Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

Prop. 68 L (2016–2017)

Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten

Til innholdsfortegnelse

4 Ordninger i andre land

4.1 Generelt

Sverige, Finland og Nederland har undersøkelseskommisjoner som primært undersøker transportulykker tilsvarende Statens havarikommisjon for transport i Norge, men som også kan undersøke andre typer hendelser, blant annet hendelser knyttet til helse- og omsorgstjenester.

Ingen av landene har innført en plikt til å varsle kommisjonen om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten.

Den danske havarikommisjonen undersøker bare hendelser innen luftfart og jernbane. Det er ikke etter det departementet er kjent med, planlagt en kommisjon som kan undersøke hendelser i helse- og omsorgstjenesten eller innlemmelse av dette i havarikommisjonens arbeidsområde i Danmark.

I Storbritannia ble det i 2016 etablert en enhet under NHS Improvement som ledes av en oppnevnt Chief Investigator og som skal undersøke hendelser eller ulykker som antas å utgjøre en fare for pasientsikkerheten.

4.2 Sverige

«Lag (1990:712) om undersökning av olyckor» og «Förordning (1990:717) om undersökning av olyckor» regulerer virksomhetens til Statens haverikommission (SHK) i Sverige. SHK er en uavhengig myndighet og undersøkelsene foretatt av SHK tar ikke sikte på å fastlegge sivil- eller strafferettslig ansvar.

Loven gjelder ikke bare undersøkelser av ulykker og hendelser i transportsektoren, men også andre typer alvorlige ulykker og hendelser i samfunnet. Siden 1990 har SHK i tillegg til luftfart hatt myndighet til å utrede ulykker mv. i de andre transportsektorene samt alle andre typer ulykker og nesten-ulykker. SHK har blant annet utredet en del branner. Når det gjelder saker som ikke gjelder transport, skal SHK undersøke hendelser hvor flere mennesker har omkommet eller blitt alvorlig skadet eller som har ført til omfattende skader på eiendom eller miljøet, eller hvor det var alvorlig fare for en slik alvorlig ulykke.

Undersøkelse er bare påkrevet dersom SHK vurderer at utredningen kan føre til betydelige sikkerhetsgevinster. Mindre alvorlige hendelser kan undersøkes dersom sikkerhetshensyn tilsier det. Det er SHK selv som avgjør hvilke saker som skal utredes. Det er ikke innført plikt til å varsle SHK for andre sektorer enn transport. Det utredes få saker i kategorien veitrafikk og andre ulykker og hendelser. I tillegg til veitrafikkulykker har blant annet noen branner og ras vært undersøkt.

SHK har foretatt én undersøkelse knyttet til helsetjenester. I februar 2011 besluttet SHK å utrede et dødsfall som fant sted i oktober 2010 ved hjerteklinikken ved Karolinska sjukhuset i Stockholm. SHK ble kjent med saken gjennom media. På bakgrunn av informasjon om et ikke ubetydelig antall alvorlige hendelser i helsetjenesten, hadde SHK over noe tid vurdert å utrede en sak knyttet til helsetjenester.

SHK foretok forundersøkelser med tanke på om det skulle iverksettes utredning, og kom til at saken inneholdt elementer som tilsa utredning av sikkerhetsmessige grunner selv om det ikke var flere døde. Saken berørte organisatoriske spørsmål, rutiner, medisinsk-teknisk utstyr mv. og fant sted ved et stort sykehus med mye personell involvert. I tillegg til utredningsgruppen ved SHK som besto av en leder, en utredningsleder og en utreder med kompetanse innen atferdsvitenskap, trakk man i denne saken inn eksterne eksperter i MTO (Menneske – Teknikk – Organisasjon), medisinsk teknikk, kardiologi og akuttmedisin.

Rapporten forelå høsten 2013. Undersøkelsen avdekket at det var flere forhold som virket inn på hendelsesforløpet. Det ble avdekket mangler i ledelsen og styringen av virksomheten. Den manglende styringen og ledelsen med virksomheten førte til usikkerhet og bidro til at det oppstod mangler i blant annet kommunikasjonen mellom personellet, hvordan personellet tok hånd om satelittpasienter, rutiner og håndtering av hjerteovervåkningsutstyret og helsepersonellets overvåking av pasienten. Dette førte til at helsepersonellet ikke ble oppmerksomme på pasientens hjertestopp.

SHK rettet anbefalinger til Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Läkemedelsverket og Arbetsmiljöverket. Det er ikke senere gjennomført eller startet nye utredninger i helsesektoren. Riksrevisionen har i en rapport i 2015 om pasientsikkerhet blant annet anbefalt at regjeringen sørger for at det gjennomføres grundige utredninger av prinsipielt viktige hendelser i helse- og omsorgstjenesten for å fremme økt læring hos tjenesteyterne samtidig som det kan være til nytte også for tilsynsmyndighetene. SHKs utredning nevnes som et godt eksempel på en slik utredning, samtidig som det påpekes at SHK normalt ikke utreder alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten.

4.3 Finland

Olycksutredningscentralen (OUC) er en uavhengig myndighet som er regulert i egen lov. «Lag (525/2011) om säkerhetsutredning av olyckor och vissa andra händelser». Loven omfatter ulykker og nestenulykker innen luftfart, jernbanetrafikk, sjøfart samt «andra olyckor och tillbud». Dessuten omfattes «exceptionella händelser» som ikke skyldes ulykke, men som har ført til død eller har truet eller skadet samfunnsmessige basisfunksjoner. Det er regjeringen som beslutter utredning av «exceptionella händelser». OUC har plikt til å utrede «stor olycka» definert som «olyckor som bör anses särskilt allvarliga på grund av antalet döda eller skadade eller på grund av omfattningen av skador på miljön, egendom eller förmögenhet eller på grund av olyckans art». To slike saker er utredet, en veitrafikkulykke der 23 personer omkom og tsunamien i Asia 2004 der 179 finner omkom. Bortsett fra slike store ulykker er det OUC selv som avgjør om det skal foretas utredning i kategorien «andra olyckor och tillbud» og hvor grundig saken skal utredes, eventuelt etter en forundersøkelse. Utredning gjennomføres dersom det er behov for det ut fra lovens formål om å øke den allmenne sikkerheten, forebygge ulykker og nesten-ulykker og forhindre skader ved ulykker. Det er angitt momenter som skal tas i betraktning, slik som ulykkens alvorlighetsgrad og art, hvor hyppig tilsvarende ulykker skjer, om noen har begjært utredning, om en utredning kan gi betydningsfull sikkerhetskunnskap, om ulykken har forårsaket fare for flere personer samtidig, og om noen annen aktør utreder ulykken.

Kategorien «andra olyckor och tillbud» omfatter blant annet veitrafikkulykker, men også en rekke andre typer hendelser er blitt utredet, slik som brann, bygninger som har rast sammen, vannforurensning og naturkatastrofer. Blant annet ble en brann på et sykehus i 2007 utredet. OUC har også foretatt noen temautredninger. En av disse gjaldt dødsfall blant barn av andre grunner enn sykdom. Det er ikke utredet noen saker som gjelder alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, men OUC vil kunne velge å gjøre det. Flere myndigheter har varslingsplikt til OUC, herunder trafikkmyndigheter, redningsmyndigheter, regionförvaltningsverket og andre sikkerhetsovervåkende myndigheter på sine områder. Det er ikke innført varslingsplikt i helse- og omsorgstjenesten.

4.4 Nederland

Dutch Safety Board (DSB) er en uavhengig myndighet som kan undersøke hendelser innenfor flere samfunnssektorer, også helsefeltet. Transportulykker utgjør hoveddelen av undersøkelsene. Det er DSBs styre som bestemmer hvilke hendelser som skal undersøkes, med unntak av visse transportulykker som må undersøkes.

Det er ingen varslingsplikt i helse- og omsorgstjenesten. DSB har gjennomført åtte undersøkelser som har med helsefeltet å gjøre, blant annet noen hendelser som gjaldt mattrygghet og brann i helseinstitusjon. Tre av undersøkelsene faller innenfor pasientsikkerhetsfeltet, og to av disse gjaldt serier av hendelser.

Den ene pasientsikkerhetsrelaterte undersøkelsen omhandlet fedmeoperasjoner som førte til skader eller hadde dødelig utfall. DSB bestemte seg for å undersøke hendelsene på bakgrunn av informasjon i media. I rapporten vurderes i hvilken grad og hvordan relevante aktører i og utenfor sykehuset hadde forholdt seg til pasientsikkerhet under innføring og utvikling av fedmeoperasjoner som behandlingstilbud ved sykehuset. Introduksjonen og utviklingen av denne typen kirurgi skjedde uten klar ledelse, og det var én kirurg ved sykehuset som hadde hele ansvaret for operasjonene uten støtte fra andre aktører ved sykehuset. Rapporten ble offentliggjort i 2011. DSB rettet anbefalinger til sykehuset, helseforsikringsselskapet, departementet og organisasjoner for sykehus og helseforsikringsselskaper.

Den andre saken gjaldt høy dødelighet ved et lite sykehus. Bakgrunnen for denne undersøkelsen var følgende: Det nederlandske helsetilsynet (IGZ) bestemte å suspendere autorisasjonen til fire kardiologer ved sykehuset på grunn av høy dødelighet blant sykehusets pasienter. Kardiologene ble anklaget for å ha stilt feilaktige diagnoser, ha tatt for raske beslutninger om at pasienter ikke lenger kunne motta behandling og ha forskrevet morfin til døende pasienter uten å følge gjeldende prosedyrer. DSB bestemte seg for å undersøke hendelsene ved dette sykehuset da hendelsene reiste samfunnsspørsmål knyttet til bruken av morfin og palliativ omsorg ved livets slutt. I tillegg reiste hendelsen spørsmål om pasientsikkerheten og akkrediteringen av sykehuset.

Undersøkelsen ble påbegynt i januar 2013 og avsluttet i desember samme år. Undersøkelsene viste at kardiologene jobbet hver for seg og samarbeidet lite med annet helsepersonell. De hadde ansvar for et høyt antall polikliniske pasientene og et sterkt tidspress. Hovedfokuset var derfor rettet mot de polikliniske pasientene. Det ble derfor brukt relativt lite tid på oppfølgingen av pasienter som var innlagt på sykehuset. DBS konkluderte med at det forelå faglig svikt på flere områder. Som gruppe reflekterte kardiologene lite på deres egne handlinger og journalføringen var dårlig. Det ble i rapporten pekt på at palliativ omsorg ved livets slutt er sammensatt og at det stilles særlig krav til blant annet kommunikasjon med pasient og pårørende. Prosedyrer som å konferere kolleger, få en vurdering fra andre spesialister, god kommunikasjon med pasient og pårørende samt dokumentasjon av slik kommunikasjon, ble ikke fulgt opp. Manglende kommunikasjon skapte usikkerhet hos pasienter og pårørende. Det ble konkludert med at behandlingen ikke var forsvarlig og oppdatert. Manglende knyttet seg ikke bare til manglende kommunikasjon, men også til hvordan morfin tildeling ble administrert og til organiseringen av den tverrfaglige omsorgen for døende pasienter. DBS mente at manglene ville føre til uklare grenser mellom behandling av symptomer, smertelindring og dødshjelp og derved skape usikkerhet for pasienter og pårørende om motivene til legene. Sykehuset led at betydelige samarbeids- og ledelsesproblemer. Bakgrunnen for forholdene var blant annet et spent forhold mellom det medisinske personellet og ledelsen i sykehuset grunnet et stort fokus på produksjon. Det var videre vanskelig å få til varige forbedringer av kvaliteten som gikk på tvers av finansieringen av sykehuset. På bakgrunn av undersøkelsen ble det gitt anbefalinger til KNMG (the Royal Dutch Medical Association), NVZ (the Dutch Hospital Association), NVVC (the Netherlands Society of Cadiology) og NIAZ (the Dutch Accreditation Institute in Health Care).

4.5 England

Det har vært gjennomført offentlige ad hoc granskinger av flere store sakskomplekser i helse- og omsorgstjenestene i England. Granskingen av en omfattende systemsvikt i Mid Staffordshire NHS Foundation Trust i 2008 avdekket mangelfull omsorg og behandling av pasienter. Rapporten forelå i mars 2009. Det var høye dødelighetsrater og en kultur som tolererte dårlige behandlingsstandarder. Pasienter ble ikke lyttet til, og helsepersonell våget ikke å si fra om uforsvarlige forhold. En rekke ulike instanser som burde ha avdekket den omfattende svikten, evnet ikke dette og ansvarsfragmenteringen ble trukket fram i granskingen. Rapporten inneholder en lang rekke anbefalinger til ulike instanser, både tjenesteytere og helsemyndigheter mv. Granskingen kostet 13 millioner britiske pund. Det gjøres omfattende arbeid for å følge opp anbefalingene, blant annet er det iverksatt betydelige reformer i organiseringen av helsemyndigheten.

I juli 2015 besluttet regjeringen å opprette et fast uavhengig undersøkelsesorgan for pasientsikkerhet. Parlamentskomiteen som anmodet om at det skulle opprettes et organ, foreslo at den skal være et ressurssenter med ekspertise i gransking av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, som kan fremme god undersøkelsespraksis med tanke på tjenesteyternes egen gjennomgang av hendelser. I tillegg skal det undersøke noen utvalgte saker ved behov, eventuelt etter nærmere fastsatte kriterier. Det ble oppnevnt en ekspertgruppe som har kommet med anbefalinger om virkeområde og hvordan organet skal organiseres mv. I deres rapport ble det understreket at formålet med det nye organet er å frembringe læring og bidra til forbedringer i pasientsikkerheten. Health Safety Investigation Branch (HSIB) ble etablert 1. april 2016 som en organisatorisk enhet under NHS Improvement.

Det er fastsatt forskrifter for virksomheten til HSIB. Det fremgår av disse at HSIB skal bidra til kontinuerlig forbedring av kvaliteten på helsetjenester.

HSIB skal undersøke hendelser eller ulykker som synes å utgjøre fare for pasientsikkerheten. Som eksempler på farer fremheves sikkerhetsrisiko knyttet til gjentagende eller vanlige hendelser som det er mulig å forebygge, sikkerhetsrisiko som indikerer systemfeil som har vesentlig påvirkning i flere sammenhenger. Sikkerhetsrisiko kan også være knyttet til nye former for skade eller hittil ukjente former for skade.

Det er ikke en oppgave for HSIB å fordele skyld eller ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig ansvar. Det skal være åpenhet og transparens om valg av saker og om prosessen under arbeidet med å undersøke saker. HSIB skal sikres en uavhengig stilling i forhold til andre aktiviteter som gjøres i NHS og andre forhold som kan påvirke uavhengigheten til enheten.

Under ledelse av en Chief Investigator, skal det etableres et team som skal ha kapasitet til å undersøke omtrent 30 saker per år og som har et årlig budsjett på 3,6 millioner britiske pund. HSIB skal senest være i virksomhet fra 1. april 2017.

Til toppen
Til dokumentets forside