5 Eksisterende ordninger
5.1 Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn
Statens helsetilsyn fikk i 2010 i oppdrag fra departementet å etablere en utrykningsgruppe som en prøveordning for to år. Utrykningsgruppen skulle sikre raskere og bedre tilsynsmessig oppfølging av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Helseforetakene og virksomheter som de har avtale med, ble samtidig pålagt varslingsplikt direkte til Statens helsetilsyn. I 2012 ble det foretatt en evaluering av ordningen. Konklusjonen ved evalueringen var at etableringen av utrykningsgruppen i all hovedsak var blitt positivt mottatt av helsepersonell, lokal ledelse i helseinstitusjonene, personell i utrykningsgruppen og Statens helsetilsyn.
Evalueringsgruppen gjennomførte intervjuer med pårørende som representerte tre ulike saker. Kontakten med dem ble etablert etter råd fra Statens helsetilsyn. Det fremgår av rapporten at «[u]trykningsgruppens medlemmer rapporterer også positive erfaringer med kontakten med pårørende, mens de pårørende evalueringsgruppen har vært i kontakt med, rapporterer mer blandede erfaringer.» Evalueringsgruppen uttaler at tre intervjuer er et lite materiale og at det ikke kan generaliseres på grunnlag av disse resultatene. Det pekes imidlertid på at det som styrker funn og konklusjoner, er at de budskapene som de pårørende kom med, omhandler de samme forholdene/oppfatningene. I rapporten konkluderes det med at utrykningsgruppen kan bidra til økt pasientsikkerhet og at utrykningsgruppens aktivitet derfor bør videreføres.
Varslingsplikten ble lovfestet fra 1. januar 2012. Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a har helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak plikt til straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Fra samme tidspunkt ble Statens helsetilsyn i helsetilsynsloven § 2 sjette ledd pålagt en plikt til snarest mulig å foreta stedlig tilsyn dersom dette er nødvendig for at tilsynssaken skal bli tilstrekkelig opplyst.
Departementet påla deretter i brev av 28. juni 2013 Statens helsetilsyn å etablere en permanent undersøkelsesenhet.
Utrykningsgruppen kalles nå undersøkelsesenheten og er en avdeling i Statens helsetilsyn med 13 årsverk (per 1. januar 2017) som har oppgaver knyttet til varselordningen. I enheten er det både jurister, leger, sykepleiere og annet helsepersonell. I tillegg trekkes andre ansatte i Statens helsetilsyn inn i sakene ved behov.
Det er undersøkelsesenheten som mottar og behandler varslene som kommer inn. Antall varsler har vært jevnt stigende siden ordningen ble innført. I 2015 og 2016 kom det henholdsvis 501 og 587 varsler. Alle varslene blir vurdert i undersøkelsesenheten etter at det er innhentet opplysninger fra sykehuset av helsepersonell med relevant fagkompetanse. Oppfølging av varselet blir deretter drøftet med den fylkesmannen som har tilsynsansvaret for det aktuelle helseforetaket/sykehuset. Den videre oppfølgingen deles inn i fire kategorier:
Avsluttet etter innledende undersøkelser: I de hendelsene der undersøkelsesenheten i samråd med fylkesmannen ikke finner tegn til svikt og grunnlag for oppfølging etter innhentet informasjon og vurdering, avsluttes saken.
Videre tilsynsmessig oppfølging hos fylkesmannen: I de hendelsene der det fremkommer opplysninger som tyder på svikt i helsehjelpen eller organiseringen av denne, men det er ikke påkrevd med stedlig tilsyn for å få saken tilstrekkelig opplyst, overføres saken til fylkesmannen for videre tilsynsmessig oppfølging.
Anmodning om redegjørelse/egenvurdering: I en del hendelser finner undersøkelsesenheten i samråd med fylkesmannen ikke tegn til alvorlig svikt etter innhentet informasjon og vurdering, men det foreligger informasjon som tilsier at det kan være risiko for at tilsvarende hendelser kan ramme pasienter, dersom helseforetaket ikke iverksetter nødvendige tiltak. I slike saker anmoder tilsynsmyndighetene helseforetaket selv om å stå for oppfølgingen av hendelsen og ber dem gjøre en hendelses- og årsaksanalyse. Det stilles konkrete og generelle spørsmål til helseforetaket og det bes om en skriftlig tilbakemelding. Saken følges videre opp til den anses tilstrekkelig undersøkt og at Statens helsetilsyn har vurdert at helseforetaket har igangsatt nødvendige tiltak.
Stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn: I de mest kompliserte hendelsene der kriteriene for stedlig tilsyn er oppfylt, blant annet ved at hendelsesforløpet er dårlig opplyst, det er mange involverte og det er mistanke om alvorlig svikt, gjennomføres stedlig tilsyn i helseforetaket. Etter tilsynet utarbeides en rapport som oversendes helseforetaket. Saken følges opp, eventuelt i samarbeid med fylkesmannen, til de påpekte lovbruddene/uforsvarlige forholdene er rettet opp.
Statens helsetilsyn har i perioden 2010–2016 mottatt til sammen 2359 varsler, og det er gjennomført 86 stedlige tilsyn på bakgrunn av varsler i denne perioden. I tillegg er det utført to store stedlige tilsyn på alvorlige hendelser som ikke ble varslet. Dette innebærer at 4 % av varslene i hele perioden er fulgt opp som stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn.
Ved de stedlige tilsynene kartlegges hendelsesforløpet og de relevante organisatoriske forholdene som har hatt betydning for at den alvorlige hendelsene kunne skje. Undersøkelsene foretas ved gjennomgang av tilgjengelig dokumentasjon, strukturerte intervjuer med involvert helsepersonell og ledere på ulike nivå, befaring, rekonstruksjon, undersøkelse av utstyr mv. Pasienter og pårørende tilbys samtale og deres innspill er ofte verdifulle bidrag i opplysning av saken. Deretter analyseres saken med tanke på å identifisere årsakssammenhenger og bakenforliggende risiko for at tilsvarende hendelser kan skje igjen. Statens helsetilsyn sine erfaringer er at grundige undersøkelser og analyser av disse sakene er nødvendig for å få et korrekt bilde av hendelsen og sammenhengen mellom hendelsen og virksomhetens risikostyring. Dette danner grunnlaget for vurderingene av ansvaret til virksomhetens ledelse og involvert helsepersonell og om kravene i helselovgivningen er overholdt. I rapportene etter stedlig tilsyn vil sentrale spørsmål være om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, om virksomheten var forsvarlig organisert, om virksomheten har identifisert og iverksatt risikoreduserende tiltak og om pasienter og pårørende er ivaretatt og informert i tråd med myndighetskravene.
I 2015 ble 55 prosent av varslene avsluttet etter at innledende undersøkelser var foretatt (kategori 1). I 34 % av varslene ble varselet fulgt opp av fylkesmannen (kategori 2). Det ble i 7 % av varslene anmodet om redegjørelse fra helseforetaket (kategori 3). I 3 % av alle varslene ble det foretatt stedlig tilsyn, det vil si i 13 saker (kategori 4). I tillegg ble det gjennomført to stedlige tilsyn på bakgrunn av tilsynssaker.
Halvparten av varslene var i 2015 fra enheter i somatisk spesialisthelsetjeneste og halvparten varslene fra enheter i psykisk helsevern/tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser (TSB).
67 prosent av varslene i 2015 gjaldt dødsfall, mens 19 prosent av varslene gjaldt betydelig skade og 10 prosent gjaldt forhold som kunne ha ført til betydelig skade.
Etter stedlig undersøkelse er målet at endelig rapport skal være avsluttet innen seks måneder fra gjennomføring av den stedlige undersøkelsen. I 2015 ble 13 endelige rapporter etter stedlige undersøkelse ferdige. Bare i én sak var den endelige rapporten ferdig innen seks måneder. I 2015 ble det avsluttet seks saker som var eldre enn ett år. I 2014 ble det gjennomført 20 stedlige tilsyn og etterarbeidet med disse sakene, utskiftninger av saksbehandlere, store ressurskrevende saker og en økning i antall varsler har tatt mye ressurser og ført til lang saksbehandlingstid. Det er imidlertid igangsatt tiltak for å bedre saksbehandlingsflyten og gi kortere saksbehandlingstid. I 2016 ble 14 endelige rapporter etter stedlig undersøkelse ferdigstilt.
Statens helsetilsyn har publisert en rekke tilsynsrapporter i anonymisert versjon på sine nettsider. Det gis årlig ut oppsummeringsrapporter om erfaringer fra undersøkelsesenhetens arbeid.
5.2 Statens havarikommisjon for transport
I NOU 2015: 11 Med åpne kort har utvalget i sitt utkastet til regelverk i stor grad bygget på regelverk som gjelder for Statens havarikommisjon for transport. Kjennskap til hvordan Statens havarikommisjon for transport er juridisk og organisatorisk bygget opp er derfor viktig som bakgrunn for forslagene fra utvalget og departementet.
Statens havarikommisjon for transport er en fast uavhengig undersøkelseskommisjon for transportulykker. Virksomheten omfattet lenge bare luftfart, men har i løpet av de siste 15 årene blitt utvidet til også å omfatte jernbane, veitrafikk og sjøfart.
Fram til slutten av 1980-årene ble luftfartsulykker undersøkt av ad hoc-kommisjoner. Denne virksomheten ble administrert av Forsvarsdepartementet. Det ble etablert en fast havarikommisjon for luftfartsulykker fra 1. januar 1989 som ble lagt til Samferdselsdepartementet. Kommisjonen ble egen etat under samme departement fra 1. juli 1999. Virksomheten innen luftfart reguleres i stor grad av internasjonale avtaler og regelverk. Kommisjonen skal undersøke luftfartsulykker og alvorlige luftfartshendelser. Andre luftfartshendelser skal undersøkes i den grad dette antas å kunne gi ny kunnskap som kan brukes til å forebygge luftfartsulykker.
I 2002 ble havarikommisjonens oppgaver utvidet til å gjelde jernbane, noe som også omfatter sporvei, tunnelbane o.l. Jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser skal undersøkes. I 2005 ble kommisjonens mandat utvidet til også å omfatte veitrafikk. I første rekke undersøkes alvorlige ulykker med tunge kjøretøy eller busser, ulykker som skjer i tunnel eller involverer farlig gods, men også andre ulykker kan undersøkes. Statens havarikommisjon for transport avgjør selv hvilke veitrafikkulykker som skal undersøkes. I 2008 ble sjøfart innlemmet i havarikommisjonens ansvarsområde, og dette erstattet tidligere ordninger med sjøforklaringer og Den faste undersøkelseskommisjonen for visse ulykker innen fiskeflåten. Det skal foretas undersøkelse av alle svært alvorlige sjøulykker med norske skip og utenlandske skip i norske farvann. Havarikommisjonen kan også undersøke andre ulykker, herunder ulykker med fritidsfartøy, dersom klarlegging av årsaksforholdene kan bidra til økt sikkerhet til sjøs. Oppgavene og myndigheten til havarikommisjonen og andre instansers varslingsplikt til kommisjonen mv. er regulert i regelverk som gjelder for de ulike transportformene. Det er også gitt en instruks for havarikommisjonen hvor formålet er angitt slik:
«Statens havarikommisjon for transport skal undersøke ulykker og alvorlige hendelser innenfor luftfarts-, jernbane-, veg- og sjøfartssektoren. Formålet med undersøkelsene er å utrede forhold som antas å ha betydning for forebygging av transportulykker. Statens havarikommisjon for transport skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. Statens havarikommisjon for transport avgjør selv omfanget av de undersøkelser som skal foretas, herunder vurdere undersøkelsens forventede sikkerhetsmessige verdi med hensyn til nødvendige ressurser.»
Undersøkelsene har som formål å klarlegge hendelsesforløp og årsaksforhold, samt utrede forhold av betydning for å forebygge ulykker og hendelser for å forbedre sikkerheten. Statens havarikommisjon for transport er et eget forvaltningsorgan under Samferdselsdepartementet som i faglig sammenheng er uavhengig. Havarikommisjonen rapporterer til Samferdselsdepartementet.
Havarikommisjonen hadde 47 ansatte i 2015. Kommisjonen ledes av en direktør og er organisert i seks avdelinger: fagstab (4 medarbeidere), administrasjon (10 medarbeidere), luftfartsavdelingen (1 avdelingsdirektør, 7 havariinspektører), jernbaneavdelingen (1 avdelingsdirektør, 5 havariinspektører), veitrafikkavdelingen (1 avdelingsdirektør, 6 havariinspektører) og sjøfartsavdelingen (1 avdelingsdirektør, 10 havariinspektører).
I 2015 utga Statens havarikommisjon for transport 37 rapporter med til sammen 35 sikkerhetstilrådinger. Ved utgangen av 2015 hadde Statens havarikommisjon for transport totalt 42 pågående undersøkelser. Tilsvarende tall for 2014 var 35 rapporter med til sammen 34 sikkerhetstilrådinger og om lag 40 pågående undersøkelser. Budsjettet for 2015 var på ca. 66,6 millioner kroner, og forbruket var ca. 64,5 millioner kroner. Utbetalinger til lønn og sosiale utgifter utgjorde ca. 42,3 millioner kroner.
Havarikommisjonens transportavdelinger er bemannet med havariinspektører som har i oppgave å undersøke innmeldte ulykker. Dette er personer med bakgrunn fra de respektive avdelingers trafikkgren og med spesialutdanning innen ulykkesundersøkelse. Avdelingene har representanter med forskjellig fagbakgrunn innen trafikkområdet. For eksempel har luftfartsavdelingen flyger, flygeleder, avioniker og tekniker. Fagstaben bistår med kompetanse på områder som juss, arbeidsmiljø, psykologi og risikostyring.
Arbeidsmetodene til de fire avdelingene er alle utviklet med utgangspunkt i luftfartsavdelingen. Derfor beskrives kun luftfartsavdelingens metoder videre.
Det er lovregulert hvem som har varslingsplikt og hvem som skal varsles ved ulykker og hendelser. Statens havarikommisjon for transport har 24-timers beredskapsvakt. Hver transportavdeling har en vakthavende havariinspektør som mottar telefonisk varsling om at en ulykke eller hendelse har funnet sted. I tillegg mottar Statens havarikommisjon for transport elektronisk melding fra fartøysjef/operatør/politi. Varsel om luftfartsulykker og alvorlige hendelser sendes både til Luftfartstilsynet og til Statens havarikommisjon for transport, mens varsel om andre hendelser (ikke alvorlige) bare sendes til Luftfartstilsynet.
Statens havarikommisjon for transport avgjør, avhengig av sakens natur, om saken skal undersøkes, og om den eventuelt skal overlates til en annen instans, for eksempel Luftfartstilsynet, politi eller Arbeidstilsynet. Hvis saken skal undersøkes, oppnevner Statens havarikommisjon for transport en havariundersøkelsesleder. Utrykning til havaristedet og oppnevnelse av eksterne ressurspersoner skjer ved behov. Statens havarikommisjon for transport orienterer berørte om at undersøkelse iverksettes. Berørte i denne sammenheng kan være flyselskap, flygere, luftfartstilsynet, forsikringsselskap, flyfabrikk og pårørende. Undersøkelsen omfatter blant annet:
kartlegging av de faktiske forhold
sikkerhetsundersøkelse (den prosess der kommisjonen ser på regelverket operasjonen flygingen) skal operere etter, og om det er avvik i forhold til dette)
vurdering av behov for sikkerhetstilrådinger
Statens havarikommisjon for transport gjennomgår, analyserer og bearbeider innhentede opplysninger, og utarbeider og sender utkast til rapport om ulykke/hendelse til berørte instanser for gjennomsyn. Havarikommisjonen mottar merknader og justerer eventuelt rapporten før den avgis. Rapporten legges ut på internett. Sikkerhetstilrådingene sender Statens havarikommisjon for transport til Samferdselsdepartementet som påser at disse fremmes til rette instanser som tilsyn, relevante organisasjoner, Avinor mv. Statens havarikommisjon for transport mottar brev fra Samferdselsdepartementet to ganger i året vedrørende status for lukking av sikkerhetstilrådingene.