utvalget i at undersøkelseskommisjonen bør pålegges en plikt til å utarbeide rapport når den har undersøkt en alvorlig hendelse. Dette foreslås regulert i § 15.

Departementet har merket seg at høringsinstansene ikke særskilt har kommentert utvalgets forslag til regulering av plikten til å utarbeide undersøkelsesrapport. Hvilke krav som stilles til å utarbeide rapport vil ha innvirkning på undersøkelseskommisjonens bruk av ressurser. Departementet er derfor enig med utvalget i at undersøkelseskommisjonen i utgangspunktet bør stå fritt til å vurdere når det er nødvendig å utarbeide rapport når den har undersøkt andre forhold enn alvorlige hendelser. Etter departementets vurdering vil den foreslåtte formålsbestemmelsen gi undersøkelseskommisjonen veiledning ved avgjørelse av om det er nødvendig å utarbeide rapport. Departementet mener derfor at det i utgangspunktet ikke er behov for å regulere i loven hvilke hensynene som skal vektlegges i vurderingen av om det er bør utarbeides undersøkelsesrapport i slike tilfeller. Det foreslås imidlertid at departementet kan gi nærmere forskrifter om undersøkelseskommisjonens plikt til å utarbeide undersøkelsesrapport, se forslag til § 15 femte ledd. Bestemmelsen gir departementet også hjemmel til å regulere nærmere hvilke hensyn som skal vektlegges i vurderingen av om det skal utarbeides rapport, dersom det skulle vise seg nødvendig.

Departementet foreslår at dersom undersøkelser avsluttes uten rapport, skal disse dokumenteres på annen hensiktsmessig måte. Det vil også i slike tilfelle være et behov for å finne ut at det har vært åpnet en undersøkelsessak, hva undersøkelsen avdekket og at undersøkelsen er avsluttet.

Undersøkelseskommisjonens avgjørelser om utarbeidelse av rapport vil ikke være et enkeltvedtak som kan påklages etter forvaltningsloven, jf. forvaltningsloven § 2 første ledd bokstav b. Det vises til nærmere omtale i kapittel 7 om forholdet til forvaltningsretten. Departementet mener det derfor ikke er behov for å presisere i bestemmelsen at det ikke foreligger klageadgang.

Som nevnt over vil rapportene være sentrale i den videre oppfølgingen av hendelsene. Departementet foreslår derfor at det i loven reguleres nærmere hva rapporten skal inneholde. Det foreslås at rapporten skal redegjøre for hendelsesforløpet og inneholde undersøkelseskommisjonens uttalelse om årsaksforholdene. Rapporten skal også inneholde undersøkelseskommisjonens eventuelle tilrådninger om tiltak som bør gjennomføres eller vurderes for å hindre lignende hendelser i fremtiden. Rapporten skal ikke inneholde referanser til enkeltpersoners navn og adresse. Lignende bestemmelser finner man i forsvarsundersøkelsesloven, jernbaneundersøkelsesloven og forskrift om offentlige undersøkelser og om varsling av trafikkulykker mv.

Utvalget har i utkast til forskrift foreslått en frist for når rapporten skal være utarbeidet tilsvarende det som følger av forskrift om offentlige undersøkelser og om varsling av trafikkulykker mv. Departementet ser at det kan være viktig for å få et godt læringsutbytte at det ikke tar lang tid før en rapport foreligger. Det er derfor ønskelig med en god fremdrift i undersøkelsene og i arbeidet med rapporten. På den annen side vil de hendelsene eller forholdene som undersøkelseskommisjonen undersøker kunne variere mye. Det må derfor antas det vil være stor variasjon i hvor lang tid det tar å undersøke de ulike hendelsene. I tillegg er det ønskelig at undersøkelseskommisjonen har tilstrekkelig tid til å kunne foreta grundige undersøkelser. Departementet mener derfor det vil være uheldig å sette en tidsfrist i loven. Det foreslås imidlertid at departementet gis hjemmel til eventuelt i forskrift å sette frist for utarbeiding av undersøkelsesrapporten, dersom det er behov for slike frister for å sikre fremdriften i undersøkelsesarbeidet, se forslag til § 15 femte ledd.

Formålet med undersøkelsesrapporten er å bidra til læring og forebygging. Skal undersøkelsesrapporten ha en verdi i arbeidet med å forbedre pasient- og brukersikkerheten må rapporten brukes aktivt i forebyggingsarbeidet og følges opp. I de tilfellene det er gitt tilrådninger fra undersøkelseskommisjonen, må rette instans vurdere den nærmere oppfølgingen av tilrådningene. Undersøkelsesrapportene vil dessuten ofte gi kunnskap om forhold og årsakssammenhenger som vil ha en overføringsverdi til andre tjenesteytere og deler av helse- og omsorgstjenesten. Det er derfor viktig at også tjenesteytere og instanser i andre deler av helse- og omsorgtjenesten systematisk gjennomgår rapportene og vurderer om det kan være nødvendig å gjennomføre tiltak også på deres område. I tillegg vil undersøkelsesrapporten kunne gi pasienter, pårørende og etterlatte større innsikt i hva og hvorfor den alvorlige hendelsen oppsto. Undersøkelsesrapporten må derfor være lett tilgjengelige. Departementet foreslår på denne bakgrunn at undersøkelsesrapporten offentliggjøres når den er ferdig utarbeidet.

13.4.2 Foreleggelse av utkast til rapport

Før en rapport ferdigstilles er det hensiktsmessig at de som er berørt av hendelsen, får adgang til å lese og kommentere utkastet til rapport, med mindre det foreligger særlige forhold som tilsier at dette ikke kan gjøres.

Utvalget foreslår i utkastet til forskrift at plikten til å forelegge utkast til rapport kun gjelder dersom personer saken gjelder anmoder om å få seg forelagt utkastet. Bestemmelsen må ses i sammenheng med undersøkelseskommisjonens plikt til å underrette personer saken gjelder, så snart de iverksetter en undersøkelse, jf. forslag til § 8. Det følger av denne bestemmelsen at det blant annet skal opplyses om retten til å få seg forelagt og kommentere utkast til undersøkelsesrapport, se nærmere under punkt 10.3.4.

Departementet mener at de berørte vil bli tilstrekkelig ivaretatt ved at de får opplysning om at de har adgang til å få seg forelagt utkast til rapport. Det er derfor etter departementets vurdering ikke er nødvendig å oppstille en plikt for undersøkelseskommisjonen om å sende utkast til rapport til alle som faller inn under personkretsen i § 8. Departementet foreslår derfor at utkast til rapport skal forelegges etter anmodning. Det vises i denne forbindelse til at tilsvarende formulering også finnes i forsvarsundersøkelsesloven, jernbaneundersøkelsesloven og i forskrift om offentlige undersøkelser og om varsling av trafikkulykker mv.

For å sikre fremgang i undersøkelsesarbeidet, foreslår departementet at undersøkelseskommisjonen kan sette en rimelig frist for å gi tilbakemelding på utkastet til rapport.

Retten til å få seg forelagt utkastet til rapport gjelder bare de delene av rapporten som vedkommende på grunn av sin tilknytning til saken eller undersøkelsen har særlig forutsetninger for å uttale seg om. Dette innebærer at den berørte ikke vil ha rett til å gjøre seg kjent med hele utkastet til rapport. Undersøkelseskommisjonen må utvise skjønnsomhet ved avgjørelsen av hva vedkommende skal gjøres kjent med og hindre at det oppstår unødvendig usikkerhet hos den som anmoder om å se utkastet.

Departementet foreslår at det gjøres unntak fra plikten i de tilfellene det foreligger særlige forhold som tilsier at foreleggelse av utkastet ikke bør gjøres. Unntaket for særlige forhold kan i prinsippet anvendes generelt, slik at utkastet ikke sendes til noen, for eksempel fordi det inntrer særlige forhold som gjør at det ikke er tid til slik foreleggelse. Mer praktisk er det at utkastet ikke sendes til en eller flere bestemte personer på grunn av særlige forhold. Et særlig forhold kan være at de delene av rapporten som vedkommende i utgangspunktet har rett til å få seg forelagt, vil gi et klart misvisende eller ufullstendig bilde av saken. Unntaket må brukes med forsiktighet.

Undersøkelseskommisjonens avgjørelser om å gjøre unntak fra plikten til å forelegge utkastet til rapport, vil ikke være et enkeltvedtak, jf. forvaltningsloven § 2 første ledd bokstav b. Det vil dermed heller ikke foreligge klageadgang etter forvaltningsloven. Departementet mener det derfor ikke er behov for å presisere dette i bestemmelsen.

Til toppen
Til dokumentets forside