Del 3
Helsetjenesten: forebygge mer for å reparere mindre

9 Helsetjenestens bidrag i folkehelsearbeidet

«Mulighetene helsetjenesten har for å hente gevinst ut av forebyggende arbeid er slå langt ikke utnyttet godt nok. På mange områder kan det forebygges mer for å reparere mindre.»

9.1 Fra piller til grønn resept

Fordi helsetjenesten gjennom fastlegeordningen dekker det aller meste av befolkningen, vil den også nå fram til de gruppene som er sosialt svakest stilt. Dette er mennesker som både har flest helseproblemer og som det er vanskelig å nå gjennom andre kanaler - for eksempel tradisjonell helseinformasjon. Fastlegene er derfor sentrale aktører for å motivere til en sunnere livsstil.

Vi vet at livsstilstiltak som fysisk aktivitet, kostveiledning og røykeavvenning kan være et alternativ eller supplement til medikamentell behandling av diagnosegrupper som høyt blodtrykk, høyt kolesterol og diabetes type 2. Likevel antyder utviklingen i omsetningen av legemidler på kolesterol- og blodtrykksområdet at leger først og fremst velger medikamenter framfor livsstilstiltak i møtet med pasienten. Det er derfor en utfordring å dreie fokus fra medikamentell behandling til livsstilstiltak og egeninnsats som et «første valg».

Legenes valg av behandling i det enkelte tilfellet vil ofte være basert på eget faglig skjønn. Årsaker til økt forskrivning av medikamenter kan imidlertid være for dårlig tilgang til oppdatert kunnskap om livsstilstiltak som et alternativ eller supplement til medikamentell behandling. Andre årsaker kan være en offensiv legemiddelindustri og pasientenes forventninger om behandling ved hjelp av medikamenter. Det er også slik at legene har svake økonomiske insentiver for å drive livs­stilsveiledning. Dessuten vil det å skrive ut resept på medikamenter være mindre tidkrevende både for legen og pasienten. Det er behov for å utrede nærmere potensialet for å kunne redusere medikamentbruken.

Dagens takstsystem

Takstsystemet for leger omhandler undersøkelse og behandling ved sykdom eller mistanke om sykdom. Tiltak for å redusere risikoen for en bestemt sykdom for pasienter som har høy risiko, inngår imidlertid også under trygdens behandlingsbegrep. Konkrete eksempler på dette er medikamentell behandling med blodtrykk- og kolesterolsenkende legemidler for høyrisikopasienter.

Ved takstoppgjøret i 1999 ble det innført en takst for røykeavvenning. Taksten kan bare benyttes der røykeavvenning er et ledd i behandling av sykdom herunder høyt kolesterol og høyt blodtrykk. Den kan ikke brukes som et generelt forebyggende tiltak. Dette er en stimuleringstakst som utløses ved at legen gir veiledning med basis i et kunnskapsbasert røykeavvenningsprogram. Under oppfølgingen gjelder ordinære takster. Det foreligger flere databaserte røykeavvenningsprogrammer som legen benytter i behandlingsopplegg for pasienter med høy risiko for røykerelaterte sykdommer.

Effekt av livsstilstiltak

Studier av livsstilstiltak for å forebygge hjerte- og karsykdommer viser at slike tiltak gir redusert risiko for sykdom. Tiltak som retter seg mot flere risikofaktorer samtidig (røyking, fysisk aktivitet og kosthold), er mer effektive enn tiltak som retter seg mot enkeltfaktorer. Tiltak rettet mot personer med høy risiko for hjerte og karsykdommer gir bedre effekt enn tiltak som retter seg mot personer med lav risiko. Vi vet ikke sikkert om livsstilstiltak er mer effektive enn medikamentell behandling. Imidlertid vet vi, at jo større del medikamenter utgjør av behandlingen, jo mindre kostnadseffektivt er tiltaket. Effektvurderingene i disse undersøkelsene kan imidlertid være noe beskjedne totalt sett fordi livsstilstiltak også vil redusere risikoen for diabetes type 2 og hjerneslag. Det er heller ikke tatt i betraktning at endring i livsstil hos voksne, kan gi ringvirkninger som fører til endrede kost-, aktivitets- og røykevaner også for andre familiemedlemmer.

Når det gjelder forebygging av diabetes type 2, tegner ferske undersøkelser et langt mer positivt og entydig bilde av nytten av livsstilstiltak. To undersøkelser publisert i 2001 og 2002 fra Finland og USA viser at forekomsten av diabetes type 2 kan reduseres med nærmere 60 prosent i en høyrisikobefolkning ved hjelp av tiltak med vekt på økt fysisk aktivitet, sunt kosthold og vektreduksjon. Over 3000 personer med høy diabetesrisiko deltok i den amerikanske undersøkelsen. I gruppen som fikk kost- og mosjonsveiledning, ble diabetesforekomsten redusert med 58 prosent mot drøyt 30 prosent i gruppen som fikk medikamenter.

Utvidet legetakst og grønn resept

Kunnskap om effekten av livsstilstiltak gir oss gode argumenter for å utvide røykeavvenningstaksten til også å gjelde livsstilsfaktorene kosthold og fysisk aktivitet. Videre er det ønskelig å vurdere om taksten også bør omfatte alkoholmisbruk. En livsstilstakst forutsetter at det er utviklet effektive intervensjonsprogrammer som legen og pasienten kan bruke. I steden for blåresepten må en «grønn resept» med spesifikke anbefalinger for pasientens oppfølging være en formalisert del av de intervensjonstiltak som knyttes til taksten. Den grønne resepten vil for eksempel angi type, dosering og intensitet i fysisk aktivitet.

Det er utviklet databaserte programmer til bruk for leger og annet helsepersonell i utredning, diagnostikk og behandling av sykdom. Sosial- og helsedirektoratet utreder nå hvilke elektroniske verktøy som kan være aktuelle å ta i bruk. Et av disse er Norsk elektronisk legehåndbok . Det elektroniske verktøyet skal kunne brukes i den enkelte helse- og sosialarbeiders daglige virksomhet for å nå fram med relevant veiledning til den enkelte pasient.

For å formalisere den grønne resepten, må alle databaserte programmer som skal brukes av legen i livsstilsveiledning inneholde en reseptkomponent.

I tillegg til innledende veiledning og medfølgende resept fra lege vil det i mange tilfeller være behov for en oppfølging som sikrer at den enkelte ikke blir overlatt til seg selv. Vi vet at det er lettere å lykkes med atferdsendring dersom dette skjer i et støttende miljø. Dette kan skje innenfor helsetjenesten, men også utenfor i regi av private aktører, frivillige organisasjoner eller på arbeidsplassen. Det er under oppbygging et nettverk av instruktører i røykeavvenning rundt i landet. Når det gjelder bistand til endring av aktivitetsvaner, vil idretts- og friluftslivsorganisasjoner, brukerorganisasjoner og andre være aktuelle.

9.2 Bedre forebyggende helsetjenester til barn og unge

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har en viktig rolle i å forebygge psykiske og fysiske plager og lidelser hos gravide, barn og ungdom, gjennom veiledning, rådgivning, nettverksarbeid og helsekontroller. Tjenesten skal fange opp tidlige signaler på omsorgssvikt, mistrivsel, utviklingsavvik og antisosial atferd. Ved behov skal det henvises til utredning og behandling, iverksette spesielle tiltak, bidra til samarbeid om tilrettelegging av støttetilbud og informere om tiltak fra andre instanser. Tverrsektorielt og tverrfaglig samarbeid er et viktig satsingsområde for tjenestene.

9.2.1 Styrking av tjenestene

Det har vært en kraftig vekst i årsverkene i helsestasjons- og skolehelsetjenesten det siste tiåret. Til tross for denne positive utviklingen er tilbudet til ungdom fremdeles for lite utbygd. Tjenestene har heller ikke et tilfredsstillende tilbud til de mest utsatte gruppene, og personellets kompetanse må styrkes og tilpasses dagens behov.

I 2000 gjennomførte fylkeslegene et felles tilsyn med skolehelsetjenesten i 60 kommuner. I videregående skoler manglet tilbudet enten helt eller det var svært lite utbygd i mange av kommunene. Skolehelsetjenesten hadde liten mulighet til å gi et tilbud om individuell oppfølging. Svært få kommuner hadde et system for å identifisere elever som har behov for tettere oppfølging eller for henvisning til utredning og behandling. Omtrent halvparten av kommunene hadde ikke etablert et forpliktende samarbeid med andre etater for å hjelpe elever med sammensatte problemer. En tredjedel hadde ikke oversikt over helseproblemer blant elevene og risikofaktorer som kan ha sammenheng med skolemiljøet. Kun et fåtall hadde regelmessig foretatt kartlegging av trivsel og miljøfaktorer i skolene.

Utredninger på slutten av 1990-tallet viste at det er behov for en nyorientering av tjenestene, fra problem- og risikotenkning til større vektlegging av familiens og nærmiljøets ressurser. Dagens og framtidens tjenester må i enda større grad se barn og unges helse i sammenheng med forhold i oppvekstmiljø og samfunn. Det er også en utfordring at vi fremdeles vet for lite om effekten av de forskjellige tiltakene som iverksettes av tjenestene.

Helsestasjonstilbudet for barn når nesten hele målgruppen, og skolehelsetjenesten har potensial for å nå ut til hele målgruppen. Erfaringer viser at ungdomshelsestasjonene oppnår å være et lavterskeltilbud for ungdom. Selv om de forebyggende tjenestene omfatter langt mer enn helsekontroller og vaksinasjoner, utgjør dette tilbudet et viktig grunnlaget for virksomheten og bidrar til den store oppslutningen om tjenestene. De forebyggende helsetjenestene til barn og unge gir en unik mulighet til å fange opp utsatte barn og ungdom på et tidlig tidspunkt, nettopp fordi tjenestene når så bredt ut. Det betyr også at de kan oppdage tilstander som medfører behov for habiliteringstjenester, og medvirke i habilitering av funksjonshemmede barn med spesielle behov. Forebyggende arbeid rettet mot mennesker som ikke har forutsetning for å ta ansvar for egen helse krever spesiell oppfølging. Slike problemstillinger vil bli behandlet i en ny stortingsmelding om politikken for funksjonshemmede. Utfordringen er å bygge ut tjenestene slik at de fanger opp problemer så tidlig som mulig, og har et tilbud å gi til dem som har behov for videre oppfølging.

Med bakgrunn i utviklingstrekk i barne- og ungdomsbefolkningen, mangler ved tjenestetilbudet og det store potensialet som ligger i de forebyggende tjenestene, ønsker regjeringen å styrke de forebyggende helsetjenestene til barn og unge og gravide. Barn og unge er også en sentral målgruppe for folkehelsearbeidet fordi mye av grunnlaget for senere helse og helsevaner legges tidlig i livsløpet. Målet er at de forebyggende helsetjenestene for barn og unge skal

• bli bedre tilpasset ungdom og nye utfordringer knyttet til psykisk helse og levevaner. Det vil bl.a. kreve et tettere samarbeid med andre tjenester og aktører, rekruttering av personell med mer psykososial kompetanse og oppdatering av kompetansen til eksisterende personell.

• ha et reelt tilbud til all ungdom i aldersgruppen 13 til 20 år. Det innebærer en betydelig utbygging av tilbudet til denne aldersgruppen.

• integrere tiltak rettet mot hele målgruppen 0-20 år og tiltak rettet mot spesielt utsatte grupper, og bidra til å styrke utsatte foreldre, barn og ungdoms evne og mulighet til å ta vare på egen helse.

• være et sentralt lavterskeltilbud for barn og unge.

Det forebyggende helsetilbudet til barn opp til ungdomsskolealder og gravide skal primært styrkes gjennom kompetanseheving, mer tverrfaglig rekruttering og tettere samarbeid med andre relevante tjenester. Se omtalen av forsøk med familiesentre i kapittel 5.

En ny forskrift om forebyggende tjenester til gravide, barn og unge er under utarbeidelse i Helsedepartementet. I det videre arbeidet vil det bli vurdert om det er behov for å tydeliggjøre kommunenes ansvar for å ha et forebyggende helsetilbud til ungdom. Det vil også bli lagt vekt på å se det forebyggende helsetilbudet til ungdom i aldersgruppen 13 til 20 år (skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom) i sammenheng. Det er til slutt dette i kapitlet varslet en gjennomgang av kommunehelsetjenesteloven . I denne sammenhengen vil det bli vurdert om det bør gjøres endringer som utdyper kommunenes ansvar for å tilby forebyggende helsetjenester til barn og unge.

9.2.2 Viktige samarbeidspartnere

Barnehage, skole, pedagogisk- psykologisk tjeneste (PPT), barnevern, tannhelsetjenesten og forebyggende helsetjenester til barn og unge er alle viktige aktører i det forebyggende arbeidet. Skolen er en viktig arena som er omtalt andre steder i meldingen. Det vises særlig til kapittel 4 Sunne livsstilsvalg og kapittel 6 Psykisk helse .

Det er en stor utfordring å samordne den kompetanse som finnes hos de ulike aktørene, og å etablere forpliktende nettverk. Et tett samvirke er viktig for å styrke den samlede kompetansen og for å ha et apparat å spille på når det blir avdekket problemer og behov for videre oppfølging.

I St.meld. nr. 40 (2001-2002) Om barne- og ungdomsvernet (Barnevernsmeldingen) ble det varslet at det skal settes i verk en bred utredning for å se barnevernet, skolen, fritidssektoren, pedagogisk-psykologisk tjeneste og helsestasjonsvirksomheten og skolehelsetjenesten i sammenheng. Denne utredningen vil ha hovedfokus på det forebyggende arbeidet rettet mot barn og unge, og den må vurdere koordineringsansvar og om kompetanse og ressurser brukes på en best mulig måte. En slik utredning vil kunne gi grunnlag for den videre utviklingen av det samlede tjenestetilbudet til barn og unge.

Barne- og familiedepartementet er i ferd med å gjennomføre nye og lovende familie- og nærmiljøbaserte metoder i arbeidet for å forebygge og behandle alvorlige atferdsproblemer hos barn og unge: Parent Management Training (PMT) og Multisystemisk behandling (MST). Begge metodene har vist gode resultater.

Senter for studier av problematferd og innovativ praksis er etablert ved Universitetet i Oslo. Senteret skal gjennomføre studier av problematferd, utvikle metoder og teorier for forebygging og behandling, og drive utviklingsarbeid, veiledning og kompetanseheving.

Arbeidet med foreldreveiledningsprogrammet som ble startet opp 1995, har som mål å støtte og styrke foreldrene som oppdragere og omsorgspersoner for egne barn. Både offentlige instanser og frivillige organisasjoner står sentralt, og programmet tar utgangspunkt i eksisterende strukturer og faglig mangfold i kommunene. Det har vært viktig å organisere tilbudene på tvers av ulike faggrupper, offentlige tjenester og etater.

Barne- og ungdomsvernet

Den viktigste oppgaven til barnevernet er tidlig forebyggende hjelp til barn og familier. For å lykkes er tjenesten helt avhengig av et bredt samarbeid med andre sektorer og tjenester. I Barnvernsmeldingen er hovedvekten lagt på å styrke det forebyggende familiearbeidet og bedre tilbudet til utsatte barn og unge. Det skal satses mer på foreldrenes og familiens egne ressurser.

Det er videre viktig å synliggjøre, styrke og videreutvikle tilbudet til barn og ungdom som er vitne til og/eller blir utsatt for vold i hjemmet. Det er også nødvendig å rette oppmerksomheten mot barn som lever i familier med vold, og som ikke kommer til krisesentrene. Barna har behov for støtte og at noen tar fatt i den situasjonen de lever i. Både Oslo og Bergen har gode erfaringer med at barnevernvakten har gått aktivt inn i saker som gjelder vold i familier med barn. Politiet har her vært en viktig samarbeidspartner.

Pedagogisk-psykologisk tjeneste

Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) er tilgjengelig i alle kommuner og fylkeskommuner og bistår skoler og barnehager. PPT er også en naturlig samarbeidspartner for de forebyggende helsetjenestene til barn og unge. Tjenesten skal bl.a bistå skolen i arbeidet med kompetanseutvikling og organisasjonsutvikling for å legge opplæringen bedre til rette for elever med særskilte behov. PPT skal sørge for at det blir utarbeidet en sakkyndig vurdering i forbindelse med tilbud om spesialundervisning og ved utarbeiding av individuelle opplæringsplaner.

PPT skal både ha fokus på den enkelte elev som har vansker i opplæringssituasjonen, og på skolen som system. Gjennom det individrettede arbeidet vil tjenesten også være en sentral aktør i arbeidet med å styrke barn og unges utviklingsmuligheter og psykiske helse. Siktemålet er at all opplæring skal bli bedre tilpasset den enkelte elevs behov for å nå det overordnede målet om en inkluderende skole.

Barne- og ungdomsråd

Barne- og ungdomsråd og liknende innflytelsesorganer i kommuner og fylkeskommuner er viktige aktører og samarbeidspartnere. Barne- og ungdomsrådene tar ofte opp saker overfor politikerne som omhandler forebyggende arbeid, for eksempel rusmiddelmisbruk, røyking, seksuell trakassering og kroppsfiksering. Rådene gir også konstruktive innspill til planer som de får på høring. Et eksempel er ungdommens fylkesting i Nordland som har fattet et vedtak om totalforbud mot røyking i alle de videregående skolene i fylket. Et annet eksempel er at ungdomsrådet i Nordreisa engasjerte seg mot å åpne for ølsalg i butikkene. Rådet brukte sin talerett i kommunestyret og klarte å overtale de usikre representantene til å gå mot et forslag om å åpne for ølsalg.

Barnehagen

Barnehagen er det mest omfattende forebyggende tiltaket samfunnet kan gi barn i førskolealder utenfor hjemmet. De ansatte i barnehagen skal legge til rette for at alle barn får gode utviklings- og aktivitetsmuligheter i trygge og inkluderende omgivelser. En barnehage for alle omfatter også barn med særskilte behov, som tospråklige barn, funksjonshemmede barn eller barn med en vanskelig hjemme­situasjon. Barnehagen er viktig for disse barna i forhold til likeverdige utviklings­muligheter og for å motvirke marginalisering og levekårsforskjeller. Barnehagen er et egnet sted for utvikling av barnets sosiale, språklige og fysiske ferdigheter. Ved å kunne tilby alle barn en barnehageplass av god kvalitet kan en tidlig oppdage og forebygge framtidige sosiale og helsemessige problemer. Dette vil spare samfunnet for store sosiale og økonomiske kostnader på sikt.

I 2001 ble det satt i gang en treårig kvalitetssatsing på barnehagesektoren – Den gode barnehagen . Hovedmålet er at alle barnehager skal ha etablert systemer og redskaper for å sikre og videreutvikle kvaliteten innen utgangen av 2003. Det legges spesiell vekt på at barnehage­tilbudet skal tilrettelegges for barn med behov for særlig støtte og omsorg.

63 prosent av alle barn i aldersgruppen fra 1 til 5 år går i barnehage, mens dekningen bare er 30 prosent for de minoritetsspråklige barna. Regjeringen har som mål å øke antall innvandrerbarn i barnehage, bl.a. fordi tidlig integrering og språkstimulering i barnehagen vil forebygge framtidige problemer og bidra til en bedre skolestart for barn som ikke har norsk som morsmål. Barne- og familiedepartementet skal i 2003 utrede tiltak som kan bidra til økt integrering av minoritets­språklige barn i barnehage. Utredningsarbeidet skal skje i samarbeid med Kommunal- og regionaldepartementet, Utdannings- og forskningsdepartementet og Helsedepartementet.

Regjeringen har en målsetting om at alle familier som ønsker det skal få tilbud om en barnehageplass. Forutsetningene for at barnehagetilbudet skal bli reelt for alle barn, er full behovsdekning og en rimelig foreldrebetaling som gjør at alle familier har mulighet til å betale for tilbudet.

9.3 Samfunnsmedisinen og legerollen

I forbindelse med behandling av statsbudsjettet for 2001-2002 fattet sosialkomiteen følgende romertallsvedtak XV: «Stortinget ber regjeringen om å foreta en gjennomgang av situasjonen for de samfunnsmedisinske fagområdene, både hva angår fagutviklingen og rekrutteringen til disse, og legge fram saken for Stortinget på egnet måte.»

Det er særlig tre problemer knyttet til samfunnsmedisinen: For det første har den medisinske legespesialiteten uklar profil og innhold. For det andre er det liten interesse for samfunnsmedisin blant legene. For det tredje er det vanskelig å rekruttere leger til kommunelege 1 stillinger rundt om i landets kommuner.

9.3.1 Spesialiteten samfunnsmedisin

Noe av uklarhetene rundt samfunnsmedisinen skyldes at begrepet både brukes som en betegnelse på en legespesialitet og på et flerfaglig oppgavefelt i folkehelsearbeidet. Dette skaper blant annet uklarhet omkring hva som er legens og hva som er andre aktørers rolle. I denne meldingen er fellesnevneren for disse oppgavene folkehelsearbeid. Samfunnsmedisin betraktes som medisinerens – legens - medisinsk- faglige begrunnede arbeid inn mot folkehelsearbeidet og enkelte andre oppgavefelt. En slik tilnærming vil bidra til å klargjøre rollene i folkehelsearbeidet. Et eksempel kan være den kommunale oppgaven å skaffe oversikt over helsetilstand og faktorer som påvirker helsen. Både leger, annet helsepersonell, miljøvernledere, ingeniører, forskere, frivillige organisasjoner, m.fl. kan bidra i dette arbeidet, som ingen av aktørene har spesielt monopol på. Legen bidrar med sin samfunnsmedisinske kunnskap inn mot denne folkehelseoppgaven. Behovet for kompetanse synliggjøres når innholdet i oppgavene konkretiseres.

En annen uklarhet er knyttet til et manglende skille mellom oppgaver som kommunehelsetjenesteloven tillegger kommunelege 1, og hva som inngår i den samfunnsmedisinske spesialiteten. Et eksempel er miljørettet helsevern som inngår i utdanningen til spesialiteten i samfunnsmedisin. Leger med samfunnsmedisinsk spesialitet bør gi viktige bidrag innen miljørettet helsevern, selv om denne oppgaven ikke spesielt er tillagt kommunelege 1 i lovverket. Miljørettet helsevern er lagt til kommunestyret som kan delegere myndighet slik kommunestyret måtte finne det hensiktsmessig.

Spesialiteten i samfunnsmedisin har vært sterkt knyttet til kommunelegefunksjonen. Praksis og veiledning i kommunehelsetjenesten har vært obligatorisk for å kunne bli spesialist i samfunnsmedisin. Det er imidlertid flere arenaer som har behov for å trekke på samfunnsmedisinernes kompetanse. Et eksempel er innen fylkeslegenes rådgivning og overordnede faglige tilsyn med helsetilstand, behov og behovsdekning i fylket.

Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling gjennomgår nå spesialistutdanningen for samfunnsmedisin. Nasjonalt råds utredning vil omfatte en bred drøfting av samfunnsmedisinens situasjon og behov for faglig løft for at den skal være en nyttig og attraktiv spesialitet. Hensikten er å sikre at samfunnet og befolkningen har nødvendig medisinsk kunnskap når det tas beslutninger av betydning for folks helse, trivsel og sosiale og miljømessige forhold. Utredningen ferdigstilles i løpet av 2003.

9.3.2 Rekruttering til kommunelegestillinger

Legers lave interesse for kommunlegestillinger skyldes i hovedsak

• kommunelegens uklare rolle og manglende status,

• mangel på klarhet om oppgaver og verktøy i arbeidet,

• mangel på fagmiljø i små kommuner og manglende faglig støtte fra overordnede forvaltningsorganer,

• økonomiske insentiver for å gå inn i kurativ virksomhet. Behandling av sykdom som fastlege er i dag mer lønnsomt enn forebyggende arbeid som kommunelege.

Fra kommunenes side kan det stilles krav til at fastlegen deltar i offentlig allmennmedisinsk legearbeid (lege ved helsestasjon, skolehelsetjeneste, sykehjem og fengselsanstalter) med inntil 7,5 time per uke. Fastlegene kan imidlertid ikke pålegges samfunnsmedisinsk arbeid. Dette må utføres med fastlønn i kommunene. Med nåværende utforming av avlønningsordningene, med 30 prosent kommunal finansiering av det kurative legearbeidet og 100 prosent av det offentlige legearbeidet, stimuleres ikke kommunene til å ansette medisinere innen folkehelsearbeidet.

Kommunelegenes uklare rolle og status handler blant annet om problemer med å finne en plattform i en kommunal hverdag som har gjennomgått store endringer. Kommunelegene og annet helsepersonell skal nå være rådgivere inn mot kommunale beslutninger på linje med andre ansatte innenfor andre kommunale sektorer. Omstendighetene er i dag andre enn da distriktsleger var viktige pådrivere i folkehelsearbeidet. Legenes tidsbruk på arbeidet er ikke lenger den beste indikatoren på hvordan samfunnet totalt sett driver folkehelsearbeid. Mange av de forholdene som den tidligere distriktslegen alene måtte ta et ansvar for, er nå forankret i andre sektorer både lovmessig og organisatorisk. Et eksempel er sikring av helsemessig betryggende drikkevann til befolkningen som i tidligere tider var avhengig av at en samfunnsmedisiner satte drikkevann på den kommunale dagsorden. I dag har vi en drikkevannsforskrift som ansvarliggjør vannverkseier både mht. krav til vannkvalitet, mengde og et systematisk arbeid (internkontroll) for til enhver tid selv å kunne dokumentere at folk får vann av tilfredsstillende kvalitet. I plan- og bygningsloven stilles plankrav til vannforsyning i kommunen. Et annet eksempel er bolighygiene. I dag har plan- og bygningsloven med byggeforskrifter detaljerte krav til boligstandard som sikrer den hygienen som distriktslegen tidligere var alene om å påpeke. Leger med samfunnsmedisinsk kompetanse er imidlertid fortsatt viktige bidragsytere i dagens folkehelsearbeid. Legens humanmedisinske kompetanse er for eksempel sentral i smittevernarbeidet. Kunnskap om sykdommers utbredelse og årsaker er viktig for å kunne påpeke nye samfunnsmessige drivkrefter som påvirker folkehelsen.

En styrket infrastruktur for folkehelsearbeidet som denne meldingen legger opp til, vil kunne gjøre arbeidet mer attraktivt og spennende for flere enn ildsjelene. Arbeid i partnerskap vil bidra til å sette folkehelse høyere på den politiske dagsorden. Verktøy som helseprofiler og konsekvensutredninger utgjør sentrale verktøy i arbeidet. Lokale koordinatorfunksjoner vil fungere som et «lim» i det lokale folkehelsearbeidet mellom sektorer, nivåer og aktører. Dette vil skape en klarere etterspørsel også etter legens kompetanse i folkehelsearbeidet.

Sterkere fagmiljøer for samfunnsmedisinere kan etableres ved interkommunalt samarbeid, for eksempel knyttet til de nye lokale mattilsynene. I kapittel 9.5 går regjeringen inn for å åpne for delegasjon av kommunale oppgaver til interkommunale organ. Kommunene må selv velge om de ønsker slike interkommunale løsninger.

Når fylkeslegen inkluderes i fylkesmannsembetet fra 2003, blir det skapt en langt bedre plattform for «helse – miljø alliansen». Fylkesmannen vil bli et kompetent rådgivningsorgan overfor kommunene, og en faglig støtte for kommunelegene.

9.4 Styrket rolle for helseforetakene i forebygging

Regjeringen ønsker med denne meldingen å styrke forebyggingsinnsatsen i helseforetakene. Spesialisthelsetjenestens ansvar på dette området er forankret både i lovgivningen og vedtektene til de regionale helseforetakene. Samtidig er det viktig å understreke at et sterkere engasjement i det forebyggende arbeidet må ta utgangspunkt i helseforetakenes oppgaver. Ansvaret må avgrenses og samordnes i forhold til de andre nivåene og aktørene i helsetjenesten.

Rammebetingelsene for det forebyggende arbeidet er gitt gjennom lov om spesialisthelsetjenesten hvor det framgår av formålsparagrafen at tjenestene blant annet skal fremme folkehelsen og motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemming. I forarbeidene til loven ble det forebyggende og helsefremmende arbeidet framhevet som en del av lovens virkeområde selv om det ikke spesifikt er tatt opp i lovens oppgavekapittel. Lov om helseforetak følger opp dette. Oppgavene er videre forankret i vedtektene for de regionale helseforetakene der det heter at de regionale helseforetakene skal angi hvilke virksomheter som skal løse de enkelte hovedoppgavene, blant annet innen helsefremmende og forebyggende arbeid.

9.4.1 Ressursbruk på forebygging

Sintef Unimed har på oppdrag fra Helsedepartementet gjennomført en kartlegging av forebyggingsaktivitetene i spesialisthelsetjenesten i Helse Midt-Norge RHF. Hensikten var bl.a. å få et grunnlag for å se utviklingen over tid, anslå ressursbruk og karakteren av forebyggingsinnsatsen. Selv om kartleggingen ikke gir grunnlag for å generalisere, kan den likevel bidra til å gi et bedre grunnlag for å presisere foretakenes forebyggingsoppgaver, og i neste omgang utvikle et begrenset antall indikatorer for forebyggingsinnsatsen i spesialisthelsetjenesten, og eventuelt formulere krav om en tallmessig økning av denne innsatsen.

Kartleggingen indikerer at sykehusene i Midt-Norge ikke driver med kompetanseoverføring og veiledning til kommunene på forebyggingsfeltet med utgangspunkt i epidemiologiske data, med unntak av forskriftsfestet rapportering om smittsomme sykdommer. Helsedepartementet er kjent med at slik kompetanseoverføring skjer med utgangspunkt i prosjekter ved enkelte andre sykehus i landet. Kartleggingen gir ikke grunnlag for å anslå hvor mye epidemiologisk forskning som er blitt utført ved det enkelte sykehus. Mye av virksomheten ved arbeidsmedisinske avdelinger, som finnes ved landets regionsykehus og ved Telemark sentralsykehus, kan defineres som forebygging.

Smittevernarbeidet er det området på forebyggingsfeltet der det er enklest å fastlå sykehusenes personellinnsats. I følge kartleggingen i Midt-Norge er det satt av ressurser til å oppfylle minimumskravene i smittevernloven. Respondentene oppgir at legeressursene er gjennomgående små.

Flere sykehus har etablert lærings- og mestringssentre som koordinerer opplæringstilbud til pasienter. Samlet tilbyr sykehusene i regionen en rekke ulike tiltak for å bidra til å hindre at pasienter som har hatt sykdom, får tilbakefall. Noen sykehus i Midt-Norge rapporterer om forebyggende tiltak rettet mot enkeltindivider med høy risiko for en bestemt sykdom. Sykehusenes ressursbruk på systematisk samarbeid med og undervisning rettet mot andre instanser er forholdsvis beskjeden – men det er stor bredde i hvilke aktører som får et slike tilbud. Ressursbruken ser ut til å være større innen psykisk helsevern enn i somatiske sykehus.

9.4.2 Sykehusenes ansvar for forebygging

Sykehusene er store og tunge kunnskapsorganisasjoner som har mye kunnskap om risikofaktorer for sykdom, faktorer som reduserer sykdomsutvikling, og utvikling av sykdomsbildet i befolkningen (epidemiologi). Sykehusene vil derfor ha en viktig rolle som kunnskapskilde til det primærforebyggende arbeidet, men det viktigste bidraget vil likevel være det sekundærforebyggende arbeidet. Sykehuspersonellets utstrakte kontakt med mennesker som allerede har et helseproblem, gir dem en sentral posisjon i forhold til å kunne informere om forhold som påvirker helse og sykdomsutvikling.

Sykehusenes ansvar på smittevernområdet er allerede utdypet gjennom smittevernloven med tilhørende forskrifter. Hendelser som Dent-o-sept saken har bidratt til økt fokus på smittevern i norske sykehus. De regionale helseforetakene tar oppgaven med å ivareta smittevernarbeidet alvorlig. Helse Vest har eksempelvis utarbeidet en omfattende regional smittevernplan, som andre regioner ser som modell for eget arbeid. Se egen omtale av tiltak for å styrke smittevernarbeidet i kapittel 7.3.

Det gjenstår å gi et konkret innhold til lov- og vedtektsformuleringene når det gjelder, helseovervåkning, samarbeidet med/veiledning overfor primærhelsetjenesten, og individrettet forebygging.

Overvåkning av sykdom og risikoforhold

De regionale helseforetakene har med utgangspunkt i egen virksomhet en rolle i arbeidet med å følge utviklingen i sykdomsbildet i regionen og i nærområdene. Overvåkning av epidemiologiske forhold vil være et viktig grunnlag for forebyggende tiltak. De regionale helseforetakene bør også kunne bidra med oversikter og kunnskap om sykelighet, dødelighet, risikofaktorer, som er av stor betydning for planlegging i regionen.

Spesialisthelsetjenesten er en sentral kilde til data på nasjonalt nivå gjennom rapporteringen til Norsk pasientskaderegister. Videre vil sykehusenes rapportering fra lokale kvalitetsregistre være en viktig datakilde til eksisterende nasjonale registre og eventuelt nye registre for enkelte sykdomsgrupper. Det er for eksempel satt i gang en utredning om behovet for et nasjonalt hjerte- og karregister, jf. kapittel 10 En kunnskapsbasert ­folkehelsepolitikk .

Veiledning og samarbeid med primærhelsetjenesten

For at kommunen skal kunne ivarta sine folkehelseoppgaver er det viktig at spesialisthelsetjenesten bidrar med sin kompetanse gjennom informasjon og veiledning. På veiledningssiden må det identifiseres områder hvor kommunene kan ha legitime forventninger til kompetanse i spesialisthelsetjenesten. I tillegg til formidling av epidemiologisk kunnskap kan dette for eksempel gjelde felt som smittevern, hjerte- og karsykdommer, psykososial problematikk hos barn og unge, rusmisbruk, og forebygging av astma og allergi. Sykehusene bør gjennom sin kompetanse om sammenhengene mellom risiko, forebygging og sykdom være en nyttig partner ved gjennomføringen av primærforebyggende programmer. Når det etableres lokale og regionale partnerskap for folkehelsearbeid (se kapittel 8), er det derfor viktig å trekke spesialisthelsetjenesten med på laget.

Individrettet forebygging

Individrettet forebygging omhandler særlig påvirkning av levevaner og styrking av egen mestringsevne, gjennom informasjon, opplæring og oppfølging/samarbeid med kommunale tjenester. Aktuelle områder er:

• forebygging av helseskade hos enkeltindivider med forhøyet risiko, for eksempel barn av pasienter med arvelige sykdommer og barn av foreldre som har psykiske lidelser

• treningsprogrammer og opplæring for at pasienter som har eller har hatt sykdom ikke skal få tilbakefall

• organiserte opplæringstilbud til pasienter - lærings- og mestringssentre

Det individrettede forebyggingsarbeidet kan både inngå som en integrert del av pasientbehandlingen, og skje i form av organiserte opplæringstiltak.

Forebyggende tiltak vil være et viktig tema i utarbeidelsen av individuelle planer for framtidige behandlingsopplegg. I utskrivingsnotatet fra sykehuset vil det bl.a. bli vist til hva som skal følges opp av primærhelsetjenesten.

Andre initiativer for å styrke den forebyggende innsatsen ved sykehusene er opprettingen av Norske helsefremmende sykehus , som er en del av det internasjonale nettverket Health Promoting Hospitals , initiert av Verdens helseorganisasjon. Det er foreløpig 6 norske sykehus som er medlem av dette nettverket. Aktivitetene i nettverket skjer i form av prosjekter rettet inn mot forebyggende og helsefremmende arbeid, for eksempel arbeid for røykfrie sykehus.

Røykfrie sykehus er et viktig signal til omgivelsene. Ved de fleste sykehus har ansatte i dag ikke anledning til å røyke innendørs, og mange sykehus har innført røykfrie inngangspartier. Det er imidlertid bare 18 prosent av sykehusene som er helt røykfrie. Vi vet også at det selges tobakk på et flertall av landets sykehus. Det er et mål for regjeringen at alle sykehus skal bli røykfrie og at det ikke skal selges tobakk i sykehuskioskene. Erfaring viser at effekten av restriksjoner er større hvis en samtidig tilbyr hjelp til røykeslutt. Det er derfor et mål at alle sykehusansatte skal ha et slikt tilbud, og at tilbudet skal være tilgjengelig for pasientene. Vel halvparten av landets sykehus har i dag etablert et tilbud om hjelp til røykeslutt for sine ansatte.

Aktuelle virkemidler

Med utgangspunkt i den nye statlige styringsmodellen for helseforetakene vil signaler i de årlige styringsdokumentene være et helt sentralt virkemiddel for å styrke forebyggingsinnsatsen.

Sykehusene har i dag begrensede økonomiske insentiver for å prioritere forebyggende arbeid. Det er derfor behov for en nærmere vurdering av finansieringssystemet for å sikre at det i større grad skal fange opp det forebyggende arbeidet.

Regjeringen har nedsatt et offentlig utvalg som skal utrede finansieringen av spesialisthelsetjenesten (Hagen-utvalget). Utvalget leverte sin innstilling i desember 2002.

Skal forebyggingsinnsatsen i spesialisthelsetjenesten styrkes, er det en forutsetning at vi har oversikt over den faktiske utviklingen. Den kartleggingen som Sintef Unimed har gjennomført, vil være et egnet utgangspunkt for en nasjonal kartlegging, og utvikling av eventuelle indikatorer.

9.5 En gjennomgang av kommunehelsetjenesteloven

Med kommuneloven av 1992 ble det i større grad enn tidligere lagt opp til at kommunestyret skal stå fritt til å bestemme hvilke organer de ønsker å opprette og hvilke funksjoner de ønsker å legge til de enkelte organer. All kommunal kompetanse etter særlover skulle legges til de øverste folkevalgte organer med stor frihet for disse til å opprette folkevalgte og administrative organer og tildele dem oppgaver og myndighet tilpasset lokale forhold. Da kommunehelsetjenesteloven ble endret for å tilpasses ny kommunelov, ble kravet om et helse- og sosialstyre opphevet, og myndighet innen miljørettet helsevern ble lagt til kommunestyret. Selv om kommunehelsetjenesteloven ble tilpasset ny kommunelov i 1995, bærer den fortsatt preg av å være en sektorlov for helsetjenesten. Dette er ikke heldig for en virksomhet som er så avhengig av helhetstilnærming og tverrsektorielt samarbeid. I dagens lov står det for eksempel at kommunehelsetjenesten og ikke kommunen skal ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer.

Kommunehelsetjenesteloven gir i dag en særlig rolle til en aktør – kommunelegen. Det heter i § 3-5 at Kommunelegens tilråding og begrunnelse skal alltid følge saken når kommunen behandler saker om miljørettet helsevern, smittsomme sykdommer og helsemessig beredskap. Innen smittevern er kommunelegen tillagt konkrete oppgaver ved smittevernloven . Når det gjelder miljørettet helsevern, har det tradisjonelt vært kommunelegen som har håndtert dette feltet. I dag er det imidlertid flere aktører som utfører arbeidet og som foretar de nødvendige helsefaglige vurderingene og gir tilråding. Dette gjelder for eksempel mht. drikkevann, innemiljø, renovasjon og arbeid med sosiale miljøfaktorer.

Det er viktig å legge til rette for en fleksibel og effektiv bruk av personellressursene. Det er derfor aktuelt å vurdere endringer i regelverket slik at det ikke legger begrensninger på hvem som foretar og står ansvarlig for helsefaglige vurderinger i den kommunale saksbehandlingen - så lenge vurderingen sikrer at lokale beslutninger tas på et faglig forsvarlig grunnlag.

Når det gjelder organisering har mange kommuner positive erfaringer med interkommunalt samarbeid om miljørettet helsevern. Det er imidlertid ikke anledning til å delegere myndighet til interkommunalt organ innen dette området i dag.